PATOMORFOLOGIA NEREK

1. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK- nagle występująca, z reguły odwracalna

OBJAWY: anuria (mocz < 500 ml/ 24 h) lub oliguria (< 200 ml/ 24 h), wzrost stężenia mocznika i kreatyniny (u 15 % chorych może to być jedyny objaw);

PODZIAŁ:

1. postać przednerkowa: 70 - 80% chorych z ostrą mocznicą

przyczyny:

• niedokrwienie miąższu nerek (spadek ciśnienia, hipowolemia, wstrząs)

• toksyczne uszkodzenie miąższu (NSAID, inhibitory ACE, antybiotyki np. aminoglikozydy, środki kontrastujące, cytostatyki, np. cisplatyna, metotrexat, cyklosporyna, preparaty złota, inne substancje chemiczne, np. glikol etylenowy, hemoliza, mioliza

2. postać nerkowa - różne choroby nerek:

• zapalne choroby miąższu nerkowego (zespół Goodpasture'a, polekowe śrómiąższowe zapalenie nerek, infekcje wirusem Hanta)

• zespół hemolityczno - mocznicowy - zespół Gassera - główna przyczyna w wieku dziecięcym; 2 postacie: postać jelitową spowodowaną bakterią E.coli (serologiczna grupa O 157, produkująca werotoksynę i wywołującą krwotoczne zapalenie jelit) i postać niejelitową, wywołaną prawdopodobnie przez pneumokoki

• zaczopowanie kanalików nerkowych przez:

• łańcuchy lekkie immunoglobulin - u chorych na szpiczaka mnogiego

• moczany - chorzy z hiperurykemią

• szczawiany - po zatruciu glikolem etylenowym

3. postać ponerkowa - przeszkoda w drogach moczowych (miedniczki lub poniżej)

ZMIANY MORFOLOGICZNE:

Nerka toksyczna:

• wg Groniowskiego i Krusia - toksyny: dwuchromian potasu, sublimat, czterochlorek węgla, grzyby

• zmiany wsteczne do martwicy nabłonka cewek włącznie

• może mieć dość dramatyczny przebieg

• uszkodzenie zależy od czynnika uszkadzającego, dawki i czasu działania

• dwuchromian potasu - martwica nabłonka początkowych odcinków cewki bliższej

• sublimat - martwica dalszych odcinków nabłonka cewki bliższej; dość wcześnie mikrozwapnienia w miejscu martwiczego nabłonka

• toksyny grzybów - martwica nabłonka końcowego odcinka cewki bliższej

• zawsze jest zachowana ciągłość błony podstawnej

• zmianom martwiczym towarzyszy po kilku dniach niewielki odczyn zapalny i obrzęk tkanki śródmiąszowej

• potem zaczyna się regenacja nabłonka - może prowadzić do hiperplazji

Nerka niedokrwienna:

• zaburzenia w ukrwieniu miąższu - niedobór tlenu - do anoksji (przyczyna martwicy)

• niedokrwienie kory przy względnym przekrwieniu rdzenia

• niedokrwienie i spadek przesączania kłębkowego (nieraz do zera) - do ogniskowej martwicy nabłonka cewek nerkowych z następowym obrzękiem tkanki śródmiąższowej

• rozpad nabłonka cewek

• przerwanie ciągłości błony podstawnej cewek - utrudnia odnowę nabłonka

Nefropatie genetyczne (np. zespół Toniego, Fanconiego i Debrego, izolowana amninoaciduria):

• początkowo niecharakterystyczne zmiany wodniczkowe w nabłonku cewek bliższych

• potem zanik komórek nabłonka z balonowatym rozdęciem poszczególnych cewek

• później: włóknienie śródmiąższowe, zanik cewek, zmniejszenie i włóknienie nerki

Nerka wstrząsowa:

• powiększona

• bladoszarawa lub bladożółtawa

• gładka powierzchnia

• na przekroju: przekrwiony rdzeń i blada kora

• ucisk lub skurcz tętniczki doprowadzającej w 4/5 kory zewnętrznej - kora blada

• przez naczynie przyrdzeniowe na pograniczu kora/ rdzeń - silnie przekrwiony rdzeń, sinawe piramidy

• nie ma zmian w mikroskopie świetlnym (ewentualnie lekko pogrubiała ściana naczyń włosowatych, komórki nabłonka kanalików początkowo lekko obrzmiałe, potem spłaszczone, zrąb początkowo niezmieniony - później obrzękły)

Martwica kory nerek:

• zmiany rozległe lub ogniskowe

• następstwo ostrego wyłączenia ukrwienia kory nerek wskutek zakrzepicy tętnic doprowadzających krew (najczęściej wskutek DIC - po posocznicy lub wstrząsie)

• objawy: ostry bezmocz poprzedzony przez krwiomocz i bóle lędźwiowe

• jeśli martwica obejmuje całą korę - nie dochodzi do rozwoju nadciśnienia

• rokowanie - złe

• rozległa martwica - bezmocz i śmierć

• ogniskowa martwica - upośledzenie funkcji nerek i bliznowacenie

• makroskopowo:

• nerka powiększona

• torebka schodzi łatwo

• powierzchnia zewnętrzna jest gładka i sina

• na przekroju: ciemnosine zabarwienie sięga 1- 2 mm w głąb kory

• głębiej - matowa, żółtawa tkanka martwicza - zwykle nie dochodząca do granicy kora/ rdzeń

• słupy nerkowe - objęte martwicą

• piramidy - zachowane dobrze

• u dzieci - zmiany mikroskopowe w pierwszej fazie mogą być słabo widoczne

• martwica - charakter ogniskowy (pomiędzy miąższ jest zachowany)

• mikroskopowo:

• zewnętrzna, makroskopowo sina warstwa kory - zachowana

• głębiej - martwica kłębuszków i kanalików

• między nimi - nacieki z granulocytów i wylewy krwi

• zanim dojdzie do martwicy: naczynia włosowate kłębuszków są rozszerzone, przepełnione włóknikiem i krwinkami (zakrzepica)

• zakrzepy w innych naczyniach (tętniczkach)

• kłębuszki i cewki przyrdzeniowe - na ogół nie zmienione

Przyczyny martwicy kory nerek:

• posocznica

• wstrząs

• odwodnienie

• zatrucie (dioksan, glikol, jad żmii, kamfora)

• przedwczesne odklejenie łożyska, zatrucie ciążowe, zator płynem owodniowym

• sztuczne poronienie

2. ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK:

Bezbakteryjne: ostre i przewlekłe - nephritis interstitialis nonpurulenta vera acuta et chronica:

• odmiany kliniczne: ostra i przewlekła

• postać ostra:

• obrzęk zrębu

• między kanalikami: naciek z limfocytów, plazmocytów, makrofagów, neutrofili i eozynofili (te ostatnie w przypadkach polekowych)

• kanaliki rozsunięte, rzadziej zanikają; bywają rozszerzone, ze spłaszczonym nabłonkiem

• niektóre komórki nabłonka ulegają martwicy, inne odrastają

• klinicznie może się pojawić zespół nefrytyczny lub ostra niewydolność nerek

• częściej - zaburzenia czynności kanalików (upośledzenie zagęszczania moczu, kwasica metaboliczna)

• postać przewlekła:

• nie ma obrzęku zrębu - zrąb włóknieje

• mniej komórek jednojądrowych

• kanaliki mogą zanikać

• w kłębuszkach może się odkładać kolagen - w przestrzeni moczowej

• w następstwie różnych czynników:

• ostre limfocytarne śródmiąższowe zapalenie nerek w przebiegu płonicy (Aschoff) - pierwsze opisane

• w przebiegu tocznia rumieniowatego - duża rola mechanizmów immunologicznych

• w odrzuconym przeszczepie nerki

• w zespole Sjogrena

• w dnie moczanowej

• w sarkoidozie

• w nefropatii ołowiowej, kadmowej, litowej

• polekowe (ampicylina, ryfampicyna, allopurinol, furosemid)

