Rafał BARTKOWIAK, Dariusz PIOTROWSKI

. Urazy są trzecią co do częstości przyczyną zgonów w populacji ogólnej, a pierwszą u osób do 44 roku życia.

Obrażenia ciała, będące następstwem urazów stanowią jeden z ważniejszych problemów współczesnej medycyny, co wynika z dużej złożoności procesów patofizjologicznych zachodzących w ustroju po urazie.

Urazem

nazywamy czynnik fizyczny ( mechaniczny, termiczny, energia jonizująca) lub chemiczny, który w wyniku zadziałania na żywy organizm powoduje powstawanie obrażeń. W zależności od rodzaju i siły działania urazu w obrazie klinicznym mogą dominować objawy miejscowe lub ogólnoustrojowe.

Obrażenia miejscowe spowodowane urazem ze względu na ich charakter można podzielić na:

• obrażenia zamknięte

• otwarte.

Natomiast ze względu na ilość, obrażenia możemy podzielić, na pojedyncze
i mnogie.

Mnogie obrażenia ciała mogą być:

• wielomiejscowe

• jak i wielonarządowe.

W celu ułatwienia klasyfikacji obrażeń mnogich przyjęto topograficzny ich podział na sześć okolic:

• głowa i szyja,

• klatka piersiowa,

• jama brzuszna,

• kręgosłup,

• miednica z układem moczowo-płciowym,

• kończyny.

Obrażeniem wielomiejscowym

nazywamy uszkodzenia ciała spowodowane urazem, dotyczące co najmniej dwóch okolic ciała (z sześciu), których każde wymaga leczenia specjalistycznego np.: wiotka klatka piersiowa i złamanie kości miednicy.

Obrażeniem wielonarządowym

nazywamy uszkodzenia co najmniej dwóch narządów spełniających odmienne funkcje. Ponadto każde z tych uszkodzeń powinno uzasadniać konieczność hospitalizacji, a przynajmniej jedno z nich stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.

Uraz, w zależności od lokalizacji, rozległości i ciężkości obrażeń ciała, może prowadzić do zagrożenia życia poszkodowanego w wyniku:

zatrzymania krążenia na skutek:

hypowolemii (krwotoki zewnętrzne, krwotoki wewnętrzne, utrata osocza przy oparzeniach), uduszenia, uszkodzenia OUN, uszkodzenia mięśnia sercowego, wyjątkowo w wyniku odruchu.

niewydolności oddechowej na skutek:

niedrożności górnych dróg oddechowych, uszkodzenia ściany klatki piersiowej, uszkodzenia układu oddechowego, zachłyśnięcia, utopienia, stłuczenia płuc.

wstrząsu:

niemal zawsze hypowolemicznego (krwotoki zewnętrzne, wewnętrzne, utrata osocza przy oparzeniach), kardiogennego (stłuczenie mięśnia sercowego lub tamponada worka osierdziowego), rdzeniowego ( wysokie uszkodzenie odcinka szyjnego rdzenia)

zaburzeń czynności OUN na skutek:

pierwotnego uszkodzenia mechanicznego, ciasnoty wewnątrzczaszkowej, wtórnego niedokrwienia, wtórnego niedotlenienia.

Objawy poszczególnych izolowanych obrażeń ciała są stosunkowo łatwe do rozpoznania. Sytuacja ulega drastycznej zmianie w przypadku obrażeń mnogich
i wielonarządowych, kiedy objawy poszczególnych obrażeń nakładają się na siebie,
a dodatkowo poszkodowany jest pod wpływem działania alkoholu lub środków odurzających (w około 20-30%). Stąd w przypadku mnogich obrażeń ciała obok koniecznego pośpiechu, związanego narastającym stanem zagrożenia życia, jest konieczność leczenia zespołowego przy współistniejących trudnościach diagnostycznych dotyczących zarówno rodzaju jak
i samego miejsca uszkodzenia.

Strategia postępowania z ofiarami urazów opiera się podstawowych zasadach:

1. Priorytetem jest szybkie rozpoznanie i leczenie stanów bezpośredniego zagrożenia życia z szybkim wdrożeniem postępowania przeciwwstrząsowego.

2. Po wstępnym badaniu klinicznym i rozpoczęciu leczenia przeciwwstrząsowego
   w następnej kolejności powinna zostać przeprowadzona pełna ocena kliniczna ofiary urazu w celu rozpoznania, leczenia lub zapobieganiu wystąpieniu innych zagrożeń.

3. Ofiary urazów powinny być poddawane stałej obserwacji w celu szybkiego wykrycia pogarszania się ich stanu klinicznego.

