MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE

ćwiczenia z dn. 06.03.2010

TEMAT: OBRAŻENIA CZASZKOWO MÓZGOWE

Do obrażeń czaszkowo - mózgowych dochodzi najczęściej w mechanizmie przyspieszenia lub opóźnienia ruchu głowy. Wielkość obrażeń zależy od:

• energii, działającej siły (szybkość, kierunek, miejsce przyłożenia siły)

• elastyczności pokrywy czaszki

• wielkości, twardości przedmiotu zadającego uraz

• dużą rolę odgrywa również skóra, włosy które w znacznym stopniu wytłumiają energię działającej siły

W następstwie urazu głowy występuje chwilowa, przemijająca lub trwała utrata pewnych czynności nerwowych (zaburzenia świadomości, przytomności, zaburzenia krążenia krwi, wentylacji, zaburzenia słuchu, wzroku, równowagi, mowy, czucia powierzchniowego, pamięci).

Zagrożenia życia po urazie występują w 3 okresach:

• pierwszy okres: w kilka sekund lub minut po urazie ginie ok. 50% osób co związane jest z ciężkim obrażeniem mózgu, rdzenia, serca lub dużych naczyń

• drugi okres: od 1 - 4h po urazie (śmiertelność 30 - 35%) główną przyczyną jest niewydolność krążeniowo - oddechowa

• trzeci okres (śmiertelność 20%) związany jest z wtórnym uszkodzeniem OUN, niewydolnością wielonarządową lub infekcją

Mózgowy przepływ krwi:

• CBF = 50 ml/100g/min - przepływ mózgowy

• CBF = CPP/opór naczyń mózgu

• wartość CBF < 20ml/100g tkanki mózgu/minutę powoduje niedokrwienie mózgu

• wartość CBF < 5ml/100g/minutę prowadzi do martwicy komórek mózgu

Zależy od:

• RR

• pCO2

• pO2

• zapotrzebowania metabolicznego mózgu

Ciśnienie perfuzyjne mózgu:

CBF = MAP - ICP

MAP - średnie ciśnienie tętnicze

ICP - ciśnienie śródczaszkowe

Ciśnienie śródczaszkowe ICP:

• odzwierciedla stosunek objętości zawartości jamy czaszki (mózg, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy) do pojemności tej jamy 5-15 mmHg

• wzrost ICP obniża przepływ mózgowy prowadząc do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej

Objętości wewnątrzczaszkowe a ICP:

• początkowo wzrost objętości nie podnosi ICP dzięki podatności tkanki mózgowej

• dalszy wzrost objętości wewnątrzczaszkowej powoduje liniowy wzrost ICP

Przyczyny wzrostu ICP w urazie głowy:

• krwiak wewnątrzczaszkowy

• ogniskowy obrzęk mózgu wokół ogniska stłuczenia lub krwiaka

• rozlane obrzmienie mózgu („przekrwienie mózgu”)

• zatkanie drogi odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego

Objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego:

• ból głowy

• wymioty, nudności

• zaburzenia świadomości

• objawy wklinowania mózgu (przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych lub poza czaszkę)

WKLINOWANIE MÓZGU

• objawy ciśnienia wewnątrzczakowego

• objaw Cushinga

• bradykardia

• nadciśnienie

• nieprawidłowa pozycja ciała

• cechy wklinowania

• nadciśnienie

• tachy- i bradykardia

• zaburzenie oddechu

• porażenie nerwu III (rozszerzenie źrenic) i VI (odwodzącego) po stronie uszkodzenia

• niedowład połowiczy po stronie przeciwnej (ucisk konaru mózgu) - sztywność odmóżdżeniowa

• głęboka śpiączka

• zatrzymanie oddechu

• obrzęk neurogenny płuc

↑ ICP

↓

wciskanie płynu mózgowo-rdzeniowego z przedziału śródczaszkowego

↓

↑ ICP

↓

przemieszczenie się mózgu w jamie czaszki

↓

WKLINOWANIE

↓

utrata przytomności, sztywne i rozszerzone źrenice oraz ucisk pnia mózgu z następowymi zaburzeniami krążenia i oddychania

WKLINOWANIE HAKA - wzmożone ciśnienie śródczaszkowe przesuwa hak Hipokampa przez otwór w namiocie pomiędzy konarem mózgu a namiotem; niedowład połowiczy i objaw Babińskiego po stronie uszkodzenia, zaburzenia przytomności, sztywność odmóżdżeniowa i niewydolność krążeniowo-oddechowa

WKLINOWANIE PODSIERPOWE - wgłobienie pod sierpem mózgu jednej półkuli na przeciwną stronę;

ucisk na t. okołospoidłowa → niedokrwienie kory przyśrodkowej powierzchni półkuli mózgu → niedowładu kończyny dolnej.