• nadmierne używanie mieszaniny kwasu acetylosalicylowego i fenacetyny:

• włóknienie zrębu z wtórnym zaciskaniem światła cewek nerkowych

• niewielkie nacieki limfocytarne nie niszczące cewek

• zanik kłębuszków

• obie nerki zmienione jednakowo

• kora jest wąska, zanikowa

• brodawki piramid często amputowane na skutek bezobjawowej martwicy niedokrwiennej, związanej z zaciskaniem naczyń prostych w następstwie włóknienia tkanki śródmiąższowej

• chorzy zgłaszają się do lekarza z powoli postępującą niedomogą nerek

• przebieg: skryty, bezobjawowy

• nie obserwuje się nadciśnienia

• ostre śródmiąższowe zapalenia nerek o etiologii wirusowej

Bakteryjne: ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - pyelonephritis acuta et chronica:

• czynnik etiologiczny:

• Escherichia coli

• Pseudomonas

• paciorkowce jelitowe

• najczęściej dotyczy obu nerek, rzadziej jednej lub części

• może się rozwijać z wyraźnym blokiem lub utrudnieniem odpływu moczu bądź bez zmian w jego przepływie

• czynnik ułatwiający - krótkotrwałe zaburzenia odpływu moczu

• anatomiczny blok odpływu moczu:

• pierwszy okres - mikroropnie

• gojenie - tworzenie zwłóknień, blizn

• nerka traci część nefronów

• zmiany łatwo obejmują brodawki nerkowe - bliznowacenie - zniekształcenie brodawek (widoczne w rtg)

• często, mimo pozornego wygojenia, bakterie pozostają w nerce - łatwo do zaostrzenia choroby - rozsianie choroby i zmiany ropne w płucach i innych narządach (szybko do posocznico - ropnicy - urosepsa)

• po wielu rzutach choroby w nerce są liczne zbliznowacenia, zaciągnięcia

• u dorosłych - tendencja do lokalizacji zmian i bliznowacenia

• niemowlęta - do rozległych nacieków ropnych w zrębie nerek - zagrażająca życiu posocznica bez objawów ze strony dróg moczowych

• bez anatomicznego bloku odpływu:

• choroba zajmuje dość równomiernie obie nerki

• bakteriomocz - wykrywany przypadkowo

• upływ lat - włóknienie śródmiąższowe, zanik cewek, zmiany ścian naczyń, zanik brodawek nerkowych

• często do rozwoju nadciśnienia nerkopochodnego

• nie obserwuje się zespołu nerczycowego

• przebieg niedomogi nerek - skryty

• faza aktywna - ustalenie aktywności toczącego się procesu:

• mikroropnie

• niszczenie kłębuszków lub kanalików przez nacieki z granulocytów

• granulocyty w świetle cewek nerkowych

• faza stabilna:

• makroskopowo:

• postacie przejściowe: od dużej nerki bliznowatej z płaskimi lub lejowatymi zaciągnięciami wśród bladoszarawego zachowanego miąższu aż do bardzo małej, marskiej, drobnoziarnistej nerki

• torebka włóknista - zgrubiała, silnie przylega do nerki, szczególnie w miejscach zaciągnięć

• pod torebką - drobne torbiele

• na przekroju: zaciągnięciom odpowiada barwa od ciemnoczerwonej do białawej - nieraz sięgają aż do miedniczki

• czasem miąższ bardzo wąski (kora - kilka mm grubości)

• bliznowacennie ponad kielichami - głównie na biegunach - odpowiednie kielichy są poszerzone

• dominuje włóknienie

• niewielkie nacieki limfocytarne, pojedyncze plazmocyty i histiocyty

• kłębuszki nerkowe zanikają i włóknieją

• grubienie i szkliwienie tętniczek

• obraz zanikania niedokrwiennego cewek nerkowych, podobny do obrazu tarczycy - taki obraz nie może być podstawą rozpoznania odmiedniczkowego zapalenia nerek

• w moczu nie stwierdza się znamiennej liczby bakterii

• postępujące niszczenie miąższu nerki - związek z mechanizmem immunologicznym

• oba typy zapaleń - proces przewlekły i postępujący

• w przypadku bloku odpływu - zaostrzenia są jawne, często posocznica

• bez bloku odpływu - skryte

• stopień zaawansowania przebudowy - od czasu trwania, od istnienia lub braku nadciśnienia

• każdy proces: zmiany brodawek nerkowych - ślad poprzednich rzutów chorobowych oraz charakterystyczne promieniste blizny w korze nerek

Szczególne postacie morfologiczne odmiedniczkowego zapalenia nerek:

• zapalenie olbrzymiokomórkowe

• postać z komórkami żółtakowymi

• towarzyszące nieswoiste odmiedniczkowe zapalenie nerek

Martwica piramid nerkowych:

• makroskopowo: na przekroju brudnożółtawe brodawki oddzielone od otoczenia czerwonym rąbkiem

• może dotyczyć jednej, wielu lub wszystkich brodawek

• niemowlęta - pola martwicze sinoczerwone (zastój w naczyniach włosowatych)

• resztki piramidy mogą wyglądać jak nadgryzione; fragmenty nie oderwane - wapnienie

• w tkance zmienionej martwiczo - złogi tłuszczu

• w środku pola martwiczego jądra komórek są długo zachowane; bardzo szybko znikają na obwodzie

• wokół ognisk martwicy - bardzo obfity naciek z granulocytów

• naczynia strefy sąsiadującej z martwicą - zakrzepy (wtórne)

• na pograniczu z tkanką zdrową - stopniowo ziarnina z komórkami olbrzymimi pochodzenia łącznotkankowego i nabłonkowego

• oddzielenie się martwicy - ponowne pokrycie przez nabłonek

• martwica jednej lub kilku brodawek - nie jest śmiertelne

• martwica wszystkich - może doprowadzić do śmierci

• martwica piramid zazwyczaj wystepuje w nerce zajętej zakażeniem lub z uszkodzonymi naczyniami

• 4 typy morfologiczne:

• typ I - związany z zakażeniem nerki

• typ II - związany ze zmianami tętnic wewnątrznerkowych

• typ III - zależny wyłącznie od ucisku na naczynia

• typ IV - zależny od ogólnych zaburzeń w krążeniu

3. CHOROBY NACZYNIOWE NEREK:

Stwardnienie drobnotętniczkowe łagodne i złośliwe:

• dotyczy głównie tętniczek doprowadzających

• zgrubienie ścian (złogi - początkowo między błoną wewnętrzną a środkową, stopniowo na całą ścianę)

• złogi z: IgG, IgA, IgM, C3, fibrynogenu, lipidów, cholesterolu

• zwężenie światła

• błona sprężysta wewnętrzna - początkowo pofragmentowana, potem zanika

• zmianom w tętniczkach towarzyszy odkładanie się złogów białkowych w pętlach naczyń włosowatych i stopniowe szkliwienie kłębuszków

• wczęśniej: zanik nabłonka kanalików, obfitszy zrąb, z naciekami limfocytów

• pojawia się z wiekiem, ale nadciśnienie może je nasilać

• nie pojawi się w nerce ze zwężoną tętnicą nerkową

• występuje u 1/3 chorych na cukrzycę

• nigdy nie dotyczy wszystkich tętniczek doprowadzających

• obraz makroskopowy: niezbyt liczne ogniska zaniku miąższu i związane z tym zapadnięcia się powierzchni - bez objawów klinicznych - łagodne stwardnienie

• złośliwe stwardnienie - kiedyś dotyczyło wszystkich przypadków z towarzyszącym nadciśnieniem; obecnie odnosi się do rzadko spotkanego przypadku zajęcia niemal wszystkich tętniczek doprowadzających, podtrzymujących nadciśnienie, prowadzące do objawów mocznicy

• obraz makroskopowy „złośliwego” stwardnienia:

• nerka mała, twarda, ciemnoczerwona

• drobnoziarnista powierzchnia

• kora na przekroju znacznie zwężona

• zanik brodawek

• rozrost okołomiedniczkowej tkanki tłuszczowej

• torebka schodzi dość łatwo

• na powierzchni widoczne drobne torbiele, czasem małe, żółte gruczolaki

Stwardnienie tętniczek odprowadzających - tylko w cukrzycy.

