Anatomia kręgosłupa

• w skład kręgosłupa wchodzą 33 - 34 kręgi: 7 kręgów szyjnych [vertebrae cervicales], 12 kręgów piersiowych [vertebrae thoracicae], 5 kręgów lędźwiowych [vertebrae lumbales], 5 kręgów krzyżowych [vertebrae sacrales] i 4 - 5 kręgów guzicznych [vertebrae coccygeae]

• w każdym kręgu wyróżniamy część przednią - trzon kręgu [corpus vertebrae] i tylną - łuk kręgu [arcus vertebrae]

• między trzonem a łukiem znajduje się otwór kręgowy [foramen vertebrae] stanowiący część kanału kręgowego [canalis vertebralis] wypełnionego przez rdzeń kręgowy [medulla spinalis]

• na tylnej powierzchni trzonu znajdują się zwykle dwa otwory, przez które przechodzą żyły podstawno - kręgowe [venae basivertebralis]

• cieńszy początkowo odcinek łuku nosi nazwę nasady łuku [pediculus arcus vertebrae], zaznaczają się w nim wcięcia [incisurae vertebrales], płytsze górne i głębsze dolne; uzupełniające się wcięcia tworzą otwór międzykręgowy [foramen intervertebrale], przez który przechodzą nerwy i naczynia

• dalszy odcinek łuku stanowi płytka łuku kręgowego [lamina arcus vertebrae] kierująca się ku tyłowi i przyśrodkowo, by połączyć się z płytką strony przeciwnej

• od łuku odchodzi 7 wyrostków: nieparzysty wyrostek kolczysty [processus spinosus], parzyste wyrostki poprzeczne [processus transversi] i dwie pary wyrostków stawowych - górne i dolne [processus articulares superiores et inferiores]

• kręgi szyjne posiadają charakterystycznie ukształtowane wyrostki poprzeczne, składające się z dwóch listewek kostnych obejmujących otwór wyrostka poprzecznego [foramen transversarium], przez który od C₆ w górę biegną tętnice i żyły kręgowe wraz ze splotem nerwów współczulnych

• powierzchnie stawowe na wyrostkach stawowych kręgów szyjnych ustawione są skośnie - od góry ku dołowi i od przodu ku tyłowi

• dwa najwyższe kręgi i ostatni maja odmienną budowę

• kręg szczytowy [atlas] zamiast trzonu posiada łuk przedni [arcus anterior], na którego tylnej powierzchni znajduje się dołek zębowy [fovea dentis], zamiast wyrostków stawowych występują powierzchnie stawowe - dołki stawowe górne i dolne [foveae articulares superiores et inferiores] oparte na masywnych podstawach, stanowiących części boczne kręgu szczytowego [massae laterales], przyśrodkowe powierzchnie części bocznych stanowią miejsca przyczepów więzadła poprzecznego kręgu szczytowego [ligamentum transversum atlantis] dzielące przestrzeń wewnątrz kręgu na dwie części, w część przednią, odpowiadającą miejscu zajmowanemu w innych kręgach przez trzon wchodzi ząb kręgu obrotowego [dens axis], tylna część jest właściwym otworem kręgowym

• kręg obrotowy [axis] ma wystający ku górze wyrostek zwany zębem, który układa się między łukiem przednim kręgu szczytowego a więzadłem poprzecznym i posiada dwie powierzchnie stawowe - przednią [facies articularis anterior] łączącą się z łukiem oraz tylną [facies articularis posterior] dla połączenia stawowego z więzadłem poprzecznym, po bokach zęba leżą powierzchnie stawowe górne służące do połączenia z kręgiem szczytowym, dolne powierzchnie stawowe leżą na typowych wyrostkach stawowych dolnych

• kręg wystający C₇ [vertebra prominens] posiada niektóre cechy kręgów piersiowych: długi i nierozdwojony wyrostek kolczysty oraz występujące na dolnym brzegu bocznych powierzchni trzonu dołki żebrowe [foveae costales] dla głów pierwszej pary żeber, przednia blaszka wyrostka poprzecznego może zachować pewną niezależność i występować jako szczątkowe żebro szyjne

• kręgi piersiowe mają charakterystyczne powierzchnie stawowe dla żeber - dołki żebrowe [foveae costales] na bocznych powierzchniach trzonów u nasad łuków, na kręgach Th _{2 - 10} leżą one na górnej i dolnej krawędzi trzonu, Th₁ oprócz typowego dołka na dolnej krawędzi ma jeszcze powierzchnię stawową dla głowy I żebra położoną poniżej górnej krawędzi, kręgi Th₁₁ i Th₁₂ mają po jednej powierzchni stawowej w połowie trzonu; zatem głowy żeber I, XI i XII [czasem X] łączą się tylko z jednym kręgiem, pozostałe wchodzą w zagłębienia dołków sąsiadujących kręgów

• na wyrostkach poprzecznych pierwszych dziesięciu kręgów piersiowych znajdują się dołki żebrowe wyrostków poprzecznych [foveae costales transversales] do połączenia z guzkami odpowiednich żeber

• wysokość przodu każdego trzonu kręgu piersiowego jest nieco mniejsza niż tyłu, stąd klinowaty kształt trzonów

• ogólna wysokość każdego trzonu wzrasta w miarę zstępowania w dół, wyrostki kolczyste kręgów Th_{1 - 8} przybierają na długości i zachodzą na siebie dachówkowato, a od Th₉ znów stają się mniejsze i poziome

