ŁUSZCZYCA
- ETIOPATOGENEZA I LECZENIE
Łuszczyca (psoriasis) jest przewlekłą, nawrotową chorobą zapalno-proliferacyjną. Częstość występowania łuszczycy podlega znacznym wahaniom w populacji na świecie. Jest schorzeniem praktycznie nieznanym lub występuje sporadycznie wśród Indian Ameryki Północnej, mieszkańców Dalekiego Wschodu, Ameryki Południowej i Afryki Zachodniej, Eskimosów Grenlandzkich, natomiast w populacji europejskiej i białych mieszkańców Stanów Zjednoczonych występuje z częstością około 1-3%, w równym stopniu u obu płci. Ocenia się, że spośród wszystkich osób zgłaszających się po poradę do dermatologa, 6-8% cierpi na łuszczycę.
Etiopatogeneza
Istotą procesu jest nadmierna liczba podziałów komórkowych w warstwie podstawnej naskórka oraz przyspieszony, nieprawidłowy cykl dojrzewania keratynocytów. W obrębie skóry właściwej następuje nagromadzenie dużej liczby komórek zapalnych linii białokrwinkowej (limfocyty, monocyty, granulocyty), które aktywnie penetrują do naskórka. Obraz histopatologiczny wycinka ze zmian łuszczycowych jest charakterystyczny. Stwierdza się obecność parakeratotycznej warstwy rogowej (zawierającej resztki jąder komórkowych), a w jej obrębie ogniskową akumulację granulocytów obojętnochłonnych (tzw. mikroropnie Munro), brak warstwy ziarnistej, pogrubienie warstwy kolczastej oraz zwiększoną liczbę podziałów w obrębie warstwy podstawnej naskórka.
Szereg czynników wewnątrzustrojowych, jak również pochodzenia egzogennego, może wpływać na rozwój zmian chorobowych. Wśród nich na szczególne podkreślenie zasługują: podłoże genetyczne, infekcje, leki, sposób odżywiania, urazy mechaniczne i stresy psychiczne.
Czynniki genetyczne wywierają niewątpliwy, aczkolwiek nie do końca wyjaśniony, wpływ na rozwój łuszczycy. Na podstawie badań genetycznych chorych z łuszczycą zwyczajną wyróżnia się 2 typy schorzenia: I i II.
Typ 1 (młodzieńczy) ujawnia się zwykle przed 30 rokiem życia (10-25), cechuje się częstszym występowaniem choroby u innych członków rodziny, cięższym przebiegiem, skłonnością do zmian erytrodermicznych, gorszym rokowaniem co do uzyskania dłuższych remisji oraz obecnością antygenu HLA Cw6 u ok. 80% chorych.
Prawdopodobieństwo zachorowania na łuszczycę
u dziecka, jeżeli jeden z rodziców jest chory wynosi ok. 25%; w razie występowania choroby u obu rodziców prawdopodobieństwo wzrasta do ok. 70%.
U bliźniąt jednojajowych, wystąpienie zmian łuszczycowych u jednego z rodzeństwa, wiąże się z 70-90% ryzykiem ujawnienia choroby także u drugiego z bliźniąt.
Typ II (typ dorosłych) ujawnia się po 40 roku życia. Rzadziej stwierdza się łuszczycę u innych członków rodziny, przebieg choroby jest łagodniejszy, a antygen Cw6 występuje znacznie rzadziej.
Infekcje bakteryjne, grzybicze i wirusowe (w mechanizmie superantygenów) mogą odgrywać rolę czynników aktywizujących znaczną liczbę limfocytów T pomocniczych (TH), które wydzielając do środowiska skóry właściwej i naskórka szereg substancji wzrostowych i chemotaktycznych zapoczątkowują proces chorobowy.
Szczególnie często pierwszy w życiu wysiew zmian łuszczycowych poprzedzony jest ostrą infekcją górnych dróg oddechowych (angina, zapalenie oskrzeli, choroby wirusowe). Stwierdzono również częstsze występowanie łuszczycy u chorych na AIDS oraz po szczepieniach ochronnych.
Wiele grup leków może prowokować lub nasilać łuszczycę. Klasycznym przykładem są preparaty z grupy B-adrenolityków, sole litu, leki przeciwmalaryczne (np. chlorochina) i inne. Nierzadko wystąpienie łuszczycy w wieku dojrzałym wiązało się z wdrożeniem do leczenia B-adrenolityków z przyczyn internistycznych.
Wpływ innych czynników jak np.: mechaniczne lub chemiczne uszkodzenie naskórka, przeżycia psychiczne, opalanie, spożywanie alkoholu,
wysoka lub niska temperatura otoczenia, wzrost masy ciała, okres ciąży i laktacji, w różnym stopniu modyfikują przebieg choroby u różnych osób.
Wpływ innych czynników jak np.: mechaniczne lub chemiczne uszkodzenie naskórka, przeżycia psychiczne, opalanie, spożywanie alkoholu,
wysoka lub niska temperatura otoczenia, wzrost masy ciała, okres ciąży i laktacji, w różnym stopniu modyfikują przebieg choroby u różnych osób.
Obraz kliniczny i przebieg
Klinicznie wyróżnia się 4 podstawowe typy łuszczycy:
1. Zwyczajna (p. vulgaris)
2. Krostkowa (p. pustulosa)
3. Stawowa (p. arthropatica)
4. Erytrodermia łuszczycowa (erythrodermia psoriatica)
Wykwitem podstawowym w łuszczycy zwyczajnej jest drobna owalna grudka rumieniowo-złuszczająca, szerząca się obwodowo, dobrze odgraniczona od otoczenia.
Wielkość i kształt wykwitów oraz lokalizacja zmian pozwala na wyróżnienie kilku podtypów łuszczycy zwyczajnej, krostkowej i stawowej.
