Zakażenia dolnych dróg oddechowych

dr n. med. Katarzyna Szmygin-Milanowska, prof. dr hab. n. med. Janusz Milanowski

z Katedry i Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Janusz Milanowski

Lower respiratory tract infections

Summary
Lower respiratory tract infections (LTRI) are a heterogenous group of disorders and include: acute bronchitis, pneumonia and superinfections of chronic bronchitis. The purpose of this paper is to review and provide general guidelines for the care of patients with LTRI, which may be applicable in European countries, especially in Poland. The epidemiology, ethiology, diagnostic methods, management and treatment of LTRI are described. The aim of this article is to summarize the current state of our knowledge on LTRI and to present the European guidelines considering the aspects especially addressed to Polish general practitionairs.

W medycznej literaturze fachowej z zakresu chorób wewnętrznych i chorób płuc znajdują się rozdziały zatytułowane: Ostre zapalenie oskrzeli, Przewlekła obturacyjna choroba płuc, Zapalenie płuc, zawierające szczegółowe, stale aktualizowane informacje na temat epidemiologii, etiopatogenezy, diagnostyki i leczenia poszczególnych jednostek chorobowych. Niecelowym wydaje się więc powielanie wiadomości podręcznikowych, natomiast bardziej interesujące, z punktu widzenia lekarza rodzinnego, może być przedstawienie ww. tematu w aspekcie problemów praktycznych, często spotykanych w codziennej pracy lekarza pierwszego kontaktu.

Od kilku lat w literaturze pojawiają się konsensusy zawierające zalecenia dotyczące m.in. diagnostyki, leczenia i prewencji wybranych schorzeń, opracowywane przez międzynarodowe i krajowe grupy ekspertów. Pierwszym międzynarodowym opracowaniem tego typu z zakresu chorób układu oddechowego był konsensus dotyczący astmy oskrzelowej (GINA) z 1995 r. W następnych latach pojawiły się jego aktualizowane wersje, potem raporty poświęcone przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i zapaleniom płuc, cieszące się dużym zainteresowaniem m.in. wśród lekarzy pierwszego kontaktu.

Standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego są wielkim ułatwieniem w pracy współczesnego lekarza, należy jednak przestrzec przed zbyt schematycznym traktowaniem ich zaleceń i przypomnieć o konieczności indywidualnego traktowania każdego pacjenta.

Ogólnoeuropejskie badania przeprowadzone przez ekspertów ERS (Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc) z grupy ESOCAP (Europejski Komitet Badań nad Zewnątrzszpitalnymi Zapaleniami Płuc) w 1998 r. (dokument opublikowany w Eur. Resp. Review - vol. 8, Review No 61, sept. 98) wykazały istotne różnice między ośrodkami w wybranych europejskich krajach, dotyczące m.in. diagnostyki, zasad leczenia i kryteriów hospitalizacji u chorych z zakażeniami dolnych dróg oddechowych (ZDDO) u dorosłych.

Zaobserwowano dodatkowo, że nierzadko lekarze praktycy mają trudności z jednoznacznym zróżnicowaniem pomiędzy zapaleniem oskrzeli a zapaleniem płuc, czyli z rozpoznaniem konkretnej jednostki chorobowej. Powyższe rozbieżności i problemy zauważono analizując aktualną literaturę na temat postępowania w ZDDO, dostępną w podstawowych bazach danych medycznych, głównie w bazie Medline.

Wnioski z pracy komitetu ESOCAP były analizowane przez interdyscyplinarną grupę dyskusyjną, do której zaproszono specjalistów internistów, pulmonologów, specjalistów medycyny rodzinnej, anestezjologów i mikrobiologów. W rezultacie powstał końcowy raport ekspertów zawierający rekomendacje dotyczące postępowania w ZDDO dla krajów Europy.

Autorzy raportu ERS używają określenia „zakażenia dolnych dróg oddechowych” (ZDDO), choć ściślejsze wydaje się być pojęcie - infekcje dolnych partii układu oddechowego, ponieważ raport uwzględnia również zapalenia płuc.