WKLINOWANIE MIGDAŁKÓW MÓŻDŻKU - przemieszczenie haka zakrętu Hipokampa przez otwór potyliczny, powoduje ucisk rdzenia przedłużonego - bradykardię, niedowład połowiczy po stronie przeciwnej, porażenie n. III, porażenie krążenia i oddechu i zgon

Ostre wklinowanie prowadzi do nagłej śmierci w związku z uszkodzeniem ośrodka oddechowego. Typowo występuje bezdech przy zachowanej świadomości pacjenta. Bradypnoe z częstością oddechów mniejszą niż 10/min często towarzyszy zagrażającemu wgłobieniu w otwór wielki.

Patofizjologia urazów czaszkowo - mózgowych:

Pierwotne uszkodzenie mózgu (primary brain damage)

• dokonuje się w krótkim przedziale czasowym (kilka milisekund - kilka minut), w następstwie działania bezpośredniego urazu na czaszkę i mózg

• rozróżnia się 2 kategorie pierwotnego uszkodzenia mózgu:

• wskutek gwałtownego przyspieszenia lub opóźnienia dochodzi do wstrząśnienia mózgu i stanu przedłużonej utraty świadomości z powodu uszkodzenia aksonów

• wskutek miejscowego zadziałania urazu na czaszkę i jej zawartość, obejmuje uszkodzenia w postaci stłuczenia, rozerwania tkanki mózgowej, krwawienia do przestrzeni nadtwardówkowej, podtwardówkowej lub podpajęczynówkowej oraz tkanki mózgowej. W przebiegu tych uszkodzeń dochodzi do przemieszczeń części mózgu (wgłobienia) oraz narastania uciska na pień mózgu co powoduje krótkotrwałe i głębokie zaburzenia mózgu.

Wtórne uszkodzenie mózgu (ssecondary brain damage)

• występuje w przedziale czasowym mierzonym w minutach, godzinach nawet dniach od zadziałania pierwotnego urazu

• zmiany w tkance mózgowej są powikłaniem spowodowanym niedokrwieniem i reperfuzją tkanki mózgowej, narastającym obrzękiem mózgu oraz krwawieniem, co sprzyja wzrostowi ciasnoty śródmózgowej oraz zaburza przepływ krwi w mózgu

Czynniki które nasilają wtórne uszkodzeniem mózgu:

• niedotlenienie

• spadek RR

• niedokrwienie

• wzrost lub spadek pCO₂

• wzrost glikemii

• hipotermia

Złamania dzieli się na: zamknięte (bez przerwania powłok czaszki), otwarte (komunikujące się poprzez ranę na zewnątrz; może dość do wycieku płynu m - r) oraz dotyczące sklepienia i podstawy czaszki.

Złamania mogą mieć linijny, prosty, mogą być one mnogie, wielo odłamowe oraz z wgłobieniem.

Linijne złamanie kości - dotyczy najczęściej kości skroniowej i ciemieniowej. Zdarza się, że złamania te doprowadzą do wytworzenia krwiaka nadtwardówkowego.

Przy złamaniach prostych rzadko dochodzi do stłuczenia mózgu, częściej występuje lokalne stłuczenie opony twardej i jej naczyń.

Złamania mnogie - występują najczęściej w obszarze przodogłowia i podstawy czaszki. W 50% towarzyszą tym złamaniom dłużej trwająca utrata przytomności, rozdarcie opony twardej, ogniskowe stłuczenie i obrzęk mózgu, krwiak nad i podtwardówkowy.

WGŁOBIENIA - powstają gdy na małą powierzchnię czaszki działają duże siły urazu.

