PODZIAŁ ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU

1. Choroby psychiczne

1. zespoły uwarunkowane organicznie

* majaczenie (ostry zespół mózgowy)

* otępienie (przewlekły zespół mózgowy)

2. zespoły czynnościowe

* choroby afektywne; zespól depresyjny; zespół maniakalny

* zespoły urojeniowe

* nerwice

2. Zaburzenia osobowości i zachowania

Podana klasyfikacja opiera się głównie na symptomatologii, bez wnikania w przyczyny.

Rozróżnienie między chorobami psychicznymi a zab. osobowości i zach. wynika stąd, że w chorobie psychicznej umysłowość chorego całkowicie się zmienia, podczas gdy w drugiej grupie niedomaganie trwa od dawna, tyle że na starość jest bardziej uciążliwe, a ewentualne wybryki pacjenta nie są wyrazem nagłej zmiany w jego stanie psych.

Majaczenie

• szczególnie podatne są na nie os z niedojrzałym lub uszkodzonym oun; os starsze (wynik działania czynników fiz uszkadzających oun, zwłaszcza w przypadku miażdżycy, w kt dopływ krwi do mózgu jest upośledzony)

• nagły początek; typowe jest narastanie objawów wieczorem, gdy w słabszym oświetleniu gorsze jest postrzeganie

• objawy:

zawsze są zab. świadomości, główny objaw uwarunkowanych organicznie schorzeń psych., ale ich nasilenie jest

zmienne (jasna świadomość - zespół amentywny); składa się na nie upośledzenie pamięci, zwłaszcza świeżej i

dezorientacja; zaburzone jest myślenie, błędne pojmowanie i wnioskowanie; upośledzone jest odbieranie info.; mowa spowolniona lub przyspieszona, niemal zawsze chaotyczna i w krytycznym okresie kontakt słowny ogranicza się do pojedynczych słów; zab. czuwania przejawiają się pod postacią bezsenności, wzbudzania, marzeń sennych o koszmarnej treści; uwaga jest wybitnie zaburzona, niemożliwe jest jej skupienie i utrzymanie, głównie wskutek znacznej przerzutności; nastrój chwiejny; chory odczuwa niepokój, śpi głównie w dzień a w nocy czuwa; częste są fałszywe interpretacje - chory nie poznaje ludzi, mylnie tłumaczy sobie ich działania, co może być źródłem urojeń; występują złudzenia, zazwyczaj wzrokowe (pojawiają się zazwyczaj w stanie obniżonego czuwania i mogą następować po koszmarach sennych); częste są urojenia, niemal zawsze nie usystematyzowane, co do treści - prześladowcze (mogą być powodem wybuchów agresji);

stan ogólny niemal zawsze ciężki: akcja * przyspieszona, często gorączka, odwodnienie, suchy język, oczy zapadnięte, zmniejszona elastyczność skóry, drżenie rąk

• majaczenie u ludzi starych rozwija się łatwiej niż u młodych , przebieg jest mniej dramatyczny i trwa ono dłużej

• przebieg majaczenia zależy od choroby będącej jego przyczyną; zazwyczaj w ciągu tygodnia lub dwu kończy się pełnym wyzdrowieniem lub śmiercią; sporadycznie może po przebytym majaczeniu wystąpić otępienie

• majaczenie jest wyrazem toksycznego procesu toczącego się w całym organizmie i uszkadzającego czynność mózgu na różne sposoby: przez zmniejszenie dopływu tlenu i glukozy, działanie substancji toksycznych, hamowanie enzymów, odwodnienie, zachwianie równowagi elektrolitów; prawdopodobnie dochodzi też do zaburzeń czynności przekaźników synaptycznych - NA, SE, ACH.

• schorzenia, kt mogą wywołać majaczenie u starszych ludzi:

• zakażenie - głów. zapalenie płuc, infekcje ukł. moczowego, stany zapalne w obrębie powłok skórnych

• niedobór tlenu - w następujących schorzeniach:

• niedostateczność krążenie mózgowego - głów. w miażdżycy (epizody majaczenie powtarzające się co kilka tyg.,

miesięcy lub nawet po roku kończą się udarem lub otępieniem), mnogich zatorach wyrzucanych z lewego przedsionka do krążenia mózgowego (występ. to w migotaniu przedsionków, kt spowodowane jest przebytą kiedyś chorobą reumatyczną, nadczynnością tarczycy, nadciśnieniem lub niedokrwieniem mięśnia sercowego ), zakrzepie naczyń wieńcowych

• niedostateczne utlenowanie krwi - w przebiegu zapalenia oskrzeli, płuc, rozedmy, dychawicy oskrzelowej

• niedokrwistość - z niedoboru żelaza lub kwasu foliowego, z powodu przewlekłego krwawienia oraz w chorobie Addisona-Biermera (spowodowanej złym wchłanianiem wit.B₁₂)

• niedożywienie - dieta uboga w wit. z gr. B₁, tiaminę, ryboflawinę i kwas nikotynowy; wynika to z ubóstwa, niedołęstwa,

dziwactw i alkoholizmu

• odwodnienie - wynik skrajnego zniedołężnienia lub głębokiej depresji

• zaburzenia metaboliczne - np. niewydolność nerek (np. mocznica) lub wątroby (np. marskość)

• zaburzenia hormonalne - głów. cukrzyca (hipoglikemia w wyniku niekontrolowanego przyjmowania leków przeciwcukrzycowych) oraz nadczynność i niedoczynność tarczycy (typowe majaczenie jest raczej charakterystyczne dla nadczynności, w niedoczynności występuje raczej forma przewlekła naśladująca otępienie)

• urazy - złamania, uraz głowy, zabieg operacyjny (+ narkoza); należy wykluczyć obecność przewlekłego krwiaka podtwardówkowego

• choroby UN - np. guz mózgu (u ludzi starych najczęściej to przerzut raka), ropień mózgu (wtórny do infekcji ucha środkowego); rzadkie u ludzi starych jest zapalenie opon i mózgu

• zatrucia - przeważnie jatrogenne (każdy lek to potencjalna trucizna; powikłania po stosowaniu ich): kortykosteroidy, lewodopa, trójheksylofenidyl, środki obniżające ciśnienie tętnicze, leki przeciwcukrzycowe

• hipotermia

• ból - gwałtowny w półpaścu, w napadzie jaskry, czasem też ból zęba, zaklinowanie kału

• przeżycia psychiczne o katastrofalnym nasileniu

• rozpoznanie:

majaczenie należy różnicować z otępieniem, w kt podstawowymi objawami są także zab. pamięci i dezorientacja; początek majaczenia może też przypominać ostry zespół maniakalny (po paru dniach dezorientacja zanika i na plan pierwszy wysuwają się typowe objawy manii)

MAJACZENIE	OTĘPIENIE
- schorzenie niemal zawsze uleczalne	- schorzenie nieuleczalne, wymagające długofalowego postępowania
- zab. pamięci i dezorientacja rozwinięte w ciągu paru ostatnich dni lub tygodni	- zab. pamięci i dezorganizacja występ. od dawna
- przymglenie, falowanie zab. świadomości, złudzenia i omamy, poważne objawy współistniejącej choroby somatycznej	- brak tego co obok

