Rozdział 9

Z d r o w i e i c h o r o b a

W p a r a d y g m a c i e s t r e s u

P s y c h o l o g i c z n e g o

Współczesne ujęcia stresu psychologicznego

Pojęcie stresu psychologicznego

Poznawczo-transakcyjny paradygmat stresu Lazarusa i Folkman

Teoria zachowania zasobów Hobfolla

Wielowymiarowa analiza zjawiska stresu a podejście do problemów zdrowotnych we współczesnej psychologii zdrowia

Radzenie sobie jako specyficzna forma aktywności wobec stresu i jej znaczenie dla następstw stresu

Nowe kierunki w badaniach nad radzeniem sobie

Radzenie sobie z problemami zdrowotnymi w świetle nowych tendencji w badaniach nad radzeniem sobie

Podsumowanie

Wsu Zagadnienie stresu łączy przedstawicieli różnych dyscyplin zajmujących się zdrowiem człowieka, przede wszystkim: medycyny, socjologii i psychologii. W sa­mej psychologii problematyka ta stanowi płaszczyznę spotkania psychologów akademickich, budujących naukowe podstawy pomocy psychologicznej oraz psychologów praktyków, pomagających ludziom w różnych trudnych sytuacjach.

Początki badań nad stresem w naukach medycznych wiążą się z osobą ka­nadyjskiego fizjologa pochodzenia węgierskiego, Hansa Selyego. Termin „stres" użyty został przez tego autora do określenia niespecyficznej reakcji organizmu powstającej w odpowiedzi na działanie bodźców szkodliwych (stresorów), zwa­nej ogólnym zespołem adaptacyjnym (General Adaptation Syndrom, GAS). Zespół ten ma trzy kolejne stadia: reakcji alarmowej, podczas której zostają zmobilizowane siły obronne, stadium odporności, czyli pełnego przystosowania do stresora i stadium wyczerpania. Do ostatniego stadium dochodzi w wyniku wyczerpania się energii przystosowania, jeśli stresor jest odpowiednio nasilony i działa w odpowiednio długim czasie (Selye, 1960; wyd. amerykańskie 1956).

Selyemu przypisuje się najbardziej doniosły wkład w badania nad stresem biologicznym, ale od początku zarówno upowszechnione przez niego pojęcie stresu, jak i poglądy na naturę stresu spotkały się z krytyką. Przede wszystkim przedstawiano dowody swoistości reakcji organizmu w odpowiedzi na konkret­ne czynniki szkodliwe. Po drugie, nawet pamiętając o tym, że koncepcja dotyczy stresu biologicznego, zarzucano jej w odniesieniu do człowieka niedostateczne uwzględnianie czynników psychologicznych. Psychologiczna ocena przyczyn stresu ważna jest bowiem także w przebiegu zespołu stresu biologicznego.

Już w początkowym okresie badań nad stresem psychologicznym okazało się potrzebne określenie jego specyfiki w stosunku do stresu biologicznego czy fizjologicznego. Nie można się było przy tym odwołać do najbardziej nasuwa­jącego się kryterium, to jest obecności zmian neuroendokrynologicznych lub ich braku. Reakcje takie, o czym będzie mowa dalej, uczestniczą również w zjawisku określanym jako „stres psychologiczny", stanowiąc nieodłączny atrybut emocji charakteryzujących stan stresu (Strelau, 2006, s. 152). Konceptualizując to zjawisko, odwoływano się często do psychologicznych czynników pośredniczą­cych o charakterze poznawczym. Subiektywny charakter oceny poznawczej wy­wołuje jednak u części badaczy protest przeciwko stosowaniu tego terminu w definicjach stresu psychologicznego.

Od dawna znane są i doceniane wzajemne związki między wydarzeniami stresowymi a chorobą somatyczną. Jak wiadomo, wydarzenia takie mogą być rozpatrywane jako współprzyczyny chorób, a z drugiej strony choroba i jej konsekwencje stanowią źródło stresu psychologicznego. Decyduje to o wyjątko­wym znaczeniu problematyki stresu w psychologii zdrowia. Teoria stresu psy­chologicznego i radzenia sobie może stać się modelem integrującym materiał empiryczny, stanowiący dorobek klinicznej psychologii zdrowia. Była o tym mowa w rozdziale 2. Tu zaś teoria ta zostanie omówiona szerzej, z uwzględ­nieniem nowych tendencji w badaniach psychologicznych z tego obszaru. Będziemy do niej nawiązywać w dalszych częściach podręcznika, przedstawia­jąc udział stresu w powstawaniu chorób i dysfunkcji psychosomatycznych (rozdz. 11), psychologiczne następstwa stresu spowodowanego przez choro­bę (rozdz. 12) oraz radzenie sobie z własną chorobą somatyczną (rozdz. 13).

9.1. Współczesne ujęcia stresu psychologicznego

Określenie „stres" w znaczeniu psychologicznym od dawna przestało być termi­nem wyłącznie naukowym, stając się wyrazem używanym potocznie. Okazało się przydatne do opisu sytuacji i przeżyć ważnych dla ludzi. Jednak pojęcie stresu psychologicznego nie jest jednoznaczne w świadomości potocznej, nie doczekało się także powszechnie akceptowanej definicji naukowej. Przedsta­wimy tutaj główne współczesne nurty w ujmowaniu stresu, a także dwie wio­dące koncepcje psychologiczne stresu, Lazarusa i Folkman oraz Hobfolla. Uję­cia tych autorów bardzo się różnią.

9.1.1. Pojęcie stresu psychologicznego

W literaturze psychologicznej tradycyjnie wyróżnia się trzy nurty w ujmowaniu stresu, różniące się lokalizacją jego źródła.

W pierwszym stres utożsamiany jest z sytuacją, wydarzeniem zewnętrznym czy bodźcem o określonych właściwościach.

W drugim stres jest odnoszony do reakcji wewnętrznych człowieka, zwłaszcza reakcji emocjonalnych doświadczanych w postaci określonego przeżycia.

Trzeci odwołuje się w definiowaniu stresu do określonej relacji czynników zewnętrznych z właściwościami człowieka.

Aktualnie na uwagę zasługuje głównie ostatni z tych nurtów, jednak dwa pierwsze wciąż jeszcze obecne są zarówno w literaturze przedmiotu, jak i w po­tocznym rozumieniu stresu. Dlaczego okazały się niewystarczające?

Pierwsze ujęcie ma odpowiednik w mowie potocznej, którym jest określenie „sytuacja trudna". Ujęcie to jest kuszące dla badacza, ponieważ sprawia wra­żenie obiektywnego. Wydaje się, że wystarczy określić charakterystyczne właś­ciwości stresoraczy sytuacji trudnej, aby każdorazowo można było jednoznacz­nie stwierdzić, czy wystąpiło zjawisko stresu. Niestety próby sformułowania takiego kryterium napotykają nieuchronnie na przeszkodę w postaci faktu, że to samo wydarzenie jest stresujące dla jednej osoby, a dla innej - nie. Przy­kładem jest wizyta u lekarza czy banalne procedury medyczne, jak zastrzyk. Niewątpliwie istnieje jednak możliwość określenia obiektywnych właściwości bodźców czy sytuacji, które typowo, u przeciętnej osoby powodują stres w dru­gim podanym tu rozumieniu - jako reakcję. Jest to argument za przydatnością ujęcia stresu w kategoriach bodźca czy sytuacji, i to zarówno w badaniach nau­kowych, jak i na potrzeby kliniczne, kiedy chcemy określić obiektywne obcią­żenie pacjenta czy klienta stresem.