Erytrodermia łuszczycowa nie jest, przez część autorów, uważana za oddzielny typ łuszczycy, gdyż zajęcie całej skóry procesem zapalnym może mieć miejsce zarówno w łuszczycy zwyczajnej, jak i krostkowej.
Łuszczyca zwyczajna
Z uwagi na wielkość wykwitów i charakter szerzenia się zmian skórnych:
• Drobnogrudkowa (wysiewna) (p. guttata)
• Przymieszkowa (p.follicularis)
• Monetowata (p. nummularis)
• Plackowata (geograficzna) (p. geographica)
• Obrączkowata (p. annularis)
Z uwagi na lokalizację:
• Łuszczyca skóry owłosionej głowy (p. capitis)
• Paznokci (p. unguium)
• Dłoniowo-podeszwowa (p. palmo-plantaris)
• Okolic wyprzeniowych (p. intertriginosa)
Z uwagi na wygląd zmian:
• Łuszczyca zadawniona (p. inveterata)
• Łuszczyca bruźdźcowa (p. rupioides)
• Łuszczyca wysiękowa (p. exudativa)
Łuszczyca krostkowa
• Dłoniowo-podeszwowa (p. pustulosa palmo-plantaris)
• Dystalnych części kończyn (acrodermatitis continua Hallopeau)
• Uogólniona (p. pustulosa generalisata von Zumbusch)
• Typu liszajca opryszczkowatego (impetigo herpetiformis)
Łuszczyca stawowa
• Dystalna
• Zniekształcająca
• Typu reumatoidalnego zapalenia stawów
Erytrodermia łuszczycowa
Łuszczyca zwyczajna
Zmiany mogą powstawać w każdym miejscu na skórze owłosionej i gładkiej, jak również w okolicach genitalnych.
Początkowo są to drobne grudki wielkości łebka od szpilki (ł. wysiewna), które szerząc się obwodowo mogą osiągać wielkość kilku-kilkunastu centymetrów (ł.monetowata). Poszczególne wykwity mają tendencję do łączenia się ze sobą powodując powstawanie dużych obszarów skóry zmienionej chorobowo o niekiedy nieregularnych kształtach przypominających zarysy kontynentów (ł. geograficzna-plackowata).
W aktywnych postaciach łuszczycy stwierdza się dodatni objaw Koebnera polegający na powstawaniu wykwitów łuszczycowych w miejscu skaleczenia naskórka.
Poza tym charakterystyczne dla łuszczycy zwykłej są dwa inne objawy:
- objaw świecy stearynowej
- podczas zeskrobywania powierzchni grudki łuszczycowej uwidacznia się połyskliwo-biała powierzchnia przypominająca powierzchnię świecy,
- podczas dalszego zeskrobywania łusek dochodzi do punkcikowatego krwawienia na skutek uszkodzenia rozszerzonych naczyń włosowatych obecnych w wydłużonych brodawkach skórnych (objaw Auspitza).
W niektórych przypadkach obwodowemu szerzeniu się wykwitów towarzyszy ustępowanie zmian w środku dając obraz zmian obrączkowatych, policyklicznych, niekiedy poprzerywanych na obwodzie (ł. obrączkowata).
Zajęcie całej skóry zmianami łuszczycowymi (erytrodermia łuszczycowa) może teoretycznie dotyczyć każdego chorego w razie nasilonego działania czynników przyczynowych lub zaniechania leczenia. Zwykle jednak proces chorobowy ma ograniczony charakter, a zmiany skórne zajmują fragmenty powierzchni skóry.
Najczęściej wykwity łuszczycy zwyczajnej spotyka się nad wystającymi punktami kostnymi (łokcie, kolana, ręce, okolica krzyżowa) oraz na skórze owłosionej głowy. Towarzyszą im, mniej lub bardziej liczne, zmiany zlokalizowane na tułowiu lub w okolicach wyprzeniowych. W tej ostatniej lokalizacji nie stwierdza się zazwyczaj charakterystycznego złuszczania powierzchni, a dominującą cechą w obrazie klinicznym są objawy zapalenia i wysięku (ł. wysiękowa) skutek np. świądu lub jest wynikiem innych zaburzeń.
Łuszczyca paznokci może towarzyszyć każdej postaci łuszczycy zlokalizowanej na skórze. Zmiany paznokciowe są charakterystyczne i dlatego stanowią ważny element diagnostyczny i różnicujący. W najłagodniejszej formie dochodzi do powstawania nielicznych punktowych wgłębień w płytce paznokciowej (paznokcie naparstkowane), którym mogą towarzyszyć brunatno-żółte przebarwienia pod płytką paznokciową (objaw plamy olejowej). Oba zjawiska są wynikiem nieprawidłowego procesu rogowacenia. Naparstkowanie płytek paznokciowych nie jest cechą patognomoniczną dla łuszczycy gdyż może występować w przebiegu innych dermatoz np. w atopowym zapaleniu skóry lub łysieniu plackowatym. Plamy olejowe są natomiast zjawiskiem swoistym dla łuszczycy. Zmiany mogą dotyczyć jednego paznokcia ręki lub stopy, ale zazwyczaj występują na wszystkich paznokciach nawet przy niewielkim zajęciu skóry.
Zaawansowane zmiany paznokciowe polegają na rozwarstwianiu się płytek, które są zgrubiałe, matowe, białawo-żółte i kruche.
Łuszczyca zwykła skóry owłosionej, pomimo nieraz zlewnego zajęcia całej powierzchni i grubej warstwy łusek, nie prowadzi do utraty włosów.
Zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej nie są zjawiskiem częstym w łuszczycy i występują tylko w ciężkiej łuszczycy krostkowej (von Zumbusch). Polegają na tworzeniu się zmleczałych lub białawo-szarych ognisk nabłonka o owalnych lub policyklicznych zarysach, rzadziej z tworzeniem się wykwitów krostkowych.