• do oceny stanu ogólnego trzeba przeprowadzić pełne badanie fizykalne (bad. moczu, pomiar temp., ocena akcji serca i akcji oddechowej, zdjęcia radiologiczne czaszki i klatki piersiowej, bad. morfologiczne krwii); zapis EEG wykazuje zwolnienie proporcjonalne do stopnia zaburzeń świadomości

• leczenie: w domu albo w szpitalu ogólnym na oddziale psychogeriatrycznym (w zależności od stanu); obejmuje leczenie choroby stanowiącej podłoże majaczenia + właściwe żywienie + spokój + co najmniej 2 l płynów w ciągu doby + zrównoważona dieta + zapobieganie zatrzymaniu moczu i zaparciom + przyjazne otoczenie + środki uspokajające (oszczędnie; neuroleptyki)

Otępienie

• podstawowe objawy kliniczne otępienia spowodowane przewlekłym, rozległym uszkodzeniem OUN to: upośledzenie sprawności umysłowej i pamięci, zwłaszcza świeżej, oraz dezorientacja bez zaburzeń świadomości; objawy te mają charakter trwały

• podstępny początek, przewlekły i postępujący przebieg, nieodwracalność zmian (są wyjątki ale b. rzadkie)

• pojęcie:

def. Lipowskiego: „ Otępienie polega na globalnym zaburzeniu czynności poznawczych, względnie stałym, bez

towarzyszących zaburzeń świadomości i uwagi, trwającym ponad 3 miesiące”

• główne postacie otępienia w podeszłym wieku to:

1. Choroba Alzheimera (otępienie starcze)

• najcięższa i najczęstsza postać otępienia; częściej u kobiet

• trwa kilka lat, przebiega bez remisji

• objawy:

rozpoczyna się upośledzeniem osądu, krytycyzmu i myślenia abstrakcyjnego, i poprzez głębokie obniżenie sprawności intelektualnej oraz znaczne upośledzenie osobowości prowadzi do zupełnego zniedołężnienia; zab. pamięci są objawem wczesnym, szybko stają się globalne i powodują istotne kalectwo; najstarsze wspomnienia utrzymują się najdłużej (prawo Ribota); zab pamięci wkrótce wikła także afazja (trudność w znalezieniu właść. słowa lub rozumieniu mowy), co upośledza porozumiewanie się; typowa jest apraksja spowodowana uszk. płatów ciemieniowych => trudności w samoobsłudze; szybko znikają zainteresowania; apatia; chwiejny nastrój; brak wglądu; zaprzeczanie własnej chorobie; zespół urojeniowy (bezpodstawne oskarżanie najbliższych); znikają codzienne nawyki wskutek zobojętnienia i niedbałości; nietrzymanie moczu; napady nieuzasadnionej agresji (choć os rzadko bywa niebezpieczna dla otoczenia); błądzenie; zniedołężnienie; w krańcowym stadium chory jest przykuty do łóżka, ma przykurcze i odleżyny

• po przyjęciu do szpitala chory ma przed sobą jeszcze ok. 2 lat egzystencji (im bardziej jest nieporadny w chwili przyjęcia tym krótszy jest spodziewany czas przeżycia)

• otępienie jest chorobą i nie ma nic wspólnego z fizjologiczną starością, jakkolwiek w miarę upływu lat wzrasta ryzyko jego wystąpienia

• choroba ta jest raczej rzadka przed 65 r.ż; zmiany anatomopatologiczne są podobne w różnych przedziałach wieku (wg Corsellisa oraz Blesseda istnieje ścisła zależność między nasileniem procesu chorobowego a zaawansowaniem zmian anatomopatologicznych)

• przyczyny nie są dotąd znane;

• uważano że otępienie spowodowane jest przyspieszonym obumieraniem komórek, tak że pozostaje ich mało aby proc.pozn. mogły prawidłowo przebiegać (za zmniejszaniem liczby kom nerw przemawiają: ubytek istoty szarej, poszerzenie ukł. komorowego, masa mózgowia mniejsza niż powinna być w danym wieku);

• charakterystycznym zmianami mikroskopowymi są płytki starcze oraz alzheimerowskie zwyrodnienie włókien nerwoweych (płytki to złogi amyloidu otaczające naczynia; ich żródlłem może być zwyrodnienie włókienkowe spowodowane zaburzeniem syntezy białek);

• do dziś nie udokumentowana jest teoria, że otępienie jest niedomaganiem wrodzonym wywołanym przez wirus powolny

• podłożem może być też zmniejszona zawartość neuroprzekażników w ukł. limbicznym - ACH (niedobór DA odpowiada za objawy stwierdzane w chorobie Parkinsona)

• czynniki genetyczne (prawdopodob. zachorowania w przypadku bliżniąt monozygotycznych wynosi 43% a w przypadku bliżniąt dy- 8%)

• istniej też bliżej nie znane powinowactwo miedzy mongolizmem a chorobą Alzheimera (niemal u wszystkich os z zedpołem Downa stwierdza się po 35 r.ż typowe zmiany anatomopatologiczna)

• istnieje pogląd, że otępienie zdarza się częściej w niższych warstwach społ oraz u os z pierwotnymi zab. osobowości

2) Otępienie miażdżycowe (multi-infarct dementia)

• w przebiegu typowe sa wielokrotne „małe udary” pod postacią zab. świadomości oraz niewielkich objawów ubytkowych; mowa jest bełkotliwa; kończyny, lub tylko jedna z nich, słabsze

• spowodowane jest niedokrwieniem OUN wskutek miażdżycy naczyń mózgowych (=> zamknięcie światła naczynia lub spadek ciśnienia krwi niezbędnego do utrzymania dostatecznego przepływu w zwężonych tętnicach; po kilku dniach lub tygodniach krążenie zostaje przywrócone, następuje poprawa kliniczna, lub nawet całkowite wycofanie się objawów, do czasu kolejnego epizodu)

• z każdym nawrotem choroby poprawa jest coraz mniej widoczna

• objawy neurologiczne towarzyszące otępieniu przemawiają za rozpoznaniem miażdżycy: dyzartria, parkinsonizm, objawy niedowładu połowiczego, ubytki w polu widzenia, objawy spastyczne; we wczesnym okresie częste są skargi na zawroty głowy, nierzadkie są omdlenia; w późniejszym okresie mogą występować napady padaczkowe; charakterystyczny jest chód powłóczysty, drobnymi krokami (tzw. „marche à petit pas”); częste są też objawy uszkodzenia serca

• czł z głębokim otępienie miażdżycowym może być jednocześnie wydolny fizycznie i może zachować sprawność umysłową (bo uszkodzone są głównie małe tętnice, położone bliżej powierzchni mózgu)

