6 Guzy OUN skrypt


Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego

dr hab. med. Walentyna Balwierz

lek. med. Ewa Czepko

Definicja

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (OUN) są różnorodną grupą guzów litych zlokalizowanych w mózgu i w rdzeniu kręgowym.

Informacje ogólne

Guzy ośrodkowego OUN są drugą, co do częstości występowania grupą nowotworów po białaczkach i stanowią około 20% wszystkich nowotworów występujących u dzieci Rocznie stwierdza się 2-3 nowych zachorowań na 100 000 dzieci. W Polsce każdego roku rozpoznaje się 250-360 guzów OUN u osób do 15 roku życia. W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowań na te nowotwory. Guzy mózgu u dzieci występują w każdym wieku, ale najczęściej do 7 roku życia. Większość guzów mózgu (70-80%) powstaje z komórek glejowych i nie wykazuje skłonności do przerzutów poza OUN.

Etiologia guzów OUN jest nadal nieznana, ale u części chorych obserwuje się rodzinne występowanie tych nowotworów. Pierwotne guzy mózgu częściej rozwijają się w niektórych chorobach dziedzicznych, takich jak: nerwiakowłókniakowatość typu I (glejak nerwu wzrokowego lub podwzgórza, oponiak, nerwiakowłókniak), nerwiakowłókniakowatość typu II (schwannoma, wyściółczak), stwardnienie guzowate - choroba Bourneville'a (podwyściółkowy gwiaździak olbrzymiokomórkowy), zespoły: von Hippel-Lindau (naczyniak płodowy móżdżku i rdzenia kręgowego), Gardenera, Turcota, Gorlina i ataksja-teleangiektazja. U członków rodzin z zespołem Li-Fraumeni, oprócz innych nowotworów, często stwierdza się gwiaździaki. Ponadto guzy mózgu częściej występują u dzieci po napromienianiu z powodu innych nowotworów, jak również u pacjentów po leczeniu immunosupresyjnym oraz z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami immunologicznymi.

Nowotwory OUN (guzy mózgu i rdzenia kręgowego) dzieli się ze względu na lokalizację, typ histopatologiczny oraz stopień złośliwości komórek guza. Mikroskopowe kryteria złośliwości obejmują: pleomorfizm komórkowy, indeks mitotyczny oraz anaplazję i stopień martwicy.

W guzach o niskim stopniu złośliwości stwierdza się cechy diploidii, a w złośliwych triploidii DNA.W meningioma i medulloblastoma stwierdzono monosomię chromosomu 22. W theratoid rhabdoid tumor, najbardziej złośliwym nowotworze OUN u dzieci, stwierdza się utratę heterozygotyczności chromosomu 17. Ponadto wykazano, że w trakcie przejścia glejaków o niskim stopniu złośliwości, w glejaki o wysokim stopniu złośliwości, następuje utrata heterozygotyczności krótkiego ramienia chromosomu 10, 9 i 17 oraz amplifikacja genu kodującego nabłonkowy czynnik wzrostu (EGF, epidermal growth factor).

Nowotwory mózgu wywodzące się z pierwotnych komórek rozrodczych są według budowy patomorfologicznej, podobnie jak guzy zlokalizowane poza OUN, dzielone na germinalne i niegerminalne. Wśród guzów niegerminalnych rozróżnia się raka zarodkowego, raka kosmówkowego, guz pęcherzyka żółtkowego i guzy mieszane. Ze względów terapeutycznych podział obejmuje grupy: nie wydzielającą, do której zalicza się germinoma, i wydzielającą z podwyższonym stężeniem biomarkerów, takich jak: alfafetoproteina (AFP) i/lub beta gonadropina kosmówkowa (beta-HCG) w surowicy i/lub płynie mózgowo-rdzeniowym. W przypadku podejrzenia guza wywodzącego się z pierwotnych komórek rozrodczych obowiązuje badanie biomarkerów w surowicy krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ich wydzielanie lub jego brak determinuje dalsze postępowanie.

Guzy mózgu

Lokalizacja. Pod względem lokalizacji guzy mózgu dzieli się na: podnamiotowe (45-60%), nadnamiotowe. Guzy nadnamiotowe rozwijające się powyżej namiotu móżdżku obejmują półkule mózgowe (25-40%) oraz region linii środkowej (15-20%). W półkulach mózgu mogą występować glejaki, wyściółczaki i PNET (primitive neuro-ectodermal tumor, nisko zróżnicowany guz neuroektodermalny). Guzy rosnące w linii środkowej umiejscowione są głęboko. Należą do nich guzy okolicy szyszynki (guzy zarodkowe, PNET, szyszyniaki), guzy dróg wzrokowych lub podwzgórza (glejaki), czaszkogardlaki oraz nowotwory okolicy nadsiodłowej wywodzące się z komórek rozrodczych.

