AKADEMIA MEDYCZNA

we Wrocławiu

im. Piastów Śląskich

Wydział Zdrowia Publicznego

Kierunek: Fizjoterapia

Temat: Fizjoterapia w schorzeniach narządu ruchu u dorosłych

Ilias Dumas

II rok

Fizjoterapia

WROCŁAW 2004

Spis treści str.

1. Wstęp.............................................................................................3

1. Wiadomości

2. Etiologia choroby

3. Patologia

4. Występowanie

5. Objawy kliniczne

2. Cel pracy.......................................................................................7

3. Ogólne wiadomości o wybranych jednostkach

chorobowych z zakresu chorób zwyrodnieniowych..................8

1. Zwyrodnienia stawu biodrowego

2. Zwyrodnienia stawu kolanowego

3. Zwyrodnienia w obrębie kręgosłupa

4. Fizjoterapia w schorzeniach narządu ruchu

u dorosłych..................................................................................11

1. Fizjoterapia w zmianach zwyrodnieniowo-zniekształcających

stawu biodrowego..........................................................................................11

1. Kinezyterapia

2. Fizykoterapia

3. Masaż

2. Fizjoterapia w zmianach zwyrodnieniowych stawu kolanowego...........15

1. Kinezyterapia

2. Fizykoterapia

3. Masaż

3. Fizjoterapia w zmianach zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa.......19

1. Kinezyterapia

2. Fizykoterapia

3. Masaż

5. Podsumowanie............................................................................24

6. Piśmiennictwo .............................................................................25

1. Wstęp

1.1. Wiadomości ogólne

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest to skojarzenie procesu niszczenia chrząstek stawowych i wtórnych zmian w nasadach kostnych, które prowadzi do uszkodzenia anatomicznego stawu, upośledzenia jego czynności ruchowej i objawów bólowych. Zmianom może towarzyszyć wtórnie proces zapalny w błonie maziowej.

1.2. Etiologia choroby

Czynniki wywołujące zmiany zwyrodnieniowe w stawach są liczne i mogą oddziaływać na różne elementy budowy stawów: kolagen, proteoglikany, chondrocyty, podchrzęstną warstwę kości i błonę maziową. Rozróżnia się zwykle chorobę zwyrodnieniową pierwotną (osteoarthrosis primaria) o niejasnej etiologii oraz wtórną (ost. seckundaria), która rozwija się w następstwie zmian wrodzonych, urazowych, zapalnych i nowotworowych, zaburzeń metabolicznych, hormonalnych, przeciążeń, itp.

Spośród czynników genetycznych należy wymienić defekt w obrębie genu kodującego syntezę kolagenu typu II, związany z rodzinnym występowaniem choroby zwyrodnieniowej, wykryty w ostatnim czasie.

Wiek związany jest z występowaniem choroby zwyrodnieniowej poprzez wiele czynników. Wykazano, że po 60 r. ż. ponad 60% osób badanych spośród ogólnej populacji ma zmiany zwyrodnieniowe w stawach.

Czynnikiem sprzyjającym chorobie zwyrodnieniowej są złogi różnych substancji w obrębie chrząstki. Złogi powodują uszkodzenie substancji pozakomórkowej chrząstki bezpośrednio lub poprzez działanie na chondrocyty.

Czynnikiem uszkadzającym chrząstkę stawową może być uraz fizyczny ostry lub często powtarzalny, np. związany z wykonywanym zawodem albo uprawianym sportem. Nadmierne obciążenie stawu może być spowodowane także jego nieprawidłową budową. Największe obciążenie stawu wynika nie z ciężaru, ale z napięcia związanych z nim mięśni.

Zaburzenia regulacji metabolizmu chondrocytów mogą decydować o powstaniu zmian zwyrodnieniowych w chrząstce. Są to procesy bardzo złożone, zależne od wielu mediatorów. Należą do nich, np. prostaglandyny, somatomedyna, insulina i in.

Choroby zapalne stawów przyczyniają się do powstania zmian zwyrodnieniowych głównie poprzez działanie enzymów lizosomalnych i cytokin, które hamują syntezę proteoglikanów i przyśpieszają ich rozpad. Równoczesne ograniczenie ruchu w stawach powoduje słabsze odżywianie chrząstki.

Otyłość sprzyja zmianom zwyrodnieniowym w stawach w związku z nadmiernym i nieprawidłowym ich obciążeniem (zmiana biomechaniki stawów).