Łuszczyca krostkowa
Łuszczyca krostkowa może powstawać na podłożu łuszczycy zwykłej w razie nasilonego stanu zapalnego, może towarzyszyć zmianom łuszczycy zwykłej w innej lokalizacji lub występuje jako jedyna odmiana łuszczycy u chorego zajmując fragmenty skóry lub przybiera postać erytrodermii.
Wykwity krostkowe nie są wynikiem pierwotnego zakażenia bakteryjnego, są w związku z tym jałowe, ale mogą podlegać wtórnej infekcji bakteryjnej lub drożdżakowej.
Wyróżnia się następujące odmiany łuszczycy krostkowej:
1.Łuszczyca krostkowa uogólniona (typ von Zumbusch)
Zmiany skórne mają charakter uogólnionego (erytrodermia) stanu zapalnego skóry z tworzeniem się licznych wykwitów krostkowych ułożonych pojedynczo, ale częściej zlewających się ze sobą w postaci pęcherzy ropnych o wiotkiej pokrywie, średnicy kilku-kilkunastu centymetrów, które ulegają łatwemu pękaniu. Objaw Nikolsky'ego jest dodatni. Po ustąpieniu ostrej fazy choroby, zmiany skórne przybierają postać łuszczycy zwykłej. Rokowanie jest dobre, pod warunkiem prawidłowego leczenia i wyrównywania strat wodno-elektrolitowo-białkowych oraz zapobiegania lub leczenia powikłań.
2. Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp (p. pustulosa palmo-plantaris)
Jest to dość częsta, łagodna postać łuszczycy krostkowej o długotrwałym, nawrotowym przebiegu. Z uwagi na zajęcie rąk lub stóp sprawia duże dolegliwości w czynnościach życia codziennego i pracy oraz stwarza spore problemy natury estetycznej. Zmiany skórne zajmują centralne i brzeżne powierzchnie dłoniowej lub podeszwowej powierzchni kończyn. Mają charakter zmian rumieniowo-wysiękowych ze złuszczaniem, w obrębie których tworzą się wykwity krostkowe w powierzchni skóry lub nieco wyniosłe. Nierzadko krostki powstają w obrębie skóry niezmienionej. Opisanym zmianom mogą towarzyszyć drobne pęcherzyki śródnaskórkowe, które ulegając nadkażeniu bakteryjnemu do złudzenia przypominają wykwity łuszczycowe (p. pustulosa dyshydrotica).
Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp może występować jako jedyna postać łuszczycy lub towarzyszy zmianom o typie łuszczycy zwykłej.
3. Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau
Niekiedy uważana jest za odmianę łuszczycy krostkowej dłoni i stóp o lokalizacji ograniczonej do dystalnych części kończyn (palce) i zwykle nasilonej destrukcji płytek paznokciowych. Przebieg jest przewlekły, okresowo może dochodzić do wysiewów zmian łuszczycy krostkowej w innych okolicach ciała. Częściej chorują kobiety. Obserwuje się związek z częstszym występowaniem antygenu HLA B27. Choroba bywa sprowokowana urazem miejscowym np. zakłucie igłą lub miejscowym stanem zapalnym pochodzenia bakteryjnego (zanokcica). Zmiany skórne lokalizują się zwykle w bezpośrednim sąsiedztwie płytki paznokciowej, pierwsze wykwity krostkowe nierzadko umiejscawiają się pod paznokciem w postaci przeświecających biało-żółtych ognisk treści ropnej. W obrębie opuszek palców na podłożu zmian zapalnych powstają wykwity krostkowe analogicznie, jak w innych postaciach łuszczycy krostkowej. Zasychając lub ulegając przerwaniu pozostawiają nawarstwienia strupów. Granice zmian są ostro oddzielone od otaczającej skóry zdrowej. W razie przewlekłego przebiegu uszkodzenie płytek paznokciowych jest tak znaczne, że następuje ich całkowity zanik.
Łuszczyca stawowa
Łuszczyca stawowa należy do tzw. seronegatywnych zapaleń stawów, co oznacza, że w przebiegu choroby u 80% chorych nie stwierdza się obecności krążącego czynnika reumatoidalego w surowicy krwi. Obecność czynnika reumatoidalnego wykrywanego w odczynie lateksowym i Waalera i Rosego, zwłaszcza w wysokim mianie może przemawiać za współistnieniem reumatoidalnego zapalenia stawów i łuszczycy zwykłej. Ma to znaczenie różnicujące w diagnostyce zapalnych i zniekształcających chorób stawów. U znacznego odsetka chorych stwierdza się antygen zgodności tkankowej HLA B27.
Łuszczyca stawowa występuje jako izolowana postać łuszczycy, lub też może towarzyszyć innym postaciom łuszczycy, średnio z częstością ok. 5-7% wśród chorych na łuszczycę zwykłą. Zmiany stawowe w 60% przypadków są poprzedzone ogniskami łuszczycy zwykłej, która u tych chorych ma zazwyczaj cięższy, oporny na leczenie przebieg z tendencją to zmian erytrodermicznych. Zmiany stawowe rzadko występują u dzieci.
Klinicznie wyróżnia się 3 odmiany łuszczycy stawowej:
• dystalną
• zniekształcającą
• reumatoidalną
Odmiana dystalna obejmuje 30% przypadków łuszczycy stawowej i występuje w przeważającej większości u mężczyzn. Choroba atakuje zwykle dystalne stawy paliczków palców rąk i stóp w sposób asymetryczny. W 80% przypadków stwierdza się charakterystyczne zmiany paznokciowe. Stan zapalny tkanek okołostawowych prowadzi do obrzęku wokół zajętych stawów, znacznej bolesności i ograniczenia ruchomości stawu. W początkowym okresie choroby, pomimo nasilonego obrzęku i bolesności nie stwierdza się żadnych zmian radiologicznych, a rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego.
