ostra niewydolność serca
Def. ONS to szybkie pojawienie się podmiotowych i przedmiotowych objawów
upośledzenia czynności serca.
Postacie kliniczne: - Ostra niewyrównana niewydolność serca
- nadciśnieniowa
- obrzęk płuc
- wstrząs kardiogenny
- Niewydolność serca z dużym rzutem
- prawostronna NS
Etiologia:
Ostry zespół wieńcowy - najczęstsze, zwłaszcza u starszych osob
Przełom nadciśnieniowy
Zab. Rytmu
Zatorowość płucna
Zapalenie mięśnia sercowego, inf. Zap wsierdzia
Rozwarstwieni aorty
Tamponada serca
Zaostrzenie PNS
Obraz kliniczny:
ONS ze zmniejszeniem rzutu serca
Łatwa męczliwośc, osłabienie, splątanie, senność
Skóra blada, wilgotna, chłodna, niekiedy sinica
Niskie ciśnienie, nitkowate tętno, skąpomocz
Niewydolność lewokomorowa z zastojem wstecznym
Duszność wysiłkowa, kaszel, niekiedy z odkrztuszaniem pienistej plwociny
Skóra blada, wilgotna, chłodna, niekiedy sinica
Ciśnienie prawidłowe lub podwyższone
Rzężenia drobnobańkowe
Gdy spow. Obrzękiem płuc spow. Niewyd. LK to duszność szybko narasta, przyśpieszony oddech, kaszel i NT
Niewód. PK z zastojem wstecznym
Zmęczenie, dusznośc skąpomocz
Poszerz. Żył szyjnych, plastyczny obrzęk pokolicy kostek
Tkliwość nadbrzusza - pow. Wątroby
Rozpoznanie:
EKG - cechy chor. podst. Np. niedokrwienie, zab rytmu
Bad.lab. morfologia, kreatynina, mocznik, Na, K, glukoza, troponina, gazometria
RTG klp chor. podst + zastój + pow. jam serca
ECHO - charakter zaburzenia (dysf. Skurczowa, rozkurczowa, sercowe przyczyny ONS)
Różnicowanie:
Zaostrzenie astmy lub POChP
Zapalenie płuc
Zatorowość płucna
Zap. Płuc
Zachłyśnięcia treścią żołądkową
Inhalacja toxyczna
Podtopienie
Uszkodzenie popromienne płuc
DIC
Sepsa
OZT
Uraz wielonarządowy
Stan przedrzucawkowy, rzucawka
Przedawkowanie narkotyków
Neurogenny obrzęk płuc
Po kardiowersji, znieczuleniu ogólnym, krążeniu pozaustrojowym
Leczenie
ONS ze zmniejszeniem rzutu
Doraźnie: -przetoczyć płyny
- leki rozszerzające naczynia
- Ew. kontrapulsacja wewnątrzaortalna
Leczyć chor. podstawową - PCI gdy świeży zawał, operacja przy mechanicznych powikłaniach zawału
Niewydolność LK z zastojem
Doraźnie: - leki rozszerzające naczynia + diuretyk + leki rozszerz. Oskrzela + narkotyczne p/bólowa gdy trzeba
Mechaniczne wspomaganie oddechu
Niewydolność PK z zastojem
Diuretyki
Dopomina
Przyczynowe: antybiotyki w zap płuc,
ca blokery NO lub PG w pierwotnym nadciśnieniu płucnym
p/krzepliwe w ostrej zatorowości płucnej
Przewlekła niewydolność serca
Def. Zespół objawów będący rezultatem strukturalnego lub czynnościowego zaburzenia pracy serca, które upośledza napełnianie rozkurczowe komory lub wyrzut krwi podczas skurczu.
Mechanizmy: pierwotne upośledzenie kurczliwość - ChNS, kardioiopatia rozstrzeniowi
Przeciążenie objętościowe lub ciśnieniowe - NT lub wady serca
Upośledzenie rozkurczu - choroby osierdzia, kardiomiopatie restrykcyjna lub przerostowa
Objawy:
Zmniejszona tolerancja wysiłku
Duszność
Kaszel
Obrzęki kończyn dolnych
Pow. obwodu brzucha
Bladość ochłodzenie skóry kończyn, potliwość
Tachykardia
Wypełnienie żył szyjnych
Rzężenia brodnobańkowe
Powiększenie i tkliwość wątroby
Płyn w jamie brzusznej
LK PNS: doinuje duszność
PK PNS obrzęki, przesięki, poszerzenie żył szyjnych, pow. wątroby
Rozpoznanie
Bad.lab. wzrost BNP
Niedokrwistość lub wzrost Ht
Hipokaliemia u leczonych diuretynami
Wzrost kreatyniny przy niewód. Nerek
Wzrost aminotransferaz, dehydrogenazy mleczajowej i bilirubiny
EKG - cechy niedokrwienia, bloki i inne zab rytmu, cechy przerostu LK i LP
RTG - pow. serca, cechy zastoju płucnego
ECHO - ocena kurczliwości serca
Rozpoznanie wg ESC: obecność objawów PNS (duszności lub zmęczenia w spoczynku lub obrzęków) + stwierdzenie skurczowej lub rozkurczowejdysf serca w spoczynku
Klasyfikacja PNS wg NYHA
I - bez ograniczeń, zwykły wysiłek nie powoduje zmęczenia, duszności czy kołatania serca
II - niewielkie ograniczenie aktywności, w spoczynku ok., ale zwykła aktywność powoduje wystąpienie objawów
III - znaczne ograniczenie, bez dolegliwości w spoczynku, aktywność mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów
IV - objawy w spoczynku, każdy wysiłek nasila
