Miażdżyca

Atherosclerosis

Stwardnienie naczyń

Jest to proces doprowadzający do stwardnienia ścian naczyń krwionośnych i zwężenia ich światła. Podstawową substancją odkładającą się w ścianie naczyń jest cholesterol, będący głównym budulcem tzw. blaszek miażdżycowych. Ciśnienie krwi jest wysokie, tętno napięte. Procesy miażdżycowe rozpoczynają się już między drugą a trzecią dekadą życia, jednak objawy związane ze zmianami w strukturze naczyń pojawiają się dopiero po 40-50 roku życia u mężczyzn i po menopauzie u kobiet.

Najczęstsze dolegliwości i objawy

Rodzaj objawów zależy od umiejscowienia zmian. W przypadku zmian w naczyniach wieńcowych może być to ból dusznicowy, zaburzenia rytmu serca, a nawet zawał.

W przypadku zmian w naczyniach krwionośnych kończyn dolnych (tzw. chromanie przestankowe) pojawia się oziębienie kończyn, owrzodzenia, bóle kończyn (zwykle łydek), podczas chodzenia.

W przypadku zmian w naczyniach doprowadzających krew do mózgu może dojść do udaru mózgu.

Zmiany w naczyniach nerkowych doprowadzają do rozwoju nadciśnienia tętniczego i niewydolności nerek.

Niektórzy chorzy odczuwają chłód, drętwienie stóp, obrzmienie skóry i obrzęk kończyn dolnych.

Przyczyny

Proces rozpoczyna się już około 20 roku życia i postępuje. Cholesterol krążący we krwi przenika do ściany naczyń krwionośnych powodując jej usztywnienie oraz tworzenie blaszek miażdżycowych. Zwężone i usztywnione naczynia upośledzają przepływ krwi przez takie narządy, jak serce, nerki, mózg, mięśnie i powodują objawy chorobowe związane z miażdżycą.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

· Nadciśnienie tętnicze

· Cukrzyca

· Nadwaga

· Wysoki poziom cholesterolu we krwi; wysoki poziom LDL - tzw. „złego cholesterolu” (są to cząsteczki transportujące cholesterol z wątroby do wszystkich narządów, w tym do ścian naczyń; obniżony poziom HDL - tzw. „dobrego cholesterolu” (cząsteczki te transportują niewykorzystany cholesterol ze ściany naczyń do wątroby, skąd dalej wydzielany jest z żółcią do jelit)

· Palenie tytoniu

· Wiek powyżej 55 roku życia (u mężczyzn)

· Okres po menopauzie (u kobiet)

· Powtarzające się sytuacje stresowe

· Siedzący tryb życia

· Nieprawidłowa dieta z dużą zawartością soli kuchennej i tłuszczów, głównie pochodzenia zwierzęcego

• Występowanie hipercholesterolemii w rodzinie

W określaniu stopnia niedokrwienia kończyn posługujemy się czterostopniową skalą wg Fontaine'a:

I stopień- zmiany bez objawów klinicznych

II stopień- chromanie przystankowe

III stopień- ból spoczynkowy bez zmian martwiczych

IV stopień- ból spoczynkowy ze zmianami martwiczymi i owrzodzeniami

Inny podział niedokrwienia kończyn wg PISKORZA

Okres pierwszy (niedokrwienie umiarkowane)

1. chromanie nie postępujące

2. chromanie postępujące

Okres drugi ( niedokrwienie znaczne)

1. ból spoczynkowy

2. owrzodzenie i zgorzel

3. kończyna do odjęcia

Sposoby zapobiegania

· Zaprzestanie palenia tytoniu

· Przestrzeganie diety z niską zawartością tłuszczów pochodzenia zwierzęcego

· W przypadku nadwagi stosowanie diety odchudzającej

· Wykonywanie regularnych ćwiczeń fizycznych (w przypadku współistniejących chorób należy ustalić z lekarzem częstotliwość i zakres ćwiczeń)