Guzy podnamiotowe obejmują tylną jamę czaszki, która zawiera pień mózgu oraz móżdżek. W tej lokalizacji występuje większość guzów u dzieci. Najczęstszym nowotworem jest rdzeniak z lokalizacją w móżdżku. W pniu mózgu występują głównie glejaki.

Patomorfologiczne kryteria klasyfikacji guzów mózgu podlegają ciągłym zmianom. Wprowadzona w 2000 r. klasyfikacja WHO została oparta na cechach morfologicznych tkanki guza, stopniu złośliwości oraz zmianach cytogetycznych i molekularnych komórek guza (tab. 2).

Nowotwory rdzenia kręgowego

Guzy rdzenia kręgowego stanowią 10-15% wszystkich nowotworów układu nerwowego. Najczęściej umiejscawiają się w odcinku piersiowym (60%), następnie lędźwiowo-krzyżowym (30%), rzadziej w odcinku szyjnym. Występują głównie w wieku 2 lat i w 6-7 r. ż. Wśród nowotworów rdzenia kręgowego wyróżnia się:

Wywiad

Objawy guzów OUN zależą m. in. od wieku dziecka, lokalizacji i tempa wzrostu nowotworu. Wstępne objawy mogą być dyskretne, podobne do występujących w częstszych chorobach wieku dziecięcego lub są obecne charakterystyczne objawy neurologiczne. W przypadku nowotworów szybko rosnących objawy choroby występują wcześnie, a w czasie rozpoznania guzy mają stosunkowo małe rozmiary. Natomiast nowotwory wolno rosnące, w chwili pojawienia się pierwszych objawów często mają już duże rozmiary. Najczęstsze objawy guzów mózgu łączą się ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym i ogniskowymi objawami neurologicznymi. U niemowląt najczęściej obserwuje się zmiany zachowania (płaczliwość niepokój, nadpobudliwość) i przeczulicę. Narastające wodogłowie, powoduje powiększenie obwodu głowy i/lub upośledzenie zdolności do patrzenia w górę (objaw „zachodzącego słońca”) oraz uwypuklenie ciemiączka. Niekiedy pierwszym objawem są zaburzenia żołądkowo-jelitowe. U dzieci starszych uporczywe bóle głowy i wymioty, zwłaszcza poranne, zawsze powinny budzić podejrzenie guza mózgu. Jeżeli neurologiczne objawy ogniskowe są poprzedzone objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego to

Tabela 1. Lokalizacja i typ histopatologiczny guzów mózgu u dzieci

Umiejscowienie (odsetek)

Typ histopatologiczny (odsetek)

Nadnamiotowe (40%)

półkule mózgu (24%)

linia środkowa (16%)

/siodło tureckie, skrzyżowanie nerwu wzrokowego/

gwiaździak /astrocytoma/ (6%)

wyściółczak /ependymoma/ (5%)

glejak złośliwy /glioblastoma/ (5%)

oponiak /meningioma/ (4%)

inne (4%)

czaszkogardlak /craniopharyngioma/ (9%)

gruczolak przysadki /pituitary adenoma/ (3%)

glejak nerwu wzrokowego /glioma nervi optici/ (2%)

inne (2%)

Podnamiotowe (60%)

móżdżek (45%)

pień mózgu (15%)

rdzeniak /medulloblastoma/ (25%)

gwiaździak (18%)

oponiak (2%)

gwiaździak (5%)

oponiak (5%)

glejak złośliwy (3%)

inne (2%)

Tabela 2. Klasyfikacja histopatologiczna nowotworów ośrodkowego układu nerwowego wg WHO z 2000 r.

