Ginekologia i położnictwo- wykład 22.01.2012r.

Przysadka Folitropina FHS Lutropina LH

Układ podwzgórze- przysadka- jajnik

Podwzgórze Gonadoliberyna GnRH

Jajnik Estrogeny Progesteron

Przepisy Kodeksu Karnego Rozdział XXV „Przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości”.

- Art. 200kk §1. Kto obcuje płciowo z nastoletnim poniżej lat 15 lub dopuszcza się wobec takiej osoby innej czynności seksualnej lub doprowadzają do poddania się takim czynnościom do ich wykonania, podlega karze pozbawienia wolności od 2 lat do 12.

- § 2. Tej samej karze podlega, kto w celu zaspokojenia seksualnego prezentuje małoletnim poniżej lat 15 wykonanie czynności seksualnej.

Wykorzystanie seksualne osoby nieletniej

Wg definicji WHO „Wykorzystanie seksualne osoby nieletniej to włączenie dziecka w aktywność seksualną, której nie jest ono w stanie w pełni zrozumieć i udzielić na nią świadomej zgody i/lub do której nie jest dojrzałe rozwojowo i nie może zgodzić się w ważny prawnie sposób i/lub która jest niezgodna z normami prawnymi lub obyczajowymi danego społeczeństwa.

Wykorzystanie seksualne osoby nieletniej obejmuje:

- namawianie lub zmuszanie osoby nieletniej do angażowania się w prawnie zakazane akty służące do zaspokojenia popędu seksualnego

- wykorzystywanie osoby nieletniej do prostytucji

- wykorzystywanie osoby nieletniej do produkcji materiałów o charakterze pornograficznym

Działania po zdarzeniu napaści

Czynności wykonywane przez ofiarę po zdarzeniu napaści (zmiana odzieży, kąpiel, prysznic, oddanie moczu).

Wywiad ginekologiczno- położniczy (data OM, stosowana antykoncepcja, aktualne i przebyte STI, ostatni dobrowolny akt seksualny, przebyte operacje, ciąże, poronienia, porody).

Badanie przedmiotowe ogólne.

W towarzystwie osoby asystującej- drugiego lekarza, położne, pielęgniarki oraz w obecności wskazanej przez ofiarę zaufanej osoby dorosłej (w przypadku takiej prośby osoby poszkodowanej), w warunkach zapewniających komfort i intymność.

Ofiara nadużycia seksualnego powinna wyrazić pisemną zgodę na badanie i przeprowadzenie obdukcji oraz działania związane z pobraniem materiału dowodowego oraz na procedury lecznicze (dokumentacja w karcie badania).

Przeprowadzenie i udokumentowanie wywiadu

- osoby podejrzane o bycie ofiarą nadużycia seksualnego powinny zostać niezwłocznie przyjęte do Izby Przyjęć i skierowane do ustronnego pomieszczenia

- lekarz dokonujący badania ofiary jest zobowiązany do powiadomienia odpowiednich władz (prokuratura, policja)

- po wstępnej ocenie podstawowych funkcji życiowych pacjentki (drożność dróg oddechowych, wydolność układu krążenia) i wykluczenia obecności obrażeń narządów wewnętrznych mogących zagrażać życiu pacjentki należy:

* zebrać i udokumentować dokładny wywiad lekarski

* wiek i dane identyfikacyjne ofiary oraz domniemanego sprawcy

* data, godzina, miejsce i okoliczności zdarzenia

* data i godzina badania

* szczegóły dotyczące nadużycia seksualnego (opisy dokonanych aktów seksualnych, wystąpienie wytrysku, użycie przemocy fizycznej, broni, narkotyków, spożycia alkoholu, stosowania leków przez ofiarę lub sprawcę przed wystąpieniem zdarzenia).

Objawy ostrej fazy stresu pourazowego

- gniew, strach, niepokój, wzmożona płaczliwość

- brak uzewnętrznienia emocji

- konieczność zapewnienia wsparcia psychologicznego

- poinformowanie poszkodowanej o możliwych odległych następstwach wykorzystania seksualnego

- zaburzenia snu

- wahania nastroju

- depresja

- wskazanie miejsca uzyskania pomocy psychoterapeutycznej

Wszystkie czynności opisane powyżej w aspekcie prawno- karnym można traktować jako działania w warunkach wyższej konieczności. Istotą takiej sytuacji jest brak warunków umożliwiających lekarzowi spełnienie wszystkich wymaganych prawem procesów formalnych, np. uzyskania zgody ofiary nadużycia seksualnego na przeprowadzenie badań i leczenie, gdy zwłoka z tego wynikająca mogłaby zagrażać życiu lub zdrowiu pacjenta lub utratą dowodów. Jeżeli lekarz nie dysponuje odpowiednim sprzętem umożliwiającym zabezpieczenie śladów wykorzystania seksualnego i prawidłowe zebranie dowodów rzeczowych, powinien wezwać technika kryminalistyki przez oficera dyżurnego najbliższej jednostki policji.

Postępowanie medyczne dotyczące pomocy ofierze przemocy seksualnej

- przeprowadzenie i udokumentowanie wywiadu lekarskiego

- badanie przedmiotowe i ginekologiczne

- rozpoznanie i ustabilizowanie stanów nagłych

- ocena i leczenie urazów fizycznych

- pobranie materiału do badań bakteriologicznych

- zapobieganie zakażeniom przenoszonym drogą płciową

- poradnictwo w zakresie zapobiegania ciąży

- ustalenie terminu wizyt kontrolnych

- pomoc psychoterapeutyczna

- dokładne udokumentowanie zdarzenia i urazów

- zebranie dowodów rzeczowych

- zgromadzenie dokumentacji fotograficznej stwierdzonych urazów

- powiadomienie odpowiednich władz o popełnieniu przestępstwa.

Obowiązki ujawniania przestępstw czy też podejrzenie popełnienia takiego czynu zawarte w kodeksie postępowania karnego.

- Art. 304 kpk §1. Każdy dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego urzędu ma społeczny obowiązek zawiadomienia o tym prokuratora lub policję.

- §2. Instytucje państwowe i samorządowe, które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub policję oraz przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia organu powołanego do ścigania przestępstw lub czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do zatarcia śladów i dowodów przestępstwa.

- Art. 203 kk. Kto przemocą, groźbą bezprawną, podstępem lub wykorzystując stosunek zależności lub krytyczne położenie, doprowadza inną osobę do uprawiania prostytucji, podlega karze pozbawienia wolności od roku do 10 lat.

- Art. 204 kk § 1. Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, nakłania inną osobę do uprawiania prostytucji lub jej to ułatwia, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.

