Pulksoksymetia.
Nieinwazyjna metoda przezskórnego oznaczania wysycenia tlenem hemoglobiny we krwi tętniczej (tzw. pomiar saturacji - SaO2, metoda oceny zawartości tlenu we krwi).
Wskazania do pulsoksymetrii:
znieczulenie w pediatrii
w przypadku ciemnoskórych pacjentów
podczas operacji w zacienionych pomieszczeniach
monitorowanie stanu pacjenta:
w trakcie każdego stanu ciężkiego chorego
Wyniki pomiaru są ograniczone w przypadku:
pacjenta, u którego doszło do centralizacji krążenia
pacjenta wychłodzonego
pacjenta z dyshemoglobiną
pacjenta z podwyższonym poziomem bilirubiny
pacjenta niespokojnego
Zakres norm:
95-99% u zdrowych dorosłych oraz 91-96% u noworodków,
wyższe wartości zdarzają się w przypadku tlenoterapii,
mniejsze wartości świadczą o niewydolności oddechowej,
Kapnometria.
Kapnometria - jest to pomiar stężenia lub ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi lub powietrzu wydechowym z użyciem technik pomiaru kolorymetrycznego lub spektrofotometrycznego.
Odmianą badania jest kapnografia, gdy dodatkowo rejestrowana jest krzywa zmian wartości dwutlenku węgla w czasie oddychania. Wykres tych zmian jest nazywany kapnogramem.
Techniki kapnografii i kapnometrii wykorzystywane są w trakcie prowadzenia znieczulenia ogólnego oraz leczenia niewydolności oddechowej.
Stwierdzenie obecności dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu jest ważnym wskaźnikiem pozwalającym medykowi upewnić się czy rurka intubacyjna została wprowadzona prawidłowo do dróg oddechowych. Rurka wprowadzona omyłkowo do przełyku skutkuje brakiem detekcji wydechowego dwutlenku węgla.
Test Allena
Przed każdą kaniulizacją tętnicy promieniowej należy wykonać tzw. test Allena, który ocenia krążenie oboczne.
Wykonanie testu Allena:
uciśnij tętnice promieniową i łokciową za pomocą kciuka i palca wskazującego
unieś ramię chorego powyżej głowy, aż do zblednięcia palców
zwolnij ucisk na tętnicy łokciowej
określ czas powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu normalnego
Prawidłowy czas powrotu krążenia wynosi około 7 sekund, niedostateczne krążenie oboczne powyżej 14 sekund.
Rzut serca (objętość minutowa)
To ilość krwi wyrzucana z komory w ciągu jednej minuty.
Indeks sercowy wynosi w prawidłowych warunkach 3000-3500 ml/m2.
Frakcja wyrzutowa.
To % krwi wyrzucanej z lewej komory - norma 60%.
6. Premedykacja w okresie okołooperacyjnym (przed zabiegiem).
Ma na celu zmniejszenie lęku, niepokoju oraz przygotowanie i wyciszenie pacjenta. Leki premedykujące podaje się wieczorem przed dzień zabiegu.
Skala ryzyka anestezjologicznego. ASA. Test Mallampatiego.
Skale ryzyka anestezjologicznego:
- Uwzględniają stan pacjenta, przebyte schorzenia, rodzaj zabiegu, tryb wykonywania operacji.
- Wyposażenia sali, zabezpieczenie sprzętu.
- Doświadczenie anestezjologa, chirurga.
Skala ASA-skala oceny ryzyka operacyjnego
I-Pacjent zdrowy. Proces patologiczny będący przyczyną operacji jest ograniczony, nie powoduje zaburzeń funkcjonowania całego organizmu.
