NOWOPOJAWIAJĄCE SIĘ I NAWRACAJĄCE CHOROBY ZAKAŹNE (EMERGING AND REEMERGING INFECTIOUS DISEAESES) JAKO JEDNO Z NAJWIĘKSZYCH ZAGROŻEŃ ZDROWIA PUBLICZNEGO.

Zwalczanie i zapobieganie - strategia na XXI wiek. .

Choroby zakaźne (CHZ) towarzyszą ludzkości od zarania jej dziejów. Wywierały przemożny wpływ na rozwój i upadek cywilizacji, historię państw, przebieg wojen, rozwój gospodarczy i kulturalny.

W historii można odróżnić całe epoki

• ospy (dzioby na twarzy mumii faraona Ramzesa zm. 1157 r. p. n. e.),

• malarii (Aleksander Wielki?),

• dżumy (jej epidemia, uważana kiedyś za najstraszliwszą zarazę w dziejach ludzkości, zdziesiątkowała ludność Europy w połowie 14 wieku i była jedną głównych przyczyn upadku cywilizacji średniowiecznej.),

• kiły (prawdopodobnie przywleczonej do Europy przez marynarzy Kolumba), a w nowszych czasach,

• cholery (której VII pandemia jeszcze teraz występuje w licznych rejonach Azji, Afryki i, od 1991 roku, także Ameryki Południowej),

• gruźlicy czy wreszcie

• grypy, która do dziś stanowi jedno z najpoważniejszych zagrożeń zdrowia publicznego.

Choroby zakaźne stanowiły do niedawna dominującą przyczynę zgonów, zwłaszcza niemowląt i małych dzieci i były głównym powodem krótkiego średniego trwania życia oczekiwanego przy urodzeniu, przez długie wieki, nie przekraczającego 40 kilka lat. W najsłabiej rozwiniętych krajach świata sytuacja ta utrzymuje się do dziś.

Aby zobaczyć, jaki był obraz sytuacji epidemiologicznej CHZ jeszcze w połowie ubiegłego stulecia, wystarczy przyjrzeć się jak to wyglądało w Polsce 50 lat temu.

Otóż, 50 lat temu sytuacja epidemiologiczna chorób zakaźnych w Polsce była zła. Dla jej zobrazowania wystarczy wymienić kilka najbardziej znamiennych przykładów, jak

• panująca wtedy w kraju, największa w Europie, epidemia błonicy;

• wysoka zapadalność na poliomyelitis, z największą z notowanych kiedykolwiek w Polsce epidemią tej choroby w roku 1958;

• endemiczne występowanie duru brzusznego, z roczną zapadalnością rzędu 20 kilku na 100 000 i liczbą zachorowań 5 000 do 6 000. Klasyfikowało to Polskę w szeregu krajów o najwyższej zapadalności na dur brzuszny w Europie.

• Nie przebrzmiały też jeszcze echa wojennej epidemii tyfusu plamistego (,że użyję historycznej nazwy). Występowało rocznie jeszcze kilkaset zachorowań w postaci nawrotowej, stwarzających zagrożenie w razie nasilenia się wszawicy.

• Nie wygasła także jeszcze epidemia malarii z lat 1946 - 49, chociaż wkrótce nastąpiło wykorzenienie rodzimej zimnicy.

• Wirusowe zapalenie wątroby typu A było w fazie endemiczności wysokiej, z wzrastającą zapadalnością, która osiągnęła szczyt w 1964 roku.(W tym czasie 97% dwudziestolatków było uodpornionych przeciw WZW typu A. Z tego tylko niespełna 10% w wyniku klinicznego przechorowania. Reszta zaś w następstwie zakażenia bezobjawowego, (co świadczy o bardzo dużym rozpowszechnieniu wirusa w populacji). Wysoka zapadalność na

• odrę powodowała, że pomimo obniżającej się śmiertelności na tę chorobę, liczba zgonów sięgała kilkuset rocznie.