· W miarę możliwości unikanie sytuacji stresowych

· Ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarskich dotyczących leczenia współistniejących chorób mogących przyspieszać postęp miażdżycy (nadciśnienie, cukrzyca)

• Nie doprowadzać do przeciążenia kończyn

• Nie doprowadzać do zwiększenia ciśnienia

• Nie stosować masażu rozgrzewającego

Możliwe powikłania

· Choroba niedokrwienna serca (rozwijająca się w następstwie miażdżycy naczyń wieńcowych)

· Zawał serca

· Udar mózgu

· Choroby nerek

· Niewydolność krążenia

· Zaburzenia rytmu serca

· Niedokrwienie kończyn (z koniecznością ich amputacji w końcowym stadium)

• Tętniaki w łuku aorty

• Impotencja

Badania dodatkowe

W ramach badań dodatkowych, w zależności od stwierdzanych powikłań miażdżycy, należy wykonać pomiary stężenia we krwi następujących związków:

• glukozy, cholesterolu całkowitego oraz jego frakcji LDL i HDL oraz trójglicerydów.

• Ponadto powinno się wykonać badanie elektrokardiograficzne (EKG),

• próbę wysiłkową EKG,

• badania przepływu krwi w naczyniach tętniczych kończyn dolnych i dogłowowych,

• zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej,

• badanie rentgenowskie naczyń krwionośnych w obszarach dotkniętych miażdżycą - angiografia naczyń kończyn dolnych, szyjnych,

• koronarografia w celu uwidocznienia naczyń wieńcowych (zaopatrujących serce w krew).

Cele leczenia

Celem leczenia jest spowolnienie postępu miażdżycy i walka z jej powikłaniami. Zależą one od choroby, którą wywołała miażdżyca i od obecnego stanu zdrowia pacjenta.

Leczenie

Podstawowe znaczenie ma wyeliminowanie czynników przyspieszających postęp miażdżycy, takich jak:

• palenie papierosów,

• nadwaga,

• siedzący styl życia.

• Duże znaczenie ma prawidłowe leczenie chorób towarzyszących, szczególnie nadciśnieia tętniczego i cukrzycy.

• Zalecana jest normalna aktywność fizyczna z programem ćwiczeń co najmniej 3 razy w tygodniu. Ćwiczenia takie są pomocne w utrzymaniu właściwej masy ciała, zwiększają również poziom „dobrego cholesterolu” (frakcji HDL).

• Wskazana jest dieta z niską zawartością tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, takich jak: smalec, masło, czerwone mięso, jaja, tłuste mleko, śmietana i sery oraz zwiększenie spożycia błonnika, ciemnego pieczywa, roślin strączkowych.

Leczenie farmakologiczne

Wśród leków o udokumentowanej skuteczności w obniżaniu poziomu cholesterolu we krwi są:

fibraty, statyny oraz żywice wiążące w jelitach cholesterol pochodzący z pokarmu i zapobiegające jego wchłonięciu do organizmu.

Należy pamiętać, że najważniejszą metodą leczenia miażdżycy i związanych z nią chorób jest obniżenie masy ciała w przypadku otyłości lub nadwagi oraz leczenie takich współistniejących chorób, jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. W takich przypadkach oprócz leków obniżających poziom cholesterolu może być wskazane stosowanie aspiryny, witaminy E, leków obniżających ciśnienie tętnicze, regulujących poziom glukozy we krwi i innych.

Leczenie operacyjne

W przypadku miażdżycy zamykającej naczynia w kończynach można stosować podobne metody chirurgiczne lub wykonać całkowite usunięcie zmienionych miażdżycowo odcinków naczyń i wszyć w ich miejsce protezy naczyń krwionośnych wykonane ze specjalnych materiałów.
W przypadku miażdżycy tętnic biegnących do głowy (i mózgu) stosuje się z powodzeniem metodę endarterektomii, tj. operacji, która polega na „zeskrobaniu” całej wewnętrznej wyściółki naczynia razem z blaszkami miażdżycowymi i przez to poszerzeniu średnicy naczynia.

