Zawał mięśnia serca

Infarctus myocardii

Objawy kliniczne ostrego zawału serca zostały po raz pierwszy opisane w 1910 r. przez Obrazcowa, a w 1912 r. dr H. B. Herrick skojarzył te objawy z zamknięciem tętnicy wieńcowej przez skrzeplinę.

Dopiero jednak w 1980 r. prace de Wooda potwierdziły rolę zakrzepu w powstaniu zawału serca. W drugiej połowie lat osiemdziesiątych wieloośrodkowe, międzynarodowe badania kliniczne (GISSI-1 i ISIS-2) wykazały korzyści podawania leków trombolitycznych i aspiryny w leczeniu zawału serca.

Patofizjologia zawału serca

Zawał serca, czyli martwica fragmentu mięśnia serca spowodowana niedokrwieniem, może mieć różne przyczyny. Za przeszło 85% wszystkich zawałów odpowiada zamknięcie tętnicy wieńcowej przez skrzeplinę.

Powstanie skrzepliny jest inicjowane przeważnie przez pęknięcie blaszki miażdżycowej i uwolnienie z niej substancji prowokujących krzepnięcie krwi.

Zawał występuje zwykle w miejscu unaczynionym przez tętnicę wieńcową o stosunkowo niedużych zmianach miażdżycowych. "Młode" blaszki miażdżycowe są niestabilne i łatwiej pękają. Dlatego stosunkowo często zawał jest pierwszym objawem choroby wieńcowej.

Małe zmiany miażdżycowe nie ograniczają istotnie przepływu krwi przez tętnicę i pacjent nie ma bólów wieńcowych. W momencie pęknięcia blaszki i powstania w tym miejscu zakrzepu występuje ostra niedrożność tętnicy wieńcowej, powodująca martwicę mięśnia serca, czyli zawał.

Przeważnie nie daje się ustalić, dlaczego doszło do pęknięcia blaszki miażdżycowej. Czasami momentem prowokującym jest duży wysiłek fizyczny, innym razem stres emocjonalny lub przebyty uraz.

Inne, rzadsze mechanizmy ostrego zawału serca, to np. kurcz tętnicy wieńcowej, zatory, zapalenie tętnic wieńcowych, wady wrodzone naczyń wieńcowych, przyjmowanie kokainy.

Zawały serca występują częściej wczesnym rankiem, co może być spowodowane większą skłonnością do agregacji (zlepiania się) płytek o tej porze doby i zwiększonym poziomem katecholamin.

Konsekwencje niedokrwienia zależą od stopnia ograniczenia przepływu krwi przez dany obszar mięśnia oraz czasu trwania niedokrwienia.

Ograniczenie przepływu o 50-60% to niedokrwienie tolerowane. Przez długi czas zapasy substancji magazynującej energię komórkową (ATP) są prawidłowe i nie dochodzi do martwicy komórek, jednak mięsień nie kurczy się. Mówi się, że mięsień sercowy jest "zamrożony". Poprawa przepływu krwi w tym obszarze prowadzi do przywrócenia kurczliwości mięśnia.

Ograniczenie przepływu wieńcowego o 60-80% można określić jako niedokrwienie krytyczne. W tym stanie zawartość substancji magazynującej energię (ATP) maleje proporcjonalnie do czasu trwania niedokrwienia. Poprawa przepływu nie później niż w 1-2 godzinie niedokrwienia w przypadku ograniczenia przepływu o 80%, zaś przy przepływie ograniczonym o 60% nie później niż w 6-12 godzinie zapobiega dalszej utracie ATP i martwicy mięśnia serca.

Zmniejszenie przepływu w tętnicy wieńcowej do 0-20% wartości normalnych to niedokrwienie letalne (śmiertelne) dla komórek tego obszaru. W ciągu kilkudziesięciu minut stężenie ATP spada do bardzo niskich wartości i rozwija się martwica mięśnia sercowego - zwykle obumieranie komórek rozpoczyna się w około 20 minut od początku niedokrwienia i narasta przez kolejne minuty, godziny.

Przyczyny

W 90% przypadków bezpośrednią przyczyną zawału jest calkowite zamknięcie światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep, powstały na pękniętej blaszce miażdżycowej, zwężającej tętnice. Innymi przyczynami zawału może być skurcz naczynia wieńcowego lub groźne zaburzenia rytmu serca.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Zaawansowane zmiany miażdżycowe w ścianie naczyń wieńcowych spowodowane są:

• wrodzona zaburzenia metaboliczne, gospodarki lipidowej (np. hipercholesterolemia rodzinna)

• genetycznie uwarunkowane choroby naczyń krwionośnych

• wady mięśnia sercowego (np. zespół Barlowa),

• główną przyczyną zawału serca w młodym wieku jest niewłaściwy, niezdrowy sposób życia,

• rodzinne występowanie choroby wieńcowej i zaburzeń gospodarki tłuszczowej,

• podwyższony poziom LDL-cholesterolu,

• życie w ciągłym napięciu psychicznym (stres),

• otyłość,

• alkoholizm,

• mało ruchliwy tryb życia,

• wiek (> 55 roku życia u mężczyzn i > 65 roku życia u kobiet),

• płeć męska, u kobiet menopauza,

• Nadciśnienie tętnicze

• Paleniem papierosów

• Cukrzycą

• Siedzącym stylem życia
  

Objawy zawału serca

Typowe objawy zawału serca to:

• ból w klatce piersiowej, najczęściej zamostkowy. Ból może promieniować do żuchwy, pleców, barków, nadbrzusza. ból zawałowy trwa przeważnie nie krócej niż 20 minut, często kilka, kilkanaście godzin.

• duszność,

• poty,

• uczucie lęku,

• nudności.

• wzrost, nitowatego tętna

• spadek ciśnienia krwi

• nawet z utratą przytomności

Około 25% zawałów serca daje nietypowe, niewielkie dolegliwości lub przebiega zupełnie bezbólowo. Najczęściej zawały bezbólowe występują u osób chorych na cukrzycę, u których neuropatia cukrzycowa jest przyczyną zmniejszonej percepcji bólu.

Zdarza się, że zawał serca objawia się w sposób najbardziej dramatyczny - zatrzymaniem krążenia i nagłym zgonem.

Postacie zawału (wg objawów):

• P. bólowa

• P. Obrzękowa- dotyczący lewej komory serca, gwałtownie narastająca duszność, kaszel i odpluwanie różowej, pienistej plwociny- tak jak przy obrzęku płuc, sinica szara, spadek RR, przyspieszone i nitkowate tętno, zimny, lepki pot, przyśpieszony i spłycony oddech, poszerzenie żył szyjnych,

• P. wstrząsowa- obniżenie ciśnienia krwi, tętno szybkie, nitkowate, niemiarowe, szara sinica, oziębnięcie kończyn, obfite zimne poty, oddech przyśpieszony,

• P. brzuszna- nudności, wymioty, biegunka, ból w dołku podsercowym,

• P. mózgowa- objawy ze strony O.U.N- typowe dla zespołów neurologicznych(niedowłady)

• P. neurologiczna- dezorientacja, niewielkie niedowłady,

• P. bezobjawowa- tzw. milczący zawał dotyczący osób starszych

Diagnostyka zawału serca

Zawał serca trzeba jak najszybciej rozpoznać na podstawie:

1. objawów;

2. wyniku badania EKG;

3. laboratoryjnego oznaczenia poziomu enzymów, które są uwalniane do krwi z komórek uszkodzonego serca - wzrost poziomu enzymów troponina, CKP, CKMB, AST , ALT, LDH, (wzrost poziomu glukozy, leukocytozy), temperatura 37-38C
   

Elektrokardiogram umożliwia ponadto rozpoznanie lokalizacji martwicy mięśnia serca i zorientowanie się, która tętnica wieńcowa uległa krytycznemu zwężeniu.