Rozumienie stresu jako reakcji wewnętrznych, popularne w naukach me­dycznych, psycholodzy uważają za jednostronne i niewystarczające do ujęcia specyfiki stresu psychologicznego. Zdaniem wielu psychologów, istotą stresu psychologicznego jest określone znaczenie przypisywane przez człowieka bodź­cowi czy też sytuacji, w odróżnieniu od reakcji powstających jako automatyczna odpowiedź organizmu na działanie bodźców szkodliwych biologicznie. Niepo­wodzenia w definiowaniu stresu przez odwołanie się do jednej klasy czynników: zewnętrznych, zlokalizowanych w otoczeniu lub wewnętrznych, zlokalizowa-

Rys. 9.1. Brak równowagi między wymaganiami a możliwościami jako źródło stresu (na podstawie: Strelau i in., 2005)

nych w jednostce - doprowadziły we współczesnej psychologii do relacyjnego ujęcia stresu, uwzględniającego obie te klasy czynników.

Współcześnie pojęcie stresu odnosi się na ogót do określonego rodzaju re­lacji zasobów czy możliwości jednostki z adresowanymi do niej wymaganiami. Relacja ta polega na zakłóceniu lub zapowiedzi zakłócenia równowagi między wymaganiami a możliwością ich spełnienia. Należy tutaj zwrócić uwagę, że źródłem wymagań trudnych do spełnienia mogą być nie tylko sytuacje ze­wnętrzne, ale także wewnętrzne standardy jednostki. Warto też dodać, że brak równowagi może polegać zarówno na tym, że możliwości są zbyt małe i nie pozwalają spełnić wymagań, jak i odwrotnie - na zbyt małych wymaganiach w stosunku do możliwości jednostki. Ilustruje to rysunek 9.1.

9.1.2. Poznawczo-transakcyjny paradygmat stresu Lazarusa i Folkman

Richard Lazarus z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Berkeley, zmarły w 2002 roku, pozostaje nadal najwybitniejszym i najczęściej cytowanym świato­wym autorytetem w dziedzinie stresu psychologicznego. Wspólnie z zespo­łem prowadził badania od lat 50. ubiegłego wieku, początkowo w formie eksperymentów laboratoryjnych. W latach 70., w wyniku zdecydowanej krytyki podejścia eksperymen­talnego w badaniach nad stresem (Lazarus, 1980), autor zwrócił się do jego naturalnych form. Przez kilkadziesiąt lat, właściwie do końca życia, Lazarus rozwijał, uściślał, a czę­ściowo i zmieniał swoją koncepcję stresu i radzenia sobie. W tym miejscu zostanie przedstawiona jej wersja z pierwszej połowy lat 80., głównie na podstawie monografii Stress, appraisal, and coping, opublikowanej wspólnie z Suzan Folkman w 1984 roku. Wersja ta, rozwinięta w orbicie wpływów psychologii poznawczej, jest najpełniejsza i najczęściej cytowana. W późniejszym okre­sie autor położył większy nacisk na rolę emocji w przebiegu zjawiska stresu (Lazarus, 1993b).

Zainteresowania Lazarusa mają charakter ogólny; obejmują wszelkie formy aktywności człowieka, nie tylko aktywność rozwijaną w sytuacji stresowej. Podstawowa teza dotyczy roli kontekstu sytuacyjnego i relacji jednostki z oto­czeniem dla przebiegu aktywności człowieka. Autor podkreśla znaczenie wza­jemnych oddziaływań w tym układzie, wprowadzając termin „transakcja", by zaakcentować, że jednostka i aktualny kontekst sytuacyjny nie tylko wzajemnie na siebie oddziałują, ale łączą się w całość o właściwościach niesprowadzalnych do sumy elementów składowych.

Według Lazarusa, transakcja z otoczeniem podlega ocenie poznawczej podmiotu, mającej charakter ciągłego procesu (ocena pierwotna). Proces oce­niania dotyczy przede wszystkim tych elementów relacji z otoczeniem, które są ważne dla dobrostanu (well-being) jednostki. Z tej perspektywy relacja może być oceniana jako: nie mająca znaczenia, sprzyjająco-pozytywna albo stresująca. Wedle definicji stresu Lazarusa i Folkman, najczęściej chyba cytowanej w litera­turze, stresem jest „określona relacja (relationship) osoby z otoczeniem, oce­niana przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostanowi" (1984, s. 19). Warto zwrócić uwagę, że o uznaniu relacji za stresową ma tu rozstrzygać subiektywna ocena znaczenia relacji przez osobę w niej uczestniczącą (podejście fenomenologiczno-poznawcze), a nie właści­wości obiektywne.

Transakcja stresowa może być ujmowana w ocenie pierwotnej jako:
1) krzywda/strata (harm/loss), 2) zagrożenie (threat) lub 3) wyzwanie {chal­lenge). Pierwsza ocena dotyczy już zaistniałej szkody w postaci utraty wartoś­ciowych obiektów, jak samoocena, ocena społeczna, bliska osoba. Zagrożenie odnosi się do takich samych szkód, ale które dopiero mogą nastąpić, a aktualnie są antycypowane. Wyzwanie ma również charakter antycypacyjny, ale dotyczy sytuacji, w których możliwe są zarówno szkody i straty, jak i korzyści. Z każ­dą z tych ocen związane są charakterystyczne dla niej emocje. W przypadku krzywdy/straty są to złość, żal, smutek; zagrożeniu towarzyszą strach, lęk, martwienie się. Obraz emocjonalny wyzwania jest najbardziej złożony i obej­muje zarówno emocje negatywne, podobne do towarzyszących zagrożeniu, jak i pozytywne - nadzieja, zapał, podniecenie, rozweselenie.

Jeśli w wyniku oceny pierwotnej nastąpi uznanie relacji za stresową, za­początkowuje to następny proces poznawczy - ocenę wtórną. Ocena ta dotyczy możliwości podjęcia działania, by usunąć przyczyny stresu lub przynajmniej łagodzić jego skutki, a w przypadku wyzwania - osiągnąć dostępne korzyści. Ocena wtórna odnosi się więc zarówno do źródeł stresu, jak i do własnych zasobów. Oba procesy poznawcze - oceny pierwotnej i wtórnej - przebiegają równocześnie i są ze sobą sprzężone. Na przykład, optymistyczna ocena możli­wości własnego działania może zmienić pierwotną ocenę sytuacji stresowej jako „zagrożenia" na „wyzwanie", a ocena pesymistyczna - na odwrót. Według Lazarusa, znaczenie oceny wtórnej dla zachowania człowieka polega na tym, że jest ona punktem wyjścia aktywności ukierunkowanej na zmianę transakcji stresowej i określanej jako radzenie sobie, o którym obszernie będzie mowa dalej. Jak już wspomniano, koncepcja Lazarusa jest zakorzeniona w psychologii poznawczej, a pojęcie oceny poznawczej odgrywa w niej główną rolę.