Choroba Buergera

Thrombangitis obliterans

Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń

Jest to choroba, w której dochodzi do stopniowego zwężania się lub całkowitego zarastania małych i średnich tętnic. Zmiany są wynikiem toczącego się w ścianie tętnicy zapalenia powodującego powstanie zakrzepów w świetle naczyń i najczęściej zlokalizowane są w tętnicach kończyn dolnych, znacznie rzadziej w naczyniach kończyn górnych i innych narządów. Proces chorobowy rozszerza się na przylegające żyły i nerwy. Ucisk na nerwy naczynioruchowe może powodować skurcz tętnic.
Palenie jest najważniejszym z wywołujących ją czynników. Najczęściej na chorobę Buergera cierpią młodzi mężczyźn

i - większość zachorowań zdarza się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia.

Najczęstsze dolegliwości i objawy

Dolegliwości są wynikiem przewlekłych zmian niedokrwiennych w obszarach unaczynionych przez tętnice objęte procesem chorobowym.

Do najczęstszych objawów należą:

• Ziębnięcie stóp

• Czerwone, bolesne plamki nad powierzchniowymi żyłami

· Nawracający ból, zwykle w obrębie stopy lub podudzia, pojawiający się w czasie chodzenia i ustępujący po wypoczynku

· Bladość lub zasinienie oraz mrowienie stóp i podudzi wystawionych na działanie zimna

• Zmiany troficzne skóry

· W przypadkach zaawansowanych występują bardzo bolesne, trudno gojące się owrzodzenia (rany) na palcach stóp lub rąk, zlokalizowane najczęściej w miejscu powstałych wcześniej niewielkich nawet zranień, otarć naskórka lub odcisków

Przyczyny

Podejrzewa się, że jej wystąpienie może być wynikiem zakażenia nieznaną bakterią, wirusem albo grzybem lub też jest związane z zaburzeniami działania układu odpornościowego organizmu. Wątpliwości nie budzi jedynie silny związek choroby Buergera z papierosami - występuje ona prawie wyłącznie u palaczy, zaś poprawa stanu pacjenta jest możliwa jedynie w przypadku rezygnacji z palenia tytoniu. Obecnie działanie nikotyny uważa się za swoisty mechanizm spustowy wywołujący objawy choroby.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Oprócz palenia tytoniu zwiększone ryzyko wystąpienia choroby wiąże się także z:

· Miażdżycą naczyń

· Chorobami zapalnymi tkanki łącznej, tzw. kolagenozami (np. gościec przewlekły, toczeń rumieniowaty,

twardzina układowa)

· Stresującym trybem życia

· Chłodnym klimatem

· Występowaniem choroby Buergera w rodzinie

Sposoby zapobiegania

• Zaprzestanie palenia papierosów (podstawowa metoda zapobiegania)

· Dbałość o ciepło i higienę stóp, unikanie ich wyziębiania (ciepłe, wygodne obuwie)

· Unikanie stresów

· Zapobieganie miażdżycy naczyń - ruch, dieta niskotłuszczowa

• Przywrócenie sprawności krążenia w mięśniach kkd

Przewidywany przebieg choroby

Choroba Buergera jest obecnie uważana za nieuleczalną. Jej postęp można jednak wyraźnie spowolnić wdrażając odpowiednie leczenie, a przede wszystkim rezygnując z palenia tytoniu. Jednak nawet prawidłowo leczona choroba prowadzi nieuchronnie do trudnych do zniesienia bólów i owrzodzeń lub martwicy w obrębie kończyn dolnych, co zwykle zmusza pacjenta do poddania się amputacji kończyny.