• proc. miażdżycowy dot. całego mózgu, ale uszkodzenie kory ma, w przeciwieństwie do otępienia starczego, charakter wieloogniskowy => zmienność obrazu klinicznego:

zab. świadomości są niestałe (dlatego nie można polegać na ocenie tylko aktualnego stanu, ale należy zwrócić uwagę na przebieg choroby); bywa nasilona chwiejność afektywna ale afekt nie zawsze jest tępy; osobowość względnie dobrze zachowana; obniżenie sprawności intelektualnej może wywołać głęboką depresję u os z wrodzoną skłonnością; zespoły urojeniowe (urojenia są skierowane przeciwko os znajdującym się pod ręką i są nie usystematyzowane); upośledzenie krytycyzmu; zejściowy obraz kliniczny jest taki sam jak w każdym głębokim otępieniu: wybitne zab. pamięci, afazja, apraksja, całkowite zniedołężnienie, rychły jest zgon najczęściej wskutek ciężkiego udaru mózgowego

• bywa, że przebieg choroby jest nietypowy, naruszona jest głównie osobowość, podczas gdy pamięć jest zupełnie dobra. Najprawdopodobniej w przypadkach tych uszkodzenie dot. głównie płatów czołowych, co przejawia się egotyzmem, upadkiem moralnym, brakiem hamulców

• zróżnicowanie kliniczne otępienia starczego i miażdżycowego jest istotne, ponieważ rokowanie i postępowanie różni się w obu przypadkach

3. Otępienie łagodne (niedoczynność pamięci)

• świadomość minionych wydarzeń jest zachowana, jakkolwiek wspomnienia mogą być fragmentaryczne i niejasne; orientacja w realiach codziennego życia prawidłowa, choć wiedza jest skąpa a horyzont zawężony; os żyją o wiele dłużej niż w przypadku pozostałych otępień;

• przyczyny: zanik korowo - podkorowy, kiła (atakuje mózg w 20 lat od zakażenia pierwotnego; porażenie postępujące), guzy mózgu

• otępienie, ataksja chodu oraz nietrzymanie moczu i stolca stanowią objawy charakterystyczne wodogłowia normotensyjnego występ. uraz głowy, krwotok podpajęczynówkowy lub zapalenie opon, osiowa tomografia komputerowa wykazuje znaczne poszerzenie ukł. komorowego; aby potwierdzić rozpoznanie trzeba przeprowadzić cysternografię izotopową; poprawa w wyniku założenia zastawki, kt poprzez żyłę szyjną usuwa nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do prawego przedsionka

• wg Alberta istnieje szczególna podkorowa postać otępienia, w kt uszk. UN umiejscowione jest w śródmózgowiu (np. zespół Steele'a i Richardsona schorzenie to charakteryzuje się pozapiramidowymi zaburzeniami napięcia, nadjądrowym porażeniem ruchów gałek ocznych i bradyfrenią w sferze intelektu); znany jest pogląd, że otępienie w chorobie Parkinsona spowodowane jest uszk. aktywującego ukł. siatkowatego, najprawdopodobniej o charakterze biochemicznym

OGÓLNIE:

	Choroba Alzheimera	Otępienie miażdżycowe	Otępienie łagodne
Wiek	po 45 r.ż.	po 45 r.ż.	po 80 r.ż.
Płeć	częściej u kobiet	częściej u mężczyzn	częściej u kobiet
Przebieg	postępujący, globalny	„skokowy”, lakunarny	powolny, głów. zab. pamięci
Afazja, apraksja	wcześnie	wcześnie lub późno	nie ma
Upośledzenie krytycyzmu, intelektu i osobowości	wcześnie	późno	późno
Dolegliwości somatyczne	nie ma	obecne (np. bóle i zwroty głowy)	nie ma
Objawy neurologiczna	skąpe, późno, np. odruch chwytny	często, np. drżenie, niedowłady, objawy spastyczne	nie ma

• otępienie wymaga różnicowania z zab. świadomości; diagnozy nie wolno stawiać pochopnie!!!!; trzeba wykluczyć m.in. niedoczynność tarczycy, niedobór wit. B₁₂, obecność przewlekłego krwiaka podtwardówkowego; rozpoznanie proc. otępienia wymaga zbierania możliwie wyczerpującego wywiadu, badań fizykalnych (bad EEG wnosi niewiele w początkowym okresie choroby a znacznie więcej w zaawansowanym otępieniu); konieczna jest wnikliwość, ostrożność i dłuższa obserwacja

• dezorientacja i zab. pamięci niekoniecznie muszą być objawem proc. otępiennego (czasem chory w głębokiej depresji jest zupełnie zdezorientowany) => trzeba umieć rozróżniać prawdziwe otępienie od otępienia rzekomego - wywiad rodzinny, przebyte już fazy depresji, zab. pamięci rozwijające się dopiero w toku choroby, lęk, poczucie choroby, liczne skargi, pogłębianie się objawów w godzinach rannych i wczesne budzenia się, brak jakichkolwiek prób samoobrony lub konfabulacji pozwalają ustalić rozpoznanie

• badanie psychologiczna ma niewielką wartość przy rozpoznaniu; najbardziej użyteczne w psychogeriatrii są:

• Skala inteligencji Wechslera rozwiązywanie zadań znacznie gorsze niż zasób słów przemawia za otępieniem

• Zmodyfikowany test uczenia się słów (Walton-Black) polega na tym, że badany uczy się nieznanych przedtem 10 słów; oblicza się ile razy trzeba je powtórzyć zanim pacjent zapamięta 6 z podanych terminów; test różnicuje uszk. organiczne od zab. czynnościowych; pacjenci otępiali nie uczą się w toku badania

• Test uczenia się par skojarzeń (Inglis) pozwala ocenić jak chory zapamiętuje nieoczekiwane skojarzenia

• Test Bender-Gestalt pozwala na ocenę orientacji przestrzennej

• Test kopiowania znaków jest miarą szybkości odpowiedzi, oblicza się liczbę znaków kopiowanych w ciągu 2 min.

• testy psychologiczne są uzupełnieniem bad. klinicznego; ich wyniki są dowodem poprawy lub pogorszenia

• podobny jak wyżej cel spełniają też uproszczone skale otępienia:

• Skala Gershmana - ocena orientacji w czasie i przestrzeni, pamięci dawnej i świeżej, ogólnej wiedzy oraz orientacji w aktualnym otoczeniu

• Skala Blesseda - wywiad od rodziny dot. ostatnich 6 m-cy (dot. zdolności do samoobsługi i wykonywania prac domowych, samodzielności społecznej oraz zmian w dotychczasowych zwyczajach, osobowości, zainteresowaniach, przedsiębiorczości )

• Skala Silvera - składa się z prostych pytań pozwalających na ocenę pamięci, zasobu słów, umiejętności liczenia, orientacji i zaburzeń mowy; pozwala on też zbadać praktyczne funkcjonowanie chorego za pomocą testów z zapałkami i zabawkami; wynik poniżej 30 pkt. świadczy o konieczności opieki nad osobą

• leczenie:

• nie znamy dotąd , leków skutecznych w chorobie Alzheimera i w otępieniu miażdżycowym;

• podawanie wit. ma sens tylko wtedy, gdy współistnieje niedożywienie a leczenie to nie ma wpływu na przebieg

choroby podstawowej;

• niemniej jednak opanowanie współistniejącego zakażenia, niedokrwistości i niewydolności krążenia pozwala na to, aby

uszkodzony mózg wykorzystał resztki swych możliwości;

