Transfuzjologia tekst, Odczyny poprzetoczeniow1, Odczyny poprzetoczeniowe

ODCZYNY POPRZETOCZENIOWE

Odczyny wczesne

Występują już w czasie przetaczania
Najcięższe odczyny zwykle rozwijają się najgwałtowniej
Dlatego w ciągu pierwszych 5 minut przetaczania obowiązuje ścisły nadzór (próba biologiczna)

Odczyny późne

Rozwijają się po zakończeniu przetaczania, nawet po kilkunastu dniach
Bardzo rzadko nawet tak późny odczyn może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta

Ostre odczyny poprzetoczeniowe

Ostre odczyny hemolityczne
Odczyny gorączkowe
Odczyny alergiczne
Przeciążenie krążenia
Pozasercowy obrzęk płuc
Hemoliza nieimmunologiczna
Posocznica bakteryjna

Ostry odczyn hemolityczny

Ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa - niezgodność w zakresie grup głównych
Ostra hemoliza pozanaczyniowa - niezgodność w zakresie grup dalszych (układy Kidd JK, Duffy Fy, Kell K)

Patofizjologia

Utworzenie kompleksów antygen - przeciwciało na powierzchni erytrocytów
Aktywacja dopełniacza
Hemoliza wewnątrznaczyniowa
Hemoglobinemia i hemoglobinuria
Aktywacja układu krzepnięcia - wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej i katecholamin

Objawy kliniczne

Gorączka i dreszcze
Niepokój
Duszność
Bóle w piersiach i lędźwiach
DIC
Wstrząs
Ostra niewydolność nerek

Postępowanie

Przerwać transfuzję
Leczyć niewydolność krążenia

infuzje
katecholaminy

Leczyć niewydolność oddechową

tlenoterapia
wspomaganie wentylacji

Zapobiegać rozwojowi DIC (heparyna) i leczyć go (antytrombina III, substytucja cz. krzepnięcia)
Zapobiegać ONN (Mannitol, furosemid, diureza 2ml/kg/godz)

Zapobieganie

Unikać błędów w dokumentacji
Prawidłowa identyfikacja próbek krwi
Identyfikacja biorcy (przetoczyć temu, czyją próbkę krwi krzyżowano)

Ostra hemoliza pozanaczyniowa

Gorączka
Niedokrwistość
Hiperbilirubinemia
Ciężkie objawy - rzadko

Odczyny gorączkowe

Gorączka jako jeden z objawów odczynów hemolitycznych
Izolowany odczyn gorączkowy - spowodowany przez przeciwciała przeciwko leukocytom i ew. płytkom biorcy
Podawać leki przeciwgorączkowe
Stosować masę ubogoleukocytarną lub filtry leukocytarne do przetaczania

Odczyny alergiczne

Spowodowane przez przeciwciała przeciwko białkom osocza dawcy
Zwykle tylko pokrzywka (świąd, rumień i bąble) - u 1 - 2 % biorców
Rzadko ciężka ogólnoustrojowa reakcja alergiczna - wstrząs anafilaktyczny

Postępowanie

W pokrzywce - środki przeciwhistaminowe (jeżeli objawy ustąpią - można kontynuować przetaczanie).
Gdy objawy ze strony układu oddechowego (obrzęk krtani, skurcz oskrzeli) lub krążenia - zatrzymać transfuzję, sterydy, adrenalina, ew. r-ry koloidowe

Zapobieganie

Pacjentowi z ciężkim odczynem alergicznym w wywiadzie przetaczamy tzw. krwinki płukane

Przeciążenie krążenia

Przetoczenie zbyt dużej objętości krwi
Lub zbyt szybkie
Zwykle przy wyrównywaniu przewlekłej anemii (pacjent z prawidłową objętością krwi i niedoborem hemoglobiny)
Łatwiej u pacjentów z miokardiopatią