Możliwe powikłania

· Bolesne, trudno gojące się owrzodzenia (rany) palców stóp lub rąk

· Zaniki mięśniowe w obrębie kończyn (zwłaszcza dolnych)

· Martwica (zgorzel, gangrena) stopy lub podudzia spowodowana całkowitym zamknięciem dopływu krwi, nieuchronnie prowadząca do amputacji kończyny

Badania dodatkowe

Podstawą rozpoznania choroby Buergera jest wywiad lekarza z chorym oraz angiografia. Widoczne w angiografii charakterystyczne zmiany zarysu i przebiegu naczyń są zwykle wystarczające do ustalenia ostatecznej diagnozy. Rzadziej, w przypadkach wątpliwych, wykonuje się inne specjalistyczne badania, takie jak pletyzmografia, badanie ultrasonograficzne naczyń czy kapilaroskopia.

Cele leczenia

Celem leczenia jest jak największe spowolnienie postępu choroby, zmniejszenie dolegliwości

Leczenie

Zalecenia ogólne

· zaprzestanie palenia jest podstawową zasadą leczenia choroby Buergera

· Unikanie wyziębiania stóp i rąk - ciepłe obuwie i rękawiczki w zimne dni

· Ważne jest staranne, nie za krótkie, przycinanie paznokci - tak, aby nie zranić otaczającej skóry

· Należy chronić stopy przed otarciami i zranieniami zakładając wygodne, dobrze dopasowane buty oraz

wełniane lub bawełniane skarpety. Nie należy nosić skarpet wykonanych z materiałów syntetycznych; nie

mogą być one także zbyt obcisłe

· Używanie wkładek dopasowujących obuwie do stóp zabezpiecza przed niewygodą i odciskami

· Nie należy chodzić boso

· Wskazana jest regularna aktywność ruchowa - spacery i ćwiczenia fizyczne, nawet jeżeli ruch wywołuje ból w

obrębie kończyny

· Należy unikać potraw bogatych w tłuszcze. U osób otyłych konieczna jest normalizacja wagi ciała

Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne może być skuteczne tylko w przypadku zaprzestania palenia tytoniu przez chorego. W leczeniu stosuje się leki zapobiegające nadmiernemu krzepnięciu krwi (aspiryna, heparyna i jej pochodne), leki rozszerzające naczynia krwionośne (tzw. leki wazodilatacyjne), rzadziej leki przeciwzapalne (niesterydowe leki przeciwzapalne lub sterydy), środki tłumiące nadmierną aktywność układu odpornościowego (leki immunosupresyjne) oraz leki przeciwbólowe.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne ma stosunkowo niewielką wartość i jest stosowane jedynie w wybranych przypadkach:

· Poprawę ukrwienia uzyskuje się niekiedy po zabiegu sympatektomii (przecięcia nerwów odpowiedzialnych za kurczenie naczyń krwionośnych), a także po zastosowaniu pomostowania (ominięcia) zwężonych odcinków tętnic przy pomocy przeszczepów własnych naczyń pacjenta lub sztucznych protez naczyniowych

· W przypadkach bardzo silnych bólów nie ustępujących po dostępnych lekach przeciwbólowych, a także w przypadku wystąpienia powikłań (na przykład martwicy stopy lub podudzia) niezbędna może być amputacja kończyny.

Chromanie przestankowe

Claudicatio intermittens

Miażdżyca zarostowa tętnic

Terminem tym określa się skurczowe bóle lub uczucie zmęczenia mięśni, występujące w obu lub tylko jednej kończynie dolnej, pojawiające się w czasie wysiłku fizycznego (chodzenie) i ustępujące po odpoczynku. Dolegliwości te są wynikiem niewystarczającego dopływu krwi do kończyny w sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na tlen (wysiłek). Niewystarczające ukrwienie jest związane ze zwężeniem lub całkowitym zatkaniem niektórych naczyń tętniczych w przebiegu miażdżycy. Bóle ustępują w czasie wypoczynku, ponieważ wtedy zapotrzebowanie na tlen jest dużo mniejsze i nawet znacznie zwężone tętnice doprowadzają wówczas wystarczającą ilość krwi. Najczęściej dolegliwości bólowe dotyczą łydki, rzadziej występują w obrębie stóp, pośladków, bioder lub w okolicy uda. Chromanie przestankowe występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwykle po 50 roku życia.

