Choroby tętnic

Miażdżyca

Rozwija się od dzieciństwa a objawy kliniczne uwidaczniają się w wieku starszym. Jest przewlekłą chorobą naczyń mającą charakter reakcji zapalno- wytwórczej na czynniki uszkadzające ścianę tętnic. Stanowi istotny problem współczesnej medycyny ze względu na powikłania: udary mózgu, chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń obwodowych

Etiologia i patogeneza

-Nieznana

-Jest jednolitą reakcją zapalno-wytwórczą na działanie współistniejących czynników uszkadzających ścianę naczyniową

-Można przyjąć, że różne czynniki działające we wzajemnej konstelacji w określonym czasie powodują uszkodzenie, zapoczątkowujące wspólną odpowiedź ściany naczyniowej -i jest nią miażdżyca

Etapy rozwoju miażdżycy

-Zmiana początkowa - zaburzenie czynności śródbłonka wykrywalne w badaniach ultrastrukturalnych

-Zmiany wczesne - pasma tłuszczowe

-Zmiany pośrednie - wytworzenie blaszki włóknisto-tłuszczowej

-Zaawansowane - blaszka miażdżycowa

Pasma tłuszczowe

Stanowią zmianę wczesną, utworzone są przez nagromadzone w śródbłonku makrofagi wypełnione lipidami z leżącymi pod nimi kom. mięśni gładkich zawierającymi lipidy- komórki piankowate. Wnętrze naczynia przybiera kolor żółty. Może mieć różne umiejscowienie (najczęściej obejmuje rozgałęzienia naczyń). Zmiany mogą się cofać

Blaszka włóknisto- tłuszczowa

W pasmach tłuszczowych dominują limfocyty T i makrofagi, komórki mięśni gładkich znacznie zwiększają swoją liczbę, zmiana wytworzona zbudowana jest ze składników pozakomórkowych tkanki łącznej- miocyty - aktywowane komórki mięśni gładkich, które migrują z błony środkowej naczynia przekształcając się w fibromiocyty. Gromadząc lipidy tworzy blaszkę włóknistą

Blaszka miażdżycowa - zaawansowana

zwana także włóknistą. Ma kolor biały. Uwypukla się do światła naczynia, powoduje utrudnienie przepływu krwi. Wwystępują w niej składniki łącznotkankowe. Różni się zawartością lipidów i uwapnieniem

Mechanizm rozwoju miażdżycy

Fizjologicznie śródbłonek tworzy warstwę komórek przylegających ściśle, stanowią one barierę regulującą transport substancji, krzepnięcie krwi, napięcie ściany naczynia, rozwój zapalenia i procesy angiogenezy.

Łączy się to z wydzielaniem wielu substancji jako duży narząd wydzielania wewnętrznego (endokrynny) i narząd efektorowy działania wielu substancji (leków i toksyn)

Przepływ krwi

-Wytwarza naprężenie (napięcie)

- II - ścinanie (siły ścinające)

W miejscach laminarnych jednolitego przepływu krwi (proste odcinki tętnic) śródbłonek ma kształt elipsoidalny - równoległy do przepływu na rozgałęzieniach i krętym przebiegu gdzie przepływ jest niejednorodny turbulentny - komórki mają kształt wielokątny nieregularny.

Lipoproteiny o dużej gęstości HDL hamują proces utleniania lipoprotein o małej gęstości -zmniejszając rozwój zmian miażdżycowych

Oddziaływanie pomiędzy limfo- i monocytami a komórkami sródbłonka stanowi istotę rozwoju zmian miażdżyc. Proces ten zachodzi na drodze łączenia się komórek występujących na powierzchni- białka adhezyjne z innymi białkami- ligandy

Otyłość - stan nadmiernego nagromadz tkanki tłuszczowej.Do określenia należnej masy ciała stosuje się różne metody najczęściej oblicza się wskaźnik masy ciała

BMI= masa ciała w kg/wzrost w m 2

WSKAŹNIK 20-25 jest prawidłowy

25-30 stwierdza nadwagę

> 30 otyłość

Związek otyłości z miażdżycą jest złożony

Miażdżyca- Jest chorobą zapalną ma wpływ na uk krzepnięcia, może powodować uszkodzenia śródbłonka.

Poza układem naczyniowym ma wpływ na

-przewlekłe zapalenie oskrzeli

-zapalenia przyzębia

-zapalenie gruczołu krokowego

Prowadzenie profilaktyki jest zasadne nawet, gdy zachodzi potrzeba działań naprawczych

Regresja miażdżycy

- modyfikacja diety

- wspomaganie farmakologiczne

- zmniejszenie masy ciała

- zaprzestanie palenia tytoniu

Komórki mogą pozbywać się wolnego cholesterolu, który odbierany jest z błony komórkowej przez lipoproteinę HDL. Proces ten prowadzi do zmniejszenia liczby komórek piankowatych i nacieku komórek zapalnych

Czynniki ryzyka miażdżycy

-Cechy osobnicze (wiek, płeć, masa ciała)

-Zwyczaje (odżywianie, tytoń, aktyw fiz.)

-Nieprawidłowe wartości czynników hemodynamicznych (RR)

-wskaźników laboratoryjnych (lipidy)

Mogą one stanowić pośredni wskaźnik istniejącego zagrożenia natomiast procesy zapalne nasilają rozwój miażdżycy

W zwężonych odcinkach tętnic zwiększa się prędkość, a spada ciśnienie, natomiast w odcinkach poszerzonych ciśnienie rośnie, a prędkość zmniejsza się.

Diagnostykę i leczenie schorzeń układu naczyniowego zaczyna się od przeprowadz wywiadu i badań klinicznych

Dzięki postępowi technologicznemu wzrosło znaczenie badań nieinwazyjnych w ostatnich latach w diagn chorób tętnic i żył

WSKAŹNIK KOSTKA-RAMIĘ

W prawidłowych warunkach RR w kończynach dolnych jest równe lub nieco wyższe od ciśnienia w kończyna górnych. W odcinku dystalnym w stosunku do zwężenia tętnicy-ciśnienie będzie obniżone

ABI ankle-brachial-index- obliczany jako iloraz ciśnienia tętniczego na poziomie kostki i ramienia jest wskaźnikiem niewydolności tętniczej. Wskaźnik jest diagnostyczny i w innych chorobach-wieńcowej

Do obliczeń wybiera się najwyższą wartość RR mierzoną na tętnicach kostki

- wynik>1,0 jest prawidłowy

- < 0,9 nieprawidłowy

ABI u pacjentów z chromaniem przestankowym mieszczą się w granicach 0,5-0,9 w krytycznym niedokrwieniu kończyn do 0,5

Inwazyjna diagn naczyń obwodowych

Arteriografia dożylna-podanie kontrastu np. do żyły łokciowej odczekaniu odpowiedniego okresu, w którym kontrast znajdzie się w krążeniu tętniczym i zarejestrowaniu tego na światłoczułej kliszy w postaci zdjęcia lub filmu - badanie można wykonać ambulatoryjnie

Arteriografia klasyczna (dotętnicza)

Pozwala uwidocznić przebieg naczyń i zmiany przyścienne obrazuje ukrwienie narządów. Cewnik może być umieszczony w konkretnym naczyniu, co pozwala dozować kontrast. Jednoczasowo można zastosować leczenie za pomocą balonu PTA przywracając przepływ -utrwalając stentem. Można podać leki trombolityczne - streptazę, urokinazę, actilysę.

Angiografia cyfrowa Lampa rtg z wzmacniaczem, tor wizyjny, automatyczna strzykawka do podawania kontrastu połączone z szybkim komputerem mogącym archiwizować obraz. Wykonuje się serie zdjęć jako tło obrazu i podaje się kontrast. Oprogramowanie komputera pozwala na wizualizację. Duża rozdzielczość obrazu mniejsze napromieniowanie możliwość pomiarów zwężeń łuków kątów

Angio - TK Pozwala na wykonanie dokładnej rekonstrukcji drzewa naczyniowego z możliwością oceny stanu miejscowego ściany naczynia. Obszar może być zobrazowany w formie skanu objętościowego (3D). Pozwala to na uchwycenie patologii w obrębie małych naczyń. Wykorzystywane jest do kwalifikacji chorych do zabiegów wewnątrznaczyniowych.

Flebografia

-Zstępująca-Podanie kontrastu do żyły biodrowej zewn. w celu uwidocznienia naczyń żylnych można także dokonać naprawy wewnątrznaczyniowej w przebiegu pozakrzepowym.