9.1.3. Teoria zachowania zasobów Hobfolla

Stevan E. Hobfoll z uniwersytetu stanowego w Kent (USA, Ohio) jest jednym z najwybitniejszych przedstawicieli amerykańskiej psychologii zdrowia. Własne ujęcie stresu zaproponował w końcu lat 80. ubiegłego wieku (Hobfoll, 1989). Poglądy Hobfolla zostaną tu przedstawione głównie na podstawie monografii Stress, culture and community. The psychology and philosophy of stress, która niedawno ukazała się w polskim przekładzie (Hobfoll, 2O06). Ujęcie tego autora jest równie ogólne i szerokie, jak Lazarusa, ponieważ w swojej teorii zachowania zasobów (Conservation of Resources Theory, COR) poszukuje ogólnych zasad kierujących celowym zachowaniem się człowieka. Ale na tym podobieństwa się kończą. Hobfoll otwarcie przeciwstawia się paradygmatowi Lazarusa i akcentuje specyfikę własnego podejścia. Spróbujmy przedstawić główne różnice.

Rys. 9.3. Stevan E. Hobfoll

Jak już była o tym mowa, paradygmat Lazarusa zakorzeniony jest w psy­chologii poznawczej, Hobfoll natomiast nawiązuje do znacznie szerszego kon­tekstu interdysyplinarnego, czerpiąc z historii, antropologii kulturowej, wpro­wadzając wątki filozoficzne i socjologiczne, poszukując podstaw ewolucyjnych i kulturowych doświadczania stresu. Klasyczny niejako paradygmat Lazarusa i Folkman (a także ujęcia wielu innych autorów) scharakteryzować można jako indywidualistyczne, w sensie koncentracji na jednostce i jej procesie radzenia sobie ze stresem. Hobfoll postuluje kolektywistyczny charakter radzenia sobie, akcentując, że zjawisko stresu i jego opanowywania dotyczy jednostki zanu­rzonej w rodzinie, grupie i społeczności.

W odniesieniu do źródeł ludzkiej aktywności Hobfoll przyjmuje założenie, że istnieje jej ogólny cel, którym jest uzyskiwanie, utrzymywanie i ochrona cenionych obiektów, określonych jako zasoby. Należy zwrócić uwagę na szeroki zakres zastosowania tego założenia. Odnosi się ono nie tylko do jednostki, ale także rodziny, grupy społecznej czy szerszej społeczności i nie tylko do zacho­wania wobec stresu, ale do całokształtu aktywności celowej człowieka. Zasoby definiowane są jako przedmioty, warunki, własności osobiste i formy energii, które albo same są wartościowe dla przeżycia, albo służą jako środek do osiąg­nięcia obiektów mających tę właściwość.

9.1. Współczesne ujęcia stresu psychologicznego 147

Trudno uznać pojęcie zasobów za dokładny ekwiwalent oceny poznawczej koncepcji Lazarusa, jednak pełni ono podobnie istotną rolę w definiowaniu tresu. Warto zaznaczyć, że Hobfoll ze szczególną determinacją krytykuje uzna­je subiektywnej percepcji za kryterium wystąpienia zjawiska stresu. Rozpo-nanie stresu może nastąpić tylko wtedy, gdy zachodzą obiektywne okoliczności kreślonego rodzaju. Okoliczności te odnoszą się do zasobów, konkretnie jest o: 1 ) zagrożenie utratą zasobów, 2) faktyczna utrata zasobów i 3) brak zysków następstwie zainwestowania zasobów. Sam stres jest wewnętrznym stanem jednostki, zdeterminowanym przez percepcję tych okoliczności (Hobfoll, 2001). Takie ujęcie traktowane wąsko można by zaliczyć do nurtu ujmującego stres w kategoriach reakcji. Jednak, definiując stres, autor przyjmuje, że jego źródłem jest zagrażające lub zaistniałe zakłócenie równowagi w wymianie zasobów mię­dzy jednostką a otoczeniem. Biorąc to pod uwagę, stanowisko Hobfolla zali­czymy raczej do nurtu relacyjnego, podobnie jak poglądy Lazarusa.

Gospodarka zasobami obejmuje dwa cykle: strat i zysków. Przebieg tych cyklów autor określa obrazowo jako spiralę, co oznacza, że zarówno strata jak i zysk mają tendencję do powiększania się w kolejnych cyklach. Spirala strat charakteryzuje się jednak większą dynamiką w porównaniu ze spiralą zysków. Ponadto obowiązuje zasada, że utrata zasobów jest nieproporcjonalnie istot­niejsza, bardziej dotkliwie odczuwalna niż zysk. Kolejna zasada przewiduje in­westowanie zasobów w celu uchronienia się przed ich utratą, kompensowania strat i powiększania rezerwuaru zasobów.

Koncepcja ujmuje także następstwa gospodarowania zasobami zależnie od ich początkowego poziomu. W uproszczeniu wygląda to tak, że posiadacze większych zasobów są mniej podatni na ich utratę i bardziej zdolni do urucha­miania spirali zysku, nawet w warunkach utraty zasobów spowodowanej np. stresem ekstremalnym. Natomiast ludzie, którym brakuje zasobów, nie tylko są bardziej podatni na ich utratę, ale początkowa strata powoduje uruchomienie spirali strat. Osoby takie są bowiem pozbawione zasobów, które mogłyby być zainwestowane po początkowej stracie, w celu odwrócenia sytuacji i urucho­mienia spirali zysków.

"Warto dodać, że Hobfoll ze współpracownikami opracowali narzędzie do pomiaru gospodarowania zasobami The Conservation oj Resources Evaluation (COR-Evaluation) (Hobfoll, 1992). Narzędzie to jest obecnie adaptowane do warunków polskich. W wersji polskiej składa się z listy 95 zasobów, uzyskanej od ponad stuosobowej grupy osób. Osoby te proszono o podanie (wypisanie na kartce) sytuacji, stanów rzeczy, przedmiotów, które ludzie uważają za cenne, ważne, warte posiadania. Pozycje na liście uporządkowano losowo. Osoby ba­dane ustosunkowują się do nich trzykrotnie, stosując skalę 5-punktową. Naj­pierw oceniają ważność poszczególnych zasobów, następnie ich zmiany w ciągu ostatnich 12 miesięcy: zarówno na gorsze (straty), jak i na lepsze (zyski) (Du­dek, Gruszczyńska i Koniarek, 2006). Dwadzieścia pierwszych pozycji z listy zasobów przytoczono w bloku rozszerzającym 9.1.