Grupa

Nazwy guzów OUN

I

  • Guzy wywodzące się z tkanki nerwowo-nabłonkowej

Glejaki

    • gwiaździstokomórkowy (astrocytoma)

    • skąpowypustkowy (oligodendrioglioma)

    • wyściółkowy (ependymoma)

  • Guzy z pierwotnych komórek nerwowych

  • zwojak zarodkowy (neuroblastoma)

  • rdzeniak/niskozróżnicowany guz neuroektodermalny (medulloblastoma/PNET)

II

  • Guzy nerwów obwodowych

III

  • Guzy opon

IV

  • Chłoniaki

V

  • Guzy z komórek rozrodczych

VI

  • Guzy okolicy siodła tureckiego

VII

  • Przerzuty

najprawdopodobniej guz rozwija się w strukturach położonych głęboko, w komorach lub w linii środkowej. W przypadku dominujących objawów ogniskowych (drgawki, zaburzenia równowagi, oczopląs, niezborność, podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia, ślepota, niedowłady połowicze i nerwów czaszkowych, zaburzenia zachowania, utrata apetytu), bez objawów wzmożonego ciśnienia sródczaszkowego, guz najprawdopodobniej jest zlokalizowany w tkance miąższowej (półkule mózgu, pień mózgu i móżdżek). Guzy pnia mózgu mogą uciskać na wodociąg Sylwiusza i być przyczyną wodogłowia.

Guzy nadnamiotowe ujawniają się bardziej zlokalizowanymi objawami i powodują między innymi niedowład połowiczy i drgawki. Początkowymi objawami guzów zlokalizowanych w linii środkowej mózgu są najczęściej: moczówka prosta lub zaburzenia wzrostu, pogorszenie ostrości wzroku i ubytki pola widzenia. Guzy okolicy szyszynki ujawniają się wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym oraz utrudnionym spojrzeniem ku górze, spowodowanym przez narastające wodogłowie.

Objawy spowodowane guzem rdzenia kręgowego zależą od jego lokalizacji i tempa wzrostu. Często występują bóle pleców (w 50% nasilające się w pozycji leżącej), zaburzenia chodu, czucia i funkcji zwieraczy. Pierwszym objawem guzów wewnątrzoponowych zewnątrzrdzeniowych są bóle o charakterze korzonkowym. Guzy wewnątrzrdzeniowe mogą nie powodować bólu, a występujące objawy wynikają z uszkodzenia rdzenia. W przypadku guzów zlokalizowanych w górnej części rdzenia szyjnego może ujawnić się oczopląs.

Badanie fizykalne

W badaniu klinicznym można stwierdzić różnie nasilone objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. U dzieci starszych, w zależności od lokalizacji guza i tempa jego wzrostu oraz długości trwania objawów, stwierdza się dodatnie objawy oponowe, niedowłady nerwów czaszkowych, zaburzenie mowy i pamięci, spowolnienie, senność zaburzenia równowagi i oczopląs. Zaburzenia równowagi manifestują się m. in.: niepewnym chodem („na szerokiej podstawie”), skłonnością do zbaczania z drogi lub upadków i trudnością utrzymania pozycji wyprostnej, zwłaszcza z zamkniętymi oczyma (dodatnia próba Romberga). Można również stwierdzić niezręczność, gwałtowne ruchy i dysmetrię. Konieczne jest dokładne badanie neurologiczne i okulistyczne. U dzieci starszych w badaniu dna oka często stwierdza się obrzęk tarcz nerwu wzrokowego i ubytki w polu widzenia, ponadto mogą być obecne rozszerzone naczynia żylne i wybroczyny. U niemowląt obrzęk tarcz nerwu wzrokowego występuje późno lub nie jest w ogóle obecny. U dzieci do drugiego roku życia można stwierdzić powiększenie obwodu głowy, rozstęp szwów czaszkowych, powiększenie ciemiączka i jego uwypuklenie oraz ustawienie gałek ocznych w pozycji „zachodzącego słońca. W czasie opukiwanie czaszki słyszalny jest charakterystyczny dźwięk „pękniętego garnka”. Podwójne widzenie u młodszych dzieci można podejrzewać w przypadku stwierdzenia zeza oraz przymykania i tarcia powiek.

Gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego może spowodować wklinowanie mózgu do otworu potylicznego wielkiego i szybko narastające zaburzenia świadomości, krążenia i oddychania. Stan taki wymaga natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej.

W przypadku guzów rdzenia kręgowego może być obecny opór przy skłonach, skurcze mięśni przykręgowych, zniekształcenie kręgosłupa (postępująca skolioza), zaburzenia chodu, wzmożenie lub obniżenie napięcia, wzmożenie odruchów w kończynach dolnych i osłabienie w górnych, zmniejszenie wydzielania potu w okolicach poniżej guza, dodatni objaw Babińskiego i oczopląs. Bóle pleców mogą nasilać się w pozycji leżącej lub podczas próby Valsalvy.

