ZESPÓŁ NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI ( AIDS)

AIDS stanowi głębokie zaburzenie mechani­zmów odpornościowych, najczęściej kończą­ce się zejściem śmiertelnym, ponieważ predy­sponuje ono organizm do zakażeń wywoły­wanych przez szczepy oportunistyczne oraz zwiększenia częstości występowania nowo­tworów. Skłonność do takich zakażeń i no­wotworów jest wynikiem zmniejszenia liczby komórek T pomocniczych, spowodowanego przez retrowirusa, określanego skrótem HTLV-III. Chorobę rozpoznano po raz pie­rwszy w 1981 r., gdy zarejestrowano gwałto­wny wzrost częstości występowania mięsaka Kaposiego i zapalenia płuc wywoływanego przez Pneumocystis carinii (sporowiec szeroko rozpowszechniony w przyrodzie) u mężczyzn homoseksualistów. Choroby te były związane z zaburzeniami odporności u nich. HTLV-III jest znany również pod nazwą wirusa limfadenopatii (LAV) i wirusa związanego z AIDS (ARY). W 1987 r. międzynarodowe gremium do spraw nazewnictwa przy Świa­towej Organizacji Zdrowia zleciło stosowa­nie nowej, jednej nazwy dla wirusa wywołu­jącego AIDS, a mianowicie ludzki wirus niedoborów immunologicznych (HIV — ang. Human Immunodeficiency Virus).

Właściwości wirusa

Klasyfikacja

Metodami współczesnej wirusologii moleku­larnej zaledwie w 4 lata od momentu rozpo­znania nowej, niezwykłej jednostki chorobo­wej, udało się wyizolować i zidentyfikować czynnik przyczynowy, a także ustalić sek­wencje genomów licznych wyizolowanych szczepów wirusa. HTLV-III jest retrowirusem ( RNA wirus). Wyróżniającą cechą morfologiczną HTLV-III jest charak­terystyczny, cylindryczny kształt nukleoidu w dojrzałym wirionie.

Właściwości biologiczne

HTLV-III jest wirusem T-limfotropowym, wywierającym silne działanie, zwłaszcza na limfocyty T pomocnicze. Zakażenie tym wirusem powoduje wyraźny efekt cytotoksyczny, m.in. powstawanie wie-lojądrzastych komórek olbrzymich, a także ich śmierć. Wyjaśnia to ilościowy i czynnoś­ciowy ubytek podgrupy limfocytów T4, sta­nowiący znamienną cechę AIDS. Szybkiemu namnażaniu się wirusa towarzyszy utrata żywotności komórek. Komórki zaatakowa­ne przez wirusa nie ulegają transformacji Stanowi to znaczny kontrast z wpływem na komórki T transformującego wirusa HTLV-I, związanego przyczynowo z niektórymi typami białaczki u lu­dzi. Prawdopodobne jest, że nie wszystkie komórki zakażone wirusem HTLV-III giną natychmiast. Komórki, w których namnażają się (a później uwalniają), długo przeżywające wirusy, mogą stanowić rezerwuar w zakażonym organizmie.

Wirus jest zdolny do rozsiewania się w organizmie i wykrywa się go w komórkach limfoidalnych, mózgu, gra­sicy, śledzionie i jądrach. Istnieją znaczne różnice w zdolności poszczególnych natural­nie izolowanych szczepów do zakażenia ko­mórek i namnażania się in vitro, co jest prawdopodobnie odzwierciedleniem istnie­nia różnych wariantów wirusa.

Zdolność wywoływania zmian cytopatycznych przez HTLV-III i inne lentiwirusy jest związana z obecnością nie zintegrowa­nych postaci replikacyjnych genomu wiruso­wego w cytoplazmie zaatakowanych komó­rek. Zjawisko to może być punktem wyjścia do poszukiwań związków chemioterapeutycznych.

Nie stworzono modelu zwierzęcego dla zakażenia HTLV-III. Wirus ten może wywoływać zakażenie u szympansów, co potwier­dzono wykryciem przeciwciał i przejścio­wych zmian w proporcjach poszczególnych podgrup komórek T, jednak nie występuje u nich kliniczny obraz AIDS.

Charakterystyka genetyczna

HTLV-III jest wirusem całkowicie egzogen­nym. W przeciwieństwie do retrowirusów wywołujących transformację genom tego wi­rusa nie zawiera genów komórkowych. Zakażenie następuje w wyniku wprowadzenia wirusa ze źródeł zewnętrznych, a nie przez aktywację „milczących" sekwencji zawartych w DNA komórki. Po wniknięciu HTLV-III do organizmu nastę­puje włączenie prowirusowego DNA do DNA zakażonej komórki.

Wirus zawiera 3 geny niezbędne do replikacji retrowirusów — gag, pol, env. Podczas analizy sekwencji genomu HTLV-III wykryto 2 dodatkowe otwarte bramki odczytu; mogą one być jednym z czynników odpowiedzialnych za niezwykłą chorobotwórczość wirusa. Te dodatkowe sekwencje kodujące odróżniają grupę HTLV od innych retrowirusów. Jeden ze związków bierze udział w „transaktywacji", w wy­niku, której produkt genu wirusa bierze udział w aktywacji transkrypcyjnej innych genów wirusa. Transaktywacja w przypadku HTLV-III jest bardzo intensywna i może być jedną z przyczyn ciężkiego charakteru zaka­żeń HTLV-III. Przypuszcza się, że to samo białko wirusowe może zmieniać przebieg transkrypcji niektórych genów komórki gos­podarza, tych mianowicie, które regulują procesy wzrostu komórki limfocytu, i że jest odpowiedzialne za stwierdzane zmiany fenotypowe komórki.

Liczne dotychczas wyizolowane szczepy HTLV-III nie są identyczne, ale wykazują pokrewieństwo. Regiony największego roz­rzutu właściwości zlokalizowane są w obrę­bie genu env, kodującego białka płaszcza wirionu.

Odkażanie i inaktywacja wirusa

HTLV-III ulega całkowitej inaktywacji w tempe­raturze ciała ludzkiego po 10-minutowym działaniu następujących preparatów: 10% roztworu wybielacza (wapna chlorowane­go), 50% roztworu etanolu, 35% roztworu izopropanolu, 0,5% roztworu lizolu, 0,5% roztworu paraformaldehydu lub 0,3% roztworu nadtlenku wodo­ru. Wirus ulega także inaktywacji w środowiskach o skrajnych wartościach pH (pH l,0 i 13,0).

HTLV-III szybko ulega inaktywacji ter­micznej, gdy jest zawieszony w płynie (a także przy 10% dodatku surowicy) podczas ogrzewania do temp. 56°C przez 10 min, natomiast wysuszony materiał zawierający dodatek białka jest znacznie odporniejszy. Liofilizowane przetwory krwi powinny być ogrzewane w temp. 68°C przez 72 h, aby nastąpiła pełna inaktywacja zanieczyszcza­jących je wirusów.

Zakażenia człowieka

Patogeneza

U chorych na AIDS stwierdza się zmniejsze­nie bezwzględnej liczby limfocytów T pomo­cniczych, co powodu­je odwrócenie prawidłowego stosunku liczby tych limfocytów do limfocytów T supresoro-wych we krwi obwodowej. Ponadto stwierdza się leukopenię, limfopenię oraz zmniejszenie aktywności limfocytów T, zarówno in vivo, jak i in vitro (przemiana blastyczna limfocytów T indukowana przez mitogen). Również osłabieniu może ulec humoralna odpowiedź immunologiczna.

HTLV-III inicjuje zaburzenia odporności. Komórkami docelowymi dla wirusa są lim­focyty T.

In vitro wirus namnaża się w limfo­cytach T i powoduje ich rozpad (zakażenie cytolityczne).

HTLV-III może również zakażać limfocy­ty B oraz makrofagi in vivo, jednak przebieg zakażenia tych komórek jest łagodniejszy niż inwazja na limfocyty T. Wirusa wykrywa się w różnych narządach, m.in. w jądrach i śle­dzionie, jednak najczęściej stwierdza się jego obecność w tkance mózgowej i płynie mózgowo-rdzeniowym chorych na AIDS z obja­wami neurologicznymi. Wydaje się, że HTLV-III odgrywa pewną rolę w patogene­zie encefalopatii lub otępienia (lub w obu chorobach) występujących w przebiegu AIDS, poza wywoływaniem zaburzeń im­munologicznych, typowych dla tej jednostki. Dotychczas nie wiadomo, czy HTLV-III stanowi jedyny czynnik etiologiczny w AIDS. Inne czynniki zakaźne mogą grać ważną rolę jako element współdziałający w rozwoju AIDS, być może przez zmianę stanu odporności osób zakażonych, np. u ogromnej większości chorych na AIDS wykrywa się dowody zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Nie wiadomo także, czym różnią się osoby, u których rozwija się kliniczny obraz AIDS, od tych, u których następuje skuteczna supresja za­każenia wirusowego. Możliwe jest, że osoby z częściowo zmniejszoną odpornością z in­nych przyczyn są najpodatniejsze na zakaże­nie HTLV-III.

Objawy kliniczne

Okres wylęgania jest długi i wynosi 6 miesię­cy do 2 lat i więcej. Największy odsetek przypadków (75%) przypada na homosek­sualistów-mężczyzn, jednak do innych grup populacyjnych o wysokim zagrożeniu należą mężczyźni biseksualni, heteroseksualiści nadużywający leków podawanych dożylnie oraz chorzy na hemofilię leczeni preparata­mi krwi lub preparatami zawierającymi za­gęszczony czynnik VIII.

AIDS charakteryzuje się znacznym obniżeniem bariery immunologicznej i rozwojem rzadkich do niedawna nowotworów (zwłaszcza mięsaka Kaposiego) oraz występowaniem szerokiego wachlarza zakażeń oportunistycznych o ciężkim przebiegu. Poważniejsze objawy są często poprzedzane przez objawy zwiastunowe, do których należą: uczucie znużenia, złe samopoczucie, spadek masy ciała bez uchwytnych przyczyn, gorączka, spłycenie oddechu, przewlekła biegun­ka, białe naloty na języku (kandydoza błony śluzowej jamy ustnej) oraz limfadenopatia (choroba węzłów chłonnych z ich powiększeniem).