1.3. Patologia

Istotą zmian toczących się w stawach w przebiegu choroby zwyrodnieniowej jest stopniowa utrata masy chrząstki stawowej, spowodowana postępującym spadkiem zawartości w niej proteoglikanów. Proces katabolizmu proteoglikanów przeważa nad ich syntezą. Tworzenie agregatów jest coraz słabsze, układ i wielkość włókien kolagenowych ulega zmianie, wzrasta zawartość wody w tkance chrzęstnej. Do wystąpienia tych zaburzeń przyczynia się działanie enzymów (stromelizyny, kolagenazy i żelatynazy) produkowanych przez chondrocyty, a także plazminy i ketapsyny. Obronę tkanki chrzęstnej stanowią tkankowe inhibitory metaloproteinaz (TIMP) i inhibitator aktywatora plazminogenu (PAI-I). Uszkodzeniu chrząstki przeciwdziałają również czynniki wzrostu IGF-1, TGF-β i FGF, które mogą prowadzić do gojenia lub stabilizacji zmian. Zachodzi stała równowaga między aktywacją proenzymów a hamowaniem ich przez inhibitatory.

Podczas gdy chondrocyty dorosłego człowieka nie ulegają podziałom, komórki te w przebiegu choroby zwyrodnieniowej zaczynają aktywnie się dzielić. Nowo powstałe chondrocyty wytwarzają duże ilości kolagenu, proteoglikanów oraz kwasu hialuronowego - produkty te jednak są niepełnowartościowe, nie tworzą prawidłowych agregatów i nie stabilizują dostatecznie substancji pozakomórkowej chrząstki.

Uszkodzenie powierzchni chrząstki powoduje częściowe odsłonięcie włókien kolagenowych. Drobne ubytki początkowo maskowane są przez płyn stawowy. Z czasem dochodzi do coraz większych uszkodzeń, które obejmują obie powierzchnie stawowe. Powoduje to urazy podczas ruchu, pęknięcia chrząstki i przechodzenie jej fragmentów do płynu stawowego. Równocześnie dochodzi do zmian w warstwie podchrzęstnej kości oraz powstania narośli kostnych (osteofitów) na krawędziach powierzcni. stawowych, w miejscach najbardziej obciążonych podczas ruchu. Coraz głębsze uszkodzenie warstwy korowej nasady kości prowadzi do odsłonięcia kości gąbczastej, do której zaczyna wnikać płyn stawowy. Ciśnienie wywierane przez płyn stawowy podczas obciążenia stawu powoduje stopniowe niszczenie beleczek. Powstają jamki kostne zawierające płyn i fragmenty beleczek. Dochodzi do powstania odczynu zapalnego. W otaczającej kości powstają tzw. torbiele zwyrodnieniowe.

W momencie połączenia jamy stawu z kością gąbczastą w stawie dochodzi do dużych zmian morfologicznych.

Z biegiem czasu proces zwyrodnieniowy postępuje nadal, powierzchnie stawowe coraz bardziej zniekształcają się, następuje włóknienie i szkliwienie torebki stawowej.

1.4. Występowanie

Choroba występuje najczęściej po 50 rż. Wśród chorych przeważają kobiety. Postać wtórna choroby może pojawić się w młodszym wieku.

1.5. Objawy kliniczne

• Choroba rozpoczyna się wolno i niepostrzeżenie.

• Ból początkowo wysiłkowy, a następnie spoczynkowy.

• Ograniczenie ruchomości stawu.

• Trzaski podczas ruchów w stawie.

• Miejscowo pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu.

• Niekiedy odczyn zapalny, wysięk, obrzęk, cieplejsza skóra nad stawem.

• Zesztywnienie stawu.

• Przykurcze mięśniowe.

2. Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie postępowania fizykoterapeutycznego w zakresie kinezyterapii, fizykoterapii i masażu w schorzeniach narządu ruchu u dorosłych.

3. Ogólne wiadomości o wybranych jednostkach chorobowych z zakresu chorób zwyrodnieniowych

3.1. Zwyrodnienia stawu biodrowego

Około 80% przypadków zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym stanowi następstwo wady rozwojowej stawu, przeważnie jego wrodzone podwichnięcia. Staw biodrowy fizjologicznie jest bardzo obciążony, co wiąże się z jego budową. Szyjka kości udowej spełnia mianowicie rolę dźwigni, w związku z czym siła działająca podczas obciążania zostaje zwielokrotniona (u osoby o masie 60 kg obciążenie stawu biodrowego podczas stania na jednej nodze wynosi 270 kg). W stawie o nieprawidłowej budowie rozłożenie tego obciążenia może być nierównomierne, co z kolei bywa przyczyną uszkodzenia chrząstki.

