WPROWADZENIE

Gruźlica (łac. tuberculosis) jest chorobą zakaźną wywołaną przez prątki kwasooporne z grupy Mycobacterium tuberculosis. Są to: M. tuberculosis,

M africanum i M. bovis. W 1882 r. Robert Koch wykrył i opisał zarazek gruźliczy nazwany prątkiem gruźlicy. Na pamiątkę odkrycia Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ustanowiła 24 marca Światowym Dniem Gruźlicy.[17] Dawna nazwa suchoty (łac. phthisis) została wprowadzona przez Hipokratesa ze względu na wyniszczający („wysuszający”) przebieg choroby. Obecnie uważa się, iż nazwa choroby pochodzi od charakterystycznych zmian odczynowych na prątki, tzw. gruzełków. Pod ich pojęciem rozumie się guzki wielkości główki od szpilki, rozsiane w narządach dotkniętych chorobą. Gruźlica (TB) jest jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata, globalnie chorobowość wzrasta o 2,4% rocznie.[23]

EPIDEMIOLOGIA GRUŹLICY

Według danych WHO, zakażonych jest około 2 miliardów ludzi, tj. około 1/3 światowej populacji. Każdego roku choruje na nią około 8-9 milionów osób, w tym około 1,5 miliona dzieci. Spośród chorób zakaźnych gruźlica jest najczęstszą pojedynczą przyczyną zgonów. Z jej powodu, każdego roku na świecie, umiera około 3 milionów ludzi, w tym około 500 tysięcy dzieci.[23]

Aktualna sytuacja epidemiologiczna gruźlicy jest wynikiem zakażenia prątkiem wiele dziesięcioleci wcześniej. Pomimo postępów w zakresie rozpoznawania i leczenia choroby przewiduje się, że liczba zachorowań i zgonów spowodowanych gruźlicą będzie w najbliższych latach wzrastać.[18]

Przyczyną złej sytuacji epidemiologicznej gruźlicy jest wzrost populacji na świecie, postępująca globalizacja, konflikty zbrojne, migracje ludności, obniżenie standardów życia wielu ludzi, niedożywienie, nieefektywna opieka zdrowotna. Gruźlica najczęściej występuje wśród osób najbiedniejszych i najmniej odpornych. W wielu regionach świata wyższa zachorowalność na gruźlicę związana jest z dużym odsetkiem osób zakażonych wirusem HIV (ang. human immunodeficiency virus).[33]

Do zjawisk zdrowotnych, mających istotny wpływ na epidemiczny wzrost chorych na gruźlicę w najbliższych latach można zaliczyć:

• migrację ludności z krajów o wysokiej zapadalności na gruźlicę do tych, gdzie choroba jest mało nasilona.

• współwystępowanie zakażeń wirusem HIV (obniżającym odporność organizmu) i prątkiem gruźlicy - zarówno w krajach afrykańskich, jak i wysoko rozwiniętych,[23]

• narastanie ilości szczepów opornych na podstawowe leki przeciwprątkowe - dotyczy ok. 4% przypadków gruźlicy.[19]

• niedokładna realizacja programów zwalczania gruźlicy, błędy, np. zaniechanie okresowej kontroli utrzymywania się w organizmie szczepionkowych prątków BCG.[23]

Raport Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) i Regionalnego Biura WHO, ogłoszony w marcu 2010 roku informuje, że na obszarze Unii Europejskiej nie doszło w ciągu ostatnich pięciu lat do znaczącej poprawy skutecznego leczenia gruźlicy, dlatego też Dyrektor Regionalny WHO na Europę (WHO Regional Director for Europe) Zsuzsanna Jakab apeluje do państw członkowskich, aby zwalczanie gruźlicy zostało umieszczone wśród najważniejszych priorytetów zdrowia publicznego celem skutecznego wdrażania Strategii Powstrzymania Gruźlicy na świecie.[33]

Aby zapewnić wszystkim chorym na gruźlicę dostęp do wysokiej jakości opieki zdrowotnej WHO opracowała Strategię Powstrzymania Gruźlicy (Stop TB Strategy), a Partnerstwo dla Zatrzymania Gruźlicy (Stop TB Partnership) współpracując ze Światową Organizacją Zdrowia koordynuje działania organizacji zajmujących się zwalczaniem gruźlicy. Celem Stop TB Partnership jest zmniejszenie do 2015 roku o połowę w porównaniu z rokiem 1990 chorobowości i umieralności z powodu gruźlicy.[33]

Mierniki zakażenia populacji prątkiem - zapadalność, chorobowość, umieralność - w świecie.

W poprawnie prowadzonym nadzorze nad chorobami zakaźnymi śledzenie dynamiki narastania oporności mikroorganizmów i wdrażanie metod prewencji odgrywa bardzo ważna rolę. W 2008 r. zarejestrowano na świecie

6 228 329 przypadków gruźlicy, nowo wykrytych i wymagających leczenia kolejny raz. Według szacunków WHO rzeczywista liczba zachorowań wyniosła ok. 9,4 mln (8,9-9,9 mln), co daje zapadalność 140/100 000 populacji (130-150). Wśród nowo wykrytych chorych na gruźlicę płuc 57% miała dodatnie rozmazy plwociny, czyli byli to chorzy wysoce zakaźni.[17]

