Wniosek o srodkiSP, Prawo

STAROSTA POWIATU ..............

za pośrednictwem......................

POWIATOWEGO URZĘDU PRACY

WNIOSEK

o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie

działalności gospodarczej

Dane dotyczące wnioskodawcy

Imię i nazwisko …………………………..........……………………………..……..
Data i miejsce urodzenia …………...……………………………………………….
PESEL ........................................ NIP .........................................................................

Adres zamieszkania:

stały ……………………………………………………….……………………………….

tymczasowy

………………………………………………..………………………………………

nr telefonu ………………………………………………………………….………..

Dowód osobisty seria ………..………… nr ……………………..………………….

Wydany przez …………………………………….…………….……………………

dnia...........……………………………………………………………………………

Stan cywilny …………………..………. Sytuacja rodzinna (proszę opisać, co robią

członkowie rodziny i gdzie są zatrudnieni)

…………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………….…………………………………

………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wykształcenie (zawód wyuczony, ukończone kursy kwalifikacyjne)

…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przebieg pracy zawodowej (staż pracy, zdobyte doświadczenia, umiejętności)

………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..

- 2 -

Czy jest Pan(i) zadłużony(a) w banku (jeśli tak, proszę podać nazwę banku, kwotę zadłużenia oraz termin spłaty ostatniej raty)

Dane dotyczące podejmowanej działalności

Rodzaj podejmowanej działalności (produkcja, usługi, handel, inna* - opisać)

……………………….………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opis podejmowanej działalności (m.in. lokalizacja, termin podjęcia działalności

od chwili otrzymania środków, teren działania, uzasadnienie pomysłu)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych

………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

a/ udział środków własnych do uruchomienia działalności w złotych, ……………...

…………………………………………….co stanowi ……….………………… %

b/ kwota niezbędnych środków z Funduszu Pracy w złotych, ………………………

……………………………………………. co stanowi …………………………..%

c/ inne źródła finansowania (podać, jakie)

…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

w złotych, …………..…………………….. co stanowi …………………………..%

Wnioskuję* (nie wnioskuję)* o refundację kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności

5. Forma zabezpieczenia spłaty środków w razie prowadzenia działalności przez okres

krótszy niż 12 miesięcy lub naruszenia innych warunków umowy (poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, blokada rachunku bankowego albo akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika)

……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- 3 -

6. Działania podjęta na rzecz planowanej działalności gospodarczej:

- niezbędne uprawnienia do prowadzenia działalności (odbyte szkolenia)

- uzyskanie niezbędnych pozwoleń

…………………………………………………………………………………………

- posiadam do rozpoczęcia działalności gospodarczej (właściwe podkreślić i uzupełnić)

a/ działka - własna /wynajęta/* - powierzchnia w m²………………………………..

- wartość szacunkowa w zł …………………...…………………………………….

b/ budynki własne /wynajęte/* - powierzchnia w m² ..……………………………...

- liczba pomieszczeń …………………………….………………………………….

- rok budowy ………………………………………….…………………………….

- wartość szacunkowa w zł ……………………..………………………………….

c/ lokal własny /wynajęty/ * - powierzchnia w m²…………………………...……...

- liczba pomieszczeń ………………………………………………………………..

- wartość szacunkowa w zł ……………………..…………………………………..

- okres, na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu …….…………………….

- wysokość czynszu miesięcznie w zł ………………………..…………………….

d/ maszyny i urządzenia (wymienić, jakie oraz podać ich wartość)

e/ środki transportu (wymienić, jakie oraz podać ich rok produkcji oraz wartość)

………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….........................................................................................................................................

f/ środki pieniężne (gotówka)……….……………………………….………………

g/ inne - określić, jakie i podać wartość ( np. surowiec, towar)

- 4 -

Czy będzie Pan(i) zatrudniał(a) pracowników (ile osób, czym będą się zajmowały)

Dane dotyczące rynku i konkurencji

Czy Pan(i) posiada rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia)

z przyszłymi?:

a/ dostawcami (opisać, załączyć)

b/ odbiorcami (opisać, załączyć)

…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………..

Jak Pan(i) zamierza reklamować swoją działalność?

Czy w Pana(i) rejonie działania są konkurenci? (proszę opisać ilość, rodzaj, usytuowanie i stosowane przez nich ceny)

Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych

(art. 233 § 1 K.K.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

….……………………….dnia…………… …..…....……………………

/podpis wnioskodawcy/

Załącznik nr 1

do wniosku o przyznanie środków z FP

ANALIZA EKONOMICZNO - FINANSOWA

PRZYCHODY (OBROTY)

1. Miesięcznej sprzedaży (produktów, usług, towarów) ………………………………… zł

a/ ilość miesięcznej produkcji, usług (np. w tys. zł, szt., kg, w jednostkach naturalnych)

……………………………………………………..…………………………………..

………………………………………………………………………..………………..

b/ cena jednostkowa produktu (usługi) ………………………………………………….zł

c/ wysokość marży przy działalności handlowej………………………………………..%

KOSZTY (miesięczne)

Koszty zakupionych:

a/ surowców dla potrzeb produkcji……………………………………………………..zł

b/ materiałów części zamiennych dla usług …………………………..……………….zł

c/ towarów dla handlu ……………………………………………………….………....zł

d/ opakowań jednostkowych i zbiorczych ……………………………………..….…...zł

Wynagrodzenia pracowników (bez wnioskodawcy)

- ilość osób x płaca brutto……………………………………………………..…………zł

3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników

- ZUS i FP……………………………………………………………………………....zł

4. Amortyzacja wg stawek………………………………………………………..………..zł

5. Koszty pozyskania lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w

przypadku własnego lokalu)……………………………………………………...……..zł

6. Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, C.O.) ……………………………….………….zł

7. Transport:

a/ samochód będący majątkiem firmy:

- liczba km/1 m-c x cena 1 l. paliwa x przeciętne zużycie na 100 km.

