Zasady leczenia cukrzycy typu 2

Andrzej Nowakowski

z II Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski

Współczesna definicja cukrzycy ujmuje nieco inaczej charakter tego schorzenia, a przede wszystkim eksponuje jego powikłania. Tak więc zgodnie z definicją podaną przez ADA (American Diabets Association) mianem cukrzycy określamy grupę chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z deficytu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem funkcji oraz niewydolnością takich narządów jak: narząd wzroku (siatkówka - retinopatia cukrzycowa), nerek (nefropatia cukrzycowa), układu nerwowego (neuropatia obwodowa i autonomiczna) oraz układu sercowo naczyniowego (choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze).

KLASYFIKACJE CUKRZYCY

I. wg WHO - 1985:

1. Cukrzyca insulinozależna typu I (IDDM - Insulin-Dependent Diabets Mellitus)

2. Cukrzyca insulinoniezależna typu II (NIDDM - Non Insulin-Dependent Diabets Mellitus)

a. bez otyłości

b. z otyłością

c. MODY

3. Cukrzyca wtórna typu III

a. trzustkowa

b. hormonalna

c. polekowa

d. toksyczna

e. genetyczna

f. receptorowa

g. inne

4. Cukrzyca ciężarnych typu IV (GDM - Gestational Diabetes Mellitus)

5. Upośledzona tolerancja glukozy (IGT - Impaired Glucose Tolerance)

II. ETIOLOGICZNA WG ADA - 1997 R.

I. Cukrzyca typu I (destrukcja komórek beta, wiodąca do bezwzględnego deficytu insuliny)

a. immunologiczna

b. idiopatyczna

II. Cukrzyca typu 2 (od przewagi insulinooporności ze względnym deficytem insuliny do przewagi deficytu insuliny i umiarkowanej insulinooporności)

III. Inne typy cukrzycy

a. defekty genetyczne funkcji komórek beta

b. defekty genetyczne działania insuliny

c. schorzenia zewnątrzwydzielniczej części trzustki

d. endokrynopatie

e. leki i substancje chemiczne

f. zakażenia

g. inne

IV. Cukrzyca ciężarnych (GDM)

Dane epidemiologiczne dotyczące rozprzestrzenienia się cukrzycy zarówno na świecie jak i w Polsce wyraźnie wskazują na narastającą tendencję zapadalności na tę chorobę tak w przypadku cukrzycy 1 jak i 2. Poniższe zestawienie porównuje znane dane epidemiologiczne z 1994 r. i przewidywaną zapadalność na cukrzycę obu typów na świecie do 2010 r. (tab. 1).

Tabela 1.

cukrzyca typu 1	11,5 mln	18,1 mln	23,7 mln
cukrzyca typu 2	98,9 mln	157,3 mln	215,6 mln
razem	110,4 mln	175,4 mln	239,3 mln

Podobną sytuację obserwujemy w naszym kraju gdzie populacje chorych na cukrzycę obu typów szacuje się na około 1,5 mln osób. Jak wykazują dane z przedstawionej powyżej tabeli około 90% chorych to pacjenci z typem 2 cukrzycy (dawniej zwanej niezależną od insuliny). Tak więc przeważająca rzesza pacjentów to osoby, u których schorzenie to rozwija się podstępnie, często nie daje żadnych charakterystycznych objawów, a nierzadko rozpoznanie ustala się na podstawie przypadkowo stwierdzonej hiperglikemii. Szerokie rozprzestrzenienie się cukrzycy typu 2 i progresywny charakter zachorowalności na nią obligują lekarza, a szczególnie lekarza rodzinnego do wzmożonej „czujności diagnostycznej” oraz właściwego postępowania leczniczego. Ta wzmożona „czujność diagnostyczna” to nie tylko rozpoznanie cukrzycy w przypadku klasycznych objawów hiperglikemii - wzmożonego pragnienia (polidypsja), wielomoczu (poliuria), utraty masy ciała przy zachowanym apetycie, ale także poszukiwanie cukrzycy u pacjentów potencjalnie zagrożonych. Należą do nich osoby z nadwagą lub otyłością, szczególnie typu trzewnego po 40 roku życia, z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami lipidowymi (hipercholesteronemia i hipertrójglicerydemia), trudno gojącymi się ranami, ropnymi infekcjami skóry, owrzodzeniami stopy, stanami zapalnymi sromu, osoby z wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy oraz kobiety z przebytą cukrzycą ciężarnych.