Postępowanie
- ustalenie rozpoznania
- ocena stopnia ciężkości
- wykrycie przyczyny
- ustalenie czynników wywołujących
- zidentyfikowanie chorób współistniejących
Różnicowanie:
Niekardiogenny obrzek płuc
Niewydolność nerek z hiperwolemią
Niewydolność wątroby
Hipoalbuminemia
Marskość wątroby
Niedokrwistość
Tyreotoksykoza
Niedoczynność tarczycy
Niedobór tiaminy
Przeciek tętniczo-żylny
Leczenie:
Cele: leczenie przyczynowe
Profilaktyka i leczenie zaostrzeń
Zwalczanie obj. Zatrzymania wody w ustroju
Poprawa tolerancji wysiłku
Hamowanie progresji przebudowy LK
Zmniejszanie ryzyka zgonu z przyczyn sercowych
Niefarmakologicze:
- ograniczenie podaży sodu (do 2g/d) i płynów (1,5 - 2 l/d)
- redukcja masy ciała u otyłych
- abstynencja lub ograniczenie alkoholu
- kontrola masy ciała
- zaprzestanie palenia tytoniu
- rehabilitacja
- unikanie leków zaostrzających (tj NSAID, GKS, TLPD)
- profilaktyka zakazeń
Farmakologiczne:
Wg NYHA
I - ACEI (+ antag. Aldosteronu + B-bloker u chorych po zawale)
II - ACEI + B-bloker + diuretyk gdy zatrzymanie wody (ant.ald. po zawale)
III - ACEI + ARB + B-bloker + ant.ald. + diuretyk + glikozyd naparstnicy
IV - to samo plus nienaparstnicowe inotropowe+
Etiopatogeneza, obraz kliniczny rozpoznanie i leczenie wstrząsu
Wstrząs - niedostateczny przepływ krwi przez tkanki
Podział:
- hipowolemiczny - zmniejszenie obj. krwi krążącej
- kardiogenny - niedostateczne tłoczenie krwii przez serce
- septyczny - dzialanie toksyn bakteryjnych prowadzi do zmniejszenia oporu obwodowego i przesunięcia płynu do przestrzen wewnątrznaczyniowej
- neurogenny - uraz głowy/CSN - upośledzenie regulacji ciśnienia tętniczego/perfuzji
Objawy:
Wczesne - niedociśnienie ortostatyczne
Łagodna tachykardia
Pocenie się
Obkurczenie łożyska naczyniowego, obniżone ciśnienie tętna
Późne - niedociśnienie
Tachykardia
Zab, świadomości, drgawki
Gorączka u chorych z zakażeniem
Ból w klp, objawy NS
Cechy hipowolemii, bladość powłok we wstrząsie krwotocznym
Zmniejszenie diurezy i zwiekszenie osmolalności osocza
Leczenie:
zabezpieczenie drożności dr. Odd, kontrola oddychania i krążenia
Przywrócenie odpowiedniej perfuzji tkanek
Płyny i.v.
Diuretyki i wazodilatatory u chorych z niewyd serca
Izotropowe+ i redukcja obciążenia następczego u chorych z niewydolnościa LK
Określić przyczyne wstrząsu i postępowanie
-antbiotyki/ aminy presyjne w septycznym
- przetoczenie krwi i zabieg operacyjny w celu zahamowania krwawienia w hipowolemicznym
- płyny iv i aminy presyjne w neurogennym
- diuretyki, wazodilatatory/aminy presyjne w kardiogennym
wstrząs hipowolemiczny
zmniejszenie obj. krwi krążącej, głównie utrata krwi, osocza, wymioty, biegunka
3 fazy:
I - blada, chłodna wilgotna skóra, ciśnienie w normie
II - tętno >100 ciśnienie <100, zapadnięte żyły szyjne, pragnienie, skąpomocz
III - ciśnienie <60, tętno prawie niewyczuwalne, płytki szybki oddech, zab. Świadomości, szerokie niereagujące źrenice, bezmocz
Leczenie:
Wypełnienie łożyska naczyniowego, wejściowo 500-1000ml płynu zastępującego osocze (dekstran,HES) nast. Wyrównianie NaCl 0,9%
Przy znacznej utracie krwi kkcz, przy ciągłej utracie krwi takżę mrożone osocze
Leczenie kwasicy buforem wodorowęglanowym
Leczenie ARDS - wentylacja dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym, GKS
Zapobieganie zagrażającej niewydolności przednerkowej, cewnikowanie pęcherza u nieprzytomnych
wstrząs septyczny
bakteriemia - na podst.posiewu
posocznica - choroba ogólnoustrojowa spowodowana przez bakterie lub ich toksyny we krwii
SIRS - temp >38 lub <36, tętno >90, oddech >20, leukocyty >12000 lub <4000
Objawy:
Gorączka, niepokój, splątanie
Hiperwentylacja powodująca zasadowicę oddechową
Ewentualne obj.skórne - krosty, martwica, pęcherze
Dodatnie posiewy krwii
Postać hiperdynamiczna, wczesna:
Zmniejszony opór naczyn obwodowych
Zmniejszona roznica tetniczo-zylna pO2
Ocieplenie i suchość skóry, różowe zabarwienie
Prawidłowe ciśnienie żylne
Hipodynamiczna:
Zwiększony opór naczyń obwodowych
Zwiększona roznica tetniczo-zylna pO2
Spadek ciśnienia, OCŻ i diurezy
Częstoskurcz
Blada, wilgotna i zimna skóra
Leczenie:
Leczenie zakażenia!!!