-Wstępująca- Zabieg nie eliminuje wszystkich objawów zespołu pozakrzep, poprawia w znacznym stopniu odpływ krwi z kończyny dolnej drogą fizjologiczną

angio - MRI badanie dotyczące drożności naczyń i ukrwienia interesującego nas obszaru

-Zaletą mała inwazyjność, Zmienne pole magnetyczne nie stanowi dużego bodźca dla organizmu jak promieniowanie jonizujące podczas TK

-Mała dostępność i długi czas trwania

-alternatywa dla uczulonych na kontrast

USG

Bad. Dopplerowskie- pozwala wykryć przepływ wsteczny (refluks) i niedrożność żył, różnicować nieprawidłowości w układzie powierzchownym i głębokim

Bad. ultradźwiękowe umożliwia ocenę trzech układów żylnych w zakresie ich anatomii i czynności oraz patologii spoza układu żylnego: krwiak, torbiel Bakera, guz

USG DOPPLEROWSKIE Sygnały ultradźwiękowe odbite od powierzchni stacjonarnych mają tę samą częstotliwość, co wysłana fala, po odbiciu od poruszających się obiektów (krwinek czerwonych) jej częstotliwość zmienia się w zależności od kierunku i prędkości tych obiektów względem głowicy- sygnał dźwiękowy-szum przepływu, jeżeli głowica trafi w naczynie

Fotopletyzmografia - Bad. pozwalające ocenić stopień niewydolności żylnej poprzez ocenę refluksu i pomiar powrotu

PLETYZMOGRAFIA POWIETRZNA (AGP) pomiar stopnia refluksu żylnego, wydolności pompy mięśniowej- możliwość pośredniego pomiaru ciśnienia żylnego przydatne badanie dotyczące stanu czynnościowego i hemodynamiki żył

Żyły - Mają zbliżony schemat budowy do tętnic- składają się z błony wewnętrznej, błony środkowej, przydanki. Struktura warstw jest różna wynika to z odmiennej funkcji żył. Ciśnienie w żyłach jest niższe-żyły nie zawierają mocnych włókien sprężystych, posiadają cienką warstwę mięśni gładkich.

Przewlekła niewydolność żylna

To zespół zmian patolog powstających w żyłach i tkankach kończyn dolnych w następstwie utrudnienia odpływu krwi- istota polega na niesprawności mechaniz warunkujących powrót krwi do serca.

pierwotna i wtórna niewydolność żylna nasilając zastój krwi powoduje uszkodzenie zastawek oraz śródbłonka - zakrzepica

Objaw choroby żylnej

-Ból, uczucie ciężkości kończyn, świąd

-Drętwienia, skurcze mięśni, napięcie

-Poszerzenia drobnych żył skóry (pajączki)

-Poszerzenia żył siatkowatych

Następnie pojawiają się zmiany troficzne, przewlekłe zmiany zapalne, przebudowa skóry typu stwardnienia tłuszczowego i owrzodzenia goleni.

EPIDEMIOLOGIA W krajach wysoko rozwiniętych niewydolność żylna jest przedmiotem badań. Poza częstością występowania obejmuje analizę kosztów diagni i lecz, kosztów związanych z absencją chorobową i kalectwem w przypadku owrzodzeń goleni oraz analizę jakości życia -Otyłość, konieczność długotrwałego siedzenia lub stania przyczynia się do rozwoju choroby

Podział żył kończyn dolnych

-Powierzchowne- biegną nad powięzią z pniami limfatycznymi

-Głębokie biegną w sąsiedztwie nerwów

-Przeszywające- krótkie, łączą układ żył głębokich z powierzchownymi

-Łączące- między głównymi pniami tylko jednego układu

-Zatoki żylne- pozbawione zastawek żyły m. płaszczkowatego i brzuchatego łydki

Układ żylny powierzchowny

-Żyła odpiszczelowa Saphena Magna - to najdłuższa żyła początek jej to przyśrodko koniec łuku żylnego grzbietu stopy przez otwór owalny wpada do żyły udowej

-Żyła odstrzałkowa Sapphena Parva -z żyły brzeżnej bocznej i bocznego końca łuku żylnego grzbietu stopy

Głęboki układ żylny

-Parzyste żyły strzałkowe, piszczelowe przednie i tylne biegną w jednej pochewce z tętnicami są bogate w zastawki 10-15, na wysokości podudzia górnej 1/3 powstaje żyła podkolanowa, która w 1/3 dolnej uda przechodzi w żyłę udową, a po połączeniu z żyłą głęboką uda-żyła tworzy udową wspólną, tętnice posiadają taką samą nazwę w sąsiedztwie żył.

Żyły przeszywające i łączące

PERFORATORY stanowią połączenia układu nadpowięziowego żylnego z głębok

-bezpośrednie przekazują z układu powierzchownego do żył głębokich

-pośrednie z żył powierzchownych do żył mięśniowych

-liczba żył przeszywających jest zmienna, a zastawki zapobiegają cofaniu się krwi z układu głębokiego do powierzch

PNŻ

-Może być następstwem zakrzepicy żylnej

- II - powstawać w przebiegu żylaków

-Samoistna w przebiegu niewydolności zastawek żył głębokich

-cechuje ją hemodynamiczna dekompensacja makrokrążenia i zburzenia w mikrokrążeniu, jednostki wyłączone są przyczyną zastoju i niedokrwienia co powoduje filtrację do przestrzeni międzykomórkowych=> obrzęki

PNŻ klasyfikacja

-stopień 0- bezobjawowy

-Stopień I- obrzęk i zaczerwienienie skóry „ciężkie nogi'' obrzęk nad kostką<1cm

-Stopień II- jak w I st. + zmiany troficzne, zapalenie skóry, stwardnienie tkanek, >1cm

-Stopień III- bóle, owrzodzenia /a zagrażające /b czynne dochodzi do zmian w układzie głębokim- zaburzenia czynności zastawek i/lub całkowita niedrożność żył, obrzęk >2cm

Lecz zakrzepicy żył powierzchownych

-Zależy od nasilenia objawów miejscowych i ogólnych, rozległości zmian zaburzeń krzepnięcia krwi

-Łagodny przebieg-lecz. zach w warunkach ambulator-środki p/bólowe leki p/zapalne stosowanie opaski lub pończochy kompresyjnej-chory nie powinien ograniczać ruchu należy unikać długiego stania i siedzenia. Można zalecić leżenie z kończyną uniesioną i okłady wysychające.

Leczenie zachowawcze

-KOMPRESJOTERAPIA- również w profilaktyce, wyroby uciskowe: bandaże elastyczne, podkolanówki pończochy, rajstopy- zmniejszają zastój krwi w uk powierzch, wspomagają pracę pompy mięśniowej, poprawiając przepływ w ż. głębokich redukują obrzęki

-Ucisk zewnętrzny redukuje filtracje z naczyń włosowatych do przestrzeni międzykomórkowej - IV st. ucisku

Leczenie farmakologiczne Znaczenie uzupełniające, leki flebotropowe i reologiczne działają hamująco na aktywację leukocytów, poprawiają elastyczność i przepuszczalność ścian naczyń- usprawniając przepływ przez układ mikrokrążenia

Szeroko stosowane w Europie Zachodniej, Południowej, rzadziej w krajach skandynawskich i w Wielkiej Brytanii

Leczenie chirurgiczne podejmowane jest w razie stwierdzenia żylaków spowodowan zaawansowaną niewydol uk powierch żył przeszywających i w niektórych postaciach zespołu pozakrzepowego. Celem jest zapobieganie rozwojowi stadiów przewlekłej niewydolności żylnej oraz wyleczenie z kalectwa w zespole pozakrzepowym-owrzodzenia goleni

LECZENIE OPERACYJNE

Wskazania:

-występujące krwotoki lub zagrażające z owrzodziałych żylaków, obfite bezbolesne krwawienia,

-nawracający ból lub zapalenie żył powierzchownych,

-względy kosmetyczne.

Przed zab ocenić drożność głębokiego uk żylnego, gdyż w przypadku zakrzepicy podwiązanie żyły odpiszczelowej może spowodować krytyczne zamknięcie układu żylnego- zgorzel kończyny

• Znieczulenie przewodowe

• Umycie chirurgiczne całej kończyny

• Obłożenie sterylnym materiałem operacyjnym

• Chirurgiczne nacięcie w pachwinie, odpreparowanie i podwiązanie bocznic

• Przyśrodkowo nad kostką nacięcie, podwiązanie żyły, wprowadzenie sondy Babcocka, usunięcie żyły z jednoczesnym mocnym bandażowaniem

Powikłana pooperacyjne

-Duże krwiaki

-Uszkodz n.czuciowych skóry, goleni

-hłonkotok

Pozbycie się żyły odpiszczelowej to utrata naturalnej protezy do pomostowania tętniczego

Krosektomia polega na usunięciu samej opuszki

Opieka pooperacyjna

-kontrola ciśnienia

-Kontrola opatrunku, dobanażowanie w przypadku przekrwawienia

-Leżenie płasko pacjenta- zgodnie z zaleceniami anestezjologa

-Po ustąpieniu działania leków anestetycznych i braku dolegliwości bólowych w I dobie pacjent opuszcza oddział po uprzedniej zmianie opatrunku

Kriostriping, miniflebektomia

-Usunięcie żylaków sondą poprzez zamrażanie o tem.-80C

-Mikrochirurgiczne zabiegi istotą jest usuwanie żylaków z małych nacięć 2-3mm

Zab można wykonać w zniecz miejs, efekt kosmetyczny gdyż blizny goją się bez śladu, wyróżnia te zab mała inwazyjność

Skleroterapia = obliteracja Nastrzykiwanie prowadzące do zarośnięcia światła naczynia stosowana jest w przypadkach niewielkich śródskórnych i podskórnych oraz teleangiektazjach

Zaletą jest uzyskiwanie dobrych efektów kosmetycznych wadą konieczność powtarzania zabiegu po kilku dniach- środki obliterujące -siarczan sodowy tetradecylu0,2-3% oraz polidokanol 0,5-3%

Żylaki kończyn dolnych Są najczęstszą formą kliniczną przewlekłej niewydolności żylnej - predyspozycje:

-Płeć- u kobiet częściej -ciąże

-Położenie geograf rzadziej w Afryce, Azji, częściej w Europie i Ameryce Północnej

-Czynnik genetyczny, Wiek

-Mała aktywność ruchowa, nadwaga

ŻYLAKI Wydłużone kręte poskręcane żyły -średnica zależy od temperatury otoczenia, czynnika hormonal (u kobiet)

Klasyfikacja:

- żylakowatość pnia naczynia żylnego

- żylaki siateczkowate

- teleangiektazje

Większość żylak ma charakter pierwotny.