• Niedobra była również sytuacja epidemiologiczna szeregu innych groźnych chorób zakaźnych takich jak na przykład płonica, tężec, zatrucie jadem kiełbasianym, czy inwazyjnych, jak np. włośnica.

Dziś większość tych chorób jest w stadium eliminacji, bądź bliska tego stadium, albo przynajmniej znajduje się pod kontrolą w formie powstrzymywania, czyli utrzymywania zapadalności na możliwym do przyjęcia poziomie endemicznym.

Uległa zmniejszeniu nie tylko liczba zachorowań ale i liczba zgonów powodowanych przez choroby zakaźne. Do lat 30 zajmowały one dominujące, pierwsze miejsce na liście przyczyn zgonów, a w roku 1946 umieralność z powodu chorób zakaźnych była tak samo wysoka jak z powodu chorób układu krążenia. Obecnie, choroby zakaźne stanowią zaledwie 0,7 do 0,8% ogółu zgonów w kraju i w tym aż 40% stanowią zgony z powodu gruźlicy.

• Polska uzyskała certyfikat WHO o eliminacji polio. Ostatnie pojedyncze zachorowania wywołane dzikim wirusem wystąpiły w 1982 i 84 roku.

• Błonica, po odpryskach epidemii na terenie byłego Związku Sowieckiego w połowie lat 90-tych i jednym przypadku importowanym w roku 2000, nie występuje w Polsce już od kilkunastu lat, w naszym województwie zaś od ponad 30 (tj. od 1972 roku).

• Od szeregu lat rejestruje się w naszym kraju tylko kilka, wyjątkowo kilkanaście zachorowań na dur brzuszny. Na obszarze dzisiejszego województwa kujawsko-pomorskiego ostatnie dwa przypadki zarejestrowano w 11 lat temu.

Uzyskane osiągnięcia można wiązać z działaniami takimi jak

• epidemiologiczne opracowanie ognisk epidemicznych i ich likwidacja,

• nadzór nad nosicielami zarazków;

• szczepienia ochronne wykonywane od lat w wysokich, budzących podziw odsetkach, zarówno w ramach stałego programu szczepień, jak i podczas akcji szczepień podejmowanych w przypadkach szczególnych zagrożeń epidemicznych.

• Wiązać je należy także z poprawą stanu sanitarnego, zwłaszcza w zakresie zaopatrzenia ludności w bezpieczną pod względem sanitarnym wodę i żywność, usuwania i unieszkodliwiania nieczystości i odpadków,

• jak również z leczeniem etiotropowym chorych i nosicieli,

• zastosowaniem insektycydów

• i nadzorem weterynaryjnym nad zwierzętami.

Jeszcze niedawno panowała powszechna opinia, że choroby zakaźne zostały w zasadzie już zwalczone (nowoczesne bariery higieniczne i sanitarne, szczepienia, antybiotyki).

Na fali optymizmu wywołanego takimi spektakularnymi sukcesami jak eradykacja ospy prawdziwej, czy bliskie wykorzenienie polio, odry i praktyczna eliminacja kilku innych chorób w niektórych krajach, zaniedbano podejmowanie i stosowanie środków bezpieczeństwa w stosunku do innych chorób zakaźnych - dotąd nieopanowanych lub nowo pojawiających się.

Wiele takich chorób jak malaria i gruźlica, których sytuacja epidemiologiczna w przeszłości ulegała poprawie, znów zaczęło szerzyć się bardziej intensywnie w wielu częściach świata.

Znaczenie innych chorób ( jak dżuma, błonica, gorączka denga, meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, żółta gorączka, cholera), po wielu latach zacisza epidemiologicznego, wzrosło w niektórych krajach do jednego z ważniejszych problemów zdrowia publicznego.

CHOROBY ZAKAŹNE STANOWIŁY, STANOWIĄ I BĘDĄ STANOWIŁY JEDNO Z NAJWIĘKSZYCH ZAGROŻEŃ ZDROWIA PUBLICZNEGO.