Antybiotyki o szerokim spektrum po pobraniu krwii na posiew
Wypełnienie łożyska
Ew. dopomina i dobutamina
Wyrównianie kwasicy metabolicznej
wstrząs toksyczny
spowodowany jadami paciorkowcowymi(STSS - paciorkowce grupy A) lub gronkowcowymi(enterotoksyna F - gronkowiec złocisty)
egzotoksyny pirogenne pobudzaja limfocyty T - uwolnienie TNF-α i innych mediatorów - wstrząs
objawy:
gorączka
niedociśnienie, hipokalcemia
wymioty
biegunka
wstrząs
niewydolność wielonarządowa
7.Wstrząs anafilaktyczny
Alergeny wyzwalające - środki cieniujące z jodem, antybiotyki, środki znieczulające miejscowo, dekstran i inne leki, jad owadów, wyciągi narządowe
4 stopnie nasilenia reakcji anafilaktycznej
I - objawy ogólne (zawroty i ból głowy, strach), reakcje skórne (przekrwienie, swędzenie, pokrzywka)
II - + spadek ciśnienia i tachykardia, objawy żołądkowy (nudności, wymioty)
III - + skurcz oskrzeli i wstrząs, rzadziej obrzęk krtani ze świstem wdechowym
IV - zatrzymanie krążenia i oddychania
Leczenie:
Chory w pozycj leżącej, uniesienie kończyn dolnych
Zaprzestanie podawania antygenu
Adrenalina - dotchawiczo stosując aerozol(2x wiecej niż iv); dożylnie 1mg +9ml NaCl przez 5 min
Szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego
Prednizolon 1g iv
Leki p/histaminowe
Gdy skurcz oskrzeli - B2-mimetyki i teofilina
Rozwijający się wstrząs - dopamina 35ug/kgmc/min
8.wstrząs pochodzenia płucnego
Spowodowany ostrymi zaburzeniami perfuzji i/lub wentylacji płuc
Najczęściej z powodu zatoru, niedodmy, neumo lub haemothorax
Obj: hipoksemia, sinica
Tachykardia tachypnoe
Spadek pO2 i pCO2
EKG: SI QIII, ujemny T III
Czasem krwioplucie
Czasami bóle za mostkiem
Leczenie: przyczynowe
9. Wstrząs neurogenny
Występuje w wyniku pobudzenia rdzeniowych ośrodków naczynioruchowych silnymi bodzcami emocjonalnymi, bólowymi lub urazami narządów wstrząsorodnych
Wazodylatacja i bradykardia, krótkotrwała utrata przytomności
Lczenie: niskie ułożenie głowy, uniesienie kk dolnych
Rzadko leki p/bólowe i uspokajające
10. Wstrząs kardiogenny
Niedociśnienie tętnicze przy ciśnieniu skurczowym <80-90
Indeks sercowy <1,8l/min.m2
Ciśnienie napełniania LK >20 mmHg
Leczenie przyczynowe
Objawowe: wysokie ułożenie górnej polowy ciala
Tlenoterapia
Uspokojenie, p/bólowo
Dopamina, dobutamina
11.Nadciśnienie tętnicze wtórne
Przyczyny: przewlekłę choroby nerek
Guz chromochłonny nadnerczy
Zwężenie tętnicy nerkowej
Nadmiar mineralokortykosteroidów
Objawy:
Ciężkie NT bez wywiadu rodzinnego w tym kierunku, nagłe podwyższenie ciśnienia, początek prze 20rż lub po 50
Obj powikłań narządowych NT
Przy zwężeniu tetnicy nerkowej - szmer w okol. Lędźwiowej, w nadbrzuszu,
Hypokaliemia
Pheo: triada hiperadrenergiczna: bóle głowy, kołatania serca, potliwość
Bawoli kark, rozstępy i inne Cushingowe
Bad podstawowe: wysyad, badanie przedmiotowe, ogolne moczu, profil biochemiczny, EKG ECHO
Celowane:
Choroby miąższu nerek - Stężenie kreatyniny, Bad ogolne moczu
Zwężenie: - angiografia z rezonansem,
Pierwotny hiperaldosteronizm - wysokie stężenie aldosteronu w surowicy lub w moczu z niska aktywnością reninową, MRI z ocena nadnerczy
Guz chromochłonny - zwiększone wydalanie katecholamin i ich metabolitów, CT, MRI, Scyntygrafia
Leczenie:
choroby nerek - farmakoterapia, np. ACEI dla normalizacji ciśnienia, przyczynowe
Zwężenie - plastyka
Pheo: chirurgiczne
Przerost kory nadnerczy - spironolakton
12. Naparstnica - wskazania, p/wskazania, działania uboczne
Jest to roślina należąca do rodziny trędownikowatych Scrophulariaceae. Jest to bylina osiągająca wysokość od 30 cm do 120 cm. Łodygę ma słabo rozgałęzioną, u dołu nagą, u góry gruczołowato omszoną. Liście naparstnicy są podłużnie lancetowate, na brzegach i nerwach orzęsione, nieregularnie piłkowane.
Duże, przypominające naparstek kwiaty, długości 3-4,5 m osadzone są na gruczołowato owłosionych szypułkach, zebrane w luźne jednostronne grona. Kwiaty mają koronę koloru ochrowo-żółtego, brzuchatą, wewnątrz z brązowymi żyłkami i plamkami.
Kwitnie od czerwca do lipca.
Owoc stanowi jajowata, owłosiona torebka.