Ból w chorobie zwyrodnieniowej st. biodrowego jest odczuwany w okolicy pachwiny i pośladków, może promieniować również w stronę uda i kolana. Narasta on stopniowo w miarę rozwoju zmian w stawie. Początkowo może być odczuwany tylko podczas ruchu przeprostu i rotacji. Stopniowo dochodzi do ograniczenia zakresu ruchów - najczęściej rotacji wewnętrznej, następnie przeprostu, odwodzenia i zginania. U ok. 85% chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stwierdza się również ograniczenie przywodzenia i rotacji zewnętrznej. Przebieg choroby jest powolny i może prowadzić do ciężkiego kalectwa, spowodowanego przykurczem i bolesnością podczas obciążenia, uniemożliwiającą chodzenie.

3.2. Zwyrodnienia stawu kolanowego

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych w 75% występuje u kobiet, rozpoczyna się zwykle między 40 a 60 rż. Jej wystąpieniu sprzyja nieprawidłowości budowy stóp (płaskostopie), nadmierna masa ciała oraz praca stojąca.

Rozróżnia się dwie postacie zmian:

1. Najczęściej zmiany rozpoczynają się od procesu zwyrodnieniow-wytwórczego na tylnej powierzchni rzepki, która podczas zginania stawu kolanowego jest narażona na silny ucisk. Bóle w tej postaci pojawiają się często w czasie wchodzenia po schodach.

2. Rzadziej zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają się od uszkodzenia łąkotek na nasadzie bliższej kości piszczelowej. Szpara stawowa zwęża się, na brzegach powierzchni stawowych tworzą się osteofity. Ból pojawia się podczas stania i chodzenia. Obie opisane postacie mogą występować jednocześnie.

W stawach kolanowych w przebiegu choroby często dołącza się wtórny proces zapalny z nawracającym wysiękiem. W miarę rozwoju choroby dochodzi również do przykurczów i zniekształceń (koślawość lub szpotawość).

3.3. Zwyrodnienia w obrębie kręgosłupa

Zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie występują bardzo często. Ich przebieg różni się od zmian zachodzących w stawach obwodowych, gdyż równocześnie może dochodzić do zajęcia stawów i krążków międzykręgowych. Krążki tracą sprężystość i ulegają spłaszczeniu, następuje uszkodzenie pierścieni włóknistych. Jest to tzw. dyskopatia. To uszkodzenie może z kolei powodować przemieszczenie jądra miażdżystego, prowadzące do jego ucisku na więzadło tylnie, korzenie nerwowe lub na rdzeń kręgowy. Ucisk na korzenie powoduje zaburzenia w unerwieniu odpowiadających im okolic ciała. Najczęściej zwyrodnienia dotyczą odcinka szyjnego oraz lędźwiowego kręgosłupa.

3.3.1. Zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcinka kręgosłupa

Zmiany powstają najczęściej na poziomie kręgów C₅-C₆, C₆-C₇. Charakterystyczne objawy kliniczne to:

• ograniczenie ruchomości kręgosłupa (szczególnie ruchów obrotowych i skłonów na boki);

• zespół rwy ramieniowej;

• wysoko umiejscowione zmiany wytwórcze (C₂-C₃, C₃-C₄) mogą drażnić włókna nerwowe znajdujące się w bruździe tętnicy kręgowej, wywołując zaburzenia równowagi.

Rwa ramieniowa jest to ucisk na korzenie splotu ramiennego na poziomie C₅-C₈ wywołany naroślami (osteofitami) w szyjnym odcinku kręgosłupa. Główną dolegliwością jest ból w okolicy barku lub łopatki, promieniujący wzdłuż kończyny górnej. Ból ten nasila się podczas ruchów głową i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Często występują również zaburzenia czucia i osłabienia siły mięśniowej w kończynie, a bierne odwodzenie ramienia wraz z jego nawracaniem powoduje silny ból.

3.3.2. Zmiany zwyrodnieniowe lędźwiowego odcinak kręgosłupa

Choroba zwyrodnieniowa występuje najczęściej na poziomie kręgów L₄-L₅ i L₅-S₁. Może ona powodować zniszczenie stawów międzykręgowych i prowadzić do tzw. zsunięcia się kręgu. Bardzo często dochodzi do przepukliny jądra miażdżystego. Ucisk przepukliny na korzenie nerwowe jest przyczyną powstania zespołu rwy kulszowej, natomiast ucisk na więzadło tylne może być przyczyną ostrego bólu tzw. lumbago.

Rwa kulszowa jest to najczęściej dyskopatia na poziomie L₄-L₅ i L₅-S₁, rzadziej czynnikami wywołującymi są zmiany zapalne lub nowotworowe. Główną dolegliwością jest silny ból promieniujący do kończyny dolnej. W przypadkach z przepukliną jądra miażdżystego ból ten występuje nagle po wysiłku fizycznym, np. dźwignięcie. W trakcie badania stwierdza się bolesność podczas biernego unoszenia kończyny wyprostowanej w stawie kolanowym, odruch kolanowy i skokowy może być osłabiony, a także stwierdza się zaburzenia czucia w kończynie.

