WSTRZYKNIĘCIA PODSKÓRNE

Zasady:

• Przestrzeganie zasad postępowania aseptycznego i antyseptycznego.

• Dezynfekowanie miejsca wkłucia.

• Używanie jałowego sprzętu.

• Zachowanie jałowości leku.

• Wybieranie odpowiedniego miejsca wkłucia.

• Obejrzenie, zbadanie palpacyjne przewidywanego miejsca wkłucia.

• Ominięcie zmian patologicznych zaobserwowanych i stwierdzonych badaniem palpacyjnym.

• Zmiana miejsca wkłucia przy częstych wstrzyknięciach (np. insuliny).

• Sprawdzenie zgodności leku ze zleceniem lekarskim (nazwy, dawki, terminu przydatności).

• Utworzenie fałdu tkanki i wprowadzenie ¾ długości igły pod kątem 45 ˚.

• Unieruchomienie igły przy podawaniu leku, jak również poinformowanie pacjenta o konieczności unieruchomienia miejsca wkłucia.

• Sprawdzenie położenia igły przez aspirowanie (podajemy lek wówczas, gdy stwierdzimy, że igła nie znajduje się w naczyniu krwionośnym).

• Wprowadzenie leku powoli - umożliwia to powolne jego przemieszczanie w obrębie tkanek.

• Uprzedzenie chorego o momencie wkłucia, natomiast przytrzymanie dziecka, chorego nieprzytomnego, pobudzonego.

• Usunięcie powietrza ze strzykawki.

• Przestrzeganie godzin podawania leku - zapewnia to utrzymanie odpowiedniego, terapeutycznego stężenia leku w organizmie.

• Przygotowanie i podanie leku przez tą samą osobę.

• Udokumentowanie wykonania zabiegu.

• Stosowanie zasady reżimu sanitarnego w trosce o bezpieczeństwo pacjenta i własne, m. in. używanie rękawiczek ochronnych, zabezpieczanie zużytego sprzętu.

Wskazaniem do wykonania wstrzyknięć podskórnych jest podanie: insuliny, heparyny i jej preparatów, szczepionek, surowicy, leków przeciwbólowych, np. morfiny.

Przeciwwskazania do podania leków podskórnie to: stan zapalny lub ropny w miejscu wstrzyknięcia, zwłóknienie tkanki podskórnej, skłonność do krwawień, zmiana patologiczna na skórze, np. wysypka, wstrząs.

Do typowych powikłań wstrzyknięć podskórnych należą:

• martwica tkanek w wyniku wprowadzenia podskórnie leku przeznaczonego do wstrzyknięć domięśniowych lub dożylnych, zwłaszcza drażniącego tkanki,

• przyspieszone działanie leku w razie niezamierzonego podania domięśniowego,

• płytkie wstrzyknięcie leku, które powoduje ból, sprzyja odczynom skórnym, utrudnia wchłanianie leku,

• zbyt szybkie wprowadzenie leku (ból, nieprawidłowe wchłanianie leku),

• częste wstrzyknięcia w to samo miejsce, powodujące zanik tkanki podskórnej, zwłóknienie i stwardnienie tkanki podskórnej, upośledzone wchłanianie, bolesność,

• krwiak podskórny, np. wskutek iniekcji preparatów heparyny,

• wstrząs anafilaktyczny przy podaniu surowicy, rzadko insuliny,

• uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych (mało prawdopodobne).

Specyficzne powikłania

- Zaburzenia widzenia na początku leczenia

- Alergia miejscowa

- Odporność na insulinę

- Lipodystrofia poinsulinowa (zanik tkanki podskórnej) wskutek wielokrotnych wstrzyknięć w te sama okolicę ciała, co objawia się dołami poinsulinowymi

- Hipertrofia poinsulinowa (przerost tkanki tłuszczowej) ma postać obrzmienia o konsystencji gąbczastej w miejscu wstrzykiwania insuliny, w tych miejscach brak jest unerwienia, unaczynienia, czucia

- Obrzeki poinsulinowe

- Powikłania ogólne: hipoglikemia (uczucie głodu, stan pobudzenia, drażliwość, drżenie mięśni, drgawki, pocenie się, trudności koncentracji, dezorientacja) hiperglikemia ( skóra sucha, odwodnienie, nudności, wymioty, zapach acetonu ust, przytroczenie, senność, śpiączka ketonowa)

- zjawisko Somogyi tj, hiperglikemia następująca w drugiej połowie nocy lub rano po niezauważonej w czasie snu hipoglikemii

- ,,zjawisko o brzasku” tj. hiperglikemia powstająca nad ranem w wyniku zaleznych od snu szybkich zwyżek, wydzielania hormonu wzrostu i kortyzolu w nocy.

