Chory z zawałem serca i zaburzeniami rytmu

Wywiad, diagnostyka, leczenie

Zawał jest to martwica części mięśnia sercowego spowodowana niedotlenieniem tego fragmentu w wyniku niedrożności naczynia wieńcowego.

Objawy ;

1. Narastający w ciągu kilku minut silny ból za mostkiem o charakterze ;

• dławicowym,

• obezwładniający,

• rozrywający

• wywołujący lęk, czasami paniczny,

• często promieniujący do szyi, szczęki, zębów, ramion lub pleców

2. Niekiedy występują ; obfite poty, nudności, wymjoty.

3. Dołączają się;

• Zaburzenia miarowej czynności serca

• Spadek RR

• Objawy wstrząsu i ostrej niewydolności krążeniowej.

Ból może wystąpić po wysiłku ale często bez związku z wysiłkiem, nawet podczas snu.

Nitrogliceryna jest nieskuteczna lub małoskuteczna.

Badanie fizykalne

- poza zachowaniem się chorego adekwatnym do opisanych wyżej dolegliwości, można nie wykryć niczego szczególnego, można jednak stwierdzić :

• tachykardię

• bradykardię

• rytm cwałowy

• zaburzenia rytmu serca

• obniżenie RR

• rzężenia drobnobańkowe na przestrzeni przylegania płuc do klatki piersiowej.

U części chorych ( 10% ) szybko rozwija się wstrząs pozawałowy.

Rozumie się przez to;

• spadek ciśnienia skurczowego do 80 mmHg lub niżej

• przymroczenie

• szara bladość skóry z sinicą kończyn

• skóra zwłaszcza kończyn jest zimna

• czynność serca jest przyspieszona (czasem bardzo)

• ustaje filtracja nerkowa, czego wynikiem jest bezmocz lub znaczny skompomocz.

Bradykardia, może być objawem zaburzeń w układzie bodżcoprzewodzącym.

Rozpoznanie elektrokardiograficzne opiera się na stwierdzeniu dwóch objawów:

1). Znamiennego załamka Q

R

P T U

S

Q - znamienne

Zawał pełnościenny objawia się w EKG. tzw.” dziurą elektryczną”.

W odprowadzeniach kończynowych I, II, III, AVR. AVL, AVR, jest znamienne Q.

To znaczy Q o rozmiarach co najmniej 1/3 wysokości załamka R w tym samym odprowadzeniu.

W odprowadzeniach z klatki piersiowej V1—V6 jest to tzw. Q S czyli taki kształt zespołu komorowego QRS, że nie ma w nim załamka R, a tylko połączone Q i S.

P S T

Q

Obraz ten jest jednak taki sam w świeżym zawale jak i w bliżnie pozawałowej.

2). Swoiste dla świeżego zawału zarówno pełnościennego jak i podwsierdziowego jest zniekształcony, łukowato uniesiony odcinek ST i załamka T tzw. Fala Pardy`ego.

Fala Pardy'ego

Wysokie uniesienie ST ( fala Pardy`ego)obniża się w ciągu godziny lub dni aż do lini izometrycznej i wykształca się głęboki załamek T. Nazywa się to ewolucją zawału.

Uniesione ST nie zawsze jest uwidocznione w zawale serca . Podobne do wysokiego uniesienia ST jest jego głębokie obniżenie tzw. Ujemna fala Pardy`ego. Taki obraz w odprowadzeniach V2—V6 może świadczyć o rzadkiej lokalizacji tylnej.

Interpretacja EKG

„dziura”(znamienne Q ) bez ewolucji = blizna pozawałowa (nie ma transaminazy )

„dziura” + ewolucja = zawał świeży ( jest transaminaza )

ewolucja bez dziury = zawał podwsierdziowy (jest transaminaza )

Ze względów praktycznych trzeba umieć rozpoznać dwie najczęstsze lokalizacje zawału.

• Dolna - zmiany dotyczą odprowadzeń III, oraz III i AVF.

• Przednia - zmiany dotyczą odprowadzeń z przedniej powierzchni kl. Piersiowej.