4. Ofiary urazów powinny być w odpowiedni sposób zabezpieczone przed dalszymi uszkodzeniami w trakcie transportu.

U ofiar urazów kolejność wykonywania procedur terapeutycznych powinno być zgodne
z ABCDE postępowania w urazach, gdzie:

A - airway - odnosi się do zapewnienia drożności dróg oddechowych ze stabilizacją odcinka szyjnego kręgosłupa.

A	Oczyszczenie dróg oddechowych (odessanie) Odpowiednie ułożenie chorego Delikatny wyciąg w osi kręgosłupa szyjnego Udrożnienie górnych dróg oddechowych Intubacja dotchawicza ewentualnie konikotomia lub tracheopunkcja.

B - breathing - odnosi się do zapewnienia skutecznej wentylacji.

B	Oddech zastępczy. Odbarczenie odmy prężnej Odpowiednie zaopatrzenie odmy otwartej Zniesienie paradoksu oddechowego Blokada międzyżebrowa Tlenoterapia.

C - circulaton - odnosi się stabilizacji układu krążenia z opanowaniem i zabezpieczeniem krwawienia w celu zabezpieczenia odpowiedniego przepływu obwodowego.

C	Zewnętrzny masaż serca Defibrylacja Odbarczenie tamponady serca Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego Uzupełnianie objętości krwi krążącej Aminy presyjne .

Dostęp dożylny

Jeżeli dostęp dożylny jest niezbędny wybór pomiędzy wykonaniem kaniulacji naczynia obwodowego czy centralnego (SOR) podyktowany jest umiejętnościami wykonującego
i posiadanym sprzętem.

Najefektywniejszą drogą podawania leków jest droga centralna:

1. żyła szyjna wewnętrzna

2. żyła podobojczykowa.

Czas spływu krwi z żyły centralnej wynosi ok. 30 sekund, natomiast z żyły obwodowej - 60 sekund.

W przypadku wykonywania obwodowego dostępu dożylnego preferowane są:

• duże żyły przedramion,

• żyła szyjna zewnętrzna,

• żyła udowa.

D - disability - odnosi się do szybkiego rozpoznania i leczenia zaburzeń neurologicznych.

D	GCS Objawy ogniskowe Objawy ciasnoty Obrażenia zewnętrzne

E - exposure and environment - odnosi się do rozebrania poszkodowanego i ochrony przed niekorzystnym działaniem czynników środowiskowych.

Wychłodzenie organizmu jest jednym ze stałych elementów obrazu klinicznego postrzeganego u ofiar urazów. Wychłodzenie wraz ze współistniejącą kwasicą, zaburzeniami krzepnięcia stanowi poważny problem od samego początku leczenia i w istotny sposób może ograniczać możliwości późniejszego leczenia operacyjnego, wymuszając skrócenie procedur chirurgicznych wykonywanych w ostrym okresie po urazie.

Hipotermia może mieć charakter pierwotny związany z ekspozycją na czynniki środowiskowe zaraz po urazie ( np.: wypadek komunikacyjny zimą) lub wtórny wynikający
z zaburzeń termoregulacji będących następstwem samego urazu oraz powstających w wyniku:

• zmniejszenia produkcji ciepła w przebiegu wstrząsu i niedotlenienia,

• podawania leków i dużych ilości płynów,

• wcześniejszego nadużywania alkoholu,

• wreszcie wielokrotnej ekspozycji pacjenta na zimno podczas kolejnych badań diagnostycznych i zabiegów.

F - fractures - unieruchomienie złamań. Stabilizacja i unieruchomienie załamań i zwichnięć zapobiega dalszym uszkodzeniom tkanek przez ostre odłamy kostne, zmniejsza ból ryzyko krwawienia, które są związane z przemieszczaniem odłamów podczas transportu poszkodowanego. Należy pamiętać o podaniu preparatów przeciwbólowych przed wykonaniem tych procedur.

Podawanie preparatów przeciwbólowych w zasadzie jest niezbędne w prawie wszystkich stanach pourazowych. Rodzaj podawanego preparatu, jego dawka oraz droga podania będą uzależnione od typu i lokalizacji powstałych obrażeń, stanu klinicznego poszkodowanego oraz przewidywanego czasu transportu.

U pacjentów po urazie wszystkie leki przeciwbólowe powinny być stosowane dożylnie, pozwala to na zwiększenie szybkości ich działania i zmniejsza ryzyko powstawania „depozytów mięśniowych” leku.

ZAPAMIĘTAJ:

Paracetamol 500-1000mg i.v. Fentanyl 0,15-0,30 mg i.v. Morfina 2-4 mg i.v. Tramal 50-100mg i.m. 1% Lignocaina do 20 ml. do blokady międzyżebrowej

.

