Fizjoterapia w procesie leczenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)

Spis treści

1. Czym jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)?

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (Spondyloarthritis ankylopoetica) [4], nazywane również chorobą Bechterewa, jest przewlekłą, postępującą układową chorobą
o niewyjaśnionej do końca etiologii, która pierwotnie zajmuje stawy krzyżowo-biodrowe
i kręgosłup, a u niektórych chorych również i stawy obwodowe oraz przyczepy ścięgniste.

Schorzenie to zalicza się do grupy spondyloartropatii seronegatywnych zwykle skojarzonej z obecnością antygenu HLA B-27 i odmiennej w swej symptomatologii od reumatoidalnego zapalenia stawów. Innym terminem stosowanym dla zdefiniowania tej grupy chorób jest zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem stawów kręgosłupa.

2. Etiologia ZZSK

Etiologia występowania tego schorzenia jest do końca niewyjaśniona. Przypuszczalnie istotną rolę odgrywa czynnik dziedziczny, a dokładnie występowanie antygenu HLA B-27. Wykazano, że antygen ów obecny jest u 90-96% chorych, w porównaniu z 5-14% w populacji zdrowych osób kontrolnych [4].

3. Objawy kliniczne ZZSK

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest przewlekłą, postępującą układową chorobą, która pierwotnie zajmuje stawy krzyżowo-biodrowe i kręgosłup (rys. 1). Powoduje to ból, sztywność i obrzęk w zakresie zajętych struktur, potencjalnie prowadząc do zniszczenia lub ich zesztywnienia. U około 30% pacjentów z ZZSK choroba ma ciężki przebieg, któremu często towarzyszą znaczne zaburzenia czynnościowe.

Rys.1. Schemat zmian w stawach krzyżowo-biodrowych z ZZSK [4]
a) stawy prawidłowe, b) nadżerki na powierzchniach kości, c) zarośnięcie szpar stawowych

Odległe następstwa długotrwałego ZZSK w odniesieniu do kosztów społecznych są zbliżone do obserwowanych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Biorąc pod uwagę fakt, iż ZZSK zwykle rozpoczyna się w znacznie wcześniejszym wieku życia niż RZS, koszty takie w odniesieniu do całego okresu życia są większe niż u chorych na RZS. Istnieje dość ścisła korelacja między ZZSK a obecnością w danej populacji antygenu HLA B-27. Choroba zwykle rozpoczyna się w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. Analiza początku zachorowania wykazała, iż u 90% chorych pierwsze objawy występowały pomiędzy 15 a 40 rokiem życia. Postać młodzieńcza różni się od postaci dorosłej częstszym zajęciem stawów biodrowych i związanym z tym wcześniejszym wskazaniem do endoprotezowania stawu biodrowego.

Mężczyźni zapadają od dwóch do trzech razy częściej niż kobiety. Stanowią oni od 65% do 80% chorych. U mężczyzn choroba ma ponadto ogólnie cięższy przebieg. Rzadko rozpoznaje się ZZSK jeszcze przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian. Istnieje znaczny odstęp czasowy pomiędzy pierwszymi objawami choroby (średnio w wieku 28 lat)
a postawieniem diagnozy (średnio 33 lat). Wynika to ze zbyt późnego kierowania przez lekarzy pierwszego kontaktu młodej osoby z niespecyficznymi dolegliwościami w okolicy krzyża na właściwe badania oraz do specjalisty reumatologa. Ponadto widoczne cechy radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych pojawiają się relatywnie późno w przebiegu ZZSK. Z drugiej strony im wcześniej postawi się rozpoznanie tym szybciej można podjąć postępowanie terapeutyczne, które zmniejszy ryzyko trwałego kalectwa.

ZZSK spotyka się 10 do 20 razy częściej u krewnych pierwszego stopnia chorych
z ZZSK niż w ogólnej populacji

Zasadniczą dolegliwością jest nawracający ból pleców - często nocny i o zmiennym nasileniu - jak również poranna sztywność w zakresie odcinka lędźwiowego lub piersiowego kręgosłupa, zwykle ustępująca w czasie ruchu.

