|
|
Pacjentka K.M. lat 69 przyjęta na oddział neurologii z powodu zaburzenia czucia, niedowładu lewych kończyn. Tryb przyjęcia rutynowy-skierowany przez lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej (dowieziona własnym środkiem lokomocji). Mężatka, mieszka na wsi w domku jednorodzinnym, bierna zawodowo - emerytowana księgowa.
Przy przyjęciu stwierdzono dobry kontakt logiczny, rozumienie mowy zachowane, styl mowy-telegraficzy, zaburzenia mowy rzędowej, parafazje, zaburzenia czytania pisania i liczenia, niedowład twarzowo-językowy i zaburzenia funkcji zwieraczy.
Rozpoznanie wstępne: udar niedokrwienny.
Pacjenta nie samodzielna w czynnościach dnia codziennego. Leżąca z częściowym brakiem ruchomości własnej.
Wg skali ryzyka odleżyn Norton (10 punktów), zagrożenie powikłaniem wysokie. Skóra różowa, ciepła, sucha, pomarszczona. Oddech prawidłowy (niesłyszalny, bezwonny, wdech nieco dłuższy niż wydech, średnio głęboki), 18/min. CTK 170/100 mm HG. Tętno miarowe: wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, przerwy między nimi są równe; napięcie prawidłowe: puls w naczyniu dobrze wyczuwalny, tętnica elastyczna, 74 ud/min. Temperatura w normie 36,70C. Chora posiłki z diety zjada w całości, doustnie.
Pani oddaje mocz nie samodzielnie. Występuje nietrzymanie moczu. Korzysta z założonych pieluchomajtek, do pęcherza założono cewnik Foleya. Dobowy bilans płynów, wyniósł 1100 ml + (dodatni). Mocz barwy żółtej, klarowny. Stolca nie oddała (z wywiadu wiadomo, iż od 3 dni pacjenta się nie wypróżniała).
Pacjentka przytomna, spokojna, osłabiona, nastrój obniżony. Utrudniony kontakt werbalny, możliwy do nawiązania kontakt pozawerbalny (mruganie oczami, wskazywanie pacami prawej dłoni). Panią odwiedza mąż oraz siostra. Rodzina zainteresowana stanem pacjentki.
Po przyjęciu na oddział założono wkłucie obwodowe typu wenflon - kończyna górna, grzbiet ręki. Na zlecenie lekarza o godz. 8:00 pobrano krew (morfologia, posiew) oraz mocz do badań. W dniu dzisiejszym chorej wykonano TK głowy. Zalecono ścisłą obserwację stanu pacjentki.
|
1. Ryzyko wystąpienia powikłań wczesnych z powodu rozpoznanego udaru niedokrwiennego.
2. Ryzyko wystąpienia zapalenia płuc i niedodmy w skutek unieruchomienia.
3. Ryzyko wystąpienia odleżyn i odparzeń z powodu unieruchomienia
i trudności w samodzielnym utrzymaniu higieny.
4. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo- zatorowej żył.
5. Ryzyko wystąpienia infekcji dróg moczowych w związku z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym i obniżoną odpornością.
6. Ryzyko zachłyśnięcia i zachłystowego zapalenia płuc spowodowane zaburzeniami połykania, zaburzeniami świadomości, unieruchomieniem, osłabieniem odruchu kaszlowego.
7. Możliwość wystąpienia przykurczów z powodu wzmożonej spastyczności oraz zaników mięśniowych na skutek braku aktywności motorycznej.
8. Trudności związane ze zmiana pozycji ciała w łóżku spowodowanie niedowładem/ porażeniem połowiczym.
9. Trudności w samoobsłudze spowodowane niedowładem/ porażeniem.
10. Zaburzenie komunikacji werbalnej spowodowane uszkodzeniem O.U.N.
11. Zaburzenia wydalania stolca spowodowane brakiem ruchu i dysfunkcją neurologiczną.
12. Trudności w spożywaniu posiłków spowodowane chorobą.
13. Podwyższone parametry ciśnienia tętniczego krwi.
14. Ryzyko wystąpienia ponownego udaru mózgu.
|
Zapobieganie i wczesne wykrywanie rozwijających się powikłań.