Połączone czynniki społeczne, technologiczne i środowiskowe wywierają nadal dramatyczny wpływ na choroby zakaźne w skali całego świata, stawiając go w obliczu zagrożenia w postaci pojawiania się nowych chorób i nawrotu starych, często w formie lekoopornej.

Współczesne warunki demograficzne i ekologiczne, które sprzyjają szerzeniu się chorób zakaźnych obejmują:

• Gwałtowny wzrost populacji;

Tempo przyrostu ludności świata

ludność świata w milionach	rok	przyrost
30	ok. 5 000 p.n.e.
300	ok. 2 000 p.n.e.	(10-krotny przyrost w ciągu 3 tysięcy lat)
1 000	ok. 1820
2 000	ok. 1930	(1 miliard po 110 latach)
3 000	ok. 1960	(1 miliard po 30 latach)
4 000	ok. 1974	(1 miliard po 14 latach)
5 000	ok. 1988	(1 miliard po 14 latach)
6 000	ok. 1999	(1 miliard po 11 latach)
7 000	ok. 2012^(a)	(1 miliard po 13 latach)
8 000	ok. 2026^(a)	(1 miliard po 14 latach)
9 000	ok. 2043^(a)	(1 miliard po 17 latach)
^(a)Prognozy ONZ z 200

• Zwiększające się ubóstwo ludności i jej migrację do miast, (zmiana niszy ekologicznej, przeludnienie, slumsy);

• Coraz częstsze przekraczanie granic przez turystów, robotników sezonowych, imigrantów i uchodźców;

• Zmiany siedlisk zwierząt i stawonogów przenoszących choroby;

• Zwiększającą się liczbę osób z upośledzoną odpornością;

• Zmiany w sposobach produkcji i dystrybucji żywności;

• Potencjalne zagrożenie bioterroryzmem.

Pojawiły się i zaczęły intensywnie szerzyć się choroby dotychczas nieznane. W OSTATNICH 20 LATACH ZOSTAŁO ZIDENTYFIKOWANYCH PONAD 30 NOWYCH, WYSOCE ZAKAŹNYCH CHORÓB!! (Emerging Infectios Diseases) Wśród nich tak groźne jak HIV/AIDS, gorączka krwotoczna Ebola czy WZW typ C.

Emerging Infectious Diseases are:

Infectious diseases whose incidence in humans has increased in the past 2 decades or threatens to increase in the near future. These diseases include

• New infections resulting from changes or evolution of existing organisms

• Known infections spreading to new geographic areas or populations

• Previously unrecognized infections appearing in areas undergoing ecologic transformation

• Old infections reemerging as a result of antimicrobial resistance in known agents or breakdowns in public health measures.

POJAWIAJACE SIĘ CHOROBY ZAKAŹNE (EMERGING INFECTIOUS DISEASES) = nowo zidentyfikowane zakażenia stwarzające problemy w dziedzinie zdrowia publicznego w skali lokalnej lub międzynarodowej. Należą do nich obecnie m.in.

• wirusowe choroby układu oddechowego o wysokiej śmiertelności;

• wariant choroby Creutzfelda-Jacoba, będący chorobą centralnego układu nerwowego o podejrzanym związku z encefalopatią gąbczastą bydła (BSE);

• zakażenia HIV, będące m. i. przyczyną AIDS, z wszelkimi następstwami zdrowotnymi, socjalnymi i ekonomicznymi;

• gorączki krwotoczne, jak np. Ebola, z potencjalną możliwością międzynarodowego szerzenia się;

• nowe odmiany cholery;

• hemolityczny zespół nerkowy;

• wirusowe zapalenie wątroby typ C;

• legioneloza;

• borelioza (choroba z Lyme);

• SARS;

NAWRACAJACE CHOROBY ZAKAŹNE (REEMERGING INFECTIOUS DISEASES) = choroby, które po okresie zacisza epidemicznego, kiedy przestały być problemem zdrowia publicznego, nasilają się ponownie, stanowiąc narastające zagrożenie zdrowia publicznego. Należą do nich m. i. :

