Pytania:

1. Złamania supinacyjno - addukcyjne kostek goleni. XVIII - 3.

2. Złamania pronacyjno - rotacyjne kostek goleni, sposoby leczenia. XVII - 3.

3. Rozerwanie więzozrostu piszczelowo - strzałkowego, objawy kliniczne, leczenie. III - 3.

4. Złamanie zmiażdżeniowe dalszych narad goleni, sposoby leczenia. XVI - 3.

• ponadto: skręcenie ATC [5], nawykowe zwichnięcie k. skokowej [6]

Złamania kostek podudzia

• uszkodzenia stawu skokowego są najczęstsze w narządzie ruchu

• mechanizmy z reguły pośrednie: ruch goleni w stosunku do ustalonej stopy lub uraz w stopę

Podział wg Ashursta i Bromera:

1. przywiedzeniowe

2. odwiedzeniowe

3. rotacyjne

Podział wg Danis - Webera [ASIF/AO; 4 - 4 - i... ]:

typ A. złamanie strzałki poniżej więzozrostu, poprzeczne oraz:

1. izolowane, kostka przyśrodkowa cała

2. kostka przyśrodkowa złamana

3. zł. tylnego kompleksu kostkowo - więzadłowego

typ B. złamanie strzałki na wysokości więzozrostu oraz

1. kostka przyśrodkowa cała, uszkodzony więzozrost i więzadło trójgraniaste

2. zł. kostki przyśrodkowej i częściowe uszkodzenie więzozrostu

3. z uszkodzeniem Volkmanna [zł. krawędzi tylno- bocznej]

typ C. trzon strzałki złamany między głową a więzozrostem, ten zawsze uszkodzony

1. nisko, poniżej błony międzykostnej

2. z uszkodzeniem bł. km do poziomu złamania, wieloodłamowe

3. z uszkodzeniem strzałki i bł. m. powyżej złamania

Nazwy tradycyjne:

• zł. Maisonneuve [ASIF/AO - C3]: złamanie wysokie strzałki z uszkodzeniem całej błony km i więzozrostu p-s, niestabilne, duże przemieszczenia i zniszczenia; łatwo przeoczyć wysokie uszk. strzałki na RTG st. skokowego !!!

• zł. Boswortha: z mechanizmu pronacyjno - rotacyjnego; b. duża siła rotacji powoduje uszkodzenie więzozrostu, zł. strzałki i „zwichnięcie” jej do tyłu

• zł. Dupuytrena: C1,3 = C1 + uszk. Volkmanna [zł. tylno - bocznej krawędzi piszczeli] + zł. kostki przyśrodkowej

• zł. guzka de Tillaux - Chaput: zł. awulsyjne przyczepu przyśrodkowego przedniej części więzozrostu [więzadła piszczelowo - strzałkowego przedniego]

Podział Lauge - Hansena:

• klasyfikacja Lauge - Hansena (1950), zwana genetyczną, powstała na drodze doświadczalnej

• została przyjęta za podstawę opracowania złamań kostek na XXIV Zjeździe PTOiTr w Lublinie w 1982

1. S.A., supinacyjno - addukcyjne; odwróceniowo - przywiedzeniowe

2. S.R., supinacyjno - rotacyjne; odwróceniowo - obrotowe

3. P.A., pronacyjno - abdukcyjne; nawróceniowo - odwiedzeniowe

4. P.R., pronacyjno - rotacyjne; nawróceniowo - obrotowe

5. K, kompresyjne, zmiażdżeniowe, wieloodłamowe [pilon tibial]

Leczenie złamań kostek [przykazania WKO]:

• nastawiać jak najszybciej; szczególnie dokładnie pow. stawowe i to już od 20% przemieszczenia wzwyż; ew. do operacji

• jak najszybciej na ruchy: optymalne do 6 godz., zespalać stabilnie, prowadzić bez gipsu  ćwiczenia, obciążanie stopniowo od 4. tyg., implanty mogą zostać długo

• jedną śrubą złe zespolenie [bo przywodzi odłam]; niestabilna i bez kompresji m. Kirschnera, Rusha, cerclage

• bdb. popręg Webera

• śrubę prowadzoną przez więzozrost wyjąć po max. 6 tyg,, by nie skostniał albo wprowadzać wyżej; użyć korową a nie kostkową,