Rozpoznanie cukrzycy możemy ustalić po stwierdzeniu glikemii na czczo 126 mg/dl (7,0 mmol/l) lub przypadkowej glikemii przekraczającej 200 mg/dl (11,1 mmol/l). W przypadku tej ostatniej sytuacji należy dokonać następnego dnia oznaczenia glikemii na czczo.

Wymienione uprzednio sytuacje kliniczne stanowiące potencjalne zagrożenie cukrzycą wymagają standardowego testu tolerancji glukozy po obciążeniu pacjenta 75,0 g glukozy i określeniu glikemii na czczo, po 1 i 2 godzinach. Rozpoznanie cukrzycy opiera się na wartościach glikemii > 126 mg/dl na czczo i > 200 mg/dl po 2 godzinach. Prawidłowe wartości glikemii na czczo, po 1 godz. < 200 mg/dl, a po 2 godz. mieszczące się pomiędzy 140-200 mg/dl upoważniają do rozpoznania nieprawidłowej tolerancji glukozy (IGT - Impaired Glucose Tolerance).

Dlaczego cukrzyca typu 2 jest chorobą niebezpieczną i wymaga troskliwego i wnikliwego leczenia? Przede wszystkim jej podstępny bezobjawowy, a często i wieloletni przebieg powodują to, że w chwili rozpoznania niejednokrotnie spotykamy się już z zaawansowanymi powikłaniami. Jak wykazały badania Panzrama i wsp. (1987) i innych autorów, śmiertelność z przyczyn sercowo-krążeniowych, rozwój choroby niedokrwiennej serca z jej wszystkimi klinicznymi postaciami, udary mózgu i nadciśnienie tętnicze występują 2 do 3 razy częściej w tej populacji chorych. 50% śmiertelnych powikłań zawału m. serca dotyczy chorych z cukrzycą, a zaburzenia metabolizmu lipidów pod postacią hipercholesterolemii i hipertrójglicerydemii są 3-krotnie częstsze w tej grupie chorych. Powikłania naczyniowe i neuropatyczne prowadzące do powstania zespołu stopy cukrzycowej, którego konsekwencją może być konieczność amputacji palców lub stopy są 40-krotnie częstsze u chorych na cukrzycę.

Lekarze rodzinni mogą zetknąć się z chorym na cukrzycę typu 2 w dwojakiego rodzaju sytuacjach. Mogą rozpoznać chorobę i rozpocząć leczenie bądź też kontynuować i kontrolować leczenie u pacjenta z rozpoznaną cukrzycą. Postępowaniu lekarskiemu powinna przyświecać zasada ścisłego realizowania ustalonego planu leczenia i konsekwentnego dążenia do obowiązujących kryteriów wyrównania cukrzycy. W sytuacjach braku poprawy bądź trudności w uzyskaniu wyrównania cukrzycy powinni oni (lekarze rodzinni) korzystać z pomocy specjalisty diabetologa, albo lepiej pod jego nadzorem prowadzić pacjenta z cukrzycą.

Leczenie cukrzycy typu 2 polega na konsekwentnym i równoczesnym realizowaniu trzech torów postępowania, a mianowicie:

- przestrzeganiu diety,

- zmianie stylu życia i zwiększeniu aktywności fizycznej,

- odpowiedniej farmakoterapii.

Cele prawidłowego leczenia cukrzycy to:

- osiągnięcie wyrównania metabolicznego cukrzycy zgodnie z kryteriami WHO,

- zapobieganie ostrym i przewlekłym powikłaniom cukrzycy,

- monitorowanie schorzeń dodatkowych,

- zapewnienie długości życia odpowiadającego co najmniej średniej dla danej populacji,

- zapewnienie jakości życia tzn. sprawności fizycznej, intelektualnej oraz realizowania się w życiu rodzinnym, społecznym.