Grupa ekspertów próbowała odpowiedzieć na wiele pytań, m.in.:

- Jakie są obecne czynniki ryzyka dla ZDDO u pacjentów ambulatoryjnych?

- Czy można zdiagnozować ZDDO na podstawie jedynie np. badania klinicznego i badania radiologicznego klatki piersiowej?

- Kiedy powinno się wykonać: badania podstawowe (gł. morfologię krwi), rtg klp., badania bakteriologiczne?

- Jakie są wskazania do hospitalizacji w ZDDO?

- Czym leczyć ZDDO?

- Jak skuteczna jest dotychczas zalecana profilaktyka ZDDO, tj.: szczepienia, fizykoterapia, antybiotykoterapia zapobiegawcza, wczesne leczenie infekcji górnych dróg oddechowych, immunomodulatory doustne, czy programy antynikotynowe?

Przypomnijmy w dużym skrócie:

Infekcje układu oddechowego dzielą się na zakażenia górnych (ZGDO) i zakażenia dolnych dróg oddechowych (ZDDO).

Zakażenia górnych dróg oddechowych z reguły są początkowo wirusowego pochodzenia, charakteryzuje je najczęściej lekki lub umiarkowany przebieg z często obserwowaną tendencją do samowyleczenia.

Zakażenia dolnych dróg oddechowych, pomimo wielu podobieństw z ww. charakteryzują następujące cechy: przeważnie cięższy stan kliniczny chorego, przewaga patogenów bakteryjnych w etiologii infekcji, w większości przypadków konieczne jest leczenie i interwencja farmakologiczna.

W prezentowanym artykule omówiono jedynie część raportu dotyczącą postępowania z chorymi w warunkach ambulatoryjnych (opieka lekarza rodzinnego), pominięto więc informacje dotyczące pacjentów hospitalizowanych.

KLASYFIKACJA ZDDO WG ERS

Pojęcie zakażenia dolnych dróg oddechowych obejmuje następujące jednostki i stany chorobowe:

I. Ostre zapalenie oskrzeli.

II. Infekcyjne zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli.

III. Różnorodną grupę zapaleń płuc definiowanych jako zakażenie miąższu płucnego.

IV. Grypę (w punkcie IV wyodrębniono zakażenia dolnych dróg oddechowych spowodowanych wirusem grypy).

Zróżnicowanie ZGDO i ZDDO jest pomocne dla dalszego postępowania z chorym, sprawia jednak trudności wielu lekarzom pierwszego kontaktu (1). W badaniach ESOCAP 141 lekarzy praktyków z ośrodków europejskich różnicowało ZGDO i ZDDO u chorych z objawami infekcji układu oddechowego. 6-61% przypadków rozpoznano w tej grupie jako ZDDO (1).

Ściślejsze klasyfikacje ZDDO tzn. rozpoznanie poszczególnych jednostek chorobowych (I-IV) nastręcza jeszcze więcej problemów w praktyce. Przykładowo w prezentowanym badaniu lekarze rozpoznali wśród infekcji grypę w 0-57%. Tak duże rozbieżności w rozpoznaniu te mogą być związane m.in. z faktem, że typowe objawy infekcji układu oddechowego są mało specyficzne, zależą od wieku chorego i mogą interferować z nieinfekcyjnymi schorzeniami górnych i dolnych dróg oddechowych. Ponadto, ten sam patogen częstokroć wywołuje zmiany chorobowe w obrębie całego układu oddechowego, zdarza się również często, że ZDDO stanowią kontynuację ZGDO.

Szczególne problemy nastręcza lekarzom rozpoznanie zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc (CAP) i w warunkach ambulatoryjnych ustalane jest często tylko na podstawie objawów klinicznych. Zdarza się, że objawy podmiotowe charakterystyczne dla zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc są nieobecne lub słabo wyrażone (2), zbadano jednocześnie, że typowe objawy przedmiotowe, tzn. zmiany osłuchowe i stłumienie wypuku występują w praktyce stosunkowo nieczęsto, u ok. 34% pacjentów kwalifikowanych do hospitalizacji i u 5-9% pacjentów leczonych ambulatoryjnie (3, 4, 5) z radiologicznie potwierdzonym rozpoznaniem CAP.