Odmiana zniekształcająca atakuje z równą częstością zarówno kobiety, jak i mężczyzn, zajmując liczne drobne stawy rąk i stóp, jak również stawy krzyżowo-biodrowe i stawy kręgosłupa. Zmiany stawowe polegają na destrukcji tkanki kostnej i w zaawansowanych przypadkach prowadzą do unieruchomienia i znacznych dolegliwości bólowych. Współistniejąca łuszczyca zwykła lub krostkowa ma zazwyczaj ciężki, nawrotowy przebieg i jest oporna na leczenie.
Odmiana reumatoidalna występuje częściej u kobiet. Charakteryzuje się asymetrycznym zajęciem pojedynczych stawów rąk i stóp, rzadziej krzyżowo-biodrowych, klinicznie przypominając reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). W odróżnieniu od RZS brak jest obecności krążącego czynnika reumatoidalnego, guzków reumatoidalnych, a łokciowe odchylenie palców (tzw. ulnaryzacja) jest mniejsze.
Łuszczyca stawowa zawsze powinna być leczona, gdyż w przeciwnym wypadku prowadzi do trwałych zmian uniemożliwiających podstawowe czynności życiowe. Właściwe postępowanie może w znacznej części przypadków zahamować postęp choroby.
Różnicowanie
• Łojotokowe zapalenie skóry (Dermatitis seborrhoica) lokalizuje się głównie w obrębie skóry owłosionej oraz tzw. przedniej i tylnej rynnie łojotokowej. Złuszczanie jest zazwyczaj mniej nasilone, dominują objawy zapalne i łojotokowe. Może towarzyszyć przerzedzenie włosów.
• Grzybica charakteryzuje się zazwyczaj mniejszą liczbą ognisk szerzących się obwodowo, przypadkową lokalizacją, dodatnim wynikiem badania mikologicznego. W razie umiejscowienia na skórze owłosionej głowy dochodzi do wypadania włosów. Badanie w promieniach lampy Wooda jest w części przypadków dodatnie (Tinea microsporica, tinea favosa).
• Łupież rumieniowy (Erythrasma) - zmiany lokalizujące się głównie w pachwinach i pod pachami mają charakter rumieniowy z towarzyszącym świądem i pieczeniem. Badanie w lampie Wooda wykazuje czerwoną fluorescencję. W posiewach ze zmian hoduje się Corynobacterium minutissimum.
• Wyprysk (Eczema) - zmiany mają charakter grudek wysiękowych z towarzyszącym silnym świądem; w razie wtórnego nadkażenia bakteryjnego wykwitów pęcherzykowych obraz może przypominać łuszczycę krostkową; obraz histopatologiczny jest całkiem
odmienny.
Podostra skórna postać tocznia rumieniowatego (SCLE) - charakteryzuje się odmiennym obrazem histologicznym, wybitną nadwrażliwością na promieniowanie UV oraz dodatnimi wynikami badań immunologicznych (przeciwciała przeciwjądrowe, Ro, La w immunodyfuzji).
Leczenie
Leczenie łuszczycy, z uwagi na istnienie szeregu czynników o domniemanym lub udowodnionym negatywnym wpływie etiologicznym, powinno być kompleksowe i nastawione na ich eliminację. Szczególnie ważne znaczenie ma zwalczanie istniejących ognisk infekcji bakteryjnych (zęby, zatoki, drogi moczowe i rodne), zamiana niektórych leków (np. B-adrenolityki, lit) na preparaty z innej grupy, jak również ograniczanie dietetyczne, ze szczególnym uwzględnieniem tłuszczów zwierzęcych oraz alkoholu w każdej postaci. W leczeniu łuszczycy zaleca się wiele preparatów do stosowania zarówno miejscowego jak i ogólnego. W większości przypadków wystarczające jest leczenie miejscowe.
1. Preparaty zawierające kwas salicylowy są szczególnie wskazane na początku leczenia, w razie znacznego stopnia złuszczania powierzchni zmian. Obecność grubej warstwy rogowej uniemożliwia penetrację leków do żywych warstw naskórka. Zwykle stosuje się kwas salicylowy w postaci maści lub oleju w stężeniu 3-5-10%. Niższe stężenia (3%) są polecane w leczeniu zmian u dzieci oraz mniejszego stopnia złuszczania. Stężenie 10% może być użyteczne w leczeniu pojedynczych ognisk łuszczycy zadawnionej o ograniczonym obszarze zmian. Leki zawierające kwas salicylowy nie powinny być używane na rozległe powierzchnie z uwagi na działanie niepożądane związane z wchłanianiem.
2. Preparaty zawierające ditranol (cignolinę) są przeznaczone do leczenia zmian o typie łuszczycy zwykłej o stacjonarnym przebiegu. Nie należy stosować maści zawierających ditranol na zmiany podrażnione, erytrodermiczne lub wysiękowe, gdyż ditranol sam będąc substancją drażniącą może je zaostrzać. W chwili obecnej maści ditranolowe stosuje się wg tzw. minutowej metody terapii. Ten rodzaj terapii wykorzystuje zdolność warstwy rogowej do pochłaniania pewnej ilości leku, która jest następnie powoli uwalniana pomimo usunięcia nadmiaru leku. Maści ditranolowe o stężenia 0,1-0,5-1,0-2,0% nakłada się na zmiany skórne na ściśle określony czas nie przekraczający zwykle 2 godzin, po czym należy dokładnie zmyć powierzchnię skóry wodą z mydłem, a następnie natłuścić maścią obojętną.
Taki sposób leczenia ogranicza do minimum możliwość sprowokowania silnych podrażnień, a jednocześnie niewielki stan zapalny leczonych ognisk informuje o prawidłowo dobranym stężeniu leku i czasie aplikacji. Niższe stężenia preparatu (0,1-0,5%) stosuje się u kobiet i dzieci oraz na płaskie zmiany, natomiast wysokie stężenia 1 -2-3% wykorzystuje się w terapii zmian grubszych, zadawnionych, częściej u mężczyzn, aczkolwiek podstawowe znaczenie ma indywidualna reakcja chorego. Zazwyczaj leczenie rozpoczyna się od 10-30 minut i w razie potrzeby wydłuża czas leczenia w zależności od reakcji chorego lub zmienia się stężenie preparatu.