Realizacja diety jest jednym z najtrudniejszych zadań, przede wszystkim dla pacjenta, ponieważ stwarza mu znaczne ograniczenia swobody żywieniowej, także i dla lekarza ponieważ narzuca powinność przekonania chorego o sensowności i celowości leczenia dietetycznego. W wielu przypadkach zdarza się, że konsekwentne i rygorystyczne przestrzeganie ustalonej diety, jeżeli nie wystarcza, to w ogromnym stopniu przyczynia się do poprawy wyrównania cukrzycy.

Generalne zalecenia dietetyczne zakładają zastosowanie diety jako głównego elementu leczniczego w pierwszej fazie leczenia cukrzycy typu 2, przede wszystkim w przypadkach pacjentów z nadwagą lub otyłością. Dla odróżnienia nadwagi i otyłości wykorzystujemy wskaźnik masy ciała - BMI obliczany z ilorazu

Tabela 2.

	niedożywienie	norma	nadwaga	otyłość
kobiety	< 20	< 26	26 - 30	> 30
mężczyźni	< 20	< 27	27 - 30	> 30

Zalecenia dietetyczne dla pacjentów z cukrzycą typu 2 obejmują zapotrzebowanie kaloryczne obliczane w odniesieniu do wagi należnej pacjenta, co z reguły stwarza konieczność zastosowania diety redukującej w przypadkach nadwagi czy otyłości tzn. obliczania zapotrzebowania kalorycznego max. 25 kcal/kg wagi należnej na dobę.

Tabela 3. Należna masa ciała wg Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego. W nawiasach podano zapotrzebowanie kaloryczne liczone wg powyższych zasad.

wzrost	kobieta	mężczyzna
1,70 m	53-67 kg	58-73 kg
		1325-1675	1450-1825
	1,75 m	57-71 kg	61-76 kg
		1425-1775	1525-1900
	1,80 m	60-75 kg	65-80 kg
		1500-1875	1625-2000

W początkowym okresie leczenia, jeżeli objawy cukrzycy są łagodne, należy podjąć próbę leczenia samą dietą przez okres przynajmniej miesiąca, a najlepiej 2-3 miesięcy. Równocześnie zalecamy zmianę stylu życia, tzn. zwiększenie aktywności fizycznej biorąc oczywiście pod uwagę stan wydolności krążeniowo-oddechowej, stan narządu ruchu, wartości ciśnienia tętniczego krwi i wiek pacjenta. Wskazane mogą być systematyczne spacery ze stopniowo wydłużanym ich dystansem, pływanie, ćwiczenia w basenie, jazda na rowerze, gimnastyka rekreacyjna, jogging itp.

Jeżeli te zalecenia konsekwentnie realizowane w ciągu 2-3 miesięcy nie przynoszą rezultatów pod postacią wyrównania cukrzycy należy zastosować farmakoterapię, którą możemy podzielić na dwa rodzaje: monoterapię i terapię skojarzoną. Wprowadzenie leczenia farmakologicznego w cukrzycy typu 2 nie zwalnia ze stosowania diety i aktywności fizycznej.

Monoterapia to prowadzenie leczenia przy pomocy jednego leku przeciwcukrzycowego, którym jest najczęściej pochodna suflonylomocznika, chociaż można niekiedy uzyskać wyrównanie cukrzycy stosując pochodne biguanidu lub inhibitory alfa-glukozydazy. Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 może być formą monoterapii.

W monoterapii możemy wykorzystywać następujące doustne leki hipoglikemizujące:

I. pochodne sulfonylomocznika:

1. krótko działające

- tolbutamid (Diabetol) - tabl. 0,5 dawki od 0,5-1,5 max. 3,0;

- gliklazyd (Diaprel, Diamicron, Diabezid, Diabrezide, Glinormax) - tab. 0,08 dawki 0,08-0,320 podawany w 2 dawkach;

- glipizid (Glibenese, Minidiab) - tab. 0,005 dawki 0,0025-0,01 max. 0,02 podawany w 2 dawkach;

- glikwidon (Glurenorm) - tab. 0,03 dawki 0,015-0,06 max. 0,12;

2. długo działające

- chlorpropamid (Chlorpropamid) - tab. 0,25 dawki 0,25-0,50 podawany w jednej dawce;

- glipizyd (Glibenese GITS) - tab. 0,005 i 0,01 dawki 0,005-0,01 podawany w jednej dawce;

- glimepiryd (Amaryl) - tab. 0,001, 0,002, 0,003, 0,004 dawki 0,001-0,008 podawany w jednej dawce, wyjątkowo w 2 dawkach;

