SZKOŁA POLICEALNA MEDYCZNA
im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Kierunek: Ratownictwo Medyczne

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

Temat: Zatrucie alkoholem i antydepresantami

Opracował: Tomasz Auron

Toruń, październik 2010

I ZATRUCIE ALKOHOLEM METYLOWYM

1. Ogólna charakterystyka alkoholu metylowego

Metanol, zwany jest także spirytusem drzewnym jest stosowany w przemyśle jako rozpuszczalnik oraz składnik środków czyszczących. Jest związkiem bardziej trującym od alkoholu etylowego - dużo mniejsza dawka może spowodować zaburzenia oddechu, ma też silniejsze właściwości narkotyczne.

Łatwo się wchłania przez skórę, błony śluzowe i płuca (opary), jednak do zatruć dochodzi najczęściej drogą doustną. W organizmie ulega rozkładowi do aldehydu mrówkowego, następnie do kwasu mrówkowego. Aldehyd mrówkowy tylko w małej ilości krąży w organizmie, ma jednak silne właściwości toksyczne - prawdopodobnie odpowiada za zmiany zwyrodnieniowe nerwu wzrokowego.

Dawka śmiertelna wynosi od 30 do 150 ml, aczkolwiek są wyjątki (opisywano wyleczenie po spożyciu 600 ml metanolu).

2. Objawy zatrucia

Objawy zatrucia metanolem wstępują po okresie utajenia wynoszącym od 6 do 24h a ich nasilenie zależy głównie od ilości zażytego alkoholu. Zazwyczaj obserwuje się:

• zawroty, bóle głowy, bóle brzucha;

• nudności, wymioty;

• światłowstręt, zaburzenia widzenia włącznie ze ślepotą, rozszerzenie źrenic bez reakcji na światło w ciężkich przypadkach;

• splątanie, zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności, czasami drgawki;

• duszność, zaburzenia oddychania;

• zaburzenia rytmu serca (bradykardia lub tachykardia).

Może również wystąpić ostre zapalenie trzustki, uszkodzenie nerek oraz obrzęk mózgu.

3. Rozpoznanie

Diagnozę ustala się na podstawie wywiadu (np. spożywanie alkoholu z nieznanego źródła) oraz objawów klinicznych i badań laboratoryjnych, przede wszystkim gazometrii i poziomu glikemii. W zatruciach metanolem zawsze występuje ciężka kwasica metaboliczna (niskie ph krwi, duży niedobór zasad). Można stwierdzić obecność kwasu mrówkowego w moczu.

4. Rokowanie

Przebieg zatrucia i szanse na wyleczenie zależą od indywidualnej wrażliwości na metanol oraz dawki. W ostrym zatruciu metanolem, zwłaszcza gdy nie zostało rozpoznane, śmiertelność wynosi 25-50%.

Zaburzenia widzenia trwające ponad tydzień nie rokują znaczniejszej poprawy.

5. Leczenie

Od samego początku konieczne jest podawanie alkoholu etylowego, który zmniejsza metabolizm metanolu tak, aby utrzymywać stężenie etanolu we krwi w granicach 100-130 mg/dl ( 1 do 1,3 promili). Chorym przytomnym należy podawać doustnie 40% etanol (rozcieńczony 6-krotnie) w dawce 2 ml/kg w ciągu 30 minut, a następnie 0,2- 0,4 ml/kg/h zależnie od tego czy pije przewlekle czy też nie. Chorym nieprzytomnym podaje się go dożylnie w formie 10% roztworu, początkowo około 10ml/ kg/ 30 min, następnie przewlekle pijącym 2,0 ml/kg/h, a niepijącym 0,8 ml/kg/h.

Płukanie żołądka z dodatkiem wodorowęglanu ma sens tylko w ciągu 2 do 4 godzin po spożyciu metanolu. Węgiel aktywowany nie absorbuje alkoholu metylowego! W ciężkich zatruciach metodą z wyboru jest hemodializa. Przy ph poniżej 7,2 konieczne jest wyrównywanie kwasicy metabolicznej wodorowęglanami. Podawanie kwasu foliowego przyspiesza eliminację kwasu mrówkowego z organizmu. W ciągu całego leczenia konieczna jest stała kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej oraz zwalczanie hipoglikemii.

6. Profilaktyka

Istotna jest profilaktyka zatrucia, polegająca na unikaniu alkoholi z tzw. nieznanego źródła.