Na polskim rynku dostępne są gotowe preparaty zawierające ditranol (Cignoderm 0,1-0,5-1-2%).
3. Preparaty zawierające hormony kortykosteroidowe są najczęściej stosowane w leczeniu łuszczycy, pomimo, iż nawroty po zakończeniu leczenia są częste oraz znane działania niepożądane tych leków takie jak: trądzik posteroidowy, telangiektazje, zaniki skóry, oraz objawy ogólne na skutek wchłaniania do krwiobiegu. Szczególnie niebezpieczne są kortykosteroidy fluorowane starszej generacji (flumetazon, fluocinolon, triamcinolon). Pomimo to, są szeroko stosowane z uwagi na łatwość aplikacji, szybkość działania oraz korzystne właściwości kosmetyczne (dobre natłuszczenie skóry, niebrudzenie ubrań, możliwości stosowania I raz dziennie).
W chwili obecnej wchodzi w użycie coraz więcej kortykosteroidów nowej generacji charakteryzujących się silnym działaniem miejscowym, małym działaniem atrofogennym na skórę, małą penetracją do krwiobiegu, długim czasem wiązania z receptorem w skórze (możliwość aplikacji 1 raz dziennie, a w leczeniu podtrzymującym nawet 1 raz co kilka dni). Obecnie, na rynku polskim, do takich leków zaliczyć można propionian klobetazolu (Dermovate -najsilniejszy kortykosteroid) mometazon (Elocom), propionian flutikazonu (Cutvate) i acetonian metylprednizolonu (Advantan). Pełna gama postaci recepturowych (maść, krem, lotio) daje możliwość leczenia różnych okolic skóry o zmiennej penetracji dla leków (ręce, twarz, skóra owłosiona, zgięcia stawowe i okolice genitalne), a także względnie bezpieczne stosowanie u dzieci. W każdym przypadku stosowania kortykosteroidów może dojść do zjawiska tachyfilaksji tzn. wygasania wrażliwości na zastosowany lek.
4. Preparaty zawierające metabolity lub analogi witaminy D3.
Jest to nowoczesna grupa leków wprowadzona do leczenia łuszczycy plackowatej. Działanie ich polega na normalizacji procesów rogowacenia naskórka oraz ograniczaniu stanu zapalnego. W chwili obecnej dostępne są preparaty zawierające syntetyczne analogi witaminy D3 - kalcypotriol Daivonex (maść 50 mg/g, lotio) oraz takalcytol - Curatoderm (maść 4 mg/g, lotio). Z pochodnymi witaminy D3 wiązano duże nadzieje, ze względu na ich stosunkowo wysoką skuteczność (porównywalną ze steroidami średniej mocy) oraz dobre właściwości kosmetyczne - leki są bezwonne i bezbarwne. W trakcie nabywania doświadczenia klinicznego okazało się, że około 20-30% pacjentów odpowiada na leczenie bardzo słabo. Preparat zawierający kalcypotriol w postaci maści nie powinien być stosowany na zmiany zlokalizowane na twarzy, szyi i w fałdach skóry, gdyż w około 20% przypadków może prowokować podrażnienia. Preparaty w postaci lotio są przeznaczone do leczenia skóry owłosionej głowy. Wymienione leki stosuje się zwykle przez okres do 8 tygodni 2 (kalcypotriol) lub 1 (takalcytol) raz dziennie. W razie braku poprawy należy rozważyć inną formę terapii. Z uwagi na wchłanianie leku do krwioobiegu i możliwość prowokowania hiperkalcemii leki nie powinny być stosowane w ilości przekraczającej 100 g na 1 tydzień.
Kalcytriol jest metabolitem witaminy D3 naturalnie występującym w organizmie i syntetyzowanym pod wpływem naświetlania promieniami słonecznymi lub sztucznymi źródłami ultrafioletu typu B. Aktualnie wchodzi do użycia w terapii łuszczycy plackowatej pod postacią preparatu Silkis maść. Lek stosowany na zmiany łuszczycowe dwa razy dziennie wykazuje nieco większą skuteczność od innych pochodnych witaminy D3. Wadą tej grupy leków jest ich wysoka cena, która jest jednak rekompensowana wysoką skutecznością leczenia (do 70% wyników dobrych i bardzo dobrych) oraz dobrą tolerancją.
Istnieje możliwość skojarzonego leczenia metodą PUVA (fotochemoterapia) w połączeniu z miejscowym stosowaniem maści zawierających metabolity lub analogi witaminy D3, co wydaje się być „złotym standardem” leczenia średnio nasilonych postaci łuszczycy plackowatej. Preparaty te można z dużym powodzeniem łączyć z preparatami kortykosteroidowymi, co nie tylko zwiększa skuteczność terapii, ale również dramatycznie zmniejsza możliwość wywołania działań niepożądanych miejscowych steroidów.
5. Preparaty zawierające dziegcie są produktem destylacji różnych gatunków drewna lub węgla kamiennego.
Należą do najstarszych sposobów leczenia łuszczycy i pomimo nieprzyjemnych właściwości organoleptycznych (zapach, kolor) są nadal szeroko stosowane. Nowoczesne preparaty dziegciowe są wynikiem wybiórczej destylacji, która pozbawia je tych frakcji węglowodorów, które są odpowiedzialne za nieprzyjemny zapach i ciemny kolor. Mechanizm działania tej grupy leków polega na hamowaniu procesów oddychania tkankowego, dzięki czemu następuje zmniejszenie liczby podziałów mitotycznych w warstwie podstawnej naskórka i normalizacja procesów rogowacenia. Liczba sposobów aplikacji dziegci jest różnorodna.