I tak zawał ściany dolnej lub tylnej sugeruje, że zwężona jest prawa tętnica wieńcowa, zawał ściany przedniej - że za martwicę odpowiedzialna jest gałąź zstępująca lewej tętnicy wieńcowej, a w przypadku zawału ściany bocznej - jej gałąź okalająca.

Rozległe zawały obejmujące ścianę przednią i boczną są często spowodowane zamknięciem wspólnego pnia lewej tętnicy wieńcowej.

EKG ma znaczenie nie tylko w rozpoznaniu zawału, ale także ocenie różnych, związanych z nim powikłań, ściśle mówiąc - zaburzeń rytmu i przewodzenia (tzw. bloków), co jest szczególnie istotne w leczeniu pacjenta.

U około 20% zapis EKG jest prawidłowy lub niecharakterystyczny. Pomocne w rozpoznaniu może być porównanie zapisów wykonanych w kilku- lub kilkunastogodzinnych odstępach, wtedy bowiem można wykazać dynamikę zmian w krzywej, która ułatwia postawienie prawidłowego rozpoznania.

Oznaczenie poziomu różnych enzymów. Najbardziej charakterystyczny dla zawału serca jest wzrost we krwi poziomu troponiny T i CK-MB , czyli pochodzącej z mięśnia serca frakcji kinazy kreatynowej. Uwalnia się ona z uszkodzonych komórek mięśnia serca i jest dobrym markerem jego martwicy. Jej podwyższony poziom można stwierdzić już po 6 godzinach od początku bólu zawałowego, a najwyższy poziom - po dobie. Po 2-4 dobach poziom CK-MB normalizuje się.

Mniej swoiste dla mięśnia sercowego, ale często wykonywane jako tańsze, jest oznaczenie poziomu transaminaz. Ich wzrost zaczyna się po dobie, a szczyt występuje po dwóch, trzech dobach od początku objawów.

Cennym badaniem jest też echokardiografia, zwłaszcza gdy konieczne jest różnicowanie zawału serca z innymi chorobami powodującymi bóle w klatce piersiowej (np. tętniakiem rozwarstwiającym aorty), a obraz EKG jest niejednoznaczny.

Badanie echokardiograficzne jest też niezbędne w diagnostyce powikłań zawału, takich jak: tętniak pozawałowy serca, pęknięcie nici ścięgnistej, mięśnia brodawkowatego czy przegrody komorowej, podejrzeniu pęknięcia wolnej ściany lewej komory i obecności krwi w worku osierdziowym.

Na szczęście powikłania te nie są częste i badanie echokardiograficzne jest wykonywane rutynowo dla oceny rozległości zawału.

Zawał serca pełnościenny i niepełnościenny

Te dwa typy zawałów rozróżniano kiedyś w oparciu o badanie EKG. Obecnie nie mówimy "zawał pełnościenny", tylko "zawał z załamkiem Q", a o zawale niepełnościennym - "zawał bez załamka Q". Badania anatomopatologiczne wykazują, że zawał serca u osób bez patologicznego załamka Q w EKG obejmuje często całą grubość ściany komory, czyli jest w gruncie rzeczy pełnościenny - stąd zmiana nazewnictwa.

Przebieg kliniczny zawałów bez załamka Q jest na ogół lżejszy, rzadziej pojawia się niewydolność krążenia i krócej trwa hospitalizacja pacjenta. Jednak rokowanie odległe wcale nie jest lepsze niż w zawale z załamkiem Q.

Śmiertelność po 3 latach jest w obu typach zawałów taka sama. Ponad połowa chorych, którzy przebyli zawał bez załamka Q, ma istotne zmiany w 2 lub 3 tętnicach wieńcowych. Dlatego wielu klinicystów uważa, że osoby, które przebyły zawał serca bez załamka Q, powinny mieć wykonaną pilnie koronarografię.

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE Z PRZETRWAŁYM UNIESIENIEM ODCINKA ST

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE BEZ PRZETRWAŁEGO UNIESIENIA ODCINKA ST

Leczenie zawału serca

Celem leczenia jest jak najszybsze udrożnienie zamkniętego zakrzepem naczynia i przywrócenie przepływu krwi w obszarze zawału. Dodatkowo leczy się ewentualne powikłania zawału.

Postępowanie w okresie przedszpitalnym

Okres przedszpitalny stanowi często największe zagrożenie. W ciągu pierwszych 2 godzin od początku bólu zawałowego występuje około 50% wszystkich zgonów zawałowych. Większość chorych umiera z powodu migotania komór. Niezmiernie ważne jest, o czym pacjenci z chorobą wieńcową nie chcą pamiętać, by nie zwlekać z wezwaniem pogotowia, gdy ból wieńcowy nie mija po 2-3 tabletkach nitrogliceryny. Ból trwający dłużej niż 20 minut nasuwa podejrzenie, iż jest objawem zawału.

Rozpoznanie zawału serca musi oprzeć na objawach klinicznych:

1. Konieczna jest bezwzględna hospitalizacja na oddziale intensywnego nadzoru lekarskiego i leżenie w łóżku. Do czasu przybycia pogotowia ratunkowego zakazane jest podejmowanie jakiegokolwiek wysiłku, gdyż zwiększa on zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i pogłębia martwicę.

2. Choremu należy zapewnić spokój i dostęp świeżego powietrza.

3. Obowiązuje unieruchomienie w pozycji leżącej, a w przypadku obrzęku płuc (znaczna duszność, pienista wydzielina, rzężenia nad płucami)- pozycja siedząca z opuszczonymi kończynami dolnymi.

4. lekarz pogotowia podaje pacjentowi niewielką dawkę aspiryny, gdyż wykazano, że takie postępowanie poprawia rokowanie (zwiększa szansę przeżycia zawału), co wynika z jej przeciwkrzepliwego działania, ułatwiającego udrożnienie naczynia, które zostało zamknięte przez skrzeplinę,

5. w karetce możliwe jest też podawanie nitrogliceryny, o ile chory nie ma zbyt niskiego ciśnienia,

6. rutynowo podaje się też choremu tlen do oddychania i leki przeciwbólowe,

7. bardzo ważne jest unikanie domięśniowego wstrzykiwania środków przeciwbólowych, ponieważ może to uniemożliwić stosowanie w szpitalu leków fibrynolitycznych.

Postępowanie w szpitalu

1. Chory ze świeżym zawałem serca powinien być hospitalizowany na oddziale reanimacyjnym.

2. Jeśli wcześniej nie było badania EKG, wykonuje się je w izbie przyjęć szpitala.

3. W oddziale pacjent nadal oddycha powietrzem wzbogaconym w tlen i nadal prowadzona jest walka z bólem.

4. Zwalczanie bólu jest bardzo ważnym elementem terapii, bowiem jest on czynnikiem wstrząsorodnym, tzn. przyczynia się do wystąpienia głębokiego spadku ciśnienia i nasilenia zaburzeń przepływu krwi przez narządy wewnętrzne, co może zadecydować o niepomyślnym przebiegu zawału. Stosowane są narkotyczne leki przeciwbólowe (najczęściej morfina lub mieszanka neuroleptoanalgetyczna), które podaje się dożylnie.