Patofizjologia i czynniki ryzyka Wrodzone osłabienie ściany naczyń żylnych, które prowadzi do rozsunięcia zastawek, przez co stają się niewydolne

Czynniki ryzyka:

-wiek

-liczba porodów

-praca w pozycji stojącej

-otyłość u kobiet

War. socj i palenie nie ma wpływu na żylaki

Powikłania żylaków

-krwotok

-zakrzepowe zapalenie żył powierzch

-obrzęk

-nadmierna pigmentacja skóry

-wyprysk żylakowaty

-stwardnienie skóry i tkanki podskórnej

20% operacji wykonuje się z powodu nawrotów po źle wykonanej pierwotnej operacji

Ostra niedrożność tętnic Nagłe pogorszenie lub brak dopływu krwi do kończyny powodujące niebezpieczeństwo jej utraty (definicja TASC 2000r)

Przyczyny główne to:

-Zator, ostry zakrzep

-Uraz ,siniczy bolesny obrzęk kończyny

-Tętniak rozwarstwiający aorty

W prognozowaniu następstw ON odgrywa czas

Objawy

-Ból, oziębienie, Brak tętna poniżej zatkania, bladość lub sinica skóry

-Osłabienie czucia powierzchownego i głębokiego, brak ruchów czynnych

-Brak gry włośniczkowej, zapadnięcie się żył powierzchownych

-Stężenie mięśniowe, brak przepływu tętniczego - czas decydujący 6 h.

Zator tętniczy Nagłe zamknięcie światła tętnicy materiałem przyniesionym z prądem krwi. Najczęściej umiejscawia się w kończynie dolnej (85%) w odejściu tętnicy głębokiej uda od t. udowej, może być zlokalizowany w t. wieńcowej szyjnej, kończyny górnej, t. trzewnych

ROZPOZNANIE nagły początek, ch. serca -migotanie przedsionków, świeży zawał, wada serca, tętniak obwodowy, miażdżyca tworząca zatory miażdżycowe i pourazowe

Rodzaje zatorów

-Sercowo -tętnicze- powstałe z oderwania skrzepu z chorego serca- stanowią 90%

-Tętniczo-tętnicze zwane cholesterolow lub miażdżycowymi spowodowane oderwan blaszkami z aorty, jej gałęzi- 6%

Mikrozatorowość powoduje dysfunkcje narządów powstają z agregatów płytkowych, blaszek przyczyną jest stosowanie fibrynolizy antykoagulatów, oper. nacz. arteriografia

Leczenie

-Podanie dożylnie 5000jm.heparyny w celu zahamowa powstawania skrzepliby 80j./kg

-Zasadnicze postęp -embolektomia- zab chirurg polegający na usunięciu materiału zatorowego i przywrócenie krążenia -może być wykonany cewnikiem z balonem Fogarty'ego w zniecz miejsc albo lędźwiowym. Po nacięciu tętnicy, cewnikiem usuwa się skrzeplinę i przepłukuje się roztworem heparyny-szew.

Powikłania po operacji występują rzadko

-Uszkodzenie naczynia lub odwarstwienie

-Nawracające zatory

-Zakrzep w miejscu nacięcia tętnicy

-Nieskuteczne usunięcie skrzeplin z małych naczyń obwodowych

-Zespół po rewaskularyzacji kończyny związany z obrzękiem mięśni w przedziałach międzypowięziowych

Zakrzep tętniczy Powstaje w miejscu uszkodzenia śródbłonka, II co do częstości występowania może doprowadzić do niedokrwienia każdego narządu. Powstaje na tle przewlekłych chorób tętnic i pourazową w tym śród- i pooperacyjną.

Często I-objawem jest nasilenie istniejących dolegliwości przewlekłego niedokrwienia

Przewlekłe niedokrwienie k.dolnyvh

Ch. naczyń obwodowych lokalizuje się w t t. kończyn dolnych. Z powodu miażdżycy dochodzi do zwężenia, zamknięcia nacz. Nasilenie zmian prowadzi do niedokrwiennych bólów spoczynkowych rozwoju owrzodzeń i zgorzeli i w następstwie utraty kończyny

Zabiegi rewaskularyzacyjne pozwalają na uratowanie kończyny

Zator i zakrzep-różnice

-Brak chromania - chromanie

-Migotanie przeds - rytm zatokowy

-Tętno w II kończynie- brak tętna

-Świeży zawał serca-narastanie niedokrw

-Ch. serca zastawk.z krążeniem oboczn

-Kończyna blada - RTG krążenie -/-

-W RTG t. o prawidłowym -brak widoczności t świetle

Klasyfikacja Fontaine,a

-Stopień I- brak objawów

-Stopień II - chromanie przestankowe

-Stopień III- niedokrwienny ból spocz

-Stopień IV- wrzodzenie i/lub zgorzel

Należy odróżnić ból związany z chromaniem od objawów ucisku na korzenie nerwowe. Zebrany wywiad pozwala różnicować te dwie jednostki ch.

Zasady leczenia

-Założenie stentu do proksymalnego odcinka t. zmniejsza dolegliwości bólowe

-Zagojenie owrzodzeń wymaga przywrócenia tętna na t. stopy

-ANGIOPLASTYKA subitimalna polega na wytworzeniu w zamkniętym naczyniu światła pod błoną wewnętrzną

-Zabiegi chirurgiczne by-passy

-Amputacje na podudziu, udzie

Metody walki z bólem

-Opiaty długodziałające- siarczan morfiny

-Analogi prostacyklin

-Sympatektomia lędźwiowa

-Stymulacja słupa grzbietowego stopy

Prawidłowe nawodnienie i leczenie p/ bólowe p/zapalne lekami niesteroidowymi daje dobre wyniki w lecz ch. z demencją

Niedokrwienie przewlekłe-zakończone amputacją

-Wykonuje się w sytuacji, gdy jest nieuniknione a stan ogólny chorego i miejscowy kończyny pozwalają na wybór najlepszego poziomu i techniki- wymogi następowej rehabilitacji

Dotyka chorych najczęściej w starszym wieku i spowodowane jest miażdżycą

Patofizjologia w głównej mierze zależy od istotności hemodynamicznej i liczby zwężeń w tętnicach obwodowych

W wywiadzie znaczenie ma ustalenie:

-Lokalizacji bólu, czy jest w spoczynku

-Czasu trwania dolegliwości

-Jaki dystans pacjent pokonuje do wymuszonego zatrzymania się

-Ile czasu potrzeba do ustąpienia bólu

-Rodzaju spoczynku, pozycji do ustąpienia bólu (stojąca, siedząca, leżąca)

-Czy ból powraca po tym samym czasie i pokonaniu tego samego dystansu

Ostre niedokrwienie kończyn

-Występuje z częstotliwością 4/10 tyś/rok

-Śmiertelność z tego powodu 7-37%

-Odsetek amputacji 10-30%

Wiedza dotycząca mechanizmu powstawania ostrego niedokrwienia i sposób lecz zachowa i oper decyduje nie tylko o uratowaniu kończyny ale także o życiu chorego

Przyczyny ONK

-Najczęściej zator, ostry zakrzep tętnicy lub wytworzonego chirurgicznie pomostu, uraz

-Rzadziej-rozwarstwienie aorty, lub masywny zakrzep żył kończyny dolnej

Tt kończyn dolnych są po tt mózgowych II miejscem występowania zatorów pochodzących z serca oraz z aorty. Główną przyczyną jest niewydolność migotanie przedsionków, świeży zawał proteza zastawkowa, zator cholesterolowy

Objawy ONK

-Ból,,oziębienie, bladość lub sinica skóry

-Brak tętna poniżej zatkania tętnicy

-Osłabienie czucia powierzch głębokiego

-Brak ruchów czynnych

-Brak gry włośniczkowej zapadnięcie żył pow., Stężenie mięśniowe

-Brak przepływu tętniczego w USG

EMBOLEKTOMIA Zabieg powinien być wykonany jak najprędzej do 8h od zatoru

-Lecz trombolityczne stosuje się w przypadku ostrego zakrzepu. Dożylne leczenie trombolityczne stosowane jest coraz rzadziej-działania niepożądane

Dotętniczo stosuje się w streptokinazę, aktilysę, urokinazę lub rekombinowany aktywator plazminogenu- skut lecz.69-97%

Zatorowe zamknięcie tętnicy ramiennej

Nie grozi utratą kończyny u starszych osób ograniczyć się może do zach lecz

U młodszych pacjentów w zaniechaniu oper. lecz. może dojść do objaw chromania

ZATOR w kończynie t. dolnej wymaga rewaskularyzacji chirur- lokalizacja to rozgałęzienie t. udowej podkolanowej

-udowy wiąże się z niedokrwieniem do połowy uda - embolektomia lub zespolenie omijające

Zator siodłowy, tętniak t. podkolano

W ostrym zatorowym zamknięciu podziału aorty- brak tętna na tętnicach udowych i marmurkowo białe lub plamiste zabarwienie skóry (może pojawić się niedowład kończyn)

-lecz obustronna embolektomia

Może dojść do zakrzepu-leczenie tromboliza, zespolenie omijające, wszycie protezy do worka tętniaka, stent, stent pokrywany lub zbrojony

Zespoły poniedokrwienne

Napływ utlenowanej krwi do niedotlenionego obszaru uszkadza tkanki

Wzrasta stężenie toksycznych wolnych rodników tlenowych powodujących aktywację neutrofili, które migrują do tkanek i niszczą je przywierając do już wcześniej uszkodzonych komórek śródbłonka, które stają się bardziej przepuszczalne

Przewlekłe zespoły bólowe

Ostre całkowite niedokrwienie prowadzi do uszkodzenia nerwów obwodowych, co przejawia się przewlekłymi zespołami bólowymi-kauzalgią, odruchową dystrofią sympatyczną.