- § 2. Karze określonej w § 1 podlega, kto czerpie korzyści majątkowe z uprawiania prostytucji przez inną osobę.

- Art. 205 kk. Ściganie przestępstw określonych w art. 197 lub 198 § 1, jak również w art. 198, jeżeli określony w tym przepisie stan ofiary nie jest wynikiem trwałych zaburzeń psychicznych, następuje na wniosek pokrzywdzonego.

- Art. 198 kk: Kto, wykorzystując bezradność innej osoby lub wynikający z upośledzenia umysłowego lub choroby psychicznej brak zdolności tej osoby do rozpoznania znaczenia czym lub pokierowania swoim postępowaniem, doprowadza ją do obcowania płciowego lub poddania się innej czynności seksualnej albo do wykonania takiej czynności, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.

- Art. 199 kk §1: Kto, przez nadużycie stosunku zależności lub wykorzystanie krytycznego położenia, doprowadza inną osobę do obcowania płciowego lub do poddania się innej czynności seksualnej albo do wykonania takiej czynności, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

- Art. 202 kk § 1. Kto publicznie prezentuje treści pornograficzne w taki sposób, że może to narzucić ich odbiór osobie, która tego sobie nie życzy, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.

Przestępstwa seksualne

Rekomendacje Grupy Ekspertów PTG opracowane 16.10.2008r.

- Zachowania polegające na wykorzystywaniu seksualnym w Polsce penalizuje rozdział XXV KK „ Przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajności.

- Art. 197 kk § 1: Kto przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem doprowadza inną osobę do obcowania płciowego, podlega karze pozbawienia wolności od 2 do 12 lat.

- § 2: Jeżeli sprawca, w sposób określony w § 1, doprowadza inną osobę, do poddania się innej czynności seksualnej albo wykonania takiej czynności, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.

- § 3. Jeżeli sprawca dopuszcza się zgwałcenia wspólnie z inną osobą, podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od 3 lat.

- § 4. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1-3 działa ze szczególnym okrucieństwem, podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od 5 lat.

Gwałt

Wprowadzenie prącia co najmniej do przedsionka pochwy, niezależnie od ejakulacji.

Ryzyko HTZ (hormonalnej terapii zastępczej)

- wzrost ryzyka raka piersi

- wzrost ryzyka raka błony śluzowej macicy

- wzrost ryzyka żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej

Leczenie okresu klimakterium

1. Wskazania do stosowania HTZ

- nasilone objawy wypadowe

- objawy urogenitalne i seksualne (estrogeny stosowane miejscowo)

- przedwczesna menopauza (poniżej 40 r.ż).

- osteopenia i osteoporoza

2. Przeciwwskazania do stosowania HTZ

- czynna choroba zakrzepowo- zatorowa

- niewydolność wątroby

- niezdiagnozowane krwawienia z narządów płciowych

- czynna estrogenozależna choroba nowotworowa

- niestabilna choroba wieńcowa

3. Przed leczeniem i w trakcie leczenia HTZ należy:

- wykonać badanie ginekologiczne

- pobrać wymazy cytologiczne

- wykonać Usg

- badanie piersi: mammografia, Usg piersi, badanie palpacyjne

Objawy menopauzy

1. Zaburzenia emocjonalne

- niepokój

- nerwowość

- napady płaczu

- zaburzenia pamięci

- utrudniona koncentracja

- depresja

- spadek libido

2. Zwiększone ryzyko

- chorób sercowo- naczyniowych

- nowotworów narządów płciowych

- otyłość

- zaburzeń gospodarki węglowodanowo- lipidowej

- osteoporozy

3. Objawy naczynioruchowe:

- uderzenia gorąca

- nocne poty

- bóle głowy

- zawroty głowy

- bezsenność

4. Objawy związane z hipoestrogenizmem:

Zanik narządów płciowych i objawy ze strony dróg moczowych:

- ścieńczenie śluzówki pochwy

- dyspareunia, krwawienia z pochwy

- nawracające zakażenia bakteryjne

- nietrzymanie moczu

5. Objawy naczynioruchowe, somatyczne i psychiczne.

Objawy perimenopauzy

- zmiana rytmu miesiączkowania

- nieprawidłowe krwawienia związane z miesiączką lub występujące poza miesiączką

- nieprawidłowe krwawienia wymagają zawsze weryfikacji histopatologicznej (wyłyżeczkowanie jamy macicy).

Przekwitanie- klimakterium

- Przekwitanie- klimakterium- zmiany somatyczne i psychiczne związane z procesem wygasania czynności jajników

- Perimenopauza- okres około menopauzalny; kilka lat poprzedzających menopauzę, w których zmiany zaburzenia rytmu miesiączkowania i objawy kliniczne zapowiadają mającą nastąpić menopauzę.

Przyczyny krwawienia

I.

- zanikowe zapalenie pochwy

- zanik endometrium

- polip szyjki macicy i endometrium

- rozrost błony śluzowej trzonu macicy

- rak szyjki macicy

- rak endometrium

- rak jajnika

- nowotwory przewodu pokarmowego i układu moczowego

II. 20-50 r.ż.

- cykle bezowulacyjne

- ciąża i jej powikłania

- IUD, OC

- zakażenia przenoszone drogą płciową

- nowotwory

- choroby tarczycy

- endometrioza

- zapalenie przydatków

III Od okresu pokwitania do 20 r.ż.

- cykle bezowulacyjne- krwawienia młodocianych

- zapalenia pochwy i sromu (ciało obce w pochwie)

- uraz krocza

- wypadnięcie cewki moczowej

- nowotwory narządów płciowych

* niezłośliwe- polip pochwy i szyjki macicy, naczyniaki

* złośliwe- rozrodczak, ziarnisz czak

- zaburzenia krzepnięcia- choroba Von Willebranda

- ciąża i jej powikłania

Leczenie pierwotne bolesnych miesiączek

- doustne lub domięśniowe niesterydowe leki przeciwzapalne

- OC

- czasem skuteczne podawanie antagonistów wapnia

- gdy dolegliwości nie ustępują- laparoskopia i wykluczenie innych patologii

Bolesne miesiączki

a/ Wtórne bolesne miesiączki pojawiają się po latach bezbolesnego miesiączkowania

- przyczyny

* endometrioza

* IUD

* PID

* zwężenie kanału szyjki macicy

* polip endometria lny

* mięśniak podśluzówkowy

- leczenie- w zależności od przyczyny

b/ Pierwotne bolesne miesiączki pojawiają się w pierwszych latach miesiączkowania

- skurczowe

* występują w cyklach owulacyjnych

* ból pojawia się na początku miesiączki lub tuż przed miesiączką, może trwać 2-3 dni