Podczas transportu powinny być kontynuowane wszystkie działania (MNOPRST) mające za zadanie podtrzymywanie życia zapewnienie maksymalnego bezpieczeństwa poszkodowanego przy zachowaniu możliwe maksymalnego jego komfortu.

M - monitoring - monitorowanie:

• tętna,

• ciśnienia tętniczego krwi,

• EKG,

• pulsoksymetria,

• oddech

• stan przytomności (GCS)

• stanu ogólnego (RTS)

N - nursing - pielęgnacja:

• odpowiednie ułożenie,

• zapewnienie komfortu termicznego,

• pobranie krwi na grupę,

• ochrona dostępu dożylnego,

• ochrona i kontrola założonych opatrunków i unieruchomień,

• odsysanie wydzieliny gromadzącej się w jamie ustnej.

O - oxygenation - tlenoterapia:

• kontynuacja sztucznej wentylacji,

• tlenoterapii.

P-R - pain relief - działanie przeciwbólowe poprzez:

• podawanie adekwatnych do danej sytuacji leków przeciwbólowych również narkotycznych.

S - sedation - uspokojenie poprzez:

• uspokojenie pacjenta przytomnego,

• przekazywanie mu informacji o jego stanie, o wykonywanych procedurach,

• przekazywanie informacji o stanie zdrowia innych ofiar bądź uczestników zdarzenia.

T - transportation - transport :

• w zależności od wskazań na sygnale bądź bez,

• powinien być ostrożny bez pogłębiania obrażeń.

Wstępna ocena stanu poszkodowanego.

ZAPAMIĘTAJ

A - allergies - alergie M - medications - leki P - pastillnes/surgeries - choroby (przeszłość medyczna) L - last meal - ostatni posiłek E - events related to injury - mechanizm urazu i zdarzenia mu towarzyszące.

Lub

S - siła urazu, Ch - choroby przebyte i aktualne, ciąża, O - ostatni posiłek, L - ostatnio zażywane leki, A - alergie.

Wstępna ocena stanu poszkodowanego w działaniach ratunkowych polega na ocenie:

• obecności oddechu,

• drożności dróg oddechowych,

• wydolności oddechu,

• obecności czynności serca,

• obecności wydolnego krążenia,

• stanu świadomości.

W działaniach ratunkowych najwyższy priorytet mają czynności umożliwiające ocenę
i zapewnienie drożności dróg oddechowych.

U pacjentów współpracujących, stabilnych pod względem oddechowym
i krążeniowym można ograniczyć się do podania tlenu przez maskę twarzową lub wąsy tlenowe.

U chorych nieprzytomnych (GCS<8), niewydolnych oddechowo lub krążeniowo oraz w przypadku ewidentnych ciężkich obrażeń ciała, należy wprowadzić do tchawicy rurkę intubacyjną. Również w przypadku chorego agresywnego, stawiającego opór lub niewspółpracującego, intubacja dotchawicza z podaniem leków uspokajających
i zwiotczających umożliwi ochronę kręgosłupa szyjnego oraz pełną ocenę kliniczną.

Wskazaniami do definitywnego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych są :

• bezdech,

• hipoksja nieustępująca pomimo wentylacji 100% tlenem,

• niewystarczająca praca oddechowa,

• rozległy uraz twarzy,

• uraz głowy przy punktacji wg GCS <8,

• rany postrzałowe szyi,

• uszkodzenia wielonarządowe z utrzymującym się wstrząsem,

• oparzenia dróg oddechowych,

• tępe urazy szyi, po których obserwuje się narastanie krwiaka lub zaburzenia głosu.

Podstawowymi umiejętnościami w zakresie skutecznego zapewnienia drożności dróg oddechowych u ofiar urazów są: umiejętność przewidywania trudności w tym zakresie
i umiejętność zastosowania, w tych sytuacjach, alternatywnych metod postępowania.

Problemy z drożnością dróg oddechowych mogą występować u pacjentów ze złamaniami żuchwy, kiedy dochodzi do przemieszczeń, krwawienia, obrzęku i zapadnia się języka, spowodowanego brakiem prawidłowego jego rusztowania. W celu zachowania drożności dróg oddechowych chorzy, u których doszło do obustronnych złamań żuchwy, przyjmują pozycję siedząca, pochylając się równocześnie do przodu. Próby ułożenia takiego pacjenta na plecach w celu wykonania laryngoskopii lub operacyjnego uzyskania drożności dróg oddechowych mogą powodować natychmiastowa niedrożność dróg oddechowych.
W takim przypadku należy rozważyć wykonanie intubacji bez kontroli wzroku i premedykacji lub intubację przez nos z użyciem fiberoskopu.