• wyrostki stawowe ustawione są w płaszczyźnie czołowej, wyrostki poprzeczne są silnie rozwinięte, otwór kręgowy jest mały i okrągły

• kręgi lędźwiowe mają trzony duże, o płaskich i nerkowatych kształtach górnych i dolnych powierzchni

• wąskie, płaskie, silnie rozwinięte wyrostki poprzeczne są śladowymi żebrami, stąd nazwa wyrostek żebrowy [processus costarius]

• wyrostki kolczyste mają kształt płytek czworobocznych ustawionych w płaszczyźnie strzałkowej

• otwory kręgowe są kształty trójkątnego

• kość krzyżowa [os sacrum] na kształt klina, w którym odróżnia się skierowaną ku górze podstawę [basis ossis sacri], łączącą się z ostatnim kręgiem lędźwiowym, na dole wierzchołek łączący się z kością guziczną, wklęsłą powierzchnię przednią, miedniczną [facies pelvina] oraz wypukłą tylną, grzbietową [facies dorsalis]

• na podstawie znajdują się wyraźne wyrostki stawowe górne, łuk kręgowy i górna powierzchnia trzonu kręgu S₁, trójkątny otwór prowadzi do kanału krzyżowego [canalis sacralis], dolne ujście tego kanału nazywa się rozworem krzyżowym [hiatus sacralis] - otwór jest silnie wydłużony ku górze po stronie grzbietowej i ograniczony po bokach wyrostkami stawowymi dolnymi najniższego kręgu krzyżowego

• na obu powierzchniach kości krzyżowej znajdują się otwory krzyżowe miedniczne i grzbietowe [foramina sacralia pelvina et dorsalia] prowadzące do bocznych tworów kanału krzyżowego, odpowiadających otworom międzykręgowym

• na każdej z płaskich części bocznych kości krzyżowej, powstałych ze zrośnięcia się wyrostków poprzecznych i szczątków żeber znajduje się powierzchnia uchowata [facies auricularis] dla połączenia z kością biodrową, chropowaty odcinek tuż za powierzchnią uchowatą nosi nazwę guzowatości krzyżowej i służy za miejsce przyczepu więzadeł

• na grzbietowej powierzchni znajdują się grzebienie:

1. krzyżowy pośrodkowy [crista sacralis mediana] powstały ze zrośnięcia się wyrostków kolczystych

2. krzyżowy pośredni [crista sacralis intermedia] - z wyrostków stawowych

3. krzyżowy boczny [crista sacralis lateralis] - ze szczątkowych wyrostków poprzecznych

• w całości kość krzyżowa zajmuje położenie skośne od przodu i góry ku tyłowi i dołowi

• wierzchołek kąta między odc. lędźwiowym kręgosłupa a wypukloną ku tyłowi kością krzyżową wypada na wzgórku [promotorium] stanowiącym przednią krawędź dysku L₅ / S₁ [osie tych kości tworzą kąt krzyżowo - lędźwiowy Fergussona; Żuk, Dziak; Propedeutyka]

• kobieca kość krzyżowa jest szersza i krótsza

• kość guziczna [os coccygis] występuje w szczątkowej postaci

• klatka piersiowa [thorax, pectus] składa się z 12 kręgów piersiowych, 12 par żeber i mostka

• żebro [costa] jest kością długą składającą się z trzonu i końców - kręgosłupowego i mostkowego, jego część kostna przechodzi końcem przednim w chrząstkę żebrową

• siedem górnych określa się jako żebra prawdziwe, ponieważ ich chrząstki żebrowe łączą się bezpośrednio z mostkiem, chrząstki żebrowe VII - X tworzą łuki żebrowe [arcus costalis], chrząstki XI i XII kończą się swobodnie między mięśniami brzucha

• na tylnym końcu żebra znajduje się głowa [caput costae] z powierzchnią stawową podzieloną grzebieniem głowy na dwie części [z wyjątkiem żeber I, XI i XII], głowę oddziela od trzonu szyjka żebra [collum costae]

• na bocznym końcu szyjki na tylnej powierzchni żebra znajduje się guzek żebra [tuberculum costae], mający powierzchnię stawowa guzka żebra [faciem articularis tuberculi costae]

• na trzonie żebra wyróżnia się wypukłą powierzchnię zewnętrzną i wklęsłą wewnętrzną, przy dolnym brzegu powierzchni wewnętrznej ciągnie się bruzda żebra przeznaczona naczyń i nerwów międzyżebrowych

• żebro I posiada powierzchnię górną i dolną oraz krawędzie przednią i tylną, na górnej powierzchni znajduję się guzek m. pochyłego przedniego, przed nim bruzda żyły podobojczykowej, za nim bruzda tętnicy podobojczykowej

• mostek [sternum] składa się z rękojeści [manubrium], trzonu [corpus] i wyrostka mieczykowatego [processus xiphoideus], osie rękojeści i trzonu tworzą kąt mostka [angulus sterni]

• na mostku znajdują się wcięcia: szyjne [incisura jugularis], obojczykowe [incisura clavicularis] oraz żebrowe [incisura costalis]

• pierwsze wcięcie żebrowe leży w górnym odcinku bocznej krawędzi rękojeści, drugie w miejscu połączenia rękojeści z trzonem, a ostatnie VII w miejscu połączenia trzonu z wyrostkiem mieczykowatym