Pojęcie zasobów jest nośne informacyjnie i okazuje się przydatne w psy­chologii zdrowia, zwłaszcza gdy przedmiotem zainteresowania stają się nega­tywne skutki stresu i radzenia sobie. Na przykład chorobę można rozpatrywać jako skutek wyczerpania zasobów odpornościowych, można też rozważać kosz­ty radzenia sobie z chorobą w kategoriach uszczerbku zasobów.

Blok rozszerzający

9.1 Przykładowe pozycje z polskiej listy zasobów

Bycie samodzielnym

Szacunek ze strony innych
Umiejętność wyrażania uczuć

Sprawność fizyczna i

Akceptacja własnego wyglądu
Kierownicze stanowisko

Możliwość atrakcyjnego spędzania czasu wolnego

Posiadanie zabezpieczeń materialnych na starość

Posiadanie dzieci
Dobre relacje z dziećmi

Posiadane oparcia w rodzinie

Dom, mieszkanie w bezpiecznej okolicy

Posiadanie zwierzęcia domowego (np. kot, pies)

Mądrość życiowa

Dobre relacje z sąsiadami

Wysoka pozycja społeczna

Poczucie bezpieczeństwa fizycznego

Posiadanie pasji życiowej

Zaufanie do siebie

Możliwość realizacji własnych planów

Na podstawie: Dudek i in., 2004.

9.2. Wielowymiarowa analiza zjawiska stresu

a podejście do problemów zdrowotnych we współczesnej

psychologii zdrowia

Na wstępie tego rozdziału wspomniano o interdyscyplinarnym charakterze zja­wiska stresu. We wcześniejszych pracach pojawiały się określenia „stres psycho­logiczny" i „stres społeczny", ale pierwszym autorem, który podjął próbę okre­ślenia współzależności tak rozróżnianych rodzajów stresu był Lazarus (1980).

Lazarus proponuje, by w badaniach nad stresem wyodrębnić trzy poziomy, ustosunkowując się przy tym do kontrowersyjnej kwestii relacji między nimi. Wspomniane poziomy to: społeczny - odnoszący się do relacji jednostki z innymi ludźmi; psychologiczny - obejmujący jednostkową ocenę sytuacji, reakcje emo­cjonalne i organizację zachowania oraz fizjologiczny, czy szerzej biologiczny. Procesy psychiczne mogą dwojako oddziaływać na organizm. Z jednej strony mobilizują do działania, co umożliwia długotrwały wysiłek. Z drugiej strony, ten wzmożony wysiłek może prowadzić do „chorób z przystosowania". Nawiązując do koncepcji Hobfolla, załamanie zdrowia można w tym wypadku potraktować jako rezultat wyczerpania się zasobów odpornościowych, wydatkowanych w procesie długotrwałego radzenia sobie ze stresem psychologicznym.

Te i inne powiązania między poziomami są dobrze znane. Nowością w kon­cepcji Lazarusa jest wykazanie, że wyróżnione poziomy są w dużym stopniu

niezależne. Nie można zakładać, że obciążenie stresem jednego poziomu auto­matycznie pociąga za sobą stres na innym poziomie. Na przykład perspektywa rozwodu (stres społeczny) może spowodować przygnębienie i zakłócenia kon­troli emocjonalnej (stres psychologiczny) albo wręcz przeciwnie - uczucie ulgi i nastawienie optymistyczne. Sytuacja rozwodu może przyczynić się do nad­ciśnienia lub choroby wrzodowej (stres biologiczny) albo nie spowodować żad­nych ujemnych skutków zdrowotnych. Choroba somatyczna (stres biologiczny) może, ale nie musi powodować zakłóceń w pełnieniu ról społecznych. Z kolei, jeśli nastąpi spowodowane przez chorobę ograniczenie w pełnieniu tych ról, może to być źródłem przykrych przeżyć na poziomie psychologicznym, ale w in­nych przypadkach może być przyjęte z ulgą.

Wielowymiarowe traktowanie stresu odpowiada biopsychospołecznemu modelowi choroby, wprowadzanemu do medycyny przez przedstawicieli nauk społecznych (Sheridan i Radmacher, 1998). Jest to argument za przydatnością koncepcji stresu w klinicznej psychologii zdrowia. Zainteresowanie skupia się tutaj na zależnościach między poziomem psychologicznym a fizjologicznym, czy szerzej, biologicznym. W rozdziale drugim była już mowa o dwukierunkowych zależnościach stresu psychologicznego i zdrowia. Jak wiadomo, wydarzenia stresowe stanowią współprzyczyny chorób, a z drugiej strony choroba i jej konsekwencje są źródłem stresu psychologicznego. Oba kierunki zależności będą szerzej omówione w następnych rozdziałach.

9.3. Radzenie sobie jako specyficzna forma aktywności wobec stresu i jej znaczenie dla następstw stresu

Istotą sytuacji stresowej ujmowanej relacyjnie jest obecność wymagań ze­wnętrznych i/lub wewnętrznych będących na granicy możliwości przystosowa­wczych człowieka albo nawet przekraczających te możliwości. Człowiek od­zwierciedla poznawczo tę sytuację, innymi słowy zdaje sobie sprawę z zakłóce­nia równowagi adaptacyjnej i istniejących zagrożeń. Towarzyszą temu przeżycia emocjonalne, niekiedy bardzo przykre i intensywne. Jeśli uzmysłowimy sobie osiowe właściwości sytuacji stresowej, łatwo zrozumiemy, że pobudza ona do aktywności mającej na celu zarówno zmianę na lepsze samej relacji możliwości do wymagań (zmianę sytuacji będącej źródłem stresu), jak i poprawę dokucz­liwego stanu emocjonalnego. Tę aktywność specyficzną dla sytuacji stresowej określa się jako radzenie sobie ze stresem.

Określenie „radzenie sobie" (coping) pojawiło się oficjalnie w literaturze w latach 60., a w roku 1967 zostało włączone do haseł uwzględnianych w Psy­chological Abstracts. Zainteresowanie aktywnością podejmowaną przez czło­wieka wobec sytuacji stresujących czy wywołujących napięcie emocjonalne ma znacznie dłuższą historię i wywodzi się z psychoanalizy. Myślenie psychoana­lityczne ogniskowało się na obronnych formach tej aktywności, określanych jako mechanizmy obronne osobowości. Jak wiadomo, mechanizmy te urucha­miane są nieświadomie, a ich istotą jest zniekształcenie percepcji rzeczywis­tości, tak aby w niepomyślnej dla podmiotu sytuacji możliwe było uniknięcie przykrych emocji i uchronienie samooceny przed uszczerbkiem.

Lazarus i Folkman nadali radzeniu sobie ze stresem szersze rozumienie. Ich definicja, sformułowana blisko ćwierć wieku temu, weszła do repertuaru kla­sycznego i nadal jest najczęściej cytowana w pracach psychologicznych, przy­toczymy ją zatem i tutaj. Radzenie sobie to „stale zmieniające się poznawcze i behawioralne wysiłki (efforts) mające na celu uporanie się (to manage) z okre­ślonymi zewnętrznymi i wewnętrznymi wymaganiami, ocenianymi przez osobę jako obciążające lub przekraczające jej zasoby" (Lazarus i Folkman. 1984, s. 141).

