Żółtaczka

Żółtaczka (icterus) - zażółcenie skóry, błon śluzowych i białkówki oczu wskutek nagromadzenia się bilirubiny w surowicy krwi i tkankach organizmu. Prawidłowy poziom bilirubiny w surowicy człowieka wynosi 3,4-17 μmol/l.

Etiologia i podział

Żółtaczka: charakterystyczne zabarwienie skóry i spojówki

• żółtaczka hemolityczna - spowodowana przyczynami przedwątrobowymi, jako skutek zwiększonej produkcji bilirubiny przez wątrobę wynikającej z masywnego rozpadu krwinek czerwonych lub wchłaniania się rozległego krwiaka śródtkankowego.

• żółtaczka miąższowa - spowodowana przyczynami wewnątrzwątrobowymi jako wynik upośledzenia wnikania bilirubiny do wątroby i sprzęgania jej z glukuronianem lub jej wydzielania do żółci (uszkodzenie toksyczne wątroby, WZW, marskość wątroby)

W obrębie żółtaczek miąższowych możemy wyróżnić choroby spowodowane wrodzonymi defektami enzymtycznymi przemiany bilirubiny (np. zespół Criglera-Najjara, zespół Gilberta, zespół Dubina-Johnsona)

• żółtaczka mechaniczna zwana inaczej zaporową, zastoinową - spowodowana przyczynami pozawątrobowymi jako wynik zwężenia lub zamknięcia dróg żółciowych (kamica, nowotwory), co uniemożliwia prawidłowy spływ żółci do dwunastnicy.

Do głównych objawów należą: żółte zabarwienie białkówki oka, skóry (widoczne u ludzi rasy białej), błon śluzowych, ciemne zabarwienie moczu, w niektórych przypadkach świąd skóry oraz odbarwienie stolca.

Przemiana bilirubiny

Bilirubina występuje w dwóch formach: wolnej oraz w postaci sprzężonej z kwasem glukuronowym. Sprzęganie bilirubiny zachodzi w hepatocytach.

Bilirubina wolna (zwana inaczej pośrednią) we krwi łączy się z albuminami. W tej postaci nie może ona przeniknąć przez błonę podstawną kłębuszków nerkowych i przedostać się do moczu, jest nierozpuszczalna w wodzie.

Bilirubina połączona z kwasem glukuronowym jako glukuronian bilirubiny (tzw. bilirubina bezpośrednia, sprzężona) nie łączy się z białkami krwi, dzięki czemu z łatwością przedostaje się przez błonę filtracyjną nefronu, do moczu, jest rozpuszczalna w wodzie.

Wydzielana przez wątrobę do żółci bilirubina przedostaje się do światła jelita, gdzie na skutek działania bakterii ulega utlenieniu do sterkobilinogenu. Sterkobilinogen wchłaniany jest częściowo w dalszej części przewodu pokarmowego z powrotem do krwi, skąd wychwytują go na nowo hepatocyty (tzw. krążenie jelitowo-wątrobowe bilirubiny).

Kiedy wątroba nie jest w stanie przetworzyć całego dostarczanego sterkobilinogenu, na skutek uszkodzenia hepatocytów lub zbyt dużego napływu substratu, jego część przedostaje się do moczu jako urobilinogen.

Różnicowanie żółtaczek

	Żółtaczka przedwątrobowa (hemolityczna)	Żółtaczka wątrobowa (miąższowa)	Żółtaczka pozawątrobowa (zastoinowa, mechaniczna)
Bilirubina pośrednia:	podwyższona	w normie (rzadziej podwyższona)	w normie
Bilirubina bezpośrednia:	w normie	podwyższona	podwyższona
Bilirubina bezpośrednia w moczu:	w normie	podwyższona (ciemny mocz)	podwyższona (ciemny mocz)
Urobilinogen w moczu:	podwyższony	podwyższony	w normie
Barwa stolca:	ciemna	jasna lub ciemna	jasna
Sterkobilinogen w moczu:	podwyższony	obniżony	znacznie obniżony
Wynik prób wątrobowych AspAT i AlAT:	ujemny	"silnie" dodatni	dodatni
Fosfataza alkaliczna, GGTP:	w normie	podwyższone	znacznie podwyższone
LDH:	< 1,3	> 1,64	-
Haptoglobina	obniżona	w normie	w normie
Świąd skóry:	nie	możliwy	tak