- cholera;

- dżuma;

- błonica (diphteria);

- gruźlica;

- żółta gorączka;

- meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;

List of NIAID Emerging and Re-emerging Diseases (2006)

GROUP I - PATHOGENS NEWLY RECOGNIZED IN THE PAST TWO DECADES

Acanthamebiasis
Australian bat lyssavirus
Babesia, atypical
Bartonella henselae
Ehrlichiosis
Encephalitozoon cuniculi
Encephalitozoon hellem
Enterocytozoon bieneusi
Helicobacter pylori
Hendra or equine morbilli virus
Hepatitis C
Hepatitis E
Human herpesvirus 8
Human herpesvirus 6
Lyme borreliosis
Microsporidia
Parvovirus B19
Coronaviruses/Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

GROUP II - RE-EMERGING PATHOGENS

Enterovirus 71
Clostridium difficile (added July 2006)
Coccidioides immitis
Mumps virus (added July 2006)
Prion diseases
Streptococcus, group A
Staphylococcus Aureus
Coccidioides immitis

GROUP III - AGENTS WITH BIOTERRORISM POTENTIAL

NIAID - Category A
Bacillus anthracis (anthrax)
Clostridium botulinum (botulism)
Yersinia pestis (plague)
Variola major (smallpox) and other pox viruses
Francisella tularensis (tularemia)
Viral hemorrhagic fevers

Arenaviruses

LCM, Junin virus, Machupo virus, Guanarito virus

Lassa Fever

Bunyaviruses

Hantaviruses

Rift Valley Fever

Flaviviruses

Dengue

Filoviruses

Ebola

Marburg

NIAID - Category B
Burkholderia pseudomallei (melioidosis)
Coxiella burnetii (Q fever)
Brucella species (brucellosis)
Burkholderia mallei (glanders)
Ricin toxin (from Ricinus communis)
Epsilon toxin (of Clostridium perfringens)
Staphylococcal enterotoxin B
Typhus fever (Rickettsia prowazekii)
Food- and Water-borne Pathogens

Bacteria

Diarrheagenic Escherichia coli

Pathogenic Vibrios

Shigella species

Salmonella species

Listeria monocytogenes

Campylobacter jejuni

Yersinia enterocolitica

Viruses

Caliciviruses

Hepatitis A

Protozoa

Cryptosporidium parvum

Cyclospora cayatenensis

Giardia lamblia

Entamoeba histolytica

Toxoplasma

Microsporidia

Additional viral encephalitides

West Nile virus

LaCrosse

California encephalitis

Venezuelan equine encephalitis

Eastern equine encephalitis

Western equine encephalitis

Japanese encephalitis virus

Kyasanur forest virus

NIAID - Category C
Emerging infectious disease threats such as Nipah virus and additional hantaviruses.
Tickborne hemorrhagic fever viruses 
                   Crimean Congo Hemorrhagic fever virus
Tickborne encephalitis viruses
Yellow fever
Multi-drug resistant TB
Influenza
Other Rickettsias
Rabies
Severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus (SARS-CoV)
Antimicrobial resistance excluding research on sexually transmitted organisms
      

W ostatnich 20 latach poważnym i narastającym problemem stała się oporność drobnoustrojów na antybiotyki, obniżająca skuteczność leczenia. Jednocześnie coraz bardziej zmniejsza się poszukiwanie i produkcja nowych antybiotyków z powodu rosnących kosztów tej procedury.

Środki przeznaczone na zdrowie publiczne są, tak w krajach bogatych jak i biednych, zmniejszane, ograniczane i przeznaczane na inne priorytetowe cele.

W REZULTACIE NASTĄPIŁ WZROST ZNACZENIA CHORÓB ZAKAŹNYCH, A INFRASTRUKTURA POTRZEBNA DO ZAPOBIEGANIA I ZWALCZANIA TYCH CHORÓB ULEGŁA OSŁABIENIU.