Rejestracja chorych i jej zasady związane są z przyjętą definicją przypadku gruźlicy. W krajach rozwiniętych i w części krajów rozwijających się jako przypadek gruźlicy traktuje się zachorowanie, w którym rozpoznanie zostało ustalone bądź to na podstawie badania bakteriologicznego, bądź na podstawie objawów kliniczno-radiologicznych. Definicja ta obowiązuje także w Polsce. W znacznej liczbie krajów rozwijających się jako przypadek gruźlicy traktuje się wyłącznie zachorowanie ze stwierdzonym prątkowaniem. Rejestrowana zapadalność zależy przede wszystkim od sprawności służby zdrowia w wykrywaniu chorych na gruźlicę, a sprawność ta uzależniona jest od dostępności opieki zdrowotnej, jej poziomu fachowego i wyposażenia, a także od poziomu kultury zdrowotnej społeczeństwa. Szacuje się, że z powodu niedorozwoju sieci laboratoriów bakteriologicznych w krajach rozwijających się wykrywanych jest zaledwie 30—50% chorych obficie prątkujących, a w części krajów chorzy skąpoprątkujący i nieprątkujący nie są wykrywani wcale.[18]

Wszystkie te różnice mogą znacznie ograniczać, a nawet przekreślać znaczenie zapadalności jako miernika sytuacji epidemiologicznej. Może to spowodować, że dane dotyczące zapadalności w różnych krajach nie zawsze i nie w całości są porównywalne. Nawet w przypadku tak pewnego kryterium jak prątkowanie różne możliwości badań bakteriologicznych w poszczególnych krajach czynią porównywania w skali międzynarodowej mało wiarygodne.[18]

Większość chorych na gruźlicę mieszka w Azji (54%) i w Afryce (30%). Liczba wszystkich chorych na gruźlicę tzn. tych nowo wykrytych i tych, u których chorobę rozpoznano w latach wcześniejszych i którzy nie zostali jeszcze wyleczeni, wyniosła w 2008 roku 11 mln (9,8-14 mln), 352 266 chorych na gruźlicę było jednocześnie zakażonych HIV, są to mieszkańcy Afryki.

W 2008 roku w 26 krajach Unii Europejskiej (bez Austrii) oraz Norwegii i Islandii zarejestrowano 82 542 przypadki gruźlicy, o 1563 przypadki mniej niż w roku 2007. Średnia zapadalność w UE wyniosła 16,7/100 000; największą odnotowano w Rumunii (115/100 000), na Litwie (66,8/100 000), Łotwie (47,1/100 000), w Bułgarii (41,2/100 000), Estonii (33,1/100 000), w Portugalii (28,2/100 000) i w Polsce (21,2/100 000). Najniższą zapadalność odnotowano na Cyprze (4,4), Malcie (4,7) i w Szwecji (6,3). 22,4% chorych na gruźlicę w krajach UE stanowili imigranci. W latach 2000-2008 w większości krajów obserwowano spadek zachorowań na gruźlicę wśród ludności miejscowej i wzrost zachorowań wśród imigrantów.[17]

Tab. ..Zapadalność na gruźlicę w krajach Europy w latach 2000 - 2008 wskaźniki na 100 000 ludności.[12]

Mierniki zakażenia populacji prątkiem - zapadalność, chorobowość, umieralność - w Polsce.

Sytuacja epidemiologiczna w Polsce jest znacznie lepsza niż w krajach Azji i Afryki, jednak nasze wskaźniki należą do jednych z najgorszych w Europie. W Polsce zapadalność na gruźlicę jest wysoka. Bezwzględna liczba nowych zachorowań w skali kraju wynosiła w 2008 roku 8 081 przypadków i maleje rocznie średnio o około 500 zgłoszeń.[33]

Polska zajmuje siódme miejsce wśród krajów o najwyższej zachorowalności na gruźlicę w Unii Europejskiej.

Mimo iż sytuacja epidemiologiczna w kraju ulega stałej poprawie, to jednak duża zapadalność w grupie młodych mężczyzn w wieku 20-44 lat i znaczny odsetek zakażonych w populacji powodują, że jeszcze przez wiele lat choroba ta będzie stanowić istotny problem zdrowotny. Zaobserwowano też, że:

• zachorowalność na gruźlicę wzrasta wraz z wiekiem

• ponad dwukrotnie częściej chorują mężczyźni niż kobiety

• zapadalność mieszkańców wsi jest wyższa niż miast

• nadal dominującą postacią jest gruźlica płuc

• kontynuowana jest tendencja spadkowa w grupie chorych na gruźlicę płuc przewlekłą.[23]

Zapadalność na gruźlicę w Polsce charakteryzuje się znacznym zróżnicowaniem terytorialnym. Najwyższą zapadalność 2008 roku zarejestrowano w województwach: świętokrzyskim - 33,0, lubelskim - 30,6 i łódzkim - 28,1; najniższą w województwach lubuskim - 12,0 i wielkopolskim - 16,6.

Najczęstsza postacią gruźlicy u chorych zarejestrowanych w 2008 roku była gruźlica płuc, stanowiąca 92,6% przypadków.[17]

Tab. ..[12]

Województwo	wsp. zapadalności na 100.000 ludności
lubelskie	34,3
świętokrzyskie	32,3
łódzkie	29,4
pomorskie	24,8
śląskie	24,1
dolnośląskie	22,7
mazowieckie	22,1
warmińsko-mazurskie	20,5
kujawsko-pomorskie	19,5
opolskie	19,0
zachodniopomorskie	17,0
małopolskie	16,9
podkarpackie	15,9
podlaskie	15,2
lubuskie	14,5
wielkopolskie	13,6
POLSKA	21,6

Rys. 1. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci

w Polsce w 2009 roku, wskaźniki na 100 000 ludności.[12]

W ostatnich latach systematycznie zmniejsza się liczba nowych zachorowań, obserwuje się natomiast wzrost chorobowości, której przyczyną jest oporność prątków na leki.