II ZATRUCIE ALKOHOLEM ETYLOWYM

1. Ogólna charakterystyka alkoholu etylowego

Alkohol etylowy (etanol) należy do trucizn, które bardzo łatwo wchłaniają się z przewodu pokarmowego - już po 15 minutach wchłoniętych jest ponad 50% spożytego alkoholu. Na szybkość wchłaniania etanolu wpływ ma zawartość treści żołądkowej w czasie picia. Obecność alkoholu można wykryć we krwi już po 5-10 minutach od chwili wypicia. W organizmie etanol jest utleniany do aldehydu octowego następnie do kwasu octowego i wreszcie do wody i dwutlenku węgla. Ustrój dorosłego mężczyzny o wadze 70 kg metabolizuje etanol z szybkością około 7 gram czystego alkoholu na godzinę.

2. Działanie

Działanie alkoholu etylowego zależy przede wszystkim od ilości spożytego etanolu, czasu, w jakim został on wypity oraz osobniczej wrażliwości na alkohol. Dawka śmiertelna dla człowieka waha się w szerokich granicach. Przyjmuje się, że dla dorosłego człowieka wynosi ona 200 - 400 gram czystego(!) alkoholu, czyli około 500 - 800 ml 40% wódki wypitej w krótkim czasie. Przy takich dawkach maksymalne stężenie alkoholu we krwi wynosi od 3 do 6 promili. Zatrucie zaliczamy do przypadkowego niezamierzonego.

3. Grupy ryzyka

Do grup szczególnie narażonych na ostre zatrucie alkoholem z pewnych względów należy zaliczyć kobiety, młodzież i dzieci. Wynika to z mniejszej zdolności metabolizowania alkoholu przez te grupy. Niektóre leki np. metronidazol, aminofenazon, chlorpropamid, antybiotyki cefalosporynowe (np. cefamandol), disulfiram (Esperal, Antabus) dają reakcję nadwrażliwości na alkohol.

4. Fazy działania

• Stadium I - pobudzenia (stężenie we krwi l-2‰): euforia, odhamowanie, podniecenie ruchowe, zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej, zapalenie spojówek, sucha, gorąca skóra, utrata samokontroli, niekiedy z napadami szału, pod koniec okresu występują zaburzenia artykulacji (mowa bełkotliwa), wzrok osłupiały, zaburzenia akomodacji , widzenie podwójne, rozszerzenie źrenic, zawroty głowy z uczuciem wirowania i utrudniony chód aż do zataczania się.

• Stadium II - senności (stężenie we krwi 2-2,5‰): zmącenie świadomości, po obudzeniu często postawa agresywna, źrenice wąskie lub prawidłowe, tachykardia, osłabienie odczuwania dotyku, czasami zwiotczenie mięśni.

• Stadium III - zamroczenia (stężenie we krwi 2,5-4‰): utrata świadomości, adynamia, osłabienie odczuwania bólu, bezwiedne oddawanie moczu i stolca, źrenice szerokie wolno reagujące, tachykardia, spadek ciśnienia krwi, oddech maszynowy, czasem hipotermia, hipoglikemia.

• Stadium IV - asfiksji (stężenie we krwi > 4‰): głęboka śpiączka, brak odruchów, źrenice szerokie, bez reakcji na światło, sinica, zatrzymanie oddechu, depresja układu krążenia, hipotermia.

5. Eliminacja z organizmu

Alkohol etylowy

Dehydrogenaza alkoholowa

Aldehyd octowy

Dehydrogenaza aldehydowa

Kwas octowy

CO₂ + H₂O

Nie można przyspieszyć eliminacji alkoholu poprzez intensywne ćwiczenia czy zwiększenie diurezy. Szybkość eliminacji jest stała i wynosi średnio 0,15‰ alkoholu na godzinę.

5. Ta sama dawka, różne reakcje

Przy stężeniach powyżej 1 promila obserwuje się pobudzenie psychoruchowe lub sen zbliżony do snu narkotycznego. Przy głębokim zatruciu dochodzi do zaburzeń oddychania i pracy serca, spadku ciśnienia tętniczego, zniesienia odruchów. Śpiączka etanolowa może wystąpić już przy stężeniu 2 promili, zwłaszcza u kobiet, dzieci i młodzieży, może natomiast nie wystąpić u przewlekłych alkoholików ze stężeniem 4 promili. Zdarzają się zatrucia zakończone pomyślnie pomimo stężenia etanolu we krwi powyżej 8 promili.

Wyk. 1. Standardowa krzywa alkoholowa.

Wyk. 2. Krzywa alkoholowa obserwowana u osób spożywających posiłek.

