Wskazania i przeciwwskazania do hipoterapii

             Strona główna  >  Metody - programy  >  Rehabilitacja

Hipoterapia, rekreacja jazdą konną i jazda konna, jako sport dla osób niepełnosprawnych może być wykonywana tylko za zgodą lekarza, który zaświadcza o braku przeciwwskazań do tego rodzaju terapii lub aktywności ruchowej osoby niepełnosprawnej. Jest zalecana wówczas, gdy możliwe do uzyskania dzięki niej efekty terapeutyczne nie są osiągalne przy użyciu innych metod terapii lub jako zabieg wspomagający lub zasadniczy program usprawniania. Musi ona zatem zostać możliwie jak najwcześniej włączona do ogólnego planu leczenia za pomocą rehabilitacji ruchowej, zwłaszcza w przypadku krótkiej, lecz intensywnej terapii. W terapii długotrwałej hipoterapia może być przez jakiś czas jedyną metodą terapeutyczną.

Wskazania do terapii

Wskazania do stosowania hipoterapii opierają się głównie na założonych możliwych do osiągnięcia efektach terapeutycznych. Zespoły objawów dobrze reagujących na hipoterapię i rokujące poprawę to: spastyczne i hipotoniczno-ataktyczne komponenty różnych obrazów chorobowych, jak również zaburzenia schematu ruchowego tułowia oraz funkcji głowy; ramion i nóg. Trening koordynacji tułowia w wybalansowanym siadzie w trakcie przemieszczania się w przód wraz z koniem w sposób typowy dla chodu człowieka daje możliwość optymalnego treningu chodu. Hipoterapia wskazana jest w przypadku neurologicznych zaburzeń chodu o różnej etiologii. Do najważniejszych należą tu:

1. U dzieci: skutki wczesnodziecięcego porażenia mózgowego, objawy neurologiczne pochodzenia pourazowego i pozapalnego;

2. U dorosłych: stwardnienie rozsiane oraz objawy neurologiczne pochodzenia pozapalnego, pourazowego i zwyrodnieniowego.

Na szczególną uwagę zasługuje zaobserwowana u wszystkich pacjentów osobliwa i jedyna w swym rodzaju psychiczna motywacja do współpracy w trakcie terapii.

Neurogenne zaburzenia ruchu

Neurologiczne zaburzenia ruchu o różnej etiologii to główne wskazanie do hipoterapii, a jej celem jest terapia neuromotoryczna. Dzięki swoistej kompleksowości oddziaływania terapeutycznego hipoterapia daje równocześnie pozytywne efekty w zakresie senso- i psychomotoryki, co ma niebagatelne znaczenie dla niektórych pacjentów z określonymi zespołami objawowymi. Istnieje ponadto możliwość uzyskania poprawy w zakresie towarzyszących niektórym schorzeniom ortopedycznych zaburzeń funkcji stawów. Punktem wyjścia w tej terapii jest konkretny symptom, ale ostatecznie ma ona zawsze na względzie terapię całego człowieka, bowiem na koniu żadna część ciała człowieka nie pozostaje bierna.

Neurologiczne zaburzenia ruchu mają różną etiologię i mogą składać się z szeregu nieprawidłowości w zakresie regulacji nerwowej. Najczęstsze z nich to: spastyczność, atonia, komponenty hiperkinetyczno-hipotoniczna oraz hipokinetyczno-hipertoniczna. Lokalizacja, rozległość, nasilenie, a także różna kombinacja połączeń tych nieprawidłowości określają obraz choroby, a zależne jest to od stopnia (obszaru) uszkodzenia mózgu. W dotkniętym chorobą mięśniu nieustannie występują patologiczne napięcia, czego wynikiem są zaburzenia koordynacji i równowagi. Hipoterapia jest wskazana wówczas, jeśli przy jej pomocy nastąpić może regulacja bądź wręcz normalizacja napięcia, co z kolei pozwoli na wypracowanie skorygowanych wzorców ruchowych i ich centralne zakodowanie, tj. utrwalenie.