Wczesne rozpoznanie oszczędza choremu wiele cierpienia-leczenie polega na podaniu środków p/bólowych lub sympatektomii farmak albo chirurg

Kontrola glikemii i stężenia lipidów w surowicy krwi

Cukrzyca wywiera niekorzystny wpływ na stężenie lipidów-powoduje przyspieszenie procesu miażdżycowego-80% ludzi umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych

-Proces miażdżycowy dotyczy mniejszych dystalnych naczyń-uniemożliwia to chirurg. rewaskularyzację-amputacja najczęściej

-U osób z cukrzycą i chorobą naczyń obwodowych uwagę należy przykładać do pielęgnacji stóp

Cukrzyca

Ważnym czynnikiem w patogenezie powikłań jest czas jej trwania, nadciśnienie, palenie tytoniu hipercholesterolemia

-Mikroangiopatia (retinopatia- przyczyną utraty wzroku; nefropatia- utrata białka z moczem ; neuropatia- dotycz głównie stóp)

-Makroangiopatia (choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń obwodowych, udar mózgu, zaburzenia wzwodu)

Nefropatia niedokrwienna

Zwężenie t. nerkowej w 60-90% spowodowane jest zmianami miażdżycowymi

Dysplazja włóknisto-mięśniowa jest drugą pod względem częstości występowania- o etiologii nieznanej dotyczy także t. szyjnych 2X częściej występuje u kobiet -zmiany obejmują błonę wewnętrzną, środkową lub przydankę (sznur paciorków)

Zwężenie wskutek zapalenia, uszkodzenia ucisku (nerwiakowłókniakowatość)

Obraz kliniczny zwężenia tętnic nerkowych

DYSPLAZJA WŁÓKNISTO-MIĘŚNIOWA

-Młody wiek

-Częściej występuje u kobiet

-Objawia się nadciśnieniem

-Rzadko powoduje upośledz funkcji nerek

Po korekcji stenozy zwykle ustępują zaburzenia elektrolitowe. Wystepowanie jawnego lub utajonego zwężenia t. nerkowej jest odzwierciedleniem wielonaczyniowej choroby

Obraz kliniczny zwężenia t. n.

MIAŻDŻYCA

-Starsza grupa wiekowa

-Częściej występuje u mężczyzn

-Dotyczy osób palących

-Proces miażdżycowy o innej lokalizacji

-Wywołuje nadciśnienie-oporne na leczenie

-Przebiega z upośledzeniem wydolności nerek

Zamknięcie zwężonej w 60% t. n. rocznie 5%

Cechy kliniczne w diagnostyce

-Młodzi pacjenci z nadciśnieniem bez obciążającego wywiadu rodzinnego

-Choroba naczyń obwodowych

-Nadciśnienie oporne na leczenie

-Pogorszenie funkcji nerek, upośledzenie z białkomoczem

-Rozwijający się obrzęk płuc

-Różnica w rozm nerki w USG>1,5cm

-Niskie stężenie sodu i potasu w surowicy

Sposoby leczenia w zwężeniu

-Lecz. zach-obniżenie RR

-Przerwanie palenia

- leczenie hipolipemiczne

-Lecz. zapobieg współistniejącej ch. n.

-Angioplastyka zmian nieostialnych

-Implantacja stentu w ostialnym zwęż t.

-Pomostowanie chirurgiczne w przypadku nieskuteczności zabi wewnątrznaczyn

Wskazania do rewaskularyzacji

-Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie

-Pogorszenie funkcji nerek

-Zwężenie krytyczne lub zwężenie z pogorszeniem funkcji w jednej czynnej nerce

-Dysplazja włóknisto mięśniowa

-Współwystępująca niewydolność krążenia (gwałtownie rozwijający się obrzęk płuc)

Angioplastyka przezskórna tętnicy nerkowej PTRA

-Wskazaniem do rewaskularyzacji- zwężenie w przebiegu dysplazji; miażdżycowe zwężenie powinno być poddane rewaskularyzacji jeżeli zmiany są obustronne

-Przeciwskazaniem do PTRA wiek chorego zaawansowany, ryzyko związane z zabiegiem, trudności techniczne, długotrwałe nadciśnienie tętnicze

0Przeszczepy autogenne z żyły odpiszczelowej t. biodrowej wewnętrznej

Powikłania po angioplastyce

-Krwiak w pachwinie

-Tętniak rzekomy tętnicy udowej

-Niedokrwienie odcinka dystalnego od wkłucia

-Nefrotoksyczność kontrastu

-Zamknięcie lub rozwarstwienie lub perforacja tętnicy nerkowej

-Zatorowość cholesterolowa

Leczenie zwężenia tętnic nerkowych

-Ma na celu nie tylko zmniejszenie lub wyleczenie nadciśnienia ale zachowanie lub poprawę czynności nerek

-W 1988r zastosowano stenty wewnątrznaczyniowe a 10lat wcześniej przezskórną angioplastykę

-Metody chirurgiczne stosowane są w razie niepowodzenia lecz. przezskórnego w przyp. pełnej niedrożności t. nerkowej

Leczenie chirurgiczne

-Podstawowym rodzajem operacji jest przeszczep od aorty do t. nerkowej poza miejscem zwężenia-stosuje się własną żyłę odpiszczelową lub protezę naczyniową.

- zespolenie bliższe przeszczepu zamiast do aorty można wykonać do boku t. biodrowej wspólnej

Jeżeli zmiany miażdżycowe w aorcie są zaawansowane to przeszczep od t. wątrob lub śledzionowej do t. nerkowej

Postępowanie terapeutyczne

-W lecz zwężenia t. nerkowej wskazania do rewaskularyzacji występują rzadko. Odgrywa ona ważną rolę w lecz. gdzie angioplastyka lub wprowadzenie stentu jest techn niemożliwe oraz u pacjentów ze złożoną ch naczyniową poddanych chir. zab naczyniowemu z dostępu brzusznego

W lecz. ostrej niedrożności t. n Można zastosować trombolizę lub chir. embolektomię

- lecz. fibrynolityczne jest skuteczne w zatorach świeżych skrzeplin

-w embolektomii poprzeczna arteriotomia w pobliżu podziału tętnicy, można zastosować wszycie łaty

Urazowe uszkodz t. nerkowej nie stanowi jednoznacznego wskazania do oper.

Definicja NIEDOKRWIENIA Stan niedostatecznego dopływu krwi do jelit, który wynika z przerwania lub zmniejszenia przepływu krwi w t. trzewnych lub rzadko z utrudnienia odpływu przez żyły układu wrotnego

-Zjawiska chorobowe zachodzą na różnym poziomie- obszarze łożyska trzewnego poczynając od głównych pni tętniczych niekiedy wrotnych do małych bocznic w krezce jelit na niedokrwieniu kończąc

Przyczyny niedokrwienia

-Niedrożność lub zwężenie 1, 2 lub 3 tętnic trzewnych PT ,TKG, TKD

-Zatkanie pojedynczej t. nawet przy zachowanym szerokim świetle dwóch pozostałych pni naczyniowych- zdarzenie zależy od stanu krążenia obocznego tępa rozwoju procesu i innych schorzeń

Rozróżniamy postać ostrą i przewlekłą j. cien. oraz ostrą, podostrą i przewlekłą niedokrwienia okrężnicy-zespół symptomat.

Unaczynienie jelit

-W warunkach fizj za ukrwienie przewodu pokar odpowiadają trzy główne pnie tętnicze - pień trzewny (PT), tętnica krezkowa górna (TKG) i tętnica krezkowa dolna (TKD). Uk tętnic trzewnych tworzy gęstą sieć naczyń połączonych, zarówno w obrębie górnego, jak i dolnego odcinka przewodu pokar. U 1-2% populacji PT i TKG odchodzą wspólnym pniem trzewno-krezkowym;

Połączenia górne -odbywają się przez tętnice żołądka, dwunastnicy trzustki, połączenia środkowe -pomiędzy tętnicą okrężniczą środkową lewą, natomiast dolne-przez tętnice esicy i odbytnicy;

OBJAWY

-rozlane bóle brzucha, częste kolki, bóle okołopępkowe stopniowo rozlewające się, początkowo przerywane, następnie stałe;

-wymioty, biegunka lub zaparcie;

-objawy są początkowo mało specyficzne, co powoduje wiele wątpliwości: imitują niedrożność mechaniczną, ostre zap trzustki, zap wyrostka robaczkowego, przedziurawienie przewodu pok, mogą przebiegać łącznie z zawałem mięśnia sercowego;

-bolesność jamy brzusznej, wzdęcie i utajone krwawienie, co znajduje potwierdzenie w badaniu morfologicznym i próbie na krew utajoną w kale;

-po 24 - 72h dochodzi do martwicy i zgorzeli ściany jelita z rozlanym zap otrzewnej, posocznicą i wstrząsem; rozwija się zespół niewydolności wielonarządowej