Do najczęstszych czynników zakażają­cych chorych w przebiegu AIDS należą:

1) pierwotniaki— Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii,

2) grzyby — Candida albicans, Cryptococcus neoformans,

3) bakterie — Mycobacterium avium, M. tuberculosis, Listeria monocytogenes, Salmonella,

4) wirusy — cytomegalowirusy, wirus opryszczki pospolitej, adenowirusy, ludzki wirus papova JC, wirus zapalenia wątroby typu B.

Częstość występowania nowotworów zło­śliwych u homoseksualistów z AIDS wynosi ok. 40%. W 90% przypadków jest to mięsak Kaposiego, a w 10% chłoniaki złośliwe. Mięsak Kaposiego jest to unaczyniony guz, prawdopodobnie wywodzący się ze śródbłonka, rozwijający się w skórze, błonach śluzowych, węzłach chłonnych i narządach wewnętrznych. Zanim zaczęto rozpoznawać ten nowotwór u chorych na AIDS, był on uważany za bardzo rzadki nowotwór złoś­liwy, występujący u starszych mężczyzn oraz — z większą częstością — u dzieci i młodych osób dorosłych w Afryce równikowej. Poza główną przyczyną, jaką jest pierwotne zaka­żenie HTLV-III, w rozwoju mięsaka Kapo­siego może pewną rolę odgrywać również cytomegalowirus. W kilku przypadkach podczas badania preparatów mięsaka Kapo­siego w mikroskopie elektronowym stwier­dzono w nich obecność cząstek cytomegalo-wirusa, a u wszystkich chorych z mięsakiem Kaposiego, których poddawano badaniom, serologicznie potwierdzono przebycie zaka­żenia cytomegalowirusem w przeszłości. DNA, RNA i antygeny swoiste dla cytomegalowirusa wykryto w komórkach mięsaka Kaposiego, a także w komórkach linii wy­prowadzonych z tkanek tego nowotworu. Ponadto we wszystkich grupach o niezwykle dużej częstości występowania mięsaka Ka­posiego (tj. u starszych mężczyzn, młodych Afrykańczyków, biorców przeszczepów na­rządowych, osób z immunosupresją oraz mężczyzn-homoseksualistów) wykazano wysoki stopień wcześniejszych ekspozycji na cytomegalowirusa. Rzeczywista rola cytomegalowirusa w wywoływaniu mięsaka Kaposiego i etiopatogenezie AIDS pozostaje do wyjaśnienia, jednak należy pamiętać o mo­żliwości przetrwałych i utajonych zakażeń tym wirusem. Cytomegalowirus może być przenoszony drogą płciową, a badania ho­moseksualistów wskazują również, że drogą przenoszenia może być kontakt oralno-genitalny. W mononukleozie wywołanej przez cytomegalowirusa stwierdza się wiele obja­wów występujących w zwiastunowej fazie AIDS (np. gorączkę, limfadenopatię, obe­cność nietypowych limfocytów, przejściowy wzrost stężenia immunoglobulin, zniesienie odporności komórkowej, zarówno swoistej, jak i nieswoistej oraz odwrócenie stosunku liczby komórek T pomocniczych do supresorowych, utrzymujące się nieraz ponad rok).

Rozpoznanie

Od chorych we wstępnej fazie AIDS, a także od pacjentów z rozwiniętym zespołem, moż­na wyizolować HTLV-III z limfocytów krwi obwodowej, komórek szpiku, a także z oso­cza. Wirusa można namnażać w hodowlach komórkowych limfocytów, zawierających duże ilości komórek OKT4-reaktywnych. Podziały komórkowe powinny być stymulo­wane mitogenem, np. fitohemaglutyniną, a do podłoża hodowlanego należy dodawać czynnika wzrostu limfocytów T (interleukiny-2). Ostatnio wprowadzono ciągłą linię limfocytów T wrażliwych na zakażenie HTLV-III. Antygeny swoiste dla wirusa pojawiają się również i można dokonywać ich pomiaru ilościowego meto­dami immunofluorescencji pośredniej i radioimmunoprecypitacji przy użyciu surowic zawierających przeciwciała od osób seropozytywnych lub surowic odpornościowych przygotowanych przy użyciu oczyszczonych zawiesin wirusa. Dostępne zestawy testowe do wykrywania przeciwciał wykorzystują zasadę enzyma­tycznego odczynu immunoadsorpcyjnego (ELISA). U około 90% osób wykazujących odczyn dodatni na obecność przeciwciał udaje się wyizolować HTLV-III z hodowli limfocytów. Wiremia może utrzymywać się latami zarówno u chorych z objawami cho­roby, jak i u osób z zakażeniem bezobjawowym. Przy stosowaniu testu opartego na odczynie ELISA w charakterze próby prze­siewowej w populacji o małej częstości wy­stępowania zakażeń HTLV-III, w przypad­ku dodatniego wyniku testu, przed powiado­mieniem badanego o wyniku należy powtó­rzyć badanie. W przypadku ujemnego wyni­ku powtórzonego testu ELISA próbę suro­wicy należy zbadać ponownie, stosując inną metodę. Do takich metod należą odczyny immunofluorescencyjne i radoimmunopre-cypitacyjny, jednak najczęściej jest stosowa­ny odczyn bibułowy Westerna, w którym można wykryć obecność przeciwciał przeci­wko białkom HTLV-III o określonych ma­sach cząsteczkowych. Najczęściej jest wykry­wane przeciwciało przeciw białku rdzenio­wemu p24 i glikoproteinie płaszcza gp41.

Epidemiologia

Pierwsze przypadki AIDS zostały rozpozna­ne na terenie USA w 1981 r. Do października 1985 r. rozpoznano ponad 14000 przypad­ków, z których ponad 7000 zakończyło się śmiercią, Do września 1985 r. Światowa Organizacja Zdrowia doniosła o 1300 przypadkach w Europie, 725 w Ame­ryce Łacińskiej i 100 w Australii. U około 5-10% nosicieli można stwierdzić wczesne objawy zespołu zbliżonego do AIDS (AIDS-related complex — ARC): obrzęk węzłów chłonnych, złe samopoczucie, gorączkę, po­ty nocne, biegunkę, zmniejszenie masy ciała.

Uważa się, że choroba pochodzi z Afryki, gdzie pierwotnym rezerwuarem wirusa mog­ły być małpy. W przeciwieństwie do USA i Europy, gdzie ponad 90% chorych stano­wią osoby płci męskiej, na terenie Afryki choroba występuje z równą w przybliżeniu częstością u obu płci. Chociaż początkowo sądzono, że występowanie AIDS w USA ogranicza się tylko do homoseksualistów, do 1985 r. stwierdzono znaczną liczbę przypad­ków u osób o orientacji heteroseksualnej, zwłaszcza wśród narkomanów przyjmują­cych narkotyki przez wstrzyknięcie oraz ich potomstwa. Około 1% przypadków jest sku­tkiem kontaktów wyłącznie heteroseksualnych. Szybkość przyrostu liczby przypad­ków AIDS wśród osób o orientacji heterose­ksualnej jest znacznie mniejsza niż wśród homoseksualistów w pierwszych latach po identyfikacji AIDS jako nowej jednostki chorobowej.

Przeciwciała przeciwko HTLV-III wykry­wa się niemal u wszystkich chorych z klinicz­nymi objawami AIDS. Ponadto u chorych z utrzymującą się przewlekłą limfadenopatią, gorączką i wyniszczeniem (obraz okreś­lany jako zespół limfadenopatii, pre-AIDS lub zespół zbliżony do AIDS — ARC) stwierdza się bardzo dużą częstość występo­wania przeciwciał. Przeciwciała występują również z dużą częstością u mężczyzn-homoseksualistów często zmieniających partne­rów płciowych oraz u osób przyjmujących narkotyki dożylnie, natomiast występują rzadko u osób zdrowych, osób z wieloma innymi zakażeniami wirusowymi (np. z mononukleozą zakaźną) oraz osób ze zmniej­szoną odpornością (np. biorcy przeszczepów nerkowych, chorzy z zaburzeniami odpo­rności na różnym tle). Spośród osób niepochodzących z grup o tradycyjnych czynni­kach zagrożenia AIDS, przeciwciała pow­stają u biorców krwi lub jej przetworów zakażonych wirusem, zwłaszcza u chorych na hemofilię, oraz u partnerek płciowych mężczyzn zakażonych HTLV-III.

AIDS jest chorobą przenoszoną najczęś­ciej przez kontakt seksualny. Po zidentyfiko­waniu AIDS jako nowej jednostki chorobo­wej u pierwotnie zdrowych homoseksualis­tów, za główny czynnik zagrożenia tą choro­bą uznano częste zmiany partnerów homoseksualnych. Narażenie zwiększa się propor­cjonalnie do liczby kontaktów seksualnych z różnymi partnerami. Istotne znaczenie może mieć przenoszenie wirusa lub komórek zaka­żonych wirusem w nasieniu. Inne wydzieliny, jak np. ślina lub łzy, również mogą zawierać wirusa. Przekonująco udowodniono, że wirus może być wydalany przez osoby bez objawów chorobowych, wykazujące jedynie dodatnie odczyny na obecność przeciwciał. U osób tych AIDS może nie rozwijać się, natomiast objawy zespołu mogą pojawić się u osób, które wchodziły z nimi w kontakt.

Kobiety mogą zakażać się od biseksualnych partnerów. Przy­padki AIDS u dzieci matek z grup dużego zagrożenia zwykle ujawniają się klinicznie w ciągu pierwszych 2 lat życia. Wśród obja­wów klinicznych stwierdza się śródmiąższowe zapalenie płuc, ciężką postać kandydozy błony śluzowej jamy ustnej, uogólnioną limfadenopatię, posocznicę, hepatomegalię i splenomegalię, biegunkę i zahamowanie rozwoju.

Przetoczenie zakażonej krwi lub jej prze­tworów stanowi jedną z dróg zakażenia, dlatego też chorzy na hemofilię, otrzymujący zagęszczone preparaty zawierające czynniki krzepnięcia zanieczyszczone wirusami, są zaliczani do grupy o dużym zagrożeniu. Narkomani najczęściej ulegają zakaże­niu w wyniku stosowania wspólnych (zanie­czyszczonych) igieł do wstrzyknięć.