Trzeba zapamiętać że:

1. zawał dolny uwidacznia się w tych odprowadzeniach, które są zwykle na dole taśmy trójkanałowego zapisu EKG III i AVF

2. zawał przedni objawia się w odprowadzeniach z przedniej powierzchni kl. piersiowej V1—V6

W rozpoznaniu różnicowym trzeba uwzględnić:

• tętniak rozwarstwiający aorty (objawia się nagłym ostry bólem rozrywającym w kl. piersiowej

• ostre zapalenie osierdzia

• ostry zator tętnicy płucnej

• ostre zmiany w obrębie kręgosłupa szyjnego lub piersiowego

• ostre zapalenie trzustki

• kolka żółciowa

• zapalenie przełyku

• odma samorodna

• warto pamiętać o półpaścu

Badania laboratoryjne

Następstwem martwicy serca jest uwalnianie do krwi enzymów wewnątrzkomórkowych.

Oznaczenie ich aktywności jest obok EKG najważniejszą próbą diagnostyczną w zawale serca.

1). CPK - kineza kreatynowa (norma 25—195 u/l )

- jej aktywność wzrasta najwcześniej bo już po 2—5 godz.

- szczyt osiąga po 24 godz.

- normalizuje się po 3—5 dniach

2). AspAT - aminotransferaza asparginowa (norma 5—35 u/l )

-wzrasta po 6 godz.

-szczyt osiąga po 24—28 godz.

- normalizuje się po3— 4 dniach

3). LDH - dehydrogeneza kwasu mlekowego -mleczanowa , (norma 40—125 u/l )

- wzrasta w pierwszych 12 godz.

- szczyt osiąga po 3— 4 dniach

- normalizuje się w 5—6 dniu

4). ALAT - aminotransferaza alaminowa (norma 5 - 35 u/l )

- wzrasta w pierwszej dobie

- szczyt osiąga po2—3 dniach

- normalizuje się w 3—7 dniu

Leczenie zawału serca:

Jeżeli zawał spowodował NZK postępowanie jak przy nagłym zatrzymaniu krążenia, t.z.

resuscytcja ,reanimacja plus farmakologia

1). Wstępne przygotowanie pacjenta:

• ułożenie w pozycji półsiedzącej

• podanie tlenu w dużym stężeniu 6—8 l\mn

• zakładamy dostęp do żyły

2). Wszystkim chorym z podejrzeniem zawału podajemy

• 300 mg. Kwasu acetylosalicnowego rozpuszczonego w łyżce wody.

3). Walka z bólem::

a). Przy utrzymującym się bólu wieńcowym, podwyższonych wartościach RR, a także w razie niewydolności serca należy podać:

- Nitrogliceryne 0,5 mg lub 1,0 mg - 1 tbl. SL. (pod język) Lub

- Ntromid , lub Trimonit aerozol 1 dawka SL. to 0,4 mg

W razie potrzeby dawkę azotanów można powtórzyć w kilkuminutowych odstępach.

Przeciwwskazani do podania nitrogliceryny to:

- wstrząs

- spadek skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 90mmHg

- zawał prawej komory serca

b). Przy bólach utrzymujących się pomimo podania nitrogliceryny konieczne jest podanie morfiny

Morfina 10 mg lub 20 mg w amp. 1ml

-podaje się w dawce 5mg (powoli)

-następnie podaje się po 2 mg. Co 5 mn aż do opanowania bólu.

Przerwanie bólu może wymagać podania dużych dawek leku (morfiny), sięgających nawet 30 mg.

Zaleca się aby zawartość amp. 20 mg. Nabrać do strzykawki 20 ml. I dobrać 19 ml NaCL.

W ten sposób uzyskuje się stężenie 1mg =1ml,co bardzo ułatwia dawkowanie.

W razie wystąpienia depresji oddechowej (przedawkowanie morfiny ) należy podać 0,4mg nalaksonu (narkan)

Przy nawracających bólach zawałowych, można podawać wlew kroplowy:

-50mg morfiny + 500ml glukozy 5% z prędkością 5—20 kropli \ min.

c). Rzadziej do opanowania bólu stosuje się mieszankę NLA ( neuroleptoanalgiczną ) :

- Fentanyl - 0,1mg/2ml

- Droperido - l 5 mg/2ml

Mieszankę można rozpuścić w strzykawce 10 ml. z 5% glukozą i podać w ciągu 5 min.

Półtrwanie leku wynosi około 30 min. Jeżeli po 30 min. ból powraca ,można podać 0,1 mg./2ml. fentanylu, którego okres półtrwania wynosi około 30 min.

d.) Przy przeciwwskazaniu do stosowania morfiny, można zastosować mieszankę liczną:

- 50 mg petydyna

- 25mg fenaktil ( chloropromazyna )

- 50 mg prometazyna (diphergan)

- uzupełnione w strzykawce 20 ml. 5% glukozą.