Choroby pnia trzewnegoPień trzewny jest krótką t. pierwszą odchodzącą od aorty w jamie brzusznej dzielącą się na t. śledzionową i wątrobową od pnia odchodzi także t. żołądkowa lewa

Zwężenie może mieć tło miażdżycowe lub z powodu ucisku przez więzadło łukowate pośrodkowe przepony

Objawem jest chromanie jelitowe wywołane odpływem krwi od t. krezkowej górnej przez t. wątrobowo-XII do wątrobowej i śledzionowej

Niedokrwienie jelit Rzadko spotykane w codziennej praktyce klinicznej, ze względu na różnorodność i skrytość objawów trudno oszacować częstość występowania

Zmiany niedokrwienne częściej stwierdzane są u kobiet-czynniki predysponujące-starszy wiek oraz schorzenia układu naczyniowego

Krążenie trzewne zapewniają 3 duże pnie tętnicze: t. krezkowa dolna t. krezkowa górna, pień trzewny- połączone z sobą bocznicami

Objawy niedokrwienia w czasie badania endoskopowego

Niedokrwienie przewodu pokarmowego

Obejmuje najpierw śluzówkę powodując uszkodzenie bariery z przepuszczalnością zwiększoną dla bakterii i toksyn (translokacja) prowadzi to do sepsy i niewydolności wielonarządowej

Przyczyną jest zator t. krezkowej 60%

zakrzepica t. krezkowych 30%

zakrzepica żył krezki 3-5%

Śmiertelność sięga 70-80% przypadków

Klasyfikacja patomorfologiczna

Zator- zamknięcie napływu krwi do jelit 50% TKG

Najczęściej lokalizuje się w t. krezkowej górnej przyczyny to:

-migotanie przedsionków, wada zastaw

-zakrzepica tętnicza (dysplazja, miażdżyca)

-tętniak rozwarstwiający aorty, uraz tętnic krezkowych HIPOPERFUZJA jelit 20-30% hipotonia, niewydolność serca wstrząs septyczny, kurcz t. trzewnych, zabieg z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego

Zamknięcie odpływu krwi z jelit 5-15%

-Pierwotna zakrzepica żył krezki

-Niedobór białka C, S antytrombiny III

-Zespół antyfosfolipidowy

-Wtórna zakrzepica żył krezki

-Zap trzustki, zapalenie jelit nieswoiste

-Marskość wątroby i nadciśnienie wrotne

-Splenomegalia lub splenektomia, uraz

-Środki atykoncepcyjne

Objawy

-Najczęstszym objawem zatoru t krezkowej górnej jest gwałtowny ból brzucha umiejscowiony w śródbrzuszu następnie rozlany, początk napadowy później ciągły

-Nie ustępuje nawet po podaniu narkotyków jest niewspółmiernie silny w porównaniu do stanu brzucha stwierdzan podczas badania-występują biegunki (malinowe stolce)- z domieszką krwi oraz wymioty, ruchy perystaltyczne początkowo wzmożone później zanikają

Diagnostyka

Ostre niedokrwienie jelit stwarza problemy diagno. Opóźnione rozpoznanie decyduje o złym wyniku leczenia, powyżej 24 godz.-śmiertelność ponad 80%

-Bad lab ułatwiają ocenę- podwyższone leukocyty, poziom markerów fibrynolizy D-dimerów, hiperamylazemię

-Gdy nie stwierdza się objawów otrzewnowych-śmiertelność wynosi 30%

Złoty standard- ANGIOGRAFIA t. krezkowej i pnia trzewnego

Pozwala stwierdzić zakrzepicę w tętnicach krezkowych oraz żyle wrotnej, obecność gazu w ścianie jelit a niekiedy zawał śledziony lub wątroby

-W zaawansowanych przypadkach zbiorniki płynu lub ropy

Podanie kontrastu podnosi wartość diagnostyczną badania

Arteriografia

-Wykrywanie licznych zwężeń;

-Ocena krążenia obocznego;

-Wykrywanie niedokrwienia nieokluzyjnego (skurcz obwodowy);

-Wykrywanie powikłań;

-Leczenie wewnątrznaczyniowe;

-Badanie inwazyjne;

-Nieobiektywna informacja o fizjologii krążenia trzewnego;

-Zafałszowana ocena stopnia zwężenia;

-IVUS - ocena morfologiczna ściany i określenie % stopnia zwężenia (±0,1 mm);

Leczenie zachowawcze

Dotyczy chorych bez zapalenia otrzewnej tj. przypadków niepełnościennego niedokrwienia jelit, nieokluzyjnego niedokrwienia lub zakrzepicy żylnej krezki

-Antybiotykoterapia i heparynizacja, bilansowanie niedoborów wodno-elektrolit, zachowanie diurezy prawidłowej

-Leczenie antyarytmiczne serca, eliminacja wstrząsu , sepsy ogniska zakażenia

Leczenie operacyjne

Wskazaniem do otwarcia j. brzusznej- objawy otrzewnowe. Najczęściej wykonuje się zabiegi resekcyjne (w zdrow tkankach)

Technika embolektomii- znieczulenie ogólne, cięcie pośrodkowe -nacina się poprzecznie TKG i po ewakuacji skrzepliny z obwodu przy użyciu cewnika Fogarty`ego i przepłukaniu heparyną z 0,9%NaCl 0,5/100ml zszycie t. szwami pojedynczymi naczyniowymi 5-0, 6-0

Chirurgiczne leczenie Przeszczep z autogennej żyły odpiszczelowej w przypadku braku stosownej żyły protezę zbrojoną PTFE 6mm od aorty do boku t. wątrobowej lub wątrobowo-XII w pobliżu odejścia od t. wątrobowej wspólnej-koniec do końca lub pomost omijający od t. biodrowej

Lecz. trombolityczne- bezpośpodanie do TKG poprzez cewnik actilyzy w przypadku stwierdzenia zwężeń STENT przezskórnie

Wyniki leczenia

W większości przypadków pomoc chirurg jest spóźniona lub technicznie niemożliwa- rozwija się martwica całego jelita cienkiego i grubego do zgięcia śledzionowego

U niektórych chorych po rozległych resekcjach obserwuje się zespół krótkiego jelita. Wyniki leczenia są zdecydowanie złe- odsetek zgonów około 90%-utrudniona diagnostyka

Ostra niedrożność TKD

-Występuje u chorych na miażdżycę

-Najczęstszą przyczyną ostrego niedokrwienia j. grubego (od zgięcia śledzionowego do górnej cz. odbytnicy) są operacje nowotworów esicy i zstępnicy oraz operacje dolnego odcinka aorty (Leriche`a, TAB)

Rozpoznanie- objawy otrzewnowe, krwisto-śluzowe cuchnące stolce- sigmoidoskopia- martwica błony śluzowej lub perforacja jelita

Obraz kliniczny

Zwężenie lub niedrożność TKD rzadko daje objawy (łuk Riolana, łuk Huntera-biodrowe)

Obraz rtg może przemawiać za nowotworem nawet w ujemnym wyniku histo-logicznym w czasie kolonoskopii

Zaburzenia ukrwienia w wyniku uszkodzenia krążenia obocznego istnieje w chirurgii onkologicznej. Powikłania gojenia zespoleń lewej połowy j. grubego spowodowane są niedokrwieniem

Leczenie

-Wykonanie laparotomii lub relaparotomii -operacja Hartmanna daje szansę przeżycia

-Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych antybiotykoterapia, podanie heparyny w pompie infuzyjnej

SAMOISTNE NIEDOKRWIENIE JELITA lewej połowy manifestuje się bólem w lewym śródbrzuszu lub podbrzuszu wzdęciami i niemożnością oddania stolca

Zakrzepica żył krezkowych

Występuje w połączeniu z innymi chorobami upośledzonym spływem żylnym do wątroby uciskiem i naciekiem przez nowotwory przewodu pokarmowego

-Marskość wątroby i w przebiegu odwodnienia wskutek biegunek, wymiotów oraz nadmiernego wielodniowego spożywania alkoholu

-Jelito barwy sinofioletowej każda jego warstwa jest wyizolowana (oddzielna)

Leczenie

-Obejmuje prawą komorę serca

-Duże dawki heparyny do 40tyś j. m./d w ciągłym wlewie oraz leki reologiczne (zwiększające szczelność ściany naczynia) roztwory dekstranu, antybiotykoterapia

NIE STOSUJE SIĘ LECZENIA TROMBOLITYCZNEGO ze względu na konieczność wykon doraźnego zabi chirur

Przewlekłe niedokrwienie jelit

Dotyczy głównie kobiet w średnim wieku i objawia się niecharakterystycznymi bólami brzucha występującymi w pozycji stojącej lub siedzącej zwykle po posiłkach

U chorych z narastającym zwężeniem PT i TKG bóle nasilają się stopniowo nawet po lżejszych posiłkach i spożyciu płynu

Chorzy zgłaszają nudności, wymioty, biegunki utratę masy ciała-objawy choroby wrzodowej (nadżerki, zapalenie błony śluz.)