Ból zapalny krzyża charakteryzuje się:

• powolnym początkiem dolegliwości;

• bólami trwającymi już kilka miesięcy lub nawet lat;

• uczuciem sztywności porannej w okolicy krzyża;

• ból zmniejsza się przy wysiłku czy po wstaniu z łóżka i gimnastyce;

• ból pojawia się w nocy lub nad ranem;

• ból nie zmniejsza się po odpoczynku.

3.1. Objawy ogólne ZZSK

Objawy ogólne występują u 1/3 chorych. Wyróżniamy nawracające, zazwyczaj ograniczone ataki ostrego zapalenia tęczówki, objawy neurologiczne jak ucisk na korzonki nerwowe czy rwa kulszowa, objawy sercowo-naczyniowe (niedomykalność aortalna, dusznica, zapalenie osierdzia oraz zaburzenia przewodnictwa stwierdzane w EKG).

4. Zmiany w kręgosłupie w przebiegu ZZSK

U pacjenta w obronie przed bólem dochodzi do zmniejszenia kąta nachylenia miednicy (poprzez przeprost w stawach biodrowych) i zmniejszenia jej przodopochylenia. Ustawia to kość krzyżową w pozycji pionowej (zmniejsza to ból, działa kość jak klin i odciąża bolesne torebki i więzadła krzyżowo-biodrowego). Powoduje to jednak zniesienie lordozy lędźwiowej i pogłębienie kifozy piersiowej. Utrwala się to w tej pozycji, a w dalszej konsekwencji wywołuje również hiperlordozę szyjną.

W przypadkach zaawansowanych, nie leczonych dochodzi do powstania charakterystycznej sylwetki chorego, umożliwiającej tzw. rozpoznanie uliczne. Sylwetka ta cechuje się wyrównaniem lordozy lędźwiowej, zwiększeniem kifozy piersiowej, pochyleniem i wysunięciem głowy do przodu, co przypomina ustawienie głowy narciarza oraz niekiedy przykurczami zgięciowymi w stawach biodrowych i „wyrównawczo” w stawach kolanowych (rys. 2) [3].

Stopniowo, w miarę obejmowania wyższych odcinków kręgosłupa przez proces zapalny dochodzi do ograniczenia jego ruchomości, którą należy badać w poszczególnych odcinkach (tabela 1).

Tabela 1. Ocena postępu zmian w z.z.s.k. na podstawie pomiarów ruchomości kręgosłupa [4]

Odcinek kręgosłupa	Metoda pomiaru	Wartości prawidłowe
szyjny	odległość brody od dołka jarzmowego przy skłonie do przodu   odległość potylicy od podłoża w pozycji leżącej	0   0
piersiowy (test Otta)	w pozycji stojącej zaznaczyć wyrostek kolczysty VII kręgu szyjnego i punkt położony o 30 cm niżej; porównać tę odległość z odległością tych punktów przy skłonie do przodu	3cm
piersiowy i lędźwiowy	w najgłębszym skłonie do przodu zmierzyć odległość palców od podłogi	0
lędźwiowy (test Schobera)	w pozycji stojącej zaznaczyć wyrostek kolczysty V kręgu lędźwiowego i punkt położony o 10 cm wyżej; powtórzyć pomiar odległości między punktami w skłonie do przodu	4,5cm

4.1. Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa, stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych

Zajęcie tego odcinka kręgosłupa powoduje:

• hiperkifozę odcinka piersiowego (wtórnie wobec zmian w stawach krzyżowo-biodrowych jak i wskutek prób zginania kręgosłupa do przodu w celu zmniejszenia bolesności zajętych więzadeł na przedniej powierzchni);

• opasujące bóle klatki piersiowej - nasilone przy oddychaniu;

• ograniczenie ruchomości i usztywnienia klatki piersiowej;

• zmianę toru oddychania z piersiowego na brzuszny;

• zmniejszenie pojemności życiowej płuc;

• dochodzi do przesunięcia obręczy barkowej do przodu i ogranicza to czynnościowe zgięcie w ramionach.