* ból ma charakter kolki, obejmuje podbrzusze, niekiedy promieniuje do kręgosłupa lub pachwin

- przekrwienia- zastoinowa

* tępy ból podbrzusza pojawia się kilka dni przed miesiączką

* towarzyszy mu uczucie ciężaru i wzdęcia

* ból zwiększa się wraz z czasem trwania miesiączki, ma charakter ciągły

* może pojawić się migrena, nudności, wymioty

Nadmierne krwawienia miesiączkowe

Leczenie:

- progestageny- Dydrogesteron, Noretisteron, dana zol

- inhibitory syntezy prostaglandyn- kwas mefenamowy

- leki wpływające na krzepnięcie krwi- kwas aminokapronowy, etamsylat

- agoniści GnRH

- wyłuszczenie mięśniaków macicy, wycięcie macicy

Przyczyny

a/ niehormonalne:

- rak błony śluzowej trzonu macicy

- mięśniaki i polipy endometrium

- zakażenia (PID, endometritis)

- IUD

- endometrioza

- zaburzenia hematologiczne

- depresja

b/ hormonalne

- PCOS- zespół policystycznych jajników

- choroby tarczycy

- guzy narządów wydzielających estrogeny

- dojrzewanie

- menopauza

- przyjmowanie hormonów

PCOS- zespół policystycznych jajników

Rozpoznanie:

- objawy kliniczne

- badania hormonalne

- w Usg- powiększona objętość jajników, z charakterystycznie obwodowo położonymi pęcherzykami jajnikowymi

Leczenie:

- odtworzenie regularnych krwawień (estrogeny + gestageny)

- blokowanie czynności jajników (octan cyproteronu, spironolakton, OC)

- leczenie zaburzeń metabolicznych

- indukcja jajeczkowania (Clomifen, gonadotropiny)

- laparoskopowa indukcja owulacji (elektrokauteryzacja)

Zaburzenia metaboliczne:

- otyłość

- zaburzenia przemiany węglowodanów: cukrzyca, hiperinsulinizm, insulino oporność

- zaburzenia przemiany lipidów: hipertriglicerydemia

- zwiększone ryzyko chorób sercowo- naczyniowych

* choroba wieńcowa

* nadciśnienie tętnicze

* choroba zakrzepowo- zatorowa

- zaburzenia hormonalne

* wzrost androgenów (testosteron, DHEA, DHEA-S)

* wzrost stosunku lutropiny (LH) do folikulotropiny (FSH)

* wzrost prolaktyny

- zwiększone ryzyko zachorowania na raka błony śluzowej trzonu macicy, piersi

- czynnościowe zaburzenia jajnikowej syntezy androgenów

- niejasna przyczyna powstania PCOS

- możliwy czynnik genetyczny

- definicja kliniczna:

* hiperandrogenizm

* hirsutyzm

* trądzik

* łysienie androgenowe

Brak jajeczkowania

* rzadkie miesiączki

* krwawienie acykliczne

* wtórny brak miesiączki

Brak miesiączki

a/ pierwotny brak miesiączki- brak miesiączki po 16r.ż.

b/ wtórny brak miesiączki- brak miesiączki ponad 6 miesięcy u kobiety wcześniej prawidłowo miesiączkującej.

Przyczyny fizjologiczne:

- dojrzewanie

- ciąża

- laktacja

- menopauza

Zawsze należy wykluczyć ciążę!!!

Zaburzenia chromosomalne:

- zespół Turnera

- zespół feminizujących jąder

Przyczyny anatomiczne:

- całkowicie zarośnięta błona dziewicza

- brak pochwy, brak macicy, brak lub szczątkowy jajnik

- zespół Ashermana

Przyczyny hormonalne:

- choroby tarczycy: nadczynność, niedoczynność tarczycy

- zmiany w obrębie jajników: PCOS, przedwczesne wygasania jajników- przed 40 r.ż.

- hormonalnie czynne guzy jajników: choroby nadnerczy, wrodzony przerost nadnerczy (dziedziczony autosomalnie recysywnie3), guzy nadnerczy, zespół Cushinga, choroba Addisona- NKN.

- ciężkie choroby ogólnoustrojowe: niewydolność nerek, cukrzyca

- zaburzenia hormonalne

a/ podwzgórze

• Brak miesiączki towarzyszący nadmiernej utracie masy ciała

• Jadłowstręt psychiczny

• Wysiłek fizyczny- wpływ endorfin

• Stres psychiczny

• Otyłość

• Guzy OUN

b/ przysadka mózgowa

• Guzy, szczególnie wydzielające prolaktynę

• Akromegalia

• Zespół Sheehana

• Gruczolaki

Regulacja hormonalna

a/ ujemne sprzężenie zwrotne

- duże stężenie hormonu powoduje spadek ilości hormonu pobudzającego jego syntezę

- wzrost estradiolu zmniejsza syntezę folikulotropiny

- wzrost progesteronu hamuje wydzielanie lutropiny

b/ duże sprzężenie zwrotne

- stężenie jednego z hormonów powoduje wzrost hormonu odpowiedzialnego za jego syntezę

- estradiol stymuluje wydzielanie lutropiny podczas owulacji

Pętle sprzężenia zwrotnego

a/ długa pętla sprzężenia zwrotnego- dotyczy kontroli zwrotnej między organem docelowym a przysadką i podwzgórzem; estradiol kontroluje uwalnianie GnRH (gonadoliberyna)

b/ krótka pętla sprzężenia zwrotnego- dotyczy efektu hormonów wydzielanych przez przysadkę na uwalnianie podwzgórzowych czynników uwalniających; folikulotropina wpływa na produkcję gonadoliberyny.

c/ ultrakrótka pętla sprzężenia zwrotnego- zależność wydzielania hormonu podwzgórza poprzez wpływ na magazynowanie i produkcję

Hormony

a/ Folikulotropina (Folitropina) (FSH)

Łączy się z receptorami komórek ziarnistych jajnika i komórek Sertoliego. W jajniku powoduje proliferacje komórek ziarnistych i wzrost pęcherzyków. Razem z estradiolem stymuluje pojawienie się receptorów dla lutropiny. Uaktywnia aromatazę przekształcającą androgeny do estrogenów.

b/ Lutropina (LH)

Łączy się z receptorami:

- komórek otoczki wewnętrznej

- warstwy ziarnistej pęcherzyka

- komórek ciałka żółtego

- owulacja

W jądrach łączy się z komórkami Leydiga. Pobudza syntezę androgenów.