Rośnie w rozproszeniu w wilgotnych, widnych lasach, zwłaszcza górskich, na suchych zboczach, w zaroślach na niżu, na glebach luźnych i żyznych.
Działanie: Inotropowo +
Batmotropowo +
Chronotropowo -
Dromotropowo -
Powoduje wzrost frakcji wyrzutowej i zmniejszenie ciśnienia poźnorozkurczowego
NIE WOLNO PODAWAC PREPARATOW WAPNIA!!!
Zwiększenie stężenia magnezu i potasu polepsza tolerancje
Wskazania: zaawansowana niewydolność serca
Migotanie lub trzepotanie przedsionków z przysp czynn komór
Napadowe częstoskurcze nadkomorowe
Wady zastawkowe z obj niewydolności serca
p/wskazania:
Zatrucie naparstnicą
Zaburzenia rytmu z bradykardia, zespół chorego węzła, zatoki t.szyjnej blok SA i AV >I
Częstoskurcz komorowy
WPW
Hiperkalcemia
Hipokaliemia
Świeży zawał serca
Choroba wieńcowa bez niewydolności krążenia
Kardiomiopatia przerostowa
Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia
Tętniak aorty
Przed i po kardiowersji
Działania uboczne:
Zaburzenia żołądkowo jelitowe
Zab. OUN i widzenia
Zab rytmu - bradykardia zatokowa, napadowy częstoskurcz przedsionkowy, częstoskurcz węzłowy Extrasystole, bigeminia
Zab przewodzenia - bloki AV
W EKG: miseczkowate obniżenie ST, spłaszczenie lub negatywizacja T, skrócenie QT, wydłużenie PQ
Leczenie przy zaruciu: płukanie żołądka, żywice jonowymienne, digitalis antytoksyna
13. B-blokery - działania uboczne, p/wskazania.
Wskazania: Niewydolność serca
NT
Zawał serca
Dusznica bolesna
Zab. rytmu: nadkomorowe częstoskurcze, zatokowe przyspieszenie rytmu (nadczynność tarczycy)
p/wskazania:
niewyrównana niewydolność krążenia
znaczne niedociśnienie
bradykardia
zespół słabego węzła zatokowego
miażdzyca zarostowa kończyn
astma
blok AV >I
działania uboczne:
bradykardia
nasilenie niewydolności krążenia
skurcz oskrzeli
oszołomienie
nudności
wymioty
zab snu
pogorszenie przepływu obwodowego
upośledzenie insulinowrażliwościi wzrost ryzyka hipoglikemii u cukrzyków
14. leczenie p/zakrzepowe - zasady
Terapia przeciwzakrzepowa odgrywa istotną rolę w profilaktyce i leczeniu schorzeń zarówno w trybie ambulatoryjnym jak i w warunkach szpitalnych. Jest leczeniem z wyboru w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, zatorowości płucnej , wczesnym leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, zawale, migotaniu przedsionków, po wszczepieniu sztucznych biologicznych i mechanicznych zastawek serca, stentowaniu tętnic wieńcowych, operacjach naczyniowych i angioplastyce naczyń wieńcowych.
Do antykoagulantów zaliczamy dwie grupy leków: heparyny i doustne leki przeciwzakrzepowe. Wśród heparyn wyróżniamy heparyny niefrakcjonowane (HNF) i drobnoczasteczkowe (HDCz). Ze względu na szybki początek działania i osobniczo zmienne zapotrzebowanie na lek, wymagane jest częste monitorowanie terapii przez oznaczanie APTT i korekcja dawki.
Doustnym antykoagulantem stosowanym w Polsce jest acenokumarol, którego rola polega na hamowaniu aktywności czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K . Mimo łatwej drogi podania, dawkowanie acenokumarolu stanowi duży problem kliniczny.
Trudności w dobraniu osobniczno zmiennej terapeutycznej dawki acenokumarolu i jego początkowym prozakrzepowym działaniu spowodowały konieczność równoczesnego leczenia HNF lub HDCz i acenokumarolem co najmniej przez 4-5 dni. W razie rozpoznanej choroby należy wstrzyknąć i.v. 80 j.m / kg m.c. i rozpocząć ciągły wlew 18 j.m./kg/h HNF. Po 6 godzinach wskazane jest oznaczenie APTT w celu modyfikacji dawki HNF. Jeśli APTT mieści się w przedziale terapeutycznym (1,5-2,3-krotne przedłużenie w porównaniu z kontrolą) można kontynuować wlew w niezmienionej dawce ( przeciętnie 30 000-35 000j.m./24h). Tego samego dnia należy rozpocząć stosowanie acenokumarolu według schematu: 1. doba- 6-8mg (u osób w podeszłym wieku- niższej dawki początkowa), 2. doba - 4 mg, od 3 doby można rozpocząć dostosowywanie dawki w zależności od INR (wartości terapeutyczne 2,0-3,0). O zakończeniu leczenia HNF decyduje wynik INR, przekraczający 2,0 przez 2 kolejne dni, jeżeli podawano oba leki przez co najmniej 4-5 dni.
Długość dalszego leczenie acenokumarolem zazwyczaj w warunkach ambulatoryjnych uzależniona jest od czynników ryzyka nawrotu choroby i trwa minimum 3 miesiące przy dawkach utrzymujących INR w przedziale 2,0-3,0 (docelowo 2,5).