Miejsca wstrzyknięć:

- skóra brzucha, zwłaszcza miedzy grzbietem biodrowym i pępkiem, należy pozostawić wolna przestrzeń w postaci koła, o promieniu 2 cm, wokół pępka

- połowa zewnętrznej części uda

- połowa zewnętrznej powierzchni ramienia

- pod łopatką

Przygotowanie zestawu:

Karta zlecenia lekarskiego, rękawiczki, zlecony lek, 2 igły (jedna do nabrania leku, druga do injekcji), preparat antyseptyczny, strzykawka, jałowe gaziki, pojemniki na odpady,

Poinformowanie pacjenta:

- o celu i przebiegu zabiegu oraz o objawach ubocznych z rodzajem podawanego leku np. ból, uczucie pieczenia,

- konieczności zmiany miejsca wkłucia

- przechowywaniu, np. insuliny zwierzęcej w temp., 4-8 C z dala od zamrażalnika, bez dostępu do światła

- konieczności przyjęcia insuliny zwierzęcej 30 min przed posiłkiem

- uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu

Pompa insulinowa   urządzenie do ciągłego podawania insuliny, ułatwiające kontrolę leczenia cukrzycy i poprawiające jakość życia chorego.

Obecnie znane są 2 rodzaje pomp:

• pompa insulinowa osobista - to niewielkie urządzenie medyczne o masie około 100 g ze zbiornikiem na insulinę o pojemności 3 ml (1 ml insuliny zawiera 100 j) służące do ciągłego podskórnego podawania insuliny (ang. CSII - continous subcutaneus insulin infusion).

Może być stosowane u każdej osoby akceptującej taką formę leczenia, ale w Polsce z uwagi na koszt takiego leczenia refundacja takiego leczenia obejmuje jedynie dzieci i kobiety w ciąży. Medycznymi wskazaniami do stosowania tej terapii są:

• brak kontroli cukrzycy u osób stosujących insulinę w 4 wstrzyknięciach;

• "chwiejny" przebieg cukrzycy;

• osoby aktywne, uprawiające sport bądź intensywnie pracujące, zwłaszcza takie które nieregularnie odżywiają się lub często podróżują;

• osoby o niewielkim zapotrzebowaniu na insulinę, które jednakże cierpią na hiperglikemie poranne (tzw. efekt brzasku).

Program sterujący pompą ma możliwości ustalenia dawki i szybkości podania insuliny oraz alarmu w przypadku nieprawidłowego działania urządzenia.

• Pompa insulinowa wszczepialna - urządzenie wszczepiane w skórę nad mięśniem prostym brzucha i służące do podawania insuliny do jamy otrzewnowej.

Urządzenia używane do wszczepiania mają większe zbiorniki na insulinę (zwykle 15 ml) i występująca w nich insulina jest w większym stężeniu (400 j w 1 ml), co powoduje że insuliny wystarcza na okres do 3 miesięcy. Po tym czasie zbiornik musi zostać uzupełniony.

wkłucie podskórne igłą typu ,,motylek"

,, cienka metalowa igłaz dwoma skrzydełkami i drenem zakończonym zatyczką. ,,Skrzydełka” igły założone razem ułatwiają jej wkłucie, rozłożone zaś pozwalają na przymocowanie igły do skóry. Może być założona na okres 7-10, a nawet 21 dni. Miejsce wkłucia stanowi okolica podobojczykowa lub nadbrzusze - prostopadle do długiej osi ciała, bez opierania igły o obojczyk i żebra. W przypadku przeciwwskazań (np. zamiany zapalne, owrzodzenie, wyniszczenie) można wybrać okolice ramienia, uda. Ma zastosowanie w opiece paliatywnej u osób z chorobą nowotworową

- uporczywe wymioty

- nieprzytomność

- niemożność połykania

- nietolerancja doustnego przyjmowania morfiny

Przygotowanie sprzętu:

-karta zlecenia, zlecony lek, preparat antyseptyczny, strzykawka, strzykawka wypełniona 2% lignokainą lub 0,9% NaCl służy do wypełnienia światła drenu i igły przed wykonaniem wkłucia, 2 igły (jedna do nabrania leku, druga do nabrania NaCl) motylek z igłą o małej średnicy, jałowe gaziki, jałowy opatrunek, rękawiczki, pojemnik na odpady

Postępowanie z pacjentem:

Obserwować miejsce wkłucia, w razie zaczerwienienia skóry, bólu podczas wprowadzania leku, pojawienia się krwi w drenie ,,motylek” należy wymienić wybierając nowe miejsce do wkłucia