Zwalczanie

Dotychczas nie znaleziono skutecznych me­tod zapobiegania i leczenia tej groźnej choro­by. Przy braku skutecznych leków i szczepio­nek jedynym sposobem zapobieżenia epide­micznemu szerzeniu się zakażeń jest zacho­wanie stylu życia redukującego do minimum lub eliminującego omówione wyżej czynniki zagrożenia. Uderzające jest, że choroba nie występuje wśród osób personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, mających kontakt z cho­rymi, których sposób życia nie kwalifikuje ich do grup osób o wysokim zagrożeniu. Brak jest udokumentowanych przypadków zakażenia w wyniku kontaktu z chorymi kichającymi, kaszlącymi, wspólnego spoży­wania posiłków lub innych przypadkowych kontaktów tego typu.

Cytopatyczne działanie wirusa wywołują­cego AIDS nasuwa przypuszczenie, że w przebiegu tej choroby komórki biorące udział w odpowiedzi immunologicznej są niszczone i do utrzymania stanu zakażenia stale muszą być zakażane nowe komórki. W przeciwieństwie do onkogenów komór­kowych geny HTLV-III nie są obecne w pra­widłowych niezakażonych komórkach. Dla­tego też gdyby udało się zahamować replikację wirusów za pomocą któregoś z leków znajdujących się obecnie w fazie badań, można by teoretycznie przerwać zakażanie nowych komórek i zapobiegać chorobie.

Ponieważ HTLV-III może być przenoszo­ny z krwią, wszyscy dawcy krwi badani są na obecność przeciwciał, a także, — gdy takie testy staną się powszechnie dostępne — na obecność wirusa. Właściwie przeprowadzane testy na obecność przeciw­ciał pozwalają na wykrycie niemal w każdym przypadku nosicieli HTLV-III. Od czasu wprowadzenia szerokich badań dawców krwi na obecność przeciwciał i odrzucania krwi mogącej stanowić materiał zakaźny możliwość przeniesienia zakażenia w wyniku przetoczenia krwi praktycznie przestała ist­nieć.

W 1986 r. Publiczna Służba Zdrowia USA oraz inne agencje związane z ochroną zdro­wia zaleciły, aby osoby, u których wykryto zakażenie HTLV-III, otrzymywały następu­jące informacje i wskazówki:

1. Długoterminowe rokowanie w przypa­dkach zakażeń HTLV-III jest nieznane, jednak posiadane dane wskazują, że u więk­szości osób zakażenie utrzyma się, a u ok. 1% zakażonych rozwinie się choroba.

2. Osoby zakażone, mimo że nie występu­ją u nich objawy choroby, mogą przenosić zakażenie na innych ludzi. Zalecane są regu­larne okresowe badania lekarskie i kontrola, zwłaszcza w przypadku osób, u których istnieją objawy kliniczne wskazujące na AIDS.

3. Osoby zakażone nie powinny być daw­cami krwi, osocza, narządów, innych tkanek ani nasienia.

4. Istnieje możliwość zakażenia innych osób przez stosunek płciowy, używanie wspólnych igieł do wstrzyknięć Skutecz­ność prezerwatyw w zapobieganiu zakaże­niom nie została udowodniona, jednak ich stałe używanie może zmniejszyć częstość przenoszenia wirusa.

5. Nie należy używać wspólnych szczote­czek do zębów, ostrzy do golenia i innych przedmiotów, które mogą ulec przypadko­wemu zanieczyszczeniu krwią.

6. Kobiety z dodatnimi odczynami na obecność przeciwciał oraz kobiety, których partnerzy wykazują dodatnie odczyny, są bardziej zagrożone chorobą. W przypadku zajścia w ciążę ich potomstwo jest również zagrożone zakażeniem.

7. Po wypadkach, w wyniku, których po­wstają krwawienia, zanieczyszczone krwią powierzchnie powinny zostać oczyszczone wapnem chlorowanym świeżo rozcieńczo­nym wodą w stosunku 1:10.

8. Przedmioty użyte do nakłucia skóry, np. igły podskórne lub igły do akupunktury, powinny być wysterylizowane parą (w auto­klawie) przed ponownym użyciem lub należy je zniszczyć tak, aby nie mogły być użyte. Wszędzie tam, gdzie jest to możliwe, należy używać igieł i innego sprzętu przeznaczone­go do użytku jednorazowego.

9. W przypadku korzystania z pomocy lekarskiej lub stomatologicznej osoby zaka­żone powinny informować personel służby zdrowia o tym, że mają dodatnie wyniki prób na obecność przeciwciał, po to, aby można było dokonać prawidłowej oceny sytuacji i przedsięwziąć kroki zapobiegające przeniesieniu zakażenia na inne osoby.

10. Należy zalecać poddanie się testom na obecność przeciwciał osobom, co, do których istnieje podejrzenie, że mogły ulec zakażeniu w wyniku kontaktów z osobami o odczynach dodatnich (np. kontakty seksualne, używanie wspólnych igieł do wstrzyknięć, dzieci matek wykazujących odczyny dodatnie).

11. Większość osób z dodatnimi odczyna­mi nie ma potrzeby zmiany pracy, chyba, że ich obecna praca stwarza znaczną możliwość narażenia innych na styczność z ich krwią lub innymi płynami ustrojowymi.

12. Osoby z dodatnimi odczynami testów pracujące w służbie zdrowia, które wykonu­ją zabiegi inwazyjne lub mają uszkodzenia skóry, powinny stosować środki ostrożności podobne do tych, jakie zaleca się nosicielom wirusa zapalenia wątroby typu B w celu zapobiegania zakażeniu pacjentów.

13. Dzieciom z dodatnimi odczynami na obecność przeciwciał powinno pozwalać się uczęszczać do szkoły, gdyż przypadkowe bezpośrednie kontakty między dziećmi nie stwarzają zagrożenia przeniesienia zakaże­nia. Pewne ograniczenia należy jednak sto­sować w przypadku dzieci w wieku przed­szkolnym, dzieci wykazujących brak kont­roli nad wydalaniem, wykazujących tenden­cję do gryzienia lub mających na skórze zmiany sączące.

POSOCZNICA

Sepsis

Posocznica jest chorobą zakaźną, w której dochodzi do powstania ogniska pierwotnego, skąd zarazki i ich toksyny wskutek braku odporności swoistej stale lub okresowo dostają się do krwi, powodując często wtórne zmiany ropne w różnych narządach.

Etiologia posocznicy nie jest jednolita. Najczęściej choroba wywołana jest zakażeniem ziarniniakami ropotwórczymi, jak: gronkowce, paciorkowce, dwoinka nagminnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Przyczyną choroby mogą być również pałeczki okrężnicy, ropy błękitnej, odmieńca oraz pałeczki z grupy Salmonella, Klebsiella i inne, a także bakterie uważane do niedawna za niepatogenne dla człowieka. Coraz liczniejsze są również doniesienia o posocznicach wywołanych przez grzyby, jak: Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Actinomyces israeli, Cryptococcus neoformans i inne.

Epidemiologia i zapobieganie. Źródłem zakażenia są chorzy i nosiciele za­razków, a szerzenie się choroby następuje drogą kropelkową bądź przez zanieczyszczone narzędzia chirurgiczne, instrumenty medyczne uzywane do reanimacji chorych, cewniki dożylne i dopęcherzowe założone na stałe. Niekiedy występuje zakażenie endogenne. Największą podatność wykazują niemowlęta i małe dzieci oraz chorzy na choroby przewlekłe, takie jak: białaczka, cukrzyca, marskość wątroby, nowotwory, rozległe oparzenia, wady wrodzone i nabyte serca, układu moczowego, narkomania i inne. Zakażeniu sprzyja niehigieniczne utrzymanie skóry I jamy ustnej, zmniejszenie odporności ogólnej spowodowane długotrwałym leczeniem kortysteroidami i antybiotykami.

Zapobieganie polega na częstym badaniu na nosicielstwo personelu pielęgnującego, szczególnie na oddziałach chirurgicznych i dziecięcych, leczeniu nosicieli, dokładnym wyjaławianiu narzędzi chirurgicznych, unikaniu zabiegów połączonych z wprowadzaniem na stałe cewników do żył, pęcherza moczowe­go, dróg oddechowych oraz na zachowaniu higieny osobistej i otoczenia, wła­ściwym leczeniu zmian ropnych skóry, próchniczych zębów itp. Mimo wpro­wadzenia do leczenia antybiotyków czętość zachorowań na posocznicę nie uległa zmianie, zmienia się tylko profil etiologiczny. Częstsze są posocznice wywołane bakteriami Gram-ujemnymi, niejednokrotnie niewrażliwymi na większość antybiotyków.

Patogeneza i anatomia patologiczna. Patogeneza ma wiele cech wspólnych we wszystkich rodzajach posocznic. Zarazek może dostać się z zewnątrz lub należy do flory stale bytującej w organizmie. Do krążącej krwi może dostać się 1) przez bezpośrednie wniknięcie do uszkodzonych i otwartych krwionośnych, 2) wskutek wtórnego rozsiewu zakażonych zatorów, 3) w na­stępstwie zakażenia dróg chłonnych.

Czasowe krążenie zarazka we krwi występuje w większości chorób zakaź­nych, ale dzięki przeciwdziałaniu sił obronnych ustroju nie dochodzi do posocznicy. Rozwija się ona wówczas, kiedy siły bakteriobójcze nie działają zbyt sprawnie, co zdarza się najczęściej w zakażeniu drobnoustrojami, wobec których ni wytwarza się w dostatecznym stopniu odporność swoista (paciorkowce, gronkowce, pałeczki Salmonella i inne).

Zmiany powstające w organizmie są wywołane działaniem bakterii i ich toksyn. W narządach miąższowych występuje zwyrodnienie i stłuszczenie, powstają pola ogniskowej martwicy, zwłaszcza w wątrobie. Liczne punkcikowate wybroczyny krwawe i obrzęk tkanek są następstwem uszkodzenia naczyń włosowatych. Toksyny bakteryjne mogą uszkadzać czynność krwiotwórczą szpiku. Niekiedy występuje hemoliza krwinek czerwonych, która obok uszkodzenia szpiku jest przyczyną szybko postępującej niedokrwistości towarzy­szącej posocznicy.

Zmiany morfologiczne związane z odczynami obronnymi występują przede wszystkim w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Natężenie ich zależy od czasu trwania i ciężkości zakażenia.. Śledziona może ulegać powiększeniu, jest przekrwiona, miękka, nierzadko z ogniskami zawałowymi. W obrazie mikroskopowym miazga czerwona jest wypełniona krwinkami czerwonymi i bardzo licznymi granulocytami. Widoczny jest wzrost elementów siateczki, grudki chłonne śledziony (Malpighiego) są nieostro ograniczone, o pobudzonych ośrodkach odczynowych.