Najczęstsze dolegliwości i objawy

· Ból, uczucie napięcia, osłabienie kończyny

· Ból występuje w czasie chodzenia i ustępuje podczas odpoczynku (stąd nazwa choroby), co znacznie ogranicza aktywność życiową chorych

· Zaniki mięśni i owłosienia kończyn dolnych

· Chorzy często starają się oszczędzać chorą kończynę i w związku z tym utykają
Chromanie przestankowe jest objawem przewlekłego niedokrwienia kończyn w przebiegu tzw. miażdżycy zarostowej tętnic.

Przyczyny

Ich powstawanie jest wynikiem podwyższonego poziomu tłuszczów i cholesterolu we krwi, nadciśnienia tętniczego, palenia papierosów, cukrzycy, a nasilenie zmian wzrasta z wiekiem. Przepływ krwi, wystarczający w czasie odpoczynku, jest zbyt mały podczas wysiłku (chodzenie), a dowóz niedostatecznej ilości tlenu skutkuje niedotlenieniem mięśni i wystąpieniem bólu. Odległość, którą chory może pokonać, zanim pojawi się ból (tzw. dystans chromania), świadczy o nasileniu choroby. Dystans około 200 metrów świadczy o znacznym zaawansowaniu zmian w naczyniach, zaś dystans poniżej 50 m oznacza bardzo ciężką chorobę i w razie braku leczenia zagrożenie utratą kończyny.

Czynniki sprzyjające zachorowniu
Podwyższone ryzyko wystąpienia objawów chromania przestankowego wiąże się z:

· Paleniem papierosów

· Cukrzycą, zwłaszcza jeśli jest ona nieprawidłowo kontrolowana

· Nadciśnieniem tętniczym

· Otyłością, brakiem odpowiedniej aktywności ruchowej

· Zaburzeniami poziomu tłuszczów we krwi (podwyższony poziom tłuszczów - hiperlipidemia, podwyższony poziom cholesterolu - hipercholesterolemia)

Sposoby zapobiegania

· Zaprzestanie palenia oraz unikanie przebywania w pomieszczeniach, w których pali się papierosy

· Zmniejszenie masy ciała u osób otyłych

· Aktywność ruchowa, regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych

· Zmniejszenie ilości cholesterolu i tłuszczów nasyconych w pożywieniu

· Prawidłowe leczenie i kontrola cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego

Przewidywany przebieg choroby

Choroba nieleczona prowadzi do stopniowego skracania się dystansu chromania, występowania bólów także w spoczynku, aż do martwicy kończyny, kiedy to konieczna może okazać się jej amputacja. Możliwe powikłania

· Występowanie bólów w spoczynku

· Trudno gojące się owrzodzenia (rany) lub martwica kończyny dolnej.

Badania dodatkowe

Podstawą rozpoznania chromania przestankowego jest dokładna wywiad lekarza z pacjentem (lekarz wypytuje o dystans chromania, umiejscowienie bólu, jego charakter, czas trwania, ewentualne inne objawy i choroby), a następnie dokładne badanie chorego (włącznie z oceną tętna na poszczególnych tętnicach obu kończyn górnych i dolnych). W razie wątpliwości, lekarz może zlecić wykonanie innych, specjalistycznych badań, takich jak ultrasonografia naczyń, angiografia, pletyzmografia, kapilaroskopia, badania układu krzepnięcia krwi, poziomu glukozy, tłuszczów i cholesterolu we krwi.

Celem leczenia jest złagodzenie dolegliwości i maksymalne wydłużenie odległości, którą chory może pokonać bez bólu, a także zapobieganie wystąpieniu wyżej wymienionych powikłań.