Zwężenie i niedrożność pnia trzewnego

Występuje rzadko jako samoistna choroba aczkolwiek PT, TKG, TKD jest rozpoznawane u 18% osób po 65r. życia

Za sprawą bogatego krążenia obocznego pomiędzy poszczególnymi tętnicami trzewnymi objawy pojawiają się w przypadku istotnego zwężenia lub zamknięcia przynajmniej 2 z 3 tętnic trzewnych

Uciśnięcie przez więzadło łukowate

Objawy i rozpoznanie PT

-Charakterystycznym objawem jest ból w nadbrzuszu związany z posiłkiem i trwa różnie długo

-Brak typowych dolegliwości i objawów oraz prawidłowe wyniki bad lab sprawiają że chorzy są lecz. przez lekarzy różnych specjalności- często też trafiają do psych

-Naczyniowy szmer w nadbrzuszu jest jedynym objawem przedm zwężenia

Leczenie operacyjne

-Cięcie pośrodkowe- wzdłuż tętnicy wątrobowej dochodzi się do trójpodziału pnia trzewnego uwalnia się PT preparując go aż do aorty

-U niektórych chorych uzyskuje się po uwolnieniu z otaczających tkanek włóknistych włókien mięśniowych i nerwowych powrót tętnienia trójpodziału PT i rozszerzanie się odchodzących od niego wąskich naczyń

W przypadku braku tętnienia i stwierdzeniu przeszkody PT

Wykonuje się:

-plastykę miejscową ujścia z wszyciem łaty z żyły własnej lub PTFE

-pomost omijający od aorty powyżej PT do trójpodziału lub t. wątrobow; śledzionowej

-alternatywnie pomost po str. prawej od aorty poniżej t. nerkow do t. wątrob wspól.

-w aorcie miażdżycowej pomost od prawej t. biodrowej w zespol. proteza zbrojona PTFE

Niedrożność PT, TKG i zwężenie TN p- pomost aortalno-śledzionow-nerkowy

Leczenie z wyboru

-W krytycznym zwężeniu PT jest zabieg endowaskularny- przezskórna angioplastyka zwężenia z wszczep stentu

-Najwygodniejszy dostęp zapewnia nakłucie t. pachowej lub ramiennej lewej (z uwagi na kąt odejścia PT od aorty

Wyniki badań wskazują na wys. skuteczność rekanalizacji 92-100%, śmiertelność okołooperacyjna nie przekracza 10%

Zwężenie i niedrożność TKG

Krezkowa górna odpowiada za ukrwienie całego jelita cienkiego oraz grubego do zgięcia śledzionowego

-Główną przyczyną zwężenia lub niedrożności jest miażdżyca-blaszka miażdżycowa lokalizuje się w miejscu odejścia TKG od aorty towarzyszy zwykle rozsianym zmianom miażdżycowym ze zmianami niedokrwiennymi w innych narządach

Objawy i rozpoznanie

Objawy są podobne do występujących w przypadku zwężenia PT pojawiają się nieco później po posiłku nasilają się po spożyciu ciężkostrawnych pokarmów

-chory najpierw unika spożywania tych pokarmów później zmniejsza ich objętość

-upośledzenie ukrwienia doprowadza do powstania zespołu złego wchłaniania

-biegunki są przyczyną wyniszczenia organizm.

Leczenie operacyjne

Umożliwia poprawę komfortu życia poprzez;

-miejscową plastykę- łatą-trudne dojście zaotrzewnowe lewostronne

-odcięcie TKG od aorty i ponowne wszczepienie-dojście jw. i/lub wytworzenie pomostu z żyły bądź protezy zbrojonej PTFE

-angioplastyka przezskórna z implantacją stentu- jest lecz z wyboru w zwężeniu

Technika wykonania pomostowania od aorty do TKG

-Cięcie środkowe od wyrostka mieczykowatego

-wypreparowanie TKG

-wypreparowanie brzusznego odcinka aorty

-w zmianach miażdżycowych odsłonięcie t. lewej lub prawej biodrowej

-wszycie protezy zbrojonej z PTFE do boku TKG i do boku aorty pomiędzy tętnicami nerkowymi a TKD do boku t. biodrowej

Tętniaki TKG

Objawowe podlegają lecz oper gdyż śmiert wskutek pęknięcia wynosi 30%

-Podwiązanie powyżej i poniżej tętniaka przy założeniu, że krążenie oboczne będzie wystarczające

-Wyłączenie z krążenia lub wycięcie tętniaka oraz rekonstrukcja naczyniowa

-Wycięcie tętniaka i zszycie ściany tętnicy (aneuryzmorafia) - w workowatych tętniakach

Proteza naczyniowa Z materiału syntetycznego nie może być stosowana z uwagi na zakażenie (żyła odpiszczelowa lub udowa autogenna)

-Tętniaki rzekome mogą powstawać w przebiegu zapalenia trzustki lub erozji ściany naczynia wywołanej powiększającą się torbielą trzustki- w 50% powodują krwotok

Najlepszym rozwiąza jest otwarcie tętniaka i podkłucie ujścia tętnic od światła t.

Metoda poprawiająca

dopływ krwi trzewnej bez stosowania przeszczepów naczyniowych polegająca na:

-przezaortalnej trombendarterektomii początkowych odcinków tętnic trzewnych

-wybór metody postępowania uzależniony od zmian i doświadczenia chirurga

-Można uzyskać poprawę dopływu krwi dzięki rewaskularyzacji TKD, rozszerzenie TKG może zastąpić leczenie chirurgiczne

Choroby TKD

-Niedrożność występująca po oper tętniaka aorty szczególnie pękniętego lub po innych oper naczy powodujących równoczesną niedrożność tt biodrowych wew jest przyczyną martwicy końcowego odcinka jelita grubego.

-Konieczne jest wówczas wyłonienie czasowego lub stałego sztucznego odbytu.

Niedrożność PT pomost aortalno- śledzionowy

Zwężenie TKG podnerkowy pomost żylny aortalno- krezkowy

Niedrożność PT, zwężenie TN p podnerkowy pomost żylny aortalno -dwu nerkowy

Chirur lecz tętnic szyjnych

Zwężenie i niedrożność tętnic szyjnych są istotną przyczyną niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego

-Miażdżyca jest przyczyną 90% zwężeń i niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej

-Blaszki miażdżycowe umiejscowione są zwykle w rozwidleniu t szyjnej wspólnej i początkowych odcinkach t szyjnych zewnętrznej i wewnętrznej

Choroby mózgowo-naczyniowe

Zmiany miażdżycowe zwężające światło tętnicy szyjnej wewnętrznej doprowadzają stopniowo do jej całkowitego zamknięcia

Zależnie od stopnia wydolności krążenia obocznego pojawiają się objawy kliniczne

Często niestabilna blaszka miażdżycowa może ulec przemieszczeniu z prądem krwi do naczyń wewnątrz czaszkowych zamykając światło naczynia

Miażdżyca dużych t i zatory wewnątrztętni

Zmiany miażdżycowo-zakrzepowe zaopatrujące mózg dotyczą głównie t. zewnątrzczaszkowych

Blaszki miażdżycowe znajdują się w dużych i średnich tętnicach w miejscach ich podziału i tworzenia zagięć. Najczęściej umiejscawiają się: -w odcinku t. szyjnej wewn. 2cm

-syfon t.szyjnej wew., łuk aorty, dolna 1/3 t. podstawnej (przy połączeniu z t. kręgow)

Zakrzepy przyczyną stenozy

-I zamknięcia tętnic: szyjnej wewnętrznej, podstawnej i kręgowej

-Przyczyną niedrożności tętnic- środkowej, przedniej i tylnej mózgu jest okluzja materiałem zatorowym pochodzącym ze zmian miażdżycowych

Zastosowanie USG Dopplera oraz Echokardiografii przezprzełykowej pozwoliło udowodnić, że przyczyny udaru w 20% są po stronie zwężeń t. szyjnych

Udar mózgu Jest trzecią przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych oraz przyczyną trwałego inwalidztwa 75-80% stanowią udary niedokrwienne

-Zmiany umiejscowione są zazwyczaj w rozwidleniu t. szyjnej wspólnej i odcinkach początkowych zewnętrznej i wewnętrznej

-Zwężenie hemodynamicznie zmniejszające światło przepływu o 70% powoduje spadek przepływu ciśnienia poza zwężeniem

-Nagły deficyt neurologiczny o podłożu naczyniowym- jest zespołem objawów. U 1/3 pacjentów z przebytym udarem w ciągu 6 m-cy następuje zgon, kolejna grupa1/3 skazana jest na inwalidztwo i opiekę

-Ostry jest obecnie nieuleczalny wymagający szybkiego standard postęp. Lecz farmak i opieka specjal poprawiają rokowanie

Badanie obrazowe mózgowia Pozwala określić przyczyny kliniczne udaru: niedokrwienne lub krwotoczne

Neurologiczne objawy ubytkowe świadczące o zaburzeniu funkcji motorycznej, czuciowej lub korowej, ubytki w polu widzenia składają się na obraz kliniczny danego podtypu udaru- rzutuje to na rokowanie

-Jeśli objawy kliniczne ustępują w ciągu 24 h rozpoznaje się przemijający napad niedokrwienny TIA często wiąże się z trwałym uszkodzeniem tkanki mózgowej (mini udar)

Udar krwotoczny stanowi 15%

-Krwawienie bezpośrednio uszkadza komórki mózgowe a nacisk wywierany przez ognisko krwotoczne na otaczającą tkankę powoduje dodatkowo jej niedokrwienie. Niedokrwienie pierwotne wywołuje zator lub zakrzep.

