zadania pielgniarki, leczenie ran+pielęgn.inne

ZADANIA PIELĘGNIARKI W OPIECE NAD CHORYM Z URAZEM CZASZKOWO-MÓZGOWYM

Urazem głowy (w odróżnieniu od powierzchownych ran lub siniaków na głowie) nazywamy silne uderzenie w głowę, które powoduje poważne uszkodzenie czaszki lub mózgu. Uraz głowy może nastąpić w domu, w czasie uprawiania sportu, w ruchu ulicznym lub jako wypadek w pracy, a także w wyniku rany postrzałowej lub napadu. Nawet bez zewnętrznych oznak uszkodzenia zawsze istnieje ryzyko urazu wewnętrznego, takiego jak krwotok mózgowy. Jeśli uderzenie w głowę powoduje utratę przytomności, poszkodowany wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej.

. Urazy czaszkowo- mózgowe stanowią stosunkowo najczęstszą przyczynę zgonu w wypadkach (głównie komunikacyjnych). Bardzo rozległe i ciężkie urazy są związane z wysoką śmiertelnością (do 50% na miejscu wypadku, a około 40% w trakcie leczenia szpitalnego).Mózg i rdzeń kręgowy stanowią ośrodkowy układ nerwowy, który kontroluje pracę całego organizmu. Jest on doskonale chroniony przez czaszkę, kręgosłup i otoczkę składającą się z trzech opon mózgowo- rdzeniowych. Jednak w wyniku urazu może dojść do uszkodzenia nie tylko struktur chroniących, ale i samego mózgu poprzez przerwanie ciągłości tkanek oraz działanie fali ciśnienia osiągającej wielkość 1,5-4,5 atmosfery. W wyniku działania sił dochodzi do zniszczenia komórek nerwowych i połączeń między nimi, uszkodzenia naczyń krwionośnych, powodujących krwawienie do różnych części mózgu. Często obrażeniom głowy towarzyszy spożycie alkoholu. Należy pamiętać, że stan upojenia alkoholowego może maskować zaburzenia świadomości, które są wynikiem urazu mózgu.
Urazy czaszkowo - mózgowe mogą mieć postać uszkodzenia zamkniętego, wtedy, gdy ciągłość struktur chroniących mózg jest zachowana lub otwartego, gdy wskutek uszkodzenia skóry, kości i opon dochodzi do bezpośredniej styczności tkanki mózgowej z otoczeniem zewnętrznym.
Zamknięte uszkodzenia czaszkowo - mózgowe:
Stanowią częstszą postać urazów głowy. Przykładem jest wstrząśnienie mózgu, kiedy to siła uderzenia powoduje jedynie zaburzenia czynności komórek nerwowych (w większości wypadków całkowicie odwracalne) bez ich zniszczenia.
Objawy wstrząśnienia mózgu:

Krótkotrwała (minuty/sekundy) utrata przytomności i brak reakcji na wszelkie bodźce.
Bóle głowy, zawroty, nudności, czasami wymioty jako reakcja podrażnionej tkanki mózgowej.
Niepamięć wsteczna- luka w pamięci obejmująca zdarzenia, jakie miały miejsce bezpośrednio przed wypadkiem.

Wystąpienie choćby jednego z opisanych objawów wkrótce po urazie głowy wskazuje na ewentualność wstrząśnienia mózgu. Wykluczyć jednak trzeba opisane poniżej inne następstwa urazu, które w początkowym okresie przebiegać mogą bardzo podobnie. Gdy energia urazu jest większa, dochodzi do stłuczenia tkanki mózgowej i wynaczynienia krwi z uszkodzonych naczyń ze znacznie poważniejszymi, często nieodwracalnymi konsekwencjami do śmierci mózgu włącznie. Neurony nie posiadają praktycznie zdolności dzielenia się, ubytek tkanki nerwowej związany ze zniszczeniem komórek nerwowych w ognisku stłuczenia jest nieodwracalny.
W wyniku urazu może dojść do uszkodzenia naczyń krwionośnych, najczęściej tych biegnących między czaszką, a powierzchnią mózgu. Wynaczyniona krew nie ma drogi odpływu i uciska coraz mocniej tkankę nerwową. Pacjent początkowo może nie zgłaszać żadnych dolegliwości, po czym stopniowo traci przytomność w efekcie wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego pod wpływem narastającego krwiaka.
Częstym następstwem urazu głowy jest złamanie podstawy czaszki. Typowym mechanizmem jest uderzenie w przednią szybę samochodu nie przypiętego pasem bezpieczeństwa pasażera. Ze względu na struktury zlokalizowane przy podstawie czaszki (naczynia, nerwy) i niebezpieczeństwo infekcji jest to stan bardzo poważny. Jeśli u chorego po urazie głowy doszło do wycieku z ucha krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego (wodnisty, bezbarwny) albo pojawiły się krwiaki okularowe ( zlokalizowane wokół oczu) to istnieje bardzo silne podejrzenie złamania podstawy czaszki. Stan ten wymaga diagnostyki i leczenia szpitalnego. Należy jednak pamiętać, że istnieje prawdopodobieństwo nie wystąpienia żadnego z wymienionych objawów.
Udzielanie pierwszej pomocy w urazach czaszkowo - mózgowych:
Ze względu na nasilający się ucisk dochodzi do przesunięcia się poszczególnych struktur mózgu. Stanowi to przyczynę zaburzeń funkcjonowania różnych ośrodków, najczęściej (ze względu na położenie) oddechowego. Dodatkowo osoby nieprzytomne, które nie mają odruchów obronnych (kaszlu, odkrztuszania) narażone są na zachłyśnięcie lub zadławienie wiotkim językiem, co może ich zabić. Najistotniejszą rzeczą w zakresie pierwszej pomocy jest kontrola oddechu, a w razie konieczności udrożnienie dróg oddechowych i przeprowadzenie sztucznego oddychania. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny, ale oddycha samodzielnie należy go ułożyć w pozycji bocznej ustalonej (uwaga na kręgosłup). Jeśli chory jest przytomny i pozornie dobrze się czuje, nie należy bagatelizować incydentu i poddać obserwacji ze względu na możliwość pojawienia się objawów w ciągu kilku godzin po urazie. W przypadku otwartego uszkodzenia ranę na głowie przykrywa się suchym, jałowym opatrunkiem, nie wolno usuwać ciał obcych. Nie wolno uciskać naruszonej okolicy czaszki lub obnażonej tkanki mózgowej. Wypadniętego fragmentu mózgu nie wolno dotykać, ani próbować wcisnąć do wnętrza czaszki. Każdą ranę głowy, która sprawia wrażenie, że nie jest powierzchowna należy traktować jako otwarte uszkodzenie czaszki.

Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z urazem czaszkowo-mózgowym sprowadzają się w zależności od stanu zdrowia i wymaganego leczenia. Jeżeli pacjent musi być poddany zabiegowi operacyjnemu, należy go przygotować do zabiegu najczęściej w trybie nagłym. Po zabiegu należy otoczyć chorego opieką pooperacyjną.

Czas przeznaczony na przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego zależy od stopnia nasilenia zmian patologicznych. Niektóre choroby wymagają operacji w trybie nagłym lub pilnym, inne zaś operacji planowej wykonanej po uprzednim dokładnym przygotowaniu chorego. Przygotowanie pacjenta do operacji obejmuje dwa zasadnicze etapy:
Przedoperacyjną ocenę stanu pacjenta
Psychiczne i fizyczne przygotowanie do operacji.
W okresie przedoperacyjnym, pielęgniarka powinna:
Założyć dokumentację (historia choroby, karta gorączkowa, karta zleceń lekarskich, wpisanie pacjenta do głównego rejestru chorych w szpitalu)
Sprawdzić dane personalne pacjenta i w razie potrzeby powiadomić rodzinę
Zająć się chorym oczekującym na zabieg operacyjny, zdobyć jego zaufanie i zaufanie jego rodziny.
Należy poinformować pacjenta o przygotowaniach, jakie czekają go przed operacją
Ocenić stan pacjenta przed operacją i ustalić wstępną diagnozę pielęgniarską
Przygotować pacjenta do badań diagnostycznych, wykonać badania diagnostyczne. Przygotować pole operacyjne (golenie, toaleta ciała, zmywanie pola operacyjnego środkami antyseptycznymi, zabezpieczenie jałowym opatrunkiem).
Podjąć działania mające na celu profilaktykę przeciwzakrzepową (założenie pończoch przeciwzakrzepowych, podanie leku przeciwzakrzepowego na zlecenie lekarza).
Przypomnieć pacjentowi (lub pomóc) o konieczności usunięcia biżuterii, metalowych spinek, protez zębowych, szkieł kontaktowych, makijażu, lakieru do paznokci, zabezpieczeniu rzeczy wartościowych. Przebrać pacjenta w bieliznę szpitalną
Wykonać premedykację przed rozpoczęciem się zabiegu operacyjnego (zgodnie z zaleceniami
Odtransportować pacjenta na blok operacyjny wraz z niezbędną dokumentacją .

Przygotować kartę obserwacji i urządzenia potrzebne we wczesnym okresie pooperacyjnym (źródło tlenu, ssak elektryczny, kardiomonitor).

Po zabiegu operacyjnym pacjenta umieszcza się w Sali Intensywnego Nadzoru. Stan zdrowia oceniany jest wg. skali Glasgow, prowadzi się stały monitoring ciśnienia tętniczego krwi, tętna, częstości i charakteru oddechów, temperatury ciała, obserwujemy też źrenice. Pacjenta układamy z głową uniesioną o 30 stopni. Należy zapewnić choremu poczucie bezpieczeństwa, wsparcia, kontakt z rodziną czy osobą duchowną. Postępowanie przeciwbólowe prowadzi się na zlecenie lekarza.

Jeżeli leczenie chorego nie wymagało zabiegu operacyjnego najczęściej stosowany jest reżim łóżkowy i obserwacja pacjenta.

Piśmiennictwo:

1.Adamczyk K.:Pielęgniarstwo neurologiczne. Wydawnictwo Czelej Sp.z.o.o ,Lublin 2000.

3. Lorencowicz R.:Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu nerwowego.[W:]Podstawy pielęgniarstwa . Tom I.Ślusarska B.,Zarzycka D.,Zahradniczek K. Lublin 2004,1,s.529-565.