Wstrzykiwanie rozpoczyna się od powolnego podania 4 ml a następnie 1 - 2ml co 15 - 60 min.

e). Dobrym lekiem przeciwbólowym jest pentazocyna

- Pentazocine— Fortral amp. 30mg./ 1ml.

60mg./ 2ml

Podaje się zwykle 30 mg. i można powtórzać co 3 - 4 godz. należy stosować nie więcej niż trzy dawki na dobę.

Leczenie zaburzeń

1). Migotanie komór

Jeżeli nastąpiło nagłe zatrzymanie czynności serca jest to prawie zawsza wywołane przez migotanie komór rzadziej przez asystolię.

Każde zatrzymanie czynności serca poza salą reanimacyjną powinno być trakytowane jako migotanie komór.

Zapobieganie migotaniu komór jast możliwe w pewnym stopniu .

W przypadku świerzego zawału serca stwierdzenie skurczów dodatkowych serca w warunkach poza szpitalnych ,wktórych niemożliwe jest monitorowanie pracy serca , jest wskazaniem do wstrzyknięcia dozylnie 60 - 100 mg. lidokainy ( Xylocain ) i domięśniowo 300 mg. tego leku zanim chory będzie przewieziony do szpitala.

Niekrórzy zalecają tekie postępowanie przed transportem do szpitala każdego chorego

z zawałem ,jeśli transport nie odbędzie się karetką reanimacyjną.

Najpewniejszym sposobem zapobiegania migotania komór jest podanie przez kaniulę

75 mg.leku i co 5min.dostrzykiwać 50mg. lidokainy, aż do dawki 225mg.

W warunkach monitorowania czynności serca akcja zapobiegawcza jest potrzebna jeśli :

1). Wystąpił częstoskurcz komorowy .

2). Pobudzenie przedwczesne występują gromadnie nie oddzielone pobudzeniem prawidłowym.

1 2 3

3). Pojawił się pobudzenia przedwczesne komorowe w okresie repolaryzacji komór po poprzednim pobudzeniem.

R nat.

4). Pobudzenie przedwczesne pochodzą z różnych miejsc , różnją się między sobą kształtem.

Akcja zapobiegawcz migotaniu komór polega na podaniu :

- Lidokainy i.v. 100mg.

- wlew ciągły kroplowy lidokainy 1 - 3 mg. /min.

Jeżeli istnieje konieczność ograniczenia podawania płynów I.V. można postąpić jak opisano wcześniej tz. wstrzyknąć 75 mg. lidokainy i dostrzykiwać po 50 mg. do dawki 225 mg.

Jeżeli lidokaina jest bezskuteczna, trzeba zastosować

- Prokainamid amp. 500 mg./5ml. Wstrzykując I.V. 50 - 100 mg. co 5min. do dawki łącznej 1000 mg.

2). Asystoria

- jest rzadko przyczyną zatrzymania czynności serca

Resuscytację ( masarz serca, sztuczne oddychanie )prowadzi się jak w każdym zatrzymaniu czynności serca. Ponadto należy wstrzyknąć dożylnie 0,5 mg. Adrenaliny lub 0,5 - 1 mg. izoprenaliny oraz ewentualnie 5 - 10 ml. 10% chlorku wapniowego.

Pobudzenie czynności mechanicznej serca.

Jeżeli czynność elektryczna serca jest zachowana, a niema czynności mechanicznej ( brak tętna na wielkich tętnicach ), można podać wapń jak wyżej a także glukagon w ilości 3 mg. I.V.

3). Tachykardia zatokowa

Może ją wywołać wysiłek lub pobudzenie psychiczne, wstrząs, nadczynność tarczycy, a także przedawkowania leków ( glikozydy nasercowe, atropina itp. )

Częstość serca wacha się od 160 do 180/min.

Częstoskurcz ten nie wymaga szczególnego leczenia.

Trzeba jednak usunąć stany będące jego przyczyną np.

- wyrównać hipowolemię ( podać płyny )

- podać B-blokery w stanie pobudzenia.

4). Obrzęk płuc

- stanowi powikłania świeżego zawału serca, ale występuje u chorych z przewlekłą niewydolnością serca, wadami zastawek, a także przy zaburzeniach rytmu .

Powinno się dążyć do opanowania obrzęku jeszcze przed transportem chorego do szpitala.