4.2. Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa

Objęcie stanem chorobowym odcinka szyjnego kręgosłupa powoduje:

• bolesność przy ruchach głową z późniejszym ograniczeniem ruchomości, aż do całkowitego usztywnienia;

• przy obracaniu się za siebie, przymus obrotu całym tułowiem;

• powikłanie samoistnej luksacji kręgu obrotowego
  i szczytowego;

• złamanie odcinka szyjnego nawet przy niewielkich urazach.

5. Zmiany radiologiczne

ZZSK charakteryzuje się łagodnymi lub umiarkowanie nasilonymi objawami zapalenia stawów kręgosłupa, z tym że stwierdza się często bezobjawowe okresy choroby. Najwcześniejszą zmianą radiologiczną jest pseudorozszerzenie szpary stawów krzyżowo-biodrowych wywołane podchrzęstnymi nadżerkami (rys. 1), stwardnieniem; w późniejszym okresie stwierdza się zwężenie szpary stawowej. Wczesne zmiany w górnym odcinku odcinka lędźwiowego kręgosłupa polegają na kwadratowieniu i demineralizacji trzonów, wapnieniu więzadeł i tworzeniu jednego lub dwóch syndesmofitów. Widoczne są one w badaniu radiologicznym w postaci łukowatych cieni na przedłużeniu krawędzi trzonów. Najwcześniej można je uwidocznić pomiędzy Th12 a L1 i L2.

Dochodzi do przesunięcia środka ciężkości kręgosłupa ku przodowi względem jego długiej osi. Powoduje to zaburzenia statyki i chory dla utrzymania równowagi zgina odruchowo nogi w stawach kolanowych i skokowych. Doprowadzać to może do trwałych przykurczów i wtórnej ankylozy kostnej.

Niekiedy obserwuje się ZZSK z zajęciem przede wszystkim odcinka szyjnego lub wysiękowymi zapaleniami stawów (skokowych lub kolanowych). Entezopatia rozścięgna podeszwowego lub ścięgna Achillesa powoduje z kolei bóle stóp.

Tabela 2. Zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych

Okres	Stawy krzyżowo-biodrowe	Kręgosłup
0	Prawidłowe stawy	Bez zmian
1	Podejrzenie obecności zmian	Wyrównanie fizjologicznej lordozy, pogłębienie kifozy piersiowej
2	Pojedyncze nadżerki, sklerotyzacja, szerokość bez zmian	Kwadratowienie jednego trzonu kręgowego, zatarcie szpar stawów międzykręgowych
3	Liczne nadżerki, wyraźna sklerotyzacja, poszerzenie lub zwężenie szpary stawowej	Kwadratowienie kilku trzonów kręgowych, pojedyncze syndesmofity, zesztywnienie jednego lub kilku stawów międzykręgowych
4	Całkowita ankiloza kostna	Liczne syndesmofity, kostnienie stawów międzykręgowych

W późnym (IV) okresie ZZSK wapnienie stawów i tkanki okołokręgosłupowej daje obraz tzw. „kija bambusowego”.

Za pomocą nowoczesnych metod obrazowania (rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej) można wykazać stosunkowo wcześnie i z dużą precyzją zmiany morfologiczne typowe dla ZZSK w stawach krzyżowo-biodrowych. Metody te nie są powszechnie stosowane z uwagi na ich cenę.