Zarówno podczas ustalania optymalnej dawki HNF jak i acenokumarolu, może dojść do krwawienia lub zagrożenia krwawieniem. Jeśli podano za dużą dawkę HNF, jej działanie można szybko znieść poprzez zastosowanie antagonisty: siarczanu protaminy. Wskazane jest podanie 1 mg preparatu/100 jednostek HNF w ciągu 1-3min. . Dawkę należy tak dobrać, aby zneutralizować połowę dawki HNF podanej w ciągu ostatniej godziny. Nie wolno przekroczyć dawki 50 mg siarczanu protaminy. Powolne podawanie przeciwdziała wystąpieniu poważnych działań niepożądanych - bradykardii i hipotonii. Równocześnie pamiętając o silnym działaniu alergizującym preparatu, chorym przyjmującym kiedykolwiek insulinę protaminową lub uczulonym na białko ryb wskazane jest podać glikokortykosteroid i lek przeciwhistaminowy.
W sytuacji, gdy wartości INR nieznacznie przekraczają zakres terapeutyczny wystarczy zmniejszyć lub opuścić dawkę acenokumarolu. Jednak jeśli wystąpi istotne zagrożenie krwawieniem lub krwotok, należy niezwłocznie wstrzymać leczenie acenokumarolem, podać Vit K p.o. lub i.v., przetoczyć świeżo mrożone osocze lub koncentrat czynników protrombiny ( równocześnie przy INR > 20).
Ważne jest również ustalenie sposobu postępowania u chorych bezwzględnie wymagających leczenia przeciwkrzepliwego, przygotowywanych do zabiegów operacyjnych. Problem ten dotyczy pacjentów z wszczepionymi zastawkami serca. Według standardów stosowanie acenokumarolu powinno być przerwane około 4 dni przed zabiegiem. Gdy INR zmniejszy się do wartości prawidłowych, można rozpocząć leczenie heparyną w dawce terapeutycznej. Podawanie HNF należy przerwać 5 h przed planowaną operacją.
Do sytuacji trudnych, jednak zdarzających się w praktyce lekarskiej można zaliczyć konieczność leczenia przeciwzakrzepowego u ciężarnych. Jak wiadomo, acenokumarol przechodzi przez łożysko, a podawany w 1. trymestrze może powodować uszkodzenie płodu. Heparyna nie przechodzi przez łożysko, dlatego jest preferowana, jednakże może powodować wystąpienie powikłań zakrzepowo zatorowych u pacjentek. W Europie stosuje się 3 schematy leczenia tej grupy chorych: 1) podawanie heparyny przez całą ciążę; 2)stosowanie acenokumarolu do 38 Hbd, a następnie zamiana na heparynę; 3) stosowanie heparyny w 1. trymestrze, następnie acenokumarol do 38 Hbd, zastąpiony heparyną na 2 tygodnie przed rozwiązaniem.
15. Omdlenie
Nagłe krótkotrwałe zmniejszenie przepływu mózgowego w wyniku którego dochodzi do krótkotrwałych zaburzeń przytomności.
Przyczyny:
Reakcje wazo-wagalne
Kardiologiczne - zab rytmu, zawał, wada zastawkowa, leki
Mózgowe: zwężenie t. szyjnej, niewydolność krążenia podstawno-kręgowego
Objawy:
Zawroty głowy
Utrata napiecia mięśniowego
Przemijające zab swiadomości
Bladość skóry
Zle samopoczucie
Szybki płytki oddech
Różnicowanie: hipoglikemia, niedokrwistość, napad lęku, drgawki
Badania:
wywiad fizykalne, ciśnienie,
EKG
Morfologia i elektrolity, biochemia
Toksykologiczne krwi i moczu
Ewentualnie dalsza diagnostyka kardiologiczna - holter, ehco, wysiłkowe
CT glowy
Test pochylniowy
Leczenie - przyczynowe
16. Zapaść ortostatyczna
U osób nią dotkniętych występuje słaba, lub całkowity brak, aktywności mechanizmów neurohumoralnych, mających za cel utrzymanie stałego ciśnienia i krążenia przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą. Nagłe przemieszczenie krwi do dolnych partii ciała tych chorych skutkuje nagłym obniżeniem Ciśnienia i wtórne niedokrwienie mózgu. Do potwierdzenia tego rozpoznania warto wykonać TiltTest
Leczenie polega na położeniu chorego na wznak i uniesieniu kończyn dolnych.
Hipotonia ortostatyczna
/6,0% , szpital 33,0%/
przyczyna 20,0-30,0% omdleń w geriatrii
hipotonia ortostatyczna /związana z wiekiem/ 25,0%,
stosowane leki
pierwotna niewydolność autonomiczna
wtórna niewydolność autonomiczna /cukrzyca/
choroba Parkinsona
zanik wieloukładowy.
leczenie hipotonii ortostatycznej /nadciśnienie skurczowe w pozycji leżącej/
Cel leczenia : zapobieganie nawrotom omdleń /urazy/,
poprawa jakości życia.
Weryfikacja stosowanej farmakoterapii /leki moczopędne, naczyniorozszerzające /
Zwiększenie objętośći wewnątrznaczyniowej -płyny, fludrokortyzon /0,1-0,2 mg/d/,
opaski, częste niewielkie posiłki, pozycja ciała, ćwiczenia mięśni kk. dolnych.
17. Zespół nerwu błędnego
Jest to rodzaj niewydolności krążenia będącej efektem nadmiernego pobudzenia nerwu błędnego. Najczęściej się z nim spotykamy po zawale lub po podaniu morfiny, ewentualnie po urazach z okolicy zatoki tętnicy szyjnej. Czasem również po szczególnych zabiegach leczniczych i diagnostycznych.
Objawami będą: bradykardia, hipotonia, (z dużą amplitudą ciśnienia tętniczego). Chory w takiej sytuacji ma zaburzenia świadomości z możliwą utratą przytomności jest zimny, blady, spocony.