• przy uszkodzeniu błony m-k szyć przedni więzozrost p-s

Złamania supinacyjno - addukcyjne, SA

• przywodzenie stopy ustawionej na podłożu w supinacji

Faza I: oderwanie więzadeł kostki bocznej [skokowo - strzałkowe przednie i tylne oraz piętowo - strzałkowe] z fragmentem kostnym lub bez albo poprzeczne złamanie kostki bocznej na poziomie lub poniżej stawu skokowo - goleniowego; więzozrost pozostaje nie uszkodzony

Objawy - obrzęk i bolesność uciskowa w okolicy kostki bocznej u jej szczytu lub na poziomie stawu skokowo-goleniowego, ból nasila się przy pronacji

RTG - poprzeczne złamanie kostki na poziomie szpary stawu lub poniżej, bez przemieszczenia odłamu lub niewielkie, radiogram czynnościowy A-P wykazuje rozchylanie się po stronie bocznej

L : unieruchomienie w op., gipsowym podudziowym w pronacji na 6 tygodni, obciążanie w gipsie marszowym po 2 tygodniach, w przypadku rozerwania więzadeł strzałkowych możliwe leczenie operacyjne z dojścia tylno-bocznego Kochera za kostką boczną i potem unieruchomienie gipsowe jw.

Faza II: wyłamanie kostki przyśrodkowej, przy czym szczelina przebiega skośnie lub pionowo od szpary stawu ku górze; więzozrost nie uszkodzony.

Objawy - dodatkowo pojawia się obrzęk po przednio-przyśrodkowej stronie stawu, bolesność, zasinienie

RTG - szpara złamania kostki przyśrodkowej biegnąca skośnie lub pionowo ku górze, odłam może obejmować powierzchnię stawową i być przemieszczony ku górze

L : zachowawcze - op. gipsowy udowy na 10 tygodni, obciążanie po 8 tygodniach; operacyjne - najpierw kostkę boczną cięciem tylno-bocznym, potem kostkę przyśrodkową z dostępu przyśrodkowo - przedniego [zagięcie od przodu do tyłu na szczycie kostki] zespalając dwiema śrubami korowymi; jeżeli zespolenie jest stabilne, to po 14 dniach rozpoczyna się ćwiczenia bez opatrunku gipsowego, obciążanie po 8 tygodniach

Złamania supinacyjno - rotacyjne, S.R.

• zewnętrzne skręcenie stopy ustawionej początkowo w supinacji

Faza I: kość skokowa naciska na przedni brzeg kostki bocznej i odrywa przednie więzadło kostki bocznej [w. piszczelowo - strzałkowe przednie = część przednia więzozrostu p-s]

Objawy - obrzęk i bolesność nad przednio - boczną powierzchnią stawu skokowo-goleniowego

RTG - bez odchyleń lub oderwany od piszczeli odłamek kostny wraz z przyczepem w. piszczelowo - strzałkowego przedniego

L: opatrunek gipsowy podudziowy na okres 4 tygodni, czasem tylko opaska elastyczna

Faza II: nacisk bloczka kości skokowej na kostkę boczną powoduje jej skośno - spiralne złamanie o przebiegu zbliżonym do płaszczyzny czołowej

Objawy - obrzęk i bolesność ponad złamaną kostką boczną oraz ponad więzadłem piszczelowo-strzałkowym przednim

RTG - skośno-spiralne złamanie kostki bocznej od tyłu i góry do dołu i przodu , fragment obwodowy przesunięty do tyłu, szpara na wysokości więzozrostu

L : opatrunek gipsowy podudziowy na okres 6 tygodni, pełne obciążanie po 3 tyg.