II-Pacjent z łagodnym procesem chorobowym, spowodowany przez chorobę będącą przyczyną operacji lub inny proces, który nie ogranicza aktywności chorego
III-Pacjent z poważną chorobą ogólnoustrojową z jakiejkolwiek przyczyny, która wpływa na ograniczenie aktywności np. choroba niedokrwienna serca, przewlekła choroba oskrzelowo-płucna
IV-Pacjent z ciężką chorobą, która wymaga nieustannego leczenia, aby żyć np. niestabilna choroba wieńcowa
V-Pacjent konający, przeżycie najbliższej doby niepewne, niezależnie od tego czy operacja zostanie wykonana czy nie. Do ryzyka pacjentów operowanych w trybie ostro dyżurowym dopisuje się ,,N”
Test Mallampatiego- skala służąca do oceny warunków intubacji
I-widać języczek, łuki podniebienne
II-widać jeszcze języczek
III-nie widać języczka
IV-bez języczka, nie widać łuków podniebiennych i jest pełne uzębienie
Leki reanimacyjne:
ARD 1 am/1mg 0,1 mg/1ml
ATR 1 am/1mg 0,1 mg/1ml
CALCIUM 1g w 10 ml BEZ ROZPROWADZANIA
EFYDRYNA 2,5 mg/1ml
(1g - 1000mg
1mg - 1000 mikro gram
1% to 10 miligram w 1 mililitrze
1,5% to 15 mg w 1 m)
Gazometria krwi tętniczej (RKZ)
pH 7,35 - 7,45 (uwaga na jony wodoru)
PaO2 90 - 100 mm Hg
PaCo2 35 - 45 mm Hg
HCo2 24 - 28 m Eg/l
Indeks tlenowy PaO2 /FiO2 < 200 (jeżeli FiO2 spadnie poniżej 200 pacjent do wentylacji mechanicznej)
Wskaźnik oksygenacji (PaO2/FiO2) - iloraz ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej i zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej (zawartość tlenu przedstawiona w formie ułamka dziesiętnego). Wykorzystywany w ocenie wydolności oddechowej organizmu człowieka.
Wartości prawidłowe
ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej - PaO2 = 97mmHg
zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej - FiO2 = 0,21
wskaźnik oksygenacji - PaO2/FiO2 = 470mmHg
Wartości patologiczne
w zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) - PaO2/FiO2 jest niższe od 200mmHg
w ostrym uszkodzeniu płuc (ALI) - PaO2/FiO2 mieści się w zakresie 200-300mmHg
Sedacja
To działanie mające na celu uspokojenie chorego, zmniejszenie niepokoju oraz zminimalizowanie reakcji lękowych.
Cel główny sedacji zmniejszenie lęku i niepokoju u pacjenta
Skala Ramsaya - ocena stopnia sededacji - monitoruje zdolność pobudzenia chorego na 6 poziomach: od 1-3 poziom czuwania, od 4-6 poziom snu. Najbardziej pożądany poziom 2 - pacjent uspokojony, zorientowany, współpracujący.
Skala Glasgow (GCS) skala śpiączki
Otwieranie oczu 4-1
Odpowiedź motoryczna 6-1
Odpowiedź słowna 5-1
15 -13 punków: deficyt niewielkiego stopnia
12- 9 punktów: deficyt średniego stopnia
8 puntów i poniżej: deficyt znacznego stopnia
Na podstawie skali GCS przytomność najczęściej dzieli się na:
GCS 13-15 łagodne
GCS 9-12 umiarkowane
GCS 6-8 brak przytomności
GCS 5 odkorowanie
GCS 4 odmóżdżenie
GCS 3 śmierć mózgu
Oddechy patologiczne
ODDECH CHEYNE'Y - SKOTESA
Stopniowe narastanie częstotliwości i głębokości oddechu, kończące się krótkim okresem bezdechu.
GCS = 8-często towarzyszy śpiączce niezbyt głębokiej
Udar obustronny.
Udar w międzymózgowiu.
Udar między mostem a przodomózgowiem.
ODDECH KUSSMAULA
Tzw. „ Zgonionego psa” - szybki, głęboki.
Jest najczęściej objawem kwasicy metabolicznej, może być także objawem uszkodzenia mostu i śródmózgowia.
Przy uszkodzeniu środkowej części nakrywki nosi nazwę ośrodkowej hiperwentylacji neurogennej.
Częstotliwość oddechu Kussmaula u osoby dorosłej może wynosić od 40 - 70 oddechów/min.
ODDECH ATAKTYCZNY - poprzedzający zgon.
Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP)
To najczęściej stosowana metoda mechanicznego wspomagania serca.
Zastosowanie wewnątrzaortalnego rozprężenia balonu (wypełnionego helem) ma miejsce w czasie rozkurczu serca, czyli wzmacnia siłę rozkurczową.
Technika zakładania - przez tętnicę udową.
Przeciwwskazania:
niedomykalność wewnątrzaortalna znacznego stopnia
tętniak rozwarstwiający aorty
nasilona choroba tętnic obwodowych
nieodwracalne uszkodzenie mózgu
Powikłania:
Najczęstszym powikłaniem IABP są niedokrwienia kończyny dolnej po stronie wprowadzenia cewnika.
Z badań laboratoryjnych podstawowym badaniem jest kontrola układu krzepnięcia APTT.