Żółtaczka hemolityczna

• diagnostyka:

• wzrost stężenia bilirubiny pośredniej, wolnej we krwi

• wzrost stężenia urobilinogenu w moczu

• próby wątrobowe AlAT i AspAT w normie

• fosfataza alkaliczna w normie

• klinicznie:

• ciemny mocz

• ciemny kał

• często powiększona śledziona (splenomegalia)

Żółtaczka miąższowa

• diagnostyka:

• próby wątrobowe wykazują podwyższoną aktywność AlAT i AspAT

• wzrost stężenia urobilinogenu w moczu

• klinicznie:

• niekiedy poprzedzona występowaniem objawów grypopodobnych

• ciemny mocz

• jasny kał

• bóle mięśni

Żółtaczka mechaniczna

• diagnostyka:

• brak lub bardzo niskie stężenie urobilinogenu w moczu - przerwanie krążenia jelitowo-wątrobowego bilirubiny

• podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej w surowicy

• początkowo próby wątrobowe - AlAT i AspAT nie wykazują zmian

• podwyższone stężenie bilirubiny bezpośredniej we krwi

• klinicznie:

• ciemne zabarwienie moczu

• odbarwienie kału - żółć nie przedostaje się do światła jelita

• kiedy powstała jako powikłanie kamicy żółciowej - poprzedza ją napad kolki, stężenie bilirubiny w surowicy nie przekracza zwykle 10 mg%, żółtaczka zwykle samoistnie ustępuje po kilku dniach

• spowodowana guzem nowotworowym zamykającym drogi żółciowe - narasta powoli i stale, stężenie bilirubiny w surowicy często znacznie podwyższone, co powoduje świąd skóry (widoczne liczne przeczosy), bezbólowa, objaw Courvoisiera

Żółtaczka jąder podkorowych (kernicterus)

Objawy uszkodzenia komórek układu pozapiramidowego w przebiegu ciężkiej żółtaczki noworodków (zwykle będącej nastepstwem konfliktu serologicznego) spowodowanego niedojrzałością bariery krew - mózg w obrębie naczyń krwionośnych jąder podkorowych mózgowia.

Fizjologiczna żółtaczka noworodków

Przejściowy stan hiperbilirubinemii niesprzężonej pojawiający się w pierwszym tygodniu życia, który zanika ok. 10 dnia życia.

Jest wynikiem nadmiernej hemolizy i niedojrzałości wątroby do wychwytu, sprzęgania i wydzielania bilirubiny. Przedłużajaca się żółtaczka w okresie noworodkowym jest nazywana "ciężką żółtaczką noworodków" (łac. icterus neonatorum gravis) i sugeruje podłoże patologiczne wystąpienia tego objawu.

Badania diagnostyczne

W celu ustalenia rozpoznania wykonuje się różnorodne badania laboratoryjne oraz obrazowe. Kanonem diagnostyki jest wykonanie USG oraz oznaczenie aktywności AlAT i AspAT oraz stężenia bilirubiny całkowitej, albumin, czasu protrombinowego, poziomu żelaza w surowicy.

Wskażniki uszkodzenia hepatocytów

• aktywność AlAT

• aktywność AspAT

• poziom żelaza w surowicy

• aktywność γ-GT (gamma-glutamylotransferazy)

Wskaźniki cholestazy

• fosfataza alkaliczna (fosftaza zasadowa, FZ)

• bilirubina całkowita w surowicy

• poziom miedzi w surowicy

• poziom cholesterolu całkowitego w surowicy

• poziom kwasów żółciowych w surowicy

• aktywność γ-GT

Wskażniki prawidłowej funkcji syntetycznej i odtruwającej

• czas protrombinowy

• poziom albumin we krwi

• test BSP

• test z zielenią indocyjanową

• stężenie amoniaku w surowicy

• poziom kwasów żółciowych w surowicy

1

---