Leczenie jak w zapaści ortostatycznej polega na ułożeniu chorego w pozycji horyzontalnej z nogami powyżej głowy. Dodatkowo można podać atropinę dożylnie w dawce 0.5 do 1.0 mg.
18. Wady zastawki dwudzielnej
a) Niedomykalność mitralna
Przyczyny: choroby zapalne (gorączka reumatyczna, toczeń trzewny, twardzina układowa)
Zmiany zwyrodnieniowe aparatu zastawkowego (zwyrodnienie śluzakowate, zesp. Marfana, Ehlersa-Danlosa, zwapnienie pierścienia mitralnego)
Zapalenie wsierdzia zastawki
Choroby mięśnia sercowego (ChNS, kardiomiopatia rozstrzeniowi, przerostowa)
Choroby spichrzeniowe (skrobiawica, zesp.rakowiaka, zwłóknienie wsierdzia)
Jatrogenne, wrodzone
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Pęknięcie struny ścięgnistej
Choroby mięśni brodawkowatych
Objawy: bezobjawowe
Duszność
Męczliwość
Kołatanie spowodowane migotaniem przedsionków
Retencja płynów
Objawy niewydolności PK
Szmer pansystoliczny najlepszy w koniuszku
Słyszalny III ton
Bad.
EKG: cechy powiększenia lewego przedsionka, p mitrale w II, cechy przerostu i przeciążenia LK
RTG: powiększenie LK i LP, zastój w krążeniu płucnym, czasem zwapnienie pierścienia mitralnego
ECHO: morfologia i czynność zastawki, stopień niedomykalnośći
Leczenie: zmniejszenie obciążenia następczego (ACEI lub azotany + hydralazyna, diuretyki)
Wszczepienie zastawki gdy: EF <60%, wymiar późnoskurczowy LK >45mm, ostra niedomykalność, utrwalone migotanie przedsionków i zachowana czynność skurczowa komory, Nadciśnienie płucne
b) stenoza mitralna
nabyta( ch.zwyrodnieniowa, ch reumatyczna) lub wrodzona
objawy: duszność ból dławicowy, obj. Niewód. PK, kołatania serca, zawroty głowy, omdlenia, migotanie przedsionkow
szmer skurczowy
Bad.
EKG - prawidłowy w małym zwężęniu, cechy przerostu LK, p mitrale, AV I, LBBB
RTG - dlugo prawidłowy, pow. LK, pow. aorty wstępującej
ECHO - szerokość zwężenia, zaawansowanie wady,
Leczenie:
Wymiana zastawki
Walwulotomia balonowa
Diuretyki, ACEI, glikozydy
19. Wady zastawki aortalnej
a)zwężenie
nabyta - proc. Zwyrodnieniowy, ch. Reumatyczna
wrodzona
objawy:
ból dławicowy
kołatanie serca
zaburzenia widzenia
zawroty głowy
stany przedomdleniowe, omdlenia
duszność
mruk skurczowy nad podstawa serca
szmer wyrzutu
tętno małe, leniwe
EKG - prawidłowe lub cechy przerostu LK, pmitrale, blok AV I, LBBB
RTG - LK poszerzona, zwapnienia w rzucie aorty
ECHO - potwierdza obecność, ocena zaawansowania
Leczenie:
Wymiana zastawki
Wawulotomia balonowa
Zachowawcze - diuretyki, ACEI, naparstnica
b)niedomykalność
pierwotna - uszkodzenie lub nieprawidłowośc płatków
wtórna - poszerzenie pierścienia i aorty wstępującej
przyczyny:
wrodzone
infekcyjne zapalenie wsierdzia
układowe choroby tkanki łącznej
zwyrodnienie
poszerzenie lub rozwarstwienie aorty wstępującej
kiła
objawy:
ostra: tachykardia, narastająca duszność
zmęczenie
amplituda ciśnienia np. 150/0
wysokie chybkie tetno
tętnienie naczyń szyjnych
szmer Austina Flinta - niskotonowy szmer rozkurczowy
szmer rozkurczowy typu decrescendo
tętno Quinckego - pulsowanie naczyń włosowatych płytki paznokciowej
EKG - przerost i przeciążenie LK, p mitrale, komorowe zab rytmu
RTG - powiększenie LK, poszerzenie aorty wstępującej
ECHO - morfologia i czynność zastawki, stopień niedomykalnośći
Leczenie:
Przy łagodnej, bezobjawowej nie jest potrzebne
Wymiana zastawki
20. Wady zastawki trójdzielnej
a)zwężenie
spowod. Chorobą reumatyczna, inne rzadko, np. krakowiak, śluzak czy inny guz
objawy: zmęczenie, obrzeki, utrata apetytu, niewielka duszność
osłuchowo: ton stwarcia zastawki, szmer rozkurczowy
EKG: p pulmonale, migotanie przedsionków lub cechy powiekszenia, zmniejszona amplituda QRS w V1
RTG: powiększenie PP i poszerzenie żyły głównej górnej
ECHO - jak w mitralnej
Leczenie: diuretyki, ograniczenie Na
Walwulotomia balonowa
Wymiana zastawki operacyjna
b) niedomykalność
przyczyny:
organiczne - ch.reumatyczna, infekcyjne zap. Wsierdzia, zmiany zwyrodnieniowe, rzs, toczeń, wady wrodzone
czynnościowe - poszerzenie pierścienia, zmiany geometrii PK, wada wrodzona
objawy:
tętnienie poszerzonych żył szyjnych
pow.wątroba
impuls PK pod mostkiem
uogólniony obrzek, wodobrzusze
szmer holosystoliczny
EKG - p pulmonale, przerost PK, RBBB, u większości migotanie przedsionków
RTG - powiększone serce, duży PP, płyn w jamie opłucnej
ECHO - morfologia i czynność zastawki, stopień niedomykalnośći
Leczenie: korekcja zwężenia zastawki mitralnej gdy obecna,
Operacyjna korekcja pierścienia zastawki,
Ekonstrukcja lub wszczep
21. Libmann Sucks
zapalenie Libman - Sachs : skrzepliny na obu powierzchniach zastawek, sięgają często do podstawy zastawki, zajmują
kieszonki zastawek półksiężycowatych, wsierdzie ścienne i struny ścięgniste. Dotyczy zwykle kilku zastawek często 2dzielnej, 3 dzielnej i pnia płucnego, rzadziej aorty.