Do zmian miejscowych związanych z wtargnięciem zarazków należą ogniska martwicy często krwotocznej, i ostrego zapalenia oraz ropnie. Zmiany te mogą występować we wszystkich tkankach, dając w zależności od umiejscowie­nia rozmaite objawy kliniczne (zapalenie płuc, ostre zapalenie mięśnia serco­wego z ropniami, ropowicę stawów, ropnie nerek, pęcherzyka żółciowego itp.).

Pod wpływem działania na śródbłonek endotoksyn bakteryjnych może do­chodzić do zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Obserwuje się wówczas zmniejszenie liczby płytek krwi, czynników krzepnięcia V, VI, VIII, XII, obecność FDP. Pojawiają się wybroczyny i rozległe wylewy krwawe do skóry i narządów wewnętrznych — serca, płuc, nerek, nadnerczy. W naczyniach włosowatych. Szczególnie skóry, dochodzi do martwicy śródbłonka i innych elementów ściany. W świetle naczyń powstają zatory składajace się z włóknika, płytek krwi, krwinek czerwonych i bakterii.

Przebieg kliniczny. Poczatek choroby może być powolny lub nagły. Czasami łączy się z objawami ze strony narządu stanowiącego pierwotne ognisko posocznicy (zapalenie płuc, czyrak mnogi, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego). Najczęstszym objawem są dreszcze, spowodowane wysiewem dużej ilości drobnoustrojów do krwi. Dreszczom towarzyszy gorączka, zwykle wysoka, a jej tor może być ciągły przerywany lub nieregularnie zwalniający. U ludzi starszych i małych dzieci o zmniejszonej odporności temperatura ciała może być niewysoka nawet w bardzo ciężkich przypadkach. Nierzadko obserwuje się postać wstrząsową, w której na pierwszy plan wysuwają się objawy ze strony obwodowego układu krążenia w postaci spadku ciśnienia tętniczego, przyspieszenia tętna do 120 — 140/min, zapaści naczyniowej. Może pojawić się głuchość tonów i rozszerzenie granic serca, szmer skurczowy nad ujściami. Skóra jest najczęściej blada z odcieniem żółtawym. Niekiedy poja­wiają się różne wysypki: płonicze, odrowe, pokrzywkowe, ropne, wybroczyny i wylewy krwawe.

Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego charakteryzują zaburzenia świadomości, częste bóle głowy. Czasem występują objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, objawy zatoru lub wylewu do tkanki mózgowej. W dnie oka mogą pojawić się wybroczyny. Ze strony przewodu pokarmowego obserwuje się obłożenie języka, brak łaknienia, czasem wymioty i biegunkę. Wątroba i śledziona często ulęgają powiększeniu. Może pojawić się żółtaczka jako wynik toksycznego działania jadów (toksyn) na komór­ki wątrobowe albo w wyniku wzmożonego rozpadu erytrocytów bądź

wreszcie w wyniku umiejscowienia się ogniska zapalnego w drogach żółciowych albo w wątrobie. Często występują krwawienia z nosa, zapalenie oskrzeli albo płuc, zawały w płucach, ropnie płucne, zapalenie opłucnej. Barwa moczu ulega ściemnieniu, może pojawić się białko, a w osadzie erytrocyty, leukocyty, wałeczki. Czasem występuje oliguria, a nawet anuria jako wynik ostrej niewydolności nerek w przebiegu wstrząsowej postaci choroby. Mogą występo­wać bóle i obrzęki stawów, najczęściej dużych, które czasem ulegają zropnieniu.

Znacznie częściej w posocznicy niż w innych chorobach zakaźnych przebieg kliniczny jest piorunujący, z wystąpieniem rozległych wylewów krwi do skóry i wstrząsem. Początek choroby jest wówczas nagły, z gorączką i ogólnym złym samopoczuciem. Jak już powie­dziano, pod wpływem działania na śródbłonek naczyń toksyn bakteryjnych może dochodzić do zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, a równocześnie do spadku liczby płytek i innych czynników krzepnięcia krwi?

Pojawiają się wybroczyny skórne i rozległe plamy krwawe. Ciśnienie tętnicze krwi spada gwałtownie. Może dołączyć się ostra niedomoga nadnerczy, o czym świadczą częste wylewy do nadnerczy oraz prawie zawsze martwica nadnerczy.

Przebieg taki obserwuje się niekiedy w posocznicach wywołanych paciorkowcami, np.zapalenia płuc, pałeczką okrężnicy, a najczęściej dwoinką zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W badaniu krwi obwodowej stwierdza się postępującą niedokrwistość, najczęściej znaczną leukocytozę, ale zdarzają się przypadki przebiegające z leukopenią, a nawet z agranulocytozą.

Rozpoznanie. W rozpoznaniu pomocny jest zespół takich objawów klinicz­nych, jak: dreszcze, gorączka, ciężki stan ogólny, wysoka leukocytoza, powiększenie śledziony, stwierdzenie ogniska pierwotnego oraz ognisk przerzutowych w narządach. U małych dzieci podejrzenie posocznicy nasuwają objawy wstrząsu. Podstawą rozpoznania jest wykrycie drobnoustrojów we krwi. Wykrycie ogniska pierwotnego często nie jest łatwe; pomocne są dokładnie ze­brane wywiady, ujawniające np. zakażone poronienia, czyraczność, ropne za­palenie migdałków. Różnicować należy z prosówką gruźliczą, początkowym okresem duru brzusznego, ostrym zapaleniem stawów.

POSOCZNICA GRONKOWCOWA

Przyczyną choroby jest najczęściej gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus), rzadziej biały (Staphylococcus albus) albo cytrynowy (Staphylococcus citreus). Za chorobotwórcze uważa się szczepy gronkowców wytwarzających koagulazę, substancję powodującą krzepnięcie osocza zwierząt i człowieka. W niektórych jednak przypadkach gronkowce niewytwarzające koagulazy mogą stać się również przyczyną choroby. Ciężkie posocznice wywołane gronkowcami koagulazoujemnymi obserwowano u niemowląt i u dzieci. Po­wstaniu i szerzeniu się posocznic gronkowcowych sprzyja zdolność uodporniania się tych drobnoustrojów na liczne antybiotyki oraz występująca niekiedy w przewodzie pokarmowym dysbakterioza.

Wskutek zmniejszenia ogólnej odporności organizmu gronkowce z przewodu pokarmowego mogą dostać się do krwi i różnych narządów (do płuc, na opony mózgowo-rdzeniowe, do stawów, wsierdzia, na osierdzie) powodując charakterystyczny obraz kliniczny posocznicoropnicy.

Najczęściej jednak gronkowce dostają się do krwi z ropni umiejscowionych w różnych narządach organizmu (skóra, kości, drogi oddechowe, układ moczo­wo-płciowy). Niekiedy — mimo usilnych poszukiwań — nie udaje się ustalić punktu wyjścia posocznicy.

Rozpoznanie posocznicy gronkowcowej opiera się na stwierdzeniu gronkow­ców w posiewach krwi, ponieważ obraz kliniczny jest podobny do posocznic o innej etiologii bakteryjnej. Posiewy muszą być wykonywane bezwzględnie jałowo, ponieważ rozpowszechniony gronkowiec może dostać się do materiału posiewowego ze skóry i wówczas nie będzie miał etiologicznego związku z chorobą. U większości chorych występuje leukocytoza od 12 do 20 i więcej tysięcy w mm³ oraz niedokrwistość.

Leczenie. Należy opróżnić ropnie, podać antybiotyki, leki krążeniowe, w ciężkich przypadkach kortykosteroidy, uzupełnić płyny i elektrolity oraz straty białkowe.

POSOCZNICA PACIORKOWCOWA

Najczęstszą przyczyną posocznicy paciorkowcowej jest paciorkowiec hemolizujący ( Streptococcus-haemoliticus). Posocznica ta u dzieci i ludzi młodych bywa zwykle następstwem zapalenia ucha środkowego, wyrostka sutkowatego lub zakrzepu zatok bocznej i jamistej, u kobiet — zakażeń połogowych, u osób starszych stanowi powikłanie zapalenia tkanki łącznej i róży. W przebiegi róży, choć jest to choroba paciorkowcowa, dochodzi częściej do posocznicy gronkowcowej niż paciorkowcowej. Często występują ropnie przerzutowe.

Przebieg posocznicy paciorkowcowej może przypominać klinicznie płonicę, ale kolejność występowania objawów jest zwykle inna albo niektóre objawy mogą nie wystąpić, np. angina czy wysypka. Podejrzenie posocznicy nasuwa nagłe wystąpienie dreszczy i wysokiej, nieregularnej lub ciągłej gorączki. Może pojawić się zapalenie stawów, zapalenie płuc,wybroczyny i wysypki skórne. W przypadkach o przebiegu piorunującym szybko narasta niedokrwistość, czasem występuje żółtaczka.\

Inny nieco przebieg wykazuje posocznica powolna (sepsis lenta), wywołana paciorkowcem zieleniącym (Streptococcus viridans). Stale bytującym w jamie ustnej i gardłowej bez większej szkody dla organizmu. Punktem wyjścia są często zmiany zapalne gardła i migdałków, wywołane paciorkowcem hemolizującym lub paciorkowcem zapalenia płuc. Paciorkowiec zieleniący po dostaniu się do krwi przez tak przygotowane wrota umiejscawia się przede wszystkim we wsierdziu i zastawkach (najczęściej uprzednio chorobowo zmie­nionych), gdzie namnaża się i stale wysiewa do krwi, powodując nieregularne gorączki. Często obserwuje się objawy ognisko wego zapalenia nerek oraz za­palanie stawów.

Rozpoznanie posocznicy paciorkowcowej powinno opierać się przede wszystkim na wyhodowaniu paciorkowca z krwi, ponieważ przebieg choroby jest podobny do posocznic o innej etiologii. Największą aktywność przeciwpaciorkowcową wykazuje penicylina. Jeśli szczepy paciorkowca sa na nia oporne, podaje się erytromycyne lub inne antybiotyki. Przed wprowadzeniem do leczenia penicyliny smiertelność w posocznicy paciorkowcowej wynosiła 70%.