W Polsce, podobnie jak i w wielu krajach europejskich, umieralność z powodu gruźlicy systematycznie się zmniejsza i przestaje być miernikiem sytuacji epidemiologicznej gruźlicy, gdyż współczesne metody leczenia chorych umożliwiają wyleczenie prawie wszystkich przypadków.[23]

PODSTAWY PRAWNE I ORGANIZACJA WALKI Z GRUŹLICĄ

Gruźlica jest nadal problemem społecznym i wymaga dużych nakładów finansowych. Organizacja walki z gruźlicą i chorobami płuc wyznaczona jest przez tzw. Narodowy Program Zwalczania Gruźlicy.

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie jest ośrodkiem referencyjnym i pełni funkcję krajowego konsultanta, rejestruje wszystkie wykryte przypadki gruźlicy w Polsce i monitoruje ich leczenie. Jest odpowiedzialny za merytoryczny poziom i rezultaty Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy.[27]

Do tej pory podstawą prawną regulującą leczenie i zapobieganie gruźlicy była „Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22.04.1959 r.” , „Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 6 września 2001 r.” w chwili obecnej „Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia

5 grudnia 2008 r.”

Ważne zagadnienia, które ta ustawa reguluje to:

• obowiązkowa rejestracja każdego przypadku gruźlicy,

• badania wśród osób o zwiększonym ryzyku zachorowania na gruźlicę,

• izolacja i bezzwłoczne leczenie chorych,

• zapewnienie leczenia nieubezpieczonym i biednym.

Na podstawie tej ustawy osoby chore i prątkujące oraz podejrzane o prątkowanie podlegają obowiązkowemu leczeniu szpitalnemu (art. 34, ustęp 1 ustawy). Obowiązkowemu leczeniu w przychodni przeciwgruźliczej podlegają chorzy na gruźlicę płuc. (art. 40, ustęp 1 i 2 ustawy).[32]

ETIOLOGIA GRUŹLICY

Gruźlica jest chorobą przenoszoną drogą kropelkową. Szerzy się poprzez niewielkie wilgotne cząsteczki (kropelki) unoszące się w powietrzu, wykrztuszane przez chorego, zawierające prątki, które mogą zakazić osobę zdrową. Prątki gruźlicy są oporne na wysychanie i przeżywają długi okres w wyschniętej plwocinie; zachowują żywotność przez wiele tygodni w temperaturze + 4^o C i przez lata w temperaturze -70^o C. Prątki gruźlicy podobnie jak inne bakterie są wrażliwe na wysoką temperaturę, promieniowanie rentgenowskie i ultrafioletowe.

Infekcja rozpoczyna się od namnożenia prątków gruźlicy w makrofagach pęcherzyków płucnych, skąd część roznoszona jest drogą krwi do innych narządów. Odpowiedź układu immunologicznego nie dopuszcza zwykle do rozwoju choroby.[27]

GRUPY RYZYKA

Zachorowanie na gruźlicę następuje u około 10% wszystkich osób zakażonych prątkiem gruźlicy. Osoby, które zostały zakażone prątkami gruźlicy, ale nie zachorowały na gruźlicę, nie mają objawów choroby i są niezakaźne mają zwykle dodatni odczyn tuberkulinowy. Przyjmuje się, że spośród 100 osób zakażonych na gruźlicę może zachorować od 5 do 10. Prawdopodobieństwo zachorowania utrzymuje się całe życie.[27] Dlatego istotne jest zidentyfikowanie grup społecznych o zwiększonym ryzyku zachorowania oraz objęcie ich programową opieką medyczną poprzez okresowe, coroczne kontrole.

Grupa społeczna jest uznawana za grupę zwiększonego ryzyka zachorowania na gruźlicę, gdy częstość zachorowań jest w niej 3 - 5 razy większa niż w pozostałej populacji. Najczęściej grupy ryzyka tworzą:

• Osoby pozostające w bliskim kontakcie (domowy) z chorymi na gruźlicę płuc masywnie prątkującymi (u których w badaniu mikroskopowym plwociny stwierdzane są prątki).

• Osoby zawodowo narażone na kontakt z prątkami lub chorymi na gruźlicę.

• Alkoholicy.

• Bezdomni.

• Narkomani.

• Imigranci z obszarów o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy.

• Mieszkańcy i obsługa zakładów przewlekłej opieki (domów opieki, domów poprawczych, więzień).

• Osoby ze starymi zmianami włóknistymi w płucach.[25]

PRZEBIEG GRUŹLICY

W naturalnym przebiegu gruźlicy występują cztery odmienne fazy:

ekspozycja, zarażenie, choroba i śmierć.

Ekspozycja i zakażenie gruźlicą.

Prawdopodobieństwo ekspozycji wzrasta w zależności od:

• liczby przypadków zakaźnych w otoczeniu

• prawdopodobieństwa kontaktu z tymi przypadkami

• liczby prątków w plwocinie osoby zakażającej

• natężenia kaszlu u osoby będącej źródłem zakażenia

• bliskości kontaktu z osobą - źródłem zakażenia

• czynników środowiskowych- stężenia prątków gruźlicy w powietrzu

Warunkiem zakażenia jest kontakt z osobą wydzielającą prątki.

Ryzyko zakażenia danej osoby w przypadku ekspozycji, prawdopodobieństwo wystąpienia gruźlicy po zakażeniu oraz prawdopodobieństwo śmierci z powodu gruźlicy w czasie choroby zależy od współistnienia określonych czynników.[27]

Niebezpieczeństwo zagrożenia zakażeniem gruźlicą wzrasta u osób ze schorzeniami:

• Zakażenie wirusem HIV

• Nowotwory (szczególnie głowy i szyi)

• Choroby krwi i układu siateczkowo-śródbłonkowego

• Końcowe stadium niewydolności nerek

• Stan po wykonaniu zespolenia omijającego jelita

• Stan po resekcji żołądka

• Przewlekły zespół złego wchłaniania

• Przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów lub innych leków obniżających odporność organizmu.[27]

Rozwój odpowiedzi immunologicznej w przypadku, gdy dojdzie do zarażenia, trwa od 6 do 8 tygodni.