Faza III: tylno-boczne nadwichnięcie kości skokowej, wyłamanie tylnej krawędzi kości piszczelowej przez brzeg boczny kości skokowej [zł. Volkmanna]

Objawy - bolesność uciskowa również tylnej części stawu

RTG - różnej wielkości odłam tylno - bocznej krawędzi kości piszczelowej [trójkąt Volkmanna], kość skokowa nadwichnięta do boku i częściowo do tyłu, co potwierdza niestabilność stawu spowodowaną rozerwaniem więzozrostu

L : leczenie zachowawcze i unieruchomienie w gipsie udowym w niewielkiej pronacji i skręceniu do wewnątrz przez 8 - 10 tygodni, obciążanie po 6 tygodniach; utrzymywanie się nadwichnięcia bocznego po nastawieniu jest wskazaniem do leczenia operacyjnego [jak niżej]

Faza IV: wyłamanie kostki przyśrodkowej pociąganej przez więzadło trójgraniaste i naciskanej przez tylno-przyśrodkowy brzeg kości skokowej ⇒ zwichnięcie tylno-boczne stopy [wysoce niestabilne z powodu uszkodzenia wszystkich elementów stabilizujących staw skokowy]

Objawy: znaczny obrzęk i poszerzenie obrysów stawu, skrócenie przedniej części stopy, skręcenie na zewnątrz i zgięcie podeszwowe, nasada dalsza kości piszczelowej wystaje do przodu i przyśrodkowo, bolesność nad całym stawem, tarcie odłamów i znaczna patologiczna ruchomość

RTG - dodatkowo skośne złamanie kostki przyśrodkowej i tylno - boczne zwichnięcie kości skokowej

L : leczenie [zachowawcze jest trudne i ma niewielkie szanse powodzenia]: krwawe nastawienie i zespolenie obu kostek oraz stabilizacja więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, najpierw kostka boczna z cięcia przednio - bocznego zaginającego się poniżej szczytu kostki do tyłu, zespolenie odłamów dwoma cienkimi śrubami oraz szycie więzozrostu, stabilizacja kostki przyśrodkowej z cięcia przyśrodkowo-tylnego Broomheada, jeżeli zespolenie jest stabilne to opatrunek gipsowy na podudzie zakłada się na 2 tygodnie, potem dolecza bezgipsowo i rozpoczyna obciążanie po 10 tygodniach.

Złamania pronacyjno-rotacyjne, P.R.

• zewnętrzne skręcanie stopy ustawionej w pronacji

Faza I: napięte więzadło trójgraniaste ulega zerwaniu lub odrywa kostkę przyśrodkową

Objawy - ból bezpośrednio nad złamaniem lub poniżej kostki [gdy przerwane w. trójgraniaste], pronacja i odwodzenie wywołuje ból po przyśrodkowej stronie, często wyczuwalna ruchoma kostka przyśrodkowa

RTG - poprzeczne odłamanie kostki przyśrodkowej z niewielkim przemieszczeniem do przodu lub bez śladu

L : op. gipsowy udowy 6 - 8 tygodni i obciążanie po 4 tygodniach; jeżeli interpozycja lub brak nastawienia ⇒ leczenie operacyjne

Faza II: zewnętrzne skręcanie kości skokowej powoduje oderwanie więzadła przedniego kostki bocznej [w. piszczelowo - strzałkowego przedniego = części przedniej więzozrostu]

Objawy - bolesność i obrzęk także nad przednią częścią więzozrostu

RTG - jak w fazie I; ew. + złamanie guzka Tillaux - Chaput

L : jak w fazie I

Faza III. dalsze skręcanie kości skokowej i nacisk na kostkę boczną powoduje złamanie strzałki powyżej już uszkodzonego więzozrostu, najczęściej 7 - 10 cm od szczytu kostki bocznej

Objawy - obrzęk obejmujący również przednią i boczną część strzałki, bolesność palpacyjna

RTG - złamanie strzałki

L: można zachowawczo, pod warunkiem, że nastawienie na poziomie więzozrostu jest anatomiczne [w supinacji, skręceniu do wewnątrz i dociśnięciu więzozrostu], unieruchomienie przez 10 tygodni, obciążanie po 8 tyg; brak anatomicznego nastawienia ⇒ leczenie operacyjne: zespolenie strzałki z cięcia przednio-bocznego, również więzozrostu, zespolenie kostki przyśrodkowej z cięcia przednio-przyśrodkowego

Faza IV - oderwanie więzadeł tylnych kostki bocznej [w. piszczelowo - strzałkowe tylne = tylny więzozrost, w. skokowo - strzałkowe tylne i ew. piętowo - strzałkowe] z wyłamaniem tylnej krawędzi kości piszczelowej [zł. trójkąta Volkmanna] oraz tylno-boczne, niekiedy górne, zwichnięcie kości skokowej