- synteza i wydzielanie estrogenów, progesteronu, androgenów.

c/ Estrogeny jajnika

- Estradiol

* główny hormon produkowany w jajnikach

* największe stężenie estradiolu w fazie folikularnje

* indukuje przedowulacyjny szczyt lutropiny (dodatnie sprzężenie zwrotne)

- Estron

* podstawowy estrogen stwierdzany u kobiet po menopauzie

- Estriol

* największe ilości wykrywane w czasie ciąży

* powstaje z Estronu i Estradiolu

Biologiczne działanie estrogenów:

- warunkują rozwój II- i III- rzędowych cech płciowych

- powodują zmiany wzrostowe błony śluzowej macicy

- pobudzają wydzielanie przez szyjkę macicy śluzu bogatego w mukopolisacharydy

- pobudzają perystaltykę jajowodów

- w gruczole sutkowym pobudzają wzrost nabłonka kanalików i pęcherzyków gruczołowych

- typowe dla kobiety rozmieszczenie tkanki tłuszczowej

- dojrzewanie oocytów

- uwapnienie kości

- wzrost czynników krzepnięcia VII, VIII, IX, X.

Biologiczne działanie progesteronu

- wywołują zmiany wydzielnicze i doczesnowe w obrębie błony śluzowej macicy

- znosi działanie estrogenów na gruczoły szyjki

- zwiększa czynność wydzielniczą nabłonka pochwy, hamuje czynność skurczową jajowodów

- relaksacja mięśni gładkich

- powoduje podwyższenie ciepłoty ciała

- w gruczole sutkowym działa synergistycznie z estrogenami

Androgeny

- testosteron powstający głównie w tkankach obwodowych z androstendionu w jajnikach i nadnerczach

- dihydrotesteron z 2,5- krotnie silniejszym działaniem od testosteronu

Biologiczne działanie androgenów

- w okresie dojrzewania pobudzają rozwój II- i III- rzędowych cech płciowych

- działają anabolicznie, zwiększając głównie masę mięśniową

- zwiększają libido

- przyspieszają kostnienie nasad kości długich

- w sytuacjach patologicznych, gdy jest ich w nadmiarze, powodują hirsutyzm i wirylizację.

Cykl miesiączkowy (jajnik)

a/ faza pomiesiączkowa (folikularna)- trwa od 1 dnia krwawienia do 14 dnia cyklu i kończy się jajeczkowaniem.

- Pęcherzyk pierwotny zawiera oocyt w fazie podziału mejotycznego (nieznany czynnik wywołujący wzrost pęcherzyków w jajniku).

- Folikulotrypina pobudza pęcherzyk rosnący do wzrostu i wytwarzania receptorów dla FSH. - FSH pobudza steroidogenezę, głównie estrogenów.

- Pęcherzyk dominujący- pęcherzyk, który we właściwym czasie wytworzył odpowiednią ilość receptorów dla FSH i prawidłowo zareagował na stymulację hormonalną (ok. 7 dnia cyklu).

- Inne pęcherzyki zanikają.

- Wzrost syntezy estradiolu i pojawienie się receptorów dla lutropiny.

- Dodatnie sprzężenie zwrotne między estradiolem a lutropiną.

b/ Jajeczkowanie

- wzrost wydzielania estradiolu, owulacja 24-36 godzin po piku estradiolu

- wzrost wydzielania lutropiny, owulacja 20-22 godzin po piku lutropiny

- dokończenie podziału mejotycznego komórki jajowej

- pęknięcie pęcherzyka dominującego

- lutenizacja- przekształcenie komórek ziarnistych w komórki lutealne

c/ faza przedmiesiączkowa (lutealna)- 14- 28 dzień cyklu

- trwa od owulacji do wystąpienia miesiączki

- ciałko żółte powstałe z pękniętego pęcherzyka oraz otaczających pęcherzyk jajnikowy komórek tekaluteinowych

- lutropina stymuluje wytwarzanie progesteronu

- obniżenie wrażliwości ciała żółtego na stymulację lutropiny- spadek syntezy progesteronu i miesiączka

- ciałko żółte ulega zanikowi i przekształca się w ciałko białawe

- gdy dojdzie do zapłodnienia- ciałko żółte zmienia się w ciałko ciążowe, synteza progesteronu podtrzymywana jest przez beta- HCG, zanika około 9-10 tygodnia ciąży.

- błona śluzowa macicy (endometrium):

* warstwa czynnościowa- duża wrażliwość na hormony

** warstwa powierzchowna

** warstwa pośrednia

*warstwa podstawowa- nie zmienia się w czasie cyklu

Faza pomiesiączkowa (wzrostowa, folikularna)

- przerost śluzówki, dotyczy zrębu, gruczołów i naczyń krwionośnych

Faza wydzielnicza (lutealna, po jajeczkowaniu)

- wakualizacja podstawnej części gruczołów

- gromadzenie i synteza glikogenu, ze szczytem wydzielania w okresie implantacji

- gdy brak implantacji- gwałtowna degeneracja śluzówki

Niszczenie gruczołów, naczyń i zrębu- krwawienie

Owulacja

- gwałtowny wzrost lutropiny i wzrost wydzielania prostaglandyn E2 i F2- alfa

- jedynym obiektywnym dowodem owulacji jest ciąża

- pośrednie objawy owulacji

* ból podbrzusza w środku cyklu (ból owulacyjny)

* wzrost podstawowej temperatury ciała

* zmiana śluzu szyjkowego

* plamienia około owulacyjne

Dojrzewanie (pokwitanie)

a/ prawdopodobnym czynnikiem inicjującym zmiany hormonalne jest uruchomienie pulsacyjnego wydzielania gonadoliberyny

Hormonalna teoria gonadostanu

- przed pokwitaniem oś podwzgórze- przysadka jest bardziej wrażliwa na ujemne sprzężenie zwrotne ze steroidami

* teoria hamowania nerwowego- istnienie hipotetycznego nerwowego czynnika hamującego, działającego w okresie dzieciństwa (u dzieci z urazami mózgu i wodogłowiem pokwitanie występuje wcześniej)

* teoria pobudzenia nerwowego- generator pulsów gonadoliberyny wymaga czynnika pobudzającego, który nie występuje w okresie dzieciństwa. Znane czynniki, które w okresie dojrzałości mogą wpływać na czynność generatora pulsów (stres, niedożywienie, melatonina)

* teoria somatyczna- sygnały płynące z rozwijającego się organizmu, uruchamiają system neuroselekcji w mózgu, mogą powstawać w kościach, wątrobie, tkance tłuszczowej. Krytyczna masa ciała potrzebna do wystąpienia miesiączki do 48kg.

Objawy dojrzewania

- pokwitaniowy skok wzrostu

- rozwój gonad i narządów płciowych

- rozwój wtórnych cech płciowych

- początek miesiączkowania

- zmiany w budowie ciała

- początek pokwitania poprzedzony wzrostem wydzielania androgenów nadnerczowych

Fazy dojrzewania

a/ wczesna faza pokwitania 9-11 r.ż.