Zmiany dotyczące tętnicy nerkowej:

• zaburzenia rozwojowe - przetrwałe tętnice płodowe (płód ma cztery tętnice dla jednej nerki, z czego normalnie trzy zanikają) - tzw.naczynia błądzące

• tętniak

• krwiak śródścienny

• miażdżyca tętnicy nerkowej

• zakrzepica tętnicy nerkowej

• przerost włóknisto - mięśniowy tętnicy nerkowej = dysplazja włóknisto - mięśniowa:

• zwłóknienie błony wewnętrznej

• przerost błony środkowej

• włóknienie błony środkowej z tętniakami

• włóknienie zewnętrznej warstwy błony środkowej (oba typy są najczęstsze, dotyczą zwykle młodych kobiet)

• włóknienie okołotętnicze

Zawał nerki bezkrwisty - całkowite zamknięcie gałęzi tętniczej - spowodowane najczęśniej zatorem:

Zawał niedokonany - niedokrwienie wskutek niecałkowitego zamknięcia tętnicy nerkowej lub jej gałęzi:

• przy zwężeniu tętnicy nerkowej lub jej gałęzi

• niedokrwiony miąższ: zmniejszenie komórek kanalików głównych (zużywają najwięcej tlenu)

• cytoplazma traci kwasochłonność - niemal bezbarwna w barwieniu eozyną

• wstawki i kanaliki - zachowane

• ogólny lub miejscowy zanik kory

• powierzchnia: dość gładka lub nieznacznie ziarnista

• kłębuszki szkliwiejące - blisko siebie (pozór wzrostu ich liczby)

• tętniczki doprowadzające - niezmienione

• zgrubienie błony wewnętrznej tętnic międzypłacikowych

• przy zwężonej tętnicy nerkowej - zanik całej kory lub znacznej jej części

• następstwo zwężenia tętnicy nerkowej: rozrost aparatu przykłębkowego

• konsekwencja czynnościowa - nadciśnienie tętnicze - będzie powodować szkliwienie tętniczek doprowadzających w drugiej nerce (o ile druga tętnica nerkowa też nie jest zwężona), natomist nie powoduje zmian szkliwieniowych w tętniczkacvh doprowadzających nerki ze zwężoną tętnicą nerkową

4. PIERWOTNE KŁĘBKOWE ZAPALENIE NEREK:

PODZIAŁ:

• submikroskopowe

• proliferacyjne wewnątrzwłaśniczkowe

• proliferacyjne wewnątrz - i zewnątrzwłośniczkowe

• mezangialne

Podziały wg wykładu:

1. typ odczynu kłębkowego

2. stopień rozprzestrzeniania się zmian w kłębuszku nerkowym

AD 1.

• minimalne - w mikroskopie świetlnym obraz kłębków jest prawidłowy; czasem tylko niewielki przybytek komórek mezangium (komórki mezenchymalne „krezeczki” naczyniowej) i macierzy

• rozplemowe - polegają na wzrościeliczby komórek w obrębie kłębuszków nerkowych (nadmiernie bogatokomórkowe) - może mieć charakter rozplemu:

• wewnątrzwłośniczkowego - rozplem komórek śródbłonka włośniczek i rozplem komórek mezangium

• zewnątrzwłośniczkowego - rozplem komórek nabłonka ściennego torebki Bowmana (blaszki zewnętrznej) i czasem nabłonka trzewnego torebki Bowmana

• mezangialnego - rozplem komórek mezangium

• błoniaste - pogrubienie ścian włośniczek kłębkowych (pętli włośniczkowych) przy prawidłowej liczbie komórek (błona podstawna gruba, bardzo widoczna)

• błoniasto - rozplemowe - rozplem komórek mezangium i pogrubienie odcinkowe pewnych segmentów pętli naczyniowych kłębka ze zgrubieniem błony podstawnej

• „typu półksiężyców” - proliferacja komórek nabłonka blaszki ściennej torebki Bowmana oraz rozplem makrofagów torebki Bowmana

• szkliwienie rozpoczynające się w terenie mezangium - idące od strony szypuły - stopniowo na cały pęczek naczyniowy

AD 2. Stopień rozprzestrzeniania się zmian w nerce:

• zmiany uogólnione - dotyczą wszystkich lub prawie wszystkich kłębuszków

• zmiany ogniskowe - dotyczą tylko niektórych kłębków (< 50%) a pozostała część jest niezmieniona

Stopień rozprzestrzeniania się zmian w kłębku:

• zmiany rozlane - gdy dotyczą całości pętli naczyniowej kłębka

• segmentowe -dotyczą tylko części pętli naczyniowej kłębka

Morfologiczny podział kłębuszkowych zapaleń nerek:

• ostre rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek - odczyn wewnątrzwłośniczkowy, zmiany na ogół rozlane

• kłębuszkowe z.n. z półksiężycami - rozplem zewnątrzwłośniczkowy z formowaniem się półksiężyców

• błoniaste kłębuszkowe z.n. (glomerulonephritis membranosa) - zmiany błoniaste

• mezangiokapilarne kłębuszkowe z.n. - odczyn błoniasto - rozplemowy - 3 podtypy (wg obrazu w mikroskopie elektronowym - od tego, gdzie są złogi kompleksów immunologicznych):

1. ze złogami podśródbłonkowymi (między śródbłonkiem a błoną podstawną włośniczek)

2. złogi wewnątrz błony podstawnej

3. złogi podśródbłonkowe i podnabłonkowe - między błoną podstawną a nabłonkiem blaszki trzewnej torebki Bowmana (podocytami)

• rozplemowe mezangialne kłębuszkowe z.n. - odczyn z rozplemem komórek mezangium (normalny kłębek ma wygląd ażurowy - sieć naczyń z maksymalnie 2- 3 komórkami mezangium w „okach” siatki; w tym typie zapalenia dochodzi do wzrostu ilości komórek mezangium - do zatarcia ażurowości)

• ogniskowe (zmiany tylko w części kłębków) i/ lub segmentowe (zmiany tylko w części kłębka) kłębuszkowe z.n.