6. Zasady leczenia ZZSK

W terapii należy najpierw farmakologicznie zmniejszyć dolegliwości stawowe, co ma ułatwić wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych i zabiegów rehabilitacyjnych. O zachowaniu właściwej postawy ciała i ruchomości stawów decydują codzienne ćwiczenia fizyczne i inne działania wspomagające, głównie w celu wzmocnienia grup mięśni prostowników przeciwstawiających się kierunkowi powstawania możliwych zniekształceń.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są lekami pierwszego rzutu w terapii ZZSK. Można jednak obserwować chorych z niekorzystną prognozą lub późną nieskutecznością tego sposobu leczenia, u których dalsze podawanie NLPZ w optymalnej dawce nie przynosi zadowalającego efektu.

Kortykosteroidy są stosowane miejscowo w przypadku ostrego zapalenia tęczówki lub dostawowo w przypadku znacznego zapalenia w jednym lub dwóch stawach obwodowych. czy rzucie bolesnych przyczepów więzadeł (entezopatii). Unika się podawania tych leków doustnie z uwagi na przyspieszanie osteoporozy kręgosłupa.

W przeciwieństwie do RZS leki modyfikujące przebieg choroby działają w bardzo ograniczonym zakresie. Jak dotąd wykazano jedynie lepszą skuteczność sulfasalazyny i tylko u chorych z zajęciem stawów obwodowych.

7. Fizykoterapia w leczeniu ZZSK

Do połowy lat pięćdziesiątych leczeniem ZZSK było naświetlanie stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa promieniami X. Obecnie jednak, ze względu na brak wyraźniejszych różnic w stanie układu ruchu u chorych naświetlanych i nienaświetlanych, oraz ze względu na możliwość powikłań, rentgenoterapii w zasadzie nie stosuje się [3].

Do zabiegów fizykoterapeutycznych stosowanych obecnie zalicza się:

• ultradźwięki (działanie przeciwbólowe na okolicę stawów krzyżowo-biodrowych
  i kręgosłupa);

• jonoforeza i fonoforeza;

• prądy diadynamiczne;

• krioterapia (działanie przeciwbólowe);

• laseroterapia;

• naświetlania promieniowaniem IR (rozgrzewająco, przeciwbólowo);

• nagrzewanie diatermią krótkofalową (rozgrzewająco, przeciwbólowo);

• balneoterapia (zawijanie borowinowe, kąpiele solankowe, siarczkowe i radoczynne, kąpiele w basenie ciepliczym).

8. Masaż w leczeniu ZZSK

Ze względu na charakter schorzenia masaż stanowi istotny element terapii ZZSK. Jego celem jest łagodzenie objawów bólowych, obniżenie napięcia mięśniowego prostownika grzbietu, mięśni pośladkowych oraz mięśni międzyżebrowych zewnętrznych. Techniki stosowane do tego celu to głaskanie, rozcieranie, wibracja i wstrząsanie, ze szczególnym zwróceniem uwagi na wolne i rytmiczne głaskanie oraz rozcieranie.

Okres zaostrzenia się choroby stanowi przeciwwskazanie do wykonywania masażu, jednak jego regularne stosowanie w okresach remisji poprawia ukrwienie mięśni i zapobiega utrwalaniu się przykurczów oraz procesom zwyrodnieniowym tkanki mięśniowej.

Literatura

[1] Geesing H., „Reumatyzm”, Oficyna wydawnicza Alma-Press, Warszawa, 1996.

[2] Sadowska-Wróblewska M., „O reumatyzmie”, PZWL, Warszawa, 1986.

[3] Sadowska-Wróblewska M., „Przewlekłe choroby reumatyczne”, PZWL, Warszawa, 1988.

[4] Zimmermann-Górska I., „Choroby reumatyczne”, PZWL, Warszawa, 1993.

[5] Prochowicz Z., „Podstawy masażu leczniczego”, PZWL, Warszawa, 2004.

[6] Mika T., Kasprzak W., „Fizykoterapia”, PZWL, Warszawa, 2003.

Fizjoterapia w procesie leczenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) 3

Wrocław 2005

Rys. 2. „Sylwetka narciarza” w ZZSK [3]

Rys. 3. Ograniczenie ruchomości stawów kręgosłupa u chorego na ZZSK [4]

---