Objawy

Nadciśnienie tętnicze
Zaburzenia rytmu serca (ekstrasystolia komorowa)
Duszność (obrzęk płuc)

Postępowanie

Przewlekłą anemię wyrównywać powoli (1jME / 4-6 godz.), nawet przez kilka dni
W razie ciężkiej duszności - krwioupust

Pozasercowy obrzęk płuc

Nie związany z przeciążeniem krążenia
Spowodowany przez przeciwciała anty-HLA (leukoaglutyniny) biorcy przeciw leukocytom dawcy lub odwrotnie
Może się zdarzyć po przetoczeniu ME lub FFP

Hemoliza nieimmunologiczna

Roztwór hipotoniczny (Glu 5%, aqua pro iniectione) lub
R-r hipertoniczny (Glu 40%, żywienie pozajelitowe) przetaczane jednocześnie przez jeden cewnik naczyniowy
Mechaniczne uszkodzenie krwinek (krążenie pozaustrojowe, rzadziej dializa pozaustrojowa)
Nieprawidłowe przechowywanie (zamrożenie lub przegrzanie)
Zakażenie bakteryjne

Postępowanie

Rozpoznanie przyczyny
Leczenie objawowe jak w hemolizie immunologicznej

Posocznica bakteryjna

Bakterie namnażają się we krwi przechowywanej w zbyt wysokiej temperaturze
Krew ogrzana do temperatury pokojowej kolonizuje się bardzo szybko

Postępowanie

Przestrzegać zasad przechowywania
Przestrzegać terminów przydatności preparatów
Nie ogrzewać krwi przed przetoczeniem
W transfuzjach masywnych czy u pacjentów wychłodzonych stosować „Hot-line”
W razie objawów bakteriemii - posiew krwi, antybiotykoterapia

Odczyny późne

Opóźniony odczyn hemolityczny
Choroby zakaźne
Trudności w kolejnym dobraniu krwi
Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi

Opóźnione odczyny hemolityczne

W przypadku immunizacji w przeszłości (zwykle poza układem ABO), gdy poziom przeciwciał obniży się poniżej progowego, próba krzyżowa będzie ujemna
Ponowne przetoczenie wywoła odpowiedź amnestyczną po 3 - 10 dniach
Przetoczone krwinki ulegają hemolizie pozanaczyniowej w śledzionie

Choroby zakaźne

HCV (90%)
HBV
HIV
CMV
EBV
Toksoplazmoza
Malaria
Kiła
Bruceloza
Gruźlica

Zapobieganie

Eliminacja dawców z grup ryzyka (narkomani, homoseksualiści)
Rutynowe badania dawców

fizykalne (objawy infekcji)
laboratoryjne (cechy zapalenia wątroby)
serologiczne

Dlaczego to się zdarza?

Okno serologiczne okres pomiędzy zakażeniem dawcy a pojawieniem się przeciwciał w jego krwi (w przypadku zapalenia wątroby typu C nawet kilka miesięcy)
Powikłania poprzetoczeniowe potencjalnie śmiertelne
Powikłania poprzetoczeniowe
Zwykle bezobjawowa niedokrwistość nie wymaga przetoczenia !

Wielu przetoczeń dokonuje się zwyczajowo np. gdy poziom hgb musi być większy niż 10 g/dl, nie decyduje o tym stan chorego.Okazuje się, że większość chorych dobrze toleruje 7-8 g/l.

ZASADY PRZETACZANIA PREPARATÓW KRWI

Układy grup krwi

ABO
RH/rhesus/

Przeciwciała swoiste IgM

Powstają w pierwszych miesiącach życia
Po kontakcie z anygenami przedostającymi się do organizmu drogą do -i pozajelitową
Noworodek - ew.p/ciała matki/przez łożysko

Oznaczanie grup krwi

Wykorzystanie:
Krwinek wzorcowych / + surowica z oznaczanej krwi

2 .Surowic wzorcowych/+ krwinki czerwone badanej surowicy/

Układ Rhesus

Główne znaczenie antygen D
Znajdują się wyłącznie na erytrocytach
Po immunizacji Rh ujemnego biorcy krwią Rh dodatnią powstają przeciwciała IgG/wiele lat, całe życie/
Kolejne przetoczenie - ostry odczyn hemolityczny
Wykrywane surowicami testowymi

Przed przetoczeniem

Decyzja :

Po co ? Co ? Jaki preparat ? W jakiej ilości?