-źródłem zatorów może być lewy przedsionek lub lewa komora serca u osób z zawałem serca lub niewydolnością krążenia

Objawy zwężenia lub niedrożności t. szyjnej wewnętrznej

-Zwężenie lub niedrożność może wywołać zaburzenia ruchowe i czuciowe po stronie przeciwnej, zaburzenia mowy-jeśli zmiany w t. znajdują się po stronie półkuli dominującej oraz zaburzenia wzroku po stronie zwężonej lub niedrożnej tętnicy

-Zaburzenia czucia to drętwienia, parestezje, znieczulenie i przeczulica skóry

-Objawy te dotyczą cz. twarzy, kończyny górnej i/lub dolnej-afazja czuciowa/ mieszana

Rozpoznanie

-Bad. fizykalne

-ogranicza się do palpacji i osłuchiwania tętnic- stwierdzenie braku tętna na t szyjnej wspólnej, skroniowej powierzch, twarzowej i podobojczykowej-świadczy o ich niedrożności

-Szmer w okolicy kąta żuchwy może przemawiać za obecnością zwężenia jednej t wspólnej wewnętrznej lub zewnętrznej

Badania obrazowe Mają na celu ukazanie anatomii t. szyjnych i łuku aorty-stopnia zwężenia tętnicy jego rozległości i umiejscowienia, morfologii i struktury blaszki miażdżycowej stanu tętnic wewnątrzczaszkowych i innych chorób współistniejących - tętniaków, rozwarstwień, przetok tętniczo-żylnych, pętli, zagięć kątowych

Elementy badań mają na celu ustalenie wskazań i planowaniu operacji

Badania nieinwazyjne

-USG z podwójnym obrazowaniem-pozwala kwalifikować do operacji ocenić stopień zwęż.

-Arteriografia metodą rezonansu magnetycznego-ocena t. na całym przebiegu

-Arteriografia spiralnej tomografii komputerowej ( bad. o dokładności j/w)

Inwazyjne

-Arteriografia z dotętniczym podaniem środka cieniującego-ZŁOTY STANDARD

TIA - przejściowy atak niedokrwienny

-Polega na nagłej utracie ogniskowej funkcji mózgu lub jednego oka (siatkówki)

-Objawy klinicz trwają krócej niż 24h i jest to główne kryterium różnicujące z udarem niedokrwiennym

Przyczyną jest niedostateczny dopływ krwi do mózgu lub siatkówki z powodu zakrzepu, zatoru, zmniejszonego przepływu krwi

Czynniki ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu

-DEMOGAFICZNE: wiek, płeć, grupa etniczna, występowanie w rodzinie

-CZYNNIKI GŁÓWNE: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hipercholesterolemia, cukrzyca, nadużywanie alkoholu, otyłość, mała aktywność fizyczna, choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków, zwężenie t. szyjnej (szmer), TIA w wywiadzie

Otępienie naczyniowe Zwane wielozawałowym lub miażdżycowym wskutek powtarzających się udarów niedokrwiennych lub krwotocznych rozwija się u osób którzy uprzednio wykazywali intelekt normalny i funkcje poznawcze

-Niesprawność ta oznacza utratę samodzielności, w Polsce żyje ok.300 tyś. ludzi dotkniętych skutkami udaru mózgu

-Niedokrwienie bezpośrednio uszkadza komórki poprzez wstrzymywanie dopływu tlenu i substancji odżywczych oraz wywołuje kaskadę reakcji neurochirurgicznych- prowadzących do rozlanego uszkodzenia tkanaki

-Niedokrwienie może być odwracalne (szybkie leczenie reperfuzyjne) a uszkodz chemiczne można ograniczyć dzięki zastosowaniu leków neuroprotekcyjnych-ochrona kom.nerwowej przed niedokrwieni

Objawy udaruW obszarze zaopatrywanym przez część przednią krążenia mózgowego:

-jednostronne osłabienie mięśniowe

-jednostron utrata czucia-agnozja dotykowa

-dyzartria

-dyzfazja

-zaburzenia widzenia: niedowidzenie połowicze, jednoimienne, jednostronna ślepota, agnozja wzrokowa

-W obszarze zaopatrywanym przez część

tylną krążenia mózgowego

-izolowane niedowidzenie połowicze jednoimienne

-diplopia

-nudności, wymioty

-zaburzenia koordynacji ruchowej, równowagi

-jednostronne lub obustronne osłabienie mięśniowe i/lub utrata czucia dotyku

OBJAWY NIESPECYFICZNE dysfagia, utrata przytomności, nietrzymanie moczu

Epidemiologia i czynniki ryzyka

W krajach UE zapadalność na udar mózgu wynosi 1,5 / 1 tyś.- niewielka część udarów poprzedzona jest TIA- statystyka podobna jak w Polsce 1,3-1,8/1tyś.

Spadek liczby zachorowań związany jest z poprawą stylu i standardu życia, eliminacją czynników ryzyka oraz skuteczną pierwotną i wtórną prewencją udarów

Połowa udarów występuje po 70r. życia i związana jest z wykonywani wysiłku fizyc.

KRĄŻENIE MÓZGOWE

Mózg stanowi 2% wagi człowieka otrzymuje 20% pojemności wyrzutowej serca i zużywa 20% tlenu z wdychanego powietrza. W ciągu min.ok.350ml krwi przepływa przez każdą t. szyjną wewnętrzną a 100-200ml krwi przepływa w tym samym czasie przez układ kręgowo-podstawny.

Duże tętnice mózgowe mają dobrze rozwiniętą warstwę mięśniową, co umożliwia skurcz naczynia w nagłym wzroście ciśnienia

W spadkach ciśnienia powodują rozszerzenie naczynia

Małe tętnice penetrują do miąższu mózgu i funkcjonują jako tętnice końcowe. Arteriole są wyjątkowo czułe na zmiany ciś.parcjalnego dwutlenku węgla (przy wzroście ciś. rośnie) i tlenu- gdy ciś. obniża się maleje przepływ

U pacjentów z chorobami mózgowo-naczyniowymi mechanizmy kompensacyjne mogą nie funkcj prawid

Dopływ krwi do mózgu

-Odbywa się przez dwie t. szyjne wew dostarczają krew do przedniej części mózgu oraz dwie t. kręgowe dostarczają krew do tylnej części mózgu (tylne krążenie mózgowe) - które łączą się na podstawie mózgu w kole tętniczym Willisa

Szyjna wewnętrzna dzieli się na 4 gałęzie

- środkową, przednią, naczyniówkową przednią i tętnice łączącą tylną

ICA dzieli się - ACA, MCA, PCA

TĘTNICA PRZEDNIA mózgu- zaopatruje węchomózgowie i korę przyśrod części płata czołowego i ciemieniowego

T. ŚRODKOWA mózgu zaopatruje istotę białą i korę bocznej cz. płata czołowego płat skroniowy i boczną cz. płata ciemieniowego

T. TYLNA mózgu będąca końcową gałęzią t. podstawnej powstaje z obu t. kręgowych zaopatruje płat potyliczny, wzgórze, 2/3 płata skroniowego, śródmózg, szyszynkę.

KOŁO WILLISA

Bogata sieć anastomoz obejmuje różne połączenia zewnątrzczaszk i wewnątrzczaszk i dystalne połączenia przez gałęzie oponowe tętnic mózgowych w obszarach granicznych na powierzchni mózgu i móżdżku. Połączenia te chronią mózg na wypadek zamknięcia dużej tętnicy mózgowej

Reakcja Cushinga powoduje, że wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje >RR

Leczenie p/płytkowe i p/zakrzepowe

- z migotaniem przedsionków należy leczyć Warfaryną- wskaźnik INR 2,0 - 3,0

- z zastawk wszczepionymi INR 2,5 - 4,5

-Kwas acetylosalicylowy tani i łatwy środek o potwierdz skuteczn dawka 300mg

-Dipirydamol 2x200 mg/dz.-zmniejsza śmiertelność z powodu powtórnego udaru

-Klopidogrel (75mg/dz.)

Leczenie: udrożnienie tętnicy szyjnej endarterektomia CEA

to oper profi mająca zapobiec udarowi niedokrwiennemu

Zabieg operacyjny wskazany, gdy (ASA/AHA)

-objawy z obszaru zaopatrywanego przez t szyjną w okresie 6mc-y i zwężenie 70-99% po tej samej stronie

Operacja- w zniecz miejsc nie jest dużym urazem większość pacjentów może opuścić szpital następnego dnia.

Angioplastyka PTA

-Zwężenia t szyjnej polega na rozszerzeniu zwężenia balonikiem osadzonym na cewniku, wprowadzonym przezskórnie przez tętnice udową

-Zalety- mała inwazyjność, uniknięcie uszkodzenia nerwów czaszkowych i powikłań w gojeniu się rany pooperacyjnej oraz brak innych powikłań naczyniowych

-Podczas zabiegu ryzyko udaru zatorowego oraz nawrotu zwężenia

Etapy zabiegu

Wprowadzenie cewnika diagnostycznego do t. szyjnej wspólnej, wykonanie arteriografii.Wprowadzenie cewnika prowadzącego lub koszulki, przeprowadzenie mikroprowadnika przez miejsce zwężenia

Poszerzenie miejsca zwężenia cewnikiem z balonem, wprowadzenie urządzeń neuroprotekcyjnych - stentu, doprężenie go

Arteriografia końcowa usunięcie urządzeń

Rodzaje stentów

POWINIEN być:

-Samorozprężalny

-Odpowiednio giętki

-Swobodnie układać się w t. o różnej średn

-Mieć dużą siłę rozprężania

-Odporny na złamania

-Gładki z gęstą konstrukcją metalową, odporny na skręcanie w momencie implantacji; o niskiej trombogenności

Postępowanie z chorymi po operacji

-Pomiar ciśnienia i tętna w sali pooperacyjnej co 15-20min kontrola stanu neurolog i kardiolog i kontrola rany oper

-Leki antyagregacyjne należy podawać choremu co najmniej 24 h. przed operacją a następnie przez 6 m-cy

-Kontrola USG w celu rozpoznania nawrotowych zwężeń po1 m-cu, 3, 6, 12

Rehabilitacja

-2/3 chorych którzy przeżyli udar mózgu cierpi na niesprawność

-Usprawnieniem chorego zajmuje się zespół: fizjoterapeuta, logopeda, psycholog przy aktywnym współdziałaniu lekarzy i pielęgniarek. Dla każdego indywidualny program rehab rozpoczęty po 6-12 tyg.