Zakres norm dla APTT to 26-36 s. Wydłużenie tego czasu świadczy o spadku krzepliwości krwi.
APTT może być wydłużony 1,5 - 2 krotnie (80-90s).
Premedykacja w okresie okołooperacyjnym (przed zabiegiem):
Premedykacja okołooperacyjna ma na celu uspokojenie chorego, wyciszenie oraz zmniejszenie lęku.
Leki premedykujące podaje się wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg operacyjny.
Wentylacja mechaniczna
Przez WM rozumie się częściowe lub całkowite przejęcie pracy oddychania przez respirator.
Wskazania:
Częstotliwość oddechów > 35/min.
PaO2 < 50 mm Hg przy oddychaniu ciśnieniem atmosferycznym
PaO2 < 60 mm Hg przy zastosowanej tlenoterapii
PaCO2 > 55 mm Hg
Kwasica oddechowa pH < 7,2
Pojemność życiowa < 15 ml/kg mc.
PaO2/FiO2 < 200
Metody wentylacji mechnicznej:
CMV - kontrolowana wentylacja mechaniczna
Wentylacja objętościowo-zmienna (VCV) dostarcza zaprogramowaną objętość oddechową bez względu na ciśnienie panujące w drogach oddechowych. Powikłania: barotrauma i wolutrauma.
Wentylacja ciśnieniowo-zmienna (PCV) w tym trybie gazy płyną do płuc pod stałym ciśnieniem przez czas, jaki został zaprogramowany dla wdechu. Powikłania: hipowentylacja. Odmianą PCV jest wentylacja ciśnieniowo zmienna z gwarantowaną objętością (VAPCV)
Wentylacja wspomagana (AV) jest stosowana wtedy, gdy chory może wykonać wysiłek oddechowy niezbędny do uruchomienia „wyzwalacza” w respiratorze. Oddechy podawane przez respirator są zsynchronizowane z wysiłkiem oddechowym chorego.
Wentylacja wspomagana/kontrolowana (A/CV) W tym trybie pacjent wyzwala oddechy wymuszone, które są podawane przez respirator. Oddechy są zsynchronizowane w wysiłkiem oddechowym chorego, który reguluje zmianę fazy wdechowej na wydechową.
Zsynchronizowana wentylacja okresowo wymuszona (SIMV) jest połączenie oddechu spontanicznego i wentylacji mechanicznej. Oddechy wymuszone są zsynchronizowane z wysiłkiem oddechowym chorego i zapewniają minimalną wentylację minutową. Wentylacja w trybie SIMV może mieć charakter objętościowo-zmienny i ciśnieniowo zmienny.
Wentylacja ze wspomaganym ciśnieniem (PSV i PS) jest połączeniem wentylacji ciśnieniowo-zmiennej i oddechu spontanicznego. Oddech zawsze musi być inicjowany przez pacjenta a opcja PS uzupełnia niewydolny oddech.
Wentylacja wspomagana objętością (VS) jest to odmiana wentylacji wspomaganej ciśnieniem, która zawsze pozwala zachować stałą objętość. Pacjent określa częstotliwość oddechów i czas trwania wdechu.
Metody poprawy wentylacji:
Wentylacja z odwróconym stosunkiem wdechu do wydechu (IRV) zwiększenie stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej zawsze należy traktować jako leczenie objawowe. Zawartość gazów w gazach wdechowych przekraczająca 60% przez 24 h może wywierać już na organizm działania niepożądanie.
Wentylacja z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (PEEP) w tym trybie przez cały cykl oddechowy panuje w drogach oddechowych ciśnienie dodatnie, wyższe od atmosferycznego.
c.d.
CPAP
Utrzymanie w układzie oddechowym podczas samoistnego oddechu pacjenta ciągłego dodatniego, wyższego od atmosferycznego, ciśnienia we wszystkich fazach cyklu, nosi nazwę CPAP.
Skutki niepożądane wentylacji mechanicznej:
Zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej i w efekcie zmniejszenie powrotu żylnego oraz spadek pojemności minutowej serca.
Zmniejszenie perfuzji nerek, wątroby i trzewi.
Utrudnienie odpływu krwi żylnej z mózgu i wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
Barotrauma - wynik stosowania wysokich ciśnień w drogach oddechowych.
Wolutrauma - wynik stosowania dużych objętości oddechowych (uraz z rozciągnięcia).
Biotrauma - wynik miejscowej reakcji zapalnej.
Respiratorowe zapalenie płuc.