Punktem wyjścia gimnastyki hipoterapeutycznej jest sfera neuromotoryczna. Możliwości jej oddziaływania na deficyty neurologiczne można ocenić w następujący sposób:

1. Spastyczność. Napięcie mięśniowe jest podwyższone hipertonicznie, cp wynika z uszkodzenia korowego neuronu ruchowego. Dowiedziono, że rytmicznie przekazywane impulsy ruchowe konia mają korzystny wpływ na spastyczność (powodują obniżenie napięcia). Poprzez regulację napięcia-możliwe staje się osiągnięcie optymalnej pozycji wyjściowej oraz korekcji ruchowej.

2. Atonia. Napięcie mięśniowe jest obniżone hipotoniczne, co jest efektem uszkodzenia neuronu obwodowego. W przypadku niedowładu częściowego, tj. częściowego deficytu bodźców nerwowych, zmniejszone napięcie prowadzi do osłabienia funkcji mięśni. Zanik napięcia rdzeniowego nie daje szans na uzyskanie jakiejkolwiek poprawy przez zastosowanie hipoterapii. Kompleksowe usprawnianie daje jednakże możliwość wzmocnienia istniejących jeszcze funkcji mięśni. Przy całkowitym porażeniu rdzeniowym i nieodwracalnym zaniku funkcji mięśniowych można pracować nad rozwinięciem kompensacyjnych (wyrównawczych) mechanizmów ruchowych. W przypadku paraliżu wiotkiego nóg możliwe jest na przykład ćwiczenie koordynacji tułowia w zrównoważonym siadzie z możliwością przemieszczania się w przód w sposób typowy dla chodu człowieka.

3. Syndrom hiperkinetyczno-hipotoniczny. Występują tu objawy podrażnienia motorycznego, hiperkinezja (ruchy bezładne, atetotyczne, pląsawicze); wiotkość mięśni, hipotonia jako efekt uszkodzeń systemu pozapiramidowego. Nagłe i mimowolne ruchy w przypadku ataksji można częściowo opanować poprzez regulację napięcia. Ruch konia stymuluje stabilność tułowia, ta z kolei umożliwia wychwytywanie ruchów atetotycznych oraz ćwiczenie koordynacji ruchowej, której celem jest osiągnięcie pozycji spoczynkowej. Likwidacja dziwacznych wzorców ruchowych w przypadku atetozy również wymaga uprzedniego uregulowania napięcia mięśniowego. Stymulacja wszelkich korekcji ruchowych na koniu opiera się zawsze na tej samej zasadzie.

4. Syndrom hipokinetyczno-hipertoniczny. Objawia się w postaci osłabienia czynności ruchowych (hipokinezja, akinezja) ograniczenia ruchów, odruchów reakcyjnych, ruchów spontanicznych i współruchów, a często również jako stężenie mięśni, powiązane nierzadko z rytmicznym drżeniem o mniejszym lub większym zasięgu, co jest spowodowane uszkodzeniem układu pozapiramidowego. Dzięki osiągniętej w trakcie hipoterapii regulacji napięcia oraz treningowi tułowia możliwe jest również korzystne oddziaływanie na układ równowagi i zaburzenia chodu, a nawet, w najlepszym razie, także na osłabienie czynności ruchowych twarzy.

Charakterystyka neurogennych zaburzeń ruchu w obrazie klinicznym różnych schorzeń jest wynikiem kombinacji zmian napięcia mięśniowego. Możliwość jego poprawy za pomocą neurofizjologicznej terapii na koniu wyznacza następujące wskazania do hipoterapii:

• wczesnodziecięce uszkodzenie mózgu (ICP - mózgowe porażenie dziecięce);

• stwardnienie rozsiane (SM);

• urazy czaszkowo-mózgowe;

• schorzenia układu nerwowego uwarunkowane rozwojowo;

• pourazowe schorzenia układu nerwowego;

• schorzenia układu nerwowego pochodzenia pozapalnego;

• schorzenia układu nerwowego pochodzenia zwyrodnieniowego.