Zapobieganie powikłaniom oddechowym poprzez zapewnienie drożności i prawidłowej wentylacji dróg oddechowych.
Zapobieganie odleżynom i odparzeniom.
Profilaktyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej.
Zapobieganie zakażeniom układu moczowego.
Zapobieganie aspiracji śliny i pokarmu do dróg oddechowych.
Profilaktyka przykurczów i zaników mięśniowych.
Pomoc w zmianie pozycji i uruchamianiu pacjenta.
Wdrożenie pacjenta do samoobsługi.
Podtrzymanie kontaktu z chorym z uwzględnieniem rodzaju zaburzeń - afazji ruchowej.
Przywrócenie prawidłowego rytmu wypróżnień, zmniejszenie dyskomfortu pacjenta.
Zapewnienie dostarczającej ilości odżywienia i nawodnienia.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Zmniejszenie ryzyka powtórnego zachorowania.
|
Monitoring podstawowych funkcji życiowych( AS, RR, temp., sat.) oraz stanu świadomości, stanu źrenic.
Dokumentowanie wyników obserwacji w sposób umożliwiający ocenę zmiany stanu zdrowia pacjenta w czasie.
Prowadzenie bilansu płynów.
Udział w procedurach diagnostycznych i leczniczych.
Stosowanie profilaktyki p/ wzrostowi ciśnienia wewnątrzczaszkowego poprzez ułożenie głowy chorego w pozycji uniesionej do 350.
Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy zabiegach inwazyjnych w celu zapobiegania infekcjom.
Zapewnienie odpowiedniej wentylacji chorego, poprzez stosowanie tlenoterapii, obserwacja w kierunku niewydolności oddechowej.
Zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego.
Nauka skutecznego odksztuszania zalegającej wydzieliny w drogach oddechowych.
Prowadzenie gimnastyki oddechowej.
Oklepywanie klatki piersiowej
Odsysanie wydzieliny z drzewa tchawiczo- oskrzelowego.
Częsta zmiana pozycji i wczesne uruchamianie ( po decyzji lekarskiej).
Ocena ryzyka powstania odleżyn wg wystandaryzowanych skal.
Odciążanie miejsc narażonych na ucisk, zmiana pozycji pacjenta.
Pielęgnacja skóry, masaż miejsc narażonych na odleżyny.
Utrzymanie czystości skóry, okolic krocza.
Poprawa stanu ogólnego poprzez pełnowartościową dietę.
Udział w farmakoterapii - podanie na zlecenie lekarza 0,4 mg 2 x dziennie R i W.
Usprawnianie układu oddechowego poprzez możliwie wczesne uruchamianie, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia mięśni klatki piersiowej.
Częsta, systematyczna zmiana pozycji u chorego.
Gimnastyka kończyn dolnych, stosowanie pończoch uciskowych
Dbałość, o prawidłowe nawodnienie pacjenta.
Zakładanie cewnika pacjentom, u których jest to konieczne.
Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy zakładaniu cewnika.
Utrzymanie w czystości okolicy krocza pacjenta.
Prawidłowe nawodnienie pacjenta.
Ocena zaburzeń połykania u chorego.
Przy spożywaniu posiłków zapewnić wygodną pozycję siedzącą lub półsiedzącą.
Pokarm umieszczać po stronie nie dotkniętej niedowładem
Zapewnić prawidłową ilość i konsystencję posiłków.
Jeżeli występuje konieczność- karmienie chorego przez zgłębnik żołądkowy z zachowaniem wszystkich obowiązujących zasad.
Ocena zaburzeń ruchowych u pacjenta.
Staranne układanie chorego mające na celu przeciwdziałanie spastyczności.
Podkładanie poduszek pod stronę niedowładną- zmniejszenie spastyczności.