POSOCZNICA MENINGOKOKOWA

Przyczyną choroby jest dwoinka zapalenia opon mózgowych (Meningococcus) ziarniak Gram-ujemny. Zakażenie następuje drogą kropelkową, wrota wejścia stanowi górny odcinek dróg oddechowych, gdzie meningokoki wywołują zmiany zapalne. Stąd przedostają się do krwi i w niektórych przypadkach mogą stać się przyczyną uogólnionego zakażenia. Początek choroby jest nagły. Po krótkim okresie zmian nieżytowych górnych dróg oddechowych nagle wzrasta gorączka, towarzyszą jej dreszcze, bóle mięśni i głowy, nudności, a czasem — szczególnie u dzieci — biegunka. Charakterystyczne są bóle podeszwowyxh powierzchni stóp oraz zmiany na skórze w postaci wykwitów plamistych i grudkowych, jasnoróżowych, swędzących. Obok nich często występują wybroczyny i wylewy krwawe do skóry. Wykwity mogą być nieliczne, ale czasami są obfite i nasilają się z godziny na godzinę. Mogą wystąpić wylewy do spojówek oczu, zapalenie stawów.

Zakażenie może mieć przebieg piorunujący i w ciągu kilku godzin doprowadzić do zejścia śmiertelnego wśród objawów zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego rozległych wylewów krwawych, wstrząsu. Przebieg taki obserwuje się szczególnie często u dzieci w wieku poniżej 5 lat.

Może wystąpić ostra niewydolność nerek, a w przypadku przeżycia skąpomocz może utrzymywać się przez następną dobę. Zdro­wienie opóźniają czasem zmiany martwicze skóry, a nawet zgorzel kończyny.

Posocznica meningokokowa może mieć również przebieg przewlekły. Wy­stępują wówczas okresowe wzrosty gorączki, bóle i zmiany zapalne stawów, nawracające zmiany skórne. Choroba może utrzymywać się przez wiele miesięcy. Często stwierdza się powiększenie śledziony, czasem występuje zapalenie wsierdzia lub opon mózgowo-rdzeniowych. Ostrej chorobie i każdemu jej zaostrzeniu towarzyszy leukocytoza wielojądrowa.

Rozpoznanie swoiste opiera się na wykryciu meningokoków we krwi w bezpośrednim badaniu zabarwionego preparatu płynów z materiału pobranego ze stawów i ze zmian skórnych oraz z płynu mózgowo-rdzeniowego.

POSOCZNICA PNEUMOKOKOWA

Przyczyną choroby jest Gram-dodatni paciorkowiec zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). Punktem wyjścia posocznicy mogą być zmiany zapalne w uchu środkowym, jamie nosowo-gardłowej, zatokach przynosowych, płucach, zakażenia pourazowe. Obraz kliniczny w dużej mierze zależy od pierwo­tnego i wtórnego umiejscowienia się zakażenia. Początek choroby jest zwykle nagły. Gorączka może mieć charakter ciągły lub przerywany, mogą towarzyszyć jej dreszcze przy narastaniu i silne poty przy spadku. Równocześnie cho­rzy skarżą się na silne bóle głowy i bóle brzucha połączone z biegunką. Cho­robie towarzyszy powiększenie śledziony, zmiany stawowe, czasami wysypki skórne.

Postać wstrząsowa choroby występuje stosunkowo rzadziej niż w innych posocznicach. Szczególnie ciężkie przebiegi obserwowano u ludzi po splenektomii. W wyniku posocznicy może dochodzić do wtórnego umiejscowienia się bakterii w oponach mózgowo-rdzeniowych, otrzewnej, stawach, we wsierdziu i w innych narządach. We krwi obwodowej występuje leukocytoza w granicach

20 000-40 000 w 1 mm³

POSOCZNICE WYWOŁANE PRZEZ GRUPĘ PAŁECZEK OKRĘŻNICY, ODMIEŃCA l PAŁECZKĘ ROPY BŁĘKITNEJ

Najczęstszą przyczyną posocznic w tej grupie są: pałeczka okrężnicy (Escherichia coli), pałeczka mlekowa (Lactobacillus lactis), pałeczki odmieńca (Proteus) i pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). Wyosobniono je z wody, ścieków, powietrza oraz z nieodpowiednio wyjałowionych narzędzi chirurgicznych. Wszystkie Gram-ujemne bakterie jelitowe zawierają bardzo silną endotoksynę związaną z antygenem somatycznym. Posocznice przez niewywołane są często przyczyną wstrząsu. Początek choroby jest zwykle gwał­towny, z gorączką, hiperwentylacją i splątaniem. Posocznice te występują częściej u ludzi chorych na choroby przewlekłe, takie jak: cukrzyca, marskość wątroby, nowotwory, niedokrwistość aplastyczna, zakażenia w obrębie miednicy mniejszej, a także u ludzi leczonych długotrwale steroidami, lekami.cytotoksycznymi, antybiotykami.

Posocznica wywołana przez pałeczkę okrężnicy

(Escherichia coli)

W zwykłych warunkach pałeczka okrężnicy jest komensalem przewodu pokarmowego, skąd w przypadku przerwania ciągłości tkanek może przejść do otoczenia, a także drogą krwi dostać się do narządów odległych. Wrotami wejścia jest najczęściej układ moczowy, drogi żółciowe, skóra, płuca. Bakterie mogą dostać się do krwi po zabiegach chirurgicznych w obrębie miednicy mniejszej, po poronieniach, cewnikowaniu pęcherza moczowego. Po dostaniu się pałeczek okrężnicy do krwi występują zwykle gwałtowne dreszcze i gorączka, zaburzenia oddychania, spadek ciśnienia tętniczego krwi a czasami zaburzenia psychiczne. Gorączka waha się od 38 do 41°C, wyższa bywa u chorych w młodszym wieku. Już pod koniec pierwszej doby na skutek spadku ciśnienia tętniczego może wystąpić skąpomocz. Często obserwuje się oziębiebienie skóry i sinicę kończyn. U części chorych podcienienie Jest przejściowe i może ustąpić samoistnie, ale w około 25% przypadków przedłuża się. Na skutek gromadzenia się krwi w drobnych naczyniach dochodzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej serca, zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i przez ważne dla życia narządy organizmu.

Jeśli nie uda się wyprowadzić chorego ze wstrząsu, może dojść do zejścia śmiertelnego. We krwi obwodowej występuje leukocytoza z przesunięciem obrazu w lewo, ale w niektórych przypadkach obserwuje się prawidłowa liczbę leukocytów albo nawet leukopenię. W przypadkach przebiegających ze wstrząsem występuje zwiększenie poziomu mocznika we krwi, hiperkaliemia. Hiponatremia, kwasica metaboliczna, zwiększenie aktywności aminotransferaz, nieprawidłowości w EKG.

Nie wszystkie jednak przypadki mają tak ciężki przebieg. Obserwowano posocznice wywołane przez E. Coli o przebiegu dość ciężkim, przewlekającym się, z okresowymi zaostrzeniami, które długo nie upośledzały stanu ogólnego chorego. Punktem ich wyjścia były drogi żółciowe, a z objawów -oprócz gorączki i dreszczy — dominowały bóle prawego podżebrza oraz żółtaczka.

Posocznica wywołana przez pałeczkę odmieńca

(Proteus)

Spośród czterech szczepów odmieńca chorobotwórczych dla człowieka (Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus morgani, Proteus rettgeri) najczęstszą przy­czyną zakażeń (75%-90%) jest Proteus mirabilis. W 75% przypadków wrotami zakażenia są drogi moczowe, następnie drogi żółciowe, przewód pokarmowy, uszy, zatoki przynosowe i skóra. Zakażeniu sprzyjają zabiegi wykonywane na drogach moczowych, cewnikowanie pęcherza moczowego, operacje gruczołu krokowego. Początek choroby jest zwykle nagły, z wysoką gorączką, dresz­czami, wstrząsem, ciężkim stanem ogólnym. Dalszy przebieg nie różni się od obserwowanego w innych posocznicach wywołanych bakteriami Gram-ujemnymi. Często stwierdza się ropnie przerzutowe. We krwi obwodowej występuje leukocytoza. czasem małopłytkowość.

Posocznica wywołana pałeczką ropy błękitnej

(Pseudomonas aeruginosa)

Pałeczka ropy błękitnej jest Gram-ujemna, nie tworzy otoczki ani zarodników. W ostatnich latach znacznie wzrosła liczba posocznic przez nią wywołanych. Notowano je szczególnie często u ludzi z rozległymi oparzeniami, chorobami nowotworowymi i hematologicznymi, chorobami dróg moczowych i żółcio­wych, z zapaleniem wsierdzia, u wcześniaków urodzonych z wadami rozwojo­wymi, u chorych wyniszczonych, leczonych długo lekami immunosupresyjnymi.

Początek choroby jest zwykle nagły. U większości chorych występuje wy­soka gorączka z dreszczami, zamroczenie, utrata przytomności, wstrząs, cza­sem drgawki. W około 1/4 przypadków obserwuje się żółtaczkę, czasem biegunkę i wymioty. Niekiedy obserwowano obniżenie temperatury ciała, często zapaść naczyniową. Na skórze pojawiają się różnego rodzaju wysypki, najczęściej krwotoczne. Charakterystycznym objawem są niesztowice martwiejące (zmiany skórne umiejscowione często w okolicy krocza, okrągłe, otoczone rumieniem, z owrzodzeniem w środku) oraz oddawanie zielonego moczu zabarwionego przez werdoglobinę. We krwi obwodowej występuje miarkowana leukocytoza albo leukopenia. Która dotyczy szczególnie chorych z oparzenia­mi oraz białaczką? Obserwuje się wzrost stężenia mocznika we krwi. Z krwi oraz ze zmian skórnych można wyhodować pałeczkę ropy błękitnej czasami z domieszką innych bakterii.

POSOCZNICE WYWOŁANE PRZEZ PAŁECZKI Salmonella

Przyczyną posocznic mogą być również pałeczki z grupy Salmonella, takie jak; Salmonella typhimurium, cholerae, suis, enteritidis i inne, bę­dące najczęściej przyczyną zatruć pokarmowych. Posocznice wywołane tymi pałeczkami są szczególnie częste u małych dzieci i niemowląt. Niepoślednią rolę mogą tu odgrywać zakażenia szpitalne. Przebieg choroby jest zwykle bardzo ciężki, podobny do przebiegu posocznic wywołanych przez inne gram-ujemne bakterie. zasadnicze objawy to: gorączka lub hipotermia, brak łaknienia, hipotonia, niepokój, żółtaczka, drgawki, zaburzenia oddechu. Z uwagi na ciężki stan dziecka nie należy czekać na wyniki posiewu krwi, ale trzeba wdrożyć energiczne leczenie, podając ampicylinę oraz gentamycynę. Okres stosowania antybiotyków jest indywidualny ale nie powinien być krótszy niż tydzień.