- powiększenie piersi do stadium pączka (TH II)

- pojawienie białej wydzieliny w pochwie

- pojawienie się owłosienia łonowego, brak owłosienia pachowego

- rozpoczęcie wzrostu

- wzrost amplitudy nocnych pulsów wydzielania lutropiny, wzrost amplitudy pulsów gonadoliberyny

- nieznaczne wydzielanie estradiolu

b/ przejściowa faza dojrzewania 11-14 r. ż.

- skok pokwitaniowy

- piersi- rozwój do stadium TH III, powiększenie obwodu i zabarwienia brodawek

- wzrost masy ciała

- zmiany sylwetki w kierunku kobiecej

- wzrost owłosienia łonowego, włosy gęstnieją i ciemnieją, pojawienie się owłosienia pachowego

- pojawia się pierwsza miesiączka (menarche)- 13 r. ż.

- wzrasta amplituda nocnych pulsów gonadotropin, dzienna pulsacja pojawia się 2-3 lata po pierwszej miesiączce

c/ dziewczęca faza dojrzewania 14-16 r. ż.

- sylwetka ciała kobieca

- charakterystyczne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej

- piersi przyjmują kształt dojrzały

- owłosienie pachowe i łonowe w pełni rozwinięte

- miesiączki regularne

- płodność 2 lata po pierwszej miesiączce

Zaburzenia miesiączkowania

- prawidłowy cykl miesiączkowy 28+/- 7 dni, czas trwania miesiączki 4 +/-3 dni.

- brak miesiączki

* pierwotny- brak miesiączki u dziewcząt, które ukończyły 16r.ż.

* wtórny-brak miesiączki trwający ponad 6 miesięcy

- rzadkie miesiączki-cykl dłuższy niż 35 dni

- częste miesiączki- cykl krótszy niż 21 dni

- skąpe miesiączki- krótkie, skąpe miesiączki, trwające 1-2 dni

- obfite miesiączki trwające 5-7 dni

- krwotoki z macicy

- nieregularne- krwawienia nie mające związku z cyklicznym charakterem miesiączki

- regularne- obfite, przedłużające się miesiączki

- bolesne miesiączki

Zaburzenia miesiączkowania wg WHO

- grupa I- niewydolność podwzgórzowo- przysadkowa

- grupa II- dysfunkcja podwzgórzowo- przysadkowa

- grupa III- pierwotna niewydolność jajników

- grupa IV- wady lub nabyte uszkodzenia macicy

- grupa V- guzy okolicy podwzgórzowo- przysadkowej wytwarzające prolaktynę

- grupa VI- zaburzenia czynności podwzgórzowo- przysadkowej połączonej z hiperprolaktyniemią

- grupa VII- guzy pourazowe lub pozapalne uszkodzenie regionu podwzgórzowo- przysadkowego

Opóźniona pierwsza miesiączka

a/ brak miesiączki przed 16 r.ż.

b/ przyczyny

- zarośnięcie utrudniające odpływ krwi miesiączkowej

- dysfunkcja podwzgórza lub przysadki

- dysgenezja gonad

- brak wrażliwości na androgeny

- hiperandrogenizm

c/ postępowanie

- wywiad

- badanie hormonalne: FSH, LH, test z gonadoliberyną

- ocena wieku kostnego

- ocena genotypu

- Usg, laparoskopia

d/ Leczenie

- przyczynowe

Przedwczesne dojrzewanie płciowe

a/ pojawienie się drugorzędowych cech płciowych przed 8r.ż.

Przyczyny:

- konsystucjonalne:

* związane z rasą

* genetyczne

* idiopatyczne

- neurologiczne

* zespół McCune'a-Albrighta

- guzy jajników

- guzy nadnerczy

- inne

* niedoczynność tarczycy

* Chorioepithelioma

* jatrogenne podawanie estrogenów

Rozpoznanie:

- wywiad

- badanie obrazowe z oceną OUN, jajników i nadnerczy

- Usg, TK, RM

- ocena stężenia we krwi hormonów płciowych, kortyzolu

- ocena Rtg wieku kostnego

Leczenie:

- zahamowanie aktywności podwzgórza i przysadki nadnerczy

- leki hormonalne, agoniści gonadoliberyny

- leczenie operacyjne guzów jajników i nadnerczy

Ginekologia i położnictwo- wykład 19.02.2012r.

Zarys chorób ginekologicznych

Choroby ginekologiczne

- choroby przenoszone drogą płciową

- infekcje wywołane przez wirusa opryszczki typu II

- niezłośliwe nowotwory narządów płciowych

- złośliwe nowotwory narządów płciowych

- zaburzenia miesiączkowania

- choroby pasożytnicze

Choroby przenoszone drogą płciową

a/ wskazania do pełnego badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową obejmuje:

- rozpoznanie jakiejkolwiek choroby przenoszonej drogą płciową

- stwierdzenie ryzykownych zachowań w zakresie chorób przenoszonych drogą płciową (duża ilość partnerów lub partner z chorobą przenoszoną drogą płciową)

- prostytucja

- zgłoszenie gwałtu lub wykorzystania seksualnego

- obecność objawów wskazujących na zakażenie przenoszone drogą płciową

- kontakt z osobą, u której wystąpiły objawy wskazujące na możliwość zakażenia przenoszonego drogą płciową

b/ zalecane badania przy podejrzeniu zakażenia przenoszonego drogą płciową: zakażenie Chlamydia trachomatis, rzeżączka, kiła.

1.Choroby przenoszone drogą płciową:

a/ kiła

- spowodowana przez krętek blady, rozpoznanie na podstawie badań serologicznych: VDRL, TPHA, FTA- Abs.

- kiła pierwotna (wczesna ok. 3-6 tyg. od zakażenia)

* zmiana pierwotna wrzód twardy- niebolesny, w okolicy narządów płciowych, odbytu, ust, powiększenie węzłów chłonnych

- kiła drugorzędowa (wczesna ok. 6-10 tygodnia od zakażenia)

* owrzodzenia i osutka skórna (plamista i grudkowa), symetryczna, obejmująca dłonie, podeszwy stóp;

* kłykciny płaskie

* łysienie plackowate

- kiła trzeciorzędowa (późna 2-5 lat od zakażenia)

* kilaki, zajęcie naczyń, kiła układu nerwowego

- kiła wrodzona- zakażenie od 20 tygodnia ciąży drogą przezłożyskową

- kiła drugorzędowa i trzeciorzędowa- rozwój u osób nieleczonych

Leczenie:

- Penicylina 2-4mln w jednej dawce, tetracyklina, erytromycyna przez 14 dni

b/ rzeżączka

- zakażenie dwoinką rzeżączki rozpoznaje się na podstawie badania bakteriologicznego, jednoczesna diagnostyka w kierunku kiły, zakażenia chlamydiami

- zakażenie przed kontakt płciowy

- objawy występują po stosunku lub miesiączce, w 80% przebieg bezobjawowy

Objawy:

- upławy ropno- zielonkawe

- bóle podbrzusza

- nieprawidłowe krwawienia maciczne

- objawy dyzuryczne

- PID u 10-15% kobiet

Leczenie:

- Ceftriakson 250mg i.m.