5. Pacjent musi być monitorowany - śledzony jest stale zapis EKG w celu uchwycenia zaburzeń rytmu, mierzone jest ciśnienie tętnicze i ciśnienie parcjalne tlenu we krwi włośniczkowej. Wszystkie te pomiary zapewnia wielofunkcyjny monitor stojący przy łóżku pacjenta.

6. W trybie pilnym, po zebraniu wywiadu od chorego i wykluczeniu przeciwwskazań, wdrażane jest leczenie fibrynolityczne. Najczęściej podawanym lekiem "rozpuszczającym" skrzeplinę, która zatkała tętnicę wieńcową, jest streptokinaza. Rzadziej (z powodu kosztów) podaje się aktywator tkankowy plazminogenu. Jest też preparat będący kompleksem streptokinazy i aktywatora plazminogenu, tzw. APSAC i urokinaza, otrzymywana z moczu ludzkiego.

7. Lek fibrynolityczny może w krótkim czasie doprowadzić do tzw. reperfuzji, czyli przywrócenia drożności tętnicy wieńcowej i zapewnienia ukrwienia odpowiedniego fragmentu mięśnia serca.

8. W optymalnych warunkach bardzo wczesne udrożnienie tętnicy może zapobiec martwicy mięśnia serca, czyli zawałowi.

9. Korzyści z leczenia fibrynolitycznego wykazało wiele badań klinicznych. Stwierdzono obniżenie śmiertelności, poprawę funkcji lewej komory, rzadsze występowanie zaburzeń rytmu serca i lepsze rokowanie odległe. Dzięki leczeniu fibrynolitycznemu można udrożnić prawie 80% tętnic zamkniętych przez skrzeplinę, ale niestety w około 20% przypadków następuje ich ponowne zamknięcie. W celu zapobiegania ponownej niedrożności podaje się aspirynę i heparynę. Najlepsze wyniki leczenia streptokinazą daje leczenie włączone przed upływem 6 godzin od początku bólu zawałowego, ale nawet leczenie wdrożone po 12 godzinach ma pozytywne efekty.

10. Nie zawsze można zastosować leczenie fibrynolityczne. Niektórzy chorzy mają przeciwwskazania do tego leczenia, ponieważ współistniejące schorzenia stwarzają ryzyko powikłań krwotocznych. Są to np. osoby, które niedawno (w ciągu ostatniego tygodnia) przebyły zabieg chirurgiczny lub uraz, są po udarze mózgowym czy mają wysokie nadciśnienie tętnicze.

11. Zdarza się też uczulenie na streptokinazę - wtedy chory może być leczony aktywatorem plazminogenu.

12. Poza przedstawionym tu leczeniem farmakologicznym powrót przepływu krwi przez niedokrwiony mięsień sercowy można uzyskać, udrażniając tętnicę metodą przezskórnej koronaroplastyki (PTCA, inaczej balonikowanie) z ew. założeniem do tętnicy stentu zapobiegającego ponownemu zwężeniu.

13. Lub też metodą kardiochirurgiczną - pomostowaniem aortalno-wieńcowym (tzw. by-pass). Leczenie takie jest w naszych warunkach rzadko dostępne w trybie natychmiastowym. Jest to zresztą nie tylko polski problem. W USA na przykład tylko 18% szpitali może wykonać PTCA na dyżurze. Chociaż, jak wykazano, leczenie zawału przy pomocy PTCA jest skuteczne i bezpieczne, zabieg ten nie może być wykorzystany, jeśli nie można wykonać go szybko.

14. Poza leczeniem fibrynolitycznym w zawale serca prawie obowiązujące jest leczenie lekiem z grupy beta-blokerów. Leki te, blokujące receptory beta współczulnego układu nerwowego, zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen, a przez to zmniejszają deficyt energetyczny mięśnia sercowego. Stosuje się je dla poprawy tolerancji wysiłku w chorobie wieńcowej. U chorego z zawałem serca włącza się to leczenie możliwie jak najszybciej, zwykle w pierwszych godzinach zawału i kontynuuje przez wiele lat po zawale.

15. Większość chorych otrzymuje dożylnie wlew ciągły z nitrogliceryny, w celu zmniejszenia zapotrzebowania serca na tlen i ograniczenia strefy martwicy.

16. Dość często podaje się lek moczopędny, ponieważ większość chorych demonstruje w pierwszych dniach zawału objawy niewydolności krążenia.

17. Czasami konieczne jest podawanie leków antyarytmicznych, dla wytłumienia licznych komorowych skurczów dodatkowych, zwłaszcza gdy zakłócają pracę serca w znacznym stopniu i mogą nasilać niewydolność krążenia.

18. Chorzy we wstrząsie zawałowym są leczeni katecholaminami, np. dobutaminą lub dopaminą, podnoszącymi ciśnienie tętnicze i poprawiającymi przepływ przez ważne dla życia narządy wewnętrzne, przede wszystkim mózg serce i nerki.

19. U części chorych istnieje konieczność przejściowej stymulacji serca, ponieważ zawał uszkadza układ bodźcoprzewodzący serca i występują różnego rodzaju bloki przewodzenia, które są groźne dla życia.

20. Prawie wszyscy mają lęki i zaburzenia snu. Prawidłowa rehabilitacja szpitalna pacjenta po zawale serca powinna zatem uwzględniać nie tylko jego stopniowe uruchomienie umożliwiające normalne chodzenie i wykonywanie codziennych czynności, ale także pomoc psychologa.

21. Właśnie rehabilitacja pozawałowa jest ważnym elementem terapii chorego. Dobrze jest, jeżeli może być potem kontynuowana przez kilka tygodni w warunkach ambulatoryjnych lub sanatorium.

22. Powrót pacjenta do pracy zależy od tego, w jaki stopniu zawał serca uszkodził lewą komorę. Większość chorych podejmuje pracę zawodową w ciągu 3 miesięcy. Powinni być objęci ambulatoryjną opieką kardiologiczną, zapewniającą im tzw. prewencję wtórną, czyli leczenie zapobiegające ponownemu zawałowi serca.

8. Ewentualne uruchamianie pacjenta można rozpocząć nie wcześniej niż 3-4 dni od wystąpienia zawału. Aktywność fizyczna na czas leczenia i do kilku dni po nim powinna być ograniczona do leżenia w łóżku, potem siadania i po około tygodniu można pozwolić pacjentom wstawać i chodzić, jeśli zawał przebiegał bez powikłań.

9. Dieta powinna zawierać jak najmniejszą ilość tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, powinna być bogata w błonnik i uboga w sól kuchenną.
   

Powikłania zawału serca

• pęknięcie wolnej ściany lewej komory, które najczęściej kończy się szybkim zgonem pacjenta,

• pęknąć przegroda komorowa - powstaje wtedy przeciek między lewą a prawą komorą, wymagający naprawy chirurgicznej,

• pęknięcie mięśnia brodawkowatego lub nici ścięgnistych utrzymujących płatek zastawki mitralnej. Skutkiem takiego powikłania jest ostra niedomykalność zastawki mitralnej, która często ma bardzo dramatyczny przebieg, z ciężką niewydolnością lewej komory i nie poddającym się leczeniu obrzękiem płuc,

• tętniak wolnej ściany lewej komory, ale upośledza funkcję lewej komory, czyli powoduje objawy niewydolności krążenia. U wielu chorych tętniak prowokuje uporczywe komorowe zaburzenia rytmu. Zagraża też powstawaniem skrzeplin w jego obrębie; mogą one stać się źródłem niebezpiecznych zatorów, np. mózgowych. Część pacjentów z tętniakiem pozawałowym wymaga leczenia operacyjnego.