Wykonywanie ruchów biernych i bierno- czynnych , uwzględniając pełny zakres ruchu w poszczególnych stawach.
Zapewnienie dobrego dostępu do łóżka chorego ze wszystkich stron.
Instruowanie chorego podczas zmiany pozycji.
Ocena stopnia upośledzenia sprawności samoobsługowej.
Ustalenie planu postępowania z chorą z zakresie samoobsługi, motywowanie do podejmowania działań, aktywne wdrażanie do codziennych czynności.
Pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych.
Dostosowanie pomieszczeń w szpitalu i warunkach domowych do stanu pacjenta.
Wyposażenie chorego w sprzęty pomocnicze ułatwiające samoobsługę.
nawiązanie kontaktu z chorym w trakcie wykonywania codziennych czynności pielęgnacyjnych.
Podtrzymanie chęci nawiązania kontaktu przez chorego.
Stosowanie pytań rozstrzygnięcia, aby ułatwić udzielanie odpowiedzi przez chorego.
Cierpliwe słuchanie chorego.
Stworzenie korzystnych warunków zewnętrznych do mówienia.
Wykazywanie zainteresowania problemem, cierpliwości, zrozumienia, serdeczności.
Zauważanie niewielkiej nawet poprawy mówienia przez pacjenta.
Rozpoznanie charakteru zaburzeń oddawania stolca.
U chorych z zaparciami: masaż brzucha, ciepłe okłady, podawanie pokarmów stymulujących perystaltykę jelitową.
Podawanie odpowiedniej ilości płynów.
Stosowanie środków ułatwiających wypróżnienie.
Przy nietrzymaniu stolca zabezpieczenie chorego w pampers, utrzymanie okolicy intymnej w czystości.
Ocena zakresu wymaganej pomocy.
Pomoc w spożywaniu posiłków lub karmienie chorej.
Podawanie posiłków powoli.
Wykazanie cierpliwości podczas karmienia.
Mobilizowanie pacjenta do zwiększania udziału w samoopiece.
Ukazanie korzyści wynikających z samopielęgnacji/opieki.
Kontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego krwi.
Podawanie leków obniżających ciśnienie krwi na zlecenie lekarza.
Zapewnienie warunków do wypoczynku, ciszy i spokoju, a także unikanie sytuacji stresujących.
Obserwacja pod kątem objawów wzmożonego CTK.
Omówienie z pacjentem i jego rodziną istoty choroby i czynników ryzyka.
Podanie zaleceń na temat stylu życia, diety, aktywności fizycznej.
Wskazanie eliminowania czynników szkodliwych.
Podkreślenie konieczności regularnego przyjmowania zaleconych leków.
|
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Parametry życiowe: AS 74 ud/min (miarowe, dobrze napięte), RR 170/100 mm Hg, temp. 36,70C, SpO2 97%. Stan świadomości wg skali GCS 10 pkt. (uszkodzenie średniego stopnia) Stan źrenic: źrenice symetryczne, okrągłe, o średnicy 2,5 mm, prawidłowo reagujące na światło. Wyniki pomiarów udokumentowano w karcie intensywnego nadzoru.
Dobowy bilans płynów 1100 + (dodatni). Brano czynny udział w procedurach diagnostycznych i leczniczych. Ułożono chorą w łóżku na wznak z uniesieniem głowy pod kątem 35'. Podczas wykonywania zabiegów inwazyjnych (cewnikowanie pęcherza moczowego, założenie wkłucia obwodowego) przestrzegano zasad aseptyki i antyseptyki. Na zlecenie lekarza podłączono tlen o przepływie 4l/min. Po dokonaniu kompleksowej obserwacji nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na niewydolność oddechową. Zadbano o poczucie bezpieczeństwa psychicznego i fizycznego przez pacjentkę - zabezpieczenie obu stron łóżka poręczami, informowanie o celu i przebiegu zabiegów/czynności wykonywanych przy chorej.
Na zlecenie lekarza podano o godz. 8:00 podano 1 tab. Captoprilu 12,5 mg w celu obniżenia CTK. O godź. 12:00 RR spadło 130/90 mm Hg.