Monitorowanie wentylacji:
Monitorowanie wymiany gazowej: badanie równowagi kwasowo-zasadowej, ciągła pulsoksymetia i kamnometria.
Monitorowanie mechaniki oddychania: opór przepływu gazów i podatność płuc jako miara ich rozprężalności.
Monitorowanie respiratora: parametrów nastawionych, jak i wynikających z funkcjonowania respiratora i stanu pacjenta.
Odzwyczajanie od respiratora:
Odzwyczajanie przerywane: polega ono na przemiennych okresach kontrolowanej wentylacji mechanicznej i oddechu spontanicznego bez wspomagania z respiratora.
Odzwyczajanie ciągłe: początkowo całą pracę oddychania wykonuje respirator, a w miarę upływu czasu coraz bardziej jest zwiększany udział chorego w pracy oddychania, aż do całkowitego jej przejęcia.
WSTRZĄS:
W zależności od przyczyny wyróżnia się następujące rodzaje wstrząsu:
Hiopowolemiczny/urazowy.
Kardiogenny.
Septyczny.
Neurogenny.
Anafilaktyczny.
Wstrząs hipowolemiczny/urazowy:
Jest spowodowany zmniejszeniem się objętości krwi w wyniku utraty:
Krwi na zewnątrz lub do wewnątrz (krwotok, uraz).
Osocza (oparzenia, wysoka temperatura).
Wody i elektrolitów (niedrożność jelit, wymioty, biegunka).
Spadek ilości krwi krążącej powoduje zmniejszenie wypełnienia komór serca co prowadzi do spadku pojemności minutowej serca, obkurczenia naczyń, wzrostu obwodowego oporu naczyniowego i zmniejszenia podaży tlenu.
Wstrząs anafilaktyczny:
Powstaje w wyniku reakcji anaf. i związany jest z wydzielany histaminy.
Objawy:
Hipotonia.
Zapaść sercowo-naczyniowa.
Obrzęk krtani.
Skurcz oskrzeli.
Obrzęk naczyniowy.
Czynniki wywołujące najczęściej reakcje anaf.: leki, środki kontrastowe, preparaty krwi.
Lek z wyboru EPINEFRYNA
Fazy przebiegu wstrząsu:
Okres zaburzeń wstępnych : oliguria, spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, prostracja (zobojętnienie psychiczne).
Wstrząs kompensowany: blada, spocona, zimna skóra, postępujący spadek ciśnienia, narastająca tachykardia; przemiany beztlenowe z narastająca kwasicą metaboliczną.
Wstrząs nieodwracalny: załamanie się mechanizmów kompensacyjnych z dalszym zmniejszeniem dostarczania tlenu do tkanek; faza ta kończy się śmiercią chorego.
Leczenie wstrząsu:
Leczenie wstrząsu hipowolemicznego (każdego) zaczyna się od wypełnienia łożyska naczyniowego oraz toczenia koloidów i krystaloidów.
Leczenie przyczynowe:
Wstrząs hipowolemiczy- zatamowanie krwawienia, unieruchomienie złamań.
Wstrząs kardiogenny- tromboliza, plastyka naczyń wieńcowych, bypass.
Wstrząs septyczny- eliminacja ogniska zakażenia, kontrola dysfunkcji ukł. immunologicznego i ukł. krzepnięcia.
Leczenie objawowe:
Wypełnienie łożyska naczyniowego.
Podawanie leków naczyniokórczących i inotropowych.
Podtrzymywanie czynności niewydolnych narządów.
Antybiotykoterapia.
Leczenie żywieniowe.
PRZETACZANIE PŁYNÓW INFUZYJNYCH
Bilans płynów:
Przyjmowane:
Płyny 1000 - 1500 ml.
Pokarmy stałe 700 ml.
Woda oksydacyjna 300 ml.
Ogółem: 2000 - 2500 ml.
Wydalane:
Mocz 1000 - 1500 ml.
Perspiratio intensibilis (niezauważona utrata wody przez skórę i płuca) ok. 900 ml.
Stolec 100 ml.
Ogółem: 2000 - 2500 ml.
W karcie intensywnego nadzoru:
Z maską 900 ml.
Z wąsami 600 ml.
Ze stolcem 100 ml
Pacjent odwodniony:
Utrata płynów od 6-8%.
Objawy:
Apatia.
Wysuszenie błon śluzowych jamy ustnej i języka.
Tachykardia.
Ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego przy zmianie pozycji.
Skąpomocz.
Pacjent przewodniony:
Objawy:
Ból głowy.