W Polsce dostępnych jest kilka preparatów gotowych:
• Psorisan 5%, 10%, 20% zawiera proderminę.
• Delatar zawiera częściowo oczyszczony dziegieć sosnowy w stężeniu 2%.
• Linola D jest preparatem zawierającym 2% dziegciu z węgla kamiennego.
• Szampony z dodatkiem dziegci są zalecane w leczeniu łuszczycy skóry owłosionej głowy. Aby taka forma leczenia była skuteczna należy pianę powstałą w wyniku mycia pozostawić nie zmywając, przez co najmniej 5 minut. Dostępne są następujące preparaty: Polytar, Freederm, T-gel i inne. Po umyciu głowy można zastosować lek kortykosteroidowy w postaci płynnej lub dziegieć płynny np. Pinoderm lub Pixoderm.
• Cocois maść będący mieszaniną oczyszczonego dziegciu, siarki i kwasu salicylowego stanowi ciekawą alternatywę w leczeniu łuszczycy skóry owłosionej głowy ze względu na dobre właściwości kosmetyczne (zastosowanie oleju kokosowego jako podłoża). Dziegcie są substancjami fototoksycznymi. Z tego względu, o ile lekarz nie zaleci inaczej, nie należy stosować ww. leków przed wyjściem na słońce.
Leczenie ogólne łuszczycy
Leczenie ogólne stosowane jest w każdej postaci łuszczycy, ale w łuszczycy zwykłej takie postępowanie jest wskazane w przypadku zmian rozległych, opornych na miejscowe sposoby terapii.
W łuszczycy krostkowej i stawowej ma znaczenie podstawowe, a leki zewnętrzne stanowią jego uzupełnienie.
Najczęściej wykorzystywanymi metodami i preparatami do terapii ogólnej są: fotochemoterapia (w skrócie PUVA), retinoidy, metotreksat i cyklosporyna A oraz leki swoiście wpływające na układ immunologiczny (Alefacept, Infliximab, Etanercept).
1. Fotochemoterapia jest najszerzej stosowanym sposobem leczenia ogólnego. Składa się na to wysoka skuteczność oraz względne bezpieczeństwo dla chorego. Wadą tej metody jest konieczność posiadania drogiego zwykle zestawu świetlówek emitujących promieniowanie ultrafioletowe typu A. Leczenie polega na podaniu choremu leku fototoksycznego z grupy psoralenów, a po upływie 1 lub 2 godzin, gdy preparat osiąga szczytowe stężenie w surowicy i tkankach następuje naświetlenie zazwyczaj całej skóry odpowiednią dawką promieniowania UVA. Istnieje także możliwość wybiórczego naświetlania wybranych okolic ciała np. dłoni lub stóp lub też zastąpienie podawania psoralenu doustnie, poprzez stosowanie kąpieli w roztworach zawierających psoraleny (Puvabath). Takie postępowanie nosi nazwę lokalnej fotochemoterapii.
Dawki psoralenów zależne są od rodzaju preparatu. Najczęściej stosowany 8-metoksypsoralen (Oxsoralen lub Metoxalen) dawkuje się od 0,6 do 0,8 mg/kg m.c. Preparat w postaci kapsułek zażywa się 1 godz. przed naświetlaniem, natomiast tabletki - 2 godz. przed naświetlaniem. Działania niepożądane w rzadkich przypadkach uniemożliwiają prowadzenie terapii. Chorzy zgłaszają głównie dolegliwości żołądkowo-jelitowe, przede wszystkim nudności, bóle brzucha, zawroty głowy, i w skrajnych przypadkach wymioty. W tym ostatnim przypadku leczenie należy bezwzględnie przerwać lub zastąpić 5-metoksypsoralenem (Geralen), który charakteryzuje się znikomym działaniem niepożądanym, ale musi być stosowany w dawce 1,2-1,5 mg/kg m.c. 2 godziny przed naświetlaniem. Należy pamiętać, że metoda PUVA wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powstawania nowotworów skóry pochodzenia nabłonkowego tzn. raka podstawnokomórkowego i kolczystokomórkowego.
2. Fototerapia, czyli naświetlanie skóry chorego promieniowaniem ultrafioletowym typu A lub B (UVA, UVB) jest w wielu przypadkach korzystna, ale nierzadko wymaga zastosowania dodatkowo leku działającego miejscowo. Takie połączenia znane są pod nazwą metody Goeckermanna (UVB+dziegieć) lub Ingrama (cygnolina+dziegieć+UVB). Jest to metoda warta zainteresowania, przede wszystkim ze względu na brak działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem psoralenów. Szczególnego omówienia wymagają nowe źródła światła emitujące promieniowanie selektywne. Od dłuższego czasu w lecznictwie dermatologicznym obecne są promienniki emitujące światło o długości fali 311 nm (narrow band UVB). Taka długość fali pozwala na uzyskanie szybszego ustępowania zmian skórnych (brak zakresu promieniowania odpowiedzialnego przede wszystkim za odczyny rumieniowe skóry).
3. Retinoidy są pochodnymi kwasu witaminy A, który bierze udział w normalizacji procesów rogowacenia naskórka. W Polsce jedynym preparatem w leczeniu łuszczycy jest acitretin (Neotigason). Preparat jest
wysoce skuteczny w leczeniu każdej postaci łuszczycy, ale stosowany jest przede wszystkim u chorych z łuszczycą krostkową, stawową, a w mniejszym stopniu w leczeniu łuszczycy zwykłej. W terapii łuszczycy zwykłej preparat powinien być kojarzony z inną formą leczenia np. PUVA. Takie połączenie zwane metodą Re-PUVA jest szeroko stosowane w terapii opornych lub erytrodermicznych postaci łuszczycy zwykłej, ale przede wszystkim łuszczycy krostkowej i stawowej.