Objawy - stopa skręcona na zewnątrz, duża bolesność stawu, dalsza nasada kości piszczelowej wypchnięta do przodu

RTG - wyłamanie odłamu tylnej krawędzi piszczeli, zwichnięcie tylno-boczne lub górne

L: konieczne operacyjne - kostkę boczną odsłania się z dostępu przednio - bocznego, następnie zespolenie strzałki z piszczelą śrubą lub drutem (trefinka) i zeszycie przedniej części więzozrostu; kostkę przyśrodkową odsłania się z cięcia przyśrodkowo - tylnego, tylną krawędź piszczeli operuje się wyłącznie wtedy, gdy przemieszczony odłam obejmuje ponad 1/5 powierzchni stawowej, śrubę utrzymującą więzozrost usuwa się po 6 tygodniach, obciążanie rozpoczyna się po 10 tygodniach

Porównanie złamań IV° supinacyjno - rotacyjnego (S.R.) z pronacyjno - rotacyjnym (P.R.) :

• w S.R. złamanie kostki bocznej, spiralno - czołowe na wysokości więzozrostu, w P.R. 7 - 10 cm powyżej !

• w S.R. zł. kostki przyśrodkowej w IV°, w P.R. w I°, pozostała kolejność etapów analogiczna

• wyłamanie tylnej krawędzi piszczeli w obu złamaniach

• zwichnięcie tylno-boczne i uszkodzenie więzozrostu w obu złamaniach, w P.R. bardziej ewidentne i dlatego zdarza się górne zwichnięcie k. skokowej

Złamania pronacyjno - abdukcyjne, P.A.

• odwodzenie tyłostopia przy stopie w pronacji

Faza I: rozerwanie lub oderwanie więzadła trójgraniastego lub kostki przyśrodkowej

Objawy - ból i obrzęk po stronie przyśrodkowej

RTG - szczelina złamania lub otwieranie się stawu po stronie przyśrodkowej na zdjęciach czynnościowych

L : unieruchomienie w opatrunku gipsowym podudziowym 6 - 8 tygodni, obciążanie po 4 tygodniach; zabieg operacyjny z dojścia tylno - przyśrodkowego, jeżeli kostki nie udaje zbliżyć

Faza II: boczny nacisk na kostkę boczną powoduje oderwanie więzadeł kostki bocznej [= więzozrostu !] wraz z fragmentem tylnej krawędzi kości piszczelowej [trójkąt Volkmanna] ⇒ nadwichnięcie do boku

Objawy - ból dodatkowo po bocznej stronie stawu

RTG - złamanie niewielkiego fragmentu tylnej krawędzi piszczeli

L: unieruchomienie w op. gipsowym udowym w przywiedzeniu stopy przez 10 tygodni, obciążanie po upływie 6 tygodni, niepowodzenia w nastawieniu zachowawczo ⇒ zabieg operacyjny jak wyżej

Faza III: dalszy nacisk na kostkę boczną przytrzymywaną przez błonę międzykostną powoduje złamanie skośne z trójkątnym odłamem pośrednim i nadwichnięcie do boku stopy

Objawy - jak poprzednio, nadwichnięcie boczne

RTG - szczelina złamania strzałki w płaszczyźnie czołowej przebiega od przyśrodka i dołu do góry i boku

L : raczej leczyć operacyjnie z pełną rekonstrukcją stawu - kostka przyśrodkowa z cięcia tylno - przyśrodkowego i kostka boczna z cięcia tylno - bocznego, zespolenie więzozrostu śrubą na 6 tygodni lub drutem, obciążanie po 8 tygodniach; leczenie zachowawcze to unieruchomienie w przywiedzeniu tyłostopia z dociskiem na wysokości więzozrostu, opatrunek gipsowy na 12 tygodni, obciążanie po 8 tygodniach

Złamania zmiażdżeniowe [kompresyjne]_dalszej nasady goleni, K:

• wynik działania bardzo dużej siły w osi kończyny: upadki z wysokości i wypadki komunikacyjne