• ogniskowe i/ lub segmentalne szkliwiejące kłębuszkowe z.n. - szkliwienie na terenie mezangium

• nefropatia IgA

• submikroskopowe kłębuszkowe z.n. - minimalne zmiany w obrazie mikroskopu świetlnego, ale są obecne objawy kliniczne ( w mikroskopie elektronowym widoczne zlanie stópek podocytów)

• przewlekłe niesklasyfikowane kłębuszkowe z.n. - gdy pierwotny typ odczynu, jaki wystąpił, jest nie do określenia ze względu na stopień zaawansowania zmian - końcowy okres choroby nerek („marskość nerek” - cirrhosis renem post glomerulonephritidem)

Szczegółowo:

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis proliferativa acuta):

• wszystkie kłębki są powiększone

• pęczek naczyniowy wypełnia przestrzeń Bowmana

• w kłębkach: bardzo dużo komórek (mezangium i śródbłonek), monocyty krwi obwodowej, mało neutrofili

• światło włośniczek nerkowych - częściowo lub całkowicie zamknięte (rozplem komórek, obrzęk cytoplazmy)

• w cytoplazmie komórek nabłonka cewek nerkowych bliższych - zwyrodnienie kropelkowo - szkliste z ......., a w tkance śródmiąższowej ogniskowe nacieki zapalne (limfocyty, ......, plazmocyty)

• w mikroskopie elektronowym: obecność depozytow podnabłonkowych - bardzo duża gęstość (ciemne) - „humpsy” - garby - sterczą od strony podnabłonkowej - wypustki stopowate podocytów - zlewają się

• w mikroskopie fluorescencyjnym: złogi ziarniste i bryłowate IgG i frakcji C3 dopełniacza, zlokalizowane wzdłuż ściany włośniczek kłębkowych a czasem też w obrębie mezangium

• ewolucja zmian: 90% - zmiany ustępują całkowicie (w ciągu kilku miesięcy): pierwsze znikają granulocyty i „garby” - w ciągu 2- 6 miesięcy (reabsorbowane przez komórki kłębka)

• powa...zją światła włośniczek nerkowych

• spadek liczby komórek - wolniej - pełny powrót do zdrowia

• jeśli przybytek komórek utrzymuje się ponad 2 lata i towarzyszy temu białkomocz oraz krwinkomocz - przewlekłe utajone kłębuszkowe zapalenie nerek

• nieliczne przypadki - przejście choroby w powoli postępujące przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek (po 10- 20 latach do niedomogi nerek) - teoria przejścia zapalenia ostrego w przewlekłe jest kontrowersyjna

• ostre rozplemowe zapalenie nerek często jest związane z przejściem infekcji paciorkowcowej górnych dróg oddechowych - po 4- 5 tygodniach - zespół nefrytyczny

Zespół nefrytyczny:

• białkomocz

• krwinkomocz

• niewielkie obrzęki

• nadciśnienie

• osłabienie

• bóle w okolicy lędźwiowej

Zespół nerczycowy:

• masywny białkomocz

• masywne obrzęki

• bez nadciśnienia

Kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami (glomerulonephritis proliferativa extracapillaris):

• tzw. półksiężyce można czasem spotkać w prawie wszystkich pierwotnych i wtórnych glomerulonefropatiach, ale aby je zaliczyć do tego typu, muszą one dominować w obrazie, a zmiany muszą dotyczyć większości lub wszystkich kłębków

• półksiężyce powstają na skutek proliferacji komórek blaszki zewnętrznej torebki Bowmana, monocyty krwi - potem też fibroblasty - charakter włóknisto - nabłonkowy

• 3 postacie:

I - patogenetycznie związana z występowaniem w ustroju przeciwciał przeciw błonie podstawnej kłębków nerkowych:

• immunofluorescencyjnie: linijne złogi IgG i C3 depełniacza wzdłuż ścian tętnic nerkowych; nieraz wzdłuż błony podstawnej cewek nerkowych

• mikroskop świetlny - nie stwierdza się roplemu; czasem martwica włóknikowa z naciekami granulocytów

• mikroskop elektronowy: poszerzenie strefy podśródbłonkowej, odcinkowe odwarstwienie komórek śródbłonka od błony podstawnej, włóknik (w świetle kapilar i pod błoną podstawną)

II - kompleksy immunologiczne w ścianie:

• mikroskop fluorescencyjny; IgG i C3 dopełniacza - drobnoziarniste złogi wzdłuż ścian włośniczek i w ścianie naczyń

• mikroskop świetlny: półksiężyce i martwica włóknikowata ścian włośniczek

• nmikroskop elektronowy: „humpsy”

III - zmiany o nieznanej patogenezie, bez zmian IgG i C3 - idiopatyczne

Każde zapalenie nerek z półksiężycami - bardzo źle rokujące. Przypuszcza się że ich formowanie ma związek z większym uszkodzeniem ścian włośniczek nerkowych - przechodzenie przez ścianę włośniczek włókniak do torebki Bowmana (włóknik prowokuje komórki blaszki zewnętrznej do rozplemu).

Zapalenia nerek z półksiężycami:

• podostre kłębuszkowe zapalenie nerek

• gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek

• zespół Good - Pasteura

Błoniaste kłębkowe zapalenie nerek:

• uogólnione rozlane pogrubienie ścian włóśniczke bez przybytku komórek

• jeśli towarzyszy proliferacja komórek mezangium z półksiężycami - gorsze rokowanie

• mikroskop fluorescencyjny: ziarniste złogi IgG i C3 dopełniacza wzdłuż ścian włośniczek

• preparat barwiony metodą Jonesa - barwienie elementów błony - uwidocznione wypustki w błonie (tzw.kolce) na zewnętrznej, podnabłonkowej powierzchni błony podstawnej - pooddzielane przez puste przestrzenie z kompleksami immunologicznymi (czerwono barwiące się w metodzie Massona)

• możliwa remisja zmian: we wczesnym i późnym okresie zmian

• początkowo zmiany niewidoczne w mikroskopie świtlnym

• występowanie u osób starszych zespołu nerczycowego - biopsja - wykrycie błoniastego kłębuszkowego zapalenie nerek - rozpoznanie jako zespół paraneoplazmatyczny

Mezangiokapilarne kłębkowe zapalenie nerek (Glomerulonephritis mesangiocapillaris)

3 typy zmian:

1.ze złogami podśródbłonkowymi:

• kłębki są powiększone

• wyraźnie wzrasta ilość komórek mezangium

• wyraźny przybytek macierzy mezangium

• pogrubienie obwodowych segmentów pętli włośniczek

• preparat metodą Jonesa: „zdwojenie” błony podstawnej, „rozszczepienie”, podwójne kontrastowanie

• mikroskop elektronowy: wybitnie nieregularne pogrubienie błony włośniczek (z dwóch lub więcej warstw) - zewnętrzna części błony podstawnej normalnej grubości, natomiast warstwa wewnętrzna - gęstoelektronowe depozyty łączące się z macierzą mezangialną a w śródbłonku wypustki mezangium

• mikroskop fluorescencyjny: obfite złogi C3 - ziarniste, ziarnisto- linijne w obwodowej s....... a bryłowate wewnątrz

2.typ ze złogami - histologicznie identyczny:

• mikroskop elektronowy: odcinkowe zgrubienie ścian włośniczke - homogenne ziarniste złogi w blaszce gęstej błony podstawnej - nieregularne, wrzecionowate pogrubienia

• mikroskop fluorescencyjny - podobnie

3.typ - ze złogami podśródbłonkowymi i podnabłonkowymi:

• mikroskop elektronowy: gęste elektronowo złogi pod nabłonkiem (kolce przez mezangium) i podśródbłonkowe - jak w typie 1.

Rozplemowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis proliferativa mesangialis):

• przybytek komórek i macierzy mezangium

• szerokie światło włośniczek

• normalna grubość ścian włośniczek

• niewielkie segmentalne szkliwienie

• różnicowanie na podstawie obrazu z mikroskopu fluorescencyjnego (IgM i C3 dopełniacza - mezangium i ściany pętli naczyniowych) i mikroskopu elektronowego (rozplem komórek macierzy, gęsta elektronowo błona mezangium)

IgG - mogą być w każdej odmianie

C3 - charakterystyczne dla glomerulonefrytów mezangiokapilarnych

IgM - charakterystyczne dla glomerulonefrytów mezangialnych

Ogniskowe i/ lub segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis focalis et/vel segmentalis proliferativa):

• przybytek komórek i macierzy mezangium

• przybytek komórek śródbłonka - albo tylko w ...... albo tylko segmenty pętli

• segmentalna martwica pętli - czasem

• struktury półksiężycowe - czasem

• mikroskop fluorescencyjny: zmiany ogniskowe lub segmentalne - niezbyt obfite IgM, IgG, C3 dopełniacza w mezangium, wzdłuż ściany tętniczek