Pacjentkę zmonitorowano, w ciągu 12 godz. ścisłej obserwacji stwierdzono brak objawów wskazujących na wczesne wystąpienie powikłań udaru niedokrwiennego. O godz. 20 pacjentkę rozmonitorowano i przeniesiono na odcinek.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Przeprowadzono edukację pacjentki z zakresu technik skutecznego odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych. Wykonano ćwiczenia oddechowe oraz ćw. oddechowe oporowe zgodnie ze schematem - 3 dziennie przez 15 min. Podczas zmiany pozycji co 2h oklepywano kl. piersiową. Decyzją lekarza wstrzymano uruchamianie pacjentki ze względu na zagrożenie powikłaniami.
Brak objawów zapalenia płuc i niedodmy.
Wg skali Norton ryzyko wystąpienia odleżyn wysokie i wynosi 10 pkt. Pacjentkę ułożono na materacu zmiennociśnieniowym p/odleżynowym. Po wykonaniu toalety porannej okolice intymne umyto a następnie zabezpieczono Sudokremem, założono pieluchomajtki, ciało natłuszczono oliwką Banbino, zmieniono bieliznę osobistą i pościelową. Regularnie co 2 godz. zmieniano pozycję ułożeniową z uniesieniem głowy pod kątem 35'. Wprowadzono dietę pełnowartościową ze zwiększono ilością białka.
Skóra różowa, sucha, ciepła, bez otarć, odparzeń, odleżyn.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zgodnie z kartą zleceń o godz. 8:00 i 18:00 podano 0,4 mg Clexsane s.c. Ze względu na p/wskazania odstąpiono od uruchamiania. W asyście pielęgniarki wykonano gimnastykę oddechową, ćw. oddechowe oporowe, ćw. izometryczne kl. piersiowej oraz kończyn prawych, założono pończochy uciskowe na kończyny dolne. Regularnie co 2 godziny zmieniano ułożenie pacjentki w łóżku. Na zlecenie lekarza podłączono 500 ml 0,9% NaCl i.v. i 500 ml PWE i.v. Dodatkowo dopajano pacjentkę - w sumie w ciągu dnia przyjęła 750 ml płynów.
Brak cech wskazujących na rozwój choroby zakrzepowo-zatorowej.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Ze względu na zaburzenia w oddawaniu moczu (nietrzymanie moczu) założono do pęcherza moczowego cewnik Foleya z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. W worku z moczem do godz. 12:00 zgromadziło się 600 ml moczu, mocz barwy żółtej, klarowny.
Okolice cewki moczowej i krocza umyto płynem antybakteryjnym rano i wieczorem przed snem.
Brak objawów stanu zapalnego cewki moczowej oraz zakażenia układu moczowego.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Przy połykaniu nie występują większe problemy-chora bez problemu połyka kęsy, nie krztusi się. Przed podaniem pokarmów ułożono chorą w pozycji wysokiej. Pokarm umieszczano po stronie nie dotkniętej niedowładem. Na śniadanie podano 250 ml zupy mlecznej i 250 ml kawy zbożowej. Na obiad podano 250 ml zupy jarzynowej z zmiksowanym mięsem drobiowym oraz 250 ml kapotu. Pokarm o konsystencji płynnej i półpłynnej. Brak powikłań.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zaburzenia czucia w lewych kończynach dolnych. Starannie ułożono pacjentkę z zastosowaniem udogodnień (poduszek) pod stronę niedowładną, na łóżku zautomatyzowanym z materacem p/odleżynowym. W asyście rehabilitanta wykonano ćw. bierno-czynne, z uwzględnieniem ruchu w poszczególnych stawach.