6. Rozpoznanie

Postawienie diagnozy zatrucia alkoholowego zwykle nie sprawia problemu, natomiast diagnostyka śpiączki może być trudna. Należy ją rozpoznawać nie tylko na podstawie stężenia etanolu we krwi, ale i po wykluczeniu innych przyczyn śpiączki. Dlatego też u każdego nieprzytomnego z wyczuwalna wonią alkoholu, a szczególnie w przypadku widocznych obrażeń głowy konieczne jest badanie neurologiczne, rentgen czaszki i w razie potrzeby badanie tomokomputerowe mózgu. Konieczne jest również oznaczenie poziomu glukozy we krwi, ponieważ u osób młodych lub pijących alkohol bez jednoczesnego spożywania pokarmów może dojść do znacznej hipoglikemii (niedocukrzenia).

7. Leczenie

Terapia zatrucia polega na wczesnym płukaniu żołądka - skutecznym tylko w przypadku, gdy chory spożył alkohol w jednorazowej porcji w czasie nie dłuższym niż jedna godzina przed przyjęciem do szpitala. Zaleca się podawanie do żołądkowo lub dożylnie wodorowęglanu sodu. Chorym należy zapewnić płyny dożylnie poczynając od 40% glukozy (zwalcza ewentualną hipoglikemię) oraz tlen. W razie zaburzeń oddychania konieczne jest zastosowanie sztucznej wentylacji. Pomimo kontrowersji co do skuteczności można "testowo" zastosować dożylnie Nalokson. W masywnych zatruciach alkoholem etylowym wykonuje się dializę otrzewnową lub hemodializę. Jest to właściwie jedyna skuteczna metoda przyspieszenia eliminacji etanolu z organizmu.

8. Ciekawostki

Rekord zawartości alkoholu we krwi. Szpital w Gentofte w Danii.

1127 mg/100 ml (11,27‰ )

59-letni mężczyzna wagi 66 kg wypił 2 i ½ butelki whisky w celach samobójczych i podczas przyjęcia do szpitala, takie właśnie stężenie alkoholu stwierdzono w jego krwi. Przy wypisie ze szpitala miesiąc później nie stwierdzono u chorego żadnych fizycznych następstw ani - zdaniem żony - żadnych zaburzeń cech intelektualnych.

III ZATRUCIA ANTYDEPRESANTAMI

1. Ogólna charakterystyka leków przeciwdepresyjnych

Leki przeciwdepresyjne (tymoleptyki) to grupa leków psychotropowych, wywierająca terapeutyczny wpływ na podstawowe i wtórne cechy zespołu depresyjnego, w tym na chorobowe zaburzenia nastroju. Leki te znajdują również zastosowanie w leczeniu innych zaburzeń psychicznych: zaburzeń lękowych, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, fobii społecznej, w terapii wspomagającej bólu.

Działanie przeciwdepresyjne tych leków polega na zniesieniu zahamowań czynności psychicznych bez pobudzenia, u chorych z depresją poprawiają nastrój, równocześnie raczej uspokajając.

Cykliczne antydepresanty mają stosunkowo niski wskaźnik terapeutyczny i przedawkowane stanowią potencjalne zagrożenie życia. Ostre zatrucia tymi lekami są przyczyną ponad 26% wszystkich przypadków śmiertelnych rejestrowanych w ośrodkach informacji toksykologicznej w USA. Dlatego firmy farmaceutyczne starają się produkować cykliczne leki przeciwdepresyjne nowej generacji, skuteczne i mniej toksyczne.

Zatrucia antydepresantami zaliczamy do samozatruć zamierzonych.

2. Grupy stosowanych leków przeciwdepresyjnych

A. Inhibitory wychwytu zwrotnego monoamin (noradrenaliny, serotoniny, dopaminy) - hamują wychwyt zwrotnego noradrenaliny i serotoniny ze szczeliny synaptycznej, zwiększając w niej stężenie tych monoamin. Powoduje to zwiększona stymulację (pobudzenie) układu noradrenergicznego i serotoninergicznego w mózgu.

* Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) - nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (imipramina, amitryptylina, dezypramina, klomipramina, dibenzepina, doksepina, opipramol, pipofezyna, noksyptylina);

* Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (SNRI) - (wenlafaksyna, milnacipran, duloksetyna);

* Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NRI) - (reboksetyna);

* Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) - (fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram, escitalopram);

* Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (NDRI) - (bupropion).

B. Leki o receptorowych mechanizmach działania

* Antagoniści receptora alfa2 (mianseryna);

* Inhibitory wychwytu serotoniny, blokujące receptor serotoninowy 5HT2 (SARI) (trazodon);

* Antagoniści receptorów adrenergicznych alfa2, 5HT2, 5HT3 (mirtazapina).

C. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

* Nieselektywne, nieodwracalne (fenelzyna)

* Selektywne odwracalne (moklobemid).