Zawsze:

Oznaczenie grupy krwi biorcy
Udokumentowane
Wpis potwierdzony pieczątka lekarza
Wątpliwości - lepiej powtórzyć badanie

Próba krzyżowa

Pobranie krwi biorcy/pacjenta/ na”krzyżówkę”
2 probówki
-1.na skrzep

Oznakowanie probówki

Imię ,nazwisko pacjenta
Data urodzenia pacjenta
Data,godzina pobrania
Nazwisko osoby pobierającej
Przy braku danych - oznaczenie pacjenta np..numerem, wiek przypuszczalny,płeć

Próba zgodności

Krew biorcy
Krew dawcy/z obciętej od worka końcówki drenu/po sprawdzeniu zgodności danych dawcy

Próba zgodności

Odwirowanie - oddzielenie surowicy ,krwinek obu próbek/dawcy,biorcy,

Próba zgodności

Wykonywana w 2 odczynach

1.Odczyn LEN - enzymatyczny/mieszanina LEN z LISS / papaina 2:1

inkubacja krwinek dawcy /10- min/

Surowica biorcy/inkubacja 3 min/

Wirowanie 1min/1000/min/

Brak aglutynacji = ujemna próba krzyżowa

Próba zgodndności

Ujemna/krew zgodna/

↓

Brak aglutynacji

Brak hemolizy

Próba zgodności

Pośredni odczyn antyglobulinowy Coombsa
Modyfikacja LISS/NaCl o niskiej sile jonowej/
Krwinki dawcy /+ LISS/ + surowica biorcy

↓ Inkubacja 20 min

Odczyn ujemny - brak hemolizy,aglutynacji

Przetaczanie

Potwierdzony dokument w raz z preparatem krwi potwierdzający zgodność krzyżową
Oznaczenie grupy krwi preparatów
Podanie numerów poszczególnych worków

Przetaczanie:

Kontrola przez lekarza grupy krwi pacjenta /dokument!/
Sprawdzenie dokumentu o próbie zgodności

Przetaczanie

Preparat do przetoczenia:
Wyciągnięty z lodówki
Ogrzewany
Sprawdzenie przez lekarza zgodności: to co na wyniku próby krzyżowej
Z danymi na worku + na dołączonych do drenu pilotkach

Przetaczanie

Specjalny dren z filtrem

170 μm

Wymagania dla filtra:

1.skuteczny klinicznie↓ ONO/TRALI/

2. ↓ Odczynów gorączkowych ↓leuk

3.Bez uszkodzenia erytrocytów

4.odpowiednia przepustowość, pojemność

5.prosty w obsłudze

6.niezawodny

Pamiętać!

- W stanach nagłych uzupełnienie objętości śródnaczyniowej jest ważniejsze niż wyrównanie niedoboru krwinek czerwonych

Omyłkowa zamiana probówek jest najczęstszą przyczyną powikłań przy przetoczeniach krwi

Transport preparatów krwi

KKCz - w torbach chłodniczych
Załączniki/wyniki prób krzyżowych trwale połączone z workiem -przyczepione gumką,spięte razem/

Przechowywanie krwi

Przed przetoczeniem -lodówka +2-+6^oC
Jeśli nie wykorzystana oddać do banku krwi/protokół zwrotu krwi
Przerwanie procesu chłodzenia krwi - ↑temp.> 8^oC

Przetaczanie

Pewne wkłucie
Monitorowanie stanu pacjenta/obecość lekarza/
Próba biologiczna/10 -30 min - przetaczanie ok.5ml/min wyjątek przypadki nagłe -zestawy do szybkiego toczenia krwi/