• redukcja ciśnienia u chorych z otępieniem miażdżycowym jest spóźniona, być może proc. chorobowy w naczyniach

tętniczych będzie mniej nasilony, za to z pewnością pogorszy się przepływ mózgowy;

• zabiegi chirurgiczne na tętnicach szyjnych są wprawdzie skuteczne w przypadku ubytkowych objawów

neurologicznych, rzadko kiedy dają jednak pożądane wyniki w otępieniu;

• wskazania do leków przeciwzakrzepowych są rzadkie i występ. jedynie w przypadkach, gdy otępienie spowodowane

jest wysiewem zatorów w migotaniu przedsionków

• środki farmakologiczne stosowane w leczeniu otępienia:

Yesavage stwierdził, iż lepsze wyniki osiąga się za pomocą leków poprawiających mwtabolizm mózgu (metanosulfonian

dwuhydroergotaminy, naftydrofuryl) niż środków wyłącznie poprawiających ukrwienie mózgu

żaden środek dotychczas nie okazał się skuteczny lub też nadający się do stosowania w praktyce, jak np. fizostygmina, kt

daje zaskakujące choć krótkotrwałe efekty, musi być jednak podawana dożylnie

• pewne rezultaty można uzyskać za pomocą metod psychologicznych:

w St.Zjed. Folsom wprowadził ćwiczenia orientacji w otoczeniu; polegają one na ciągłym uczeniu podstawowych faktów

dot. czasu, miejsca, otoczenia oraz nazw i zastosowania najczęściej używanych przedmiotów; najlepsze wyniki osiąga się

we wczesnym okresie otępienia miażdżycowego lub w otępieniu łagodnym, kiedy to dobrze zachowana jest struktura

osobowości i nie ma objawów afazji

metoda sięgania do dawnych skojarzeń i uczuć - cofanie się w dawne dzieje i przypominanie chorym kim byli, co ma im

pomóc w uświadomieniu sobie kim są obecnie; do wywoływania przeszłości stosuje się dawne przeboje, dźwięki,

fotografie, drobne przedmioty, nawet zapachy

• zasady postępowania w przypadku otępienia:

• właściwa opieka; głównym celem jest utrzymanie pacjenta w domu tak długo , jak jest to możliwe, pod warunkiem, że nie jest to źródłem udręki zarówno dla chorego, jak i jego rodziny

• mając na celu dobro chorego , otępienie musi być rozpatrywane ze społecznego pkt. widzenia

• aby chory mógł się utrzymać w domu, pomoc dla osób opiekujących się należy organizować możliwie jak najwcześniej, gdy tylko zostanie postawione rozpoznanie; pomocy tej powinien udzielać lekarz rejonowy oraz terenowy wydział spraw socjalnych, choć mogą nią służyć organizacje społeczne czy dalsi krewni: pomoc powinna być:

1. moralna - wyjaśnienie istoty otępienia, jego przebiegu i rokowania; obejmuje ona też trafną ocenę syt.; nie polega ona na tym, aby przyjść raz i wygłosić kazanie, ale na stworzeniu autentycznej więzi

2. materialna - obejmuje zapewnienie pomocy w gospodarstwie oraz opieki w oddziale lub ośrodku dziennym; jest to szansa egzystencji dla samotnych chorych, umożliwia także głównemu opiekunowi pracę i odpoczynek

• chorzy z otępieniem zazwyczaj nie są w stanie zadbać o swoje sprawy majątkowe; można wówczas skierować sprawę do prokuratora, kt na podstawie orzeczenia lekarskiego o niezdolności chorego do kierowania własnymi sprawami powierzy jego interesy godnemu zaufania członkowi rodziny lub asystentowi społecznemu

• leki uspokajające należy stosować bardzo oszczędnie, bo łatwo można wywołać zab. świadomości;

rozsądne stosowanie pochodnych fenotiazyny, w niewielkich dawkach zmniejsza niepokój, wędrowanie i agresję;

stosuje się też: promazynę, chloropromazynę (obniża ciśnienie i może spowodować zapaść), tiorydazynę, haloperydol

(dwa ostatnie należą do najczęściej stosowanych neuroleptyków u niespokojnych chorych z zespołem otępiennym; haloperydol działa uspokajajęco, nie powodując nadmiernej senności, może jednak spowodować sztywność pozapiramidową i dyskinezje, kt trzeba wówczas leczyć środkami przeciwparkinsonowskimi, np. orfenadryną);

pochodne benzodwuazepiny (np. diazepam) mają w otępieniu niewielką wartość; u wielu chorych środki psychotropowe działają niestety wg prawa „wszystko albo nic” - albo w ogóle nie zmieniają stanu pacjenta albo ich wpływ jest nadmierny;

podawanie leków nasennych jest czasem konieczne, wówczas stosuje się: wodzian chloralu, nitrazepam, pochodne benzodwuazepiny tj. triazolam, temazepam i chlorometiazol

• jeśli pomimo wszystkich podejmowanych wysiłków chory jest niebezpieczny dla siebie lub rodzina dłużej już sobie nie radzi, należy zapewnić opiekę w zakładzie (nie musi być ona przyznana na stałe);

najlepiej gdy chory zostanie najpierw przyjęty na oddział psychogeriatryczny (tylko chorzy bardzo pobudzeni, wyrządzający szkody, agresywni, z nietrzymaniem moczu i stolca wymagają długotrwałej opieki psychiatrycznej);

w zakładzie nie powinno się nadużywać leków uspokajających (są one przyczyną częstego zanieczyszczania się oraz upadków), leczenie farmakologiczne nie może być namiastką terapii zajęciowej;

gdy chory znajdzie się ostatecznie w zakładzie, należy mu okazać szacunek jako człowiekowi, należy mu zezwolić na posiadanie tylu osobistych rzeczy , ile jest możliwe, noszenie własnego ubrania, powinien mieć zapewnioną dostateczną przestrzeń, regularny tryb życia, jakieś zajęcia, nie należy też ograniczać wizyt (bo umożliwiają one rodzinie przynajmniej częściowe kontynuowanie opieki, łagodzą przeżywane często przez krewnych poczucie winy, a także stanowią odciążenie dla personelu);

terapia zajęciowa oraz rehabilitacja mowy zmniejszają zależność i łagodzą objawy otępienia;

fizykoterapeuta pomaga utrzymać aktywność i dobre samopoczucie podopiecznych zakładu

Niestety w bardzo wielu zakładach opieka jest zaledwie wystarczająca, personel nie ma zupełnie powołania do swego zawodu, a życie chorych jest monotonne, pełne poniżeń i poddane ścisłym rygorom!