• często towarzyszy chorobom układowym (toczeń rumieniowaty, guzkowe zapalenie tętnic, choroba Schoenleina - Henocha, choroba Wegenera), zakażeniom bakteryjnym i wirusowym (powolne?zapalenie wsierdzia)

Nefropatia IgA:

• 1968 rok - pierwszy opis (Berger, Hinleis)

• ogniskowe zapalenie kłębków nerkowych ze złogami IgA i IgG w mezangium

• dotyczy wszystkich kłębków

• ma łagodny przebieg kliniczny

• może objawiać się krwinkomoczem lub krwiomoczem oraz małym białkomoczem

• obecnie:

• obraz kliniczny - różny (białkomocz, krwinkomocz: zespół nefrytyczny, zespół nerczycowy, w ogóle bez objawów, z nadciśnieniem)

• bardzo różne typy odczynów: najczęściej profil mezangialny

• stała cecha: w MF ziarnistości i bryłowate złogi IgA w mezangium - przewaga ilościowa nad innymi Ig i C3

• najczęściej łagodny przebieg

Ogniskowe i/lub segmentalne z.n. szkliwiejące (sclerosans = hyalinisans)

• głównie szkliwienie (cały kłębek lub jego część; dotyczy najczęściej części kłębków)

• szkliwienie - głównie w biegunie naczyniowym - barwienie PAS (+)

• kłębki nie objęte procesem - albo nie zmienione albo odczynowy rozplem mezangium

• obraz w ME - niecharakterystyczny

• obraz w MF: IgM - wyłącznie w kłębuszkach szkliwiejących (rzadko w niezmienionych)

• najczęściej przebiega z nadciśnieniem

• szybko postępuje

• trudno się leczy

• szybko prowadzi do niedomogi nerek

Zapalenie nerek submikroskopowe (submicroscopica):

• obraz zbliżony do normy

• minimalny przybytek komórek mezangium

• zwyrodnienie kropelkowe - szkliste

• obecność kropli tłuszczu

• obraz w ME: stopienie wypustek stopowatych podocytów

• z ustąpieniem białkomoczu - podocyty w normie

• brak złogów Ig i C3

• rokowanie - dobre (leczenie głównie sterydami)

• często u dzieci

• może nawracać

Przewlekłe niesklasyfikowane zapalenie kłębuszków nerkowych:

• cirrhosis renum

• bardzo zaawansowane

• dużo tkanki łącznej

Choroby nerek ze wskazaniem do biopsji:

• zespół nerczycowy

• zespół nefrytyczny

• parametry niedomogi nerek

5. USZKODZENIE KŁĘBKÓW W CHOROBACH UKŁADOWYCH:

LISZAJ RUMIENIOWATY UKŁADOWY:

• niedomoga nerek - główna przyczyna śmierci

• kompleksy immunologiczne (istotna wielkość, typ przeciwciał, ilość antygenu, zdolność odczynowa ustroju)

• złogi DNA w tkankach i przeciwciała anty - DNA w surowicy

• główne zmiany - drobne naczynia kłębuszków, naczyń przedwłosowatych, czasem tętniczek

• zmiany ogniskowe i segmentowe - rozplem komórek mezangium, przybytek macierzy mezangium, niewielkie złogi w tej okolicy

• występuje dość często postać przypominająca błoniaste lub błoniasto - rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

• w zapaleniu błoniastopodobnym występuje:

• wyraźne zgrubienie błony podstawnej

• niewielki stosunkowo rozplem komórek mezangium

• gęste elektronowo złogi - pod śródbłonkiem lub w błonie podstawnej, także w mezangium - mogą być tak obfite, że zacierają architektonikę kłębuszka

• nie ma nacieków limfocytarnych w śródmiąższu ani zmian w naczyniach krwionośnych

• w zapaleniu błoniasto - rozplemowopodobnym:

• wyraz najbardziej aktywnych zmian w przebiegu tocznia

• ze spadkiem w surowicy poziomu przeciwciał przeciw DNA, obniżenie frakcji dopełniacza

• prowadzi do niedomogi nerek

• zmiany mogą obejmować większość lub wszystkie kłębuszki

• w świetle naczyń pojawiają się skrzepliny szkliste

• pojawiają się ogniska martwicy pętli naczyń kłębuszków

• pojedyncze przypadki: ciałka hematoksylinowe (świadczą o żywej dynamice procesu chorobowego)

• różne nasilenie zmian w różnych kłębuszkach

• złogi immunologiczne - podśródbłonkowo (lokalizacja świadczy o zaciąganiu się choroby i jej żywej dynamice)

• przypadki o dużej aktywności - obfite nacieki limfocytarne

AMYLOIDOZA:

Występuje w przebiegu:

• przewlekłych chorób zapalnych (gruźlica, promienica, colitis ulcerosa, choroba Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, rozstrzenie oskrzeli) - skrobiawica wtórna

• w przebiegu szpiczaka

• o nie ustalonej przyczynie

• uwarunkowana genetycznie

• zmiana starcza

Cechy skrobiawicy nerek:

• długi czas - bezobjawowa

• makroskopowo: duża, biała nerka

• stopniowo: nerka zmniejsza się, staje się ziarnista

• amyloid w kłębuszkach, mezangium (złogi guzkowate), błonie podstawnej (w postaci kolców) i na obu jej powierzchniach

• niekiedy - towarzyszą złogi amyloidu w ścianie większych naczyń lub w tkance śródmiąższowej

• czasem towarzyszą mu złogi IgG i C3

• dochodzi do białkomoczu lub zespołu nerczycowego

• czasem hipostenuria i krwinkomocz

• niedomoga nerek - bardzo powoli

• nie ma nadciśnienia

• przebieg długotrwały, z zaostrzeniami (zakażenie dróg moczowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zakrzepica żył nerkowych) - gmatwają sytuację kliniczną

GUZKOWE ZAPALENIE NACZYŃ (panvasculitis nodosa):

• zmiany w nerkach u większości chorych

• razem z krwinkomoczem, nadciśnieniem, upośledzeniem funkcji nerek

• 2 rodzaje zmian w nerkach: zmiany w tętnicach (głównie międzyzrazikowych) i zmiany w kłębuszkach typu glomerulonephritis

• zmiany naczyń - jak w innych naczyniach - patognomoniczne dla choroby - przebiega z zaostrzeniami

• postać kłębuszkowa - rozplem komórek mezangium, przybytek macierzy mezangium, ogniskowej martwicy pętli naczyniowych; pojedyncze kłębuszki szkliwieją - może prowadzić do niedomogi nerek

CHOROBA SCHOENLEINA - HENOCHA:

• zmiany w nerkach decydują o losie chorych

• ogniskowy i segmentowy rozplem wszystkich kłębuszkowych struktur komórkowych

• różny stopień nasilenia i rozległość

• mikroskop fluorescencyjny: w mezangium IgA i włóknik

• obraz kliniczny: krwinkomocz, zespół nerczycowy z prawidłową lub upośledzoną funkcją nerek

6. NERKI W CUKRZYCY:

• często dochodzi do zakażeń dróg moczowych, ropni nerki, martwicy brodawek nerkowych

• cukrzycowe stwardnienie kłębuszków (glomerulosclerosis intercapillaris diabetica) = zespół Kimmelstiela i Wilsona - w 30 - 40 % przypadków cukrzycy

• wśród ludzi starszych - głównie u kobiet

• wśród młodzieży - głównie mężczyźni

• występuje częściej w przypadkach o wczesnym początku cukrzycy i następuje po 7- 14 latach jego trwania

Klinicznie:

• białkomocz (6- 10% przypadkow z zespołem nerczycowym) - w każdym przypadku

• nadciśnienie - w 50- 80% przypadków

• azotemia

• często współistnieje retinopatia cukrzycowa

• wraz z pojawieniem się klinicznych objawów stwardnienia kłębuszków łagodnieją objawy cukrzycy i spada stężenie glukozy w surowicy