Połączenia kręgosłupa:

Krążki międzykręgowe [disci intervertebrales]

• składają się z pierścienia włóknistego [anulus fibrosus], stanowiącego część obwodową, zbudowanego z chrząstki, w której przebiegają krzyżujące się w różnych kierunkach włókna łączące sąsiednie powierzchnie stawowe trzonów oraz zawartego wewnątrz jądra miażdżystego [nucleus pulposus] zbudowanego z tkanki galaretowatej

Więzadła kręgosłupa:

1. długie

• podłużne przednie [lig. longitudinale anterius] biegnie po przednich powierzchniach trzonów od podstawy czaszki aż do k. krzyżowej

• podłużne tylne [lig. longitudinale posterius] słabsze od poprzedniego, po tylnych powierzchniach, zrasta się z krążkami międzykręgowymi rozszerzając na ich wysokości

• nadkolcowe [lig. supraspinale] wzdłuż szczytów wyrostków kolczystych od C₇ do grzebienia krzyżowego pośrodkowego

• karkowe [lig. nuchae] od grzebienia potylicznego zewnętrznego do wyrostka kolczystego C₇

2. krótkie

• międzyłukowe [ligg. interarcuata] czyli żółte [ligg. flava] między łukami sąsiednich kręgów, zamykają od tyłu kanał kręgowy

• międzypoprzeczne [ligg. intertransversaria]

• międzykolcowe [ligg. interspinalia]

Stawy kręgosłupa:

• stawy międzykręgowe [art. intervertebrales] łączą wyrostki stawowe dolne kręgu z wyrostkami stawowymi górnymi kręgu leżącego poniżej, wyrostki stawowe są pokryte chrząstką, staw otacza torebka stawowa

• staw szczytowo - potyliczny [art. atlantooccipitalis] czyli dawniej staw górny głowy - dwa symetrycznie sprzężone stawu utworzone przez kłykcie potyliczne [condyli occipitales] i dołki stawowe górne kręgu szczytowego, przestrzeń między kością potyliczną a kręgiem szczytowym zamykają błony szczytowo - potyliczne przednia i tylna; w stawie odbywają się ruchy zginania i prostowania głowy

• staw szczytowo - obrotowy [art. atlantoaxialis] czyli dawny staw dolny głowy składa się z czterech stawów: po bokach leżą stawy szczytowo - obrotowe boczne utworzone przez powierzchnie stawowe kręgu szczytowego i obrotowego, staw szczytowo - obrotowy pośrodkowy przedni jest utworzony przez dołek zębowy łuku przedniego kręgu szczytowego i powierzchnię stawowa przednia zęba kręgu obrotowego; staw szczytowo - obrotowy pośrodkowy tylny leży między powierzchnią stawową tylna zęba i pokrytym chrząstką więzadle poprzecznym kręgu obrotowego; ruchy obrotowe głowy ⇒ kręg szczytowy i czaszka obracają się dookoła zęba

• ząb jest powiązany silnymi więzadłami skrzydłowymi [ligg. alaria] biegnącymi od powierzchni bocznych zęba do powierzchni przyśrodkowych kłykci potylicznych, od więzadła poprzecznego biegną ku górze i dołowi pęczki kończące się na przednim brzegu otworu wielkiego i na trzonie kręgu obrotowego, razem z więzadłem poprzecznym tworzą one więzadło krzyżowe kręgu szczytowego [lig. cruciforme atlantis], pokryte od strony kanału błoną pokrywającą [membrana tectoria]; szczeliny między kręgami szczytowym i obrotowym są pokryte błoną szczytowo - obrotowa przednią i tylną

• staw głowy żebra [art. capitis costae] łączy głowę żebra z dołkami żebrowymi kręgów, na głowie występuje grzebień, od którego do krążka biegnie więzadło śródstawowe, torebka stawowa jest wzmocniona od przodu więzadłem promienistym żebra

• staw żebrowo - poprzeczny [art. costotransversaria] łączy guzek żebra z dołkiem żebrowym wyrostka poprzecznego; stawy te występują przy żebrach I - X i są wzmocnione silnymi więzadłami żebrowo - poprzecznymi, łączącymi żebro z wyrostkiem poprzecznym kręgu tworzącego staw i kręgu powyżej

Mechanika kręgosłupa:

• ruchy kręgosłupa w całości:

• zgięcie + wyprost 250°

• zgięcia boczne = skłony na boki 110°

• rotacje po 80°

• odcinek szyjny - duża wysokość krążka międzykręgowego, niewielka powierzchnia poprzecznego przekroju trzonu, wklęsło - wypukły kształt powierzchni trzonów, płaszczyzna stawów międzykręgowych przebiega od góry i przodu ku tyłowi i dołowi pod kątem około 45°, duża średnica otworów międzykręgowych ⇒⇒ bardzo duży zakres ruchu:

• zgięcie do oparcia brody o mostek przy zamkniętych ustach, wyprost aż do położenia horyzontalnego głowy [można patrzeć w górę]; razem ok. 80° - 130° [min. po 40°]

• skłony na boki do dotknięcia uchem barku; po 40° - 50°

• rotacja do dotknięcia brodą barku; po 40°

• odcinek piersiowy - niski krążek, duże, płaskie powierzchnie, wyrostki stawowe ustawione w płaszczyźnie czołowej, mała średnica otworów kręgowych, obecność żeber ⇒⇒ ruchy znikome:

• zgięcie + wyprost 90° + 45°

• skłony na boki 20°

• odcinek lędźwiowy - proporcje trzonu korzystniejsze, stawy międzykręgowe ustawione w płaszczyźnie strzałkowej, dobry zakres ruchu:

• zgięcie + wyprost 40° ­­+ 65°

• zgięcie aż do sięgnięcia palcami podłogi, u niewyćwiczonych 10 cm, ⇑ w objawie Schobera;

• różnica odległości mierzonej między wyr. kolczystym C₇ - S₅ = ok. 10 cm / 170 cm wzrostu

• skłony na boki 20° - 40°

• rotacja odc. Th + L po 30° - 45°

Rozwój osobniczy kręgosłupa:

• z grzbietowej części jelita pierwotnego pochodzenia entodetmalnego powstaje struna grzbietowa, wzdłuż niej po obu stronach ułożone są somity składające się z:

1. dermatomu, z którego powstanie skóra właściwa,

2. miotomu stanowiącego początek mięśni szkieletowych i

3. sklerotomu, z którego wytworzy się tkanka łączna z układem kostnym

• analizując unaczynienie stwierdzono, że jednostka somitowa wytworzy dysk międzytrzonowy i po pół sąsiadujących z nim trzonów

• z części sklerotomu otaczającego strunę grzbietową powstaje trzon kręgowy, a z otaczającego cewę rdzeniową łuk kręgowy

• mezenchymatyczne kręgi przekształcają się powoli w twory chrzęstne już od 2 m-ca życia płodowego

• w 4 m-cu światło kanału jest już zamknięte

• w 3 m-cu życia płodowego powstają 3 pierwotne ogniska kostnienia: w trzonie i w bocznych masach łuków

• w końcu 1. roku życia punkty kostnienia obu łuków łączą się u nasady wyrostka kolczystego

• pomiędzy trzonem a łukiem pozostają chrzęstne przegrody zwane synchondrozami neurocentralnymi, kostniejące w 3 - 7 r. ż.

• w okresie pokwitania pojawiają się wtórne punkty kostnienia umiejscowione w wierzchołkach wyrostka kolczystego i poprzecznych oraz na górnych i dolnych krawędziach wszystkich trzonów [apophysis]

• proces kostnienia kończy się w wieku 17 - 22 r.ż.

• zrastanie się kręgów kości krzyżowej rozpoczyna się w okresie pokwitania i kończy w 25 r.ż.

• rozwojowe zaburzenia kręgów, jak półkręgi, kręgi klinowe, rozszczepy łuków kręgowych mogą powstawać w wyniku zatorów tętniczek przednio- i tylno - środkowych kręgu, będących naczyniami końcowymi

Kręg przejściowy

• vertebra transitiva

• najczęściej w okolicy połączenia odcinka L / S, rzadziej Th / L

• w odcinku C / Th pojawiają się żebra szyjne

• szczególną postacią blok szczytowo - potyliczny Arnolda

• możliwe jednostronne np. hemidorsalizacja L₁

• zwykle objawami są dopiero przedwczesne zwyrodnienia

• sakralizacja L₅: zwężenie krążka międzykręgowego, wyrostki poprzeczne dłuższe, mogą tworzyć stawy z talerzem biodrowym, wyrostki stawowe mogą być ustawione w niesymetrycznych osiach [tropizm stawu - udowodniona rola w dyskopatiach lędźwiowych], zniekształcenia wyrostków stawowych, ...⇒ ograniczony lub zniekształcony zakres ruchu w stawie lędźwiowo - krzyżowym [L₅ / S₁] wykonującym połowę ruchomości odcinka L

• lumbalizacja S₁: uwagi jw. + bolesne ruchy w pseudostawach wyrostkowo - biodrowych

1. kąt przodopochylenia miednicy: między linia horyzontalną a płaszczyzną wchodu, czyli linią łączącą wzgórek z górną częścią spojenia; M = 50°- 55°, K = 55°- 60°; hyperlordoza lędźwiowa > 60°, pionowa miednica < 50°

2. kąt krzyżowy, czyli nachylenia k. krzyżowej [Fergussona]: między podstawą k. krzyżowej a linią horyzontalną u pacjenta stojącego; 30° - 40°

3. kąt lędźwiowo - krzyżowy: wg Żuka i Dziaka to kąt rozwarty między osią L₅ a S₁; norma 140° [uwaga: wg Rąpały - kąt dopełniający to kąt lędźwiowo - krzyżowy i ma normę 35°]

4. 
   kąt lordozy Macoright'a : między L₁ a S₁

5. kąt nasadowo - wyrostkowy Junghansa: 100° - 125°

Mięśnie grzbietu [Bochenek & Reicher]:

1. Mięśnie grzbietu powierzchowne

1. mięśnie kolcowo - ramienne [mm. spinohumerales]

1. m. czworoboczny [m. trapezius] - płaski i trójkątny mięsień rozpoczynający się na kresie karkowej górnej, guzowatości potylicznej zewnętrznej, więzadle karkowym i wyrostkach kolczystych kręgów C₇ - Th₁₂ , włókna zbiegają się wachlarzowato na grzebieniu łopatki; pociąga barki ku górze i tyłowi, obraca łopatkę wokół osi strzałkowej; gałąź zewnętrzna n. dodatkowego [n. accessorius]