• Roth w 1995 r. opublikował, że 60% chorych z otępieniem starczym umiera w ciągu pół roku od chwili przyjęcia do szpitala, a 80% - w ciągu 2 lat

Mania

• mania oznacza różnego stopnia stany wzmożonego samopoczucia;

• chory w manii szaleje z radości, płata figle, powstrzymywany staje się grubiański i napastliwy; śmieje się jak błazen, dowcipkuje, mówi bez przerwy; sto pomysłów próbuje wprowadzić w czyn jednocześnie, ale brakuje mu dnia, choć wstaje przed świtem, a kładzie się spać (jeśli w ogóle) nad ranem; burzliwa działalność jest jednak jałowa -decyzje pochopne, praca byle jaka, uwaga przerzutna, brak wytrwałości; chory jest towarzyski, zwraca na siebie uwagę, potem staje się nie do zniesienia; popęd seksualny jest wzmożony; chory szasta pieniędzmi; wciąż działa, nie ma czasu jeść ani spać;

• mania ≠ melancholia, to odwrotna strona tej samej choroby, depresji dwubiegunowej; wzmożone samopoczucie ma chorobliwy charakter;

• wiele osób stosuje maniakalne zaprzeczanie - obracanie wszystkiego w żart, rzucenie się w wir pracy, by zapomnieć o bólu; w manii prawidłowa obrona jest nasilona do granic choroby;

• w przebiegu psychozy maniakalno-depresyjnej chory jest albo w nastroju podwyższonym, albo obniżonym, albo wyrównanym;

• czynniki konstytucjonalne odgrywają większą role niż w depresji jednobiegunowej; w rodzinach pacjentów z manią przypadki manii i depresji lub depresji; czł. z wrodzoną skłonnością do manii jest pełen życia i optymizmu, łatwo nawiązuje kontakty (≠ czł. skłonny do depresji); jest niskiego wzrostu, krępy, z okrągłą głową i krótkim tułowiem;

• wyzwalające czynniki zewnętrzne takie same jak w przypadku depresji, ich znaczenie jest mniej istotne, chyba że mania wystąpi po raz pierwszy w podeszłym wieku; u starszych mężczyzn wystąpienie manii poprzedzone uszkodz. OUN, w wyniku urazu lub udaru;

• mania zazwyczaj ujawnia się między 20 a 40 r.ż.; początek nagły lub stopniowy; stan maniakalny trwa około 2 miesięcy (czas przemija dla chorego jak błyskawica, wlecze się dla opiekunów);

• mania mniej rozpowszechniona niż depresja (przyczyna 5% przyjęć do oddziałów psychogeriatrycznych, depresja - 50%);

• epizody manii w wieku podeszłym to dalszy ciąg choroby trwającej od lat; czasem po raz pierwszy po 65 r.ż.;

• charakterystyczne cechy manii u osób w wieku podeszłym:

• zaburzenia orientacji w początkowym okresie (naprowadzić może na błędne rozpoznanie majaczenia); im cięższy przebieg manii, tym większa dezorientacja; różnicowanie: epizody depresji lub manii w wywiadzie, brak schorzeń somatycznych mogących wywołać majaczenie;

• zespoły urojeniowo-omamowe często na palnie 1; głosy, wrogie treści → rozdrażnienie; (ożywienie i towarzyskość ≠ ostrożności i zamknięciu w parafrenii);

• jednocześnie objawy depresji → zaskakujący obraz miserable mania - mieszany stan maniakalno-depresyjny; to żartobliwa forma depresji agitowanej, chory niespokojny i przygnębiony, urojenia (typowe dla depresji) wypowiada lekkim tonem, żartuje ze zmartwień; gonitwa myśli, strumień wypowiedzi o treści ponurej; lub też nastrój krańcowo się zmienia;

• gadatliwość - wyraża się w rozwlekłości i gubieniu się w szczegółach, bez przyspieszonego kojarzenia; dlatego też mania może nie zostać właściwie rozpoznana;

• leczenie: należy prowadzić w szpitalu, w oddziale psychiatrycznym, bo inaczej ryzyko zabrnięcia w długi i naruszeń prawa; zachowania niezgodne z dotychczasowym prowadzeniem się, zagrożenie życia - wyczerpanie, bo nadmierna aktywność, brak czasu na odpoczynek i posiłki;

• leki neuroleptyczne: najskuteczniejsze - chloropromazyna i haloperydol; stosowane razem (uniknięcie senności po chloropromazynie i objawów pozapiramidowych po haloperydolu); we wczesnym okresie (brak współpracy ze str. pacjenta, znaczne nasilenie zaburzeń) podawanie domięśniowe; objawy uboczne po haloperydolu (sztywność, drżenie, ślinotok) - należy podać orfenadrynę; leki te tłumią lub znoszą objawy manii; leczenie nie skraca chorby, łagodzi jej przebieg;

• w ostatnich latach wprowadzono do leczenia węglan litu; skuteczny w opanowaniu manii i zmniejszaniu liczby nawrotów psychozy man.-depres. lub zapobieganiu im; lit wpływa na gospodarkę sodem; u ludzi starych wskazaniem do stosowania soli litu są nawroty psychozy man.-depres. częściej niż raz w roku; brak niewydolności krążenia lub nerek - w przeciwnym razie ryzyko zatrucia wskutek dużego stężenia litu we krwi (objawy: drżenie, osłabienie mięśni, złe samopoczucie, biegunka, nudności, wymioty); stała kontrola zawartości węglanu litu we krwi!; niekiedy objawy uboczne: drżenie rąk, przyrost masy ciała, wzmożone pragnienie, wielomocz; czasem pojawia się niedoczynność tarczycy; u chorych z częstymi nawrotami manii lub depresji pod wpływem leczenia litem czas trwania rzutu choroby jest krótszy, przebieg łagodniejszy, okresy remisji dłuższe, czasem nie ma nawrotów; u chorych hospitalizowanych z powodu manii sole litu kojarzone są z nuroleptykami, dopóki nie miną ostre objawy choroby;

• na początku lat pięćdziesiątych ciężkie przypadki manii leczono elektrowstrząsami; obecnie elektrowstrząsy tylko w przypadkach mieszanych (choć lżejsze przypadki - neuroleptyki + środki przeciwdepresyjne);

• personel medyczny: cierpliwość i stanowczość, poczucie humoru; zapanowanie nad pacjentem bez terroru; izolatka przy znacznie wzmożonym napędzie; pobyt w oddziale zamkniętym nie jest konieczny; terapia zajęciowa; chory w manii wprowadza ożywienie na oddziale psychogeriatrycznym;

Zespoły urojeniowe

• chorobliwa podejrzliwość jest charakterystyczna dla większości schorzeń psychicznych wieku podeszłego;

• urojenia powstające na skutek dezorientacji w majaczeniu i zespołach otępiennych; w majaczeniu - lęk, gmatwanie, myślenie niejasne, ocena rzeczywistości fałszywa - łatwo powstają urojenia; chory „ofiarą prześladowań”, panika i agresja; urojenia nie usystematyzowane i przelotne;

• zespoły urojeniowe - trwają do kilku miesięcy, charakterystyczne dla otępienia, u osób skłonnych do górowania nad innymi; zab. pamięci - obrona za pomocą projekcji, zrzucanie winy na innych; nie tak usystematyzowane jak w parafrenii; towarzyszy im poczucie krzywdy, powodujące konflikty; w miarę pogłębiana się zespołu otępiennego urojenia znikają; póki trwają leczenie farmakologiczne jest bezskuteczne;

• urojenia w przebiegu chorób afektywnych - w głębokiej depresji; upośledzony krytycyzm; wrogość otoczenia chory uważa za uzasadnioną; w manii urojenia przeciw osobom, kt. usiłują wziąć chorego w karby; posądzenie innych o zazdrość o wyimaginowane talent pacjenta;