22. Infekcyjne zapalenie wsierdzia
IZW jest chorobą septyczną, wywołana przez ognisko zakażenia umiejscowione we wsierdziu lub w obrębie zastawek.
Etiologia: Paciorkowce ά-hemolizujące 60 - 80%
Gronkowce 20 - 30%
Enterokoki, G-, grzyby 10%
Objawy:
Gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśni
Szmer nad sercem
Naczyniowe: wybroczyny spojówkowe, podpaznokciowe, zatory dużych tętnic
Guzki Moslera, plamki Rotha
Splenomegalia
Objawy niewydolności nerek
Bad lab:
Przyspieszone OB.,
Leukocytoza z przewagą neutrofilów
Niedokrwistość normochromiczna i normocytarna
Wzrost fibrynogenu, immunoglobulin i CRP
Krwinkomocz z niewielkim białkomoczem
Echo: wegetacje, uszkodzenia zastawek, tętniak zastawki mitralnej, powikłania okołozastawkowe
Posiew krwi!!!
Rozpoznanie: kryteria Duke'a, 2 duże, 1+1, 5 małych
Duże: dodtatnie wyniki badań bakteriologicznych z 2 posiewów
Dowody na zajęcie wsierdzia (echo)
Małe: predysponująca choroba serca lub narkotyki dożylne
Gorączka>38
Obj naczyniowe lub immunologiczne
Dodatnie posiewy niespełniające kryteriów dużych
Echo też niespełniające
Leczenie: pobrać 3 próbki i wdrożyć terapie empiryczną
Antybiotyk wg. Antybiogramu
Leczenie chirurgiczne gdy: niewydolność serca spowodowana zastawkami
Utrzymujące się zakażenie po 10 dniach antybiotyku
Zajęcie struktur okołostawowych
Zajęcie opornym drobnoustrojem
Nawracająca zatorowość
Ruchome wegetacje >10mm
23. Zapalenie mięśnia sercowego
Zapalenie o różnorodnej etiologii, każdy patogen może powodować.
Objawy: duszność
Ból w klp
Kołatania serca
Objawy NS
Obawy zapalenia osierdzia gdy towarzyszy
Objawy zatoru obwodowego
Bad.lab.
Wzrost OB.
Leukocytoza z przewagą neutrofilów
Wzrost CKMB, TnT TnI, CK
EKG - zmiany odcinka ST i załamka T, arytmie, zab.przewodzenia
ECHO - uogólnione zab. funkcji skurczowej
Leczenie - objawowe
Ograniczenie aktywności fizycznej
Unikanie stosowania NLPZ
Leczenie NS
Leczenie zab.przewodnictwa
Gdy etiologia niewirusowa to możliwe leczenie swoiste
24. Niezapalne choroby mięśnia sercowego
Kardiomiopatie
Rozstrzeniowa - 60%
Przerostowa
Restrykcyjna
Arytmogenna k. prawokomorowa
Niesklasyfikowana
Ad.A
Poszerzenie komory z upośledzeniem czynności skurczowej, często z zastoinową niewydolnością krążenia.
Przyczyny niejasne
-mutacje genów białek zrębu komórkowego
- zakażenia wirusowe
- toksyny
- zab. immunologiczne i metaboliczne
- ChNS
Obraz kliniczny - zastoinowa niewydolność serca
Osłuchowo - szmer niedomykalności mitralnej
Niekiedy III i IV ton
Trzeszczenia i rzężenia drobnobańkowe
EKG - nieswoiste Zmiany ST i T, bloki, arytmie
RTG - pow serca, objawy zastoju
ECHO - powiększenie jam serca, głównieLK, spadek EF <40%
Leczenie objawowe: jak w PNS
Ad.B
.genetycznie uwarunkowana. Przerost mięśnia LK, asymetryczny przerost przegrody, zachowana czynność skurczowa
Duszność wysiłkowa
Ból dławicowy
Omdlenia
Zawroty głowy
Kołatania serca
Czasami pierwszym objawem zatrzymanie akcji serca w mech. Migotania komór
Szmer skurczowy, III lub IV ton, rozlany impuls LK, czasem tętno chybkie, dwubitne
EKG - patologiczny Q, lewogram, nieprawidłowy P, głęboko ujemny T V2-4
ECHO - znaczny przerost mm.
Leczenie:
Bezobjawowi - obserwacja
B-blokery
Ca blokery
Dizopiramid
Gdy zwężenie drogi odpływu - nie stosować nifedypiny, NTG, naparstnicy i ACEI
Operacyjne wycięcie części przegrody
Alkoholowa ablacja przegrody
Przeszczep serca
Stymulator dwujamowy
Ad.C
Zaburzenie czynności rozkurczowej wskutek upośledzenia relaksacji LK
Bardzo rzadka.