Wyróżnia się:

1. Odpowiedź immunologiczną miejscową:

• z odczynem wysiękowym, a następnie wytwórczym - gruźliczych postaci gruzełków gruźliczych, zawierających makrofagi i limfocyty.

• wytworzenie w tkance płucnej martwicy serowatej i włóknienie

2. Odpowiedź immunologiczną ogólną

• reakcja nadwrażliwości typu opóźnionego - odczyn tuberkulinowy staje się dodatni

3. Uszkodzona tkanka goi się całkowicie, ale mogą w niej pozostawać żywe prątki.

4. W czasie ograniczania ogniska zapalnego w płucach może nastąpić rozsiew prątków drogą krwi.[29]

Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia:

1. Liczba prątków, które dostały się do płuc (jeden prątek może być wystarczający)

2. Czas od zakażenia

3. Wiek zakażonego

4. Brak swoistej odporności

5. Osłabienie odpowiedzi immunologicznej przez leczenie immunosupresyjne i choroby np. HIV.

6. Inne, w/w wymienione.

Ryzyko zachorowania na gruźlicę jest najwyższe w czasie dwóch lat od zakażenia.[27]

Postacie gruźlicy

Gruźlicę charakteryzuje długotrwały przebieg z naprzemiennym postępowaniem oraz rozwijaniem się zmian gruźliczych (progresja) i z ich cofaniem się oraz samoleczeniem (regresja), ale przy coraz bardziej zniszczonej przez proces chorobowy i mniej wydolnej tkance płucnej.

Gruźlica pierwotna umiejscawia się zwykle w płucach/rys. 3/, na wysokości 2/3 płuca i składa się na nią ognisko narządowe w tkance płucnej i równolegle zmiana w węzłach chłonnych. Zmiany takie najczęściej ulegają wygojeniu - wchłonięciu, zbliznowaceniu, zwapnieniu, ale mogą też w przyszłości uczynnić się lub być źródłem powstawania nowych zmian gruźliczych - gruźlica popierwotna.[26]

Ryc. 3. Zmiana pierwotna gruźlicza występuje często na wysokości górnej 1/3 płuca. Na zmianę pierwotną składa się naciekowa zmiana w płucu i towarzyszące zmiany w węzłach chłonnych przywnękowych.[26]

Czynniki usposabiające do rozwoju przewlekającej się gruźlicy pierwotnej:

• Niedobory odpornościowe

• Aspiracja dużej ilości prątków M. tuberculosis

• Niedożywienie

• Niedobór wagi[11]

Chociaż większość przypadków gruźlicy dotyczy płuc (postać płucna), zmiany gruźlicze mogą wystąpić prawie w każdym miejscu ciała (gruźlica pozapłucna - rys. 4) albo też jako postać rozsiana, wielonarządowa (gruźlica prosówkowa).

Rozpoznanie gruźlicy pozapłucnej bywa trudne i często polega na wykluczeniu innych chorób.

GRUŹLICA NAJCZĘŚCIEJ ZAJMUJE:	CIĘŻKIE POSTACIE GRUŹLICY:	LŻEJSZE POSTACIE GRUŹLICY:
Opłucną Węzły chłonne Z malejąca, częstością: Kości Układ moczowo-płciowy Różne narządy w prosówce	Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Prosówka gruźlicza Zapalenie osierdzia Zapalenie otrzewnej Obustronne lub masywne wysiękowe zapalenie opłucnej Gruźlica kręgosłupa Gruźlica jelit Gruźlica nadnerczy	Węzły chłonne Wysiękowe zapalenie opłucnej (jednostronne) Kości Gruźlica kostno-stawowa (z wyjątkiem kręgosłupa) Układ moczowo-płciowy

Rys. 4. Najczęstsze postacie gruźlicy pozapłucnej.

* Wysięk gruźliczy może powstać w każdej z surowiczych jam ciała: w opłucnej, osierdziu i otrzewnej.[27]

ROZPOZNANIE I OBJAWY GRUŹLICY

Rozpoznanie gruźlicy ustala się na podstawie:

• wywiadu,

• badania radiologicznego (RTG klatki piersiowej p-a, boczne, cT itp.)

• badania plwociny oraz posiew na obecność prątków kwasoopornych,

• badania wrażliwości na tuberkulinę - test tuberkulinowy.

• testy IGRA (interferon gamma realased assays),

Quanti FERON-TbGold (Cellestis, Carnegie, Australia) oraz T-SPOT.

Większość chorych na gruźlicę jest wykrywana w sposób:

1. Bierny - osoba chora zgłasza się z powodu objawów

2. Czynny - badania przesiewowe osób z grup zwiększonego ryzyka zachorowania.[27]

Objawy występujące u chorych, które powinny wzmóc czujność lekarza pierwszego kontaktu oraz samego chorego /rodziny to:

- kaszel trwający ponad 3 tygodnie,

- krwioplucie,

- bóle w klatce piersiowej,

- stany podgorączkowe,

- utrata apetytu, wagi ciała,

- poty nocne.

Z powyższymi dolegliwościami pacjentów należy skierować do gabinetu rentgenowskiego, a w razie wykrycia zmian, do poradni gruźlicy i chorób płuc, w celu skierowania na badanie rozmazu plwociny i posiewu na obecność prątków Kocha.[16]

Rozmaz plwociny jest szybką i tanią metodą przesiewową u chorych podejrzanych o gruźlicę. Wykonuje się przynajmniej 3 badania plwociny metodą rozmazu i posiewu. Zalecane jest pobranie plwociny rano w ciągu kolejnych dni. U chorych z dużym prawdopodobieństwem gruźlicy, którzy nie odkrztuszają, można wykonać bronchoskopię z pobraniem popłuczyn oskrzelowych lub popłuczyn żołądkowych (zwłaszcza w przypadku dzieci i kobiet).