3. Mechanizm działania

Mechanizm działania nie jest do końca wyjaśniony. Obecnie uważa się że blokują wychwyt zwrotny amin biogennych (głównie noradrenaliny, serotoniny). Niektóre z nich hamują też zwrotny wychwyt dopaminy. W ten sposób powodują zwiększenie stężenia tych neuroprzekaźników w szczelinie synaptycznej i tym samym zwiększone pobudzenie układów: noradrenergicznego i serotoninergicznego. Poza tym leki trójpierścieniowe w różnym stopniu oddziaływają z receptorami muskarynowymi, serotoninergicznymi (5HT₁ i 5HT₂) oraz histaminowymi H₁.

Efekty działania leczniczego polegające na zniesieniu zahamowania psychoruchowego, występującego w depresji pojawiają się tydzień lub dwa od rozpoczęcia terapii. Pełne działanie przeciwdepresyjne obserwuje się po 3-4 tygodniach. Brak efektu po 6-8 tygodniach od rozpoczęcia terapii powinien skłonić lekarza do zmiany leku.

4. Objawy zatrucia

Głównymi objawami zatrucia są pobudzenia i żółtaczka.

• Zatrucie ostre. Przedawkowanie powoduje suchość w jamie ustnej, ataksję, stupor, podniecenie, zwyżkę lub spadek ciśnienia krwi, gorączkę, tachykardię, ból wieńcowy, kwasicę i drgawki. Przyczyną śmierci jest niewydolność oddechowa i krążeniowa.

• Zatrucie przewlekłe. Wielokrotne podawanie któregokolwiek leku tej grupy powoduje zawroty głowy, osłabienie, ataksję, halucynacje, stany maniakalne, zmiany w zachowaniu, drażliwość, zaparcia, suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu oraz nadmierny wzrost lub spadek ciśnienia krwi. Iproniazyd i feniprazyna mogą w każdej chwili leczenia mogą doprowadzić do uszkodzenia wątroby. Pierwszymi objawami są nudności i senność, Występowanie uporczywych nieprzerwanych wymiotów wskazuje na uszkodzenie wątroby. Feniprazyna może powodować zaburzenia widzenia wskutek obustronnego uszkodzenia szlaków wzrokowych. Kojarzenie tych leków lub podawanie ich łącznie z lekami innych grup, jak imipramina lub alkaloidy opium, z większym prawdopodobieństwem prowadzi do ciężkich reakcji, w tym śmiertelnej hiperpireksji. Podanie tranylcyprominy, fenelzyny lub leków podobnych po spożyciu sera, piwa i wina zwierających aminy sympatykomimetyczne lub leków, jak petydyna i amfetamina, może powodować ciężkie nadciśnienie.

5. Postępowanie i eliminacja.

1. Usunąć zażyty lek za pomocą płukania żołądka i wymiotów.

2. Zastosować oddychanie wspomagane.

3. Podtrzymywać ciśnienie krwi.

4. W drgawkach ostrożnie stosować diazepam, powoli dożylnie. Zachować ostrożność przy stosowaniu wszelkich leków, aby uniknąć nadmiernych reakcji. Nie podawać leków pobudzających ani amin presyjnych.

Należy odstawić lek natychmiast po pojawieniu się żółtaczki i wdrożyć leczenie uszkodzenia wątroby. Dializa może być skuteczna. Należy zastosować pirydoksynę, 200mg powoli dożylnie. W kwasicy badania laboratoryjne wykazały skuteczność stosowania wodorowęglanu sodowego w dawce od 3 mmol/kg/h. Na podstawie oceny szerokości zespołów QRS nie można jednak określić momentu rozpoczęcia takiej terapii. Brak badań mających na celu określenie najbardziej korzystnych wartości pH krwi i moczu podczas stosowania wodorowęglanów. Uważa się jednak, że pH krwi tętniczej należy utrzymywać na poziomie 7,45-7,55. Hipertoniczny roztwór soli jest także skuteczny w leczeniu toksycznego wpływu na mięsień sercowy trójcyklicznych antydepresantów.

6. Rokowanie

W zatruciu ostrym śmiertelność wynosi 1%. Około 25 % chorych z uszkodzeniem wątroby umiera.

BIBLIOGRAFIA:

1. Chojcan K., Toksykologia alkoholu, 2008, Katedra i Zakład Medycyny Sądowej w Warszawie;

2. Dreisbach R., Robertson W., Vademecum zatruć, Wawa 1995, Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

3. Król M.K., Panasiuk L., Szponar E., Ostre zatrucia, Wyd. Lekarskie PZWL, Wawa, 2009;

4. Krzywda P., Pierwsza pomoc w nagłych wypadkach, Krosno 2007, wyd. KaBe;

5. Pacha J., Konieczny J., Medyczne czynności ratunkowe w zatruciach i skażeniach chemicznych, Kraków 2008, Garmond Oficyna Wydawnicza;

9

---