2. m. najszerszy grzbietu [m. latissimus dorsi]

3. mm. równoległoboczne [mm. rhomboidei] - od wyrostków kolczystych C₆ - Th₄ do brzegu przyśrodkowego łopatki, przebijające naczynia oddzielają górny m. r. mniejszy [m. rhomboideus minor] od większego [m. rhomboideus major]; pociągają łopatkę ku górze i przyśrodkowo; n. grzbietowy łopatki

4. m. dźwigacz łopatki [m. levator scapulae] - od guzków tylnych wyrostków poprzecznych C₁ - C₄ do kąta górnego i brzegu przyśrodkowego łopatki, działa jw.; n. grzbietowy łopatki

2. mięśnie kolcowo - żebrowe [mm. spinocostales]

1. m. zębaty tylny górny [m. serratus posterior superior] - od wyrostków kolczystych C₆ - Th₂ do kątów żeber II - V; m. wdechowy; nn. międzyżebrowe I - IV

2. m. zębaty tylny dolny [m. serratus posterior inferior] - od wyrostków kolczystych Th_{11 - 12} ku górze do brzegów dolnych ostatnich żeber; wdechowy; nn. międzyżebrowe IX - XII

2. Mięśnie grzbietu głębokie = m. prostownik grzbietu [m. erector spinae] gałęzie tylne nn. rdzeniowych

1. mięśnie długie grzbietu:

1. pasmo boczne:

1. mięśnie płatowe [układ kolcowo - poprzeczny] n. potyliczny większy = gałąź grzbietowa n. rdzeniowego szyjnego C₂ :

1. m. płatowy głowy [m. splenus capitis] - od wyrostków kolczystych do wyrostka sutkowatego czaszki, leży pod mm. czworobocznym i m-o-s; obraca głowę i szyję w kierunku mięśnia, działając obustronnie pochylają szyję i głowę ku tyłowi

2. m. płatowy szyi [m. splenus cervicis] - od wyrostków kolczystych C_3-5 do wyrostków poprzecznych C_1-3 , działa jw.

2. mięsień krzyżowo - grzbietowy:

1. m. biodrowo - żebrowy [m. iliocostalis] - ... lędźwi, kl. piersiowej i szyi, od grzebienia biodrowego i k. krzyżowej do żeber III - IX i wyrostków poprzecznych C_4-6, leży najbardziej bocznie

2. m. najdłuższy [m. longissimus] - ... kl. piersiowej, szyi i głowy; przebieg jw. aż do głowy; leży bardziej przyśrodkowo

3. mięśnie międzypoprzeczne [mm. intertransversarii] - między sąsiednimi wyrostkami poprzecznymi

2. pasmo przyśrodkowe:

1. układ poprzeczno - kolcowy [między wyrostkami kolczystymi a poprzecznymi]

1. m. półkolcowy [m. semispinalis] - ... kl. piersiowej, szyi i głowy; przeskakuje 4 - 7 kręgów

2. m. wielodzielny [m. multifidus] - co 2 - 4 kręgi

3. mm. obracające, skręcające [mm. rotatores] - najgłębiej położona warstwa o najmniej stromym przebiegu; co 1 - 2 kręgi

2. układ międzykolcowy

1. mm. kolcowe [mm. spinales] - ...kl. piersiowej, szyi i głowy; między wyrostkami kolczystymi, przylega bezpośrednio do nich w swoich odcinkach

2. mm. międzykolcowe [mm. interspinales] - między wyr. kolczystymi

2. mięśnie krótkie grzbietu [należą jednocześnie do pasm przyśrodkowego i bocznego !!!]:

1. mm. międzypoprzeczne

2. mm. obracające

3. mm. międzykolcowe

3. mięśnie podpotyliczne [n. podpotyliczny = gałąź grzbietowa nerwu rdzeniowego C₁]:

1. m. skośny górny głowy [m. obliquus capitis superior] - od wyrostka poprzecznego C₁ do kresy karkowej potylicy

2. m. skośny dolny głowy [m. obliquus capitis inferior] - od wyrostka kolczystego C₂ do wyrostka poprzecznego C₁

3. m. prosty tylny mniejszy głowy [m. rectus capitis posterior minor] - od guzka tylnego C₁ do kresy karkowej

4. m. prosty tylny większy głowy [m. rectus capitis posterior major] - od wyrostka kolczystego C₂ do kresy karkowej bardziej bocznie

5. m. prosty boczny głowy [m. rectus capitis lateralis] - od wyrostka poprzecznego C₁ do wyrostka szyjnego k. potylicznej [ten wyjątkowo od gałęzi przedniej n. szyjnego]

• jednocześnie w tymże rozdziale podział:

1. mm. długie grzbietu

1. mm. kolcowo - poprzeczne:

1. m. płatowy głowy

2. m. płatowy szyi

2. m. krzyżowo - grzbietowy:

1. m. biodrowo - żebrowy

2. m. najdłuższy

3. m. kolcowy

4. mm. poprzeczno - kolcowe:

1. m. półkolcowy

2. m. wielodzielny

3. mm. skręcające

2. mm. krótkie grzbietu:

1. mm. międzykolcowe

2. mm. krzyżowo - guziczne przedni i tylny

3. mm. międzypoprzeczne

4. mm. dźwigacze żeber

3. mm. podpotyliczne

1. mm. skośne głowy: górny i dolny

2. mm. proste głowy: boczny, tylny mniejszy i większy

• podział mm. głębokich [wg Weisfloga]:

1. układ odniesienia - mm. głębokie poprzeczno - kolcowe

2. układ odniesienia - mm. długie grzbietu

3. układ odniesienia - mm. oddziaływujące na kręgosłup i kończyny dolne

Mięśnie powierzchowne szyi:

1. m. szeroki szyi [platysma] - n. twarzowy

2. m. mostkowo - obojczykowo - sutkowy [m. sternocleidomastoideus] - dwie głowy: przyśrodkowa zaczyna się na rękojeści mostka, boczna na końcu mostkowym obojczyka, obie głowy łączą się ze sobą i biegną do wyrostka sutkowatego kości skroniowej, jest objęty blaszką powierzchowną powięzi szyi, pokrywa m.in. gałęzie splotu szyjnego, splot ramienny i pęczek naczyniowo - nerwowy [t. szyjna wspólna, żyła szyjna wewnętrzna i nerw błędny] oraz szyjną część pnia współczulnego; jednostronny skurcz powoduje pochylenie głowy w tę stronę z obrotem w stronę przeciwną i lekko ku górze; gałąź zewnętrzna n. dodatkowego oraz gałęzie splotu szyjnego

• między głowami m-o-s leży dół nadobojczykowy mniejszy [fossa supraclavicularis minor], z boku dół nadobojczykowy większy [fossa supraclavicularis major]

Mięśnie klatki piersiowej:

1. m. piersiowy większy [m. pectoralis major]

2. m. piersiowy mniejszy [m. pectoralis minor]

3. m. podobojczykowy [m. subclavius] - od końca przymostkowego I żebra do końca barkowego obojczyka

4. m. zębaty przedni [m. serratus anterior] - rozpoczyna się zębami na 9 górnych żebrach i biegnie do przyśrodkowego brzegu łopatki; pociąga łopatkę ku bokowi i obraca kątem bocznym ku górze; silny m. wdechowy, bierze udział w odwodzeniu kończyny ponad poziom; n. piersiowy długi

5. mm. międzyżebrowe wewnętrzne, zewnętrzne i najgłębsze [mm. intercostales interni, externi et intimi]

6. m. poprzeczny klatki piersiowej [m. transversus thoracis] - na wewnętrznej powierzchni mostka

Mięśnie brzucha:

a) mięśnie przedniej ściany brzucha

1. m. skośny brzucha zewnętrzny [m. obliquus externus abdominis] - rozpoczyna się ośmioma zębami na powierzchni bocznej ośmiu dolnych żeber ⇒ włókna biegną skośnie ku dołowi ⇒ wchodzą w ścianę przednią pochewki mięśnia prostego brzucha ⇒ dolna część łączy się z więzadłem pachwinowym; zgina tułów w swoja stronę i obraca w stronę przeciwną współdziałając w m. strony przeciwnej; nn. międzyżebrowe

2. m. skośny brzucha wewnętrzny [m. obliquus internus abdominis] - rozpoczyna się na powięzi piersiowo - lędźwiowej, grzebieniu kości biodrowej i więzadle pachwinowym ⇒ włókna biegną ku górze i środkowi krzyżując m. skośny zewnętrzny ⇒ do brzegów 3 dolnych żeber ⇒ przechodzą w pochewkę m. prostego brzucha; nn. międzyżebrowe

3. m. poprzeczny brzucha [m. transversus abdominis] - rozpoczyna się sześcioma zębami na wewnętrznej powierzchni chrząstek żebrowych sześciu dolnych żeber ⇒ kończy się w powięzi piersiowo - lędźwiowej i na grzebieniu kości biodrowej ⇒ wytwarza tłocznię brzuszną i współdziała przy wydechu; nn. międzyżebrowe

4. m. prosty brzucha [m. rectus abdominis] - rozpoczyna się na wyrostku mieczykowatym mostka i na chrząstkach międzyżebrowych V - VII, na przebiegu mięśnia występują 3 - 4 smugi ścięgniste; nn. międzyżebrowe VI - XII

5. m. piramidowy [m. pyramidalis] - rozpoczyna się na spojeniu łonowym i na kości łonowej ⇒ włókna zbiegają się ku górze i tworzą płaski brzusiec kończący się na ⇒ kresie białej [linea alba]

b) mięśnie tylnej ściany brzucha

1. m. czworoboczny lędźwi [m. quadratus lumborum] - rozpięty między XII żebrem a miednicą, złożony z 2 warstw, których włókna krzyżują się za sobą lub rozpoczynają na wyrostkach poprzecznych kręgów lędźwiowych; zgina kręgosłup lędźwiowy w swoją stronę, w pozycji wyprostowanej ustala go; n. podżebrowy i splot lędźwiowy

Budowa rdzenia i nerwu rdzeniowego:

• na przekroju poprzecznym istota szara ma kształt motyla, im bardziej obwodowo tym więcej istoty szarej w stosunku do białej

• części przednie tworzą rogi przednie, tylne - rogi tylne, w odcinku piersiowym występują jeszcze rogi boczne

• w rogach przednich leżą duże piramidalne komórki ruchowe, ich wypustki tworzą korzeń przedni czyli brzuszny