• zapalenie osierdzia będące odczynem immunologicznym na zmienioną martwiczo tkankę mięśnia sercowego, pojawiający się po kilku dniach lub tygodniach od początku zawału i charakteryzujący się gorączką, wysiękiem w osierdziu i - często - także w jamach opłucnych. Nie jest to stan zagrażający życiu, o ile w osierdziu nie zgromadzi się zbyt duża ilość płynu, zagrażająca tamponadą serca, czyli uciśnięciem serca przez płyn uniemożliwiającym napełnianie się jam serca krwią.

• trwałe zaburzenia przewodzenia prądu w sercu, ze zwolnieniem tętna zmuszającym do wszczepienia pacjentowi na stałe układu stymulującego serce;

• zaburzenia rytmu i przewodnictwa: z nadpobudliwości, szybki rytm zatokowy, skurcze przedwczasne, rytm parasystoliczny, częstoskurcze napadowe, trzepotanie i migotanie przedsionków i komór,

• zmniejszenie pobudliwości ośrodków fizjologicznych w sercu,

• blok zatokowo- przedsionkowy I*(utajony), II*(częściowy), III*(zupełny),

• powikłania zakrzepowo- zatorowe,

• wstrząs kardiogenny

• niewydolność krążenia

• Zatorowość płucna

• Obrzęk płuc

• Zatorowość obwodowa

• Nagły zgon sercowy

Sposoby zapobiegania

Należy zlikwidować wszystkie czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy:

• uprawiać regularnie sport,

• utrzymywać odpowiednią masę ciała,

• wyeliminować z diety tłuszcze pochodzenia zwierzęcego, wzbogacić dietę o surowe owoce i jarzyny, mięso ryb i drobiu, pokarmy zawierające błonnik.

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe mają na celu stwierdzenie zawału, określenie jego rozległości i zaawansowania. Wykonuje się badanie:

1. EKG,

2. badanie echokardiograficzne, badanie stężenia we krwi enzymów pochodzących z uszkodzonego mięśnia serca.
   

ANGIOPLASTYKA WIEŃCOWA

     Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa (PTCA) jest obok wszczepiania pomostów aortalno-wieńcowych podstawową metodą rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Celem angioplastyki wieńcowej jest przywrócenie prawidłowego ukrwienia mięśnia sercowego co w konsekwencji powoduje: ustąpienie bólów wieńcowych i epizodów niemego niedokrwienia, poprawę tolerancji wysiłku, zapobieganie nowym incydentom wieńcowym (niestabilna choroba, zawał serca, zgon).

Wskazania do angioplastyki wieńcowej

1. Wskazaniem jest istotne (>50%) zwężenie miażdżycowe jednej lub więcej głównych gałęzi tętnic wieńcowych i ich głównych odgałęzień (z wyjątkiem pnia lewej tętnicy wieńcowej niezabezpieczonej pomostami) u chorych wykazujących kliniczne bądź laboratoryjne (echokardiograficzne, radioizotopowe, elektrokardiograficzne - Holter) objawy niedokrwienia mięśnia serca.

2. Wskazania obejmują stabilną i niestabilną chorobę wieńcową.

3. Zawał serca. Wstrząs zawałowy w ciągu 6 godz. od wystąpienia zawału, niestabilna choroba bezpośrednio po zawale serca, rzadko bezpośrednia angioplastyka w ostrym okresie zawału serca (gorsze wyniki po nieskutecznym leczeniu trombolitycznym zawału, w porównaniu z bezpośrednią angioplastyką).

4. Zwężenia pomostów po rewaskularyzacji chirurgicznej (pomosty żylne, tętnica piersiowa wewnętrzna).

Przeciwwskazania do angioplastyki
     Przeciwwskazania bezwzględne:

1. zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej bez zabezpieczenia pomostami gałęzi przedniej i okalającej,

2. stare żylne pomosty aortalno-wieńcowe z kruchymi rozlanymi zwapnieniami,

3. znaczne ektazje (rozszerzenia) tętnic,

4. rozlane długie (>20 mm) zwapnienia tętnic,

5. stare (>3 mies.) zwapniałe, zamknięcia (okluzje) tętnic wieńcowych,

6. znacznie (>90 stopni) zagięte segmenty w miejscu zwężenia tętnic.
        

Przeciwwskazania względne:

1. koagulopatia,

2. brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego.

   Ryzyko powikłań angioplastyki zwiększają:

1. płeć żeńska,

2. wiek > 65 lat,

3. ostry okres niestabilnej choroby wieńcowej,

4. zawał serca,

5. niewydolność serca,

6. przewlekła niewydolność nerek,

7. cukrzyca insulinozależna,

8. brak leczenia przeciwpłytkowego.

Skuteczność angioplastyki
     Kryteria skuteczności:

1. pozostawienie rezydualnej stenozy <30% przekroju tętnicy,

2. brak powikłań w czasie zabiegu i konieczności hospitalizacji,

3. zmniejszenie niedokrwienia potwierdzone badaniami nieinwazyjnymi (próba wysiłkowa, echo wysiłkowe, scyntygrafia perfuzyjna),

4. istotna poprawa kliniczna,

5. utrzymanie poprawy co najmniej 6 miesięcy.

Powikłania angioplastyki

• nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej, występujące u 2-8,3% chorych,

• nagłe zamknięcie tętnicy może być przyczyną zgonu, zawału serca i stanowić naglące wskazanie do leczenia kardiochirurgicznego,

• zamknięcie bocznego odgałęzienia tętnicy - 1,7%,

• groźne zaburzenia rytmu z kardiowersją /defibrylacją 1,5%,

• zaburzenia przewodzenia 0,9% - naglące ponowne PTCA 0,8%, - uszkodzenie tętnicy udowej - 0,6%,

• krwawienie wymagające przetaczania - 0,3%, tamponada - 0,1%.

PROFILAKTYKA

Co należy zrobić, aby ustrzec się miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca:

- Zaprzestać palenia tytoniu czynnego i biernego.
- Zaprzestać picia alkoholu, zażywania narkotyków. Środki te pośrednio lub bezpośrednio mogą wpływać na rozwój chorób sercowo-naczyniowych.
- Uprawiać regularną aktywność fizyczną, np. spacery, ćwiczenia gimnastyczne, jogging, pływanie (zwiększamy przez to poziom HDL).
- Stosować dietę z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych i cholesterolu, bogata w mięso rybie, pokarmy roślinne, owoce i warzywa (tzw. dietę śródziemnomorską).
- Unikać spożywania dużych, ciężkich posiłków - kierują one sporą objętość krążącej krwi do łożyska naczyniowego narządów układu pokarmowego, pogarszając zaopatrzenie w krew i tlen innych narządów, w tym mózgu i serca. Zaleca się spożywać pięć mniejszych posiłków w ciągu dnia.
- Unikać dużych wysiłków przynajmniej w ciągu pierwszej godziny po posiłku.
- Olej ryb morskich - zawarte w nim omega-3 (w-3) kwasy tłuszczowe zmniejszają zagrożenie atakiem serca.
- Czosnek - niektórzy eksperci uważają, że obniża on poziom cholesterolu, ciśnienie krwi i hamuje tworzenie skrzeplin.
- Herbata (głównie zielona) - niedawno przeprowadzone badania wykazały, że podobnie do pokarmów roślinnych, herbata zawiera wysoki poziom antyoksydantów, które chronią przed chorobami serca.
- Pomidory, a zwłaszcza żółta substancja otaczająca pestki, obniża aktywność płytek krwi, biorących udział już w początkowej fazie procesu tworzenia skrzepów krwi. Ilość tej substancji zawarta w czterech pomidorach powoduje aż 70% spadek tej aktywności, nie zwiększając, w przeciwieństwie do aspiryny, ryzyka krwotoków. Podobne, choć słabsze właściwości, mają truskawki, melony, grejpfruty.
- Kakao i czekolada - zawarte w nich polifenole zmniejszają aktywność „złego” LDL-cholesterolu, a spośród nich, obecne w kakao, rozkurczają naczynia krwionośne, ułatwiając w nich przepływy. Spada we krwi aktywność związków biorących udział w tworzeniu zakrzepów i rośnie zdolność antyoksydacyjna krwi, oddziaływując korzystnie na serce i jego naczynia.
- Witamina E, C - przeciwutleniacze redukujące prawdopodobnie występowanie ataków serca.
- Witaminy z grupy B - obniżają poziom krążącej we krwi homocysteiny, aminokwasu uznawanego za czynnik zagrożenia zawałem serca.

Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca - inaczej choroba wieńcowa, charakteryzuje się stałym lub napadowym niedokrwieniem serca spowodowanym przez znaczne zwężenie lub nawet zamknięcie światła tętnic wieńcowych, doprowadzających krew do mięśnia sercowego.

Stanowi zespół objawów klinicznych o różnej patogenezie, spowodowany niedostatecznym dostarczaniem tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego.

 Organiczne zwężenie tętnic wieńcowych występuje ponadto na skutek zapalenia tętnic o określonej etiologii, ich uszkodzenia, zgrubienia ściany lub rozrostu śródbłonka, tętniaka rozwarstwiającego aorty.

Postacie choroby niedokrwiennej serca:

1. Dusznica bolesna

1. stabilna

2. niestabilna

2. Zawał mięśnia sercowego

3. Nagłe Zatrzymanie Krążenia = Nagła śmierć sercowa

4. Zaburzenia rytmu serca

5. Przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia.

 Objawy IHD bez zmian organicznych tętnic występują w przebiegu:

• stanów skurczowych tętnic wieńcowych,

• ich zatorów,

• anomalii wrodzonych,

• dysproporcji między zapotrzebowaniem na tlen a dostarczaniem (np. zwężenie lewego ujścia tętniczego czy nadczynność tarczycy),

• zaburzeń hematologicznych i innych przyczyn (np. zatrucie kokainą).

Niedobór tlenu i energii w stosunku do potrzeb serca uwidacznia się najsilniej podczas wysiłku fizycznego, gdyż serce pracując szybciej i silniej potrzebuje więcej tlenu.

Również inne sytuacje powodujące zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego - np. gorączka, nadczynność tarczycy, mogą także doprowadzić do tego zjawiska.

Czynnikami zmniejszenie dostaw tlenu - np. wysoko w górach lub w czasie długotrwałego lotu samolotem, gdy ciśnienie tlenu rozpuszczonego we krwi tlenu ulega obniżeniu, może doprowadzić do wystąpienia objawów choroby wieńcowej.

Podstawową przyczyną powstawania choroby wieńcowej jest miażdżyca - w ścianach naczyń wieńcowych, tak jak i w ścianach innych tętnic, tworzą się blaszki miażdżycowe. Na przebieg choroby ma wpływ także budowa blaszek miażdżycowych. U niektórych blaszki miażdżycowe zawierają dużo włókien kolagenu, dzięki któremu są mało podatne na pęknięcia lub rozerwanie. Blaszki mogą być również miękkie i podatne na zerwanie ze względu na dużą zawartość komórek wypełnionych cholesterolem oraz zawartość cholesterolu pozakomórkowego.

Okrężne skurcze mięśni gładkich mogą doprowadzić do pęknięcia blaszek miażdżycowych. Skrzeplina formująca się w miejscu pęknięcia blaszki, złożona głównie z trombocytów (płytek krwi) może całkowicie zamknąć zwężone światło naczynia wieńcowego i spowodować wystąpienie zawału (martwicy) serca, albo w wyniku ogromnej niestabilności elektrycznej w obszarze niedokrwionym - migotania komór, zaburzenia rytmu będącego główną przyczyną nagłej śmierci sercowej.

W przypadku choroby wieńcowej znamy ogromną liczbę czynników ryzyka.

Ostatnie badania naukowe wskazują również na związek pomiędzy rozwojem choroby wieńcowej a niektórymi drobnoustrojami - chlamydia pneumoniae i helicobacter pylori. Według tej hipotezy zakażenie bakteryjne inicjuje długotrwały proces chorobowy.

OKRESY KLINICZNE CHOROBY WIEŃCOWEJ

     W przebiegu choroby wieńcowej wyróżnia się: okres stabilnej choroby wieńcowej, okres niestabilnej choroby wieńcowej, zawał serca oraz jego powikłania i następstwa oraz nagły zgon sercowy.

     PTK zaleca przyjęcie za Kanadyjskim Towarzystwem Chorób Serca i Naczyń (CCS) następującą klasyfikację dławicy piersiowej stanowiącej zasadniczy objaw choroby wieńcowej.

Typowymi objawami choroby wieńcowej są:

• Bóle w klatce piersiowej, z reguły zlokalizowane za mostkiem, określane również jako dławienie, gniecenie, rozpieranie, pieczenie. Bóle z reguły promieniują do gardła, szyi, lewego lub prawego barku z uczuciem drętwienia rąk.

• Niepokój

• Duszność

• Kołatanie serca

• Nudności,

• Zawroty głowy

W stabilnej chorobie wieńcowej ból najczęściej występuje podczas wysiłku fizycznego i szybko ustępuje po jego zaprzestaniu lub zażyciu podjęzykowo nitrogliceryny.

Ból często pojawia się rano, podczas codziennych czynności porannych.

Ból może być także wyzwolony przez duży stres, chłód lub mniej lub bardziej obfity posiłek.

Część chorych bólu nie odczuwa. Mówimy w tedy o „niemej” postaci choroby niedokrwiennej, wykrywalnej jedynie w badaniu EKG. Rozpoznanie choroby polega przede wszystkim na wywiadzie z chorym. Dodatkowo wykonuje się badania spoczynkowe EKG, które jednak nie zawsze wykazuje postęp choroby. Charakterystyczne zmiany niedokrwienne pojawiają się bowiem, gdy badanie wykonywane jest w trakcie występowania bólu podczas wysiłku. Jednak badanie spoczynkowe może wykazać stare zmiany, np. przebycie zawału serca, lub objawy pośrednio wskazujące na chorobę wieńcową, takie jak zaburzenia rytmu serca i przewodzenia.

Badania wysiłkowe EKG, przeprowadzane na ruchomej bieżni lub cykloergometrze, mają liczne ograniczenia. Zbyt wczesne przerwanie próby z powodu zmęczenia chorego czyni badanie niemiarodajnym, również miażdżyca kończyn dolnych uniemożliwia badanie.

Coraz częściej zaleca się badanie echokardiograficzne, badania izotopowe, tomografię z zastosowaniem emisji pozytronowej (PET).

Jednak najbardziej chyba popularnym badaniem pozostaje koronarografia, zwana popularnie angiografią.