Przetaczanie

- Przy wystąpieniu reakcji potransfuzyjnej -przerwanie przetoczenia

Przy przetaczaniu

Stały nadzór
Monitorowanie RR,tętna,EKG, saturacji
Jeśli cewnik moczowy - kontrola ilości, zabarwienia moczu

Po przetoczeniu

Pozostawienie opakowania po preparacie przez 24 godz. w lodówce
Pobranie próbki krwi z drugiej przeciwnej rki .pozostawienie 24 godz/ewntualna kontrola poprzetoczeniowych odczynów/

Wskazania ze wskazań nagłych

Zawsze oznaczona grupa krwi pacjenta
Pobrabna krew na krzyżówkę
Odebrany preparat zgodny grupowo
W braku zgodnego w grupach głównych krwinki O Rh ujemne

Przetoczenie w trakcie wykonywania /20- 30 min/próby zgodności

PREPARATY KRWIOPOCHODNE

Metody konserwacji krwi

Preparatyka krwi

Uzyskiwanie preparatów oddzielonych z krwi pełnej elementów morfotycznych
Uzyskiwanie osocza, preparatów osoczopochodnych

Preparaty krwinek czerwonych

Zawsze wykonanie próby krzyżowej przed przetoczeniem

Obecność leukocytów

Możliwość immunizacji
Przeniesienie chorób wirusowych
Odczyny poprzetoczeniowe/gorączka,dreszcze/

Obecność płytek

Powstawanie mikroagregatów
Konieczność stosowania filtrów

Obecność osocza

Przeniesienie zakażeń pierwotniakowych np.malaria
immunizacja

Płyny konserwujące

Objętość :63 - 70 ml w pojemniku macierzystym /do pobierania krwi pełnej

Cel stosowania:

Zapobiegają krzepnięciu krwi
Funkcja odżywcza/umożliwienie przechowywania krwi i jej preparatów/

Wymagania:

Jałowy
Apirogenny

Stosowane płyny

1.CPDA - możliwość przechowywania krwi pełnej KKC /koncentratu krwinek czerwonych/w temp.2 - 6^o C 35 dni

2.CPD - przechowywanie krwi pełnej, KKC w temp 2- 6^o C 21 dni

3.ACD -zabiegi plazmafarezy

Skład płynów konserwujących

Preparatyka krwi

Decyzja o rodzaju uzyskiwanych preparatów przed pobraniem krwi
Dobór odpowiedniego pojemnika np:
Pojedynczy: krew pełna
Podwójny:masa erytrocytarna + osocze
Potrójny: np. KKC =KKP/płytkowych/ + osocze

Pojemniki do pobierania krwi

Polichlorek winylu

Stabilizuje błonę komórkową erytrocytów
Chroni przed hemolizą erytrocyty
Umożliwienie przechowywania KKP do 3 dni
Trwałe do - 90 ^o C

Rozdział krwi na składniki

1.Różnica ciężarów właściwych/sedymentacja,wirowanie/
2.Różnica wielkości składników komórkowych/filtracja/
3.Powinowactwo składników komórkowych do pewnych substancji/filtracja adsorbcyjna adhezyjna/

Krew pełna

1jednostka = 450 ml krwi + 63 ml płynu konserwującego

Ht 36 -44 %

Przechowywana w chłodni +2 + 6 ^o C

Okres ważności zależy od użytego płynu konserwującego

Pełna krew < 7 dni do przetoczeń

wymiennych u noworodków

Wskazania do krwi pełnej

Intensywne krwawienie przy utracie > 25% krwi
Objawy wstrząsu krwotocznego

Przy przechowywaniu > 24 godz pozostają niewielkie ilości żywych leukocytów, krwinek płytkowych