• w części piersiowej do korzenia przedniego dołączają wypustki komórek nerwowych leżących w rogach bocznych należące do części współczulnej autonomicznego układu nerwowego

• z rogiem tylnym łączy się korzeń tylny czyli grzbietowy nerwu rdzeniowego. którego komórki leżą w zwoju rdzeniowym [ganglion spinale] mieszczącym się w otworze międzykręgowym, odchodzi od nich jedna gałąź dzieląca się na dwie wypustki: obwodową zmierzającą do receptorów czuciowych i dośrodkową zmierzającą do rdzenia kręgowego

• na zewnątrz od otworu międzykręgowego oba korzenie łączą się ze sobą i tworzą nerw rdzeniowy [nervus spinalis], który po kilkumilimetrowym przebiegu dzieli się na:

• gałęzie przednie tworzące sploty szyjny, ramienny, lędźwiowy, krzyżowy i guziczny, zawierające włókna ruchowe, czuciowe i współczulne

• gałęzie tylne zawierające wszystkie rodzaje włókien, zaopatrujące stawy międzykręgowe, mm. karku, kręgosłupa, skórę tyłu głowy, karku i grzbietu

• gałęzie oponowe unerwiające opony rdzeniowe

• gałęzie łączące prowadzące włókna współczulne

• trzy opony: twarda, pajęcza i miękka

• opona twarda na poziomie C_{2 i 3} jest ściśle zespolona z więzadłem podłużnym tylnym, w pozostałej części kanału tworzy luźno leżący worek twardówkowy, oddzielony od ścian kanału przestrzenią nadtwardówkową, uchyłki opony twardej, tworząc pochewki dla korzeni rdzeniowych przyczepiają się do wewnętrznych powierzchni otworów międzykręgowych fiksując ułożenie worka twardówkowego w kanale kręgowym

• przestrzeń nadtwardówkowa wypełniona jest luźną tkanką łączną i tłuszczem, w nim znajduje się splot nerwów żylnych nadoponowych

• przestrzeń podtwardówkowa jest tak wąska, że opona twarda styka się makroskopowo z oponą pajęczą

• przestrzeń podpajęczynówkowa jest obszerna i wypełniona płynem mózgowo - rdzeniowym, w którym zanurzony jest rdzeń kręgowy

• rdzeń kręgowy zawieszony jest w kanale na więzadłach ząbkowanych przyczepionych do opony miękkiej po jej bokach, odchodzi od nich 21 par włóknistych wyrostków przyczepiających się do opony pajęczej i twardej

Szlaki mózgowo - rdzeniowe:

• drogi piramidowe [korowo - rdzeniowe] dzielące się na dwie części:

1. część boczna przebiega w powrózku bocznym [80%], krzyżuje się na wysokości skrzyżowania piramid, włókna ruchowe kończyny górnej biegną bardziej przyśrodkowo, dla dolnej bardziej zewnętrznie

2. część przyśrodkowa [20%] przebiega w powrózku przednim, krzyżuje się dopiero w jego zakończeniu przebiegając przez spoidło przednie białe

• drogi pozapiramidowe: czerwienno - rdzeniowa, pokrywkowo - rdzeniowa, przedsionkowo - rdzeniowa i siatkowo - rdzeniowa

Szlaki rdzeniowo - mózgowe:

• drogi wstępujące sznura tylnego [czucie ułożenia ze ścięgien i stawów] - przyśrodkowo pęczek smukły Golla i bocznie pęczek Burdacha, nie są skrzyżowane, włókna ułożone topograficznie jak w drogach piramidowych

• drogi rdzeniowo - móżdżkowe

• drogi rdzeniowo - wzgórzowe [są skrzyżowane:

1. przednia związana z uczuciem dotyku i ucisku

2. boczna związana z uczuciem bólu, ciepła i zimna

• po uszkodzeniu połowy rdzenia występuje po stronie urazu zniesienie czucia ułożenia i ruchu, po przeciwnej czucia bólu, ciepła i zimna [„rozszczepienie Brown - Sequarda”]

Unaczynienie rdzenia:

• zespół naczyń rdzenia tworzy bogatą sieć, zwaną „wieńcem naczyniowym” [vasocorona]

• wg Tylmana składają się na nią:

1. tt. przednie i tylne międzyodcinkowe o przebiegu podłużnym, czyli „trakt tętniczy”

2. tt. odcinkowe o przebiegu poprzecznym

• na pograniczu zasięgu t. Adamkiewicza i ukrwienia segmentarnego z tt. kręgowych na poziomie Th₃ - Th₄ ukrwienie jest najgorsze [„ostatni łąka”, „niczyja łąka”]

• przednia część rdzenia ukrwiona lepiej, szczególnie w odcinku szyjnym

• unaczynienie żylne jest analogiczne - sploty żylne przedkręgowe przedni i tylny oraz wewnętrzne przedni i tylny, ale mniej regularne, brak też zastawek żylnych

• „zespół podkradania” - niedrożność początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej ⇒ ustaje dopływ krwi przez tt. kręgowe ⇒ krew płynie od koła tętniczego Willisa do t. podobojczykowej zmniejszając dopływ krwi do mózgu ⇒ zaburzenia równowagi, czasem inne móżdżkowe

Płyn mózgowo - rdzeniowy:

• wydzielina splotów naczyniowych komór bocznych oraz III i IV, wypełnia przestrzenie podpajęczynówkowe mózgu i rdzenia kręgowego