Lumbago charakteryzuje się ostrym bólem w okolicy lędźwiowej, nasilającym się podczas ruchów, obciążenia kręgosłupa i oziębienia. Towarzyszy mu zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych.

4. Fizjoterapia w schorzeniach narządu ruchu u dorosłych

4.1. Fizjoterapia w zmianach zwyrodnieniowo-zniekształcających stawu biodrowego (Coxarthrosis)

Celem leczenia fizykalnego jest:

• zmniejszenie bólu;

• utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu w stawach i prawidłowej postawy;

• podniesienie siły mięśniowej;

• poprawa ogólnej sprawności chorego;

• utrzymanie prawidłowej masy ciała.

1. Kinezyterapia

Cele:

• zapobieganie deformacją i utrzymanie pełnego zakresu ruchu;

• odciążenie chorego stawu przez wzmocnienie mięśni;

• wyrobienie właściwej kompensacji ruchu;

1) ćw. likwidujące nadwagę;

2. ćw. wzmacniające mięśnie obręczy biodrowej przede wszystkim mm. pośladkowych i odwodzicieli uda;

3. ćw. izometryczne - napinanie pośladków wiele razy w ciągu dnia po 10 razy w serii;

4. ćw. zwiększające zakres ruchu w st. biodrowych w odciążeniu w pozycji leżenia tyłem, na boku i na brzuchu;

5. przy istniejących przykurczach ćw. redresyjne.

Do usprawniania ruchowego możemy włączyć również pływanie lub jazdę na rowerze.

1. Fizykoterapia

Ultradźwięki uważa się za najlepszą terapię poza kinezyterapią. Zabiegi wykonujemy:

1. miejscowo - przy natężeniu 0,5-0,8 W/cm² , głowica ruchoma, sprzężenie olejowe, 5-8 min, liczba zabiegów 10-15 co drugi dzień;

2. segmentarnie - przykręgosłupowo na odcinek lędźwiowy do L₃ do L₅, natężenie 0,2-0,4 W/cm² , 5-6 min, 12-18 zab. w serii co drugi dzień;

3. wg schematu neuroterapeutycznego:

I część zabiegu: odogonowo lub przykręgosłupowo do wysokości Th₈. Metoda odogonowa polega na wodzeniu głowicą od dolnego brzegu kości krzyżowej w kierunku okolicy stawów krzyżowo-biodrowych, dalej wzdłuż grzebienia kości biodrowej. W obydwóch metodach stosujemy natężenie 0,2-0,4 W/cm² .

II część zabiegu: nadźwiękawia się pasmo biodrowo-piszczelowe, okolicę krętarza większego oraz mm. pośladków przy nat. 0,4 W/cm² i czasie 6 min łącznie.

III część zabiegu polegająca na nadźwiękowaniu stawu biodrowego, natężenie 0,2-0,4 W/cm², 3 min.

IV część - opracowuje się, w pozycji leżeniu tyłem, mięśnie przywodziciele, nat. 0,2 W/cm² i czasie 2-5 min.

Łaźnia sucha rzymska: temperatura 45-60°C, 10-30 min, raz w tygodniu;

Okłady parafinowe: w postaci szerokiej opaski z kilkunastu warstw gazy zanurzonej w parafinie o temp. 60°C, 60 min, codziennie lub co drugi dzień, ogółem 20 zabiegów;

Naświetlania: lampą Sollux na okolicę stawu w odległości 30-40 cm, czas zabiegu 10-20 min.

Sauna raz w tygodniu.

Galwanizacja:

1. poprzeczny przepływ prądu przez staw biodrowy, elektroda płytkowa obejmuje staw. Parametry: natężenie 6-15 mA, czas 15-20 min, co drugi dzień w serii 15-20 zabiegów;

2. kąpiel dwukomorowa kończyn dolnych o temp. wody do 38°C, nat. prądu 10-20 mA, 10-20 min, 10-20 razy w serii codziennie;

3. kąpiel czterokomorowa o kierunku zstępującym.

Jonoforeza:

Natężenie prądu 0,01-0,1 mA/cm² powierzchni elektrody. Czas trwania zabiegu 15-20 min. Ogółem 10-20 zabiegów codziennie lub co drugi dzień.

Do jonoforezy używa się roztwory leków:

1. chlorowodorek lignokainy (Lignoc. hydrochl.) roztwór 1-2%, jony lignokainy wprowadza się z bieguna dodatniego. Stosowany w przypadkach ostrych, gdy dominuje ból;

2. chlorowodorek histaminy (Histam. Hydrochl.) 0,1%. Jony histaminy wprowadza się z bieguna dodatniego. Stosowany w przypadkach przewlekłych lub przebiegającym z niedokrwieniem;

3. salicylan sodu (Natrium salicylicum) 1%-2%. Jony salicylu wprowadza się z bieguna ujemnego.