• osobowość paranoiczna - drażliwość, poczucie niższości. krzywdy; pamiętliwość, agresja; w podeszłym wieku wyostrzenie rysów osobowości i wskutek zachowania samotność; zależna pozycja - niemożność przystosowania się do takiej sytuacji, pretensje;

• czynniki usposabiające do powstania urojeń:

• upośledzenie narządów zmysłów, zwłaszcza głuchota; urojenia na podstawie niewinnych wypowiedzi; irytacja otoczenia, izolacja chorego źródłem urojeń; ślepota - przemijający zespół urojeniowy po zabiegach operacyjnych; działania podejmowane w szpitalu, budzące lęk i ograniczenie wolności, bez dostatecznej informacji mogą prowadzić do ostrego epizodu urojeń;

• upośledzenie sprawności; drażliwy z natury człowiek kaleki, gdy czuje się zaniedbany lub prześladowany popada w zespół urojeniowy;

• obce środowisko;

• analfabetyzm; niezdolność wykorzystywania dostarczanych info, upokorzenie z powodu nieuctwa, wrażliwość na krytykę;

• środki farmakologiczne stosowane w leczeniu chorób psychosomatycznych (kortykosteriody, niektóre leki przeciwgruźlicze, przeciwparkinsonowskie); niektóre leki prowadzące do uzależnienia wyzwalają zespoły urojeniowe (zatrucie pochodnymi amfetaminy, odstawienie barbituranów u os. przyzwyczajonych do stałych dużych dawek, urojenia w przebiegu przewlekłego alkoholizmu);

• niektóre choroby somatyczne uszkadzające czynności OUN niekoniecznie powodujące majaczenie lub zespół psychoorganiczny, wywołują urojenia (niedoczynność tarczycy, ciężkie przypadki padaczki po ok. 15 latach trwania choroby powikłane zesp. urojeniowymi).

Parafrenia

- najważniejszy i najbardziej zwarty wśród zesp. urojeniowych u ludzi starych;

• urojenia są tu głównym objawem odrębnej choroby psychicznej (nie wynikają np. z postawy chorego, z choroby somatycznej);

• typowy przypadek: samotna kobieta z niedosłuchem, dziwaczna w zachowaniu, bez przeszłości psychiatrycznej; po 65 r.ż. podejrzliwa wobec sąsiadów; później chora słyszy głosy budzące niepokój; ich treść jest wroga i upokarzająca; chora uważa, że jest śledzona za pomocą np. teleskopów, naświetlana promieniami (choć omamy wzrokowe są rzadkie), ma zatruwane jedzenie; urojenia dotyczą wyłącznie najbliższych sąsiadów, są silnie utrwalone, nie zmieniają się z dnia na dzień;

• zdarzają się urojenia o treści erotycznej (gwałt na odległość); urojenia prześladowcze dotyczące np. dziecka, nad którym znęcają się w pobliżu okrutni rodzice;

• reakcja na urojenia i omamy jest zazwyczaj stosowna - przerażenie i przeprowadzka; prześladowanie rozpoczyna się jednak parę miesięcy po przeprowadzce; pacjentki składają skargi na policji, agresywne pacjentki - robią awantury domniemanym prześladowcom, napastują ich fizycznie i same stają się przedmiotem oskarżeń; inne przechodzą w stan oblężenia, tuziny zamków, wykładanie kocem ścian; czasem chora udręczona popełnia samobójstwo;

• intelekt nie jest uszkodzony; brak dezorientacji; brak zaburzeń w mowie (czasem neologizmy i metonimie - nadanie słowu własnego znaczenia);

• wg Posta 3 postacie parafrenii:

• postać, w kt. urojenia chorej dotyczą wyłącznie 1 osoby;

• postać przypominająca schizofrenię: urojenia dot. większej liczby osób; tu urojenia ksobne i urojenia zazdrości o współmałżonka;

• postać niemal identyczna ze schizofrenią paranoidalną u osób w młodszym wieku; chora słyszy siebie dyskutującą o sobie; urojenia owładnięcia; osobowość nie wykazuje cech rozpadu (bo jest już ukształtowana); zab. myślenia ograniczone np. do sporadycznych neologizmów; bardziej dostosowany nastrój i zachowanie (bo dojrzała osobowość);

• parafrenia występuje u 1% os. powyżej 65 r.ż.; jest przyczyną nieco ponad 5% przyjęć do szpitali psychiatrycznych pacjentów w podeszłym wieku;

• nie leczona parafrenia ma przebieg przewlekły, bez remisji, raz ukształtowany obraz kliniczny nie zmienia się aż do śmierci pacjentki; zniesiony krytycyzm, jeśli szukanie pomocy lekarskiej to np. z powodu bezsenności lub przygnębienia wywołanego przez prześladowania (lekarz staje się sprzymierzeńcem); parafrenia rzadko niezauważana (bo występują nieznośne konflikty); dyskusje dotyczące urojeń bezowocne; leczenie uzasadnione jako zabezpieczenie przed prześladowaniem;

• lżejsze przypadki, gdy pewność że chora będzie przyjmowała leki - leczenie ambulatoryjne; często jednak konieczność hospitalizacji; czasem przymus, gdy chora jest niebezpieczna dla siebie i otoczenia;

• farmakoterapia (pochodne fenotiazyny - tiorydazyna i trójfluoropernazyna) skuteczna - omamy ustępują po ok. 2-3 tyg.; urojenia nie znikają, ale są mniej nasilone; krytycyzm wraca rzadko (chora raczej powie: „Oni przestali”, a nie: „Byłam chora”);

• leczenie trudne - chora często uważa, iż to prześladowcy potrzebują leczenia nie ona;

• pacjentki często zarzucają leczenie; początkowo czują się lepiej, bo brak skutków ubocznych leków psychotropowych; parę tyg. później nie widzą związku między nawrotem objawów a przerwaniem leczenia; można stosować preparaty o przedłużonym działaniu - flufenazynę i flupentyksol; podane domięśniowo działają kilka tygodni; są równie skuteczne jak trójfluoropernazyna przyjmowana codziennie doustnie przez ten sam okres i tłumią urojenia; choć objawy uboczne podobne (drżenie, wzmożenie napięcia mięśniowego, zespoły dyskinetyczne, akatyzja (hmm...), ślinotok) preparatów o przedłużonym działaniu nie można odstawić - stąd powstrzymywanie się od powszechnego stosowania; pochodne fenotiazyny o przedłużonym działaniu - przypadki powikłań polekowych; więc parafrenię należy leczyć tylko wtedy, gdy choroba istotnie zakłóca życie chorego i otoczenia; konieczna jest wnikliwa obserwacja, by zapobiec nawrotom choroby lub poważnym objawom ubocznym; czasem przerwa w leczeniu pozwala stwierdzić, czy dalsze stosowanie środków psychotropowych jest konieczne;

• wyniki leczenia fenotiazyną (Post): u 20% chorych pełna remisja; 41% objawy ustąpiły całkowicie, brak powrotu krytycyzmu; 31% przystosowanie społeczne, choć nadal urojenia; 8% brak poprawy;

• rokowanie zależy od tego, czy leczenie jest kontynuowane; 75% chotych u kt. uzyskano remisję OK.; odstawienie leków u nielicznych;

• zdarza się, że leczona parafrenia przechodzi w depresję; istnieje teoria, że gdy wskutek leczenia wew. konflikt nie może się ujawnić jako parafrenia, wyraża się pod postacią depresji; jednak depresja może być po prostu objawem ubocznego działania neuroleptyków;

Uwaga: wszelkie pomówienia o zespół urojeniowy należy rozpatrywać wnikliwie, zanim się uzna, że czyjaś postawa nie jest usprawiedliwiona zew. okolicznościami i wynika z choroby psychicznej!!!