W tym ujęciu radzenie sobie jest ciągiem celowych wysiłków, podejmowa­nych w wyniku określonej oceny sytuacji (odpowiadającej definicji stresu tych autorów). Kontynuowanie tych wysiłków przez jakiś czas oraz charakteryzująca je zmienność decydują o tym, że radzenie sobie ma charakter procesu. Uwzględ­niony w definicji warunek obecności określonej oceny poznawczej prowadzi do wykluczenia form aktywności pojawiających się w obliczu stresu automatycz­nie, bez pośrednictwa poznawczych procesów ocennych. Formy te nie są trakto­wane jako radzenie sobie. Wyłączone więc zostają mechanizmy adaptacyjne działające na poziomie biologicznym, a także zachowania odruchowe. Czy do­tyczy to także mechanizmów obronnych?

Według Lazarusa i Folkman (1984), ocena sytuacji nie musi być reali­styczna, a cel aktywności nie musi być uświadomiony, aby można było ją uznać za radzenie sobie. Pozwala to uznać mechanizmy obronne, u podstaw których leży nieświadome zniekształcenie rzeczywistości, za formę radzenia sobie. Autorzy przypisują zresztą mechanizmom obronnym ważną funkcję adapta­cyjną, zwłaszcza w sytuacjach stresowych nie dających się kontrolować i w po­czątkowych fazach działania stresora. Warto zwrócić uwagę, że podobnie jak realizm, również adaptacyjność nie jest uważana za warunek traktowania aktywności jako radzenia sobie. Adaptacyjność odnosi się do oceny skutecz­ności radzenia sobie, którą powinno się przeprowadzać odrębnie od badania przebiegu procesu (Lazarus, 1993a).

Odpowiednio do celów radzenia sobie, Lazarus i Folkman (1984) wpro­wadzają rozróżnienie między dwiema funkcjami radzenia sobie. Pierwsza z nich, określana jako instrumentalna, zadaniowa, zorientowana na problem, polega na poprawie niekorzystnej relacji wymagań do możliwości. Druga to funkcja samo-regulacji emocji. Na ogół polega ona na obniżaniu przykrego napięcia i łagodzeniu innych negatywnych stanów emocjonalnych. Jednak emocje nie zawsze są reakcją jednoznacznie niepożądaną, utrudniającą opanowanie sytuacji stresowej. Pełnią one również ważną rolę adaptacyjną, stanowiąc sygnał, że dzieje się coś istotnego dla podmiotu, a także energetyzując proces radzenia sobie i kształtując jego przebieg. Radzenie sobie skoncentrowane na emocjach może także zmierzać do zwiększenia pobudzenia, bo to mobilizuje do działania (Lazarus, 1991; Lazarus i Folkman, 1984). Jednak ten kierunek oddziaływania na emocje jest jak dotąd w niewielkim stopniu uwzględniany w badaniach nad radzeniem sobie ze stresem.

Od ponad 30 lat radzenie sobie ze stresem jest głównym przedmiotem zainteresowania specjalistów w dziedzinie stresu psychologicznego. Mniej uwa­gi poświęca się czynnikom powodującym stres. Argumentem przemawiającym za takim rozłożeniem akcentów jest przekonanie, że o skutkach konfrontacji stresowej w większym stopniu decyduje aktywność podejmowana przez czło­wieka niż obiektywne właściwości stresora. To stwierdzenie wydaje się oczywi­ste, jeśli założyć skuteczność radzenia sobie. Wciąż jednak brakuje argumentów

9.4. Nowe kierunki w badaniach nad radzeniem sobie 151

empirycznych, które jednoznacznie dowodziłyby tej skuteczności. W opubliko­wanej ponad 10 lat temu pracy zbiorowej Handbook of coping: Theory, reseaich, applications, podsumowującej badania nad radzeniem sobie, znajdujemy stwierdzenie, że „strategie radzenia sobie wykazują umiarkowaną skuteczność, tylko niekiedy i u niektórych ludzi" (Zeidner i Saklofske, 1996, s. 520). Ostatnio w obszernym artykule przeglądowym Folkman i Moskowitz (2004, s. 7+8) stwierdzają, że: „Mimo istotnych postępów w rozumieniu radzenia sobie jako takiego, wiedza na temat, w jaki sposób radzenie sobie faktycznie wywołuje psychologiczne, fizjologiczne i behawioralne skutki zarówno na krótką, jak i na dłuższą metę, jest zaledwie powierzchowna".

Teza o znaczeniu radzenia sobie dla skutków konfrontacji stresowej w dal­szym ciągu oczekuje więc udowodnienia. Istotne znaczenie w zrozumieniu za­leżności między radzeniem sobie a skutkami stresu może mieć problem kosztów radzenia sobie, czy utraty zasobów, w wyniku inicjacji i kontynuowania wysił­ków zmierzających do opanowania sytuacji stresowej. Formułowany jest pogląd, że niekiedy zaniechanie aktywności i tolerowanie źródła stresu może być bar­dziej opłacalne niż podjęcie radzenia sobie (Schónpflug i Battmann, 1988). Można to zilustrować, porównując różne postawy wobec sytuacji stresowej, której źródłem jest pojawienie się dolegliwości somatycznych. Jeśli są one nie­zbyt dokuczliwe i mają charakter przejściowy, bardziej opłacalne może okazać się kontynuowanie normalnej aktywności, niż pokonanie barier związanych z wizytą u lekarza, a następnie podjęcie i kontynuowanie leczenia.

9.4. Nowe kierunki w badaniach nad radzeniem sobie

Bhp * * *

Klasyczna już koncepcja radzenia sobie ze stresem psychologicznym, przed­stawiona przez Lazarusa i Folkman blisko 25 lat temu, nadal jest powszechnie cytowana i nie pojawiła się żadna poważna koncepcja konkurencyjna. Można natomiast wskazać wiele nowych propozycji szczegółowych, dotyczących zarówno konceptualizacji, jak i metod badania radzenia sobie.

Zatem w uzupełnieniu dwóch funkcji (traktowanych przez kontynuatorów myśli Lazarusa i Folkman raczej jako formy aktywności), wymieniane są inne rodzaje radzenia sobie. Endler i Parker (1990) proponują wprowadzenie radzenia sobie skoncentrowanego na unikaniu, oprócz radzenia sobie skoncentrowanego na problemie i na emocjach. Inni autorzy, również wychodząc od rozróżnienia między radzeniem sobie skoncentrowanym na problemie i skoncentrowanym na emocjach, wprowadzają formę radzenia sobie skoncentrowanego na znaczeniu. Obejmuje ona strategie poznawcze, umożliwiające na przykład nadawanie znaczenia sytuacjom chronicznego stresu, nie dającego się kontrolować (Park i Folkman, 1997). Kolejna propozycja, wsparta wynikami analiz czynnikowych, polega na uwzględnieniu aspektu spofecznego w postaci poszukiwania społecz­nego wsparcia jako formy radzenia sobie (za: Folkman i Moskowitz, 2004)³.