Emerging infectious diseases (EIDs) are on the increase, but their monitoring and surveillance is poorly allocated, with little in areas where outbreaks are likely to occur, say researchers.

(EIDs wzrastają, a ich monitorowanie i surveillance są niewystarczająco prowadzone, najsłabiej tam, gdzie jest największe prawdopodobieństwo pojawienia się nowych ognisk epidemicznych)

SURVEILLANCE (inwigilacja, czuwanie, stały dozór, „warta”, epidemiologiczny nadzór) - gromadzenie, analizowanie, opracowywanie i rozpowszechnianie informacji dotyczącej występowania chorób oraz czynników warunkujących szerzenie się chorób.

MONITOROWANIE (MONITORING) - rutynowe, stałe zbieranie materiału, jego badanie, obserwacja i analiza wyników i zjawisk określających np. sytuację zdrowotną, stan środowiska, dla wczesnego uchwycenia niekorzystnych zmian, w celu podjęcia odpowiednich kroków; monitorowanie oznaczać może także stałą obserwację wdrażania określonego programu i jego skuteczności.

FIGURE 1. Number of EID events per decade.

From the following article:

Global trends in emerging infectious diseases

Kate E. Jones, Nikkita G. Patel, Marc A. Levy, Adam Storeygard, Deborah Balk, John L. Gittleman & Peter Daszak

Nature 451, 990-993(21 February 2008)

FIGURE 2. Global richness map of the geographic origins of EID events from 1940 to 2004.

From the following article:

Global trends in emerging infectious diseases

Kate E. Jones, Nikkita G. Patel, Marc A. Levy, Adam Storeygard, Deborah Balk, John L. Gittleman & Peter Daszak

Nature 451, 990-993(21 February 2008)

The map is derived for EID events caused by all pathogen types. Circles represent one degree grid cells, and the area of the circle is proportional to the number of events in the cell.

FIGURE 3. Global distribution of relative risk of an EID event.

From the following article:

Global trends in emerging infectious diseases

Kate E. Jones, Nikkita G. Patel, Marc A. Levy, Adam Storeygard, Deborah Balk, John L. Gittleman & Peter Daszak

Nature 451, 990-993(21 February 2008)

Maps are derived for EID events caused by a, zoonotic pathogens from wildlife, b, zoonotic pathogens from non-wildlife, c, drug-resistant pathogens and d, vector-borne pathogens. The relative risk is calculated from regression coefficients and variable values in Table 1 (omitting the variable measuring reporting effort), categorized by standard deviations from the mean and mapped on a linear scale from green (lower values) to red (higher values).

W tej sytuacji WHO w 1997 roku podjęła zadanie pod hasłem: "Emerging Infectious Diseases - Global Alert, Global Response". Ma ono na celu skoncentrowanie wysiłków na odbudowie nadzoru nad chorobami zakaźnymi (surveillance) i ich zwalczaniu. Zadanie musi być realizowane zarówno przez publiczny jak i prywatny sektor opieki zdrowotnej.

CHOROBY ZAKAŹNE NIE ZNAJĄ GRANIC. DLATEGO NALEŻY PODJĄĆ GLOBALNIE ZAPOBIEGANIE IM I ICH ZWALCZANIE.

ZWALCZANIE CHORÓB ZAKAŹNYCH (trzy kierunki działania).

Likwidacja źródeł zakażenia:

• leczenie etiotropowe chorych ( hospitalizacja, leczenie

obowiązkowe poza szpitalem ),

• izolacja chorych ( hospitalizacja obowiązkowa, izolacja

domowa ),

• kwarantanna osób z kontaktu

• nadzór epidemiologiczny ( lekarski ) nad osobami podejrzanymi o zakażenie,

• nadzór nad nosicielami,

• badania ludzi i zwierząt mające na celu wykrycie zakażenia ( m. i. osób podejmujących lub wykonujących niektóre zajęcia zarobkowe, osób z kontaktu z chorymi lub zakażonymi, ozdrowieńców po niektórych chorobach zakaźnych ),

• odsunięcie od pracy osób zakażonych, zatrudnionych przy wykonywaniu niektórych zajęć zarobkowych,

• nadzór weterynaryjny nad zwierzętami i ubój sanitarny.