II. pochodne biguanidu:

- metformina (Metformin) - tab. 0,5 dawki 0,5-1,5 max 3,0;

- (Glucophage retard) - tab. 0,85 dawki 0,85-1,7;

III. pochodne alfa-glukozydazy:

- akarboza (Glucobay) - tab. 0,05-0,1 dawki 0,05-0,3 max. 0,6;

IV. pochodne kwasu benzoesowego:

- repaglinid (Novonorm) - tab. 0,0005-0,001-0,002 dawki 0,0005-0,008 podawany w zależności od ilości posiłków.

Nie możemy zapomnieć, że pewna grupa pacjentów z cukrzycą typu 2 (około 10%) może wykazywać cechy wczesnej nieskuteczności wobec doustnych leków przeciwcukrzycowych i w tych przypadkach konieczne będzie zastosowanie insuliny również jako monoterapii.

Terapia skojarzona polega na równoczesnym stosowaniu leków przeciwcukrzycowych pochodzących z dwóch lub więcej różnych grup, co ma doprowadzić do potencjalizacji ich działania przez wykorzystanie odmiennych punktów uchwytów, prowadząc w rezultacie do uzyskania wyrównania cukrzycy. Terapię skojarzoną rozpoczynamy zazwyczaj od łączenia ze sobą doustnych leków hipoglikemizujacych z różnych grup, ale również może ona polegać na łączeniu insuliny ze stosowanymi lekami doustnymi oraz dodawaniu leku doustnego do stosowanej insulinoterapii (tab. 4).

Tabela 4. Modele terapii skojarzonej

- pochodna sulfonylomocznika i metformina, - pochodna sulfonylomocznika i akarboza, - pochodna sulfonylomocznika, metformina i akarboza, - pochodna sulfonylomocznika i insulina, - pochodna sulfonylomocznika, metformina i insulina, - insulina i metformina, - insulina i akarboza.

Pomimo skrupulatnego i konsekwentnego przestrzegania powyżej przedstawionych zasad leczenia cukrzycy typu 2 w każdym przypadku dochodzi jednak do konieczności wdrożenia insulinoterapii. Konieczność ta jest wynikiem tzw. późnej nieskuteczności leków doustnych, ale insulinoterapia prowadzona w szczególny sposób może jeszcze na jakiś czas odroczyć insulinoterapię stałą. Mam tu na myśli dwa modele insulinoterapii, a mianowicie tzw. nocną dawkę insuliny skojarzonej z dotychczasową terapią lekiem doustnym oraz krótkotrwałą intensywną insulinoterapię.

Pierwsza z nich polega na dodaniu do dotychczasowego leczenia doustnego tzw. nocnej dawki insuliny (BIDS - Bed-time Insulin, Day-time Sulfonylourea) podawanej o godzinie 22.00 pod postacią insuliny o pośrednim lub przedłużonym działaniu (insulina izofanowa, lente, ultralente) w jednorazowej dawce od 14 do 24 j.m. w zależności od potrzeb pacjenta. Ten model leczenia skojarzonego jest szczególnie polecany u chorych z porannymi hiperglikemiamii, które są wynikiem nadmiernej, wątrobowej produkcji glukozy nasilonej w godzinach nocnych. Modyfikacją tego modelu terapii może być stosowanie podobnych dawek i rodzajów insuliny w godzinach porannych szczególnie w przypadkach gdy najwyższe wartości glikemii obserwujemy przed południem i we wczesnych godzinach popołudniowych. Druga polega na prowadzeniu intensywnej, funkcjonalnej insulinoterapii przez okres 4 do 6 tygodni tzn. stosowaniu insuliny krótko działającej w 3 lub 4 wstrzyknięciach w ciągu dnia (przed posiłkami) i insuliny izofanowej wstrzykiwanej o godz. 22.00 jako dawki podstawowej. Ten model insulinoterapii może przywrócić na jakiś czas wrażliwość beta komórkom na leki doustne i wydłużyć czas ich stosowania. Trzeba jednak zaznaczyć, że ten sposób leczenia powinien być ograniczony dla grupy pacjentów wyedukowanych, zdolnych do samodzielnego regulowania dawek insuliny i prowadzących regularną samokontrolę. Wydaje się, że w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2 ten sposób leczenia najlepiej byłoby prowadzić w warunkach szpitalnych co w dzisiejszej sytuacji jest mało realne.