ZAPAMIĘTAJ:

Maksymalny czas bezdechu w czasie intubacji nie może być dłuższy niż 30 sekund. Po tym czasie należy pacjenta ponownie natlenić i spróbować intubować raz jeszcze.

ZAPAMIĘTAJ:

Wstępna ocena kliniczna stanu pacjenta powinna mieć na celu szybkie rozpoznanie stanów bezpośredniego zagrożenia życia, co do których niezwłocznie można podjąć leczenie. Należy pamiętać, iż ocena ta musi być przeprowadzona równocześnie z czynnościami ratunkowymi jak: zapewnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych, wentylacja z tlenoterapią, zapewnienie odpowiedniego dostępu do naczyń, opanowanie krwotoków i wyrównanie objętości krwi krążącej.

Obrażenia głowy.

U pacjenta po urazie skóra głowy i twarzy powinna być dokładnie zbadana, często gęste, splątane i zakrwawione owłosienie może maskować rozległe rozdarcia i miejsca krwawienia. Wszystkie kości i wyniosłości kostne twarzoczaszki należy ocenić palpacyjnie pod kątem obecności ich złamań. Należy również pamiętać o zbadaniu gałek ocznych i wzroku, poprzez ocenę:

• ostrości widzenia,

• średnicy źrenic,

• reakcji źrenic na światło,

• ruchów gałek ocznych,

• bezpośrednich uszkodzeń gałek ocznych oraz obecność w nich ciał obcych.

ZAPAMIĘTAJ:

Uszkodzenia podstawy czaszki rozpoznać można na podstawie: obecności sińców okularowych - tzw. „ oczy szopa”, objawu Battle'a (podbiegnięcia krwawe w okolicy wyrostka sutkowego czaszki), wycieku krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa wycieku krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodu słuchowego zewnętrznego przy współistniejącej perforacji błony bębenkowej oraz przy zachowaniu jej ciągłości obecność poziomu płynu prześwitującego przez błonę bębenkową (hemotympanum)

Efektem urazu może być stłuczenie mózgu powstające nie tylko po stronie jego działania, ale i po stronie przeciwnej w tzw. mechanizmie „contre coup”.

ZAPAMIĘTAJ:

Do klinicznych objawów wzrostu ciśnienia śródczaszkowego zaliczamy: rozpierający ból głowy, spowolnienie, nudności, wymioty, odruch Babińskiego, nierówność źrenic, nadciśnienie tętnicze oraz bradykardię ( fenomen Cushinga), zaburzenia świadomości, śpiączkę, w ostateczności zgon.

W przypadku urazów głowy może również dochodzić do powstawania krwiaków śródmózgowych, podpajęczynówkowych, podtwardówkowych i nadtwardówkowych.

Krwiaki nadtwardówkowe:

• ich powstawanie jest związane najczęściej ze zranieniem tętnicy oponowej środkowej lub jednego z jej odgałęzień,

• dochodzi do gromadzenia się krwi w przestrzeni pomiędzy oponą twarda a kośćmi pokrywy czaszki,

• chory po urazie na krótko może odzyskać przytomność ( lucidum intervallum),

• po tym okresie u chorego pojawia się senność, bóle głowy, narastają zaburzenia świadomości oraz objawy ogniskowe np.: niedowład nerwu VII, niedowłady kończyn, rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, zwolnienie tętna.

Krwiaki podtwardówkowe:

• są wynikiem gromadzenia się krwi w przestrzeni podtwardówkowej, między oponą twardą a pajęczynówką,

• są one zazwyczaj wynikiem uszkodzenia naczyń żylnych przebiegających przez przestrzeń podtwardówkową,

• objawy neurologiczne mogą być wynikiem zarówno ucisku przez krwiak, jak
  i stłuczenia,

• w postaci ostrej objawy są identyczne jak w krwiaku nadtwardówkowym.

Obrażenia szyi.

Badanie szyi powinno być wykonywane poprzez oglądanie i obmacywanie.
U wszystkich ofiar wypadków komunikacyjnych przyjmuje się z góry założenie uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa do momentu jego wykluczenia. Należy podczas badania ocenić obecność objawów obrażeń jak podbiegnięcia krwawe, ślady po urazie pasem bezpieczeństwa, otwartych ran powłok, poszerzenia żył szyjnych, rozedmy podskórnej
i tkliwości uciskowej kręgosłupa szyjnego. Należy zwrócić uwagę na obecność przemieszczenia tchawicy.

