Moduł IV

Specyfika zakażeń w oddziałach neonatologicznych

Lata 90 XX wieku - Program Poprawy Opieki Perinatalnej finansowany przez Ministerstwo Zdrowia - Opieka perinatalna w trójstopniowym systemie opieki

I poziom:

- opieka nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem, krótkotrwała opieka nad niespodziewanie występującą patologią

II poziom:

- opieka nad patologią średniego stopnia

III poziom:

- opieka nad patologią ciężkiego stopnia

Definicja

Zakażenie szpitalne jest to miejscowa lub uogólniona inwazja mikroorganizmów, której objawy kliniczne pojawiają się powyżej 48 godziny życia, w przeciwieństwie do infekcji wrodzonej, której objawy pojawiają się wcześniej

Istnieją sytuacje wyjątkowe, kiedy objawy infekcji wrodzonej ujawniają się po 48 godzinach od porodu (późne zakażenie Listeria monocytogenes, które występuje zwykle jako zapalenieopon mózgowo-rdzeniowych w okresie od 1 do 4 tyg. życia

Wg Piotrowski A.: Zakażenia w oddziałach noworodkowych, w Dzierżanowska D., red. Postacie kliniczne zakażeń szpitalnych, α-medica press 2007

Definicje opracowane przez ekspertów PTZS oraz grupę polskich neonatologów - cd.

- Zakażenia u noworodków nabyte w następstwie przejścia przez kanał rodny matki, definiuje się jako szpitalne

- Zakażenie nabyte przezłożyskowo nie jest klasyfikowane jako szpitalne

Czas jako kryterium klasyfikacji zakażenia

- do 72 godzin - nabyte wertykalnie

- po 72 godzinach - szpitalne

- jeśli zakażenie ujawniło się przed tym terminem i jest jednoznacznie szpitalne, względnie jednoznacznie wertykalne po tym terminie, klasyfikuje się zgodnie z stanem faktycznym

Zakażenia podział

- Zakażenie wrodzone - (wewnątrzmaciczne) wtargnięcie drobnoustroju do płodu w czasie ciąży; zakażenie, w którym jesteśmy w stanie udowodnić, że proces chorobowy toczył się u płodu

- Zakażenie pochodzenia matczynego - (okołoporodowe) do zakażenia może dojść po pęknięciu błon płodowych lub podczas przechodzenia przez kanał rodny; objawy wystąpiły do 2 - 5 (7) doby życia

- Zakażenie pochodzenia szpitalnego - objawy wystąpiły po ? (48h - 7 dni)

Rezerwuar zarazka/źródło zakażenia

- Matka

- Flora pochwy kobiety rodzącej (np. GBS)

- Flora jelitowa matki,

- Zakażenie przezłożyskowe (np. L. monocytegenes)

- Nosicielstwo w nosogardzieli matek

- Personel szpitala

- Flora jelitowa personelu

- Nosicielstwo w nosogardzieli personelu

- Środowisko szpitala

- Pacjenci (zakażeni, nosiciele)

- Przedmioty, powierzchnie

Drogi przedostawania się flory patogennej do organizmu noworodka

- Kontakt bezpośredni

- Najczęściej przez ręce personelu, na których mogą być obecne gronkowce lub bakterie Gram (-)

- Główny sposób przenoszenia patogenów w oddziałach szpitalnych

- Kontakt pośredni

- Przenoszenie mikroorganizmów z sprzętu (inkubatory, termometry, mankiety do mierzenia ciśnienia, centymetr, nawilżacze, itp.