Prądy diadynamiczne: prądy DF, CP, LP. Elektrody płaskie, okolica pachwiny i krętarza wielkiego (nad miejscem bolesnym elektroda połączona z biegunem ujemnym. Elektroda połączona z biegunem dodatnim umieszczona obwodowo). Natężenie prądu stałego 3-6 mA, nat. prądu didynamicznego w zależności od odczuć pacjenta, poniżej progu bólu, liczba zabiegów 6-10 codziennie lub co drugi dzień. Po 6-8 dniach można serię powtórzyć, ale nie więcej niż 3 serie.^[3]

Prądy inerferencyjne. Ułożenie po stronie prawej lub lewej:

• przód: od łuku podżebrowego do pachwiny;

• tył: na wysokości L₁-S₁

Parametry w stanie ostrym: prąd stały lub impulsowy 90-100 Hz, czas zabiegu 12-15 min, codziennie w serii 6-10 razy

Parametry w stanie podostrym: prąd impulsowy 50-100 Hz, pozostałe parametry takie jak wyżej.

Diatermia krótkofalowa:

• elektrody sztywne na okolicy pośladkowej i nad pachwiną, przepływ prądu poprzecznie przez staw. Dawki II i III, czas 10-20 min co drugi dzień 12-18 razy;

• elektrody sztywne w okolicy dolnych kręgów piersiowych i kości krzyżowej. Dawka II, czas 3-5 min co drugi dzień w serii 10-12 zabiegów.

1. Masaż

Masaż klasyczny

1. przed kinezyterapią

Celem jest usprawnienie procesów przemiany materii przez:

• ugniatanie mięśni pośladkowych;

• rozcieranie powięzi pośladkowej, lędźwiowo-grzbietowej oraz szerokiej uda.

Uwaga: zabieg wykonuje się przy ułożeniu chorego na boku po stronie kończyny nie objętej zmianą chorobową.

2. po kinezyterapii

Cele:

• poprawa drenażu tkankowego;

• usprawnienie wydolności tkanek narządu ruchu;

• obniżenie napięcia mięśni

Technika masażu:

• głaskanie głębokie stopy, goleni i uda;

• rozcieranie punktowe więzadła biodrowo-udowego, łonowo-udowego, kulszowo-udowego na ich przyczepach początkowych;

• wibrację mięśnia półbłoniastego, półścięgnistego i dwugłowego uda oraz m. przywodziciela wielkiego i najdłuższego uda.

Masaż podwodny

Celem masażu jest zmniejszenie bolesności stawów i zwiększenie ich ruchomości. Temperatura wody 36-38°C, nasadki deszczowa lub „żabi pyszczek” w odległości 10-30 cm od skóry, czas zabiegu 10-15 min.

Przeciwwskazaniem do stosowania masażu po zabiegu operacyjnego jest:

• nadmierna wrażliwość okolicy operowanej;

• przeczulica skóry;

• wrażliwe blizny pooperacyjne.

4.2. Fizjoterapia w zmianach zwyrodnieniowych stawu kolanowego (Gonarthrosis)

1. Kinezyterapia

Cele leczenia:

• zapobieganie deformacją i utrzymanie pełnego zakresu ruchu;

• odciążenie chorego stawu przez wzmocnienie mięśni;

• wyrobienie właściwej kompensacji ruchu i zaopatrzenia ortopedycznego przy zaistniałych zmianach w stawie.

W postępowaniu kinezyterapeutycznym wyróżniamy dwa okresy ostry i przewlekły.

I okres:

• pierwsze 2-3 dni bez ćwiczeń - chory staw w ułożeniu przeciwprzykurczowym, jedynie ćwiczenia oddechowe;

• celem prowadzenia kinezyterapii w kolejnych dniach jest utrzymanie ruchu w chorej kończynie. Stosuje się 2-3 razy dziennie ruchy bierne, a później ćw. izometryczne po 20-30 powtórzeń celem wzmocnienia mięśni.

II okres, w którym prowadzi się następujące ćwiczenia:

• ćw. samowspomagane i ćw. redresyjne - bardzo delikatne rozciąganie ręczne prowadzone przez fizjoterapeutę, ćw. czynne w odciążeniu w systemie bloczkowym oraz czynne w odciążeniu z oporem.

• ćw. ogólnousprawniające codziennie po 10-30 min dla utrzymania zakresu ruchu i siły mięśni w pozostałych stawach nie objętych zmianami zwyrodnieniowymi;

• ćw. czynne wolne zmniejszające otyłość pacjenta, jeżeli taka występuje.

