Zmiany zwyrodnieniowo - zniekształcające stawów [ZZZ]

• patrz też: Chondromalacja rzepki, Coxatrtroza, Gonartroza

• podstawową jednostką strukturalną, mechaniczną, czynnościową i metaboliczną chrząstki jest chondron [Benninghoff, 1925] - chondrocyt jeden lub więcej wraz z otaczającą go w najbliższym sąsiedztwie macierzą zewnątrzkomórkową [pericellular matrix] zamkniętą w torebce zbudowanej z włókien kolagenowych

• pomimo, że chrząstka ogółem ma niską aktywność metaboliczną, to poziom metabolizmu chondrocytów dorównuje komórkom tkanek bogato unaczynionych !!!, ale stanowią one jedynie 1% objętości

• artroza, osteoarthrosis, ang. osteoarthritis [OA]; 25 - 30% ludzi między 45 a 64 r.ż., 60% ludzi po 65 r.ż. = chondropatia [dawniej - chondrosis, chondritis] + zmiany warstwy podchrzęstnej tkanki kostnej

• wszystkie kręgowce oprócz leniwców i nietoperzy

• nadal brak oficjalnej definicji:

1. ZZZ to zespół chorobowy, etiologicznie często różny, częściowo nieznany, a klinicznie i anatomo- patologicznie zbliżony, polegający na zużyciu i zwyrodnieniu wszystkich tkanek tworzących staw [Rąpała]

2. kluczową rolę w ZZZ odgrywają zmiany patologiczne w chrząstce stawowej [Szulc]

3. ZZZ pojawiają się jako wynik zaburzeń istniejącej równowagi pomiędzy biologiczną odpornością tkanek, a ich mechaniczną wytrzymałością [Maquet, Pauvels]; równowaga ta może być zaburzona w dwóch sytuacjach:

• zmniejszenie odporności struktur stawowych, szczególnie chrząstki, na skutek zmian metabolicznych [genetycznych?] przy prawidłowych obciążeniach [pierwotne ZZZ].

• zwiększenie nacisków na jednostkę powierzchni wskutek zaburzeń mechaniki stawu przy wyjściowo prawidłowych strukturach stawowych [wtórne ZZZ]

4. zaburzenia na poziomie chrząstki stawowej dotyczą równowagi pomiędzy syntezą i naprawą a degeneracją, czyli procesami anabolizmu a katabolizmu; pierwszy pobudzany jest ruchem, a szczególnie cyklicznym obciążaniem pulsacyjnym w fizjologicznych granicach, drugi, związany z obciążeniem stałym i z unieruchomieniem, też jest odwracalny tylko do pewnego stopnia.

• podział etiologiczny [za Kusiem]:

1. pierwotna - nieznana etiologia

2. wtórna:

1. wskutek wad wrodzonych

2. defekty genetyczne

3. choroby

• zakaźne

• metaboliczne

• endokrynologiczne

• neurologiczne

• inny podział [logiczniejszy]:

1. pierwotna, idiopatyczna

2. wtórna

1. pourazowa [ciśnienie > 25 MPa]

2. po przeciążeniu z różnych przyczyn [nadwaga, trening wyczynowy, wady konstrukcji stawów nabyte lub wrodzone

3. w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, jak rzs, hemofilia, cukrzyca, akromegalia, alkaptonuria, ...

• patogeneza:

• zaburzenia pierwotne lub wtórne w chrząstce stawowej przebiegają w fazach:

1. uszkodzenia,

2. naprawczej

3. postępującej degeneracji

• uszkodzenie chrząstki [„chondropatia typu chondromalacji”] podzielono na 4 fazy [Outbridge, 1961]:

1. zwłóknienie warstwy powierzchownej, spadek proteoglikanów i wody

2. „spluszowacenie”, niewielkie pęknięcia ograniczone do warstwy powierzchownej

3. pogłębianie się pęknięć do głębszych warstw

4. pogłębianie się pęknięć do warstwy podchrzęstnej z wydzielaniem fragmentów chrząstki

• czynnik uszkadzający inicjuje wyzwalanie się ze zniszczonych chondrocytów łańcucha substancji [kw. arachidonowy, kolagenaza, prostaglandyny (interleukina I), ureaza, proteaza,..] uruchamiających odczyn zapalny [również autoimmunologiczny wobec własnych antygenów] ⇒ ten zmieniając biochemicznie skład mazi stawowej, samej chrząstki i tkanek miękkich zmniejsza elastyczność, sprężystość i poślizg ⇒ doprowadza to do przyśpieszonego mechanicznego uszkadzania i ścierania się chrząstki