Badanie rozmazu plwociny pozwala tylko na prawdopodobne rozpoznanie gruźlicy ponieważ widoczne w rozmazie prątki kwasooporne mogą nie należeć do gatunku M. tuberculosis. Wielu chorych na gruźlicę ma ujemne wyniki rozmazów plwociny. Czas potrzebny do wykonania pełnej diagnostyki mikrobiologicznej w metodach konwencjonalnych wynosi dla badania bakterioskopowego - 24 h, wyhodowania szczepu na pożywkach - od 3-10 tyg., identyfikacji gatunku - od 2 -3 tyg., testu lekowrażliwości - od 4-5 tyg.; razem - od 2 - 4 miesięcy.[27]

Ostateczne potwierdzenie rozpoznania daje dodatni wynik hodowli

w kierunku wykrycia prątków Kocha.

Odczyn tuberkulinowy ma małą wartość w rozpoznawaniu gruźlicy u dorosłych. Jest on powszechnie dodatni u osób zdrowych w populacjach o wysokim odsetku zakażenia oraz u osób szczepionych BCG. Odczyn tuberkulinowy nie różnicuje miedzy zakażeniem a chorobą. U niektórych chorych na gruźlicę może być ujemny.[27]

W ciągu ostatnich kilku lat pojawiły się nowe możliwości rozpoznania utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy. Powstały testy IGRA (interferon gamma realased assays), QuantiFERON-TbGold (Cellestis, Carnegie, Australia) oraz T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, Abingdon, Wielka Brytania), które są wysoce specyficzne i czułe w wykrywaniu zakażenia prątkiem gruźlicy. Zasada ich działania opiera się na pomiarze IFN-g, wydzielanego przez swoiste limfocyty T stymulowane przez antygeny specyficzne dla M. tuberculosis i nielicznych innych gatunków prątków, co podnosi wartość diagnostyczną testów.

Wykazanie obecności prątków kwasoopornych w rozmazach mikroskopowych oraz wyhodowanie prątków na pożywkach stanowią dwa najważniejsze elementy diagnostyki gruźlicy, dlatego też nadal obowiązuje definicja gruźlicy wg WHO, która za przypadek gruźlicy uważa przypadek potwierdzony bakteriologicznie.[27]

Objawy gruźlicy

Jak wspomniałam, początek gruźlicy jest zazwyczaj mało charakterystyczny. Występują sporadyczne dreszcze, brak łaknienia, osłabienie, zmęczenie, czasem nadmierne podniecenie. Często różne niecharakterystyczne objawy, nasuwające myśl o zupełnie innej chorobie - niedokrwistości, chorobie reumatycznej, rozedmie płuc, przewlekającej się grypie itp. - tak zwane „maski gruźlicze”. W miarę rozwoju choroby pojawia się, uporczywy kaszel, odkrztuszanie wydzieliny z dróg oddechowych, krwioplucie. W zaawansowanej gruźlicy obserwuje się znaczny spadek odporności, całkowity upadek sił, wyniszczenie, bladość powłok i znaczną niedokrwistość.[30]

Poniższa tabela przedstawia w zarysie objawy i postępowanie diagnostyczne w gruźlicy płuc. Objawy mogą być ogólne lub ograniczone do układu oddechowego.

Układ oddechowy:	Kaszel, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, duszność. U ponad 90% chorych na gruźlicę potwierdzoną bakteriologicznie wczesnym objawem, występującym na początku choroby jest kaszel. Kaszel nie jest objawem swoistym. Może być związany z paleniem papierosów lub zakażeniem górnych dróg oddechowych. Jednocześnie mogą występować inne objawy. Ponieważ zakażenie górnych dróg oddechowych nie trwa zwykle dłużej niż 3 tygodnie, chory kaszlący dłużej niż 3 tygodnie powinien mieć wykonane badanie plwociny na obecność prątków.
Objawy ogólne:	Gorączka, poty nocne, uczucie zmęczenia, utrata łaknienia.
Objawy fizykalne:	U chorych na gruźlicę są nieswoiste i nie pozwalają na odróżnienie gruźlicy od innego zakażenia układu oddechowego.
Badanie radiologiczne	Najczęściej występującymi zmianami w radiogramie klatki piersiowej są obustronne nacieki w górnych płatach płuc, często z rozpadem i cechami włóknienia. Objawy kliniczne i obraz radiologiczny są podstawą rozpoznania gruźlicy w przypadkach z ujemnym badaniem plwociny.

Rys. 5. Objawy kliniczne gruźlicy płuc.[27]

LECZENIE GRUŹLICY

Leczenie gruźlicy jest najważniejszym składnikiem wszystkich narodowych programów zwalczania gruźlicy.

Celem leczenia gruźlicy jest:

• Wyleczenie chorego

• Niedopuszczenie do zgonu i zapobieżenie późnym następstwom gruźlicy

• Zapobieżenie nawrotowi gruźlicy

• Zahamowanie szerzenia się zakażenia.

Właściwe leczenie gruźlicy zapewnia osiągnięcie tych celów i zapobiega powstawaniu lekooporności prątków.