Wnikliwy czytelnik może zapytać w tym miejscu o rozłączność czterech wymienionych tu form radzenia (np. radzenie sobie skoncentrowane na emocjach a poszukiwanie wsparcia emocjonalnego), rozważanie tego typu zagadnień wykracza jednak poza ramy podręcznika.

Krytyka podejścia indywidualistycznego i zainteresowanie społecznym aspektem radzenia sobie jest nową tendencją w tej dziedzinie badań. Zwraca się uwagę, że radzenie sobie ze wspólnym źródłem stresu może być podejmo­wane przez pary, grupy ludzkie czy całe społeczności (Hobfoll, 2006). Proces radzenia sobie nabiera wtedy specyficznych właściwości. Na przykład w naj­prostszej sytuacji zbiorowego radzenia sobie, w parach konfrontujących się ze wspólnym źródłem stresu, zachowania zaradcze korzystne dla jednego z part­nerów mogą być niekorzystne dla drugiego.

Chociaż Lazarus i Folkman uwzględniają zagrożenie odnoszące się do przyszłej sytuacji za jedną z form oceny poznawczej definiującej transakcję stresową, większość badań nad radzeniem sobie odnosi się do sytuacji aktualnej lub minionej. Radzenie sobie z już zaistniałą sytuacją stresową określane jest jako reaktywne, w odróżnieniu od proaktywnego radzenia sobie, podejmowa­nego z wyprzedzeniem, aby zapobiec lub zmniejszyć oddziaływanie potencjal­nych przyszłych stresorów (Schwartzer, 2001). Radzenie sobie proaktywne koresponduje z tezą Hobfolla o dążeniu ludzi do powiększania zasobów i chro­nienia zasobów już posiadanych.

Schwarzer (2001) wyróżnia trzy formy radzenia sobie zorientowanego na przyszłość. Antycypacyjne radzenie sobie ukierunkowane jest na nieuchronne wydarzenie, które ma nastąpić w niedalekiej przyszłości i jest związane z ryzykiem krzywdy lub straty. Prewencyjne radzenie sobie dotyczy krytycznego wydarzenia w bardziej odległej przyszłości, które może zajść z jakimś prawdopodobieństwem i polega na gromadzeniu ogólnych zasobów mogących zmniejszyć skutki przysz­łych wydarzeń stresowych. Wreszcie proaktywne radzenie sobie ma podobnie ogólny zakres, ale wiąże się z przyszłymi wyzwaniami. Polega na gromadzeniu zasobów ułatwiających wykorzystanie przyszłych szans. Różne perspektywy ra­dzenia sobie przedstawiono na rysunku 9.4.

W ostatnich łatach coraz większą rolę przypisuje się specyficznej formie radzenia sobie - radzeniu sobie religijnemu czy szerzej, duchowemu. Okazuje się bowiem, że religia odgrywa dużą rolę na różnych etapach wydarzenia streso­wego, poczynając od jego oceny, a kończąc na psychologicznych i biologicznych następstwach. Osoba posługująca się religijnym radzeniem sobie traktuje Boga jako źródło oparcia w przezwyciężaniu stresu. Religijne radzenie sobie przybiera różne formy: wykorzystywania otrzymanych od Boga zasobów, delegowania nań odpowiedzialności za rozwiązanie problemów, czy współpracy z Bogiem. Istnie­ją kwestionariusze do oceny religijnego radzenia sobie, z których najbardziej znany nawiązuje do przedstawionego rozróżnienia (Folkman i Moskowitz, 2004; Gall iin., 2005).

Obok wyodrębniania nowych form radzenia sobie, ważną tendencją we współczesnych koncepcjach radzenia sobie jest przesunięcie akcentu z oceny poznawczej na emocje jako składową transakcji stresowej. Pogłębione badania zaowocowały rozwojem trzech nowych kierunków związanych z emocjami i do­tyczących: radzenia sobie przez kontakt z emocjami, regulacji emocji i emocji pozytywnych w kontekście radzenia sobie. Radzenie sobie przez kontakt z emo­cjami obejmuje ich aktywne doświadczanie oraz ich ekspresję. Prawdopodobnie tylko ekspresja emocji przynosi pomyślne skutki. Radzenie sobie z emocjami jest tylko jednym ze sposobów ich regulacji. Polega ono na celowym osłabianiu emocji negatywnych i pobudzaniu pozytywnych. Odbywa się to przez oddzia­ływanie na procesy wewnętrzne, przeżycia i procesy fizjologiczne oraz regulację zachowania towarzyszącego emocjom (Folkman i Moskowitz, 2004).

Niewątpliwie najbardziej obiecujący nurt w badaniach nad emocjami jako składową konfrontacji stresowej dotyczy emocji pozytywnych. Nurt ten rozwija się w orbicie wpływów psychologii pozytywnej, stanowiąc odzwierciedlenie rosnącego zainteresowania psychologów pozytywną stroną natury człowieka. Jest faktem udowodnionym empirycznie, że pozytywne emocje towarzyszą człowiekowi w sytuacjach trudnych, czy wręcz beznadziejnych, współwystępu-jąc z emocjami negatywnymi. Liczne badania dowodzą, że emocjonalny odczyn sytuacji stresowych polega nie tyle na wzroście emocji negatywnych, ile na na­sileniu pobudzenia emocjonalnego w obu kierunkach. Fakty te przemawiają za traktowaniem negatywnych i pozytywnych emocji nie jako biegunów jednego wymiaru, ale niezależnie. W odniesieniu do radzenia sobie z emocjami takie stanowisko prowadzi do poszukiwania odrębnych strategii ukierunkowanych na emocje zależnie od ich znaku. Zostało potwierdzone empirycznie, że np. bezpo­średnie działanie sprzyja emocjom pozytywnym, podczas gdy akceptacja łagodzi negatywne (tamże).

Zainteresowanie emocjami towarzyszącymi transakcji stresowej dotyczy także ich roli regulacyjnej w radzeniu sobie. Emocje nie tylko stanowią spe­cyficzną forrnę odzwierciedlenia tej transakcji, ale także motyw podejmowanych zachowań zaradczych. Mobilizują do radzenia sobie i ukierunkowują jego przebieg (Heszen-Niejodek, 2002).