Zmniejszenie stężenia czynnika V,VIII

Przeciwwskazania

Przewlekła niedokrwistość normowolemiczna/wymagane jedynie zwiększenie masy erytrocytarnej/

Dawkowanie, sposób przetaczania

U dorosłego 1 jednostka zwiększa poziom Hb o 1g%,Ht o ok.3-4 %
U dzieci 8 ml/kg zwiększa Hb o 1g%
Użycie filtra
W czasie nie dłuższym niż 4 godz

Koncentrat krwinek czerwonych KKCz

Po usunięciu z krwi pełnej osocza w ilości 200 -250 ml osocza
Przechowana w temp.+2 + 6 ^o C
Czas przechowywania, hematokryt zależy od płynu konserwującego
CPDA1 Ht 70-80% 35 dni
CPD Ht 70 - 80% 21 dni
Obecne ,pozbawione swojej funkcji leukocyty ,płytki krwi

Wskazania do KKCz

Zwiększenie zdolności przenoszenia tlenu
Zwiększenie masy krwinek czerwonych
Uzupełnienie objętości krwi krążącej
Niedokrwistość normowolemiczna /np.przewlekła niewydolność nerek, choroby nowotworowe/
Przetoczenie 2 j.KKCz ↑ Ht = 2x > przetoczenia 1j.krwi pełnej

Przeciwwskazania do KKCz

1.Alloimunizacja antygenami leukocytarnymi
2.Nadwrażliwość na białka osocza

Środki ostrożności przy przetaczaniu

1.Próba zgodności

2.Ewentualność użycia filtra zatrzymującego mikroagregaty

Powikłania:

Przeciążenie krążenia
Hemolityczne reakcje poprzetoczeniowe
Dreszcze, pokrzywka,gorączka
Immunizacja antygenami HLA i erytrocytów
Przeniesienie zakażenia kiłą/jeśli przechowana w temp.4^o C krócej niż 96 godz
Przeniesienie zakażenia HIV, zapalenia wątroby
Rzadko - zakażenie malarią
Zakażenie bakteryjne
Hyperkaliemia / ↑ K/
Plamica poprzetoczeniowa
Ostra niewydolność oddechowa poprzetoczeniowa

Przemywany koncentrat krwinek czerwonych PKKCz

Przemyte roztworem 0,9% NaCl krwinki czerwone
Zawieszone w roztworze 0,9% NaCl
Ht 70 -80%
Przemycie usuwa osocze ,białka, /pozostają śladowe ilości/,zmniejsza leukocyty do 5 x10 ⁸,usuwa trombocyty,fragmenty komórek

PKKCZ

Wykonanie: w każdym dniu ważności danej jednostki krwi
Wykonywane głównie w układzie otwartym- przechowanie tylko przez 8 godz w temperaturze +1+6
W systemie zamkniętym:24 godz

Wskazania:

1.Uzupełnianie niedoborów erytrocytów u chorych z przeciwciałami przeciwko białkom osocza/IgA/

2.Objawy ostrych reakcji alergicznych po wcześniejszych przetoczeniach preparatów krwiopochodnych

Zasady przetoczenia:

Stosowanie filtrów
Mniejsza ilość erytrocytów/straty w czasie przemywania/ -większa ilość przetoczeń w celu ↑ Ht

Powikłania:

Podobnie jak przy podawaniu KKCz

Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych UKKCz

Preparat uzyskany z 1 j.KKCz
Przez usunięcie większości płytek krwi i leukocytów/<1 x10⁶
Zmniejsza ryzyko alloimunizacji antygenami HLA przenoszenie infekcji wirusa CMV
Zmniejszenie uwalniania cytokin/z leukocytów/
Zmniejszenie wytwarzania mikroagregatów/płytki/

UKKCz

Uzyskiwany za pomocą specjalnych filtrów usuwających leukocyty i płytki krwi
Najlepiej preparaty KKCz < 7 dni przechowywania
Po wcześniejszym wykonaniu próby krzyżowej