Nerwice

• nerwica = nerwowość, łatwe denerwowanie się;

• nerwica ≠ psychoza (tu oderwanie od rzeczywistości, hospitalizacja); w nerwicy zakłócenie życia psychicznego w znacznie ,mniejszym stopniu i możliwość leczenia ambulatoryjnego; psychotyk mówi: „2+2=5”; neurotyk: „2+2=4, a ja nie mogę tego znieść”;

• tradycyjnie 3 postacie nerwic:

• nerwica lękowa - lęk (bezprzedmiotowy, wyrażający się hipochondrią lub w postaci fobii) jest głównym objawem klinicznym; 9% ludzi w wieku podeszłym;

• histerię - lęk usuwa się kosztem sprawności fiz. lub umysłowej; uwolnienie się od lęku przez: 1.mechanizm konwersji w chorobę fizyczną, co pozwala uniknąć trudnej sytuacji („jestem ślepa, nie muszę na to patrzeć”); występuje rzadko; tylko u os., kt. od wczesnych lat tak unikają przykrości; objawy histeryczne stwierdzone na starość po raz 1 świadczą o poważnym schorzeniu (depresja, guz mózgu), a chory rozpaczliwie i prymitywnie zwraca na siebie uwagę; histeryczna agrawacja dolegliwości często u pacjentów z zależną osobowością, kt. obawiają się samotnego borykania się z trudnościami; chory obawia się poprawy; uniemożliwia to powrót do zdrowia;

2.utratę pamięci spraw będących źródłem napięć bez upośledzenia ogólnego pamięci - nerwica dysocjacyjna; w podeszłym wieku się nie zdarza;

• nerwicę natręctw - lęk zastępuje przykre lub niedorzeczne myśli lub zwalczanie go za pomocą obrzędów; rzadko po raz 1 ujawnia się w wieku podeszłym; gdy trwa nasila się w miarę upływu tlat; obsesyjne, uporczywe, irracjonalne myśli i czynności kompulsywne; służą opanowaniu lęku; łatwo powstają u os. skłonnych do skrupulatyzmu;

• nerwice wieku podeszłego - uboga symptomatologia; najczęściej to pograniczne depresji lub zab. osobowości; rozpoznawane rzadziej niż u pacjentów młodszych (rzadziej występują czy lekarz nie dostrzega objawów?);

• 26% ludzi starych cierpi na nerwicę lub depresję;

• objawy: okresy przygnębienia, stany lękowe, drażliwość, fobie, napady paniki, hipochondria, dolegliwości ze str. narządów wew. towarzyszące lękowi (np. kołatanie serca), wyolbrzymianie rzeczywistych dolegliwości;

• lęk i przygnębienie są odczuciem fizjologicznym; u os. zdrowej mają oczywistą przyczynę; (i tu: walka/ucieczka; adrenalina & autonomiczny ukł. nerw., itd. ); lęk chorobliwy - wg chorego nie ma on przyczyny (może ona być oczywista dla os. postronnych); lęk początkowo nie ogniskuje się na niczym konkretnym, wypełnia psychikę, nie pobudza do działania, lecz upośledza; złe sypianie, zniecierpliwienie, brak swobody; uwaga rozproszona - upośledzenie przypominania i spostrzegania; utrata apetytu, gniew, drażliwość; wkrótce chory znajduje przyczynę w stanie zdrowia; narządowe objawy nerwicy są jej źródłem i usprawiedliwieniem; np. kołatanie serca objawem choroby serca, przyspieszony oddech przedstawiane jest jako duszność; zamartwianie się objawami, ich nasilanie się - błędne koło;

• inny sposób zlokalizowania lęku - fobii, obawa przed szczególnymi okolicznościami (podróże, przebywanie w zatłoczonym sklepie), w kt. lęk nasila się do stanu paniki; unikanie ich i lęk - błędne koło, pogłębienie fobii; fobie rzadkością u ludzi starszych; najczęściej spotykanym objawem jest lęk o zdrowie, kt. może usprawiedliwiać obawy przed opuszczeniem domu;

• rzeczywista choroba jest najczęstszym czynnikiem wyzwalającym objawy nerwicowe u ludzi starych, znacznie częstszym niż powody natury socjalnej; słabe związanie uczuciowe z rodziną (także zależność, pobudliwość, niedojrzałość emocjonalna) - poczucie braku bezpieczeństwa - choroba - nasilenie poczucia braku bezp. - łatwość wytworzenia reakcji nerwicowych; choroba jako zagrożenie wyzwala lęk, on jest źródłem objawów podobnych do tych kt. występują w chorobach somatycznych, nasilenie objawów;

• najczęstsza postać nerwicy to „nerwica serca” - nadmierny niepokój związany z chorobą ukł. krążenia; chorobliwe obawy szczególnie po zawale;

Leczenie nerwic

• leczenie objawowe, poprawa syt. chorego, udzielanie oparcia, psychoterapia i terapia behawioralna;

• udzielenie pacjentowi wyczerpującej info o jego stanie;

• przyczyna lęku może tkwić w warunkach życia chorego; należy się z nimi zapoznać, podobnie jak z życiorysem pacjenta, warunkami wychowania, jacy byli rodzice, praca, małżeństwo; czy u podłoża zgłaszanych dolegliwości nie ma poważnego schorzenia; jeśli nie stwierdza się odchyleń w badaniu przedmiotowym , należy ograniczyć badania dodatkowe- są ciężkim przeżyciem dla chorego z nerwicą lękową;

• metody rozluźniania - pomagają opanować lęk i dają choremu poczucie władzy nad własnym organizmem; ćwiczenia oddechowe, hipnoza, joga, medytacja transcendentalna;

• środki farmakologiczne - stosowane do zwalczania lęku to małe trankwilizatory; głównie pochodne benzodwuazepiny; chlorodiazepoksyd, oksazepam, medazepam, klobazam, lorazepam (działa najsilniej); tłumią lęk działając na OUN; diazepam najczęściej stosowany, rozluźnia także mięśnie szkieletowe; ryzyko przyzwyczajenia; przy przedawkowaniu brak zagrożenia życia; barbiturany - równie skuteczne, częściej przyzwyczajenie, przedawkowanie może być tragiczne; propranolol - nie uspokaja, nie powoduje przyzwyczajenia, znosi somatyczne objawy lęku;