• w fazie naprawczej można jeszcze zastąpić uszkodzoną chrząstkę szklistą bliznowatą chrząstką włóknistą, jeśli wyeliminujemy przyczynę sprawczą

• częściej jednak uszkodzenia postępują szczelinowato w głąb ⇒ obnażona, bolesna warstwa podchrzęstna ulega przemianom zapalnym oraz mechanicznym złamaniom kostno - chrzęstnym, powodując odruchowe przykurcze mięśni i więzadeł oraz pozapalne [„zlepne”] torebki stawowej ⇒ to zwiększa obciążenia stawu i zapoczątkowuje „błędne koło”

• nadal nie jest jednak pewne, czy sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej jest skutkiem, czy przyczyną podatności na ZZZ,

• kończy się to po latach remisji i zaostrzeń skostnieniem tkanek miękkich i zarośnięciem stykających się powierzchni kostnych, często w patologicznym ustawieniu, będącym sumą pozycji p-bólowej, zerwanych ścięgien i średniej wypadkowej siły mięśni, zazwyczaj już w zaniku.

• osobno wydziela się zmiany inwolucyjne mające cechy jak w chondromalacji I° przy jednoczesnej niskiej aktywności metabolicznej

• elementami prawidłowej mechaniki stawu biodrowego zaburzonej w przebiegu ZZZ są:

1. precyzyjne dopasowanie powierzchni stawowych [cechy zborności prawidłowego stawu: 2/3 głowy zanurzone w panewce, kąt trzonowo - szyjkowy 128°, kąt antetorsji 12°, kąt Wiberga 25°, kąt nachylenia dachu 30°, trójkąt Müllera 13 - 16 cm², nacisk 16 kG/ cm² ; trójkąt Müllera: najbardziej obciążana część głowy; wyznaczanie - linia zamykająca panewkę [panewkowa ?] i linia prostopadła do niej przechodząca przez środek głowy ograniczają górny kwadrant czyli trójkąt Müllera]

1. stabilność stawu i sposób obciążania

1. właściwości mechaniczne kości i chrząstki stawowej zależne od składu chemicznego i budowy cząsteczkowej macierzy pozakomórkowej tych tkanek

• inne, wyszczególniane elementy patomechaniczne to:

1. przekrwienie czynne i bierne [Trueta]

1. nieprawidłowe obciążanie powierzchni stawowej [Arnoldi]

1. zmiany zawartości kwasu chondroityno- siarkowego i mukopolisacharydów w chrząstce

1. zmiany właściwości fizycznej mazi stawowej

1. nieprawidłowy rozkład obciążeń wiąże się z nieszczelnością torebki stawowej rozkładającej równomiernie ciśnienie hydrostatyczne mazi stawowej [Sotirow]

• podziały zmian zwyrodnieniowych stawów wg Mutter & Schlegel, Solomon, Ficat & Arlet:

1. strukturalne, stawowe :

1. artropatie

2. zapalenia stawów

2. mechaniczne : zaburzenia mechaniki

Artropatie

• artropatia to choroba stawu z mniej lub bardziej wyrażonym udziałem kości tego stawu [definicja Dihlmana]

• cechy artropatii :

1. szybkie, rozległe, mało- lub niebolesne niszczenie stawu, pierwotnie bez cech zapalenia

2. objęcie zmianami przyległych kości i tkanek miękkich

3. złogi ciał obcych [amyloid, moczany, Fe,..]

• podziały:

1. podział artropatii wg Freyschmidta [1984]:

1. chondropatie - pierwotne zmiany w chrząstce:

1. zwyrodnieniowe

2. zapalne

3. metaboliczne

4. neurogenne

2. artropatie maziówkowe; pierwotne zmiany w błonie maziowej

1. zapalenia bakteryjne

2. odczynowe

3. immunopatyczne

2. podział artropatii wg Buchet & Dubost, Borejko & Dziak]:

1. neurogenne ⇐ jamistość i wiąd rdzenia, cukrzyca, niedowłady wiotkie,..

2. uwarunkowane genetycznie:

1. metaboliczne

2. humoralne [w zaburzeniach hemostazy, hormonalnych,..]