UKKCz-przeciwskazania

Różne typy nadwrażliwości na białka osocza

UKKCz -środki ostrożności

1.Wykonanie próby krzyżowej
2.Przy równoczesnym przetaczaniu KKP - przetaczanie UKKP

UKKCz -wskazania

Niedokrwistość - obecność, lub podejrzenie obecności przeciwciał z układu HLA
Dla potencjalnych wielokrotnych biorców
Do transfuzji dopłodowych i u noworodków

Mrożony koncentrat krwinek czerwonych MKKCz

Krwinki czerwone wraz z płynem krwioochronnym,zamrożone w ciągu 7 dni od pobrania, przechowywane w temp.-80 ^o C lub niższej
Prawie całkowicie pozbawiony leukocytów,płytek krwi, osocza
Wystarczająco dużo limfocytów- alloimunizacja antygenami HLA
Zamrażanie,rozmrażanie- straty erytrocytów

MKKCz - wskazania

Rzadkie fenotypowo erytrocyty z licznymi przeciwciałami
Do transfuzji autologicznych/rzadko/

Napromieniowany koncentrat krwinek czerwonych /NKKCz

KKCz poddany napromieniowaniu dużą dawką
Zahamowanie zdolność proliferacyjna limfocytów
Zapobiega reakcjom: przeszczep przeciw biorcy
Możliwość immunizacji antygenami innych leukocytów,antygenami HLA
Przy dłuższym przechowywaniu hemoliza erytrocytów i wzrost K

NKKCz

Do napromieniowania używa się:
KKCz < 14 dni przechowywania
Do transuzji dopłodowych, noworodki -5 dni

NKKCz

Npromieniowanie skraca czas przeżycia do 28 dni/niezaleznie od płynu konserwujacego/
NKKCz stosowany do transfuzji wymiennych noworodków,dopłodowych < 24 godz po napromieniowaniu

NKKCz - wskazania

Zapobieganie reakcjom przeszczep przeciwko biorcy
Niewydolność układu immunologicznego
U pacjentów spokrewnionych z dawca
Napromieniowanie nie powoduje znaczącego uszkodzenia erytrocytów

Koncentrat krwinek czerwonych z płynem wzbogacającym/KKCz/RW/

Uzyskiwany z 1jednostki pełnej krwi po usunięciu większości osocza i po dodaniu odpowiedniej objętości płynu wzbogacającego
Umożliwia przechowywanie koncentratu krwinek czerwonych przez 42 dni
Zawiera wszystkie krwinki czerwone obecne w 1 jednostce krwi
Różna ilość leukocytów i płytek krwi

KKCz/RW

Roztwór wzbogacający powinien zostać dodany nie później niż 3 dni od pobrania krwi

KKCz/RW/

Wskazania:
Uzupełnianie strat krwi
Leczenie niedokrwistości

Przed przetoczeniem wykonanie próby krzyżowej

KKCz/RW/

Przeciwwskazania:
Przy alloimunizacji antygenami leukocytarnymi
Nadwrażliwość na białka osocza
W transfuzjach wymiennych u noworodków

KKCz/RW-bez koż.l.-pł./

Krwinki czerwone z jednej jednostki krwi po odwirowaniu i usunięciu osocza , oraz kożuszka leukocytarno- płytkowego po dodaniu roztworu wzbogacającego,
KKCz/RW-bez koż.l.-pł./
Termin ważności 42 dni

KKCz/RW-bez koż.l.-pł./

Wskazania:
Uzupełnianie strat krw
Leczenie niedokrwistości

KKCz/RW-bez koż.l.-pł./

Przeciwwskazania:
Transfuzja wymienna u noworodków
Nietolerancje osocza/decyzja terapeutyczna/

KKCz/RW-bez koż.l.-pł./

powikłania:

Jak przy przetaczaniu KKCz

Rzadziej występują niehemolityczne reakcje poprzetoczeniowe /dreszcze,gorączka, pokrzywka/