- Zainfekowane preparaty lecznicze i odżywcze

- Zainfekowane (krew, płyny do żywienia pozajelitowego, pokarm, leki)

- Transmisja drogą powietrzną np. wirusy, aerozol bakteryjny

Czynniki ryzyka zakażenia u noworodków

Czynniki predysponujące ze strony matki

Czynniki przedporodowe

• Opieka w czasie ciąży

• Sposób odżywiania

• Narkotyki, używki

• Infekcje w czasie ciąży

• Infekcja wewnątrzmaciczna stwierdzona u noworodka z poprzedniej ciąży (szczególnie posocznica)

Czynniki porodowe

• Gorączka u matki

• Chorioamninitis - zapalenie błon płodowych

• Przedwczesne pęknięcie błon płodowych PROM

• U ciężarnej z hbd<36 tyg

• Czas trwania > 18 godz

• Kolonizacja pochwy drobnoustrojami chorobotwórczymi

• Ciąża mnoga

• Przedłużający się trudny poród

• Poród przedwczesny bez uchwytnej innej przyczyny

• Poród uliczny

Czynniki predysponujące ze strony noworodka

• Wcześniactwo < 37hbd

• Mała urodzeniowa masa ciała < 1500g

• Niedotlenienie po porodzie

• Niska punktacja w skali Apgar

• Wrodzone nieprawidłowości

• Brak fizjologicznej flory bakteryjnej

• Niedobór odporności swoistej i nieswoistej

• Płeć męska

Czynniki związane z leczeniem

• Przedłużona hospitalizacja

• Kolonizacja bakteryjna

• Intensywna terapia

• Zabiegi operacyjne

• Stosowanie zabiegów wysokoinwazyjnych (cewnikowanie naczyń, intubacja, drenaże)

• Długotrwałe żywienie parenteralne

• Długotrwała sztuczna wentylacja

• Stosowana antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania

• Duża liczba pacjentów na małej powierzchni

• Zbyt duża liczba pacjentów przypadająca na jedną pielęgniarkę

• Zła wentylacja powietrza w pomieszczeniach oddziałów noworodkowych

• Wykonywanie zbyt małej ilości badań mikrobiologicznych w przeliczeniu na jednego noworodka

• Poziom wyszkolenia i sumienność personelu

• Nieprzestrzeganie procedur

• Nieprawidłowa higiena rak personelu

Najczęstsze drobnoustroje wywołujące zakażenia w OIT noworodka

• Gronkowce koagulazo ujemne

• Paciorkowce grupy B (Streptococcus agalactiae)

• Gronkowce złociste

• MRSA

• Enterokoki (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium)

• Bakterie Gram ujemne (Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa

• Candida (Candida albicans , Candida parapsilosis)

Czynniki etiologiczne zakażeń pochodzące od matki

• Streptococcus agalactiae - bacteriemia/sepsa, meningitis, pneumonia

• Escherichia coli * - bacteriemia/sepsa, meningitis

• Listeria monocytogenes - bacteriemia/sepsa, meningitis

Rzadziej

• Klebsiella pneunoniae * - bacteriemia/sepsa, meningitis, pneumonia

• Streptococcus pneumoniae - bacteriemia/sepsa, meningitis, pneumoniae

*mogą być szpitalne

Czynniki ryzyka zakażenia noworodka Steptococcus agalactiae

• Wysoki % nosicielstwa w drogach rodnych ciężarnych (10 -30% zdrowych kobiet)

• Okres ciąży stwarza warunki sprzyjające szybkiemu namnażaniu się GBS w środowisku pochwy

• Liczbowy wzrost populacji GBS może być poważnym zagrożeniem dla noworodka, jak również skolonizowanej matki

• Poród < 37 tyg.

• Wczesniejsze pęknięcie błon płodowych

• Gorączka > 38°C

• Znaczna tachykardia u noworodka w czasie porodu

• Wcześniejsze dzieci z inwazyjną chorobą wywołaną przez S. agalactiae

• GBS kolonizuje jamę ustną, a następnie drogi oddechowe i przewód pokarmowy noworodka w następstwie transmisji wertykalnej w trakcie porodu