W przypadku niestabilnej choroby wieńcowej spoczynkowe badanie EKG potwierdza istnienie choroby. W takich przypadkach nie wykonuje się prób wysiłkowych - byłoby to zbyt niebezpieczne dla pacjenta.

W przypadku cięższych postaci choroby stosuje się rewaskularyzację, czyli udrożnienie tętnic wieńcowych:

• metodą przezskróną, polegającą na rozgnieceniu blaszki miażdżycowej przez rozprężający się pod dużym ciśnieniem balonik umieszczony w tętnicy wieńcowej

• poprzez chirurgiczne wszczepienie pomostów (z naczyń tętniczych i żylnych) omijających zwężenie.

• w przypadku rozsianych zmian miażdżycowych, gdy zawodzą obie opisane powyżej metody, stosuje się laserowe wytwarzanie w mięśniu serca nowych „naczyń”, swego rodzaju przetok, przez które mięsień sercowy jest zaopatrywany bezpośrednio w natlenioną krew.

     

STABILNA CHOROBA WIEŃCOWA

Cele leczenia w stabilnym okresie choroby wieńcowej.
     Celem leczenia chorych w okresie stabilnej choroby wieńcowej jest:

1. redukcja śmiertelności,

2. prewencja pierwotna lub wtórna zawału serca,

3. poprawa tolerancji wysiłku,

4. zapobieganie bólom dławicowym i ich doraźne leczenie.

 Dla uzyskania poprawy w chorobie wieńcowej konieczne jest wdrażanie kompleksowego programu postępowania obejmującego:

A. Ogólne zasady leczenia choroby wieńcowej i zawału serca:

1. zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej,

2. normalizacja warunków pracy i wypoczynku,

3. właściwa aktywność fizyczna,

4. leczenie chorób współistniejących.

B. Leczenie farmakologiczne i interwencyjne:

1. stosowanie kwasu acetylosalicylowego bądź innego leku przeciwpłytkowego,

2. stosowanie leków wieńcowych,

3. w trakcie leczenia chorzy mogą mieć wskazania do badania koronarograficznego.

     Po badaniu koronarograficznym mogą być oni kwalifikowani do:

1. angioplastyki wieńcowej,

2. leczenia chirurgicznego, bądź

3. leczenia zachowawczego.
        

Zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej, w tym zawału serca, obejmuje:

1. bezwzględny zakaz palenia tytoniu,

2. redukcję otyłości czy nadwagi,

3. normalizację ciśnienia tętniczego - poniżej 140/90 mmHg,

4. zwalczanie zaburzeń lipidowych. Należy rozpoczynać zawsze od leczenia dietetycznego z zaleceniem ograniczania tłuszczów nasyconych poniżej 10% spożywanych kalorii i cholesterolu poniżej 200 mg dziennie. U chorych z hipercholesterolemią powyżej 250 mg%, nie reagujących w ciągu 3 miesięcy na tę dietę zaleca się dietę zbliżoną do jarskiej przez następne 3 miesiące, a przy dalszym braku skuteczności - wprowadzenie jednego z leków hipolipemizujących.

5. wskazana jest aktywność fizyczna odpowiednia do stanu wydolności wieńcowej i krążenia.

Leczenie stabilnej choroby wieńcowej
     

Stosowane grupy leków:
A. Leki wieńcowe - o działaniu objawowym

1. azotany (nitrogliceryna, dwuazotany i monoazotany)

2. blokery receptorów beta-adrenergicznych

3. antagoniści wapnia (nie zaleca się nifedypiny poza postacią odmienną choroby wieńcowej, tzw. anginą Prinzmetala),

B. Leki zmniejszające agregację płytek
C. Leki przeciwkrzepliwe
D. Leki hipolipemizujące.

• Nie wykazano, aby leki wieńcowe redukowały śmiertelność u chorych ze stabilną chorobą wieńcową, natomiast zmniejszają one dolegliwości bólowe i poprawiają tolerancję wysiłku.

• Wykazano, że aspiryna redukuje istotnie ryzyko zawału serca, śmiertelność oraz częstość występowania powtórnego zawału. Jest ona zalecana u wszystkich chorych ze stabilną chorobą wieńcową nie wykazujących przeciwwskazań.

• Nie zaleca się kwasu acetylosalicylowego u zdrowych jako prewencji pierwotnej choroby wieńcowej ze względu na tendencję zwiększenia udarów mózgowych, bez redukcji śmiertelności w tej grupie.

• Wykazano pozytywny wpływ redukcji podwyższonego poziomu cholesterolu na redukcję śmiertelności w chorobie wieńcowej.

Wskazaniami do próby wysiłkowej są:

1. podejrzenie choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi objawami,

2. ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy chorych wcześnie po zawale serca bez powikłań,

3. ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy chorych wcześnie po zawale serca bez powikłań,

4. ocena chorych po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych oraz po angioplastyce wieńcowej,

5. ocena chorych z nawracającymi zaburzeniami rytmu mającymi związek z wysiłkiem.

     Inne wskazania o mniejszym znaczeniu to:

1. diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami wieńcowymi,

2. ocena bezobjawowych mężczyzn wykonujących określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów, kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracownicy kolei),

3. ocena bezobjawowych mężczyzn ponad 40 lat z dwoma i więcej czynnikami ryzyka choroby wieńcowej,

4. ocena skuteczności leków wieńcowych (i antyarytmicznych w grupie z wysiłkowymi zaburzeniami rytmu).

     Echokardiografia obciążeniowa i scyntygrafia perfuzyjna serca - wskazania:

1. trudny do interpretacji elektrokardiogram;

2. kliniczne objawy choroby wieńcowej i ujemna elektrokardiograficzna próba wysiłkowa

3. brak klinicznych objawów choroby wieńcowej i dodatnia elektrokardiograficzna próba wysiłkowa.

4. poszukiwanie obszarów niedokrwienia poza blizną u chorych po zawale serca.

5. wyjaśnienie wątpliwości odnośnie kwalifikacji do leczenia operacyjnego i oceny skuteczności leczenia angioplastyką czy metodą rewaskularyzacji chirurgicznej.

    

WSKAZANIA DO KORONAROGRAFII

     Koronarografia jest jedyną metodą obrazowania stanu anatomicznego tętnic wieńcowych pozwalającą na :

• określenie budowy tętnic, ich anomalii a przede wszystkim umiejscowienia, rozległości, nasilenia i kształtu zmian miażdżycowych,

• skrzeplin w obrębie światła tętnic,

• wykazania stanów skurczowych tętnic wieńcowych, mostków mięśniowych zwężających światło oraz;

• oceny krążenia obocznego z wstecznym wypełnieniem zamkniętej tętnicy.

Koronarografia wraz z oceną kliniczną chorego stanowi podstawę wyboru sposobu leczenia IHD przy pomocy angioplastyki wieńcowej czy rewaskularyzacji chirurgicznej i jest ważnym elementem (z uwzględnieniem oceny kurczliwości lewej komory) w określeniu prognozy w chorobie wieńcowej.
     

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO
CHOROBY WIEŃCOWEJ

Wskazania podstawowe

1. Zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej (pnia) > 50% niezależnie od dodatkowych czynników obciążających.

2. Zwężenie trzech tętnic wieńcowych: z dysfunkcją lewej komory, bądź bez dysfunkcji komory, ale z dławicą piersiową stopnia III i IV, wg Canadian Cardiovascular Society (CCS) oporną na farmakoterapię.