Osteotomie bioder w profilaktyce zmian zwyrodnieniowych

• prawidłowa funkcja biomechaniczna stawu zależy od jego prawidłowej budowy, zaburzenia w budowie przyczyniają się do braku zborności, a w konsekwencji do pojawienia się zmian zwyrodnieniowych, wstecznych z odczynem wytwórczym, cechy zborności prawidłowego stawu: 2/3 głowy zanurzone w panewce, kąt trzonowo- szyjkowy 128°, kąt antetorsji 12°, kąt Wiberga 25°, kąt nachylenia dachu 30°, trójkąt Müllera 13 - 16 cm², nacisk 16 kG/ cm²

• trójkąt Müllera : najbardziej obciążana część głowy; wyznaczanie - linia zamykająca panewkę [panewkowa ?] i linia prostopadła do niej przechodząca przez środek głowy ograniczają górny kwadrant czyli trójkąt Müllera

• patomechanizm: brak zborności  nieprawidłowy ⇑ nacisk  niszczenie chrząstki  ból, przekrwienie  wzmożone odruchowe napięcie mięśni  zakwaszenie pH  liza beleczek kostnych  torbiele w miejscach obciążenia

• profilaktyka operacyjna polega na próbach odzyskania zwartości stawu i prawidłowego ukierunkowania rozwoju

• profilaktyka w koksartrozie ma zahamować postęp choroby i opóźnić konieczność alloplastyki bądź artrodezy, wg Tylmana osteotomie te działają przez kilkanaście lat [Gruca III] na zasadzie zmiany ustawienia stawu i zmiany ukrwienia, zaleca on tylko koślawiące, by biernie poprawić stabilizację czynną, uważa, że opadająca miednica opiera się kością kulszową o krętarz mniejszy tworząc z czasem nowy staw [neoarthosis] z pseudotorebką i płynem stawowym.

1. Operacyjna korekcja składowych dysplazji:

1. osteotomie korygujące kąt trzonowo - szyjkowy i rotację

1. poprzeczna

2. skośna

3. półkolista międzykrętarzowa

4. osteotenoklazja Weisfloga

2. korygujące stromość dachu panewki- osteotomie nadpanewkowe:

1. Saltera

2. Pembertona

3. Degi

4. Steela

5. Sutherlanda

6. Tachdjiana

7. Chiari

8. de Cane

3. plastyka dachu uzupełniająca pogrążenie głowy przy braku oparcia

1. Salmona

2. Chiari

3. Lance'a

4. Spitzy'ego

2. w przebiegu choroby Perthesa - by poprawić zanurzenie głowy w panewce

1. Saltera

3. w epifizjolizie

1. osteotomie 3-D detorsyjne, dewalgizujące

2. międzykrętarzowa Imhäusera

4. osteotomie w coxa vara

1. walgizujące

2. czopowa

3. czołowa z plastyką Grucy

5. w zmianach pourazowych korygujące wadliwe ustawienia

6. w przebiegu koksartrozy I° i II° jako forma poprawy zborności stawu, powiększenia powierzchni obciążanej, zmniejszania bólu i pobudzania odbudowy

1. Mc Murraya [odmiany: skośna z przesunięciem, walgizująca i waryzująca]

• młodzi, o db regeneracji, db zakres ruchów, bez przykurczów, szeroka szpara stawowa

• w typie A i C koksartrozy

1. Pauvels I waryzująca

• przy objawie Duchenne'a, ⇑ odwodzeniu, bólu przy przywodzeniu, zwyrodnieniach w cz. zewnętrznej stawu

• w typie B koksartrozy

1. Pauvels II walgizująca

• przy objawie Trendelenburga, ⇑ przywodzeniu, bólu w odwodzeniu, zwyrodnieniu w cz. przyśrodkowej stawu

• w typie D koksartrozy

7. osteotomie w koksartrozie dysplastycznej [wg Tylmana] :

1. u dorastających - dostęp Smith - Petersena II i :

1. półkolista osteotomia typu Albee - Gruca ⇒ wycięcie klinowate szczytem do tyłu i przyśrodkowo ⇒ zespolenie popręgiem Webera

2. wydłużenie dachu metodą „skórek pomarańczy” Lance'a

2. u dorosłych - dostęp wzdłuż grzebienia do kolca biodrowego przedniego górnego + cięcie Olliera - Zahradniczka i :

1. pokrycie głowy plastyką Salmona

2. osteotomia waryzująca np. jw.

3

---