Klasyczny zespół objawów - u chorych poniżej 40.r.ż. - dominujący objaw - białkomocz; mikroskopowo - przeważają zmiany rozległe

Chorzy powyżej 40.r.ż. - głównie nadciśnienie, białkomocz jest niewielki; mikroskopowo - zmiany ogniskowe

Makroskopowo:

• nerki zwykłej wielkości, czasem nieznacznie powiększone

• powierzchnia bladoróżowa lub z żółtawym odcieniem; czasem żółte punkciki

• często ziejące naczynia o grubej ścianie

• jeśli choroba trwała długo - kora jest zwężona i twarda

• czasem martwica brodawek

Kłębki:

Zmiana rozległa:

• wzrost ilości mezangium z niewielkim zwiększeniem ilości komórek

• zgrubienie i wydłużenie błony podstawnej

• wzdłuż błony - złogi IgG

• w mezangium - IgG i C3

• złogi włóknika

• torebka kłębka - zgrubiała

• odchylenia dotyczące zrębu - niecharakterystyczne

Zmiana ogniskowa:

• miejscowe nasilenie się zmian jak wyżej

• obwodowe części pętli naczyniowej - kule szkliste = guzki (zawierają mukopolisacharydy, nie zawierają włóknika) - utworzone ze zgrubiałej błony podstawnej, wydłużonej i pofałdowanej, łączącej się z podobną do niej substancją w mezangium

Zmiany ogniskowe i rozległe mogą być wikłane przez zmianę dodatkową - tzw. wysiękowe lub wsiękowe:

• na biegunie pętli naczyniowej tworzą się podśródbłonkiem charakterystyczne kwasochłonne struktury czapeczkowate (guzki Kossa) - zawierają włóknik i dużo tłuszczów

• podobne zmiany mogą powstawać pod nabłonkiem torebki kłębuszka - wpuklają się do przestrzeni moczowej (kropla torebki)

• charakterystyczne dla cukrzycy, ale mogą też pojawić się w przebiegu innych chorób (np.tocznia rumieniowatego)

Śródmiąższ:

• często naciek z limfocytów i histiocytów

Naczynia:

• stwardnienie drobnych tętniczek (arteriolosclerosis) - zarówno doprowadzających jak i odprowadzających:

• przebudowa błony środkowej drobnych tętnic

• nasycenie ściany substancjami białkowymi z surowicy

• ujednostajnienie i szkliwienie błony

• większe naczynia:

• rozplem śródbłonka

• rozszczepianie się błony sprężystej wewnętrznej

7. GRUŹLICA NEREK I DRÓG MOCZOWYCH

• zmiany serowate mogą się rozwijać w miedniczkach, moczowodach i pęcharzu (w pęcherzy najczęściej przy ujściu moczowodów)

• w patogenezie - wysiew krwiopochodny

• istotny długotrwały ukryty rozwój zmian - często bardzo późne ujawnienie się zaawansowanych zmian

• ryzyko wysiewu zakażenia z nerek

Postacie:

• gruźlica prosowata:

• część uogólnionej krwiopochodnej grużlicy prosowatej

• pod torebką i w korze: drobne, białawe gruzełki - ogniska martwicy serowatej, otoczone przez komórki nabłonkowate i limfocyty

• gruźlica wytwórcza guzkowa:

• jak gruźlica guzkowa w innych narządach

• swoiste ziarniniaki gruźlicze z tendencją do włóknienia lub serowacenia

• gruźlica wrzodziejąca:

• najczęstsza postać

• prowadzi do powstania ubytków, owrzodzeń i jam w tkance nerkowej

• ubytki w miedniczce i brodawkach - pokryte masami serowatymi

• ściany jam - grube, białawe, pokryte włoknikiem i masami serowatymi

• w otoczeniu ubytków - rozwój bliznowatej tkanki łącznej

• do rozwoju jam i ubytków prowadzi prawdopodobnie martwica serowata i rozpad ognisk guzowatych w brodawkach

• poza ubytkami i ewentualnymi ogniskami ziarniny gruźliczej w obrazie mikroskopowym dominuje bliznowacenie i nacieki limfocytarne z limfadenoplazją

• nerka kitowata gruźlicza:

• szczególne zejście procesu gruźliczego

• dochodzi do prawie zupełnego zaniku kory nerki i jej zmniejszenia

• w miejscu miąższu nerek - zespół zagęszczonych mas serowatych

• zwykle nie ma ognisk ziarniny gruźliczej

• zanikowi nerek towarzyszy zanik jej tętnic

8. NOWOTWORY NEREK I DRÓG MOCZOWYCH

Podział histogenetyczny:

• nowotwory pochodzenia mezenchymalnego

• nowotwory pochodzenia nabłonkowego

• nowotwory embrionalne

Nowotwory łagodne:

• często wynik zaburzeń rozwojowych nerki - zmiany typu HAMARTOMA lub przetrwania ODPRYSKÓW TKANKI ZARODKOWEJ

• nowotworom łagodnym sprzyja duża zdolność regeneracyjna nerki

• hamartoma - głównie dotyczą piramid - małe drobne białawe guzki bez cech rozpadu

• brodawczaki i gruczolaki w zmianach bliznowatych - przejaw nadmiernej patologicznej regeneracji

• łagodne nienabłonkowe (naczyniaki, włókniaki, mięśniaki) - rzadko

Nabłonkowe:

Gruczolak (adenoma):

• pojedynczy lub mnogi

• średnica < 1 cm

• w korze lub pod torebką

• żółty lub szary

• dobrze odgraniczony, nie otorbiony

• nie ma szczególnego umiejscowienia

• częściej u mężczyzn; zachorowalność wzrasta z wiekiem

• często w nerkach włókniejących

• z komórek jasnych i/albo ziarnistych - tworzą struktury cewkowe i/ lub brodawkowate

• różnicowanie z rakiem:

• komórki nie nawarstwiają się

• nie przejawiają atypii

• struktury brodawkowe - wyraźna oś naczyń

Nienabłonkowe:

Włókniak (fibroma)

Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)

Tłuszczak (lipoma)

Naczyniak włosowaty lub jamisty (haemangioma capillare vel cavernosum) - jako jedyny może się manifestować krwiomoczem

Naczyniak limfatyczny (lymphangioma)

Angiomyolipoma

Nienabłonkowe złośliwe:

Włókniak mięsakowy (fibrosarcoma) - najczęstszy z mięsaków

Mięśniak mięsakowy gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) - bardzo rzadki (nacieka miąższ i tkanki otaczające - może sięgać aż do trzustki i dużych naczyń)

Tłuszczak mięsakowy (liposarcoma) - rzadko

Pojedyncze opisy: neurosarcoma, osteosarcoma i rhabdomyosarcoma

Nowotwory złośliwe nabłonkowe (raki):

• najczęstsze

• nazwa zbiorcza wg WHO: rak gruczołowy nerki (adenocarcinoma renis) - obejmuje różne typy histologiczne:

• raka jasnokomórkowego = „nadnerczak” = guz Grawitza - najczęstszy - wywodzi się z nabłonka kanalików, najczęściej głównych (3 stopnie dojrzałości: I - regularna budowa cewkowa lub torbielowato - brodawkowata; komórki jednakowego rozmiaru, jednakowe, regularne jądra, mało mitoz; III - komórki różnokształtne, różne wymiary, pojedyncze komórki wielojądrowe olbrzymie, brak regularnych tworów, bardzo liczne figury podziału) - czas przeżycia: 3 - 10 lat (od stopnia dojrzałości raka)

• raka ziarnistokomórkowego - podobny do raka jasnokomórkowego, nieraz z nim współistnieje; rak wrzecionowatokomórkowy - widywany rzadko; komórki tworzą układy cewek lub brodawek - rak brodawkowaty ma korzystniejszy przebieg (otorbiony, rośnie powoli, słabo unaczyniony, nie wrasta do naczyń) - częściej u osób młodszych

• raka pęcherzykowego nerek

• rozwijają się najczęściej po 50.r.ż.