RÓŻNICOWANIE CUKRZYCOWEJ SPIĄCZKI KETONOWEJ I HIPOGLIKEMICZNEJ

Elementy różnicowania	Śpiączka ketonowa	Śpiączka hipoglikemiczna
początek	powolny (dni, wyjątkowo godziny)	nagły ( minuty)
przyczyny	późne rozpoznanie przerwa w stosowaniu insuliny lub inne błędy w leczeniu dodatkowa choroba ( np. zakaźna) stres	przedawkowanie insuliny opuszczony lub opóźniony posiłek nadmierny wysiłek fizyczny (nieplanowany), zwłaszcza przed posiłkiem - hipoglikemia może wystąpić po upływie kilku, a nawet kilkunastu godzin
objawy poprzedzające wystąpienie śpiączki	narastające pragnienie i wielomocz, a następnie skąpomocz brak apetytu nudności i wymioty ból brzucha narastające osłabienie duszności senność utrudniony kontakt- śpiączka	nadmierna potliwość drżenie rąk głód osłabienie zawroty głowy zaburzenia widzenia zaburzenia zachowania (wesołkowatość, agresja) utrudniony kontakt utrata przytomności drgawki
odchylenia w badaniu fizykalnym	skóra zaczerwieniona i sucha, następnie bladoszara oddech Kussmaula (pogłębiony, przyspieszony) może wystąpić gorączka znaczne odwodnienie (sucha skóra i błona śluzowa jamy ustnej, zmniejszona elastyczność skóry, obniżone napięcie gałek ocznych) odruchy ścięgniste prawidłowe lub zniesione objawy wstrząsu hipowolemicznego (szybkie, słabo wypełnione tętno, zmniejszone ciśnienie tętnicze, sinica)	skóra blada, wilgotna i chłodna oddech powierzchowny lub prawidłowy szerokie źrenice obniżona ciepłota ciała prawidłowy stan nawodnienia odruchy ścięgniste wygórowane często obecny objaw Babińskiego i inne ogniskowe objawy neurologiczne drgawki brak objawów wstrząsu hipowolemicznego tętno przyspieszone ciśnienie tętnicze zwykle podwyższone

Techniki wstrzyknięć igłami NovoFine^®

 Dziecko
igła NovoFine^® 6mm

brzuch, udo

 

 

ramię

Dorosły
igła NovoFine^® 6mm

ramię

brzuch, udo

 igła NovoFine^® 8mm

brzuch, udo

ramię

Dorosły otyły
igła NovoFine^® 6mm

udo

brzuch

 igła NovoFine^® 8mm

Dorosły szczupły
igła NovoFine^® 6mm

udo

ramię

 igła NovoFine^® 8mm

Przypominamy także o wymianie igły po każdej iniekcji!

Wielokrotne stosowanie tej samej igły powoduje:

• jej zatykanie, co może prowadzić do podania nieprawidłowej ilości insuliny,

• stępienie igły, co może powodować mikrourazy podskórnej tkanki tłuszczowej i lipohipertrofię (przerost tkanki tłuszczowej w miejscach częstych wstrzyknięć insuliny),

• zmniejsza komfort podawania insuliny powodując odczucie bólu przy ponownym wkłuciu tej samej igły,

• ryzyko infekcji.

Wszystkie te zalecenia pozwolą Ci zwiększyć komfort wykonywania codziennych zastrzyków. Mogą być także pomocne w uniknięciu powikłań skórnych w miejscu wkłucia igły.

Przypominamy:

• stosując właściwą technikę wstrzyknięć możesz używać igły 8mm lub 6mm!

• zmieniaj jak najczęściej igły - wstrzyknięcia będą wtedy prawie bezbolesne!

Dlaczego powinieneś wybrać igły 6mm i 8mm?

Igły o tej długości zapewniają podanie insuliny dokładnie do tkanki podskórnej, z której wchłania się ona w przewidywalny sposób. Schematyczny rysunek poniżej jest ilustracją, jak głęboko możesz wkłuć igłę, w zależności od jej długości.

 

Igły długie (12mm lub dłuższe) nie są zalecane, jakie są tego powody?

Stosując igły długie istnieje możliwość podania insuliny w tkankę mięśniową. Związane jest to często z odczuwaną bolesnością zastrzyków a miejsce wstrzyknięcia może sinieć lub krwawić. Należy także pamiętać, że podana domięśniowo insulina wchłania się przeważnie szybciej.

Osoby otyłe często stosują igły o długości 12mm lub dłuższe, czy mogą wybrać inną długość igieł?

Osoby otyłe nie powinny obawiać się, że stosując igłę krótką (6mm lub 8mm), wkłują ją zbyt płytko w skórę, co w konsekwencji spowoduje wypłynięcie insuliny lub złe wchłanianie. Igły 6mm i 8mm pozwalają na podanie insuliny dokładnie tam, gdzie trzeba - w tkankę podskórną! Zabezpieczeniem przed wyciekiem insuliny jest zastosowanie się do zasady, aby utrzymując igłę wkłutą w skórę odczekać 6-10 sek. przed jej wyjęciem. Nie ma w tym przypadku znaczenia czy są to igły 6mm czy 8mm. Jeśli pacjent zwróci uwagę na technikę wstrzyknięć, może i powinien stosować igły o długości 6mm lub 8mm.

---