• Ryzyko transmisji drobnoustroju na noworodka wynosi 70%

• Częstość zachorowań wynosi 2 - 4 na 1000 żywo urodzonych dzieci

Profilaktyka zakażeń S. agalactiae

• Wykonanie posiewu w 35 -37 tyg. ciąży, ponieważ zwiększa to czułość i swoistość identyfikowania kobiet, u których GBS będzie obecny w czasie porodu w drogach rodnych

• Próbki należy pobrać z pochwy i odbytu, a nie z szyjki macicy czy tylko z pochwy

• Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa

• Postępowanie z noworodkiem w zależności czy matce podano okołoporodową profilaktykę antybiotykową, czy nie

Zakażenia szpitalne u noworodków - częstość

- Noworodki donoszone 0,9 - 1,7 %

- Oddziały intensywnej terapii noworodka 17 - 25%

• Noworodki z masą poniżej 1500g -20 - 33%

• Noworodki z masą poniżej 1000g -do 40%

• Noworodki urodzone poniżej 25 tygodnia ciąży - 46%

Zakażenia szpitalne u noworodków - najczęstsza lokalizacja

- Oddziały noworodkowe ogólne

• Zakażenie skóry i błon śluzowych

• Zakażenie spojówek

• Zakażenie pępka

• Zakażenie tkanek miękkich

- Oddziały intensywnej terapii noworodka

• Krwiopochodne (posocznica, bakteriemia)

• Zapalenie płuc

• Martwicze zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy /NEC/

• Zakażenie rany pooperacyjnej

• Zakażenie układu moczowego

Zakażenia szpitalne u noworodków - obraz kliniczny

- Obraz kliniczny stwierdzony u noworodka jest podstawowym kryterium rozpoznania zakażenia

- Z powodu niedojrzałości układu immunologicznego, zakażenie ma często obraz zakażenia uogólnionego, posocznicy

- U większości noworodków objawy są niecharakterystyczne:

• Niestabilność temperatury (hipotermia, gorączka)

• Obniżona żywotność noworodka z hipotonią

• Obniżone łaknienie

• Trudności w karmieniu dziecka

• Zaburzenia oddychania (tachypnoe, wciąganie podżebrzy i przestrzeni międzyżebyowych, sinica, bezdechy)

• Objawy ze strony układu pokarmowego np. ulewanie, zaleganie niestrawionego pokarmu, biegunka, wzdęcia brzucha, znaczne osłabienie a nawet zniesienie perystaltyki

Metody zapobiegania zakażeniom szpitalnym w oddziałach noworodkowych

- Organizacja wielospecjalistycznego szpitalnego zespołu do spraw zwalczania zakażeń (neonatolog, lekarz epidemiolog, pielęgniarka epidemiologiczna, mikrobiolog, położnik)

- Opracowanie procedur postępowania i kontroli w zakresie:

- Kontroli mikrobiologicznej pacjenta

- Właściwej powierzchni oddziału

- Dostępności umywalek, środków dezynfekcyjnych, ręczników jednorazowych

- Organizacji odwiedzin

- Zasad działania w sytuacji zagrożeń epidemiologicznych

- Szkolenia personelu

- Zasady izolacji

- Dezynfekcja i sterylizacja sprzętu

- Procedury dotyczące leczenia, pielęgnacji

- Ograniczenie antybiotykoterapii

- Higiena rąk

- Przekazanie noworodka z bloku porodowego i przyjęcia na oddział położniczo-noworodkowy

- Szczepienie ochronne noworodków

- Pielęgnacja skóry i kikuta pępowiny

- Profilaktyka zakażeń spojówek

- Karmienie naturalne

- Pobierania krwi żylnej i włośniczkowej u noworodka

- Wypis noworodka z oddziału

- Organizacja oddziału noworodkowego

- Liczba pacjentów przypadających na jedną pielęgniarkę

- Kwalifikacje personelu medycznego

Procedury prowadzące do obniżenia częstości zakażeń szpitalnych

Pielęgniarki/położne normy zatrudnienia

• Jako kryterium definiujące minimalne normy zatrudnienia można przyjąć zasadę umożliwiającą zachowanie aseptyki podczas wykonywania wysoko-specjalistycznych procedur