• wgłobienia na głębokość do 1 cm na ogół nie powoduje ucisk mózgu

• jeśli wgłobienie nie jest otwarte nie ma konieczności interwencji chirurgicznej

• otwarte i głębsze zamknięte wgłobienia wywołujące ogniskowe objawy ucisku mózgu, drażniące opony i mózg wymaga opracowania chirurgicznego

ZŁAMANIE PODSTAWY CZASZKI

• są dość trudne do obrazowania radiologicznego dlatego najczęściej rozpoznaje się je na podstawie objawów klinicznych

• złamania podstawy czaszki dzieli się na złamania przedniego, środkowego i tylnego dołu czaszki, a ich następstwem może być uszkodzenie nerwów czaszkowych

• złamania w obrębie kości podstawy czaszki obejmujące kość czołową, sitową, klinową, skroniową bądź potyliczną, świadczącą o dużych siłach działających podczas urazu

• późnym powikłaniem niezależnie od miejsca złamania jest zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

ZŁAMANIA ŚRODKOWEGO DOŁU CZASZKI - charakteryzuje się płyn otokiem usznym, jednostronną utratą słuchu oraz obwodowym porażeniem nerwu twarzowego, objaw Battle'a

ZŁAMANIA PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI - charakteryzuje się występowaniem krwiaków okularowych, płyn otokiem nosowym, uszkodzeniem funkcji nerwu węchowego, utraty powonienia (anosmia).

ZŁAMANIA TYLNEGO DOŁU CZASZKI - charakteryzuje się uszkodzeniem nerwów czaszkowych oraz mogą powodować ucisk pnia mózgu. Objawiać się może: zaburzeniem oddychania, tachykardią oraz spadkiem RR.

OBRAŻENIA MÓZGU

1. rozlane uszkodzenia mózgu:

• wstrząśnienie mózgu

• stłuczenie mózgu

• stłuczenie móżdżku

• stłuczenie pnia mózgu

ogniskowe uszkodzenia mózgu:

• krwiaki wewnątrzczaszkowe:

• krwiak nadtwardówkowy

• krwiak podtwardówkowy

• krwiak śródmózgowy

• krwawienie podpajęczynówkowe

WSTRZĄSIENIE MÓZGU

• nagłe następstwo urazu głowy polegające na zaburzeniu czynności mózgu, którego objawem jest utrata przytomności

Objawy:

• pourazowa utrata przytomności

• niepamięć wsteczna (moment wypadku i często wydarzenia poprzedzające uraz, zwykle nie przekracza godzin)

• niepamięć następcza (okres od urazu do odzyskania pełnej świadomości, może trwać różnie długo)

• zaburzenia wegetatywne:

• nudności, wymioty

• tachykardia

• wahania ciśnienia krwi

• naczynioruchowe bóle głowy

STŁUCZENIE MÓZGU

• strukturalne uszkodzenie mózgu w wyniku urazu dotyczące zwykle jego powierzchni

• stłuczenie mózgu wiąże się ze zniszczeniem tkanki mózgowej w wyniku rozerwania i wynaczynienia krwi

• patomechanizm: gwałtowne przyspieszenie lub opóźnienie czaszki w chwili urazu, z przemieszczeniem mózgowia względem czaszki mechanizm contre coup

• stłuczeniu ulegają na ogół płaty skroniowe i części zlokalizowane nadczołowo

• do objawów klinicznych należą: utrata przytomności, zaburzenia siły mięśniowej lub czucia, zaburzenia widzenia oraz objawy ogniskowe takie jak drgawki

• powikłaniem bywa obrzęk mózgu i krwotok w miejscu stłuczenia; późne krwiaki śródczaszkowe mogą wystąpić nawet 5-10 dni po urazie głowy

KRWIAKI WEWNĄTRZCZASZKOWE

• powstają w następstwie uszkodzenia naczyń wewnątrzczaszkowych, powodując krwawienie oraz gromadzenie się krwi w jamie czaszki

• wywierają one ucisk na mózg, zwiększając ciasnotę wewnątrzczaszkową, prowadząc do wgłobień i stanowią bezpośrednie zagrożenie życia

• w zależności od umiejscowienia krwiaków wyróżnia się: krwiaki nadtwardówkowe, podtwardówkowe i środmózgowe

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY:

• nagromadzenie się krwi pomiędzy oponą twardą a kością najczęściej w skutek uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej na wewnętrznej powierzchni kości skroniowej

• w 90% towarzyszy mu złamanie kości czaszki

• w 20% przypadków jest umiejscowiony nietypowo

• krwiaki te rozwijają się bardzo dynamicznie, w krótkim czasie (do 12h) i stanowią bezpośrednie zagrożenie życia

• przebieg podostry mogą mieć krwiaki pochodzenia żylnego (żyły śródkostne, żyły oponowe, żyły zatoki opony twardej, zatoka strzałkowa) okres utajenia krwawienia żylnego wynosi do 3 dni.