Wymienione schorzenia występują często we wzajemnych kombinacjach lub też zachodzą między nimi interakcje, których rozpoznanie wykazuje patologię narządu ruchu.

Nieprawidłowości czynności narządu ruchu, zmiany w obrębie aparatu ruchowego

Rozpoznanie patologii narządu ruchu dotyczy w głównej mierze nieprawidłowości i zmian w obrębie kręgosłupa oraz stawów miednicy i bioder wraz z kończynami dolnymi; zalicza się do nich także nierzadko występujące nieprawidłowe ułożenie stóp. Zmiany te pozostawiają dość duże możliwości dla korzystnego oddziaływania terapeutycznego; mamy tutaj do czynienia z dość istotnym, aczkolwiek dodatkowym, wskazaniem do hipoterapii. Poprawę uzyskuje się dzięki fizjologicznemu wyprostowi kręgosłupa, poprzez ćwiczenie koordynacji tułowia, wzmocnienie mięśni oraz wypracowanie symetrii ruchowej: Warunkiem powodzenia jest tu osiągnięcie odpowiedniej ruchomości miednicy, która pozwala na ćwiczenie chodu, bowiem wspomaga ruchomość stawów biodrowych, kolanowych i stóp. Równocześnie poprzez uruchomienie obręczy barkowej możliwe jest uzyskanie poprawy ruchomości stawów kończyn górnych. Zastosowanie hipoterapii w tej dziedzinie służyć ma nie tylko osiągnięciu poprawy w zakresie patologii narządu ruchu, ale w miarę możliwości ma zapobiegać jej powstawaniu. Naturalnie sukces terapeutyczny w przypadku neurologicznych zaburzeń ruchu jest zależny od stopnia ciężkości współistniejącego schorzenia ortopedycznego, stąd też rozpoznanie ortopedyczne może być równoznaczne z przeciwwskazaniem do hipoterapii.

Patologie w obrębie funkcji podstawowych

Powodują one zanik różnego rodzaju czynności sensomotorycznych, przez co mają wpływ na ogólny stan pacjenta i jego zdolność do podjęcia terapii. Przy pomocy hipoterapii można osiągnąć poprawę w następujących dziedzinach, stanowiących istotne wskazania dodatkowe do jej stosowania:

• świadomość własnego ciała;

• świadomość swego położenia w przestrzeni;

• planowanie ruchowe;

• percepcja dotykowa;

• zdolność reakcyjna (reaktywność);

• zręczność.

Punktem wyjścia w tej terapii nie jest leczenie skutków różnych, zależnych od rodzaju schorzeń deficytów, lecz w pierwszym rzędzie przeciwdziałanie ich rozwojowi. Dotyczy to w szczególności tzw. terapii wczesnodziecięcej.

Wskazania do stosowania hipoterapii w wymienionych wyżej stanach chorobowych zależą od stopnia ciężkości uszkodzenia mózgu określonego na podstawie objawów.

Orzeczenie o ogólnym stanie zdrowia pacjenta musi zawierać ocenę reakcji postawy i równowagi oraz ich ewentualnych możliwości rozwojowych. Należy ustalić, czy udolności motoryczne pacjenta pozwalają na zastosowanie hipoterapii i czy możliwe jest u niego osiągnięcie wyprostowanej postawy w siadzie rozkrocznym, będącej warunkiem przystąpienia do terapii.

Ocena stanu ortopedycznego pacjenta rozstrzyga, czy istnieje niezbędna tolerancja ruchowa ze strony funkcji stawów i przyległych kości.

Diagnoza stanu psychiczno-umysłowego winna dać odpowiedź na pytanie, czy terapia zostanie zaakceptowana przez pacjenta.

Przeciwwskazania do terapii

Przeciwwskazania, jak we wszystkich dziedzinach rehabilitacji, mogą być rozmaite, a zapoznanie się z nimi jest w pierwszym rzędzie zadaniem i obowiązkiem lekarza oraz terapeuty. Przeciwwskazania bardziej specyficzne od wyżej opisanych można podzielić na trzy kategorie: medyczne (neuromotoryczne), ortopedyczne i ogólne.