Wyrobienie prawidłowej kompensacji wymaga dłuższej obserwacji chorego i doświadczenia terapeuty. Ułatwia to zadanie zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego.

Przed prowadzeniem biernej gimnastyki leczniczej należy wykonać zabiegi z zakresu fizykoterapii.

1. Fizykoterapia

Łaźnia sucha rzymska: temperatura 45-60°C, 10-30 min, raz w tygodniu;

Okłady parafinowe w postaci szerokiej opaski z kilkunastu warstw gazy zanurzonej w parafinie o temp. 60°C, 60 min, codziennie lub co drugi dzień, ogółem 20 zabiegów;

Naświetlania lampą Sollux na okolicę stawów w odległości 10-40 cm, czas zabiegu 10-20 min;

Krioterapia:

Mechanizm działania terapeutycznego krioterapii wiąże się z efektem przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Działanie przeciwbólowe jest następstwem zwolnienia przewodnictwa w nerwach obwodowych. Zahamowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego prowadzi do zmniejszenia napięcia mięśniowego i działa przeciwskurczowi, co prowadzi do przerwania błędnego koła bólowego. Czas zabiegu nie powinien przekraczać 3 min.

Jonoforezę stosuje się na stawy kończyny dolnej. Natężenie prądu 0,01-0,1 mA/cm² powierzchni elektrody. Czas trwania zabiegu 15-20 min. Ogółem 10-20 zabiegów codziennie lub co drugi dzień.

Do jonoforezy używa się roztwory leków:

1. chlorowodorek lignokainy (Lignoc. hydrochl.) roztwór 1-2%, jony lignokainy wprowadza się z bieguna dodatniego. Stosowany w przypadkach ostrych, gdy dominuje ból;

2. chlorowodorek histaminy (Histam. Hydrochl.) 0,1%. Jony histaminy wprowadza się z bieguna dodatniego. Stosowany w przypadkach przewlekłych lub przebiegającym z niedokrwieniem;

3. salicylan sodu (Natrium salicylicum) 1%-2%. Jony salicylu wprowadza się z bieguna ujemnego.

Prądy diadynamiczne:

Elektrody na uchwycie cyrklowym od strony zewnętrznej i wewnętrznej stawu na poziomie kłykci kości udowej. Parametry zabiegu: 1-3 mA, prądy CP, LP po 3 min każdy, ogółem 6 zabiegów codziennie;

Diatermię krótkofalową stosuje się głównie na st. kolanowe. Czas zab. 10-20 min, ogólna liczba zabiegów 10-15.

Ultradźwięki: dawki od 0,6 do 1,0 W/cm², częstotliwość 800-1000 kHz, sprzężenie olejowe, czas zab. 6-10 min, liczba zab. w serii 10-15, codziennie lub co drugi dzień.

Uwaga: należy omijać dół podkolanowy i żylaki, gdyż nagłe wystąpienie kłującego bólu świadczy o istnieniu w tych miejscach skrzepów.

Sauna, której celem jest przyspieszenie przemiany materii, przestrojenie autonomicznego układu nerwowego w kierunku zwiększenia napięcia części przywspółczulnej, poprawa krążenia i zwiększenie przepływu krwi przez mózg. Zabieg wykonuje się raz w tygodniu.

Pole magnetyczne

Leczenie zmiennym polem o niskiej częstotliwości 50 Hz. Kolano w obręczy, czas 10-15 min codziennie w serii 10 zabiegów. Należy zastosować przerwy pięciotygodniowe między seriami.

Terapuls

Parametry zabiegu: czas impulsu 60 μs, częstotliwość 600 Hz, moc szczytowa 1000 W, czas zab. 15-20 min.

Leczenie uzdrowiskowe.

Rodzaje zabiegów:

1. ćwiczenia w basenie solankowym o temp. 32-36°C codziennie lub co drugi dzień, 15-30 min, ogółem 15-30 zabiegów;

2. kąpiele solankowe o temp. 32-36°C, 15 min, co drugi dzień, ogółem 15 zab.;

3. kąpiele siarczkowe lub siarczkowo-wodorowe o temp. 32-36°C, co drugi dzień, 15 min, ogółem 15 zab.;

4. kąpiele radoczynne o temp. 34-37°C, 15 min, co drugi dzień, 15 zabiegów;

5. okłady borowinowe o temp. 40-45°C, 20-30 min, co trzeci dzień, ogółem ok. 6-8 zab.

4.2.3. Masaż

Masaż klasyczny

1. przed kinezyterapią:

Celem jest usprawnienie przemiany materii przez:

• rozcieranie powięzi szerokiej uda, kaletek podrzepkowej i przedrzepkowej, więzadła i troczka rzepki;

• ugniatanie mięśnia czworogłowego uda

2. po kinezyterapii:

Cel:

• obniżenie napięcia mięśni;

• usprawnienie wydolności tkanek narządu ruchu;

• poprawa drenażu tkankowego.