- Ofloksacyna 400mg p.o.

- Cyprofloksacyna 500mg p.o.

- dopochwowo Doksycyklina 1x 100mg przez 10 dni

- u kobiet ciężarnych: Erytromycyna 4x 500mg przez 7 dni, Amoksycyklina 4x 500mg przez 7 dni

c/ rzęsistkowica

- wywołana przez pierwotniaka rzęsistka pochwowego

- rozpoznanie w badaniu laboratoryjnym wydzieliny z pochwy

Objawy:

- świąd

- pieczenie

- żółto- zielonkawe, pieniste upławy o nieprzyjemnym zapachu

- objawy dyzuryczne

Leczenie:

- metronidazol 2g dopochwowo

d/ HIV

- ludzki wirus upośledzenia odporności typu 1 i 2

- drogi zakażenia: kontakt płciowy bez prezerwatywy; zakażenie wertykalne matka- płód; zakażony sprzęt medyczny; bezpośredni kontakt z zakażonymi ranami, wydalinami, wydzielinami ciała; przetoczenie zakażonej krwi i produktów krwiopochodnych.

- najbardziej zakaźne: krew, wydzielina pochwowa, nasienie.

Chlamydia trachomatis

- zakażenie typami D-K

- rozpoznanie na podstawie hodowli tkankowej- badań serologicznych

Objawy:

- zapalenie szyjki macicy

- ropne upławy, plamienia kontaktowe

- zapalenia jajowodów

- bezobjawowo lub PID

- zapalenie torebki wątroby

- zapalenie cewki moczowej

- objawy dyzuryczne

Leczenie:

- Doksycyklina 1x 100mg przez 10 dni

- Ofloksacyna 2x 300mg przez 7 dni

- kobiety ciężarne: Erytromycyna 4x 500mg przez 7 dni

Infekcje wywołane przez wirusa opryszczki typu II

- opryszczka narządów płciowych

- wywołana przez wirusa HSV typ 27

- rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych

Objawy:

- silnie nasilone objawy bólowe

- świąd, pieczenie, zaczerwienienie

- pęcherzyki i owrzodzenia- głównie na sromie

Leczenie:

- miejscowe i doustne: Acyklovir w maści i tabletkach 5x 200mg, leczenie podtrzymujące Acyklovir 2x 400mg

Infekcje wywołane przez wirusa brodawczaka ludzkiego HPV

- wysokoonkogenne typy HPV 16, 18, 31, 45 związane z CIN i rakiem szyjki macicy; niskoonkogenne typy HPV 6, 11 związane z kłykcinami kończystymi sromu

- choroba rozprzestrzenia się przez kontakt płciowy

- najczęściej choroba dotyczy kobiet w wieku 15-25 lat

- ryzyko zakażenia po kontakcie z osobą chorą 70%

- czynniki ryzyka: palenie papierosów, OC, zakażenie wirusem Herpes simplex

- rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych; test HR HPV, badanie kolonoskopowe, badanie cytologiczne, histopatologiczne

Objawy:

- zmiany brodawkowate, kalafiorowa te, zazwyczaj umiejscowione na wargach sromowych lub okolicy sromu (kłykciny kończyste)

Leczenie:

- leczenie miejscowe- podofilina

- leczenie chirurgiczne (laseroterapia, krioterapia).

CHOROBY PASOŻYTNICZE

1. Wszawica łonowa- zakażenie przez bezpośredni kontakt

Objawy:

- błękitne plamy w miejscach ukąszenia

- silny świąd

- zadrapania, strupy w okolicach narządów płciowych, brwi, rzęs

Leczenie:

- Lindan, Jacutin miejscowo przez 3 dni

2. Świerzb- zakażenie przez bezpośredni kontakt

Objawy:

- charakterystyczne przeczosy

- zadrapania w miejscach typowych między palcami, łokcie, pachy

- świąd nasilający się wieczorem

- osutka plamisto- grudkowa

Leczenie:

- wygotowanie bielizny

- miejscowo Lindan, Jacutin, Novoscabin.

Grzybicze zapalenie sromu i pochwy

- u 25% kobiet raz w życiu objawy związane są z grzybiczym zapaleniem sromu i pochwy wywołanym przez Candida

- czynniki ryzyka: cukrzyca, OC, antybiotykoterapia, ciąża, zaburzenia flory bakteryjnej, otyłość.

Objawy:

- świąd, pieczenie

- białawe, serowate upławy

- objawy dyzuryczne

Leczenie:

- miejscowe i doustne leki przeciwgrzybiczne

Dysbakteriozy pochwy

- zapalenie pochwy wywołane przez Gardenerella vaginalis

- rozpoznanie: próba KOH, badanie bakteriologiczne

Objawy:

- szarawe upławy o charakterystycznym Rybin zapachu, nasilającym się po współżyciu seksualnym

- rzadko pieczenie, świąd i ból

Leczenie:

- Metronidazol 2x 500mg przez 7 dni

- Klindamycyna 2x 300mg przez 7 dni

Zapalenie narządów miednicy mniejszej:

- stan zapalny spowodowany zakażeniem górnego odcinka narządu rodnego

- przebiega pod postacią: zapalenia jajowodów, zapalenia jajników, zapalenia błony śluzowej macicy, zapalenia przymacicz

Przyczyny:

- rzeżączka

- chlamydia

- bakterie beztlenowe

- bakterie tlenowe

- gruźlica

- czynniki jatrogenne

PID

Czynniki ryzyka PID:

- wiek powyżej 30r.ż.