……………………………………………………………………………..………..…..zł

- ubezpieczenie ……………………………………………………..…………………..zł

- podatek drogowy za 1 m-c …………………………………………..…………….….zł

Ogółem ……………………………………………..……………………………………....zł

b/ samochód prywatny:

- stawka ryczałtowa za 1 km x ilość km/m-c …………………………………….…….zł

c/ transport obcy:

- ilość km/1 m-c x stawka ………………………………………………………………zł

8. Ubezpieczenia w ZUS (nie wlicza się w koszty, ale odlicza od podstawy opodatkowania …………………………………………………………….…………………..…..…….zł

9. Ubezpieczenie firmy (szacunkowo na 1 miesiąc) ………………………..…….……...zł

10. Podatek VAT należny ………………………………………………………….………zł

11. Inne koszty (reklama, telefon, poczta itp.)..……………………………….…….……...zł

…………………………………………….

/data; podpis wnioskodawcy/

Załącznik nr 1a

do wniosku o dofinansowanie z FP

RACHUNEK WYNIKÓW

ANALIZY EKONOMICZNO - FINANSOWEJ

na jeden miesiąc w zł

I.	Przychód ze sprzedaży lub usług
II.	Koszty uzyskania przychodu (suma punktów do 1 do 12)
1.	Koszty zakupu (a+b+c+d)
	a) surowców dla potrzeb produkcji
		b) materiałów i części zamiennych dla usług
		c) towarów dla handlu
		d) opakowań
2.	Wynagrodzenie pracowników brutto
3.	Amortyzacja środków trwałych
4.	Czynsz za lokal - działkę
5.	Opłaty eksploatacyjne (energia elektr., woda, co, telefon itp.)
6.	Transport
7.	Podatek lokalny
8.	Usługi obce
9.	Ubezpieczenie
10.
11.
III.	Zysk brutto (I - II)
IV.	ZUS właściciela
V.	Podstawa opodatkowania (III-IV)
VI.	Podatek dochodowy
VII.	Zysk netto [III - (IV+VI)]

…………………………………………..

(data i podpis wnioskodawcy)

Załącznik Nr 2

do wniosku o dofinansowanie z FP

Szczegółowa specyfikacja i harmonogram

zakupów do podjęcia działalności gospodarczej

Lp.	W y s z c z e g ó l n i e n i e	Środki własne zł	Wnioskowana środki FP zł	Środki z innych źródeł zł	Razem zł	Przewidywany termin zakupu









	O g ó ł e m

……………………………………………………

/ data; podpis wnioskodawcy/

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

dane zawarte we wniosku podałem(-am) zgodnie ze stanem faktycznym,

jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 69/2001 z dnia 12. stycznia 2001r., gdyż w okresie trzech lat nie korzystałam/-em ze środków pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom przekraczających kwotę 100.000 EUR,

przyjmuję do wiadomości, że Staroście Sokołowskiemu za pośrednictwem Dyrektora Urzędu Pracy w Sokołowie Podlaskim przysługuje prawo do kontroli wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się przedłożyć na życzenie niezbędne dokumenty;

w okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku nie korzystałem(am) ze środków Funduszu Pracy ani innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej;

w okresie 12. miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem (-am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych,

nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;

wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem;

nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;

nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;

nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty.

Oświadczam, że spełniam również inne warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 31 sierpnia 2004 r. w sprawie warunków i trybu refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej i refundowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa oraz wymiaru dopuszczalnej pomocy (Dz. U. Nr 196 poz. 2018).

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielania jednorazowych środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.).

Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 § 1 kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary pozbawienia wolności do lat 3.

.....................................................

(data i podpis wnioskodawcy)

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wniosek na prawo jazdy
Wniosek o wymeldowanie, prawo
Wniosek o zarachowanie, PRAWO, Umowy
Wniosek o zwolnienie od kosztów, PRAWO, Umowy
środki przymusu bezpośredniego, Studia licencjat- administracja, Prawo policyjne
Wniosek o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolnosci, Prawo karne
wniosek o dopuszczenie dowodu, Prawo karne
Wniosek o udzielenie dodatkowego urlopu macierzyńskiego, Prawo dla rodziców - wnioski o urlop macier
wniosek o wydanie dowodu osobistego, Prawo
1 Wniosek do operatu wodnoprawnego WODA I SCIEKI 2004, Ochrona Środowiska, semestr VI, Prawodawstwo
2. środki przymusu, prawo karne procesowe
wniosek o zawarcie małżeństwa prze zosoby małoletnie, Studia administracja, Prawo cywilne
Wniosek o zwolnienie płatnika, PRAWO, Umowy
wniosek 01 wpisanie do rejestru, Prawo
wniosek-o-udzielenie-urlopu-bezplatnego, Prawo Pracy, Druki
Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego, Prawo dla rodziców - wnioski o urlop macierzyński
wniosek o urlop macierzynski, ☆♥☆ Prawo

więcej podobnych podstron