Leczenie gruźlicy uzależnione jest od:

1) lokalizacji choroby,

2) ciężkości gruźlicy,

3) wyniku badania rozmazu plwociny,

4) stosowanego leczenia w przeszłości

Podstawą współczesnej strategii leczenia TB jest krótkotrwała, standardowa chemioterapia. Zostaje wtedy przerwany łańcuch przekazywania zakażenia.[18]

Zasadniczym wskazaniem do rozpoczęcia leczenia przeciwgruźliczego jest stwierdzenie prątków w plwocinie lub innym materiale biologicznym pobranym od chorego. Międzynarodowa Unia do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc (IUATLD) oraz WHO opracowały szczegółowe zasady leczenia gruźlicy. Zawsze należy stosować się do pewnych określonych zasad:

• stosować leczenie skojarzone, tj. prowadzone kilkoma lekami jednocześnie, przy czym powinny być to co najmniej 2 leki, na które prątki chorego są wrażliwe,

• leczenie powinno być systematyczne i długotrwałe (6-9 miesięcy),

• określone leki, w określonych dawkach, podawane w określonym rytmie.[27]

Leki przeciwgruźlicze ze względu na mechanizm działania dzielą się na 4 grupy:

• Leki bakteriobójcze (izoniazyd, pirazynamid, rifampicyna, streptomycyna);

• Leki bakteriostatyczne (etambutol, cykloseryna, PAS oraz inne leki II rzutu);

• Leki wyjaławiające (rifampicyna, pirazynamid);

• Leki odprątkowujące, powodujące, że prątki znikają z plwociny (izoniazyd).[18]

Do leków I rzutu stosowanych w leczeniu gruźlicy zaliczamy:

1. Ryfampicyna - to półsyntetyczny antybiotyk hamujący syntezę kwasów nukleinowych, działa bakteriobójczo i wyjaławiająco na wszystkie populacje prątków gruźlicy. Podawany zawsze z innym lekiem przeciwprątkowym; ponieważ pożywienie hamuje jego wchłanianie należy podawać go przynajmniej 30 min. przed posiłkiem. Pouczyć chorego i uważnie kontrolować objawy, które mogą przemawiać za uszkodzeniem wątroby to znaczy, że leczenie należy przerwać jeżeli występuje gorączka, wymioty, uczucie rozbicia lub żółtaczka.

2. Izoniazyd - to lek bakteriobójczy działający na wszystkie populacje prątków, zwłaszcza namnażające się. Zabija 90% populacji prątków w czasie pierwszych kilku dni leczenia. Efekt uboczny wywołuje zaburzenia czynności wątroby, wysypki skórne i neurotoksyczność objawiającą się obwodowymi zaburzenia czucia, której zapobiega podawanie pirydoksyny - (Vit.B6) w dawce 10mg/dobę.

3. Pirazynamid - to lek bakteriobójczy w stosunku do niektórych populacji prątków. Szczególnie aktywny w kwaśnym środowisku wewnątrz komórek oraz w miejscu ostrego zapalenia. Posiada silne właściwości wyjaławiających w stosunku do M. tuberculosis. Może uszkadzać wątrobę i wywoływać bóle stawów. Inne leki to:

4. Streptomycyna - najstarszy lek przeciwgruźliczy o właściwościach bakteriobójczych w stosunku do niektórych populacji prątków. Działa na prątki żyjące zewnątrzkomórkowo i szybko namnażające się.

5. Etambutol - Syntetyczny lek bakteriostatyczny działający na prątki M. tuberculosis i inne mikobakterie. Używany jest w połączeniu z innymi, silniejszymi lekami w celu zapobiegania powstawaniu oporności prątków.

Leczenie przeciwprątkowe dzieli się na okres intensywnego leczenia, który wynosi 2—3 miesiące i w tym czasie stosuje się 3—4 leki, oraz na leczenie podtrzymujące złożone z 2 leków stosowanych codziennie lub 2—3 razy tygodniowo.[13]

Zaleca się, aby leczenie intensywne prowadzono w szpitalu, gdyż w tym okresie spostrzega się najwięcej objawów niepożądanych i od skuteczności leczenia w tym czasie w dużym stopniu zależą ostateczne wyniki terapii.

W uzasadnionych przypadkach w zapobieganiu gruźlicy zastosowanie ma leczenie profilaktyczne, dotyczy:

• noworodków matek chorych na gruźlicę płuc,

• dzieci z dodatnim odczynem tuberkulinowym, nieszczepionych BCG, mających kontakt z chorym na gruźlicę,

• dzieci poniżej 6 roku życia z dodatnim odczynem tuberkulinowym, nieszczepionych BCG, bez objawów choroby, o nieustalonym kontakcie z chorym na gruźlicę,

• osób dorosłych między 16 a 34 rokiem życia, u których stwierdzono konwersję odczynu tuberkulinowego,

• osób, u których współistnieje zakażenie HIV i prątkiem gruźlicy oraz pacjentów HIV-pozytywnych z kontaktem z chorym na gruźlicę.[27]

ZAPOBIEGANIE GRUŹLICY

Zapobieganie gruźlicy, obok wykrywania i leczenia, pozostaje istotnym składnikiem większości narodowych programów zwalczania tej choroby.

W działalności zapobiegawczej w gruźlicy, podobnie jak w przypadku innych chorób wyróżniamy: zapobieganie nieswoiste i zapobieganie swoiste.

Zapobieganie nieswoiste to zespół działań zmierzających do wzmocnienia naturalnych sił obronnych organizmu - umocnienia zdrowia. Mieszczą się tutaj wszelkie wysiłki zmierzające do poprawy warunków życia i pracy, w tym szeroko pojętych warunków środowiskowych - w celu uczynienia ich najbardziej odpowiednimi dla zachowania pełnego zdrowia.