Szok rdzeniowy

Charakteryzuje się całkowitym ustaniem czynności rdzenia: występuje porażenie wiotkie wszystkich mięśni znajdujących się poniżej miejsca uszkodzenia, zniesieniem wszystkich rodzajów czucia oraz zatrzymaniem moczu i stolca. W trakcie ustępowania objawów, które może pojawiać się w różnym czasie po uszkodzeniu, pojawiają się objawy automatyzmu rdzeniowego oraz porażenia spastycznego.

W chwilę po urazie okolicy kręgosłupa w odcinku szyjnym lub wysokim piersiowym
w wyniku zaburzenia przewodnictwa w układzie współczulnym może dojść do wstrząsu neurogennego.

Wstrząs neurogenny

Charakteryzuje się: obniżeniem ciśnienia tętniczego w wyniku utraty napięcia naczyniowego oraz bradykardią wynikającą z przewagi działania nerwu błędnego na serce, cechą różnicującą ten wstrząs od innych jest, poza wymienionymi wcześniej objawami, ciepła i dobrze ukrwiona skóra. W przypadku postrzału, przed stwierdzeniem tego rodzaju wstrząsu, należy wykluczyć inne przyczyny hypowolemii!

Po urazie w okolicę kręgosłupa może dochodzić również do objawów niecałkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego przebiegającego pod postacią:

• zespołu rdzeniowego przedniego,

• zespołu Browna-Sequarda.

Zespół Browna-Sequarda

Charakteryzuje się występowaniem objawów: po stronie uszkodzenia - porażenie ruchowe, wygórowanie odruchów głębokich, obecność odruchów patologicznych np.: Babińskiego,zaburzenia naczynioworuchowe, zaburzenia czucia głębokiego, przeczulica, po stronie przeciwnej zaburzone czucie bólu i temperatury.

Po urazie okolicy lędzwiowo-krzyżowej poniżej poziomu L₂ , oceniając stan chorego należy brać pod uwagę :

• zespół stożka końcowego

• zespół ogona końskiego.

Zespół stożka końcowego charakteryzuje się:

zaburzeniami czynności zwieraczy pęcherza moczowego pod postacią nietrzymania moczu ( trwałego gdy uszkodzenie jest w obrębie ośrodka, przerywanego - uszkodzenie powyżej ośrodka) zaburzeniami czynności zwieraczy odbytu ( zatrzymanie gdy uszkodzenie jest powyżej ośrodka, nietrzymanie - gdy w ośrodku), zaburzeniami płciowymi - całkowite zniesienie erekcji i ejakulacji ( jeżeli uszkodzenia są nieznaczne może występować tzw. wzwód rzekomy - brak wytrysku i orgazmu), rozszczepionymi zaburzeniami czucia.

Zespół ogona końskiego charakteryzuje się:

całkowitym zaburzeniem czucia - spodenki ułańskie, silnymi bólami w zakresie unerwienia nerwu kulszowego (trudno poddające się leczeniu), zniesieniem odruchów ze ścięgna Achillesa, opadaniem stopy, zaburzeniami zwieraczy, całkowitą impotencją,.

W przypadku ran pourazowych szyi może dochodzić do uszkodzenia ważnych życiowo struktur anatomicznych. Obrażenia mogą dotyczyć naczyń, dróg oddechowych, przełyku, tarczycy.

W efekcie obrażeń towarzyszących urazowi może dojść do upośledzenia drożności dróg oddechowych poprzez ucisk z zewnątrz (narastający krwiak, obrzęk ) lub w wyniku złamania chrząstki tarczowej, rozerwania chrząstki nalewkowatej, uszkodzenia
i przemieszczenia połączenia pierścienno-tarczowego i rozejścia tarczowo-tchawiczego. Wraz z tymi uszkodzeniami pojawiając się mogą:

• duszność,

• świst krtaniowy,

• krwioplucie,

• zaburzenia mowy do dysfonni włącznie,

• ból oraz odma podskórna.

ZAPAMIĘTAJ:

Po uszkodzeniu naczyń okolicy szyi może dojść bardzo szybko do wstrząsu hypowolemicznego, w wyniku bardzo dużej utraty krwi! Wynaczyniona krew może powodować zalewanie drzewa oskrzelowego lub jego ucisk w przypadku powstawania krwiaka powodować niedrożność dróg oddechowych.

Uszkodzenie naczyń żylnych może być powikłane zatorem powietrznym, w którego przebiegu pojawić się może:

• tachypnoe,

• tachykardia

• hypotensja.

• osłuchowo może być stwierdzony szmer maszynowy.