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne przyczyny powodujące wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, m. in.: zakażenia, krwawienia do OUN, zatrucie ołowiem. Zespół łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego (guz rzekomy) jest spowodowany lekami (tetracykliny, kortykoidy), przedawkowaniem witaminy A lub D. Silne bóle głowy spowodowane guzem mózgu bywają mylnie rozpoznawane jako zapalenie zatok. Poranne wymioty, występujące przed wyjściem dziecka do przedszkola lub szkoły, mogą błędnie sugerować, że ich przyczyną jest podłoże psychosomatyczne. W przypadku bólów głowy i wymiotów w różnicowaniu należy brać pod uwagę migrenę. Zaburzenia móżdżkowe, takie jak niezręczność, gwałtowne ruchy i dysmetria, mogą być pomylone z początkowymi objawami pląsawicy.

Badania laboratoryjne i obrazowe

W przypadku podejrzenia guza OUN należy wykonać jak najszybciej:

  1. Badania obrazowe, pozwalające na wykrycie guza i określenie jego lokalizacji i rozlegości m. in.:

  1. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: liczba komórek w mm3, zawartość glukozy i białka, obecności komórek nowotworowych i biomarkerów guza (AFP, beta-HCG), badanie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Dowodem niedrożności kanału kręgowego jest również dodatni objaw Queckenstedta - obustronny ucisk żył szyjnych nie powoduje wzrostu ciśnienia płynu w kanale kręgowym

  1. Badanie elektroencefalograficzne

  2. Oznaczenie stężenia biomarkerów nowotworowych, takich jak: AFP i beta-HCG w surowicy

  3. Morfologię i obraz krwi obwodowej

  4. Badanie moczu

  5. Badania biochemiczne: oceniające czynność wątroby i nerek, stężenie elektrolitów, LDH, fosfatazy alkalicznej w surowicy

  6. W przypadku guzów o wysokiej złośliwości (głównie rdzeniaki i wyściółczaki) należy wykonać badanie szpiku, scyntygrafię kośćca oraz TK klatki piersiowej i jamy brzusznej ze względu na możliwość uogólnienia się choroby

  7. Badania serologiczne w kierunku zakażeń wirusowych (HBV, HCV, CMV, EBV),

a w razie potrzeby w kierunku zakażeń bakteryjnych

  1. Rozpoznanie nowotworu powinno być ustalone na podstawie badania histologicznego materiału guza pobranego w czasie operacji drogą kraniotomii lub w przypadku zmian położonych głęboko, uzyskanego metodą monitorowanej biopsji stereotaktycznej. Zalecane są badania cytogenetyczne i molekularne tkanki guza.

Postępowanie

Zabieg chirurgiczny jest podstawowym leczeniem w nowotworach OUN. Celem jego jest usunięcie jak największej masy guza, z zachowaniem właściwych funkcji układu nerwowego, usunięcie przyczyny podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, przywrócenie normalnego krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego i pobranie materiału do precyzyjnego ustalenia rozpoznania histopatologicznego. Postępowanie chirurgiczne łączące się z całkowitym usunięciem guza lub tylko pobraniem materiału do badania histologicznego powinno przebiegać z jak najmniejszym obciążeniem dla dziecka z zastosowaniem nowoczesnych narzędzi i metod, takich jak: ultrasoniczna aspiracja chirurgiczna, laser dwutlenkowowęglowy, neuroendoskopia, śródoperacyjne systemy naprowadzające, elektrokortykografia i monitorowanie potencjałów wywołanych. Możliwość wykonania biopsji stereotaktycznych oraz biopsji endoskopowych pozwala na ograniczenie wskazań do traumatycznych biopsji otwartych i na uzyskanie materiału do badania histologicznego przy znacznie lżejszym i krótszym przebiegu pooperacyjnym. Metoda fenestracji endoskopowej pozwala, u niektórych pacjentów, na odbarczanie wodogłowia towarzyszącego nowotworom OUN bez konieczności zakładania klasycznych układów zastawkowych.

Na podstawie opinii neurochirurga i badań obrazowych dokonuje się oceny stopnia resekcji guza, bardzo istotnej dla rokowania i planowania dalszego leczenia.