EPIDEMIOLOGIA ZDDO

Około 1/3 infekcji układu oddechowego to ZDDO. Szacuje się, że najczęstszą przyczyną zgłaszalności się pacjentów do lekarzy pierwszego kontaktu są właśnie ZDDO. W krajach Europy ww. infekcje są przyczyną około 6% wszystkich wizyt u lekarza rodzinnego i stanowią 1-5% wszystkich przyczyn hospitalizacji.

W krajach rozwijających się infekcje układu oddechowego pozostają pierwszą przyczyną zgonów, szczególnie wśród noworodków, natomiast w krajach rozwiniętych gospodarczo nadal stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów (25-80/100 000 mieszkańców) (6). Największa śmiertelność występuje w grupie chorych z ciężkimi postaciami zapalenia płuc - około 29% wszystkich rozpoznanych przypadków, co stwierdzono na podstawie wyników 18 badań przeprowadzonych w Europie i USA (7).

ETIOLOGIA ZDDO

Na podstawie licznych badań przeprowadzonych w wielu ośrodkach europejskich w badaniach ESOCAP ustalono, że najczęstszym patogenem wywołującym ZDDO jest Streptococcus pneumoniae, następnie Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.

Spośród atypowych patogenów wywołujących ZDDO Mycoplasma pneumoniae jest najczęściej spotykana, rzadziej Legionella pneumoniae, czy Chlamydia pneumoniae.

W około 5-20% przypadków przyczyną ZDDO są wirusy.

Istotnym problemem terapeutycznym jest narastająca oporność ww. mikroorganizmów na antybiotyki, w tym wyjątkowo duża oporność Streptococcus pneumoniae w stosunku do -laktamów występująca zarówno w Europie, jak i w USA.

DIAGNOSTYKA ZDDO

Istnieje mało wiarygodnych danych, które pozwoliłyby odpowiedzieć na pytania: jak często i z jakich badań dodatkowych zalecanych w rozpoznawaniu ZDDO korzystają lekarze pierwszego kontaktu w warunkach ambulatoryjnych (8).

Badania radiologiczne

Analizując dostępne dane eksperci ERS stwierdzili, że radiogram klatki piersiowej (Rtg klp) jest wykonywany w ok. 22% przypadków podejrzeń ZDDO, w tym w podejrzeniu CAP - w 53% przypadków, przy podejrzeniu grypy - w 9% przypadków, w ostrym zapaleniu oskrzeli w 15% przypadków (9). W opisywanych radiogramach klatki piersiowej w ok. 2-57% przypadków stwierdzono zmiany radiologiczne, najwięcej w ciężkich przypadkach CAP (78% wszystkich wykrytych patologii rtg) (9).

W ok. 4-9% przypadków, w których wykonano rtg klatki piersiowej u pacjentów z podejrzeniami ZDDO, wykryto przypadkowo zmiany nowotworowe w płucach (10, 11).

Raport końcowy ERS zaleca wykonanie badań radiologicznych u pacjentów z nasilonymi objawami klinicznymi (cięższe postacie infekcji), u pacjentów nie reagujących na wstępną, empiryczną antybiotykoterapię i w przypadkach ZDDO z powikłaniami.

Badanie bakteriologiczne

Na podstawie analizowanych danych okazało się, że w zdecydowanej większości przypadków wyniki badań mikrobiologicznych docierają do lekarzy pierwszego kontaktu z opóźnieniem uniemożliwiającym podjęcie decyzji terapeutycznych zgodnie z wynikiem posiewu i antybiogramem. Najczęściej analizowanym materiałem pozyskanym do ww. badań jest w przypadku podejrzenia ZDDO plwocina, ale otrzymane wyniki powinny być interpretowane z dużą ostrożnością.