W okolicy szyi znajdują się duże sploty nerwowe, które mogą zostać uszkodzone przy postrzale: splot barkowy, splot szyjny, nerwy językowo-gardłowy, błędny, dodatkowy, podjęzykowy. Po ich uszkodzeniu mogą pojawić się regionalne ubytki motoryczne
i czuciowe. Uszkodzenie pnia współczulnego powoduje pojawienie się zespołu Hornera.

Zespół Hornera

Charakteryzuje się po stronie uszkodzenia: opadnięciem powieki, zwężeniem źrenicy, zapadnięciem gałki ocznej oraz brakiem pocenia się skóry.

Obrażenia klatki piersiowej.

Oglądanie, opukiwanie, obmacywanie oraz osłuchiwanie powinny należeć do podstawowych czynności składających się na badanie przedmiotowe klatki piersiowej
u poszkodowanego po urazie.

Oglądaniem można stwierdzić używanie pomocniczych mięśni oddechowych, ocenić ruchy klatki piersiowej, obecność ognisk stłuczenia tkanek miękkich, wyłamanych segmentów żeber (wiotka klatka piersiowa), obrażeń przenikających, ran zasysających powietrze, duszność, zwiększoną częstość oddechów, poszerzone żyły szyjne.

Obmacywaniem można stwierdzić bolesność uciskową, trzeszczenie, odmę podskórną, obrażenia kości i chrząstek, przemieszczenie tchawicy.

Osłuchiwanie szmerów oddechowych jest przeprowadzane po obu stronach klatki piersiowej. Wysłuchanie ich obecności oraz charakteru może być pomocne w diagnostyce, ale bywa utrudnione przez hałas w otoczeniu.

W przypadku urazów klatki piersiowej, poza urazami penetrującymi musimy pamiętać o urazach tępych powodujących nie tylko obrażenia ściany klatki piersiowej ale i jej narządów!

ZAPAMIĘTAJ:

Uraz tępy może wywołać tylko nieznaczne uszkodzenia ściany klatki piersiowej, z jednoczesnymi dużymi uszkodzeniami narządów wewnętrznych, np.: pęknięcie płuca, rozległe stłuczenie tkanki płucnej, pęknięcie lub stłuczenie serca, uszkodzenie dużych naczyń.

Wyłamanie co najmniej trzech żeber w dwóch miejscach powoduje powstanie cepowatej (wiotkiej) klatki piersiowej, która charakteryzuje się tym, że podczas wdechu dochodzi do paradoksalnego wciągnięcia wyłamanego fragmentu żeber do wnętrza klatki piersiowej, a podczas wydechu do ich ruchu w kierunku przeciwnym. Następstwem tych ruchów jest upośledzenie wentylacji, która dodatkowo może zostać pogłębione, współistniejącym ze złamaniem, stłuczeniem płuca. Powikłaniem tych zaburzeń jest niedostateczne napełnianie krwią prawego serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi i wzrost ciśnienia żylnego. Takiemu obrazowi mogą towarzyszyć objawy osłuchowe pod postacią trzeszczeń.

Po stłuczeniu płuca dochodzi do naruszenia struktur pęcherzykowo-włośniczkowych. Ich uszkodzenie powoduje wzrost przepuszczalności śródbłonka naczyń, co w efekcie daje gromadzenie się płynu ( bogatobiałkowego) w śródmiąższu i pęcherzykach płucnych. Wyżej opisane zmiany, wraz z towarzyszącym stłuczeniu płuc, wynaczynieniem krwi do pęcherzyków płucnych, są przyczyną rozwijającej się niedodmy. Obraz uszkodzeń zostaje pogłębiony w wyniku uwalniania czynników humoralnych ( amin katecholowych, serotoniny, histaminy, endotoksyn, i innych czynników), co w sumie doprowadza do zespołu niewydolności oddechowej. Klinicznymi wykładnikami tego stanu są :

• postępująca duszność

• narastająca sinica w wyniku spadku cząstkowego ciśnienia tlenu,

• dochodzi do wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi ze spadkiem pH krwi.

W wyniku urazu penetrującego może dojść tylko do złamania pojedynczego żebra
i uszkodzenia narządów klatki piersiowej. Z uszkodzeniem pierwszego żebra wiążę się uszkodzenie dużych naczyń.

Uszkodzenie postrzałowe tętnic międzyżebrowych, tętnicy piersiowej wewnętrznej lub naczyń wnęki płuca mogą doprowadzić do powstania krwiaka opłucnej.

Po postrzale klatki piersiowej w obrazie chorego mogą dominować objawy krwawienia wewnętrznego, wstrząsu, zaburzenia oddychania wynikające z wystąpienia różnych postaci odmy, rozedmy oraz związane z porażeniem nerwów.