1. Przeciwwskazania medyczne (neuromotoryczne)

Do tej grupy przeciwwskazań zalicza się m.in.:

• ostre zapalenia stawów;

• stwardnienie rozsiane (SM) w okresie nasilenia;

• całkowite porażenie czterokończynowe z powodu uszkodzenia rdzenia kręgowego;

• otwarte rany na powierzchniach unoszących ciężar ciała;

• udary mózgu spowodowane niezamkniętym operacyjnie tętniakiem;

• niekontrolowane napady padaczkowe;

• niedawna operacja chirurgiczna, itd.

Nie dająca się zmniejszyć ani zlikwidować spastyczność, która uniemożliwia tzw. dosiad rozkroczny, stanowi przeciwwskazanie do hipoterapii. Drugą ważną przyczyną jest nasilenie się patologicznych objawów neurologicznych w trakcie hipoterapii (utrwalenie odruchów przetrwałych). U osoby dorosłej przeciwwskazaniem jest również niemożność swobodnego dosiadu z zachowaniem równowagi oraz brak kontroli trzymania głowy. Wielkość i ciężar ciała dorosłych sprawia, że asekuracja takiego pacjenta z ziemi jest niebezpieczna, a asekuracja z tyłu (siedząc z pacjentem na koniu), z podpieraniem miednicy i tułowia nie jest możliwa, gdyż połączony ciężar terapeuty i pacjenta jest zbyt duży dla konia.

W przypadku dzieci musi być możliwość zachowania równowagi i reakcji postawy i choć jest możliwe, by terapeuta siedział za pacjentem, to jednak technika ta może być stosowana jedynie przez krótki okres i powinna prowadzić do osiągnięcia przez dziecko samodzielnego podpierania się na koniu przy asekuracji z tyłu. W przeciwnym razie, gdy dziecko jest przytrzymywane na koniu, to podstawowe założenie hipoterapii, że ruchy konia wywołują automatyczne posturalne odpowiedzi u pacjenta nie jest spełnione.

Padaczka - wskazanie czy przeciwwskazanie?

Na pytanie o wskazania czy też przeciwwskazania do stosowania hipoterapii w przypadku padaczki nie sposób odpowiedzieć jednoznacznie i ostatecznie. Ograniczenie terapii ze względów bezpieczeństwa tylko do okresów wolnych od napadów, tj. przerwy w występowaniu ataków będących efektem stosowania leków, jedynie zmniejsza ryzyko, ale nie eliminuje go całkowicie. Dotyczy to naturalnie w szczególności dorosłych. Jeśli na przykład w wyniku badań neurologicznych pacjenta generalnie stwierdzono zdolność do jazdy, a możliwość wystąpienia ataku nie jest większa, niż się zakłada w przypadku osób ze schorzeniami neurologicznymi, to nie powinno być żadnych przeciwwskazań. Warunkiem przystąpienia do zabiegów hipoterapeutycznych jest dokładne omówienie tego problemu z pacjentem oraz poinformowanie całego zespołu terapeutycznego. Przy zachowaniu absolutnej ostrożności wskazanie do stosowania hipoterapii jest jednak zawsze obciążone mniej lub bardziej obliczalnym stopniem ryzyka.

2. Przeciwwskazania ortopedyczne

W pierwszym rzędzie należy tutaj wymienić wszelkie zmiany w układzie kostno-stawowym o charakterze zapalnym, dalej zaś utrwalone zniekształcenia struktury kręgosłupa, takie jak:

• zniekształcające zapalenie stawów, kręgosłupa,

• duże kręgozmyki, uszkodzenia kręgów, a także stan po operacji krążka międzykręgowego, tworzenie się garbu,

• plecy okrągłe, duże skoliozy powyżej I° i strukturalna skolioza większa niż 30 stopni; oraz połączenia śrubowe bądź płytki wzmacniające kręgosłup w punktach osłabionych na skutek urazów;

• stan ostry dyskopatii;

• niestabilność szczytowo-obrotowa;

• ciężka osteoporoza, spondylolisteza oraz świeże złamania.