Radioterapia. Stanowi istotną metodę leczenia guzów OUN. Jest stosowana po zabiegu operacyjnym, a w przypadku nieoperacyjnych nowotworów pnia mózgu stanowi metodę leczenia z wyboru. W zależności od rozpoznania histopatologicznego obszar napromieniania powinien obejmować jedynie okolicę guza lub jego loży w takich guzach jak: wysokozróżnicowane gwiaździaki i czaszkogardlaki, a w wyściółczakach i złośliwych glejakach pole napromieniania powinno obejmować również 2-3 cm margines tkanki wokół guza. W nowotworach przebiegających z rozsiewem do w OUN, np. rdzeniaku płodowym i PNET radioterapia powinna objąć teren całej osi mózgowo-rdzeniowej.

Jedną z modyfikacji klasycznej teleradioterapii jest metoda radioterapii stereotaktycznej pozwalająca na uzyskanie dużej sumarycznej dawki na guz przy niewielkiej ekspozycji tkanek zdrowych. Dla uniknięcia napromieniania zdrowych tkanek opracowano metodę stereotaktycznej brachyterapii śródmiąższowej. Polega ona na wprowadzeniu izotopu (I 125) wprost do guza przy użyciu aparatu do stereotaksji. Stosowana jest również tak zwana radiochirurgia (gamma knife) czyli jednorazowe napromienianie określonego obszaru pojedynczą, wysoką dawką napromieniania (Co 60). W nowotworach torbielowatych wstrzykuje się do torbieli guza radiokoloidy - P32 i Y 90. Wrażliwość na radioterapię jest zwiększana przez utlenowanie tkanek, a także tak zwane radiouczulacze, do których zalicza się między innymi: cisplatynę i β-interferon.

Chemioterapia. Metoda ta przede wszystkim znajduje zastosowanie w leczeniu rdzeniaka płodowego, w guzach zarodkowych oraz u małych dzieci, poniżej 6 r. ż. w celu opóźnienia lub zaniechania radioterapii.

Sposób kompleksowego leczenia nowotworów OUN uzależniony jest od lokalizacji, stopnia zawansowania, budowy patomorfologicznej i wieku dziecka.

Guzy pnia. Są grupą nowotworów OUN obarczoną najpoważniejszym rokowaniem. Lokalizacja tych nowotworów decyduje o braku możliwości jakiejkolwiek (poza biopsją) interwencji neurochirurgicznej. Obrzęk lub krwawienie do guza i jego okolicy może dodatkowo pogarszać rokowanie. W większości przypadków weryfikowanych badaniem mikroskopowym są to guzy glejowe o różnym stopniu złośliwości, a więc słabo podatne na leczenie chemiczne i napromienianie. Niemniej stale podejmowane są próby leczenia z użyciem różnych cytostatyków. Prowadzone są również próby stosowania megachemioterapii z autologicznym przeszczepem szpiku, leczenie β-interferonem i tamoksifenem. Uzyskiwane wyniki leczenia są niezadawalające, w przypadku glejaków pnia mózgu 3-letnie przeżycia wynoszą 6-10%.

W leczeniu glejaków o niskim stopniu złośliwości, postępowaniem z wyboru jest radykalny zabieg neurochirurgiczny nieokaleczający pacjenta. Bardzo często pozwala to na całkowite wyleczenie pacjenta (około 70%). Jeżeli guz jest nieoperacyjny lub usunięty tylko częściowo, pojawia się duży problem co do wyboru sposobu dalszego leczenia dziecka. Obecnie większość wiodących ośrodków, bez względu na wiek pacjenta stosuje wtedy, najpierw chemioterapię. Chemioterapia, z udziałem winkrystyny i karboplatynyta, pozwala na uzyskanie 2- i 3-letnich przeżyć wolnych od wznowy choroby, odpowiednio w: 83,4% i 66,8% przypadków. W razie niepowodzenia chemioterapii stosuje się napromienianie. W zależności od lokalizacji, kształtu i wielkości guza może być to klasyczna teleradioterapia, radioterapia stereotaktyczna lub brachyterapia. Po zastosowaniu radioterapii u pacjentów z łagodnymi glejakami 5- i 10-letnie przeżycia wynoszą odpowiednio: 40-70% i 11-50%.

Wyniki leczenia

Wyniki uzyskiwane za pomocą skojarzonych metod leczenia wynoszą od 10-20% przeżyć 5-letnich u chorych ze złośliwymi glejakami i guzami pnia mózgu, 50-60% w przypadkach rdzeniaka płodowego i wyściółczaka oraz 85-90% u chorych z wysoko zróżnicowanymi gwiaździakami i czaszkogardlakami.