ZAPAMIĘTAJ:

Odmą nazywamy obecność powietrza w jamie opłucnowej.

Odma pourazowa może być zamknięta, otwarta lub wentylowa. W przypadku odmy otwartej dochodzi do istotnych zaburzeń oddychania, gdy średnica otworu, przez który dostaje się powietrze, jest większa niż szpara głośni. W poszczególnych fazach oddechu dochodzi do „walki” o przestrzeń między powietrzem wentylacyjnym w płucach,
a powietrzem dostającym się z zewnątrz przez otwór odmowy. W wyniku tego dochodzi do ruchów wahadłowych powietrza „z płuca do płuca” oraz równoczesnego przemieszczania się śródpiersia podczas ruchów oddechowych ( migotanie śródpiersia).

W odmie prężnej dochodzi do przemieszczenia śródpiersia i ucisku płuca po stronie przeciwnej do narastającej odmy. Jeżeli dojdzie do wzrostu, ciśnienia po stronie odmy, do wartości 10-20 cm H₂O, może wystąpić znaczne upośledzenie powrotu krwi żylnej do serca. U rannego pojawia się wówczas wśród objawów ostrej duszności:

• znaczne pobudzenie,

• narastająca sinica,

• przyśpieszenie czynności serca,

• przyspieszenie oddechu,

• spadek ciśnienia tętniczego krwi,

• przesunięcie tchawicy w kierunku przeciwnym do odmy,

• nad polami płucnymi odgłos opukowy nadmiernie jawny,

• osłabienie szmerów oddechowych,

• ciche tony serca, rozedma podskórna,

• nadmierne wypełnienie żył szyjnych.

Podczas narastania objawów odmy prężnej zabiegiem ratującym życie rannego jest wkłucie grubej igły do jamy opłucnej w II lub III przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej. Do końca igły na czas transportu należy podłączyć zastawkę Heimlicha.

W odmie zamkniętej możemy mieć do czynienia ( poza obecnością rany i brakiem innych uszkodzeń) z przyciszonymi szmerami oddechowymi i nadmiernie jawnym odgłosem opukowym nad płucami po stronie odmy.

W przypadku urazów penetrujących, obrażeniom mięśnia sercowego ( jeżeli nie dojdzie do jego rozerwania) może towarzyszyć uszkodzenie osierdzia, w wyniku którego może dochodzić do krwawienia wewnętrznego np.: do jamy opłucnej - duże uszkodzenie osierdzia, lub może dojść do powstania tamponady worka osierdziowego.

Podczas tamponady dochodzi do powstania charakterystycznej triady objawów tzw.: triady Becka.

Odma prężna po stronie lewej może swoim obrazem klinicznym przypominać tamponadę serca, a objawem różnicującym te dwie jednostki chorobowe jest wzrost ciśnienia żylnego podczas wdechu w przebiegu tamponady serca ( tzw. objaw Kussmaula).

Jeżeli podczas tamponady u chorego gwałtownie narastają objawy zaburzeń hemodynamicznych, należy wykonać odbarczenie tamponady drogą nakłucia worka osierdziowego. Wykonujemy nakłucie w linii pośrodkowej ciała, w okolicy wyrostka mieczykowatego. Igła musi być skierowana w lewą stronę pod kątem 45⁰ w stosunku do płaszczyzny strzałkowej i pod kątem 45^o ku górze w stosunku do płaszczyzny poprzecznej. Monitorowanie zabiegu przy użyciu EKG pozwala dostrzec zaburzenia rytmu wynikające
z wprowadzenia igły w głąb mięśnia sercowego. Poprawa stanu hemodynamicznego
u rannego może powstać już po odciągnięciu 20 ml krwi.

Obrażenia jamy brzusznej.

Pourazowe obrażenia jamy brzusznej stanowią około 20% wszystkich obrażeń, z tej liczby około 10% obrażeń jest śmiertelnych. Najczęstszą przyczyną śmierci jest utrata szybka krwi w wyniku krwotoku do jamy otrzewnej. W wyniku urazów jamy brzusznej dochodzić może do:

• obrażeń powłok jamy brzusznej,

• obrażeń trzewi,

• obrażeń naczyń jamy brzusznej,

• oraz obrażeń wielonarządowych i wielomiejscowych.

W przypadku urazów tępych powłok jamy brzusznej może dochodzić do powstawania stłuczenia jelit i narządów jamy brzusznej. W rozległych uszkodzeniach powłok jamy brzusznej może dochodzić do wytrzewienia!

ZAPAMIĘTAJ:

Nie należy upychać wytrzewionych jelit do jamy brzusznej !