Technika masażu:

• wibracja mięśni półbłoniastego, półścięgnistego, dwugłowego uda i brzuchatego łydki;

• rozcieranie więzadeł pobocznego piszczelowego i strzałkowego, podkolanowego oraz kaletki nadrzepkowej;

• głaskanie głębokie stopy, goleni i uda.

Masaż podwodny parametry jak przy zwyrodnieniu stawu biodrowego.

Masaż wirowy

Temp. wody 37-38°C

Czas 10-20 min

Zabiegi codziennie lub co drugi dzień w serii 10-15 zabiegów.

Masaż wibracyjny

Cel:

• zwiększenie ruchomości stawów;

• poprawa sprężystości mięśni.

Stosuje się membranę płaską, czas zabiegu 10-15 min.

4.3. Fizjoterapia w zmianach zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa (Spondyloarthrosis)

Celem leczenia fizykalnego jest zmniejszenie bólu, poprawa ruchomości kręgosłupa, zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz zachowanie prawidłowych krzywizn kręgosłupa.

4.3.1. Kinezyterapia:

Usprawnianie chorych leczonych zachowawczo z powodu choroby krążków międzykręgowych (dyskopatie)

Cele:

• rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni grzbietu;

• wzmocnienie mm. brzucha;

• wzmocnienie mm. kończyn dolnych, głównie prostowników stawu biodrowego i zginaczy st. Kolanowego, a także prostowników stopy.

I okres przebiegający z ostrymi bólami:

• chorego należy ułożyć w pozycji odciążeniowej z ugiętymi kolanami;

• ćw. oddechowe w leżeniu tyłem z ugiętymi kończynami dolnymi;

• ćw. izometryczne mm. brzucha z górnego przyczepu: prowadzi się je 1-2 razy dziennie przez pierwsze 4-5 dni.

II okres podostry:

Rozluźnienie napiętych mięśni grzbietu uzyskuje się przez:

• ćw. czynne kończyn górnych i dolnych prowadzonych w pozycjach klęku podpartym, leżenie tyłem z ugiętymi kończynami dolnymi oraz leżenie na boku

• wyciągi różnego typu:

1. krzesełkowy w tzw. pozycji Perlscha - zawieszony za podłudzie, czas ok. 30 min;

2. za biodra z obciążeniem ciężarkami w pozycji leżącej, kończyny dolne ugięte lub wyprostowane, czas 15-30 min, obciążenie od 5 do 30 kg;

3. grawitacyjny głową w dół na stole pionizacyjnym pod kątem 45° przez 30 min

Uwaga: po wszystkich rodzajach wyciągów chory powinien odpocząć w poz. leżącej

III okres przewlekły.

• ćw. ogółnousprawniające, 20-40 min w pozycjach odciążających kręgosłup, przede wszystkim w leżeniu tyłem, klęku podpartym lub siadzie klęcznym;

• ćw. w wodzie

Zmiany w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa:

1. ćw. czynne zwiększające ruchomość kręgosłupa;

2. ćw. wzmacniające siłę mięśni brzucha, mm. przykręgosłupowych i mm. międzyłopatkowych.

Zmiany w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa:

1. ćw. czynne zwiększające ruchomość kręgosłupa;

2. ćw. izometryczne mięśni karku

3. wyciąg na pętli Glissona. Oś wyciągu pochylona do przodu, obciążenie od 1 do 5 kg, czas od 5 do 15 min.

Uwaga: podwichnięcie kręgów jest przeciwwskazaniem do ćw. czynnych.

4.3.2. Fizykoterapia

Obejmuje zabiegi z zakresu ciepłolecznictwa, światłolecznictwa, elektrolecznictwa i ultradźwięków:

Łaźnia sucha rzymska lub sauna, temp. 45-60°C, 10-30 min, raz w tygodniu.

Naświetlanie lampą Sollux, odległość 100-120 cm, 10-20 min, 15-20 zabiegów, codziennie lub co drugi dzień.

Okłady parafinowe:

1. w postaci bandaża zanurzonego w parafinie o temp. 60°C, 30-60 min, 10-20 zab., codziennie lub co drugi dzień;

2. parafina o temp. 60°C rozprowadzona za pomocą pędzla do grubości 2 cm, czas zab. 30-60 min, 10-20 zab., co drugi lub co trzeci dzień.