W powyższych schorzeniach zmiany w anatomii kanału kręgowego z powodu niedostatecznej amortyzacji osiowej kręgosłupa, oprócz zagrożenia dla rdzenia kręgowego i korzeni ogona końskiego, nie pozwalają na osiągnięcie neurofizjologicznego celu hipoterapii. Istota tego celu polega na możliwości uzyskania wyprostu kręgosłupa i osiągnięciu równowagi tułowia, dla których warunkiem jest istnienie bądź możliwość wytworzenia się fizjologicznych krzywizn kręgosłupa oraz ruchomość międzykręgowa.

Szczególną wagę przywiązuje się do orzeczenia o stanie kręgosłupa u pacjentów z zespołem Downa, bowiem u nich możliwe jest wystąpienie niestabilności i szczytowo-obrotnikowej, która stanowi bardzo ważne przeciwwskazanie do hipoterapii.

Zmiany w stawie biodrowym uniemożliwiające swobodny dosiad na koniu bez przykurczów stanowią przeciwwskazanie, niezależnie od tego, czy są pochodzenia zapalnego, pourazowego czy zwyrodnieniowego. Stopień zwichnięcia stawu biodrowego musi być dokładnie określony, bowiem w razie istnienia niebezpieczeństwa pogłębienia go poprzez siad rozkroczny i stymulację ruchową hipoterapia nie jest wskazana. Dokonując tej oceny należy uwzględnić fakt, że wraz z rozluźnieniem spastyczności mięśni biodrowych zwiększa się niebezpieczeństwo wystąpienia zwichnięcia. Konieczne jest więc istnienie wokół głowy kości udowej odpowiedniego zabezpieczenia w postaci panewki bądź przynajmniej stworzenie warunków dla jej rozwoju.

A zatem, wszelkie zmiany patologiczno-anatomiczne układu kostro-stawowego stanowią przeciwwskazanie, jeśli ich zakres i rozmiar uniemożliwia odpowiednią funkcjonalną kompensację i stanowi przeszkodę w usunięciu innych objawów.

3. Przeciwwskazania ogólne, nie związane z ruchem, takie jak:

• niewydolności układu krążenia, szybka męczliwość;

• duże nadciśnienie tętnicze ze skłonnością do występowania stanów kryzysowych;

• niebezpieczeństwo wystąpienia zatoru (zakrzepowe zapalenie żył, układowe zakrzepice) i prowadzona w tym czasie terapia mająca na celu zwiększenie krzepliwości krwi;

• alergiczne reakcje wywołane przez konia i jego otoczenie;

• nieprzezwyciężalny strach, lęk w obecności konia lub w trakcie pokonywania przestrzeni;

• duże i trudne do modyfikacji zaburzenia zachowania (np. źle wpływające na konia);

• pogarszanie się stanu zdrowia z powodu chorób towarzyszących.

Marzena Mieszkowicz - neurologopeda

Na podstawie:

1. Ingrid Strauß - „Hipoterapia. Neurofizjologiczna gimnastyka lecznicza na koniu”; przekład Rynadak W.; Fundacja Na Rzecz Rozwoju Rehabilitacji Konnej Dzieci Niepełnosprawnych „Hipnoterapia”, Kraków 1996 r.; ISBN 83-905136-0-9;

2. K.J.Zabłocki „Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii”, Wydawn. Akademickie „Żak”, Warszawa 1998, str.75-77

3. Barbara Heine - Hipoterapia - wielosystemowe podejście do leczenia zaburzeń nerwowo-mięśniowych (w:) Rehabilitacja - kwartalnik; 1998 tom 2, Nr 2; ISSN 1427-9622

Strona główna  >  Metody - programy  >  Rehabilitacja

---