W analizach ESOCAP badanie plwociny przy podejrzeniu ZDDO wykonywano jedynie u około 7% pacjentów, natomiast miały one wpływ na wybór terapii jedynie u ok. 3% przypadków (9).

Przykładowo, w badaniach prowadzonych w Wielkiej Brytanii najczęstszym powodem zlecania badań bakteriologicznych plwociny było niepowodzenie wstępnej, empirycznej antybiotykoterapii - 52% przypadków.

Bakteryjnie patogeny wykrywano u ok. 25% przypadków ZDDO, w tym w ok. 26% badanych materiałów uzyskano dodatnie wyniki posiewów, a badanie Gramm było dodatnie jedynie w 1% wszystkich przypadków (3, 10). (Badanie Gramm stain kwalifikuje wstępnie odkrztuszony materiał jako plwocinę lub nie).

Leukocytoza

W przedstawianych badaniach ESOCAP leukocytozę zlecano w ok. 15% przypadków podejrzeń ZDDO i jedynie w 4% przypadków jej wynik miał wpływ na decyzje terapeutyczne (9).

Prawidłowe wartości leukocytozy stwierdzono w 50-72% przypadków, w zależności od prowadzącego badanie ośrodka (3, 4, 5). Jedynie w ok. 37% przypadków ZDDO o etiologii bakteryjnej potwierdzonej bakteriologicznie obserwowano podwyższone wartości leukocytozy, co może sugerować małą skuteczność tej metody w różnicowaniu infekcji bakteryjnej od pozostałych (12, 13, 14). Analizując te dane, grupa ekspertów ESOCAP oceniała pomiar leukocytozy jako mało swoiste i czułe badanie w rutynowym rozpoznawaniu ZDDO.

Spirometria

Podobnie jak część omówionych wyżej badań dodatkowych również badania czynnościowe układu oddechowego wydają się mieć ograniczoną rolę w rozpoznawaniu ambulatoryjnym ZDDO.

Białko C-reaktywne (CRP)

Białko CRP jest jednym z markerów stanu zapalnego oznaczanym m.in. w infekcji bakteryjnej. Niektóre badania analizowane przez grupę ESOCAP wskazują, że CRP pozwala niekiedy zróżnicować przewlekłe zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc (15). Wyniki innych badań sugerują, że oznaczanie CRP nie pozwoli jednak wyodrębnić grupy zapaleń płuc o etiologii bakteryjnej od zapaleń płuc o innej przyczynie (5, 16), jednakże uważa się, że rozpoznanie bakteryjnego zapalenia płuc jest mało prawdopodobne przy prawidłowym poziomie CRP. Dodatkowo uważa się, że oznaczenie poziomu CRP może być pomocne w ocenie odpowiedzi na kurację antybiotykami. W podsumowaniu nie oceniono jednak wysoko znaczenia pomiaru CRP w diagnostyce ambulatoryjnej ZDDO (tab. 1).

Tabela 1. Badania dodatkowe w diagnostyce ZDDO - rekomendacje ESOCAP.

	Rtg klatki piersiowej	Badanie mikrobiologiczne plwociny	Leukocytoza, CRP, posiew krwi, serologia, wykrywanie antygenów pneumokokowych i legionelli	Badanie spirometryczne
pacjenci z infekcją o lekkim przebiegu, bez podejrzenia o "atypową" etiologię
		brak wskazań	brak wskazań	brak wskazań	brak wskazań
pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji	powinno być rozważone	brak wskazań	powinno być rozważone	brak wskazań
podejrzenie udziału w etiologii ZDDO atypowych patogenów	brak wskazań	zalecane	brak wskazań	brak wskazań
niepowodzenie wstępnej, empirycznej antybiotykoterapii	zalecane	zalecane	powinno być rozważone	powinno być rozważone
obecność objawów osłuchowych w badaniu przedmiotowym chorego	zalecane	brak wskazań	brak wskazań	brak wskazań
atopia w wywiadzie	brak wskazań	brak wskazań	brak wskazań	zalecane

Wg raportu ESOCAP większość dorosłych z podejrzeniem ZDDO może być leczona bez przeprowadzania proponowanych badań dodatkowych. Szczegółowe wskazania do przeprowadzania ww. badań są prezentowane w powyższej tabeli.