Zapobieganie swoiste obejmuje zespół właściwych dla danej choroby działań mających na celu niedopuszczenie do jej występowania u ludzi dotychczas zdrowych. Dlatego w dziedzinie zapobiegania swoistego wyróżnimy działania zmierzające do:

• unieszkodliwienia prątka gruźlicy i wyeliminowania źródła zakażenia;

• przecięcia drogi szerzenia się zakażenia, tj. utrudnienia przenoszenia się gruźlicy od osób chorych na zdrowe;

• wzmocnienia sił obronnych człowieka.[18]

Strategia DOTS w zapobieganiu gruźlicy

Najlepszą metodą zapewniającą trwałą eliminacją prątków gruźlicy i źródła zakażenia jest leczenie przeciwprątkowe chorych. Postępowanie z pacjentami z grup zwiększonego ryzyka zachorowania na gruźlicę jest elementem Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy działającego w oparciu o polecaną przez WHO kompleksową strategię walki z gruźlicą pod nazwą DOTS (ang. Directly Observed Treatment Short-course) - bezpośrednio nadzorowane leczenie krótkoterminowe. Jest to złożona strategia, zapewniająca wyleczenie większości chorych. Opiera się ona na szerokim zastosowaniu prostych metod i praktyk dobrego zarządzania wprowadzonych do istniejącej sieci usług zdrowotnych. Połączenie DOTS z istniejącym systemem opieki zdrowotnej umożliwia dostęp tej strategii do większości ludności w kraju. DOTS został uznany za najbardziej efektywną kosztowo strategię zwalczania gruźlicy [27 ].

Sukces strategii DOTS zależy od wprowadzenia pięciopunktowego pakietu tj.:

1. Zgody polityków na realizację Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy.

2. Wykrywania chorych z dodatnimi rozmazami plwociny wykonywanymi u osób z podejrzeniem gruźlicy.

3. Standaryzowanego krótkoterminowego leczenia oraz obserwacji przez pielęgniarkę lub odpowiedzialną osobę, przyjmowania leków przeciwprątkowych przez chorego.

4. Regularnego, ciągłego zaopatrzenie w główne leki przeciwprątkowe.

5. Monitorowanie wyników leczenia z wykorzystaniem standaryzowanego systemu zbierania danych i rozpatrywania w celu nadzoru i oceny programu.[27]

Zaletą systemu DOTS jest objęcie programem całego społeczeństwa oraz optymalny współczynnik koszt-efekt - w Polsce zbyt długie i częste leczenie gruźlicy w szpitalu, powtarzanie szczepień BCG, częste wykonywanie posiewów plwociny, czynne wykrywanie gruźlicy na podstawie zdjęć małoobrazkowych powoduje wzrost kosztów nieadekwatny do korzyści. Inną zaletą strategii jest standaryzacja wyposażenia i procedur oraz wprowadzenie systemu kontroli jakości laboratoriów prątka. Opanowaniu szerzenia się choroby służy wprowadzenie bezpłatnych i powszechnie dostępnych leków przeciwprątkowych I rzutu [38].

Najważniejszym i najczęściej popełnianym błędem jest przerywanie leczenia przed upływem 6-8 miesięcy. Dotyczy to zwłaszcza chorych ponownie leczonych. Poprawa skuteczności leczenia przeciwprątkowego wymaga włączenia najważniejszego elementu strategii DOTS - bezpośrednio nadzorowanego leczenia. Powinno się ono odbywać w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej w obecności pielęgniarki pod nadzorem specjalisty chorób płuc. Podczas pobytu w szpitalu leki przeciwprątkowe powinny być stosowane bezwzględnie pod nadzorem personelu medycznego [27].

AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA CHORYCH NA GRUŹLICĘ

W przeważającej większości przypadków leczenie gruźlicy może zostać skutecznie przeprowadzone w ramach czasowej niezdolności do pracy, w okresie zasiłkowym, który dla tej choroby wynosi 270 dni. W przypadku chorych, u których istnieje konieczność wydłużenia leczenia przeciwprątkowego do 12-18 miesięcy uzasadnione jest orzeczenie o okolicznościach uprawniających do świadczenia rehabilitacyjnego lub, w przypadku braku uprawnień do tego świadczenia, okresowej całkowitej niezdolności do pracy. W pojedynczych przypadkach niepomyślnego odprątkowania chorzy wymagają odsunięcia od pracy ze względów epidemiologicznych.[20]

Kryteria ponownego jak najszybszego podjęcia aktywności zawodowej dla chorych na gruźlicę, uwzględniające bezpieczeństwo społeczności:

1. Gruźlica płuc - u pacjentów chorych na gruźlicę płuc, u których stwierdzono pełną wrażliwość prątków na leki, muszą być spełnione trzy wymienione warunki:

• 3 ujemne badania bezpośrednie plwociny

• minimum 2 tygodnie właściwego leczenia przeciwprątkowego

• dowody na poprawę kliniczną lub radiologiczną (ocena stanu podmiotowego i przedmiotowego, zapoznanie się z dokumentacją z przebiegu leczenia, ze zwróceniem szczególnej uwagi na stosowany schemat leczenia przeciwprątkowego, wyniki badań radiologicznych, bakteriologicznych i pirometrycznych).

2. Gruźlica pozapłucna - bez ograniczeń - chorzy mogą podjąć pracę, jeśli pozwala na to ich stan kliniczny.[20]

ZALECENIA NARODOWEGO PROGRAMU ZWALCZANIA GRUŹLICY

DOTYCZĄCE OCHRONY PRZED NARAŻENIEM NA GRUŹLICĘ

• Jeśli jest to konieczne, należy hospitalizować pacjentów na gruźlicę płuc z dodatnimi rozmazami plwociny (istnieje możliwość leczenia ambulatoryjnego co ogranicza możliwość zakażenia w oddziale szpitalnym).