Przecinanie dróg zakażenia:

• bariera sanitarna:

• - minimum sanitarne dla każdej zbiorowości ludzi ( = zapewnieni zaopatrzenia w bezpieczną wodę i bezpieczną żywność, usuwanie i unieszkodliwianie nieczystości i odpadków, ochrona przed ekstremalnymi warunkami atmosferycznymi t.j. "dach nad głową" ).

- sterylizacja i dezynfekcja

- dezynsekcja i deratyzacja

• bariera higieniczna ( mycie, czyszczenie i sprzątanie, higiena osobista, zwł. mycie rąk, wysoki standard w zakresie higieny żywności i żywienia, czystości i porządku miast i osiedli, higienicznych warunków mieszkania, nauki i pracy, łącznie z higienicznym stylem życia, wysoki poziom higieny szpitalnej

• oświata zdrowotna

Podnoszenie odporności osób wrażliwych na zakażenie:

• szczepienia zapobiegawcze całej populacji docelowej

( kalendarz szczepień ),

• szczepienia poekspozycyjne,

• szczepienia osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie ( tzw. grup wysokiego ryzyka ),

• chemioprofilaktyka.

Obok w/w, do podstawowych warunków bezpieczeństwa epidemiologicznego należy istnienie i sprawne funkcjonowanie systemu wykrywania i zwalczania epidemii:

• wysoce profesjonalne i dobrze wyposażone i sprawnie działające służby przeciw epidemiczne;

• monitorowanie sytuacji epidemiologicznej;

• surveillance szczególnie niebezpiecznych chorób zakaźnych;

• opracowywanie ognisk epidemicznych (pojedynczych i zbiorowych );

• stała gotowość do podjęcia działań w momencie powstania zagrożenia epidemicznego i wybuchu epidemii;

• nadzór sanitarny nad potencjalnymi źródłami zagrożeń epidemicznych zwłaszcza wodą, żywnością i żywieniem;

• baza logistyczna ( szpitale zakaźne, lekarze specjaliści, zapas środków dezynfekcyjnych itp. ).

Podstawę prawną zwalczania chorób zakaźnych w Polsce stanowi USTAWA z dn. 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. nr 126, poz. 1384).

Trzy składniki kontroli chorób zakaźnych:

- powstrzymywanie (utrzymywanie zapadalności na możliwym do przyjęcia poziomie - bez epidemii, tylko endemiczne występowanie choroby);

- eliminacja (tylko sporadyczne, izolowane ogniska choroby);

- eradykacja (całkowita likwidacja zachorowań na daną chorobę);

KAŻDY LEKARZ PIERWSZEGO KONTAKTU, W KAŻDEJ CHWILI I W KAŻDYM MIEJSCU GEOGRAFICZNYM MOŻE SPOTKAĆ CHOREGO NA NAJBARDZIEJ EGZOTYCZNĄ CHOROBĘ ZAKAŹNĄ ZAWLECZONĄ Z NAJDALSZEGO ZAKĄTKA ŚWIATA W CIĄGU NIEWIELU GODZIN LUB Z CHOROBĘ DOTYCHCZAS NIEZNANĄ.

ŚWIADOMOŚĆ TEJ MOŻLIWOŚCI I ZNAJOMOŚĆ EPIDEMIOLOGII CHORÓB ZAKAŹNYCH, NAWET NAJBARDZIEJ EGZOTYCZNYCH DLA DANEGO KRAJU, JEST NIEZBĘDNYM ELEMENTEM WYKSZTAŁCENIA LEKARZA I JEDNYM Z NAJWAŻNIEJSZYCH WARUNKÓW BEZPIECZEŃSTWA EPIDEMIOLOGICZNEGO W ZAKRESIE ZDROWIA PUBLICZNEGO.

---