Nowe propozycje dotyczące badania radzenia sobie wiążą się z krytyką po­dejścia kwestionariuszowego (Coyne i Gottlieb, 1996), które dominowało w ba­daniach nad stresem po odejściu w latach 80. od badań eksperymentalnych. Można tu wskazać dwa kierunki. Pierwszy polega na bezpośrednim rejestrowa­niu przez badanego własnych reakcji zachodzących w naturalnym środowisku,

Blok rozszerzający 9.2

Znaczenie koncepcji pozytywnych emocji i ich badań eksperymentalnych w psychologii zdrowia

Laboratoryjne badania eksperymentalne B. Fredrickson (1998, 2001, 2003) prze­konująco dowodzą, jak ważne funkcje pełnią pozytywne emocje w sytuacjach stresowych. Na podstawie tych badań autorka stworzyła teorię poszerzającej i bu­dującej roli emocji pozytywnych (broaden and build theory). Funkcja poszerzająca | polega na tym, że człowiek pod wpływem pozytywnych emocji radości, zadowo­lenia, dumy, humoru zwiększa zakres procesów uwagi, pamięci, myślenia, uczest­niczących w rozwiązywaniu problemów, staje się bardziej elastyczny i twórczy. ¹ Wskutek tego poszerzenia poznawczego łatwiej dochodzi do budowania zasobów intelektualnych, a także społecznych. Ludzie doświadczający pozytywnych emocji łatwiej mobilizują sieci wsparcia i są częściej adresatami otrzymywanego wsparcia, o czym piszemy dalej.

Wreszcie kilka badań przeprowadzonych w laboratorium Fredrickson wyka-
zało też, że pozytywne emocje mają zdolność do odwracania (undoing) fizjo-
logicznych skutków negatywnych emocji, co jest też udokumentowaniem za-
leżności psychosomatycznych. Pod wpływem zadziałania bodźców rodzących po-
zytywne emocje, np. humorystycznych scen filmów, dochodzi szybciej do unor-
mowania czynności sercowo-naczyniowej (Fredrickson, 2003). \

z wykorzystaniem komputerowej formy dziennika obserwacyjnego (Stone i in., 1998). Drugi, podobnie jak kwestionariusze, odwołuje się do retrospekcji, ale w formie swobodnej narracji dotyczącej minionych wydarzeń stresowych.

9.5. Radzenie sobie z problemami zdrowotnymi w świetle nowych tendencji w badaniach nad radzeniem sobie

W ostatniej części tego rozdziału zajmiemy się znaczeniem nowych osiągnięć w badaniach nad radzeniem sobie dla problematyki radzenia sobie z problemami zdrowotnymi. Trzeba tu od razu wspomnieć o wzajemnych związkach między ogólnymi zagadnieniami radzenia sobie a jego specyficznym obszarem, wyzna­czonym przez problemy dotyczące zdrowia człowieka. Wiedza na temat radzenia sobie ze stresem przez człowieka nie tylko znajduje zastosowanie w psychologii zdrowia, ale w dużym stopniu rozwija się w wyniku badań prowadzonych w tej właśnie dziedzinie psychologii.

Przykładem są obserwacje kliniczne dotyczące reakcji zaprzeczania cho­robie, o czym szerzej będzie mowa w rozdziale 12. Ogólnie reakcja ta polega na nie przyjmowaniu do wiadomości faktu zachorowania, mimo dostępnych i zro­zumiałych dla chorego informacji na ten temat. Reakcja ta jest strategią uni-kową, doraźnie chroniącą przed lękiem i pozwalającą w niektórych wypadkach kontynuować dotychczasowy tryb życia bez angażowania się w rozwiązywanie problemów zdrowotnych. Jednak na dłuższą metę jej skutki mogą być drama­tyczne, wręcz groźne dla życia chorego, np. w chorobach nowotworowych.

Łagodną formą reakcji zaprzeczania chorobie jest nieprzyjmowanie tych wiadomości, które budzą najsilniejszy lęk, np. dotyczących szczególnie dotkli­wych następstw choroby, albo rozwijanie przekonania, że doświadczane do­legliwości są objawami innej, mniej groźnej choroby (zaprzeczanie częściowe). Można to uznać za przykład radzenia sobie skoncentrowanego na znaczeniu, co w tym wypadku polega na poznawczym zniekształcaniu rzeczywistości. Inne postacie tej formy radzenia sobie mogą jednak okazać się wartościowe z punktu widzenia przystosowania do choroby. Przykładem jest nadawanie sensu, ułat­wiające życie z przewlekłą, nieuleczalną chorobą. Chorzy mówią wtedy, że dzięki chorobie zrozumieli, co naprawdę jest dla nich ważne, albo zajęli się rozwijaniem zaniedbywanych dotychczas zainteresowań i uzdolnień. Ta forma radzenia sobie, wchodząca w skład opisanego przez Taylor (1983) zespołu adaptacji do zagrażających wydarzeń, również zostanie szerzej przedstawiona w rozdziale 12.

Rola różnych form wsparcia społecznego w chorobie jest znana od dawna. Ta forma radzenia sobie jest jednym z głównych czynników oddziaływania w grupach wzajemnej pomocy, skupiających osoby borykające się z tym samym problemem zdrowotnym (np. amazonki po amputacji piersi, rodzice dzieci nie­uleczalnie chorych). Nowsze badania nad społecznymi aspektami radzenia sobie wskazują na jego złożony charakter i odmienne efekty dla poszczególnych członków grupy. Na przykład w badaniach nad radzeniem sobie z zawałem serca stwierdzono, że stosowanie przez żony strategii chronienia mężów przed stre­sem powodowało poprawę poczucia własnej skuteczności mężów, ale skutek dla żon byl odwrotny (Coyne i Smith, 1991).

Koncepcja zorientowanego na przyszłość, proaktywnego radzenie sobie z pewnością zasługuje na szerokie wykorzystanie w psychologii zdrowia. Łatwo można wskazać przykłady poszczególnych form proaktywnego radzenie sobie z problemami zdrowotnymi. Antycypacyjne radzenie sobie znajduje więc za­stosowanie w sytuacjach oczekiwania na zagrażające procedury medyczne czy na wyniki badań decydujących o niepomyślnej diagnozie. Prewencyjne radze­nie sobie obejmuje wszelkie zachowania mające na celu uchronienie się przed istniejącym ryzykiem zachorowania lub zmniejszenie możliwych skutków cho­roby, jak szczepienia czy badania profilaktyczne. Bardzo szeroki zakres zacho­wań prozdrowotnych mieści się w kategorii proaktywnego radzenia sobie, zmie­rzającego do rozwoju zasobów. Są to wszelkie zachowania ukierunkowane na powiększanie zasobów zdrowotnych, składające się na zdrowy styl życia. Znaj­duje tu zastosowanie teza Hobfolla, że ludzie dążą do powiększania i ochrony zasobów, co może być wprost odniesione do zasobów zdrowotnych.

Tę myśl, która akcentuje salutogenetyczne podejście do stresu życiowego, rozwijają między innymi Schwarzer i Taubert (1999), Greenglass ze współpra­cownikami (1999), Pasikowski i inni (2002), Pasikowski i Sęk (2003). Strategie proaktywne mają charakter intencjonalny, są związane z tworzeniem i rozwojem procesów samostanowienia i efektywnej samoregulacji. Mają one charakter ogólny i są nastawione na dalekie cele. Ich charakterystyka obejmuje nie tylko intencjonalność, nastawienia przyszłościowe, ukierunkowanie na rozwój zaso­bów i tendencję do polepszenia jakości życia. W ich zakresie mieszczą się także wszystkie życiowe i rozwojowe kompetencje służące do realizacji celów i urze­czywistniania wizji: kompetencje poznawcze, emocjonalne i zaradcze. Wyznacz-

nikami proaktywnego radzenia są prawdopodobnie poczucie własnej tożsamoś­ci, indywidualny system wartości i celów, a także kontekst społeczny. Dlatego też problematyka proaktywnego radzenia sobie wydaje się szczególnie ważna w okresie szybkich przemian społecznych, wielkich wyzwań i oczekiwania rea­lizacji celów rozwójowo-zdrowotnych.