KIEDY KWALIFIKOWAĆ PACJENTÓW Z ZDDO DO HOSPITALIZACJI?

W omawianych badaniach ESOCAP stwierdzono, że około 1% pacjentów z ostrym zapaleniem oskrzeli jest przyjmowanych na oddziały szpitalne (17), i około 50% z rozpoznanym zapaleniem płuc, generalnie zaś około 5% wszystkich pacjentów z objawami ZDDO jest hospitalizowanych (8).

Biorąc pod uwagę wszystkie przyczyny przyjęć na oddziały szpitalne - zapalenia płuc stanowią 14%, zaostrzenie POChP 6%, grypa 2%, ostre zapalenie oskrzeli 0,7% wszystkich przyczyn hospitalizacji (18).

Około 92% wszystkich hospitalizowanych przypadków ZDDO było skierowanych do szpitala z powodu znacznego nasilenia objawów klinicznych, około 4% z tzw. przyczyn społecznych.

WSTĘPNA OCENA KLINICZNA I DECYZJE O SKIEROWANIU PACJENTA DO LECZENIA SZPITALNEGO

Istnieją trudności w jednoznacznym zróżnicowaniu typu ZDDO, szczególnie w warunkach ambulatoryjnych, co wykazała analiza prezentowanych prac. Dlatego też jednym z zasadniczych celów wstępnej oceny pacjenta jest podjęcie decyzji, czy pacjent może być leczony w warunkach ambulatoryjnych, czy też powinien być hospitalizowany (ryc. 1).

Ryc. 1.

CZYNNIKI ZWIĘKSZONEGO RYZYKA CIĘŻKIEGO PRZEBIEGU INFEKCJI

- wiek> 65 rż.,

- alkoholizm,

- choroby współistniejące: POChP, choroby układu krążenia, neurologiczne, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, niewydolność wątroby, przebyte niedawno infekcje wirusowe,

- hospitalizacje w wywiadzie (w ostatnim roku),

- niedawna antybiotykoterapia (głównie penicylinami),

- aspiracje (np. zachłystowe zapalenie płuc) (ryc. 2).

Ryc. 2. Wskazania do hospitalizacji pacjentów z ZDDO (rekomendacja ESOCAP).

LECZENIE ZDDO

Obserwuje się zasadnicze różnice w leczeniu ZDDO przez lekarzy pierwszego kontaktu, w tym w zakresie empirycznej antybiotykoterapii ambulatoryjnej.

W jednym z badań ESOCAP przeprowadzonych z udziałem 2049 chorych w kilku krajach europejskich dowiedziono, że w leczeniu 83% przypadków ZDDO stosowano antybiotyki (19). Antybiotykoterapię stosowano w 87,5% w CAP, w 86,5% ostrego zapalenia oskrzeli, w 92% infekcyjnego zaostrzenia POChP. Najczęściej przyepisywaną grupą antybiotyków we Francji i Wielkiej Brytanii były penicyliny, we Włoszech cefalosporyny III-ej generacji, w Niemczech tetracykliny, a w Hiszpanii makrolidy. Zaznaczono też istotne różnice odnośnie drogi podawania antybiotyków np. we Włoszech ok. 53% antybiotyków podaje się w ZDDO drogą parenteralną, podczas gdy w Wielkiej Brytanii i w Niemczech mniej niż 2% (19).

W innym wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym oceniającym pracę 141 lekarzy rodzinnych i analizującym 10 830 przypadków ZDDO antybiotyk był przypisywany pacjentom w 58% przypadków (20). Oceniono również skuteczność antybiotykoterapii w przypadkach ZDDO o lekkim i umiarkowanym przebiegu. Na 7 analizowanych badań jedynie w dwóch stwierdzono jakiekolwiek korzyści płynące z podawania antybiotyków w ZDDO w stosunku do grup placebo, co sugeruje, że antybiotykoterapia nie jest konieczna w leczeniu schorzeń o lżejszym przebiegu klinicznym.