• Intubacja i toaleta drzewa oskrzelowego

• Zakładanie i pielęgnacja wejść obwodowych i centralnych

• Zakładanie i pielęgnacja cewnika moczowego

• Przygotowanie i podawanie leków i płynów infuzyjnych

Wg Piotrowski A.: Zakażenia w oddziałach noworodkowych, w Dzierżanowska D., red. Postacie kliniczne zakażeń szpitalnych, α-medica press 2007

- Intensywna terapia - 1 pielęgniarka/położna na nie więcej niż 2 noworodki

- Oddziały noworodkowe II poziomu opieki neonatologicznej - 1 pielęgniarka/położna na 4 noworodków

- System rooming-in - 1 położna na maksymalnie 5 par matka-dziecko

Higiena rąk

- Procedura higieny rąk wg CDC i PN /EN

- Podstawowe zasady dezynfekcji rąk

- Przed i po każdym kontakcie z pacjentem, jego płynami ustrojowymi, wydalinami i wydzielinami

- Po zdjęciu rękawiczek oraz podczas ich zmiany

- W trakcie procedur wieloetapowych

- Procedura dotyczy personelu i rodziców

Rękawice ochronne a dezynfekcja rąk

• Rękawice nie mogą zastąpić dezynfekcji rąk

• Zmiana rękawic pomiędzy pacjentami i w trakcie procedur wieloetapowych

• Niesterylne rękawiczki są podatne na kontaminację bakteryjną, w związku z dużą ilością osób korzystających z jednego wielorazowego opakowania

Stosowanie fartuchów ochronnych

• Brak dowodów, że noszenie fartuchów ochronnych w oddziałach intensywnej terapii noworodka obniżyło częstość kolonizacji lub zakażeń

• Fartuchy są zalecane w szczególnych sytuacjach epidemiologicznych, przy kontakcie z noworodkiem skolonizowanym patogenną florą wielooporną, z zakażeniami wirusowymi, gdy istnieje ryzyko zabrudzenia skóry i odzieży krwią, płynami ustrojowymi czy wydalinami

Normy przestrzenne

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą

Organizacja oddziału noworodkowego

- Możliwość izolacji

- Noworodki mogą być skutecznie izolowane w zamkniętych inkubatorach (odległość między inkubatorami powinna wynosić 1,8 m - zalecenia CDC)

- Pomieszczenia do brudnej aparatury:

- Mycie i dezynfekcja aparatury i sprzętu

- Pomieszczenia do przechowywania czystego sprzętu

- Inkubatory, respiratory, pompy infuzyjne, monitory, wagi, ssaki

- Wyposażenie stanowiska noworodkowego

- Sprzęt: przydzielony czy wspólny (termometr, centymetr, zestaw do toalety, wanienka)

Miejsce pobytu noworodka

• Rooming-in: bezpośredni kontakt dziecka z matką - mniejsze ryzyko kolonizacji florą szpitalną

• Wspólna sala noworodka - kontakt z personelem większe ryzyko kolonizacji florą szpitalną

• Czy noworodek podczas pierwszych godzin życia nie przebywa na wspólnej Sali obserwacyjnej (system rooming-in)

Kąpiel/toaleta noworodka

- Ocena lokalizacji i wyposażenia stanowiska:

• Zalecana lokalizacja - na Sali rooming-in

• Wspólne stanowisko, znajdujące się w osobnej Sali, gdzie wszystkie dzieci przenoszone są na czas procedury, jest ryzykowne

- Ocena zestawu do toalety:

• Zalecany zestaw własny dziecka (prywatny lub szpitalny), wyrzucany po jego wypisie z oddziału

• Środki do pielęgnacji i toalety noworodka, znajdujące się w opakowaniach zbiorczych (jałowe waciki, gaziki, antyseptyk, maść do pośladków) są często przyczyną transmisji drobnoustrojów

---