Leczenie

Zalecenia ogólne

· Podstawowym zaleceniem jest zaprzestanie palenia tytoniu

· Wskazana jest regularna aktywność ruchowa - spacery i ćwiczenia fizyczne, nawet jeżeli ruch wywołuje ból kończyny. W razie wystąpienia dolegliwości należy przerwać wysiłek fizyczny, odpocząć aż do ustąpienia bólu, a następnie znów podjąć marsz. Ruch pobudza tworzenie się nowych, drobnych naczyń krwionośnych w tkance podskórnej i mięśniach, które mogą częściowo zastępować zatkane duże tętnice (tzw. krążenie oboczne)

· Należy unikać potraw bogatych w tłuszcze zwierzęce oraz cukry proste i dwucukry (sacharozę), a u osób otyłych zmniejszyć wagę ciała

· Ważne jest unikanie wyziębiania stóp i rąk - ciepłe obuwie i rękawiczki w zimne dni

· Zaleca się staranne, nie za krótkie przycinanie paznokci tak, aby nie zranić otaczającej skóry

· Należy chronić stopy przed otarciami i zranieniami zakładając wygodne, dobrze dopasowane buty oraz wełniane lub bawełniane skarpety. Nie należy nosić skarpet wykonanych z materiałów syntetycznych, nie mogą być one także zbyt obcisłe

· Używanie wkładek dopasowujących obuwie do stóp zabezpiecza przed niewygodą i odciskami

· Nie należy chodzić boso

· Należy zadbać o staranne leczenie i kontrolę cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego

· W przypadku trudno gojących się ran lub owrzodzeń, stosuje się specjalne opatrunki o właściwościach adsorbcyjnych, antybakteryjnych i nawilżających oraz maści o działaniu enzymatycznym, wspomagające usuwanie tkanek martwiczych

Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne w połączeniu z prowadzeniem zdrowego trybu życia Stosuje się następujące środki:

· Leki zapobiegające nadmiernemu krzepnięciu krwi (aspiryna lub leki o podobnym działaniu - tzw. antykoagulanty)

· Leki rozszerzające naczynia tętnicze

· Środki obniżające poziom tłuszczów i cholesterolu we krwi (tylko w połączeniu z prawidłową dietą)

· Leki poprawiające przepływ krwi przez naczynia włosowate

· Leki o działaniu wielokierunkowym, łączące wyżej wymienione sposoby działania - są to wprowadzone w ostatnim czasie do leczenia prostaglandyny, które stosuje się w powtarzanych seriach iniekcji (dokładne określenie stopnia ich skuteczności wymaga jeszcze badań)

· Leki stosowane w leczeniu cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, chorób serca

Leczenie operacyjne

Zabiegi wykonywane są najczęściej na oddziałach chirurgii naczyniowej, a ich rodzaj uzależniony jest od umiejscowienia i rozległości zmian w naczyniach, a także od wieku i ogólnego stanu chorego. Są to:

· Usuwanie blaszek miażdżycowych ze światła naczyń

· Pomostowanie (omijanie) zatkanych odcinków naczyń za pomocą przeszczepów z własnych naczyń żylnych chorego lub sztucznych protez naczyniowych

· Sympatektomia - przecięcie nerwów odpowiedzialnych za kurczenie naczyń w obszarze objętym chromaniem

· Niszczenie blaszek miażdżycowych i rozszerzanie naczyń za pomocą wprowadzanego do wnętrza tętnicy cewnika z balonikiem (tzw. angioplastyka przezskórna). W celu zapobiegania ponownemu zwężeniu tętnicy, można pozostawić w niej stent, czyli rurkę z metalowej siatki, przylegającej do ścian naczynia

· W przypadkach powikłanych - chirurgiczne opracowanie owrzodzeń i zaopatrywanie ich przeszczepami skóry

· W razie niepowodzenia leczenia i wystąpienia rozległej martwicy - amputacja kończyny

---