Stany posocznicowe mogą występować również w ścisłym związku z poszczególnymi jednostkami choro­bowymi (np. postać posocznicowa wąglika, dżumy, nosacizny, gruźlicy, duru brzusznego).

ZAPALENIE PŁUC

Pneumonia

Zapalenie płuc jest stanem zapalnym miąższu płucnego.

Podział zapaleń płuc w zależności od czynnika etiologicznego:

1. Bakteryjne zapalenie płuc:

A. Wywołane przez bakterie tle­nowe:

a) bakterie Gram-dodatnie,

b) bakterie Gram-ujemne.

B. Wywołane przez bakterie bez­tlenowe.

2. Wirusowe zapalenie płuc.

3. Chlamydiowe zapalenie płuc:

a) Chlamydia pneumoniae (prze­noszone przez ludzi),

b) Chlamydia psittaci (przenoszo­ne przez ptaki).

4. Mikoplazmatyczne zapalenie płuc.

5. Zapalenie płuc wywołane przez Coxiella burnetti (gorączka Q).

6. Grzybicze zapalenie płuc.

7. Pierwotniakowe zapalenie płuc.

8. Alergiczne zapalenie płuc.

9. Chemiczne zapalenie płuc.

Mikoplazmatyczne, chlamydiowe i legionellowe zapalenie płuc oraz gorą­czkę Q klasyfikuje się obecnie jako atypowe zapalenia płuc.

Kliniczny podział zapaleń płuc:

1. Zapalenie płuc domowe (pozaszpitalne, środowiskowe).

2. Zapalenie płuc szpitalne.

Podział taki jest uzasadniony ze względu na spodziewany czynnik etiolo­giczny i planowane leczenie. W grupach tych wyróżnia się osoby z upośledzoną odpornością immunologiczną wrodzo­ną lub nabytą (zakażenie HIV, jatrogenna immunosupresja).

Podział anatomiczny zapalenia płuc uwzględnia jego zakres, a mianowicie wyróżniamy: zapalenie płuc ogniskowe (płacikowe), subsegmentalne, segmentalne i płatowe.

BAKTERYJNE ZAPALENIE PŁUC

Zakwalifikowanie bakteryjnego zapale­nia płuc do określonej kategorii jest przesłanką do wdrożenia leczenia i dlatego z punktu widzenia praktyki roz­poznając bakteryjne zapalenie płuc, na­leży je wstępnie zakwalifikować do określonej grupy. Może to być zapalenie nabyte w domu („zapalenie pozaszpitalne") albo podczas pobytu w szpitalu („zapalenie szpitalne"). Jest to o tyle istotne, że w warunkach szpitalnych czynnikiem etiologicznym jest w ponad 50% przypadków flora Gram-ujemna, natomiast w warunkach pozaszpitalnych — nadal pneumokoki. Szczególną postacią jest zachłystowe zapalenie płuc, które w 80% wywołane jest beztlenową florą bakteryjną saprofitującą w jamie ustnej. Zwykle jest to zakażenie florą mieszaną, na które korzystnie oddziału­je leczenie penicyliną.

Etiologia, patogeneza, występowanie. Przed erą sulfonamidów i antybiotyków bakteryjne zapalenie płuc było w ok. 90% przypadków wywołane przez dwoinkę zapalenia płuc. Dziś odsetek ten spadł do ok. 50. Coraz większą rolę patogenetyczną odgrywają w tej choro­bie czynniki etiologiczne wymienione w tabeli.

Domowe	Szpitalne	U osób z upośledzoną odpornością
Streptococcus pneumoniae (30-50%) Mycoplasma pneumoniae (5-10%) Haemophilus influenzae (5-10%) Chlamydia pneumoniae (5-15%) Legionella pneumophila (2-4%) Wirusy grypy A (2-3%) 3%)	Klebsiella pneumoniae (10-20%) Pseudomonas aeruginosa (10-15%) staphylococcus aureus (5-10%) Escherichia coli (5-10%) Legionella pneumophila (5-105) Serratia marcescens (2-3%)	wszystkie wymienione czynniki oraz Pneumocystis carinii, Toxoplazma gondii, grzyby, wirus cytomegalii

Objawy. Typowymi objawami zapale­nia płuc są: kaszel, duszność, wykrztuszanie ropnej plwociny,

gorączka, dreszcze, bóle w klatce piersiowej.

Badaniem przedmiotowym stwierdza się poszczególne objawy, które zależą od rozległości zajęcia tkanki płucnej. Do­kładnym osłuchiwaniem w prawie każ­dym przypadku zapalenia płuc stwierdza się trzeszczenia, szmer oskrzelowy. Wzmożenie drżenia piersiowego i przy­tłumienie odgłosu opukowego nie wy­stępują jako objawy stałe. Stwierdza się je przy zajęciu procesem zapalnym ob­szaru wielkości co najmniej segmentu płucnego. Szmer tarcia opłucnej jest ob­jawem stosunkowo rzadkim.

Najważniejszym badaniem dodatko­wym jest badanie radiologicznie klatki piersiowej, które albo potwierdza suges­tie kliniczne, albo — w przypadku drob­nych ognisk zapalnych — może być podstawą rozpoznania. Badania labora­toryjne wykazują wzrost liczby krwinek białych obojętnochłonnych, przesunięcie wzoru odsetkowego w lewo oraz przy­spieszenie opadania krwinek czerwo­nych. Ważny jest wygląd plwociny, a na­stępnie wynik jej posiewu. Należy jednak krytycznie oceniać wynik tego badania, zakładając, że nie zawsze chory prawid­łowo wykrztuszał plwocinę do badania (czasem po prostu jest to ślina) i nie zawsze posiew był idealnie wykonany w pracowni. Znacznie pewniejszym ba­daniem wykazującym czynnik przyczy­nowy jest posiew krwi.

Zależnie od wywołującego szczepu ba­kteryjnego, zapalenia płuc wykazują pe­wne odrębności w swoim przebiegu. Dwoinka zapalenia płuc nadal wywołuje zapalenie płuc ze stosunkowo często występującymi objawami klasycznego, płatowego zapalenia płuc, z odczynem opłucnowym, nagłym początkiem, wysoką gorączką, dreszcza­mi oraz bólem opłucnowym. Gronkowcowe zapalenie płuc występuje często u dzieci i u osób z upośledzeniem sił odpornościowych organizmu w wyni­ku innej choroby. Ma ono przebieg ostry, a radiologicznie stwierdza się okrągłe nacieki, które z reguły ulegają rozpadowi z wytworzeniem dużych cienkościennych ropni płuc. Często dochodzi również do wystąpienia ropniaka opłucnej.

Paciorkowcowe zapalenie płuc jest wy­woływane przez paciorkowca β-hemolizującego z grupy A. Przebieg kliniczny jest dosyć ostry. Często w tym typie za­palenia występują powikłania w rodzaju ropniaka opłucnej, rzadziej ropnia płuc.

Klebsiella pneumoniae wywołuje zapalenie płuc, które klinicznie i radiologicznie przypo­mina pneumokokowe zapalenie płuc, wykazując jednak dużą tendencję do wytwarzania ropni górnych płatów płuc.

Pałeczka ropy błękitnej wywołuje za­palenie płuc, które zalicza się do zaka­żeń wewnątrzszpitalnych. Często sprzęt reanimacyjny, nawilżacze powietrza, in­halatory są źródłem infekcji, dlatego szczególnie na ten typ zakażenia są narażeni chorzy po tracheostomii, lecze­ni za pomocą mechanicznej wentylacji. Ten typ zapalenia charakteryzuje się łatwym tworzeniem się ropni płuc i ropniaków opłucnej.

Zapalenie płuc florą beztlenową wy­stępuje najczęściej po zachłyśnięciu za­wartością jamy ustnej. Dotyczy to głów­nie osób nieprzytomnych (chorzy z ura­zami mózgu, po zabiegach operacyj­nych, alkoholicy). Siłą ciężkości (u cho­rych leżących na wznak) wydzielina do­staje się najczęściej do segmentu tylnego prawego górnego płata i do segmentów szczytowych płatów dolnych. Dla tego rodzaju zapalenia płuc charakterystycz­na jest tendencja do tworzenia ropni i ropniaków.

Rozpoznanie bakteryjnego zapalenia płuc opiera się na charakterystycznych objawach podmiotowych (gorączka, kaszel, dreszcze), przedmiotowych (rzę­żenia lub trzeszczenia dźwięczne, szmer oskrzelowy, przytłumienie odgłosu opukowego i wzmożenie drżenia piersiowe­go), uzupełnionych radiologicznymi ob­jawami zapalenia płuc, wzrostem leukocytozy i przyspieszeniem opadania krwinek czerwonych.

Różnicowanie. Bakteryjne zapalenie płuc może być zawsze maską innej cho­roby, głównie takiej, która utrudnia opróżnianie się oskrzela (nowotwór, ciało obce itp.).

Leczenie. Leczenie zapalenia płuc mu­simy zawsze rozpocząć, zanim będziemy dysponować wynikiem posiewu plwoci­ny. Musimy więc na podstawie posiada­nych informacji założyć, z jakim rodza­jem zapalenia płuc mamy tu prawdopo­dobnie do czynienia (bakteryjne, wiru­sowe czy atypowe, wewnątrzszpitalne, pozaszpitalne, beztlenowe).

Prawidłowość leczenia oceniamy na podstawie jego skuteczności i koryguje­my później na podstawie wyniku posie­wu. Jeśli po 48 h leczenia chory nadal gorączkuje, sugeruje to konieczność zmiany antybiotyku lub rozszerzenie spektrum.

Generalną zasadą leczenia zapalenia płuc jest stosowanie (niezależnie od wy­ników posiewu plwociny) antybiotyków o szerokim zakresie działania, w dużych lub średnich dawkach, z modyfikacją dawkowania w przypadku niewydolno­ści nerek, a w ciężkich przypadkach stosowanie systemu sekwencyjnego, tzn. rozpoczyna się leczenie, podając antybiotyk pozajelitowo, by w kilka dni po ustąpieniu gorączki przejść na lecze­nie doustne tym samym lub podobnym antybiotykiem. Miarodajne rozpozna­nie etiologiczne można uzyskać albo na podstawie posiewu krwi, albo specjal­nych technik pozyskania wydzieliny oskrzeli (nakłucie tchawicy, płuca). Mimo stosowania tych technik w najlepszych szpita­lach nie uzyskuje się nawet 50% rozpoznań etiologicznych i leczenie za­palenia płuc polega głównie na rozumo­waniu i dobrej znajomości działania antybiotyków.