• ustawienie stopy decyduje o przebiegu linii złamania ⇒ różne typy złamań:

1. ustawienie stopy w zgięciu grzbietowym doprowadza do złamania przedniej krawędzi piszczeli i ew. zwichnięcia przedniego

2. w zgięciu podeszwowym dochodzi do złamania tylnej krawędzi

3. ustawienie w pronacji lub supinacji upodabnia do złamań według Lauge - Hansena

⇒ rozległe uszkodzenia chrząstki, uszkodzenia wielostawowe, często z uszkodzeniem kości piętowej ⇒ uzyskanie dobrego wyniku bywa niemożliwe

fazy:

zł. kostki przyśrodkowej o pionowym przebiegu + przedniej krawędzi kości piszczelowej + strzałki powyżej więzozrostu, rozkawałkowanie dalszej nasady piszczeli, zwichnięcie przednie k. skokowej + całkowite zniszczenie więzozrostu p-s, wyłamanie tylnej krawędzi piszczeli, tylno - boczne lub górne zwichnięcie k. skokowej

Objawy kliniczne - typowe

Objawy RTG - typowe

Leczenie zachowawcze:

• nastawienie złamania jednoczasowe z zastosowaniem wyciągu szkieletowego za piętę poprzez grot Steinmanna wprowadzony w osi kostki bocznej, opatrunek gipsowy udowy 10 - 12 tygodni, usunięcie klamry po 4 - 6 tygodniach, stopniowe obciążanie kończyny na 4 tygodnie przed zdjęciem gipsu

• nastawienie powolne na wyciągu szkieletowym za kość piętową, po upływie 2 - 3 tygodni opatrunek gipsowy udowy na 10 tygodni, obciążanie po 8 tygodniach

• leczenie czynnościowe na wyciągu około 5 kg / 6 - 9 tyg.

Leczenie operacyjne:

• operacyjne zespolenie przedniej krawędzi kości piszczelowej - cięcie skóry i tkanki podskórnej między ścięgnem m. prostownika długiego palucha a ścięgnem prostownika długiego palców pęczek naczyniowo-nerwowy odsuwa się przyśrodkowo, nerwy skórne grzbietowe przyśrodkowy i pośredni pozostają z boku, otwiera się staw, zespala dwoma śrubami, unieruchomienie 10 - 12 tyg., obciążanie po 8 - 10 tygodniach

• operacyjne zespolenie złamania tylnej krawędzi kości piszczelowej - wzdłuż zewnętrznego zarysu ścięgna Achillesa, odsuwa się je przyśrodkowo, a mm. strzałkowe na bok, zespolenie jedną lub 2 śrubami, unieruchomienie na około 12 tygodni, obciążanie po 10 tygodniach, odległe wyniki są rzadko dobre, często konieczność usztywnienia w stawie skokowo - goleniowym; można też wprowadzać śrubę od przodu do nastawionego uprzednio odłamu

Więzozrost piszczelowo-strzałkowy - uszkodzenie:

• tzw. więzadło kostki bocznej [Bochenek, s. 565]; składa się z w.w. piszczelowo - strzałkowego przedniego i tylnego biegnących skośnie ku dołowi i bokowi na powierzchnię przednią lub tylną kostki bocznej, składową więzozrostu jest błona międzykostna

• niewielka ruchomość w czasie zgięcia grzbietowego stopy

• do uszkodzenia więzozrostu wg Lauge - Hansena dochodzi przy mechanizmach supinacyjno - rotacyjnych, pronacyjno - rotacyjnych i pronacyjno - abdukcyjnych, nigdy w sposób izolowany; ale izolowana niestabilność może pozostać po wyleczeniu innych składowych urazu ⇒ zmiany zwyrodnieniowe

• 
  odległość przewyższająca 5 mm między przyśrodkową krawędzią strzałki i kością piszczelowa oznacza całkowite rozerwanie więzozrostu na RTG w zgięciu grzbietowym stopy w rotacji wewnętrznej 20° - 30° [promień od zewnątrz]

• wg Merle d'Aubigne normą jest cień guzka przedniego > cień przestrzeni tylnej między guzkiem tylnym a strzałką a) > b)

• wg Zderkiewicza [za Borejkową] cechy uszkodzenia więzozrostu, to:

1. poszerzenie szpary między strzałką a piszczelą

2. oderwanie przedniego lub obu guzków piszczeli - miejsc przyczepów więzadeł tworzących więzozrost

3. oderwanie fragmentu strzałki na wysokości przyczepów więzadeł

4. objawy towarzyszące:

1. poszerzenie szpary stawowej pomiędzy kostka przyśrodkową a kością skokową

2. nadwichnięcie lub zwichnięcie kości skokowej boczne, boczno - tylne lub centralne

3. przesunięcie zarysu kości skokowej wobec zarysu bocznego dolnej nasady piszczeli

4. brak równoległości przebiegu powierzchni stawowych kości piszczelowej i skokowej

5. złamanie dalszej nasady k. piszczelowej od zewnątrz lub od zewnątrz i tyłu

• istnieje zależność między wysokością złamania strzałki a prawdopodobieństwem uszkodzenia więzozrostu:

1. złamanie poniżej więzozrostu, więzozrost nieuszkodzony

2. złamanie na wysokości więzozrostu, więzozrost w 50% uszkodzony

3. złamanie powyżej więzozrostu, więzozrost na pewno uszkodzony

• objawy kliniczne to ból z przodu, szczególnie przy prostowaniu, możliwe wyczucie badaniem palpacyjnym nadmiernej ruchomości strzałki względem piszczeli w stosunku do drugiej k.d.

• leczenie zachowawcze „na ostro”, to dociśnięcie więzozrostu przez asystę w trakcie gipsowania, operacyjnie można zastosować śrubę przez więzozrost przez max. 6 tygodni lub „trefinkę”, można też śrubować na dłużej, ale powyżej więzozrostu i nie przechodząc na wylot przez piszczel [„wkręt siodłowy”]

• przy uszkodzeniu tylko części przedniej zaleca się ją zszyć

• przy uszkodzeniu błony międzykostnej szycie więzozrostu jest obowiązkowe !!!

• pełne obciążanie po 16 tygodniach !!! [Chapman]

• brak skutecznego leczenia w przypadkach zastarzałych ⇒ odciążanie i czekanie na zwyrodnienie kwalifikujące do usztywnienia stawu

Uszkodzenie więzadeł stawu skokowo-goleniowego:

I°i II° skręcenia stawu skokowo - goleniowego

• częściej boczne, rzadziej przyśrodkowe

• zdjęcia wymuszone - bez odchyleń

• L: zachowawcze op. gipsowy podudziowy przez 2 - 3 tygodnie

III° - rozerwanie więzadeł bocznych

• L: unieruchomienie przez 6 - 10 tygodni lub zeszycie

IV° - oderwanie więzadeł kostki bocznej

• L: zeszycie - cięcie okalające szczyt kostki i szycie szwami materacowymi z plecionki, opatrunek gipsowy podudziowy w pronacji na 6 - 8 tygodni i chodzenie o kulach po 2 tygodniach

IV° - rozerwanie więzadła trójgraniastego

• występuje rzadko

• L. zachowawcze: unieruchomienie w supinacji w opatrunku gipsowym podudziowym na 8 tygodni,

• L. operacyjne - cięcie łukowate okalające kostkę od tyłu, szew materacowy, opatrunek gipsowy podudziowy na okres 6 tyg.

Nawykowe nadwichnięcie kości skokowej;

• 
  L: plastyka więzadeł bocznych stawu skokowo goleniowego za pomocą ścięgna m. strzałkowego krótkiego metodą Francillona lub Lembergera - Kramera z dojścia tylno-bocznego, unieruchomienie w ustawieniu koślawym na 6 tygodni, obciążanie po 2 tygodniach:

1. m. Francillonna - odcięte wysoko ścięgno peroneus brevis przez kanał w kostce bocznej i do kości piętowej

2. m. Lembergera - Kramera - 1/2 grubości ścięgna przeciągamy pod troczkiem bocznym do góry ⇒ do przodu przez tunel w kości skokowej ⇒ z powrotem do kostki bocznej ⇒ przez tunel w niej do tyłu i doszyć pod troczkiem do niego samego w pętlę

1

1

a)

b)

m. Merle d'Aubigne

---