3. Niestabilna choroba wieńcowa: brak poprawy po leczeniu zachowawczym w chorobie trójnaczyniowej lub dwunaczyniowej z udziałem proksymalnego (segment 6) zwężenia gałęzi przedniej zstępującej, jeśli rodzaj zwężenia uniemożliwia wykonanie angioplastyki wieńcowej.

4. Powikłania mechaniczne zawału serca: pęknięcia przegrody komorowej, ostra niedomykalność zastawki mitralnej z istotnymi zaburzeniami hemodynamicznymi, pęknięcie wolnej ściany lewej komory z wytworzeniem tętniaka rzekomego.

5. Ostre powikłania przezskórne angioplastyki wieńcowej z zaburzeniami hemodynamicznymi, bądź tworzącym się zawałem serca o znacznym obszarze.

6. Chorzy po wcześniejszym wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, u których nastąpiło zamknięcie pomostów bądź progresja zwężeń tętnic z bólami wieńcowymi stopnia III lub IV CCS nie kwalifikujący się do angioplastyki wieńcowej - jeśli istnieją warunki anatomiczne do rewascularyzacji chirurgicznej.

Wskazania względne do operacyjnego leczenia choroby wieńcowej - u chorych nie kwalifikujących się do angioplastyki

1. Chorzy z dławicą stopnia III i IV CCS z chorobą dwunaczyniową i jednonaczyniową niezależnie od stopnia dysfunkcji lewej komory.

2. Chorzy z dławicą stopnia I i II i chorobą dwunaczyniową a także chorobą jednonaczyniową wykazujący dysfunkcję lewej komory, jeśli badania pomocnicze (echo lub badanie radioizotopowe) wskazują na możliwości istotnej poprawy po rewaskularyzacji chirurgicznej.

3. Chorzy po zawale serca z dławicą piersiową z istotnymi zmianami pozostałych tętnic wieńcowych.

Dusznica bolesna (stabilna)

Angina pectoris stabilisata

Dławica piersiowa (stabilna), Stabilna choroba wieńcowa

Dusznica bolesna (stabilna) jest postacią choroby niedokrwiennej serca.

Głównym objawem jest ból pochodzenia sercowego, umiejscowiony najczęściej za mostkiem, Ból pojawia się najczęściej podczas wysiłku fizycznego, w sytuacjach stresowych lub po obfitych posiłkach.

W niedotlenionym sercu powstają substancje, które drażnią znajdujące się tam zakończenia nerwowe powodując dolegliwości bólowe.

Najczęstsze dolegliwości i objawy

• Ból o charakterze ucisku, ściskania lub pieczenia umiejscowiony zwykle za mostkiem spowodowany niedostatecznym zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen.

• Ból może promieniować do lewej ręki, barku, żuchwy, szyi, gardła lub do pleców

• Charakter bólu może być zmienny, nierzadko może dawać uczucie pociągania, drętwienia ręki i palców lub przypominać dolegliwości żołądkowe (jak podczas niestrawności)

• Ból bardzo silny, o gwałtownym początku i krótkim czasie trwania,

• Nagła duszność

• Niepokój

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:

· Pojawienie się opisanego bólu po raz pierwszy w życiu

· Utrzymywanie się bólu przez 10-15 minut.

· Pojawienie się bólu w spoczynku (np. gdy ból spowodował obudzenie się)

· Ból silniejszy i dłuższy niż zwykle, który słabo ustępuje lub w ogóle nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny (ból ustępuje zwykle w spoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny)

· Zwężenie naczyń wieńcowych - najczęściej w przebiegu miażdżycy

· Skurcz naczyń wieńcowych

· Zakrzep zamykający światło naczynia

Przyczyny

• Zwężenie naczyń wieńcowych - najczęściej w przebiegu miażdżycy

· Skurcz naczyń wieńcowych

· Zakrzep zamykający światło naczynia

Niektóre choroby, których podłożem nie są zmiany w tętnicach, mogą powodować samoistnie ból dławicowy lub nasilać jego występowanie w przypadku współistnienia choroby wieńcowej. Są to:

· Niedokrwistość (anemia), w przebiegu której zbyt mała ilość tlenu jest transportowana we krwi i trafia do komórek serca

· Nadczynność tarczycy i współistniejąca tachykardia (zbyt szybkie bicie serca), zwiększające zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen

· Choroby zastawek serca

· Kardiomiopatie (zaburzenia w budowie mięśnia serca)

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

Dławica piersiowa może pojawić się również podczas ekspozycji na zimno lub wiatr. Dochodzić wówczas może do skurczu naczyń wieńcowych.

Czynnikiem wywołującym ból może by ć duże pobudzenie psychiczne lu napięcie emocjonalne.

Bóle dławicowe prowokowane są też przez sytuacje stresowe i przemęczenie.

Mogą wystąpić podczas przyjmowania niektórych leków, które zawierają substancje kurczące naczynia wieńcowe, jak np. efedryna lub pseudoefedryna, stosowane w kroplach do nosa i preparatach przeciw przeziębieniu.

Sposoby zapobiegania

Unikanie w miarę możliwości sytuacji stresowych lub odpowiednie nastawienie do problemów dnia codziennego poprzez np. psychoterapię, treningi relaksacyjne itp.

Jeśli współistnieją takie choroby, jak:

• cukrzyca,

• nadciśnienie tętnicze,

• otyłość,

• niedokrwistość,

• nadczynność tarczycy - ich odpowiednie leczenie pozwala zmniejszyć częstość pojawiania się dolegliwości bólowych

Możliwe powikłania

• Zawał serca

• Zaburzenia rytmu serca

• Niewydolność krążenia
  

Badania dodatkowe

1. Podstawowym badaniem jest zapis EKG (elektrokardiograficzny - obrazujący elektryczną funkcję serca). W przypadku bólu utrzymującego się (lub nasilającego się) pomimo leczenia wykonuje się seryjne badania EKG,

2. rozszerzając je o badania biochemiczne krwi.

3. W dalszej kolejności - zależnie od wyników wcześniejszych badań, stanu pacjenta i postępu choroby - może być wskazana: elektrokardiograficzna lub echokardiograficzna

4. próba wysiłkowa,

5. próba dobutaminowa,

6. test hiperwentylacji,

7. badanie scyntygraficzne mięśnia sercowego

8. lub koronarografia.

Cele leczenia

Celem leczenia jest zmniejszenie częstości występowania i nasilenia dolegliwości bólowych. Osiąga się to poprzez odpowiednią farmakoterapię, zapobieganie rozwojowi miażdżycy, leczenie chorób współistniejących, które usposabiają do występowania dolegliwości wieńcowych (nadczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, cukrzyca).

Leczenie

Zalecenia ogólne

1. W przypadku nieznacznie nasilonego bólu można pozostać w domu i poprzestać na odpoczynku i podaniu nitrogliceryny(podjęzykowo).

2. W przypadku nasilonego bólu należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

3. Aktywność fizyczną należy zmodyfikować tak, aby wywoływany podczas wysiłku ból występował jak najrzadziej.

4. Wykonywanie umiarkowanych wysiłków fizycznych (nie wywołujących dolegliwości bólowych) jest zazwyczaj wskazane, ale należy przedtem zasięgnąć opinii lekarza prowadzącego.

5. Należy ograniczyć spożycie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego i soli kuchennej oraz zwiększyć spożycie błonnika. Wskazane jest utrzymywanie optymalnej wagi ciała.

Leczenie farmakologiczne

1. Podstawową zasadą jest zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia serca na tlen (np. poprzez odpoczynek) lub/i zwiększenie ilości dostarczanego do serca tlenu (np. poprzez podanie nitrogliceryny, która powoduje rozszerzenie naczyń wieńcowych).