Posiew plwociny ukierunkowuje le­czenie, ale zawsze powinniśmy liczyć się z możliwością błędu i dlatego należy stosować antybiotyki o szerokim zakre­sie działania.

Niezależnie od antybiotyków należy stosować energiczne leczenie wykrztuśne (jodek potasu w dawkach 1,5-3,0 g/d), tlenoterapię, jeśli jest to uzasadnione, leczenie nasercowe, nawodnienie dożyl­ne lub wziewne itp.

Zapobieganie. Zapobiegać zapaleniu płuc możemy głównie podczas pobytu chorego w szpitalu. Dokładna dezyn­fekcja, szczególnie sprzętu reanimacyj­nego i inhalacyjnego, oraz stosowanie właściwej gimnastyki i fizjoterapii od­dechowej u chorych w okresie poopera­cyjnym i u chorych z chorobami układu oddechowego zapobiegają wielu zapale­niom płuc.

Ostatnio duże uznanie zdobyła szcze­pionka pneumokokowa (Pneumovax), która po jednorazowym wstrzyknięciu na wiele lat ma zapobiegać nawrotom pneumokokowego zapalenia płuc.

Rokowanie jest zwykle bardzo poważ­ne. Zależy ono od stanu ogólnego chore­go i rodzaju zakażenia. Nawet dziś zapalenie płuc na tle zakażenia pałeczką ropy błękitnej kończy się w ponad 50% zgonem.

ATYPOWE ZAPALENIA PŁUC

Wspólną cechą atypowych zapaleń płuc, mimo różnic w przebiegu klinicz­nym, jest korzystna reakcja na makrolidy i (z wyjątkiem legionellowego) na tetracykliny.

Mikoplazmatyczne zapalenie płuc

Mikoplazmatyczne zapalenie płuc jest łagodnie przebiegającym śródmiąższowym zapaleniem płuc, wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae. Przy­puszczalne rozpoznanie ustala się na podstawie badania radiologicznego lub na podstawie posiewu plwoci­ny albo odczynu wiązania dopełniacza. Choroba przebiega łagodnie, ale raczej przewlekle (kilka tygodni).

Etiologia, patogeneza, występowanie. Drobnoustrojem, który wywołuje mikoplazmatyczne zapalenie płuc, jest Mycoplasma, pneumoniae, drobnoustrój o średnicy 80 - 150 nm (wielkość rzędu wirusa), który rośnie na bezkomórkowym podłożu sztucznym, (czym odróż­nia się od wirusa).

Mikoplazmatyczne zapalenie płuc obejmuje od 20 do 40% wszystkich zapaleń, a ponad 50% tzw. atypowych zapaleń płuc. Niekiedy występuje epide­micznie w koszarach i internatach, doty­czy, więc głównie osób młodych.

Histopatologicznie znajduje się nacieki za­palne w tkance śródmiąższowej.

Objawy. Okres wylęgania wynosi 2-3 tygodnie. Objawy są bardzo niecharakterystyczne i dlatego większość mikoplazmatycznych zapaleń płuc ulega po prostu przeoczeniu.

Choroba rozpoczyna się objawami zapalenia górnych dróg oddechowych, bólami mięśniowymi, suchym kaszlem, który może dominować w obrazie cho­robowym, miernym podwyższeniem temperatury ciała i ogólnym osłabie­niem, nieproporcjonalnym do objawów przedmiotowych. Badaniem przedmio­towym nie stwierdza się odchyleń albo bardzo dyskretne rzężenia drobnobańkowe w miejscu nacieku w płucu.

Choroba ustępuje po 3 -4 tygodniach („wlecze się"). W większości tego typu przypadków rozpoznaje się „przedłuża­jącą się grypę".

Badania laboratoryjne. Badanie ra­diologiczne wykazuje miękkie, pojedyn­cze lub mnogie nacieki, które mogą zachowywać się jak nacieki zwiewne, często rozprzestrzeniające się odwnękowo. Opadanie krwinek czerwonych przyspiesza się nieznacznie; na ogół nie zwiększa się leukocytoza. U większości chorych (ok. 60%) pojawiają się zimne aglutyniny w surowicy (przeciwciała klasy IgM).

Przy podejrzeniu mikoplazmatycznego zapalenia płuc wykonuje się posiew plwociny (wzrost kolonii Mycoplasma pneumoniae ujawnia się po 2 - 3 tygod­niach) i badania serologiczne. Szczyt miana przeciwciał przypada na 3.-5. Tydzień choroby.

Rozpoznanie. Pewne rozpoznanie mikoplazmatycznego zapalenia płuc jest możliwe po 3-4 tygodniach od roz­poczęcia choroby.

Różnicowanie. Mikoplazmatyczne za­palenie płuc należy różnicować z zaka­żeniem grypowym oraz — po rozpoz­naniu zapalenia płuc — z innymi po­staciami atypowego zapalenia płuc.

Leczenie. Zakażenie Mycoplasma pneumoniae leczy się antybiotykami z grupy tetracyklin i erytromycyną.

Zapobieganie. W dużych skupiskach ludzkich, takich jak koszary i internaty, celowe jest przeprowadzenie szczepień ochronnych.

Rokowanie jest dobre. Śmiertelność waha się między 0,1 a 1% i jest głównie wynikiem powikłań (zapalenia mózgu i opon mózgowych, niedokrwistości hemolitycznej).

Chlamydiowe zapalenie płuc

Etiologia, patogeneza, występowanie.

Zanim zidentyfikowano drobnoustrój wywołujący ten typ zapalenia, mianowi­cie Chlamydia pneumoniae, określano je jako zapalenie typu TWAR (Taiwan acute respiratory). Zalicza się je do atypowych zapaleń płuc.

Chlamydiowe zapalenia płuc stano­wią ok. 10% pozaszpitalnych zapaleń.

Objawy. Są one podobne do mikoplazmatycznego zapalenia płuc.

Rozpoznanie nie jest łatwe ze względu na to, że hodowla jest możliwa tylko na zarodku kurzym, a diagnostyka serolo­giczna jest jeszcze niedoskonała.

Leczenie. Ten rodzaj zapalenia leczy się tak jak zapalenie mikoplazmatyczne.

Legionellowe zapalenie płuc

Nazwa tego rodzaju zapalenia płuc po­chodzi od hotelowej epidemii, która miała miejsce podczas kongresu Legio­nistów Amerykańskich w 1976 r. w Fila­delfii.

Etiologia, patogeneza, występowanie. Czynnikiem wywołującym jest pałeczka Gram-ujemna. Legionella pneumophila, bytująca w wodzie zarówno środowis­kowej, jak i w rezerwuarach, urządze­niach klimatyzacyjnych itp. Od l do 10% zapaleń płuc zarówno wewnątrz-, jak i pozaszpitalnych jest wywoływane przez te bakterie.

Objawy: wysoka gorączka, zmiany początkowo jednostronne, potem rozprzestrzeniają się na drugie płuco. Cha­rakterystyczne jest występowanie obja­wów pozapłucnych, takich jak zaburze­nia elektrolitowe, uszkodzenie wątroby, nerek, ośrodkowego układu nerwowego. Radiologicznie zmiany mogą być zarów­no rozsiane, jak i ograniczone.

Rozpoznanie. Posiewy są trudno wyko­nalne, a rozpoznanie opiera się na przebie­gu klinicznym i narastaniu miana prze­ciwciał wykazanych metodą bezpośred­niej fluorescencji, a także innych testów.

Różnicowanie. W Polsce dotychczas nie prowadzi się badań w kierunku rozpoznania legionellozy i dlatego legionellowe zapalenie płuc różnicuje się z in­nymi zapaleniami płuc na podstawie obrazu klinicznego i okoliczności wy­stąpienia choroby, w tym również na podstawie skutecznego leczenia takimi antybiotykami, jak makrolidy.

Rokowanie. Leczone niewłaściwie legionellowe zapalenie płuc w 25% koń­czy się zgonem. Leczone prawidłowo rokuje pomyślnie.

Gorączka Q i papuzica

Są to zakażenia odzwierzęce. Gorączka Q, wywoływana jest przez Coxiella burnetti. Rezerwuarem zarazka jest bydło. Papuzica wywoływana jest przez Chlamydia psittaci, a przenoszona przez ptaki.

Oba te zakażenia mają podobny prze­bieg jak chlamydiowe i mikoplazmatyczne zapalenie płuc. Ich znaczenie w po­pulacji jest marginalne.

WIRUSOWE ZAPALENIE PŁUC

Pneumonia virusalis

Wirusowe zapalenie płuc występuje naj­częściej w okresach epidemii grypy; zna­cznie rzadziej jego przyczyną są wirusy innego rodzaju. Jest to zapalenie śródmiąższowe i dlatego rozpoznać je można zwykle za pomocą badania radiologicz­nego.

Etiologia, patogeneza, występowanie. Wirusowe zapalenie płuc jest chorobą dosyć rzadką i stanowi w okresach nie-epidemicznych poniżej 10% ogólnych zapaleń płuc; jego przyczyną są najczęś­ciej wirusy grypy i paragrypy, rzadziej adenowirusy i wirus ornitozy lub odry. W dobie obecnej (lecznicza immunosu­presja, AIDS) coraz częściej zdarzają się zakażenia płuc CMV.

Anatomopatologicznie odczyn zapalny rozwija się w tkance śródmiąższowej ze skąpym przechodzeniem wysięku do wnę­trza pęcherzyków. W ciężkich postaciach zaznacza się odczyn krwotoczny początko­wo w tkance śródmiąższowej, potem prze­chodzący na miąższ płucny.

Objawy. Okres wylęgania trwa l - 5 dni. Choroba zwykle przebiega w dwóch fazach. W fazie pierwszej — ostrej wiremii — występuje duży wzrost temperatury i objawy ogólnego rozbicia, w fazie drugiej — zajęcie na­rządu oddechowego, dominuje wtedy zwykle suchy kaszel. Potem dołączyć się mogą do tego: duszność, bóle w klatce piersiowej, objawy obwodowej niewy­dolności krążenia. Śródmiąższowe umiejscowienie zmian zapalnych spra­wia, że badaniem przedmiotowym nie stwierdza się żadnych zmian typowych dla bakteryjnego zapalenia płuc. Przy obecności wysięku w świetle pęcherzy­ków mogą pojawić się skąpe rzężenia drobnobańkowe.