Zmęczenie, rozbicie, splątanie, apatia, śpiączka, drgawki.
Kurcze żołądkowo-jelitowe, wymioty, biegunka.
Początkowo zwiększenie wydalania moczu, następnie oliguria i anuria.
Podział płynów infuzyjnych:
295-300 ml / osmoli w litrze
Osocze > 300 płyny hipertoniczne
Osocze < 295 hipotoniczne
Krystaloidy są roztworami elektrolitów lub małocząsteczkowych węglowodanów. Roztwory te są stosowane w celu pokrycia podstawowego zapotrzebowania na płyny, uzupełnienia ich strat lub wyrównania innych szczególnych zaburzeń gospodarki wodnej.
W zależności od składu wyróżnia się roztwory krystaloidów izotoniczne, hipotoniczne i hipertoniczne w stosunku do osocza.
Do najważniejszych krystaloidów zalicza się:
0,9% NaCL
PWE (płyn wieloelektolitowy fizjologiczny izotoniczny)
5% glukoza
Serofundin
Koloidy są substancjami wielocząsteczkowymi, które są używane przede wszystkim jako środki zastępujące osocze lub w celu wyrównania ubytków płynu śródnaczyniowego.
Wyróżnia się:
koloidy naturalne:
albuminy ludzkie
osocze świeżo mrożone
koloidy sztuczne:
hydroksyetyloskrobia HAES 6 i 10%
dekstrany 40 000, 60 000 i 70 000
ROZRUSZNIKI
Wskazania do wszczepienia rozrusznika:
brachykardia spadkowa lub stała
migotanie przedsionków
blok przedsionkowo - komorowy
Wskazania do stałej stymulacji:
objawowy wrodzony blok przedsionkowo - komorowy III0
nabyty objawowy blok przedsionkowo - komorowy III0
nabyty bezobjawowy blok przedsionkowo - komorowy III0
neurologiczno - mięśniowe choroby z blokiem przedsionkowo - komorowym III0
objawowy blok przedsionkowo - komorowy II0
bezobjawowy blok przedsionkowo - komorowy II0 z epizodami asystolii > 3 sekund lub brachykardii w ciągu dnia < 40/min.
przewlekły blok dwuzwiązkowy lub trójzwiązkowy związany z przejściowym blokiem III0
zespół chorego węzła (objawowa brachykardia)
Kodowanie stymulacji:
pierwsza litera oznacza miejsce stymulacji
A - stymulacja przedsionka
V - stymulacja komory
D - stymulacja przedsionkowo - komorowa
druga litera w miejsce czuwania (sterowania)
A - czuwanie w przedsionku / sterowanie z przedsionka
V- czuwanie w komorze / sterownie z komory
D - czuwanie w przedsionku i komorze
trzecia litera oznacza sposób odpowiedzi z stymulatora
I - nie ma stymulacji w jamie serca, w której nastąpiła detekcja własnego pobudzenia przez stymulator
T - wyzwalanie impulsu stymulacji natychmiast po detekcji pobudzenia własnego (impuls własny nie blokuje stymulacji)
D- równoczesna obecność funkcji wyzwalania i blokowania
Niekiedy kod stymulatora zawiera literę „R”, która oznacza funkcję adoptowanej częstotliwości stymulacji.
Histereza - stymulator nie tylko czeka na okres zapropowanego odstępu podstawowego, ale wydłuża ten okres oczekiwania na rytm własny o zaprogramowany odstęp histerezy.
Parametry stymulacji:
Stymulacja AAI
A (miejsce stymulacji) - przedsionek
A ( miejsce czuwania) - przedsionek
I ( tryb pracy) - wyczuwanie w przedsionku własnych pobudzeń hamuje syntezę przedsionka
Zaleta: sposób stymulacji najbardziej zbliżony do fizjologicznego.
Warunek: brak zaburzeń przewodzenia przedsionkowo - komorowego.
Stymulacja VVI
V (miejsce stymulacji) - komora
V (miejsce czuwania) - komora
I (tryb pracy) - wyczuwanie w komorze własnych pobudzeń hamuje syntezę w komorze
Stymulacja DDD
D (dual; miejsce stymulacji) - przedsionek i komora
D (miejsce odbierania sygnałów) - przedsionek i komora
D (tryb pracy):
wyczuwanie własnej aktywności w przedsionku hamuje stymulację przedsionka i wyzwala stymulację komory
wyczuwanie własnej aktywności w komorze hamuje stymulację przedsionków i komór
12