• makroskopowo:

• dobrze odgraniczony, żółtawy guz

• najczęściej górny lub dolny biegun nerki (rzadko centralnie)

• miękki, kulisty

• średnica - do kilkunastu centymetrów

• sprawia wrażenie otorbionego - uciskany przez niego miąższ nerki włóknieje

• na przekroju: żółty lub pomarańczowy, z polami wiśniowymi i białymi

• zdarzają się torbiele

• często wrasta do żyły nerkowej - zakrzep

• masy nowotworowe naciekają miejscowo ścianę miedniczki - nieraz gwałtowny krwotok

• przerzuty: płuca, kości, ww.chłonne

• może stosunkowo długo nie dawać przerzutów bądź tylko pojedyncze (może imitować np. raka oskrzelopochodnego płuc)

• rozciąga torebkę nerki albo ją przerasta i nacieka tkankę okołonerkową

• bardzo rzadko wszczepia się do moczowodu lub pęcherza

• rak miedniczki nerkowej, moczowodu i pęcherza - 8% wszystkich nowotworów złośliwych układu moczowego

• powstają z nabłonka przejściowego dróg moczowych

• rosną do światła

• układ brodawkowaty

• główne następstwa:

• krwotoki

• niedokrwistość

• blok odpływu moczu

• przerzuty: okoliczne i odległe ww.chłonne

• wczesne powstawanie odległych przerzutów

Główny nowotwór o utkaniu zarodkowym - nerczak złośliwy (guz Wilmsa) - nephroblastoma

• najczęstszy nowotwór złośliwy jamy brzusznej u dzieci - ujawnia się najczęściej w 3.r.ż., większość przypadków - 7.r.ż. - zaczyna rosnąć już w wieku płodowym

• rzadko dotyczy obu nerek

• stanowi 30% nowotworów niemowląt i małych dzieci

• rozległe zmiany - znaczne powiększenie nerki

• na przekroju: biaława tkanka zarodkowa z licznymi ogniskami martwicy i wylewów krwawych; bywa zrazikowa;

• może mieć torbiele wypełnione masami brodawkowatymi

• tkanka nowotworowa wrasta do naczyń krwionośnych - zakrzep żyły nerkowej

• osiąga duże rozmiary (masa do 2 kg razem z nerką), ale nie przkracza torebki rzekomej (zwłókniały miąższ)

• miewa tendencję do martwicy - otwarcie wielu naczyń

• punkt wyjścia: zarodkowa tkanka nefrogenna we wczesnym okresie rozwoju (tzw.blastema)

• ogniska zarodkowego utkania nabłonkowego oraz struktur mezenchymalnych

• składa się z cew i kanałów gruczołowych oraz komórek mezenchymalnych o wrzecionowatych jądrach i włókien mięśniowych

Postacie guza Wilmsa:

1. postać nerkopodobna - różnicowanie w kierunku kanalików i kłębuszków

2. postać kanalikowa - większość utkania w kanaliki

3. postać brodawkowata - brodawkowate masy pokryte nabłonkiem przejściowym - uwypuklenie do miedniczki lub torbieli

4. postać mezenchymalna - przewaga tkanki łącznej, chrzęstnej, kostnej, mięśniowej poprzecznie prążkowanej

5. postać z ogniskami blastemy: w tkance mezenchymalnej ogniska blastemy z różnicującymi się kanalikami

6. postać mieszana - z mezenchymy i blastemy

7. postać składająca się niemal wyłącznie z blastemy

Postacie 5. - 7. - najczęstsze; najszybciej rosną ale są najbardziej promieniowrażliwe.

• rokowanie - złe

• podstawowe leczenie - operacyjne

Inne lokalizacje - poza nerką: obok nerki, okolica pachwinowa, śródpiersie, w pobliżu cieśni nerki podkowiastej

9. KAMICA NERKOWA

• kamienie - rozmaity skład; powstają wewnątrznerkowo, w miedniczkach, pęcherzu

• typy chemiczne kamieni:

• szczawianowo - wapniowe (ostrokanciaste, drobne, ciemnobrunatne) - najczęstsze

• fosforanowe (szarawe, miękkie, często w postaci kamieni odlewowych)

• węglanowo - wapniowe (bardzo małe, szarobiałe na przekroju, wyraźnie wielowarstwowe)

• szczawianowe (morwowate, małe, twarde)

• moczanowe (okrągłe lub owalne, twarde, czerwono - brunatne)

• moczanowo - amonowe (małe, twarde, białawe)

• cystynowe (żółtozielone, krystaliczne, o promienistym układzie)

• kamienie powstają wokół jądra krystalizacji - często substancje organiczne (istotna rola mukopolisacharydów - produktów wydzielania cewek nerkowych)

• czynniki patogenetyczne - metaboliczne:

• wysoki poziom kwasu moczowego we krwi, zaburzenia jego przemian

• stały wysoki poziom kwasu zjonizowanego wapnia w surowicy

• cystynuria

• skaza szczawianowa

• czynniki sprzyjające:

• zastój moczu

• odwodnienie

• wady rozwojowe dróg moczowych

• zakażenia bakteryjne

• następstwa kamicy:

• blok odpływu moczu

• wodonercze

• zakażenie

• wtórny zanik nerki

• główny objaw kliniczny zablokowania dróg moczowych przez kamień - ostry ból kolkowy

10. WADY ROZWOJOWE

Zaburzenia rozwojowe.

1. AGENEZJA nerek:

• brak jednej (może być subkliniczny, stosunkowo częsty) lub obu nerek (letalny)

• brak obu - często z innymi wadami rozwojowymi - charakterystyczna twarz - DYSPLASIA RENOFACIALIS POTTER: skrócenie i poszerzenie nosa, szeroko rozstawione oczy, niedorozwój małżowin usznych

• najczęściej następstwo braku zawiązka moczowodowego lub nefroblastycznego

• 10% przypadków brak jednej nerki towarzyszy obu ujściom moczowodów w pęcherzu, moczowód nieistniejącej nerki - szczątkowy

• obecna nerka - przerośnięta czynnościowo

• brakowi jednej nerki często towarzyszą zmiany rozwojowe w drugiej nerce

2. NERKA DODATKOWA:

• rzadka

• towarzyszy jej zwykle zdwojony układ kielichów, miedniczek i moczowodów

• na skutek rozdzielenia się zawiązka nefroblastycznego przed jego połączeniem z zawiązkiem moczowodowym

3. PIERWOTNIE MAŁA NERKA:

• nefrony prawidłowe, ale jest ich mniej

• zaburzenia zawiązka przednercza, głównie ukrwienia - wąski układ wyprowadzający i wąskie naczynia

• może dotyczyć całej nerki lub jej części

• w przypadku HIPOPLAZJI NEREK z postępującym zanikiem nefronów - niedomoga nerek (ze zmianami kostnymi typu osteodystrofii); w miarę zaniku miąższu pojawiają się torbiele, wzrasta ilość tkanki śródmiąższowej;

4. DYSPLAZJA:

• wady rozwojowe wiążące się z przetrwaniem w nerce struktur nerki płodowej (przewody wyprowadzające, chrząstka, pierwotne kłębuszki nerkowe)

• często liczne przestrzenie limfatyczne, kłębiaste układy naczyń krwionośnych

• wynik zaburzenia różnicowania się elementow pranercza lub przednercza

• często towarzyszą im inne wady dróg moczowych (olbrzymie moczowody, brak odpływu moczu miedniczkowo - moczowodowego lub cewkowego)

