Gospodarka lipidowa - CD.

Apoproteiny

• Stanowią strukturalny składnik lipoprotein

• Wywierają wpływ na aktywność enzymów

• Posiadają zdolność wiązania się z receptorami komórkowymi (regulują w ten sposób metabolizm lipoprotein)

Charakterystyka apoprotein:

• Apoproteina AI (apo AI): zmiana jej stężenia przebiega równolegle do zmiany stężenia HDL (oznaczenia apo AI w HDL jest lepszym wykładnikiem stężenia całej frakcji niż cholesterol)

• Apoproteina AII (apo AII)

• Apoproteina AIV (apo AIV)

• Apoproteina B (apo B): występuje w dwóch formach B48 i B100 B 48: jest niezbędna do pełnienia funkcji przez chylomikrony

B100: stanowi praktycznie jedyne białko LDL

!!! Stężenie apo B w surowicy odzwierciedla w praktyce poziom aterogennych lipoprotein zawierających białko

!!! Oznaczenie apo B jest parametrem diagnostycznym, który powinien znaleźć zastosowanie w praktyce klinicznej w badaniach nad miażdżycą

• Apoproteina C (apo C) - regulują aktywność enzymów związanych z TG/ chlomikronami/ VLDL

• Apoproteina D (apo D) - białko wielofunkcyjne uwikłane w proces krzepnięcia i fibrynolizy

• Apoproteina E (apo E) - stanowi białkowy składnik chylomikronów; VLDL; IDL; HDL (patomechnizm powiązania z chorobą Alzheimera)

• Apoproteina H (apo H) - białkowy kofaktor przeciwciał antyfosfolipidowych

Enzymy lipolityczne

Na sprawność przemian lipidowych istotny wpływ mają enzymy lipolityczne:

• lipaza lipoproteinowa (śródbłonka naczyń)

• lipaza wątrobowa

• hormonozależna wewnątrzkomórkowa lipaza adipocytów

• acetylotransferaza lecytyna:cholesterol

Hiperlipoproteinemie

• Zmiany składu poszczególnych frakcji dające biochemiczny obraz zaburzeń lipidowych - określa się jako dyslipoproteinemie

• Dyslipoproteinemie mogą mieć charakter:

a) pierwotny

b) wtórny

Cechy charakterystyczne dyslipoproteinemi :

• WZROST - stężenia jednej lub kilku frakcji lipoproteinowych (hiperlipoproteinemie)

• OBNIŻENIE - stężenia jednej lub kilku frakcji lipoproteinowych (hipolipoproteinemie)

• JAKOŚCIOWE - zmiany składu poszczególnych frakcji

• Klasyfikacja hiperlipoproteinemi (tzw. klasyczna) wg. Ferdicksona wyróżnia 6 typów hiperlipoproteinemi:

Podział ten pozwala na:

• Określenie ostatecznego efektu biochemicznego

• Określenie rodzaju wykrywanych zmian

!!! NIE określa przyczyn zmian, które warunkują ich powstawanie

Klasyfikacja hiperlipoproteinemi (wg. Fredicksona)

• W miarę postępu wiedza określająca przyczyn zmian hiperlipoproteinemi uległa weryfikacji

• Podział został wzbogacony o wiedzę z zakresu czynników etiopatogenetycznych (przykłady):

• Genetycznie uwarunkowana chylomikronemia jest efektem niedoboru lipazy lipoproteinowej

• Przyczyną hipercholesterolemii (typ IIa) może być niedobór lub brak receptorów dla apo B lub zminejszona zdolność wiązania LDL wynikająca z zaburzonej budowy apo B100

• Przyczyna hipretriglicerydemi (typ IV) może być spowodowana nadprodukcją VLDL w wyniku np. nadmiaru glukozy lub WKT

• Ze względu na liczne zastrzenia do podziału hiperlipoproteinemii na odpowiednie typy zaproponowano jeszcze inny system podziału - klasyfikacja wg. Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego, w którym wyróżniono:

• Izolowaną hipercholesterolemię

• Izolowaną triglicerydemię

• hiperlipoproteinemie mieszaną

!!! Hiperlipoproteinemie można rozpoznać, gdy wyniki są podwyższone w 2 badaniach wykonywanych w odstępie 2-3 tygodni

Klasyfikacja dysproteinemii

• Apoproteiny, jako determinanty struktur i funkcji lipoprotein mogą być podstawą klasyfikacji dysproteinemii

• Wg. Alaupovica istnieją 3 kategorie zaburzeń lipidowych charakterystycznych dla zmian stężenia apoprotein:

PIERWSZA: wrodzony brak apoprotein lub abetalipoproteinemia

DRUGA: wybitne obniżenie jednej lub kilku apoprotein

TRZECIA: wzrost lub obniżenie jednej lub kilku apoprotein (może dotyczyć zarówno zaburzeń pierwotnych, jaki wtórnych)

Genetycznie uwarunkowane dyslipoproteinemie

• Występują jako wynik niedoborów uwarunkowanych genetycznie lub upośledzenie funkcji (defekt strukturalny) (przykłady):

• Niedobór apo AI - zmiany skórne żółtkowate/ powiększenie wątroby/ wczesna miażdżyca

• Niedobór apo C II - powiększenie wątroby i śledziony/ zmiany w ścięgnach/ napadowe bóle brzucha/ zapalenie trzustki