• wchłanianie następuje poprzez kosmki pajęczynówki, również częściowo rdzenia

• ilość prawidłowa 150 ml, ciśnienie w pozycji leżącej 60 - 200 mm Hg

• skład prawidłowy:

• przejrzysty, bezbarwny

• komórki 0 - 5 w 1 mm³

• białka 0,20 - 0,45 g/l

• cukry 2,7 - 4,2 mmol/l

• chlorki 120 - 130 mmol/l

• należy odróżnić płyn skrwawiony od płynu patologicznego [nie zmienia się w trakcie pobierania]

• w guzach z niedrożnością przestrzeni podpajęczynówkowej wzrasta ilość białka

• w chorobach zakaźnych i nowotworowych wzrasta liczba komórek

• proporcja globulin do albumin wynosi 0,1 - 0,45, ilość globulin wzrasta w procesach zapalnych lub chorobach przebiegających z rozpadem mieliny, np. stwardnienie rozsiane

• próba Quickenstedta: silne uciśnięcie żył szyjnych powoduje wzrost ciśnienia płynu m-r, nie zmienia się ono, gdy istnieje przeszkoda w przestrzeni podpajęczynówkowej; gdy próba Quicenstedta jest patologiczna, to silne uciśnięcie brzucha może wywołać wzrost ciśnienia poniżej punktu ucisku

Rodzaje znieczulenia:

1. znieczulenie powierzchowne

2. znieczulenie głębokie

1. nasiękowe lub infiltracyjne

2. przewodowe: podanie leków znieczulających donerwowo, okołonerwowo, do zwojów lub splotów nerwowych; stężenie leku powinno być tak dobrane, aby nie doszło do równoczesnego porażenia nerwów ruchowych; nie dodaje się środków zwężających naczynia krwionośne, gdyż występuje zaburzenie ukrwienia mogące doprowadzić do martwicy nerwów

3. rdzeniowe: leki podaje się droga punkcji lędźwiowej do płynu m-r, do przestrzeni nadoponowej lub podoponowej; obszar objęty znieczuleniem jest wprost proporcjonalny do objętości wstrzykniętego leku; duże dawki płynu znieczulającego mogą przeniknąć do rdzenia przedłużonego i doprowadzić do porażenia znajdujących się tam ośrodków autonomicznych, zwłaszcza oddechowego; bezpieczniejsze i trudniejsze jest znieczulenie nadoponowe na wysokości L₂ do spatium epidurale, można w ten sposób uzyskać znieczulenie aż po kręgi szyjne, przy czym nie występuje niebezpieczeństwo porażenia ośrodka oddechowego; w znieczuleniu rdzeniowym porażeniu ulegają również nerwy autonomiczne, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i spadku ciśnienia krwi, dlatego w premedykacji stosuje się czasem 25 - 50 mg efedryny

Zgorzel gazowa:

• ciężkie zakażenie przyranne wywołane przez beztlenowe laseczki z rodzaju Clostridium, G (+)

• wytwarzają zarodniki o małej inwazyjności i wszechobecności, działają wytwarzając specyficzne toksyny

• ciężki obraz zgorzeli gazowej występuje, gdy dochodzi do specyficznie korzystnych warunków - obniżenia potencjału oksydoredukcyjnego tkanek [niedokrwienie, obecność ciał obcych,, martwica, zakażenie bakteryjne tlenowe ropotwórcze !?]

• silny ból, krwistobrunatna wydzielina, trzeszczenie pęcherzyków gazu w tkankach, ogólna toksemia

• L.: profilaktyką jest chirurgiczne opracowanie rany, podawanie antybiotyków przeciw florze tlenowej oraz celowanych: Metronidazol, Tinnidazol, Dalacin, penicyllina 20 - 80 mln j., tertacykliny, hiperbaria tlenowa, przetaczanie krwi i płynów wyrównujących niedokrwistość, odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe

Tężec:

• tetanus; laseczka tężca Clostridium tetani jest beztlenowcem G (+) o kształcie rakiety tenisowej, tworzącym bardzo odporne zarodniki przechodzące w postacie wegetatywne po natrafieniu na niski potencjał oksydoredukcyjny tkanek

• przyczyną bywają nawet banalne, pozornie czyste zanieczyszczenia, zarodniki mogą przetrwać w ranie [!?] latami

• zapobieganie: immunizacja szczepieniami ochronnymi, chirurgiczne opracowanie ran, anatoksyna tężcowa s.c. lub i.m. w ilości 1 cm lub surowicy antytężcowej w ilości 3 000 j. po próbie uczuleniowej [Tetabulin - ludzka surowica bez próby]

• okres wylęgania 2 dni - 4 tygodnie; im krócej tym gorzej

• leczenie objawowe: OIOM - kontrola oddechu w zwiotczeniu, surowica antytężcowa, profilaktyka antybiotykami

2.

3. R

3. Ż-D

5.

tętnice rdzeniowe tylne

t. rdzeniowa przednia

część wstępująca

t. kręgowa: krzyżowa, lędźwiowa, międzyżebrowa, szyjna wewnętrzna, ...

część zstępująca

t. korzeniowa przednia

t. nerwowo - rdzeniowa, odcinkowa wg Tylmana

t. korzeniowa tylna

t. korzeniowa przednia wielka Adamkiewicza, dla odcinka

Th _{3 -} Th ₁₀

---