• środki nasenne - stosować należy ostrożnie; przepisane doraźnie, nie dłużej niż przez miesiąc; łatwo przyzwyczajenie; po odstawieniu objawy abstynencji, np. zab. świadomości; ryzyko przedawkowania;

• leki przeciwdepresyjne - użyteczne, bo stanom lękowym towarzyszy często pogorszenie nastroju; zasady leczenia jak w depresji o łagodnym przebiegu;

• histeria - podstawą leczenia rozpoznanie trudności, kt. są źródłem objawów; leczenie wyłącznie objawowe niewłaściwe (tak jak w majaczeniu); histeria jest schorzeniem czynnościowym; może być także przejawem ciężkiej depresji lub poważnego schorzenia organicznego; rozpoznanie histerii ryzykowne - czyni lekarza ślepym na dalszy rozwój choroby; jeśli leży w sferze psychiki, objawy z konfliktów histerycznej osobowości z otoczeniem - omówienie problemu, załagodzenie konfliktu; jeśli nie da się załagodzić konfliktu, stała opieka psychiatryczna zmniejsza potrzebę chorowania - chora pragnie zainteresowania, otrzymuje je za właściwe zachowanie;

• opieka psychiatryczna ważna w nerwicy natręctw; w wieku podeszłym to schorzenie przewlekłe i nieuleczalne; wyszukane formy psychoterapii mało skuteczne, czasem szkodliwe; wymykanie się próbom krytycznego spojrzenia na problem; przebieg nerwicy natręctw: okresy pogorszenia i poprawy; pogorszeniu towarzyszy depresja - środki przeciwdepresyjne przynoszą ulgę; skuteczne leki uspokajające z grupy benzodwuazepiny, stosowane w nerwicy lękowej; terapia behawioralna zmniejsza nasilenie natręctw ruchowych; złagodzenie natrętnych myśli przez zwrócenie uwagi na przyjemny temat;

• elektrowstrząsy, gdy wyraźne objawy depresji;

• gdy w/w metody nie dają efektu przez rok lub dwa- zabieg psychochirurgiczny; chorzy z nerwicą natręctw dobrze znoszą traktotomię stereotaktyczną; wyniki są dobre;

Zaburzenia osobowości i zachowania się

• rzadko rozpoznaje się je u ludzi starszych, podobnie jak psychopatę (tzn. odchylenia takie jak wybuchowość, napastliwość, nieodpowiedzialność, brak odporności na niepowodzenia i niezdolność wyciągania wniosków z dotychczasowych przykrych doświadczeń)

• zab. osobowości nie są chorobą psychiczną; polegają one na niezdolności przystosowania się jednostki do środowiska

• pojęcie zab. zachowania się zostało zapożyczone z psychiatrii i odnosi się do takich aspołecznych zach jak zanieczyszczanie się, niechlujstwo i wykroczenia seksualne; nie są one spowodowane chorobą psychiczną ani też nie wynikają ze stwierdzanych od dawna odchyleń od normy

• należą do nich:

• wycofywanie się z życia; w połowie przypadków spowodowane jest chorobą psychiczną, depresją, schizofrenią, parafrenią lub otępieniem a w połowie innymi przyczynami

• gromadzenie niepotrzebnych rzeczy

• nieprzestrzeganie ogólnie przyjętych norm czystości zespół starczego niechlujstwa (zespół Diogenesa); zazwyczaj cierpią na to osoby o władczym charakterze, kłótliwe i niezależne

• skąpstwo

• trudność we współżyciu z takimi osobami

• bezustanne poczucie krzywdy i niezadowolenie (osobowość paranoiczna)

• niezależność i upór, kt nie tylko jest nie do zniesienia przez otoczenie ale też stanowi zagrożenie życia w przypadku choroby

• nadmierna zależność u os, kt przewidują, że ich starość będzie samotna, pozbawiona miłości i obarczona chorobą lub kalectwem; os te tracą poczucie wartości i celu w życiu, czują się zepchnięte na bok, odrzucone, zapomniane dlatego też bezustannie żebrzą o pomoc, zainteresowanie (wymyślają choroby, grożą samobójstwem)

• utrwalone nawyki powodujące zatargi z otoczeniem

• brak hamulców wykorzystywanie swego podeszłego wieku i tego, że należy się szacunek osobom starszym; brak taktu i nadmierna szczerość

• wykroczenia seksualne (głównie u osób, kt wcześniej miały problemy z potencją; wobec braku szans u młodych kobiet obiektem wykroczeń są dzieci, na kt wywiera pewien urok pacjent występujący w roli kochającego dziadka; aktywność seksualna sprowadza się zazwyczaj do obnażania narządów płciowych i wzajemnych pieszczot; gwałty rzadkie)

• nietrzymanie moczu ułomność podeszłego wieku, dla kt otoczenie rzadko ma wyrozumiałość; jest tu pewne podobieństwo do moczenia się nocnego u dzieci i choć przyczyny organiczne występują dużo częściej u ludzi starych, nie należy także zapominać o czynnikach psychologicznych; może to być forma odwetu stosowaną przez osoby zbyt podporządkowane i uzależnione, aby mogły się odpłacić w sposób bardziej bezpośredni; zobojętnienie w przebiegu depresji, chorób somatycznych, wskutek utraty poczucia godności i braku bodźców, nierzadko jest jednym z powodów nietrzymania

• apatia

• hipochondria (to pospolity objaw depresji lub nerwicy lękowej; może też występować jako zjawisko izolowane); os ciągnie korzyści z choroby, różnorodne osoby stają się częścią jej osobowości; u os w podeszłym wieku ogranicza się ona do sprawy regulacji stolca

• jadłowstręt psychiczny nie jest spowodowany depresją ani żadnym schorzeniem somatycznym, lecz wynika z hipochondrycznych obaw co do funkcjonowania przewodu pokarmowego; z trudem poddaje się leczeniu i często prowadzi do zgonu

• rzadkie uzależnienia od alkoholu; nadużywanie leków wynika częściej z roztargnienia niż z farmakomanii; uzależnienie od leków nasennych (np. barbituranów) jest częste i może być powodem zaburzeń świadomości i pogorszenia stanu ogólnego pacjenta

Postępowanie w zaburzeniach osobowości i zachowania się

• brak leków; trzeba pogodzić się z syt i przystosować

• ważna wyrozumiałość, życzliwość, kt łagodzi zab osobowości (odrzucenie nasila je); zrozumienie rodzi pobłażanie - osobowość wprawdzie się nie zmieni, ale zachowanie może stać się bardziej dostosowane

• pomoc i oparcie zarówno dla chorych jak i dla osób, kt mają z nimi do czynienia, kt opiekują się nimi; pomoc polega na tym, że nie tylko się zezwala na wyładowanie wrogich uczuć, ale wręcz się do tego zachęca (takie „wypuszczenie pary” rozładowuje złość i poczucie bezsilności, przywraca sprawie właściwe proporcje itp.); bardzo owocne są szczere rozmowy; podzielanie wrogich uczuć zmniejsza poczucie winy

• zachowania można zmieniać za pomocą warunkowania instrumentalnego - nagradza się pacjenta jeśli się powstrzymuje od wybryków i nie okazuje mu się pobłażania

11

---