Badania dodatkowe. Chorobę rozpoz­najemy zasadniczo na podstawie badania radiologicznego — obraz może być rozmaity: od miękkich, niewielkich cieni do większych, idących w kierunku wnę­ki. Nacieki te często mają charakter zwiewny. Zwykle nie stwierdza się przy­spieszenia opadania krwinek czerwo­nych, jak również leukocytozy. Często występuje względna leukopenia i bez­względna limfopenia. Od 7. dnia choro­by u ok. 50% chorych na wirusowe zapalenie płuc można wykryć obecność zimnych aglutynin w surowicy. Miano powyżej 1:64 uważa się za miano zna­czące. Zimnych aglutynin często nie stwierdza się w ornitozie. W wielu przy­padkach zakażeń wirusowych (głównie adenowirusami i w ornitozie) występuje fałszywie dodatni odczyn Wassermanna.

Rozpoznanie wirusowego zapalenia płuc ustala się zwykle na podstawie badania radiologicznego. Na koniecz­ność takiego badania wskazuje pojawie­nie się objawów płucnych u chorego w okresie epidemii grypy lub odry, lub też kontakt z ptakami, głównie w wiel­kich fermach ptasich.

Różnicowanie. Wirusowe zapalenie płuc należy różnicować ze zwykłym za­każeniem grypowym, nadkażeniem ba­kteryjnym i innym (np. mikoplazmatycznym lub alergicznym zapaleniem płuc).

Leczenie jest objawowe, mimo że pe­wne nadzieje wiąże się z amantadyną, która w dobowej dawce 200 mg wpływa nie tylko zapobiegawczo, ale również leczniczo na już rozwiniętą chorobę. W celu zapobieżenia nadkażeniu bak­teryjnemu z reguły należy zastosować antybiotyki; podaje się też leki wykrztuśne. W pewnych przypadkach koniecz­ne będzie stosowanie tlenoterapii i le­ków nasercowych.

Zapobieganie polega na izolowaniu chorych na zakażenie wirusowe. W gru­pach narażonych na zakażenie wirusem A-2 grypy celowe może być zastosowanie amantadyny ( Symmertel), która hamuje rozwój tego wirusa.

Obecnie są szczepionki przeciwko grypie, które należy stosować w dwóch dawkach, w okresie późnego lata i wczesnej jesieni.

Rokowanie w wirusowym zapaleniu płuc jest niepewne. Zależy ono od stopnia zjadliwości wirusa i ogólnych sił obronnych organizmu.

GRZYBICE PŁUC

Mycoses pulmonum

Wraz z rozwojem leczenia antybiotyka­mi i rozpowszechnieniem leczenia immunosupresyjnego (przeszczepianie na­rządów, choroby autoimmunologiczne) problem narządowych grzybic (szczegól­nie tych, na które nie znaleziono skutecz­nych leków) nabiera dużego znaczenia. Wnikniecie grzybów do płuc może wywołać 3 rodzaje zmian:

1. Grzybicę - grzyby po wniknięciu do płuc rozmnażają się, naciekają tkanki i działają toksycznie.

2. Grzybniaki - grzyby wegetują w jamach, roztrzeniach, rozmnażają się, lecz nie działają toksycznie.

3. toksymikozę - fragmenty grzybni dostają się w dużej ilości do płuc, nie rozmnażają się tam, a działają tylko mechanicznie.

GRZYBICA KROPIDLAKOWA

Aspergillosis

Etiologia, patogeneza, występowanie.

Czynnikiem etiologicznym są grzyby z grupy Aspergillus ( kropidlak), z któ­rych najczęściej spotykany jest Aspergil­lus fumigatus. Kropidlak bytuje w glebie, w wilgotnym i ciepłym otoczeniu (zboże, kompost, słoma, wilgotne mie­szkanie); często ptaki (gołębie) są albo nosicielami kropidlaka, albo chorują na grzybicę kropidlakową.

Grzybica kropidlakowa jest najczęś­ciej spotykaną w Polsce grzybicą płuc, chociaż jest ona chorobą rzadką. Z wy­jątkiem postaci alergicznej tylko spora­dycznie rozwija się ona u osób przedtem zdrowych; zwykle łączy się z istniejącą już chorobą płuc lub inną chorobą le­czoną immunosupresyjnie.

Grzybica kropidlakowa płuc przebie­ga w 4 postaciach:

1) ostrego zapalenia oskrzeli lub za­palenia płuc,

2) guza kropidlakowego

3) eozynofilii płucnej,

4) dychawicy oskrzelowej.

Objawy, rozpoznanie. Ostre zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc na tle zakaże­nia kropidlakiem nie różni się od bak­teryjnego, często towarzyszy mu odczyn opłucnowy i wytworzenie ropni.

Rozpoznanie ustala się na podstawie hodowli kropidlaka z plwociny lub wy­krycia strzępków grzybni w preparacie bezpośrednim.

Guz kropidlakowy wypełnia zawsze jakąś wolną przestrzeń w tkance płuc­nej, jamę po ropniu lub gruźlicy albo dużą rozstrzeń oskrzela.

Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu radiologi­cznego i obecności strzępków grzybni w plwocinie, a we krwi — przeciwciał precypitujących antygen kropidlaka.

Eozynofilia płucna jest rzadką choro­bą; charakteryzuje się zwiewnym nacie­kiem w płucach, dużą eozynofilią oraz dodatnią, bezpośrednią i opóźnioną re­akcją skórną na wyciąg z kropidlaka, a także obecnością w osoczu przeciwciał precypitujących przeciwko kropidlakowi.

Dychawica oskrzelowa w wyniku nad­wrażliwości na kropidlaka przebiega ty­powo, a w badaniach dodatkowych stwierdza się dodatnie próby skórne z wyciągiem z kropidlaka. Podejrzenie choroby wymaga potwierdzenia prowo­kacyjną próbą wziewną. Źródłem alergizacji jest na ogół grzyb w otoczeniu.

Leczenie. Postać alergiczną grzybicy kropidlakowej leczy się hormonami kory nadnerczy. Grzybniak kropidlakowy leczy się chirurgicznie lub miejscowo nystatyną.

Rokowanie. Najgorsze rokowanie da­je zapalenie oskrzeli i płuc na tle zakaże­nia kropidlakiem. Jedyny pewnie działa­jący środek przeciwgrzybiczy — nys­tatyna — jest nierozpuszczalny i nie nadaje się do ogólnego stosowania. Ro­kowanie co do przeżycia jest tu złe, ponieważ zwykle choroba dotyczy osób uprzednio już chorych i wyniszczonych. W takich przypadkach przeprowadza się leczenie amfoterycyną B, szczególnie preparatami pochodzenia liposomalnego, które wykazują mniejsze działanie uboczne niż dotychczas stosowane pre­paraty amfoterycyny. Inne preparaty to leki przeciwgrzybicze pochodzenia triazolowego. Szczególnie skutecznym pre­paratem z tej grupy jest flukonazol (Diflucan). Lekiem uzupełniającym mo­że być interferon gamma.

RZADKIE GRZYBICE PŁUC

Do rzadkich grzybic płuc, mogących wystąpić w Polsce, należy promienica, wywołana przez drobnoustrój z pod-gatunku promieniowców — Actinomy-ces israeli, nokardioza wywoływana przez drobnoustrój z tej samej grupy — Nocardia asteroides i kryptokokoza (toruloza) wywołana przez drożdżak Cryptococcus neoformans, zwany ina­czej Torula histolytica.

Promienica przed erą antybiotyków była stosunkowo częstą chorobą, obec­nie się jej prawie zupełnie nie spotyka.

Nokardioza, kryptokokoza i inne grzybice mogą wikłać leczenie immunosupresyjne.

Kandydoza (moniliaza) jest częstym powikłaniem antybiotyko- i kortykosteroidoterapii, a zmiany zazwyczaj ogra­niczają się do błony śluzowej jamy ustnej i nie wymagają leczenia ogólnoustrojowego. Kandydoza płuc jest bardzo rzadką chorobą i dotyczy głów­nie osób z upośledzoną odpornością.

Leczenie grzybic jest trudne ze względu na to, że stosuje się leki dosyć toksyczne i stosunkowo mało skuteczne: ketokonazol (Nizoral) i flukonazol (Diflucan).

PASOŻYTNICZE l PIERWOTNIAKOWE CHOROBY PŁUC

Do pasożytniczych chorób płuc wystę­pujących w Polsce należą: pneumocystodoza, bąblowiec płuc, toksoplazmoza . Niektóre pasożyty jedynie w pewnym okresie rozwoju znajdują się w płucach (glista ludzka, tasiemiec uzbrojony, węgorek jelitowy).

PNEUMOCYSTODOZA

Pneumocystodosis

Etiologia, patogeneza, występowanie.

Spośród pierwotniakowych zapaleń płuc w warunkach europejskich jedynie zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis ma istotne znaczenie.

Pneumocystis carinii jest pierwotnia­kiem, który charakteryzuje się dużą swoi­stością narządową, a mianowicie pasoży­tuje wyłącznie w płucach. Bytując w tkan­ce śródmiąższowej, powoduje tam odczyn plazmocytowy (stąd nazwa śródmiąższowe plazmocytowe zapalenie płuc), z wy­siękowym odczynem w świetle pęcherzy­ków. Pasożyt jest Gram-dodatni. Okres wylęgania wynosi ok. 60 dni. Na tę postać zapalenia płuc chorują osoby o upośledzonych odczy­nach odpornościowych, mianowicie cho­rzy zakażeni HIV z małą liczbą limfocy­tów pomocniczych, na no­wotwory, chorzy leczeni lekami immuno-supresyjnymi itp.

Objawami choroby są: suchy kaszel, brak apetytu, duszność, sinica. Choro­ba ma zwykle przebieg bezgorączkowy (u osób z niezbyt upośledzoną odpor­nością gorączka występuje). Radiologicznie stwierdza się odwnękowe, drobno-plamiste zagęszczenia, które później rozprzestrzeniają się na całe płuca.

Badania dodatkowe ukierunkowane są na identyfikację pierwotniaka spec­jalnymi technikami barwienia jego bło­ny komórkowej. Pozyskany materiał to bioptat płuca, plwocina.

1

---