Retinoidy są wysoce teratogenne i dlatego u kobiet obowiązują badania ginekologiczne przed rozpoczęciem leczenia w celu wykluczenia ciąży oraz stosowanie skutecznych metod antykoncepcji przez okres do 2 lat od zakończenia leczenia. W terapii łuszczycy krostkowej retinoidy są lekami z wyboru w dawce 0,75-1,0 mg/kg m.c. U kobiet w wieku rozrodczym, w niektórych krajach zalecane jest podanie innego leku z tej grupy - izotretinoiny (Roaccutane) w dawce 1-2 mg/kg m.c./dobę. Jest to podyktowane szybszą eliminacją izotretinoiny z organizmu (około 2 miesięcy). Poprawę kliniczną obserwuje się już po kilku dniach stosowania leku, tak że można zmniejszyć dawkę do wartości 1/3-1/2 dawki początkowej. W leczeniu łuszczycy stawowej są również uznanym sposobem terapii, bardzo często w połączeniu z naświetlaniami metodą PUVA (Re-PUVA). Lek może być stosowany ponownie w razie nawrotu. Neotigason w leczeniu wspomnianą metodą powinien być podany ok. 1 -2 tygodni przed wdrożeniem PUVA, po czym następuje zmniejszenie jego dawki o ok. 1/2-1/3.
Działania niepożądane podczas terapii polegają na wysychaniu błon śluzowych (jama ustna i nosowa, wargi) oraz łatwej urażalności skóry. W ok. 30% przypadków dochodzi do przejściowej utraty włosów, które odrastają po zakończeniu terapii oraz podwyższenia poziomu triglicerydów, bilirubiny i transaminaz. Zmiany kostnowięzadłowe polegające na tworzeniu się wyrośli kostnych i wapnieniu więzadeł nie występują u chorych, którzy nie przekroczyli łącznej dawki acitretinu wynoszącej 25-30 g.
U dzieci retinoidy w krótkotrwałej terapii nie powodują istotnych zmian kostnych.
4. Metotrekasat (mtx) jest lekiem stosowanym w terapii łuszczycy stawowej lub innych opornych postaci łuszczycy. Jego działanie polega na hamowaniu podziałów komórkowych, które w łuszczycy są wybitnie przyspieszone, dzięki blokowaniu syntezy nukleotydów purynowych.
Dawki leku wahają się od 7,5 do 25 mg na tydzień, podawane doustnie lub domięśniowo. Mtx jest lekiem toksycznym, głównie w odniesieniu do układu krwiotwórczego oraz wątroby. Wynika stąd konieczność ostrożnego dawkowania pod kontrolą wskaźników hematologicznych oraz parametrów wydolności wątroby. Ostra niewydolność szpiku może być wywołana już pojedynczym podaniem 25 mg mtx, ale należy to do rzadkości. Toksyczne działanie na wątrobę pod postacią marskości ujawnia się po przekroczeniu kumulacyjnej dawki mtx wynoszącej 2,5 g. Stąd w niektórych krajach, przed wdrożeniem leczenia mtx, obowiązuje biopsja wątroby.
Ważne znaczenie ma zebranie wywiadu na okoliczność przebytego zapalenia wątroby, głównie typu B lub C, oraz nadużywania alkoholu, które są czynnikami sprzyjającymi powstawaniu marskości wątroby. Ponadto, niekiedy obserwuje się wypadanie włosów, stan zapalny błon śluzowych i rzadziej inne.
Dawkowanie zależy od postaci łuszczycy i nasilenia dolegliwości. W ciężkich stanach podaje się zazwyczaj domięśniowo 12,5-25 mg 1 raz w tygodniu do uzyskania wyraźnej poprawy klinicznej. Następnie stosuje się doustnie dawki mniejsze, na ogół 7,5 mg na tydzień wg schematu: 3 razy po 2,5 mg co 12 godzin. Takie postępowanie pozwala, w wielu przypadkach, na uzyskanie długotrwałej remisji.
Leczenie mtx może być skojarzone właściwie ze wszystkimi lekami do stosowania miejscowego oraz z naświetlaniami szerokim pasmem UVB, co pozwala na znaczne zmniejszenie dawek metotreksatu.
5. Cyklosporyna A (CyA)
CyA hamuje procesy zapalne zachodzące w obrębie grudki łuszczycowej i stąd wynika jej wybitna skuteczność w każdej postaci łuszczycy. Jest lekiem toksycznym, głównie w odniesieniu do nerek, ale oprócz tego wywołuje szereg innych, lżejszych działań niepożądanych (zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nudności, parestezje, nadmierne owłosienie, przerost dziąseł, hipertriglicerydemia, bóle głowy).
CyA stosowana jest w najbardziej opornych na leczenie postaciach łuszczycy. Dawkowanie leku wynosi 2,5-5,0 mg/kg m,c./dobę. Przed rozpoczęciem leczenia, a także podczas terapii należy kontrolować parametry wydolności nerek tzn. poziom kreatyniny oraz ciśnienie tętnicze krwi.
Wzrost poziomu kreatyniny o 30% powyżej wartości z okresu przed leczeniem jest wskazaniem do modyfikacji dawki CyA, podobnie jak wzrost wartości ciśnienia krwi, o ile podanie leków z grupy antagonistów kanału wapniowego np. nifedipiny, nie normalizuje wartości ciśnienia.
Nadciśnienie tętnicze przed leczeniem CyA nie jest przeciwwskazaniem do jej podania, o ile stosowane leki hipotensyjne utrzymują wartości ciśnienia w granicach normalnych.