• chorzy z krwiakami nadtwardówkowymi wymagają szybkiej interwencji chirurgicznej w trybie pilnym

Przebieg typowy

• utrata przytomności po urazie

• interwał jasny, ponowna utrata przytomności

• anizokoria

• niedowład połowiczy po stronie przeciwnej

Przebieg nietypowy

• krwiaki nadtwardówkowe w tylnej jamie

• duże ryzyko wklinowania

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY:

• nagromadzenie się krwi pomiędzy oponą twardą a oponą pajęczą w wyniku przerwania żył mostowych

• powstaje w wyniku przemieszczenia się mózgu w mechanizmie przyspieszenia i opóźnienia wewnątrz jamy czaszki, prowadząc do rozrywania i napinania naczyń żylnych

• lokalizacja: okolica czołowo-ciemieniowa

• najczęstsze objawy to przeciwstronny niedowład połowiczy oraz rozszerzenie źrenic

• ze względu na czas pojawienia się objawów wyróżniamy:

• krwiak ostry (pierwsze 24 h po urazie)

• krwiak podostry (2-14 dni po urazie)

• krwiak przewlekły (po kilku tygodniach, miesiącach a nawet latach po urazie)

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY:

• u chorych przytomnych występują bóle głowy, nudności, wymioty, połowicze niedowłady, zaburzenia mowy, niedowład nerwu VI

• u chorych nieprzytomnych obserwuje się słabą reakcję na ból, prężenia odmóżdżeniowa, anizokorię oraz objawy padaczkowe

POSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY:

• chory skarży się na bóle głowy, jest podsypiający i zdezorientowany oraz w kolejnych dobach niedowład połowiczym, anizokoria, śpiączka

• leczenie jest operacyjne

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY:

• występuje głównie u ludzi starszych, często po błahym urazie

• powolny krwotok żylny (żyły mostowe)

• dynamika narastania jest wolna i objawy pojawiają się późno po urazie lub rozwijają się bez uchwytnego w wywiadzie urazu

• objawy:

• narastające bóle głowy

• starszych: zaburzenia psychiczne; u osób młodych objawy wzmożonego ICP

• zmiany w zachowaniu chorego, nadmierna senność

• ogniskowe objawy neurologiczne (niedowład połowiczy)

• rokowanie - dobre

• leczenie zachowawcze

KRWIAK ŚRÓDMÓZGOWY

• powstaje w wyniku uszkodzenia wewnątrzmózgowych naczyń krwionośnych; często warstwie podkorowej i wynaczynienie krwi do miąższu tkanki mózgowej

• powoduje ciasnotę śródczaszkową na którą składają się masa krwiaka i obrzęk

• objawy kliniczne zależą od lokalizacji i rozległości zmian oraz nasilenia zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

• krwiaki zlokalizowane w pobliżu kory ruchowej mogą powodować niedowład kończyn lub mięśni twarzy i napady padaczkowe

• gdy krwiak położony jest głęboko i uszkadza torebkę wewnętrzną, występuje porażenie połowicze a czasem śpiączka

• wzrost ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego krwiakiem może prowadzić do wgłobień i bezpośredniego zagrożenia życia

KRWAWIENI PODPAJĘCZYNÓWKOWE

• krwawienie podpajęczynówkowe (SAH, subarachnoid haemorrhage) to wynaczynienie krwi z pękniętego naczynia (tętniaka) do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgowia i/lub rdzenia kręgowego

• miejscami, których najczęściej dochodzi do pourazowych krwotoków są oczodołowe powierzchnie płatów czołowych oraz skroniowych

• spośród objawów dominują neurologiczne objawy stłuczenia mózgu

• jeśli uraz był niewielki i nie spowodował uszkodzenia tkanki mózgowej, to objawami wynaczynienia są: bóle głowy, wzrost temperatury ciała, objawy oponowe oraz w późniejszym czasie bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej

BADANIE CHOREGO PO URAZIE CZASZKOWO-MÓZGOWYM

1. Ocena wstępna

• wywiad

• ABC

• stan świadomości - AVPU

• źrenice - szerokość, symetria, reakcje na światło

• unieruchomienie kręgosłupa szyjnego

• Badanie zasadnicze

• ocena głowy - oglądanie (rany, wgłobienia, wycieki z nosa lub ucha - płyn, krew)krwiak okularowy, krwiaki błony bębenkowej i wyrostka sutkowatego