2. W przypadku częstego występowania dolegliwości bólowych lub nasilającego się bólu wskazane jest włączenie dodatkowych leków zmniejszających zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen, jak beta-blokery czy blokery kanałów wapniowych.

3. Profilaktycznie stosuje się również leki zapobiegające zamknięciu naczynia wieńcowego przez zlepione płytki krwi (np. aspiryna).

4. W przypadku dramatycznego nasilenia dolegliwości bólowych, kiedy nie ma reakcji na dotychczasowe leczenie, wskazane może być przez pewien czas dożylne podawanie leków (pod ścisłą kontrolą lekarską w warunkach szpitalnych).

Leczenie operacyjne

W przypadku bardzo zaawansowanej choroby wskazane może być:

• rozszerzenie zwężonej tętnicy techniką „balonikowania”,

• z wprowadzeniem wewnętrznego rusztowania do naczynia, czyli tzw. „stentu”.

• Innym sposobem leczenia może być operacja wszczepienia by-passów, czyli naczyń omijających zwężony odcinek.

NIESTABILNA CHOROBA WIEŃCOWA

Niestabilna choroba wieńcowa charakteryzuje się przedłużającym się bólem zamostkowym, słabo reagującym na glicerynę, lub nawracającym po chwilowym ustąpieniu z coraz większym nasileniem. Ból pojawia się niezależnie od wykonywanego wysiłku fizycznego czy stresu, często w nocy.

Czynnikiem wywołującym niestabilność choroby wieńcowej jest szybko narastające powyżej wartości krytycznej zwężenie światła naczynia wieńcowego, spowodowane zwykle tworzeniem się świeżej skrzepliny. Skrzeplina ma z reguły tendencję do samorozpuszczania, tak więc nie musi dojść do zawału, jednak ryzyko dla życia chorych jest w takich przypadkach bardzo wysokie.

     Niestabilna choroba wieńcowa jest to niejednorodny klinicznie, wywołany różnymi przyczynami, okres istotnego nasilenia IHD stanowiący bezpośrednie zagrożenie zawałem serca oraz nagłym zgonem.
     Istotnym czynnikiem patogenetycznym powodującym przejście postaci stabilnej w niestabilną chorobę wieńcową jest zakrzep, znacznie rzadziej progresja miażdżycy tętnicy wieńcowej. Udowodniono decydującą rolę pęknięcia blaszki miażdżycowej (niestabilna blaszka) w powstaniu zakrzepu.
 

PTK zaleca przyjęcie za zespołem amerykańskich kardiologów pod przewodnictwem E. Braunwalda opracowany w marcu 1994 r. następujący podział niestabilnej choroby wieńcowej:

1. Spoczynkowa dławica piersiowa
   (ból spoczynkowy często przedłużony w ciągu ostatniego tygodnia).

2. Początkowy okres dławicy piersiowej
   (pierwsze 2 miesiące wysiłkowych bólów w klasie III bądź IV CCS).

3. Narastająca dławica piersiowa
   (nasilenie dławicy o co najmniej jedną klasę do co najmniej III klasy CCS).

4. Dławica naczynioskurczowa
   (dławica Prinzmetala - przedłużone bóle z uniesieniem ST i często zaburzeniami rytmu).

5. Zawał serca bez załamka Q.

6. Dławica pozawałowa
   (bóle spoczynkowe po zawale serca - poza pierwszą dobą).

     Postacie te mają różną patogenezę, przebieg kliniczny i rokowanie. U chorych z dławicowym bólem spoczynkowym trwającym ponad 20 min. najczęściej nie ma możliwości odróżnienia, w warunkach przedszpitalnych lub izbie przyjęć, ostrej niewydolności wieńcowej od zawału serca.

Nie można też w okresie 4 godzin od początku bólu wykluczyć zawału serca na podstawie prawidłowego obrazu elektrokardiograficznego i braku podwyższenia enzymów.
     

Uważa się, że wysokim ryzykiem wystąpienia zawału i zgonu obciążeni są chorzy z:

1. bólem wieńcowym trwającym ponad 20 min.,

2. bólem powikłanym zastojem w płucach do obrzęku płuc włącznie,

3. dławicą z towarzyszącą hipotonią,

4. nowym lub nasilającym się szmerem niedomykalności mitralnej,

5. dławicą spoczynkową współistniejącą z niedokrwiennymi zmianami odcinka ST (obniżenie lub uniesienie >0.1 mV),

6. dławicą i stwierdzonymi jednocześnie zmianami załamka T lub patologicznymi załamkami Q w licznych odprowadzeniach,

7. dławicą w początkowym okresie klasy III lub IV,

8. chorzy w wieku ponad 65 lat.

     W leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej zaleca się wczesną strategię zachowawczą.

Wczesna strategia zachowawcza zakłada osiągnięcie stabilizacji klinicznej metodami farmakologicznymi w ciągu 24-48 godzin od rozpoczęcia leczenia.

Wskazaniem do pilnej koronarografii i leczenia interwencyjnego są:

1. narastanie lub utrzymywanie się bólów pomimo pełnej farmakoterapii trwającej 24-48 godzin;

2. nawracanie dławicy po wstępnym powodzeniu leczenia;

3. objawy niewydolności serca i redukcja ciśnienia w czasie bólu;

4. groźne zaburzenia rytmu w czasie dławicy;

5. niestabilna choroba wieńcowa u chorych po uprzedniej rewaskularyzacji lub angioplastyce wieńcowej;

6. wyniki badań wskazujących na wysokie ryzyko.

     W terapii niestabilnej choroby wieńcowej możliwa jest również wczesna strategia inwazyjna zakładająca wykonanie pilnej koronarografii, a następnie leczenie interwencyjne (u wszystkich zakwalifikowanych) w ciągu 24-48 godzin od hospitalizacji.
     

Schemat postępowania w niestabilnej chorobie wieńcowej.

     1. Chorzy grup wysokiego ryzyka opisani powyżej powinni być leczeni w ośrodku intensywnej opieki kardiologicznej.
     2. Chorzy przyjęci w bólu powinni otrzymać nitroglicerynę s. 1 a następnie we wlewie dożylnym oraz narkotyczny lek przeciwbólowy (morfina, NLA II, mieszanka lityczna).
     3. Do leków podstawowych należą:

1. kwas acetylosalicylowy (300 mg, a następnie 150 mg dziennie doustnie), a u osób wykazujących przeciwwskazania - tiklopidyna (2 razy 250 mg), bądź inny lek przeciwpłytkowy;

2. heparyna (50 mg i.v., a następnie wlew dożylny ok. 10 mg/godz. pod kontrolą APTT lub czasu kefalinowo-kaolinowego);

3. azotany (nitrogliceryna lub izosorbid) podawane dożylnie;

4. blokery receptorów beta-adrenergicznych;

5. blokery kanału wapniowego (verapamil lub diltiazem).

     4. U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową można stosować łącznie wszystkie wymienione powyżej leki, należy jednak zwrócić uwagę na to, aby nie doprowadzić do nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienia akcji serca.
     5. U osób z podwyższonym ciśnieniem tętniczym należy je obniżyć do wartości prawidłowych przyspieszając wlew dożylny nitrogliceryny lub izosorbidu, a w przypadkach z tachykardią kojarząc go z blokerami receptorów beta.
     6. Leczenie fibrynolityczne nie jest zalecane w niestabilnej chorobie wieńcowej.

---