6. Immunoterapia łuszczycy
Najnowszą grupą leków stosowanych w terapii łuszczycy, są substancje wpływające na układ immunologiczny. Wprowadzenie tego typu preparatów stało się prawdziwą rewolucją biotechnologiczną i diametralnie zmieniło podejście badaczy do odkrywania nowych możliwości leczniczych. Na podstawie szerokiej wiedzy na temat procesów immunologicznych zachodzących w łuszczycy oraz budowy molekularnej limfocytów T wyprodukowano kilka preparatów charakteryzujących się różną skutecznością terapeutyczną, o dość dużej selektywności działania, co z kolei gwarantuje zmniejszenie ewentualnych działań niepożądanych. Leki te, ze względu na sposób działania, można podzielić na wpływające bezpośrednio na limfocyty T (receptory dla interleukiny 2, cząsteczki adhezyjne, kostymulatory), lub preparaty, które działają na cytokiny (głównie TNF-a, interleukina 8, 10). Są to zwykle humanizowane mysie przeciwciała monoklonalne, rozpuszczalne receptory dezaktywujące daną cytokinę lub rozpuszczalne białka chimeryczne zawierające w swojej budowie fragment przeciwciała.
(Alefacept, Infliximab, Etanercept)
Wśród licznych przedstawicieli tej grupy leków za najbardziej skuteczne uważa się CTLA4~Ig - białko łączące się z receptorem B7 komórki prezentującej antygen i zapobiegające w ten sposób prawidłowej aktywacji limfocytów T oraz monoklonalne przeciwciało skierowane przeciwko TNF-a (infliximab), którego stężenie jest znacznie podwyższone u chorych z łuszczycą. Podanie pacjentom CTLA4-Ig w pilotowych badaniach klinicznych wykazało obniżenie wskaźnika PASI (najczęściej stosowana skala nasilenia łuszczycy) o ponad 50% u 9 z 11 leczonych. Zastosowanie infliximab w badaniach z użyciem placebo pozwoliło na obniżenie PASI o 90% u jednej trzeciej badanych cierpiących na ciężkie postacie łuszczycy. Wyniki obu badań można śmiało porównywać do skuteczności leczenia metodą PUVA, czy zastosowaniem retinoidów lub cyklosporyny.
Nowe preparaty do immunoterapii łuszczycy są niewątpliwie krokiem milowym w rozwoju terapii dermatologicznej, niemniej jednak, z powodu bardzo wysokich kosztów leczenia oraz niewiadomego wpływu na ogólną immunologię pacjentów entuzjastyczne oceny muszą być potwierdzone doświadczeniem klinicznym.
7. Estry kwasy fumarowego
stały się poważną konkurencją dla retinoidów w leczeniu chorych z bardzo nasiloną lub oporną na inne metody terapeutyczne łuszczycą. Pomimo, że kwas fumarowy jest znaną od lat substancją, dopiero ostatnie lata przyniosły nieco więcej wiadomości na temat mechanizmu jego działania. Kwas fumarowy i jego estry są substancjami immunomodulującymi, które stymulują produkcję interleukiny
10,4 i 5, zmniejszają natomiast stężenie interferonu y, IL-o, hamuje wpływ działania TNF-a, jednej z ważniejszych cytokin biorących udział w patomechanizmie łuszczycy. Prace ostatnich miesięcy donoszą również o wpływie pochodnych kwasu fumarowego na ekspresję cząsteczek adhezyjnych limfocytów. Lek podawany w formie tabletek o wzrastającym stężeniu, stosuje się zwykle przez 4-12 tygodni, można przewlekle. Poza wysoką ceną, ograniczeniem stosowania mogą być biegunki i nudności oraz, stosunkowo rzadko spadki granulocytozy. Lek nie jest jeszcze dostępny na polskim rynku.
8. Antybiotyki
są stosowane w celu eliminacji źródeł infekcji jako
przyczyny wysiewu zmian drobnogrudkowych. Zwykle podaje się antybiotyki z grupy penicylin, cefalosporyn, makrolidów lub tetracykliny. Dodatkowo tetracykliny (tetracyklina, doksycyklina) podaje się w przypadkach
łuszczycy wysiewnej ze względu na ich dodatkowe działanie, jakim jest hamowanie migracji granulocytów obojętnochłonnych. W zakażeniach układu moczowego oprócz ww. można zastosować fluorowane chinolony (np. pefloxacyna, ciprofloksacyna) lub pochodne nitrofurantoinowe.
9. Leki z grupy niesteroidowych środków przeciwzapalnych mają pomocnicze znaczenie w terapii dolegliwości stawowych. Mogą niestety nasilać zmiany skórne w wyniku blokowania cyklooksygenazy kierując tor metabolizmu kwasu arachidonowego na szlak lipooksygenazy z utworzeniem leukotrien chemotaktycznych np. LTB 4. Leki te są jednak powszechnie stosowane przez chorych z uwagi na ich skuteczność i szybkie działanie przeciwbólowe w dolegliwościach stawowych. Najczęściej stosuje się piroksykam i diklofenak.
10. Metody balneoterapii wykorzystują korzystne działanie słońca i kąpieli solankowych. Oba sposoby należą do najstarszych metod terapii łuszczycy. Działanie kąpieli solankowych polega prawdopodobnie na wypłukiwaniu z naskórka nagromadzonych tam produktów prozapalnych i chemotaktycznych i jest potęgowane przez promieniowanie ultrafioletowe, które hamuje podziały komórkowe w naskórku.
Kąpiele solankowe pacjent może wykonywać również samodzielnie w domu stosując ok. 7 kg. soli szarej na wannę wody 2-3 razy w tygodniu przez ok. 20-30 min. Połączenie powyższej metody z naświetleniami PUVA znacząco zmniejsza ilość naświetlań potrzebnych do uzyskania remisji.
11. Inne
Hydroxymocznik podaje się w dawkach 2,0 g/d. aż do wystąpienia leukopenii (ok.. 2500/mm3), jest bardzo toksyczny i mniej skuteczny niż metotrexat.
Kwa mykofenolowy i Ester etylowy kwasu mykofenolowego - mykofenolan mofetilu, w najnowszych badaniach okazały się silnych lekiem immunosupresyjnym i immunomodulującym działającym na limfocyty T i B.