Jonoforeza okolicy przykręgosłupowej 15-20 min. Ogółem 10-20 zab. Codziennie lub co drugi dzień. Stosuje się roztwory leków z:

1. chlorowodorek lignokainy, roztwór 1%-2%. Jony lignokainy wprowadza się z bieguna dodatniego;

2. salicylan sodowy, roztwór 1%-2%. Jony wprowadza się z bieguna ujemnego.

Diatermia krótkofalowa:

1. odcinek lędźwiowy: elektrody miękkie, sztywne lub kablowe, dawki średnie, czas zabiegu 10-15 min. Ogółem 10-15 zab., co drugi dzień;

2. odcinek szyjny: elektrody sztywne, dawki słabe, 5-10 min, 10 zab., co drugi dzień.

Prądy diadynamiczne:

1. okolica lędźwiowa: elektrody umieszczone przykręgosłupowo od L₁- L₅, prądy CP, LP, DF odpowiednio 2, 6, 4 min. Przy współistniejących objawach korzeniowych dodatkowe ustawienie elektrod na przebiegu nerwu kulszowego.

2. okolica szyjna: elektroda ujemna umieszczona na szyi, dodatnia na ramieniu, prąd DF-2 min, CP-4 min.

• Ultradźwięki:

1. od. lędźwiowy: fala 1,0-1,5 W/cm², głowica ruchoma, sprzężenie olejowe, 5-10 min, 10-20 zab. Co dzień lub co drugi dzień;

2. od. szyjny: przykręgosłupowo o fali 0,2 W/cm², głowica ruchoma, sprzężenie olejowe, 5-8 min, 10-15 zab., co drugi dzień.

Laseroterapia:

Miejscowo na odcinek szyjny i lędźwiowy kręgosłupa, przykręgosłupowo do 6 min.

Sauna raz w tygodniu.

Leczenie uzdrowiskowe, rodzaje zabiegów:

1. ćwiczenia w basenie solankowym o temp. 32-36°C codziennie lub co drugi dzień, 15-30 min, 15-30 zab.;

2. kąpiele solankowe o temp. 36-38°C, 15 min co drugi dzień, 15 zab.;

3. kąpiele siarczkowe lub siarczkowo-siarkowodorowe o temp. 36-38°C, 15 min co drugi dzień, 15 zab.;

4. kąpiele radoczynne o temp. 34-37°C, 15 min co drugi dzień, 15 zab.;

5. okłady borowinowe o temp. 40-45°C, 20-30 min, co trzeci dzień, 6-8 zab.

4.3.3. Masaż

W okresie dużego zaostrzenia bólów i wystąpienia odczynu zapalnego stosowanie masażu jest przeciwwskazane. W okresie podostrym stosuje się masaż podwodny i słuchy, którego celem jest zmniejszenie odruchowego napięcia mięśni i poprawienie ich ukrwienia. W powikłaniach neurologicznych dobre rezultaty można osiągnąć stosując masaż segmentowy i punktowy. Duże znaczenie przypisuje się na profilaktyczne zastosowanie masażu na okolice szczególnie narażone na choroby zwyrodnieniowe.

Masaż klasyczny mięśni przykręgosłupowych 15-30 min. Co drugi dzień. Ogółem 10-20 zabiegów. Masaż podwodny mm. przykręgosłupowych co drugi dzień, 10-15 zabiegów.

Masaż podwodny podobny jak w stawie biodrowym.

Masaż wibracyjny podobnie jak w zmianach w kręgosłupie, ale z zastosowaniem membrany płaskiej z guzikiem.

Masaż punktowy polegający na uciskaniu odpowiednich punktów na skórze w celu uzyskania rozluźnienia mięśni.

5. Podsumowanie

W ostatnich latach zmieniło się podejście do roli ćwiczeń fizycznych u chorych cierpiących z powodu przewlekłego bólu i niepełnosprawności spowodowanej schorzeniami narządu ruchu.

Tradycyjne wskazania zakładały leczenie spoczynkiem i unikanie nadmiernej aktywności. Ten pogląd wynikał z przekonania, że powtarzane często ćwiczenia mogą powodować ból i dalsze uszkodzenie tkanek. Z drugiej jednak strony, konsekwencje przedłużającego się braku aktywności prowadzą również do zmniejszenia ruchomości w stawach. Kinezyterapia więc stała się bardzo ważnym czynnikiem w procesie rehabilitacji, a której partneruje fizykoterapia oraz masaż.

6. Piśmiennictwo

Dega W., Malinowska K.: Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa 2000

Mika T.: Fizykoterapia. PZWL, Warszawa 1999

Prochowicz Z.: Podstawy masażu leczniczego. PZWL, Warszawa 2002

Straburzyński G.: Fizjoterapia. PZWL, Warszawa 1988

Winklerowa J.: Praktyczny poradnik fizjoterapii. Warszawa 1986

Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne. PZWL, Warszawa 1993

19

---