-Lecz farmak depresji, która występuje często po udarze ułatwia prowadzenie rehabilitacji

Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej

Niedrożno lub zwężenie t.podobojczykowej

ponad 80% powoduje zespół podkradania. Istotą jest odwrócenie krążenia w tętnicy kręgowej po tej stronie

-Zwężenie może powodować objawy niedokrwienia k. górnej i/lub mózgu

Operacje z dostępu nadobojczykowego zaleca się transpozycję t. podobojczykowej lub pomost szyjno- podobojczykowy oraz STENT

Aneurysyma- poszerzenie

Wykrywa się w przesiewowych badaniach u 4,4% osób w wieku 40-75 lat 3-8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet

-aorta jest głównym naczyniem tętniczym wychodzącym z lewej komory, której zadanie polega na doprowadzeniu utlenowanej krwi do mniejszych tętnic naszego organizmu

Nierówność powierzchni wewnętrznej aorty doprowadza do zaburzeń uszkodzenie prowadzi do krwotoku  zgonu

Wykrywalność

-Podczas badań przypadkowych diagnostycznych dotyczących narządów

-Mechanizm powstawania nie jest w pełni znany

-Wykryty zoperowany nie niesie ciężkich powikłań

-Pęknięcie i krwotok prowadzi najczęściej do zgonu (50%)

W aorcie brzusznej

-Spotyka się najczęściej tętniaki workowate rzadziej wrzecionowate najrzadziej stwierdza się rozwarstwiające

-Prawdziwe-miejscowe rozszerzenie wszystkich ścian

-Rzekome-całkowite przerwanie ściany tętnicy błona zewnętrzna i nawarstwiająca tk.łączna

-Rozwarstwiające przerwaniu ulega błona wewnę i środkowa oddzielając warstwy

95% tętniaków AB umiejscowionych jest obwodowo

-Powstaje niewielkie rozszerzenie, następnie tętniak rośnie- odnerkowy odcinek wybrzusza się powiększa się sięgając rozwidlenia aorty niekiedy obejmuje t. biodrowe

-W miejscu poszerzenia dochodzi do wzmożonego krzepnięcia, ucisku, osłabienia

-Współistnieją z miażdżycą t. wieńcowych aorty, kończyn dolnych, wieńcowych, szyjnych i nerkowych

Tętniak bezobjawowy

-Nie powoduje żadnych charakterystycznych objawów

-Chorzy skarżą się na pobolewania trudne do umiejscowienia jamy brzusznej, uczucie pełności po jedzeniu

-O większych rozmiarach bywa wyczuwalny w nadbrzuszu tętniący guz

-Współistnieje z miażdżycą w innych odcinkach układu tętniczego

Tętniak objawowy

-Wywołuje objawy związane z uciskiem worka na okoliczne narządy, tkanki

-Bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej o charakt rwy kulszowej, bóle pęcherza w podbrzuszu promieniujące do jąder, krocza

-Powiększający się jest uważany za postać przejściową choroby poprzedzającej pęknięcie

Tętniak pęknięty

-O średnicy mniej niż 5cm ulega pęknięciu u 5-23% chorych

-Średnica 7cm-pęknięcie u 60-80% w ciągu 1roku od rozpoznania

Pęknięcie może nastąpić do przestrzeni zaotrzewnowej, do jamy otrzewnowej -objawem nagły ból w okolicy lędźwiowej, krwotok i wstrząs oligowolemiczny- najczęściej następuje zgon pacjenta

Tętniak zapalny

-Stanowi 3-10% wszystkich t. aorty brzusznej

-Charakteryzuje się nadmiernym zgrubieniem ściany z towarzyszącym naciekiem

-Może obejmować: dwunastnicę, krezkę jelito cienkie, okrężnicę, esicę, tętnice i żyły nerkowe oraz żyłę główną dolną

-Bólom towarzyszy podwyższona ciepłota ciała zwiększona leukocytoza wys. OB

Czynniki prognostyczne pęknięcia tętniaka

-Palenie papierosów

-Nagłe powiększenie się tętniaka>5mm/6m-cy

-POCHP

-Ból tkliwość uciskowa w j. brzusznej

-Wrzecionowaty kształt tętniaka aorty

-Miażdżyca

-Zabieg chirurgiczny niezwiązany z tętniakiem

-Stosunek średnicy aorty do średnicy tętniaka

Diagnostyka-metody

-Badanie przedmiotowe- palpacyjne

-USG- ocena drożności i stopnia zwężenia

-Arteriografia- środek kontrasto powikłania

-TK- uchwycenie małych różnic gęstości

-Spiralna TK lampa- detektor

-Angiografia- uwidacznia przepływ krwi

-MR- fale magnetyczne i radiowe

-USG wewnątrznacz IVUS morf. ocena

Metody leczenia

-Otwarta operacja z wszczepieniem protezy zastępującej zmienionej tętniakowato odcinek

-Wewnątrz naczyniowa oper polegająca na wprowadzeniu przez t. udową / biodrową zewnętrzną protezy naczyniowej (stentgraftu) pozwalającej na odpowiednie jej przyleganie do ściany naczynia powyżej i poniżej tętniaka, co powoduje wyłączenie worka tętniaka z krążenia

Protezy naczyniowe-stentgrafty

-Rusztowanie ich stanowi biologicznie naturalny metal (stal, nitinol, inne stopy)

-Stent o średnicy aorty jest powleczony w całości lub części, (politetrafluoroetylen, dakron).

-Umożliwia to pozycjonowanie w poprzek istotnych pni naczyniowych. W cz. występują haczyki mocujące protezę do ściany naczynia

-Techniki ENDO eliminują znieczulenie ogólne

Jak powstaje tętniak?

• Związki, pośredniczące w procesach zapalnych i powstawaniu blaszek miażdżycowych, leukotrieny, pełnią znaczącą rolę w powstawaniu tętniaków - donoszą naukowcy na łamach najnowszego numeru "Nature Medicine".

• Tętniak jest workowatą wypukłością ściany tętnicy. Najczęściej powstaje on w aorcie lub tętnicach mózgowych w wyniku uszkodzenia włókien kolagenowych ściany naczynia (często wskutek długotrwałego stanu zapalnego naczyń).

• Wzrost tętniaka może objawiać się jako guz rakowy tętnicy. W tętniakach często też powstają zakrzepy, których oderwanie może spowodować zator, a w konsekwencji - udar lub zawał. Co więcej, każde nagłe podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi może doprowadzić do pęknięcia tętniaka, powodując ogromny krwotok, najczęściej śmiertelny.

• Grupa naukowców z Queen's University w Kingston w Kanadzie pod kierunkiem Colina Funka odkryła, że ważną rolę w powstawaniu tętniaków pełnią leukotrieny, związki pośredniczące w procesach zapalnych. Uważa się, że biorą one udział także w tworzeniu się blaszek miażdżycowych, zaś miażdżyca zwiększa ryzyko powstawania tętniaków.

• Leukotrieny produkowane są przez enzym o nazwie 5-LO (5-lipooksygenaza), kodowany przez gen ALOX5AP. W badaniach na myszach naukowcy wykazali, że wewnątrz tętniaka znajdują się komórki produkujące właśnie enzym 5-LO.

Powikłania występujące po oper tętniaka

-Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego

-Świeży zawał serca, zakażenie miejscowe

-Ostra niewydolność nerek

-Ostre niedokrwienie kończyn dolnych

-Ostra niewydolność oddechowa

-Ostre niedokrw jelit z obj. niedrożności

-Krwawienie z górnego odc pwd. pokarm.

-Niedokrwienne uszkodz rdzenia kręgow.

Lokalizacja przecieków wokół stentgraftu

Leczenie zachowawcze Ma na celu zminimalizowanie ryzyka powiększenia się i pęknięcia tętniaka..Stosowane jest gdy tętniak ma mniej niż 55mm i nie daje objawów

-Co 6m-cy kontrola USG, stosowanie Statyn -zmniejszają stężenie cholesterolu, Fibraty - (Lipantyl) poprawiają tolerancję glukozy, Beta-blokery- lecz. nadciśnienia zaburzeń rytmu serca

-Dieta przeciwmiażdżycowa, ćwicz. marszowe

Sposoby zaopatrzenia stentgraftem

Współczesny postęp cywilizacyjny - jego tempo

-Rodzi liczne niebezpiecz dla fiz i psych zdrowia człowieka. Mimo ogromnego postępu medycyny- ilość chorób<. Społeczeństwo starzeje się i przybywa chorób z tym związanych. Motoryzacja automatyzacja ograniczają poziom aktywności ruchowej

-Zachowania anty zdrowotne składają się na styl życia, który determinuje w 50% zdrowie

---