- aktywność seksualna

- przebyty PID

- antykoncepcja: IUD, OC

- poronienie

- zabiegi w obrębie macicy

Rozpoznanie PID:

- ból podbrzusza rozpoczynający się podczas miesiączki lub po jej zakończeniu

- ból uciskowy, objawy otrzewnowe

- bolesność przydatków

- bolesność szyjki macicy przy poruszaniu

- zespół Fitza- Hugh- Curtisa (PID, któremu towarzyszy opłucnowy ból w górnym prawym kwadracie brzucha, promieniujący do barku lub zapalenie torebki wątroby- etiologia: rzeżączka lub Chlamydia)

- kryteria dodatkowe: temp. powyżej 38°C, wzrost CRP i OB., leukocytoza, nieprawidłowa wydzielina z szyjki macicy lub pochwy (pobranie materiału do badania bakteriologicznego- potwierdzenie bakteriologiczne); Usg; laparoskopia, laparotomia

Leczenie PID:

a/ hospitalizacja gdy:

- rozpoznanie różnicowe z zapaleniem wyrostka robaczkowego i ciążą ekotopową niepewne

- ciężki stan

- ciężarna

- zapalenie otrzewnej

- nosicielka HIV

- pacjentka z IUD

b/ antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania

- Ceftriakson 250i.m. + Doksycyklina 2x 100 przez 14 dni

- Ofloksacyna 2x 400mg + Klindamycyna 3x 450mg/ Metronidazol 2x 500mg przez 14 dni

c/ leczenie operacyjne przy utrzymujących się zmianach w obrębie miednicy mniejszej

d/ kontrolne badanie przedmiotowe i bakteriologiczne po 14 dniach

Powikłania PID:

- przewlekły ból miednicy mniejszej

- niepłodność

- wzrost ryzyka ciąży ekotopowej

- ropień jajowodowo- jajnikowy

Łagodne choroby sromu i pochwy

- torbiel gruczołu Bartholina

- ropień gruczołu Bartholina

- zapalenie sromu

- dystrofia sromu

- liszaj twardzinowy

Torbiel gruczołu Bartholina

- najczęstsza choroba sromu

Przyczyny:

- zamknięcie przewodów wyprowadzających gruczołu i retencja wydzieliny związana z zakażeniem, urazem mechanicznym, wrodzonymi malformacjami

Objawy:

- mała torbiel zazwyczaj bez dolegliwości

- duża torbiel- guz w 1/3 tylnej części warg sromowych większych, ból podczas chodzenia, bolesność

Leczenie:

- niewielkie torbiele nie powodujące dolegliwości bez leczenia

- duże torbiele i torbiele z tendencją do nawrotów- leczenie chirurgiczne (nacięcie torbieli, drenaż, marsupializacja)

Ropień gruczołu Bartholina

Przyczyny:

- zakażenie gruczołu Bartholina

Objawy:

- niezwykle bolesny guz utrudniający chodzenie,

- ból przy stosunku, objawy miejscowe: zaczerwienienie, obrzęk warg sromowych,

- gorączka

Leczenie:

- antybiotyk o szerokim spektrum działania

- leżenie

- nasiadówki

- po uformowaniu się ropnia leczenie chirurgiczne

- nacięcie

- drenaż

- marsupializacja

- samoistne pęknięcie z ustąpieniem objawów bólowych zwykle następuje po 3 dniach od pojawienia się ropnia

Rozrost płaskonabłonkowy sromu

Przyczyny:

- czynniki drażniące srom- detergenty, środki do higieny intymnej, ciasna bielizna

- częściej u kobiet przed menopauzą

Objawy:

- bardzo nasilony świąd

- zmiany na skórze sromu barwy białawej, różowej, dobrze ograniczone, z wtórnymi pęknięciami i rogowaceniem

Leczenie:

- zawsze weryfikacja histopatologiczna

- wyeliminowanie czynników drażniących

- miejscowe preparaty z kortykosteroidami

- leki przeciwhistaminowe

Liszaj twardzinowy sromu

- występuje głównie u kobiet po menopauzie

- przyczyny podobnie jak w rozroście płaskonabłonkowym

Objawy:

- w początkowym stadium choroba bezobjawowa

- w późniejszym okresie świąd i objawy bólowe

- ścieńczenie skóry sromu, zrost warg sromowych większych i mniejszych

Leczenie po uprzedniej weryfikacji histopatologicznej

- miejscowe maści kortykosteroidowi, u kobiet starszych maść testosteronowa

- leki przeciwhistaminowe podawane doustnie

W 2-3% proces nowotworowy

Endometrioza

- występowanie poza jamą macicy tkanki, która swym wyglądem i aktywnością przypomina błonę śluzową trzonu macicy, prowadzące do przewlekłego stanu zapalnego

- dotyczy 10% populacji kobiet

Podział endometriozy wg Kistnera

a/ endometrioza otrzewnej:

- jajnik

- błona surowicza macicy

- więzadła macicy

- jajowody

- jelito grube, jelito cienkie, wyrostek robaczkowy

b/ endomterioza pozaotrzewnowa

- okolica pachwinowa i pozaotrzewnowa więzadła obłego

- szyjka macicy, pochwa, srom, krocze

- drogi odprowadzające mocz

- opłucna i płucna

- skóra, mięśnie szkieletowe kończyn

Objawy:

- bolesne miesiączkowanie

- plamienia przedmiesiączkowe

- dyspareunia

- przewlekły ból miednicy mniejszej

- ból około owulacyjny

- niepłodność

- cykliczne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego lub moczowego

- badanie przedmiotowe:

* tkliwość uciskowa i ból w miednicy mniejszej

* bolesność i pogrubienie więzadeł krzyżowych

* guzy jajników

* tyłozgięcie i unieruchomienie macicy

Leczenie:

a/ farmakologiczne

- progestageny (dienogest, octan medroksyprogesteronu, dydrogesteron, gestrinon)

- Danazol

- Analogi GnRH (buscerelina, nafarelina, goserelina)

- OC

- Inhibitory aromatazy

- SPRM

- NLPZ

b/ operacyjne:

- laparoskopia

- laparotomia

c/ leczenie uzależnione od:

- stopnia zaawansowania choroby

- współistnienie zmian w obrębie jajników

- planów macierzyńskich

Poronienie

- poronienie to wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22 tygodnia ciąży

- 15% rozpoznanych ciąż ulega poronieniu

- 40% wczesnych ciąż ulega poronieniu (przed implantacją 50%, po implantacji 25%)

- ryzyko poronienia po 8 t.c.- 10%, a po 13t.c.- 1-2%

- ryzyko poronienia rośnie wraz z wiekiem, po 40r.ż. 50% ciąż ulega poronieniu

- następujące po sobie 3 i więcej poronień klasyfikuje się jako poronienia nawykowe, badania po dwóch kolejnych poronionych ciążach.