Objawy: duszność i męczliwość, później obj. Niewyd. PK
EKG - nieprawidłowy P, mały R, płaski T, arytmie
ECHO - nieprawidłowości napełniania komory
Leczenie - objawowe, głównie diuretyki, Ca blokery i B blokery
25. Ostre zapalenie osierdzia
Wirusowe, bakteryjne, gruźlicze, pozawałowe, w przebiegu chorób tkanki łącznej, neo, w przebiegu mocznicy
Objawy: ostry przeszywający ból promieniujący do pleców
Złagodzenie przy pochyleniu do przodu
Możę naśladować ból dławicowy
Tarcie osierdziowe!!!
Znaczny wysiek może spowodować tamponade
EKG - obniżenie PQ, uniesienie ST, T początkowo dodatnie potem inwersja
Wzrost OB i CRP
Echo - możliwy płyn w worku osierdziowym
Leczenie: ASA lub NSAID
GKS gdy ból pomiomo NSAID
26. Przewlekłe zapalenie osierdzia
Trwa > 3 miesięcy
Objawy to ból o umiarkowanym natężeniu, uczucie niemiarowości, utrata apetytu
W razie nieskuteczności leczeniea: perikardiocenteza, okno oskrzelowo-płucne, przezskórna perikardiotomia
27. gorączka reumatyczna
Rozwój procesu zapalnego na tle immunologicznym w odpowiedzi na zakażenie paciorkowcem hemolizującym grupy A. Zmiany w sercu, stawach, OUN.
Do rozpoznania 2 duże lub 1 duży 2 małe
Kryteria duże: Asymetryczne zapalenie dużych stawów
Zapalenie serca
Pląsawica
Rumień brzeżny
Guzki podskórne
Kryteria małe: gorączka reumatyczna w wywiadzie
Bóle stawów
Gorączka
Podwyższone OB./CRP, leukocytoza
Wydłużenie PQ
Wymazy z gardła ujemne
Dodatnie miana antystreptolizyny, p/ciał p/ DNA-zie i hialuronidazie
Leczenie:
Salicylany
GKS przy ciezkich objawach
Penicylina prokainowa
Gdy niewydolność serca to leczenie jak w NS
Duże ryzyko nawrotów!!!
28. Choroba niedokrwienna serca - nazewnictwo i podział kliniczny
ChNS obejmuje wszystkie stany niedokrwienia MS bez wzgl. Na patomechanizm.
Choroba wieńcowa to niedokrwienia spowodowane zmianami w tetnicach wieńcowych.
Chorobę wieńcową dzielimy na
Stabilne zespoły wieńcowe
- dławica piersiowa stabilna
- dławica naczynioskurczowa
- sercowy zaspół X
- dławica związana z mostkami mięśniowymi nad TT. Wieńcowymi
Ostre zespoły wieńcowe
- z uniesieniem odcinka ST
- bez uniesienia odcinka ST
Na podstawie kliniki, biochemii i EKG wyróżniamy:
- niestabilną dławicę piersiową
- zawał bez uniesienia ST
- zawał z uniesieniem ST
- zawał nieokreślony
- nagły zgon sercowy
- zawał bez załamka Q
- zawał z załamkiem Q
29. Stabilna dusznica bolesna
Napady bólowe wywoływane w sposób możliwy do przewidzenia, przez określone bodźce, i ustępują po podaniu azotanów. Nie są związane z martwicą MS, tylko niedostatecznej podaży O2
20-40/100000
Objawy:
Ból w klp uciskający dławiący, gniotący
Zwykle zamostkowo, możę promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramion
Wywoływany przez wysiłek, stres
Ustępuje w spoczynku
Trwa kilka minut i niezależny od pozycji ciała
Ustępuje po NTG (1-3 min)
Maski dlawicy - duszność i zmęczenie, omdlenie, nudności i wymioty
Bad lab - czynniki ryzyka miażdżycy, głównie hiperlipidemie
EKG spoczynkowy - zmiany tylko w czasie bólu -obniżki ST u 50%
EKG wysiłkowe - kryteria dodatniej próby - poziome lub skośne w dół obniżki ST >1mm
Uniesienie ST >1mm bez nieprawidłowych Q
Wątpliwe gdy: p[oziome lub skośne w dół obniżki ST >0,5 ale <1, skośne do góry >2mm
Obrazowe próby obciążeniowe
(echo, scyntygrafia) - zab. perfuzji, kurczliwości
Koronarografia - ocena tętnic wieńcoowych
Klasyfikacja dławicy wg. CCS
I - zwyczajna aktywność nie wywołuje dławicy. Występuje przy większym lub dłuższym wysiłku
II - niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej
III - znaczne ograniczenie, codzienna aktywność wywołuje
IV - jakakolwiek aktywność, także w spoczynku
Różnicowanie:
Rozwarstwienie aorty
Zapalenie osierdzia
Zator t. płucnej
Odma
Zapalenie opłucnej
Choroby przełyku, dróg żółciowych
Wrzód
Zapalenie trzustki
Zlamania zeber
Choroby psychiczne
Leczenie
Zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy
Leczenie chorób nasilających dławicę(niedokrwistość, nadczynność tarczycy, arytmie)
Leczenie przeciwpłytkowe
- ASA
- tienopirydyny
I przeciwniedokrwienne
B-blokery
Ca blokery
Azotany
Leki zapobiegające incydentom sercowo naczyniowym
Statyny
ACEI
Leczenie inwazyjne - (PCI lub CABG)