• Chorzy na gruźlicę powinni być izolowani, aby ograniczyć możliwość zarażenia innych pacjentów.

• Izolowani chorzy nie powinni odwiedzać innych oddziałów ani ogólnodostępnych części szpitala, a podczas transportu powinni nosić maski ochronne.

• Do oddziałów gruźliczych powinni być przyjmowani wyłącznie chorzy z rozpoznaniem gruźlicy.

• Bardzo ważne jest aby unikać ekspozycji na prątki osób podejrzanych o gruźlicę a jednocześnie zakażonych HIV, ze względu na wysokie ryzyko zakażenia M. tuberculosis.

• Pacjenci z podejrzeniem lub potwierdzoną gruźlicą płuc nie powinni być przyjmowani do oddziałów, na których są leczeni chorzy z upośledzoną odpornością: zakażeni HIV, chorzy po przeszczepach lub chorzy na nowotwory.[27]

• Noworodkom i niemowlętom w wieku do 3 miesięcy bez kontaktu z chorym na gruźlicę można podać szczepionkę BCG bez uprzedniego sprawdzenia odczynu tuberkulinowego.

• Dzieci nie zaszczepione w okresie niemowlęcym powinny mieć możliwość otrzymania szczepienia, kiedy rozpoczynają, naukę w szkole (po sprawdzeniu odczynu tuberkulinowego).

• Wykonywanie szczepień w grupach wysokiego ryzyka, tzn.:

• pracownikom Służby Zdrowia narażonym na kontakt z chorymi na gruźlicę

• młodym osobom z ujemnym odczynem tuberkulinowym, które miały kontakt z chorym na gruźlicę

• imigrantom z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę i ujemnym odczynem tuberkulinowym

• dzieciom z grup etnicznych o dużej zapadalności na gruźlicę.[31]

• Wiele uwagi w profilaktyce gruźlicy poświęca się kontroli środowiska, w którym przebywa pacjent:

• Światło słoneczne zabija prątki, a dobra wentylacja zmniejsza możliwość zakażenia prątkami wewnątrz pomieszczeń. Z tego względu powinna obowiązywać zasada, że „drzwi są zamknięte, a okna otwarte”.

• Chorych i osoby podejrzane o gruźlicę należy nauczyć prostych zachowań zmniejszających ryzyko zakażenia. Są to:

• zakrywanie ust wierzchem dłoni przy kaszlu, używanie chusteczek trzymanych blisko twarzy przy kaszlu lub kichaniu, aby zakryć w ten sposób nos i usta i ograniczyć tworzenie się aerozolu

• używanie pojemników na plwocinę z zakrętkami

• odwracanie głowy na bok w czasie badania lekarskiego

• M. tuberculosis jest wrażliwe na promieniowanie ultrafioletowe. Należy rozważyć stosowanie promieniowania ultrafioletowego w salach chorych na gruźlicę z dodatnimi rozmazami plwociny, w pomieszczeniach, gdzie chorzy wykrztuszają plwocinę do badań i w salach bronchoskopowych. Lampy muszą być tak używane, żeby chorzy i personel medyczny nie byli bezpośrednio narażeni na promieniowanie ultrafioletowe.

• Dezynfekcja w domu chorego:

• nie ma potrzeby niszczenia przez spalenie pościeli i ubrań chorego, wystarcza zwykłe pranie.

• naczynia stołowe, sztućce - zwykłe domowe mycie.

• pojemniki na wykrztuszaną, plwocinę powinny być myte i wygotowywane; plwocina wyrzucana do ścieku.

• Należy prowadzić publiczne kampanie informacyjne dostarczające zasadniczych danych na temat zapobiegania gruźlicy w społeczeństwie, szczególnie upowszechniać następujące informacje:

• niezwłoczna wizyta u lekarza, jeśli występują objawy sugerujące gruźlicę, zwłaszcza osób zaliczanych do grup podwyższonego ryzyka.

• gruźlica jest chorobą zakaźną i jest przenoszona z osoby na osobę, co może spowodować trwałe uszkodzenie zdrowia a nawet śmierć, jeśli choroba nie jest właściwie leczona.

• gruźlica jest chorobą całkowicie wyleczalną jeśli jest prawidłowo leczona.

• gruźlicy z dużym stopniu można zapobiegać poprzez badanie w kierunku gruźlicy i szczepienia ochronne.[27]

Równolegle prowadzone działania polegające na stworzeniu nowocześniejszych i skutecznych metod terapii gruźlicy oraz prowadzeniu działań profilaktycznych oraz zmierzających do wzmocnienia sił obronnych człowieka, poprzez eliminację czynników usposabiających do rozwoju przewlekającej się gruźlicy pierwotnej, w tym: niedoborów odpornościowych, niedożywienia i niedoboru masy ciała, mogą przyczynić się do powstrzymania nowych zakażeń prątkami.[39] Wiąże się z tym konieczność zmiany obyczajów wielu ludzi, na przykład przez szeroko zakrojoną oświatę zdrowotną, poprawienie niewydolnej infrastruktury zdrowia publicznego, zwiększenie przez rządy państw nakładów na lecznictwo, wyłącznie uzasadnione stosowanie antybiotyków i stworzenie jeszcze skuteczniejszej szczepionki przeciwgruźliczej. Skutecznym rozwiązaniem i szansą mogą być dalsze badania nad tymi drobnoustrojami - mimo, iż naukowcom udało się w 1998 r. poznać kompletną sekwencję ich DNA, nadal nie wiadomo, jaki gen jest odpowiedzialny za przemianę nieagresywnych prątków, które spokojnie bytują w organizmie, w agresywne bakterie - przy niezmienionej odporności gospodarza.[23]

---