Ryc. 1. Algorytm leczenia cukrzycy typu 2 - krok po kroku.

Ryc. 2. Algorytm leczenia cukrzycy typu 2 - krok po kroku.

Ryc. 3. Algorytm leczenia cukrzycy typu 2 - krok po kroku.

W cukrzycy typu 2 istnieją pewne sytuacje kliniczne, gdzie niezbędna staje się okresowa insulinoterapia. Wskazania do okresowej insulinoterapii przedstawia tabela 5.

Tabela 5. Wskazania do okresowej insulinoterapii w cukrzycy typu 2.

- kwasica ketonowa, - śpiączki - hipermolalna, mleczanowa, - ciąża, - infekcje, - zabiegi chirurgiczne, - powikłania naczyniowe cukrzycy, zawał m. serca, udar mózgu, stopa cukrzycowa, - kortykoterapia.

W czasie wieloletniego leczenia cukrzycy typu 2 dochodzimy w końcu do momentu, kiedy dla uzyskania prawidłowego wyrównania staje się konieczna stała insulinoterapia. Najczęściej klasycznym modelem takiej insulinoterapii jest model konwencjonalnej insulinoterapii, tzn. terapii opartej na dwóch wstrzyknięciach mieszaniny insuliny krótko działającej i izofanowej. W tej sytuacji uciekamy się zwykle do stosowania gotowych mieszanek ww. insulin podawanych zazwyczaj przed śniadaniem i przed kolacją. Dawka ranna stanowi 2/3 a dawka wieczorna 1/3 dawki dobowej. Najczęściej stosujemy mieszanki o stosunku insuliny krótko działającej do izofanowej 25:75, 30:70, 40:60 lub 50:50. W chwili obecnej dysponujemy następującymi gotowymi mieszankami tych dwóch insulin: Insuman-Comb 25/75, Humulina M 3 i M 4 oraz Insulina Mixtard HM 30, 40 i 50. Można także stosować przygotowane ex tempore indywidualne mieszaniny obu insulin w odpowiednio dobranych dla pacjenta dawkach. Wiąże się to jednak z koniecznością stosowania iniekcji strzykawką co u wielu chorych budzi zrozumiałe opory. Wszystkie wymienione mieszanki insulinowe są dostępne we wstrzykiwaczach.

Trzeba też wspomnieć o jeszcze jednym modelu insulinoterapii stałej - metodzie trzech wstrzyknięć. Ten sposób insulinoterapii polega na stosowaniu mieszanek insulinowych we wstrzyknięciach porannych i wieczornych, a w przypadku hiperglikemii występujących w godzinach popołudniowych (16.00-17.00) można dodać dodatkową iniekcję insuliny krótko działającej (mała dawka 4-6 j.m.) przed obiadem.

W końcu trzeba koniecznie wspomnieć o kryteriach wyrównania cukrzycy zarówno typu 1 jak i 2, które obowiazuje każdego lekarza prowadzącego i które bezwzględnie muszą być realizowane.

Kryteria wyrównania cukrzycy:

I. Kliniczne:

- dobry stan psychosomatyczny,

- samopoczucie fizyczne i psychiczne,

- brak poczucia choroby,

- brak objawów klinicznych cukrzycy,

- brak niedocukrzeń,

- brak epizodów kwasicy ketonowej,

- utrzymanie stałej masy ciała.

II. Kryteria metaboliczne:

- glikemia na czczo 80-140 mg/dl; 4,4-7,8 mmol/l,

- glikemia po posiłku 80-180 mg/dl; 4,4-10 mmol/l,

- glikozuria 0-0,5%,

- hemoglobina glikowana HbA1c do 8,5%,

- BMI kobiety do 26 kg/m; mężczyźni do 27 kg/m,

- lipidy cholesterol całk. 200 mg/dl; 5,2 mmol/l,

- HDL - cholesterol 35 mg/dl; 0,9 mmol/l,

- trójglicerydy 150 mg/dl; 1,7 mmol/l,

- ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg,

- niepalenie tytoniu - kryterium dodatkowe.

---