• może obejmować całą nerkę, jej biegun lub odcinki

• ognisko dysplastyczne zazwyczaj ostro odgraniczone od zdrowej tkanki

• często bezobjawowe

• może prowadzić do nadciśnienia nerkowego

• ułatwiają częstość zakażeń

5. WADY TORBIELOWATE:

WIELOTORBIELOWATE ZWYRODNIENIE NEREK (degeneratio polycystica renum)

• jedna z najczęstszych wad

• cienkościenne torbiele - mnogie, różnej wielkości, powodują zanik właściwych elementów nerki

• 4 typy:

I typ:

• zmiany torbielowate cewek zbiorczych - drobne torbiele jednakowej wielkości

• zmiany obustronne

• u płodu

• przy urodzeniu - nerki są wielkie, składające się z mnóstwa drobnych torbieli

• śmierć w życiu płodowym lub tuż po urodzeniu

NERKA GĄBCZASTA

TORBIELOWATOŚĆ RDZENIA (degeneratio cystica medullae renalis) Z WIĄDEM NERKI

11. WODONERCZE, ROPONERCZE - PRZYCZYNY I SKUTKI

12. PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK:

• następstwo długotrwałych chorób nerek (głównie zapalenie odmiedniczkowego, często też przewlekłego zapalenie kłębuszkowego i innych)

• niszczenie jednych nefronów i kompensacyjny rozrost innych - głównie po zapaleniu odmiedniczkowym (w kłębuszkowym niszczenie dotyczy wszystkich kłębuszków)

• szkliwienie kłębuszków w różnym tempie i stopniu

• upośledzenie nerek jest początkowo nieznaczne ale postępuje

• wytwarza się upośledzenie zagęszczania moczu - wielomocz, odwodnienie

• wzrost stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy (stężenie mocznika zależy też od innych czynników)

• zwiększona utrata z moczem sodu i potasu w fazie początkowej

• zatrzymywanie sodu, potasu i wody w fazie późniejszej

• faza bardzo zaawansowana - kwasica metaboliczna (zatrzymywanie H+ i utrata HCO3 -)

• zatrzymanie jonu fosforanowego - spadek stężenia wapnia zjonizowanego - zmiany w kościach

• wzrost stężenia triglicerydów i lipoprotein VLDL

• często pojawia się nadciśnienie tętnicze

Makroskopowo:

• nerka mała

• bladoszarożółta

• zwłókniała

• z zaciągnięciami

• pogrubiała torebka - trudno ją zdjąć

• powierzchnia gruboziarnista

• obraz marskiej nerki - mała, zwłókniała, twarda

• zatarta budowa (nie odróżnia się kory i rdzenia) - kora wąska, czasem niewidoczna

• na przekroju: bliznowacenie, poszerzenie układu kielichowo - miedniczkowego, przerost tkanki tłuszczowej w układzie kielichowo - miedniczkowym

Mikroskopowo:

• spadek ilości kłębków

• szkliwienie i włóknienie kłębków

• śródmiąższowy rozplem tkanki łącznej

3 fazy:

• utajona:

• ilość zniszczonego miąższu < 50%

• nerka utrzymuje homeostazę, ale przesączanie kłębuszkowe jest zmniejszone

• nieznacznie zmniejszone zagęszczanie moczu

• bywa nadciśnienie tętnicze

• wyrównana:

• 50 - 70% zniszczonego miąższu

• wielomocz

• często do nadciśnienia tętniczego

• bywa niedokrwistość

• nieznacznie podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny

• stężenie mocznika łątwo się podwyższa pod wpływem pozanerkowych czynników

• pozostałe parametry - raczej w normie

• niewyrównana:

• ponad 75% zniszczonego miąższu

• zmienione wszystkie nerkowe parametry

• zniszczone > 90% miąższu nerek = przewlekła mocznica

13. MORFOLOGICZNE CECHY MOCZNICY

Objawy kliniczne:

• przewód pokarmowy:

• brak apetytu

• nudności

• wymioty

• układ nerwowy:

• zaburzenia psychiczne

• drgawki

• śpiączka

• upośledzenie wzroku (rzadko)

• upośledzenie słuchu (często)

• zmęczenie nóg

• skurcze mięśniowe

• parestezje

• pieczenia

• niedowłady po wysiłku

• zaburzenia czucia

• zwolnienie przewodnictwa

• zmiany mięśniowe:

• zmniejszenie pobudliwości komórek mięśniowych

• adynamia

• osłabienie głównie mięśni miednicy i ud

• inne:

• niedokrwistość:

• niedobór erytropoetyny

• utrata krwinek z moczem

• hemoliza

• niedobór białka w ustroju

• wydłużony czas krwawienia

• słabe obkurczanie skrzepu

• oporność na insulinę z jednoczesnym upośledzeniem jej wydalania

• niedobór testosteronu:

• obniżenie popędu

• obniżenie spermatogenezy

• impotencja

• niedobór estrogenów i progesteronu:

• bezpłodność

• zanik miesiączki lub miesiączki nadmiernie obfite

• samoistne poronienia

• kardiomiopatia mocznicowa:

• zaburzenia rytmu

• niewydolność serca

• zmiany w moczu:

• krótkie, grube, ciemne lub woskowe wałeczki

• ustąpienie ewentualnego zespołu nerczycowego wraz ze spadkiem przesączania

Zmiany morfologiczne:

• charakterystyczny zapach narządów

• przewód pokarmowy: owrzodzenia, nadżerki, wybroczyny na błonie śluzowej żołądka i jelit; zapalenia jamy ustnej i przełyku; torbielowate rozszerzenie pęcherzyków zewnątrzwydzielniczych w trzustce

• włóknikowe zapalenie nasierdzia, czasem z domieszką krwi (czasem dochodzi do krwawienia do worka osierdziowego i tamponady serca)

• w mięśniu serca: drobne ogniska martwicy, rozsiane blizenki, przerzuty wapniowe (wynik hiper- i hipokaliemii, nadciśnienia, miażdżycy wieńcowej, hiperwolemii, niedokrwistości, zapalenia mięśnia serca) - podłoże kardiomiopatii mocznicowej (rytm cwałowy, niemiarowość, niewydolność serca)

• miażdżyca wieńcowa - skutek hipertriglicerydemii i wzrostu stężenia lipoprotein VLDL; nadczynność przytarczyc sprzyja wapnieniu zmian miażdżycowych

• zmiany w płucach - z niedostatecznej ilości surfaktantu: niewypełnienie i przekrwienie płuc, obrzęk niehemodynamiczny z wytworzeniem błon szklistych - przywnękowe zacienienie płuc, widoczne na rtg

• w skórze: wylewy - objaw skazy krwotocznej, przebarwienia spowodowane przez karotenoidy i lipochromy; zaawansowane przypadki - szron mocznika na skórze

• zmiany kostne:

• zahamowanie wzrostu u dzieci

• osteoporoza

• osteodystrofia

• niedowapnienie kości, krzywica, osteomalacja

• osteoskleroza - niewyjaśniona etiologia:

• zagęszczenia kostne trzonów kręgów, głównie lędźwiowych

• zagęszczenia w żebrach, obojczykach, kościach miednicy i kończyn

• osteodysplazja:

• ubytki w kości zbitej wypełnione tkanką łączną

• resorbcja kości pod okostną - głównie paliczków

• małe torbiele rzekome śródkostne

• zanika blaszka twarda korzeni zębów

• cieńczeje istota korowa kości śródręcza i łokcia

• resorbcja paliczków końcowych

• niszczenie 1/3 zewnętrznej obojczyka

• ubytki w kościach kręgosłupa i czaszki

14. ROLA BADAŃ MORFOLOGICZNYCH, IMMUNOMORFOLOGICZNYCH I MIKROSKOPOWO - ELEKTRONOWYCH W ROZPOZNAWANIU CHORÓB NEREK

1

12

---