Rodzaj późnych powikłań związanych z leczeniem nowotworów OUN zależy od;

Uwagi

  1. Guzy ośrodkowego układu nerwowego stanowią drugą, co do częstości występowania grupę nowotworów po białaczkach i stanowią około 20% wszystkich nowotworów występujących u dzieci

  2. Zabieg chirurgiczny jest podstawowym leczeniem w nowotworach OUN, jego celem jest jak największa resekcja masy guza, z zachowaniem właściwych funkcji układu nerwowego, usunięcie przyczyny podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, przywrócenie normalnego krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego i pobranie materiału do precyzyjnego ustalenia rozpoznania histopatologicznego

  3. Postępowanie chirurgiczne łączące się z całkowitym usunięciu guza lub tylko pobraniem materiału do badania histologicznego powinno przebiegać z jak najmniejszym obciążeniem dla dziecka, przy zastosowaniem nowoczesnych narzędzi i metod

  4. W wielu guzach mózgu sam zabieg nie jest leczeniem wystarczającym, a radio- i chemioterapia znacznie poprawiają wyniki leczenia

  5. Wprowadzenie chemioterapii pozwoliło w rdzeniaku o ryzyku standardowym na obniżenie dawki napromieniania na oś mózgowo-rdzeniową, a w postaciach zlokalizowanych guzów zarodkowych ograniczyć pole napromieniania do obszaru guza

  6. Istotne znaczenie dla uzyskiwania dobrych wyników leczenia ma wczesne rozpoznawanie choroby.

Piśmiennictwo

  1. Balmaceda C., Heller G., Rosenblum M. et al.: Chemotherapy without irradiation - a novel approach for newly diagnosed central nervous system germ cell tumors: results of an international cooperative trial. J. Clin. Oncol. 1966, 80, 1792.

  2. Bożek J.: Nowotwory ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. W: Pediatria (red B. Górnicki, B. Dębiec, J. Baszczyński), wydanie 2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 2, 587-590.

  3. Kiltie A.E., Lashford L.S., Gattamaneni H.R. : Survival and late effects in medulloblastoma patients treated with craniospinal irradiation under three years old. Med. Pediatr. Oncol. 1997, 28, 348-354.

  4. Lanzkowsky P.: Manual of pediatric hematology and oncology. Third edition, Academic Press, San Diego 2000.

  5. Packer R.J., Ater J., Allen J. i wsp.: Carboplatin and vincristine chemotherapy for children with newly diagnosed progressive low-grade gliomas. J. Neurosurg. 1997, 86, 747-754.

  6. Packer R.J., Goldwein J., Nicholson H.S. et al.: Treatment of children with medulloblastomas with reduced-dose craniospinal radiation therapy and adjuvant chemotherapy: A children's cancer group study. J.Clin. Oncol. 1999, 17, 2127-2136.

  7. Packer R.J., Sutton L.N., Eltermam R. et al.: Outcome of children with medulloblastoma treated with radiation , cisplatin, CCNU and vincristine chemotherapy. J. Neurosurg. 1994, 81, 690-698.

  8. Perek D., Perek-Polnik M.: Guzy mózgu u dzieci. Przegl. Lek., 2003, 60 (supl. 5), 27-34.

  9. Skowrońska-Gardas A.: Nowotwory wieku dziecięcego. W: Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny (red. A. Kułakowski, A. Skowrońska-Gardas), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, 89-105.

  10. Strother D.R., Pollack I.F., Fisher P.G. et al.: Tumors of the central nervous system. W: Principles and practice of pediatric oncology (red. P.A. Pizzo, D.G. Pollack), Fourth edithion, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2002, 751-824.

16



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Guzy Oczodołu skrypt
Guzy OUN
10 budowa i rozwój OUN
guzy 2
guzy część szczegółowa rzadsze
06 pamięć proceduralna schematy, skrypty, ramyid 6150 ppt
5 OUN
Złośliwe guzy powiek
Fizjologia OUN
seminarium wady OUN
Guzy neuroendokrynne seminarium V Lek IV
Guzy nablonkowe pecherza moczowego
Objawy ze stronu OUN przydatne w praktyce fizjoterapeuty
Guzy w±troby cz 1

więcej podobnych podstron