Brak przykurczów i zaników mięśniowych.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Ocena stopnia upośledzenia sprawności samoobsługowej wg skali ALT- brak wydolności samoobsługowej, pacjentka wymaga całkowitej pomocy przy kąpieli, przygotowaniu odzieży i ubieraniu się, karmieniu. Niezdolna do samodzielnego dbania o toaletę i załatwiania potrzeb fizjologicznych. Brak kontroli przy wydalaniu moczu i stolca (cewnik Foleya). Stale przebywa w łóżku. Ustalono plan postępowania z chorą w zakresie samoobsługi- zmotywowaną chorą do pomocy dostosowanej do możliwości. Podczas toalety chora umyła i wytarła ręcznikiem prawą ręką twarz oraz klatkę piersiową. Łóżko chorej wyposażono w barierki boczne umożliwiające podciągnięcie się, przytrzymanie oraz drabinkę.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Podczas wykonywania codziennych czynności pielęgnacyjnych nawiązywano kontakt z chorym (informowano o celu i przebiegu wykonywanych czynności). Zastosowano techniki psychoterapii elementarnej - samopoczucie pacjentki poprawiło się (chora uśmiecha się), zdobyto zaufanie i pozyskano chorą do współpracy. Stosowano pyt. roztrzydnięcia aby ułatwić udzielanie odpowiedzi. Cierpliwie słuchano chorej, okazano zainteresowanie, zrozumienie, empatię, życzliwość.
Chora wciąż ma duży problem z wyrażaniem myśli. Rozumie co się do niej mówi. Mowa jednak jest trudna do zrozumienia, ton głosu cichy, styl mowy telegraficzny.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Z wywiadu wynika, iż chora od 3 dni nie oddała stolca. Występują zaparcia. W celu poprawy perystaltyki jelit wykonano kilkukrotnie masaż brzucha. Zastosowano okład żelowy rozgrzewający. Do diety wprowadzono produkty zbożowe, warzywa i owoce. Zadbano o odpowiednie nawodnienie pacjentki. Wykonano wlew doodbytniczy z dodatkiem parafiny.
Około godziny 17:00 chora oddała 1 stolec w dużej ilości, o konsystencji papkowatej. Wymieniono pieluchomajtki, okolice krocza oczyszczono i zabezpieczono Sudokremem.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Ze względu na utrzymujące się głębokie osłabienie pacjentka nie była w stanie samodzielnie spożywać posiłków. Chorą ułożono w pozycji półwysokiej i nakarmiono, posiłki zjadła w całości. Wykazano cierpliwość wobec podopiecznej. Ukazano korzyści wynikające z samoopieki tj. szybszy powrót do zdrowia, osiągnięcie niezależności itp.
Brak objawów zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Skontrolowano parametry ciśnienia tętniczego krwi 8:00 170/100 mm Hg, 12:00 130/90 mmHg, 18:00 120/80 mm Hg.
O godz. 8:00 podano 1 tab. Captoprilu 12,5 mg( lek obniżający ciśnienie krwi) zgodnie ze zleceniem lekarskim.
Zapewniono chorej ciszę i spokój.
Informowano chorego o wszystkich czynnościach i zabiegach wykonywanych przy nim w celu obniżenia napięcia nerwowego.
Udokumentowano parametry w karcie gorączkowej.
Przeprowadzono obserwację w kierunku objawów krytycznego wzrostu ciśnienia tętniczego: bóle głowy, nadmierna pobudliwość, bezsenność, łatwe męczenie, uczucie kołatania serca, zaczerwienienie twarzy, szyi, klatki piersiowej. Z powyżej wymienionych objawów zaobserwowano silny ból głowy oraz zaczerwienienie twarzy, szyi i klatki piersiowej.
Po podaniu Captoprilu CTK obniżyło się do wartości nie zagrażających zdrowiu i życiu. Ww. objawy ustąpiły.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Przedstawiono chorej i jej rodzinie istotę choroby oraz czynniki ryzyka (chorobowe, wynikające ze stylu życia i środowiska). Podano zalecenia odnośnie diety, stylu życia i aktywności fizycznej. Przedstawiono potrzebę regularnego przyjmowania leków.
Pacjent i jego rodzina posiedli wiedzę z zakresu przedstawionej edukacji.
|