W tym celu należy:

- posadzić pacjenta z opuszczonymi nogami

- założyć dostęp do żyły

- podać tlen w ilości 6 - 10 l/min.

W leczeniu stosuje się leki:

- nitrogliceryna S.L. ( podjęzykowo )

- morfina I.V.

- furosemid 40 - 60 mg.( 2 - 3 amp.) I.V. w ciągu 2 - 5 min.

W razie potrzeby należy odsysać wydzielinę z dróg oddechowych.

W razie migotania przedsionków połączonych z szybką czynnością komór, może zajść potrzeba podania digoksyny 0,25 - 0,5 mg. I.V.

- Digoxin amp.0,5 mg./2ml.

5). Częstoskurcz komorowy (opisywany już wcześniej).

Swoiste leczenie antyarytmiczne polega na podaniu I.V.

- Lidokainy - bolus 50mg. W ciągu 2min.

A w razie potrzeby powtarzać co 5 min. Do dawki łącznej 200 mg.

Jeżeli jest to nie skuteczne to podajemy;

- Amiodaron (Cordarone, Sedakorn ) amp. 150mg./3 ml. (50mg.=1 ml).

Podaje się 300 mg. I.V. w ciągu 5 - 15 min., po czym wlew do żylny 600 mg. w ciągu godziny.

Jeżeli dane z wywiadu lub wyniki ostatnich badań dodatkowych sugeruje niskie stężenie potasu, a co się z tym wiąże także i magnezu, należy podłączyć wlew:

- chlorku potasu (Kalium chloratum15% )

- 500 ml. glukozy 5% +1 amp chlorku potasu i podawać z prędkością 20 - 30 mmol./h (1 - 2 krople /s )

Poprzez drugie wkucie podłącza się: 20 ml. 25% roztworu siarczku magnezu ( Jnjectio Magnesis Sulfurikum 25% w amp. 20 ml.) rozcięczona w 40 ml. 0,9% NaCL, podając całość w ciągu godz. (1ml. roztworu /min. = 1 kropla co 3 sek.

Leczenie powikłań zawału serca - skrucone.

1). Bradykardia

w przypadku bradykardi zatokowej poniżej 50/min. z objawem mołego rzutu (niewydolność serca ) należ podać atropinę

- Atropine sulfate amp. 0,5 mg./1ml

1 mg./1ml.

W ostrym bloku zawałowym podaje się atropinę jednorazowo i.v. 0,5 - 1 mg. ( do 3 mg./24h )

2). Migotanie i trzepotanie przedsionków oraz częstoskurcz nadkomorowy

Stosuje się B-blokery najczęściej :

a) Betalog (Metoprololi ) amp. 5mg./5ml (1mg.w 1ml.)

- podaje się 1 - 2 mg. I.V. lub

b) Isoptin ( Werapamil ) amp.

- podaje się 2,5 mg. I.V.

3). Częstoskurcz komorowy nieutrwalony

a) Lignokainum (lidokaina )

- podaje się np. I.V. 3 razy po 50 mg. a w razie braku skutku

b) Cordarone (amiodaron ) amp.150 mg./3ml. ( 1ml.=50 mg. )

- podaje się bolus 150 mg. i.v. przez 10 min.

lub 300 mg. w 100ml. 5% glukozy i podaje się w ciągu 20 - 30 min.

4). częstoskurcz komorowy utrwalony

- wskazanie do kardiowarsji.

5). Migotanie komór

-jest wskazaniem do natychmiastowej defibrylacji.

6). Obrzęk płuc.

a). pozycja siedząca z opuszczonymi nogami

b). tlen do oddychania 6-10 l/min

c). leki:

- nitrogliceryna S.L.(podjęzykawo)

- morfina I.V.

- furosemid I.V. 40 - 60 mg.( 2 - 3 amp.) w ciągu 2 - 5 min.

W razie razie potrzeby należy odsysać wydzielinę z dróg oddechowych.

Wprzypadku migotania przedsionków połączonych z szybką czynnością komór , może zajść potrzeba podania digoksyny w dawce 0,25 - 0,5 mg. I.V.

Digoxin amp.0,5 mg./ 2ml.

7). Wstrząs kardiogenny

a). tlen o przepływie do 10 l/ min.

b). katecholaminy w ciągłym wlewie dożylnym.

- Dobutamina w dawce 5 - 20 mikrogram./kg /min.

Wiesław Brudzyński Strona 1 2005-05-04

---