Urazy penetrujące jamy brzusznej bardzo często są skojarzone z uszkodzeniami jelita cienkiego i grubego oraz wątroby. Urazom tym mogą towarzyszyć także uszkodzenia żołądka, śledziony, nerek, trzustki oraz dużych naczyń:

• środkowego odcinka aorty

• żyły głównej dolnej

• pnia trzewnego

• tętnicy i żyły krezkowej górnej

• tętnicy i żyły nerkowej

• tętnic i żył biodrowych

• tętnicy wątrobowej

• żyły wrotnej

Urazy penetrujące brzucha (szczególnie postrzały) często związane są z powstaniem skojarzonych obrażeń piersiowo brzusznych. W zależności od kierunku działania urazu obrażenia te mogą być piersiowo-brzuszne lub znacznie gorzej rokujące brzuszno-piersiowe. Obrażenia drugiego typu należą do najcięższych i są obarczone dużym odsetkiem powikłań i znaczną śmiertelnością.

Po urazach jamy brzusznej może dochodzić do uszkodzenia przepony i sąsiadujących z nią narządów (zależnie od fazy oddechu podczas działania urazu). Dla rannego niebezpieczeństwo związane z uszkodzeniem przepony wynika z możliwości powstania dużego krwawienia, zaburzeń oddychania oraz możliwości przemieszczenia się uszkodzonych narządów w obręb klatki piersiowej.

ZAPAMIĘTAJ:

W przypadku urazu jamy brzusznej kiedy narastają objawy hypowolemiii, pojawia się wstrząs z towarzyszącymi o objawami otrzewnowymi, bezwzględnie wskazany jest szybki transport rannego do właściwego centrum urazowego.

ZAPAMIĘTAJ:

Należy pamiętać, iż próby ułożenia pacjenta z takimi obrażeniami w pozycji bocznej ustalonej mogą pogłębić rozwijający się wstrząs, szczególnie w przypadku nie rozpoznania tego typu uszkodzeń.

Postępowanie w tego typu przypadkach polega na leczeniu przeciwwstrząsowym, przeciwbólowym i ułożeniu pacjenta na wznak z lekko ugiętymi kończynami dolnymi w stawach kolanowych i biodrowych i przypięciu go do noszy.

Obrażenia kończyn.

Obrażenia pourazowe kończyn górnych i dolnych mogą przebiegać tylko
z uszkodzeniem tkanek miękkich lub mogą być powikłane uszkodzeniami naczyń i nerwów oraz złamaniami kości. W przypadku tych obrażeń w pierwszej kolejności powinny zostać zaopatrzone krwawienia. Ich zaopatrzenie rozpoczynamy od miejscowego oczyszczenia rany i założenia opatrunku uciskowego w miejscu krwawienia. Po tych czynnościach w przypadku współistniejącego złamania zakładamy szynę unieruchamiająca. Chory powinien zostać przewieziony możliwie szybko do szpitala w celu dalszej diagnostyki, rewizji rany
i ostatecznego zaopatrzenia przez chirurgów.

ZAPAMIĘTAJ:

Zagrożeniami po urazach kończyn mogą być : złamanie wieloodłamowe przebiegające z uszkodzeniem dużych naczyń i nerwów, niedokrwienie kończyny spowodowane uszkodzeniem naczyń lub narastającym obrzękiem podpowieziowym powodującym ucisk na naczynia ( zespół ciasnoty podpowięziowej), w wyniku uszkodzenia śródbłonka naczyń żylnych może dochodzić do powstawania zakrzepicy naczyń. w wyniku zakrzepicy pourazowej może dochodzić do uwolnienia materiału zatorowego, stłuczenie i przerwanie ciągłości nerwów może doprowadzić do porażeń i niedowładów kończyn.

ZAPAMIĘTAJ:

Mimo powszechnie stosowanych przeciwtężcowych szczepień ochronnych, w przypadku ran pourazowych należy liczyć się z możliwością zakażenia rany beztlenowymi bakteriami Clostridium tetani i rozwojem tężca.

W związku z tym należy podać:

• osobom uodpornionym wcześniejszymi szczepieniami, 1ml anatoksyny
  w pierwszych 24 godzinach od zranienia, jako dawkę przypominającą.

• osobom nie szczepionym, szczepionym tylko jednorazowo, gdy od szczepienia upłynęło 5 lat lub po upływie 24 godzin od zranienia - podaje się surowicę i anatoksynę, w różnych miejscach ciała. Dawka surowicy dla osoby dorosłej wynosi 3000j.m. /w 2ml płynu. Ilość tą powinno się wstrzykiwać w dwóch dawkach : pierwsze wstrzykniecie 0.4 ml, drugie wykonane po godzinie 1.6 ml.

1

---