Przyczyny:

- genetyczne

* aberracje chromosomalne 50-60%

* trisome 40-50%

^ trisomia 21 pary chromosomów

^ trisomia 13 pary chromosomów

^ trisomia 18 pary chromosomów

• * monosomia X 15-25%

• * triploidia 15%

• * teraploidia 5%

• * przyczyny wieloczynnikowe 5%

* jednogenowe 1%

- hormonalne

* niewydolność fazy lutealnej

* defekt fazy lutealnej

* niewydolność ciałka żółtego

* niewystarczająca produkcja progesteronu (badanie 7-10 dób po jajeczkowaniu)

* nadmierny wyrzut lutropiny podczas fazy folikularnej

* hiperandrogenizm

- anatomiczne

*wady macicy

* przegroda macicy

* polipy endometrialne

* mięśniaki macicy

* niedrożność jajowodów

- metaboliczne

- endokrynologiczne

- immunologiczne

* alloimmunologiczne (zaburzenia stosunku limfocytów TH1 i TH2)

* autoimmunologiczne (p/ ciała antyfosfolipidowe, antykoagulant tocznia, p/ ciała antykardiolipinowe, p/ ciała p/

jądrowe, p/ ciała p/ tarczycowe)

- choroby ogólne

* cukrzyca

* choroby nerek

* choroby wątroby

* choroby serca

* otyłość

* choroby tarczycy

* stres psychiczny

* guzy przysadki

- inne

* wysiłek fizyczny

* palenie papierosów, alkohol

Poronienie zagrażające

- bezbolesne krwawienie z macicy

- skurcze macicy o niewielkim nasileniu

- w badaniu ginekologicznym część pochwowa uformowana, krwawienie o różnym nasileniu, okresowo napięta macica

- w Usg obecność żywego zarodka, płodu (uwidocznienie czynności serca, ocena kosmówki, identyfikacja ewentualnych miejsc odklejenia kosmówki)

Leczenie:

- odpoczynek fizyczny i psychiczny

- podawanie egzogennego progesteronu

Poronienie zupełne

- do 8 tygodnia ciąży

- w badaniu ginekologicznym stwierdza się obfite krwawienie połączone ze skurczami macicy, wydalone zostają tkanki kosmówki i zarodka

- Usg- konieczne wykluczenie pozostałych tkanek w jamie macicy. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości skrobanie macicy.

Poronienie zatrzymane

­- nie nastąpiło wydalenie obumarłego zarodka, płodu w ciągu 8 tygodni od stwierdzenia śmierci zarodka/płodu

-leczenie: farmakologiczna indukcja poronienia i skrobanie jamy macicy

Puste jajo płodowe

- w Usg widoczny pęcherzyk ciążowy bez echa zarodka/ płodu

- postępowanie podobne jak w poronieniu zatrzymanym

Leczenie poronienia niezupełnego, zatrzymanego, pustego jaja płodowego:

- wyłyżeczkowanie jamy macicy, przesłanie materiału do badania histopatologicznego

- na życzenie pacjentki ocena genetyczna materiału

- po jednym poronieniu samoistnym możliwe badanie genetyczne w ramach ubezpieczenia NFZ

Czynniki rokowniczo- korzystne:

- uwidocznienie w Usg pęcherzyka ciążowego z echem żywego zarodka

- uwidocznienie pęcherzyka ciążowego w 5-6t.c.

- uwidocznienie FHR od 7t.c.

- FHR w 5-6 t.c. 100/min., a w 8-9 t.c. 140/min.

- prawidłowy wzrost beta- HCG we krwi (podwojenie wartości w ciągu dwóch dni)

Czynniki rokowniczo- niekorzystne:

- nieprawidłowo narastające, utrzymujące się lub spadające wartości beta- HCG

- brak echa zarodka w Usg, gdy beta- HCG? 1800mIU/ml

- FHR w 5-8 t.c. <85/min.

- długo trwające krwawienie

- umiejscowienie pęcherzyka ciążowego w okolicy ujścia wewnętrznego

Choroby i nowotwory trofoblastu

a/ zaśniad groniasty- jest rozrostem kosmówki z obrzękiem podścieliska i brakiem naczyń krwionośnych; przyczyną są zaburzenia genetyczne dotyczące komórki jajowej

- całkowity- nie stwierdza się elementów płodu, kariotyp 46XX

- częściowy- obecność płodu i tkanek popłodu, kariotyp poliploidalny, triploidia

Czynniki ryzyka:

- wiek kobiety < 20r.ż. i > 35r.ż.

- wiek mężczyzny > 45r.ż., palący papierosy

- przebyte poronienia

- kobiety po przebytym zaśniadzie

- ciąże po zapłodnieniu in vitro

Objawy:

- bezobjawowo- 2%, rozpoznanie na podstawie wyniku badania histopatologicznego

- krwawienie, głównie w I trymestrze ciąży w 70-98%

- wcześnie występujące i o ciężkim przebiegu niepowściągliwe wymioty ciężarnych

- nadczynność tarczycy

- niedokrwistość

- pojawienie się stanu przedrzucawkowego w I trymestrze ciązy

- w Usg brak płodu i elementów popłodu, torbiele tekaluteinowe w 30%

- w badaniach laboratoryjnych znaczne wartości beta-HCG, niewspółmierne do czasu trwania ciąży

Leczenie:

- odessanie zaśniadu z jamy macicy

- w 16% przechodzi w zaśniad groniasty niszczący lub przetrwałą chorobę trofoblastyczną

- w 3-8% przechodzi w raka kosmówki

- chemioterapia u 10-27% kobiet

Czynniki ryzyka przejścia w przetrwałą chorobę trofoblastyczną:

- stężenie beta- HCG przed ewakuacją zaśniadu> 100.000mIU/ml

- nadmierne powiększenie macicy w stosunku do czasu trwania ciąży

- obecność torbieli tekaluteinowych ? 6cm

- powikłania w ciąży z zaśniadem groniastym

- stan przedrzucawkowy

- objawy nadczynności tarczycy

- wiek kobiety > 40r.ż.

- przebyta uprzednio ciąża zaśniadowi

Leczenie:

- Metotrexat

- leczenie chirurgiczne

Rak kosmówki

- 50% na podłożu zaśniadu groniastego

- 25% po porodzie

- 22% po poronieniu

- 3% po ciąży ekotopowej

Objawy:

- związane z naciekaniem mięśnia macicy i przerzutami

- przerzuty do płuc- duszność, kaszel, krwioplucie

- przerzuty do OUN- objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

Leczenie:

- na podstawie oceny czynników ryzyka

- chemioterapia Metotrexatem, chemioterapia wielolekowa

- histerektomia, leczenie chirurgiczne ognisk przerzutowych

Niepłodność

Niemożność zajścia w ciążę przez 8-12 miesięcy regularnego współżycia płciowego (3-4 razy w tygodniu), bez stosowania metod zabezpieczających przed zajściem w ciążę.

- niepłodność pierwotna- pacjentka nigdy nie była w ciąży

- niepłodność wtórna- pacjentka była w ciąży, nie może powtórnie zajść lub utrzymać ciąży

---