• ocena oddechów - częstość, głębokość oddechów oraz drożność dróg oddechowych

• ocena krążenia - częstość tętna, ciśnienie krwi

• ocena skali GCS

SZCZEGÓŁOWE BADANIE GŁOWY:

• badanie sklepienia powłok czaszki: od tyłu ku przodowi, poszukaj ran, obrzmień lub wgnieceń, opukiwanie czaszki oceniając ewentualną bolesność i odgłos bębenkowy (obecność powietrza pod sklepieniem czaszki)

• badanie podstawy czaszki: poszukaj płynotoku nosowego lub usznego oraz krwiaków okularowych oraz wokół wyrostka sutkowatego

• badanie oczu: poszukaj ciał obcych pod powiekami, reakcja źrenic na światło

• badanie twarzy: obmacując poszukuj zniekształceń, bolesności i złamań lub ruszających się zębów, sprawdź czy nie ma niestabilności szczęki

NATLENIENIE I WENTYLACJA

• lecz i zapobiegnij hipoksji:

• podaj tlen, utrzymuj SpO₂ > 95%

• utrzymuj prawidłowe PaCO₂

• wentylacja wspomagana

• unikaj hiperwentylacji

• użyj kapnometrii, jeśli jest dostępna (30-35 mmHg)

• częstość wentylacji

• dorośli: 10 oddechów/min

• dzieci: 20 oddechów/min

• niemowlaki: 25 oddechów/min

WSKAZANIA DO INTUBACJI

• nieprzytomny - brak odruchów obronnych gardłowych

• krwawienie do jamy nosowo-gardłowej, urazy twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych

• objawy niewydolności oddechowej

• jako element leczenia nadciśnienia śródczaszkowego

• chorzy z umiarkowanym urazem mózgu, GCS 9 -12 pkt +rozległe obrażenia innych narządów

• pacjenci z GCS 3-5 pkt próba bez użycia środków farmakologicznych

• w wyjątkowych wypadkach zwiotczenie - scolina 1 mg/kg m.c.

POSTĘPOWANIE

1. Monitorowanie parametrów życiowych

2. W sposób ciągły oceniaj poziom przytomności

3. Wg wskazań intubacja

4. Szybki transport

5. Unikaj hiperglikemii (nasili glikolizę beztlenową w obszarze niedotlenionym i kwasice)

6. Zapobiegaj utracie krwi: zaopatrz krwawienia

7. SOR:

• Rtg odcinka szyjnego kręgosłupa

• Rtg czaszki

• TK głowy - uwidacznia najwięcej uszkodzeń 24-48 godz po urazie

• MRI zmiany głównie podnamiotowe

• Pilna konsultacja neurochirurga

• Farmakoterapia w urazach czaszkowo-mózgowych: na etapie przedszpitalnym u chorych z CUCM należy podejmować tylko w określonych sytuacjach przy uzasadnionych wskazaniach

• sedacja może doprowadzić do hipotensji i depresji oddechowej; wskazania u pacjentów pobudzonych, gdy nie można wentylować pacjenta mechanicznie oraz gdy wystąpi napad drgawek

• w przypadku nadciśnienia nie stosować leków hipotensyjnych tylko leki przeciwobrzękowe - 20% Mannitol w dawce 1g/kg

• stosowanie sterydów nie przynosi wyraźnego polepszenia

• zwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego:

• drenaż żylny - uniesienie głowy do 15 - 30⁰ (unikanie zginania głowy, zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej)

• barbiturany - obkurczające naczynia mózgowe zmniejszają mózgową objętość krwi

• drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego

• opanowanie drgawek:

• leki przeciwdrgawkowe - Barbiturany i.v.

• drgawki są skutkiem bezpośredniego urazu mózgu lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego

• drgawki silnie zwiększają metabolizm mózgu i pogarszają jego bilans tlenowy warunkach podwyższonego ICP

• unikać spadków ciśnienia osmotycznego osocza, które nasilają obrzęk mózgu:

• unikać przetaczania roztworów hipoosmolarnych (5% Glukoza, Glukoza / 0,9% NaCl; 2:1, 1:1)

• stosować roztwory 0,9% NaCl, Ringera (pod kontrolą RR; unikać przewodnieniu).

• stosować Mannitol

• Dalsze leczenie w OIT

DOMINIKA NOWACZYK

GR. IV

---