ANTYBIOTYKI ZALECANE PRZEZ ESOCAP W LECZENIU ZDDO W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH

Leki I rzutu:

1) aminopenicyliny,

2) alternatywnie tetracykliny, doustne cefalosporyny, chinolony III generacji, makrolidy,

3) szczególne przypadki:

- młodzi pacjenci z niezbyt nasiloną infekcją (szczególnie w okresie epidemii Mycoplasma pneumoniae): makrolidy,

- przewlekłe choroby układu oddechowego, niedawne leczenie lub niepowodzenie w leczeniu aminopenicylinami w wywiadzie, częste infekcje Haemophilus influenzae produkującego -laktamazę w danej populacji: aminopenicyliny + inhibitor?-laktamazy.

ESOCAP zaleca średnio 5-7-dniowy okres leczenia antybiotykami. Pacjent powinien zgłosić się ponownie do lekarza pierwszego kontaktu, gdy gorączka nie ustępuje po 48 godzinach przyjmowania leku. Pacjent powinien być również uprzedzony o tym, że kaszel - jeden z podstawowych objawów ZDDO - może trwać dłużej niż antybiotykoterapia (nadreaktywność drzewa oskrzelowego). Z analiz ESOCAP wynika, że w wielu przypadkach ZDDO choroba ma charakter samoograniczający i nie wymaga stosowania antybiotykoterapii (tab. 2).

Tabela 2. Profilaktyka ZDDO (rekomendacja ESOCAP).

Metody działań zapobiegawczych	Wskazania
Szczepienie przeciwpneumokokowe	- wiek > 65 rż. - choroby układu krążenia - cukrzyca - alkoholizm - marskość wątroby - schorzenia związane z niedoborami odporności (AIDS, przewlekła niewydolność nerek, stany po przeszczepach, nowotwory układu krwionośnego i limfatycznego, stan po splenektomii
Szczepienie przeciwgrypowe	- wiek > 65 rż. - choroby przewlekłe - pracownicy służby zdrowia i opieki społecznej
Doustne immunomodulatory	brak
Profilaktyczna antybiotykoterapia	brak
Wczesna antybiotykoterapia infekcji górnych dróg oddechowych	brak
Tonsilektomia, leczenie operacyjne nawracających zapaleń zatok nosa
		tylko u wybranych pacjentów

Reasumując, należy stwierdzić, że ZDDO ze względu na swoje rozpowszechnienie pozostaje domeną pracy lekarza pierwszego kontaktu i w większości przypadków nie trafia do specjalisty chorób płuc. Niezbędne jest więc opracowanie przez specjalistów standardów diagnostycznych i terapeutycznych uwzględniających również nietypowe sytuacje kliniczne, czy specyfikę lokalną problemu.

Ogrom wiedzy medycznej koniecznej w prowadzeniu dzisiejszej praktyki lekarza rodzinnego uniemożliwia bardzo szczegółowe poznanie wszystkich dziedzin współczesnej medycyny. Rozsądne korzystanie z przejrzyście opracowanych algorytmów może stanowić cenną pomoc w pracy lekarzy. Pozwoli również na obiektywną ocenę możliwości diagnostyki i leczenia w warunkach POZ oraz wskaże sytuacje, w których lekarz rodzinny nie powinien zwlekać z podjęciem decyzji o konsultacji ze specjalistą lub o hospitalizacji chorego z ZDDO.

Niektóre z zaleceń ESOCAP mogą wydać się dość kontrowersyjne, np. ograniczone wskazania do przeprowadzenia badań dodatkowych w diagnostyce ZDDO. Jednakże w sytuacji, kiedy budżet polskiego lekarza rodzinnego jest dziś mniej niż skromny i codziennie zmuszeni są dokonywać wyboru między „niezbędnym” i „koniecznym”, ww. rekomendacje proponują im najbardziej sprawdzone w praktyce badania dodatkowe, które w miarę rezerw finansowych można poszerzać o inne

---