• Niedobór enzymu acetylotransferaza lecytyna-cholesterol - zmętnienie rogówki/ obecność komórek piankowatych w szpiku/ wzrost zagrożenia miażdżycą

Dyslipoproteinemie wtórne

• Są to zaburzenia lipidowe będące następstwem powikłania zasadniczego

Pierwotne przyczyny hiperlipoproteinemii:

• cukrzyca

• zapalenie trzustki

• ciąża

• niedoczynność/ nadczynność tarczycy

• niewydolność nerek

• zespół nerczycowy

• alkohol (nadmiar)

• choroby wątroby

Cholesterolowy Narodowy Program Edukacyjny (NCEP)

• Program postał w USA w 1985 r. i miał na celu opracowanie praktycznych wskazówek dotyczących zalecanych metod oznaczeń parametrów lipidowych, ich standaryzacji i stawianych wymogów analitycznych oraz optymalnych stężeń (zalecenia mają charakter edukacyjny i są kierowane zarówno do lekarzy, laboratoriów, jaki i w pewnej części do pacjentów)

• W chwili obecnej za najważniejsze czynniki ryzyka choroby wieńcowej, które powinny być uznawane przy modyfikacji stężenia cholesterolu - LDL są:

• Palenie papierosów

• Nadciśnienie

• Niskie stężenie HDL

• Wywiad rodzinny w kierunku chorób serca występujący u mężczyzn < 55 r.ż, a u kobiet < 65 r. ż

• Opracowany został tzw. Panel Leczenia Dorosłych (ATP) - zwraca się w nim uwagę na wieloczynnikowość zagrożenia miażdżycą i chorobą wieńcową (tryb życia/ aktywność fizyczna/ aterogenna dieta/ nadwaga/ czynnik zespołu metabolicznego „X”)

• Wprowadzono również system punkowy tzw „Framingham risk score” - ocena w przybliżeniu 10 letnie ryzyko choroby wieńcowej w %

Panel Leczenia Dorosłych (ATP) - najistotniejsze założenia

1) Badania skriningowe powinny być przeprowadzane od 20 r.ż. co 5 lat i obejmować profili lipidowy na czczo (stężenie cholesterolu/ TG/ HDL/ LDL)

2) Wartości LDL wpływające na postępowanie terapeutyczne:

• Stężenie optymalne < 100 mg/dl

• Stężenie bliskie optymalnego 100-129 mg/dl

• Stężenie graniczne 130-159 mg/dl

• Stężenie wysokie 160-189 mg/dl

• Stężenie bardzo wysokie >190 mg/dl

3) Wartości cholesterolu wpływające na postępowanie terapeutyczne:

• Stężenie optymalne < 200 mg/dl

• Stężenie graniczne 200 - 239 mg/dl

• Stężenie wysokie > 240mg/dl

4) Wartości TG wpływające na postępowanie terapeutyczne:

• Stężenie prawidłowe < 150 mg/dl

• Stężenie graniczne 150-199 mg/dl

• Stężenie wysokie 200-499 mg/dl

• Stężenie bardzo wysokie >500 mg/dl

5) Punkt odcięcia HDL został uznany na 40 mg/dl; wskaźnik aterogenność (stosunek cholesterolu do HDL) - wartość graniczna 5 (wartości rosną wraz ze wzrastającym ryzkiem)

6) Wprowadzono termin cholesterolu Non-HDL (jest to różnica cholesterolu całkowitego i HDL) odzwierciedla poziom cholesterolu zawarty nie tylko w LDL - (wykazano istnienie związku pomiędzy chorobą wieńcową, a stężeniem nie tylko LDL, ale również TG i VLDL)

!!! Uważa się, że Non-HDL, powinien stanowić drugi wskaźnik terapeutyczny po osiągnięciu zalecanych LDL

LDL < 100 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl

non-HDL < 130 mg/dl < 160 mg/dl < 190 mg/dl

• Non-HDL cholesterol jest nowowprowadzonym parametrem i dopiero badania przeprowadzone w ośrodkach kardiologicznych wykażą jego wartość kliniczną

Hiperlipoproteinemia

• Dotyczy ok. 50% populacji cukrzyków i ok. 20% całej populacji

Czynniki ryzyka zagrożenia miażdżycą:

1) Czynnik swoiste dla cukrzycy

2) Choroby gruczołów dokrewnych (tarczyca/ glikokortykosteroidy/ hormony wzrostu/ hormony płciowe)

3) Choroby nerek (osoby z chorymi nerkami giną często z powodu powikłań miażdżycy)

4) Fizjologiczna hipercholesterolemia w ciąży (wzrasta: TG/ cholesterol/ OB/ leukocytoza)

Zespół metaboliczny „X”

• Pojęcie zespołu „X” wprowadzono w 1988 r. - do określenia niezależnych czynników metabolicznych prowadzących do rozwoju choroby wieńcowej

• Przyjmuje się, że ok. 25% populacji, a w USA nawet ok. 50% wykazuje:

• Upośledzoną tolerancję glukozy

• Wzrost ciśnienia tętniczego

• Obniżenie frakcji HDL cholesterolu

• Wzrost hipertriglicerydemii

• Otyłość wisceralną

• Mikroalbuminurię

• Zaburzenia hemostazy (homocysteinemia)

3

---