Proaktywne radzenie sobie jest zbiorem różnych umiejętności, co wyrażono także w konstrukcji narzędzia do badania tych strategii, a są to: ściśle rozumiane proaktywne radzenie sobie, refleksyjne i prewencyjne radzenie sobie, strate­giczne planowanie i poszukiwanie wsparcia społecznego - emocjonalnego i in­strumentalnego. Badania wykazały, że umiejętności proaktywnego radzenia so­bie wiążą się z podmiotowymi zasobami zdrowotnymi jak: poczucie kontroli, sprawstwa, poczucie własnej skuteczności, twardości (hardiness) itp. (Green-glass 2000; Greenglass i in., 1999, 2002).

Późniejsze badania (Pasikowski i Sęk, 2003) w grupach osób zdrowych i niepełnosprawnych dowiodły, że różne sposoby proaktywnego radzenia sobie ze stresem działają prozdrowotnie i przeciwdziałają stanom lękowym i depre­syjnym. To działanie dotyczy nie tylko normatywnego stresu życiowego, ale także stresu przeżywanego przez osoby niepełnosprawne. Można więc sądzić, że tak jak zakładali autorzy tej koncepcji, umiejętność ogólnego przygotowania się do trudności działa prozdrowotnie. Dotyczy to szczególnie dobrostanu psy­chicznego, ale także dobrego samopoczucia fizycznego i funkcjonowania zaso­bów zdrowotnych. Największą rolę odgrywa w tym zakresie proaktywna forma radzenia sobie, gdyż osiąga ona największy wpływ i występuje we wszystkich konfiguracjach prozdrowotnych. Proaktywne, refleksyjne i prewencyjne radze­nie sobie oraz strategiczne planowanie współwystępuje jednak niemal we wszystkich uwarunkowaniach zdrowia wspólnie z umiejętnością mobilizowania wsparcia emocjonalnego. Ten obraz zmienia się wówczas, gdy pacjenci niepeł­nosprawni doświadczają dodatkowo stresu rehabilitacji w warunkach szpital­nych (Stokłosa-Staniek, 2001); wówczas największe znaczenie ma poszukiwa­nie wsparcia emocjonalnego.

W ostatnich latach ogromne zainteresowanie budzi związek między re­ligijnością czy szerzej, duchowością człowieka a radzeniem sobie i zdrowiem. Wyłaniają się nowe koncepcje i można mówić o wyodrębniającym się nurcie badań nad tą specyficzną formą radzenia sobie z problemami zdrowotnymi. Opracowana została koncepcja ujmująca z perspektywy duchowej całokształt zagadnień dotyczących radzenia sobie ze stresem (Gall i in., 2005). Proble­matykę tę można tutaj jedynie zasygnalizować.

Przede wszystkim warto zauważyć, że religijne radzenie sobie z chorobą w formie modlitwy o zdrowie jest częstą, czy wręcz najczęściej stosowaną stra­tegią. Na przykład w badaniach wykonanych przez zespół Heszen, w swobod­nych wypowiedziach na temat zachowania podejmowanego w celach zdrowot­nych z własnej inicjatywy, pacjenci najczęściej wymieniali praktyki religijne (Zolich, 1983). Ponadto liczne badania empiryczne dowodzą znaczenia re­ligijnego radzenia sobie dla szeroko rozumianego zdrowia (Heszen-Niejodek, 2003; Heszen-Niejodek i Gruszczyńska, 2004). Należy jednak zaznaczyć, że związki te dotyczą przede wszystkim zdrowia psychicznego.

Nie zawsze przy tym wpływ religijnego radzenia sobie jest korzystny dla zdrowia. Na przykład delegowanie na Boga odpowiedzialności za własne zdro-

wie może prowadzić do biernej postawy i w efekcie okazać się szkodliwe. Jednak większość badań dowodzi pozytywnego związku między religijnym radzeniem sobie a zdrowiem, często w spektakularnej formie. Przykład przedstawiono w bloku rozszerzającym 9.3.

Blok rozszerzający 9.3

Religijność a umieralność w wynikach badań epidemiologicznych

VV ostatnim dziesięcioleciu wykonano w Stanach Zjednoczonych liczne studia epidemiologiczne dotyczące związku religijnego radzenia sobie z zachorowalnością i umieralnością. Mankamentem tych badań było formalne traktowanie religijności, zazwyczaj jako uczęszczania do kościoła. Zaletą były natomiast bardzo liczne rupy badane, obejmujące kilka, a nawet kilkadziesiąt tysięcy osób. Stosowano też atystyczną kontrolę zmiennych, które jako kowarianty uczęszczania do kościoła mogły być związane ze zdrowiem, np. ogólny stan zdrowia, sprawność w wykony­waniu czynności codziennych, płeć, zachowania zdrowotne, nałogi czy wsparcie społeczne. Jest zdumiewające, że przy tak starannej kontroli w wielu badaniach odłużnych stwierdzono mniejszą umieralność osób częściej uczęszczających na abożeństwa. Na przykład w grupie liczącej 21 204 badanych okazało się, że ryzyko śmierci w okresie 8-letnim osób nieuczestniczących w nabożeństwach było ,87 razy większe niż uczestniczących raz w tygodniu lub częściej.

Hummer i in., 1999.

Zagadnienie udziału pozytywnych emocji w przebiegu reakcji stresowej i radzeniu sobie ze stresem jest kolejnym przykładem znaczenia badań pro­wadzonych w psychologii zdrowia dla rozwoju ogólnej wiedzy psychologicznej o stresie. Przytaczane w literaturze empiryczne dowody obecności pozytywnych stanów emocjonalnych w sytuacjach stresowych przeważnie dotyczą ludzi borykających się z problemami choroby, śmierci i niepełnosprawności fizycznej (por. Folkman i Moskowitz, 2004). Także we własnych badaniach stwierdzono, że pozytywne emocje towarzyszą poważnym chorobom somatycznym. Będzie o tym mowa w rozdziale 12.

Poszukiwano także strategii radzenia sobie z problemami zdrowotnymi sprzyjających emocjom pozytywnym. Stwierdzono, że mogą to być formy radze­nia sobie nie uwzględnione w kwestionariuszach samoopisowych i co ciekawe, pozornie nie mające nic wspólnego ze źródłem stresu. Na przykład, w badaniach nad osobami opiekującymi się pacjentami z AIDS, prawie wszyscy spośród 1794 badanych potrafili opisać wydarzenie podnoszące ich nastrój. Często były to jednak zdarzenia niezwiązane z problemem zdrowotnym, jak piękny zachód słońca czy dobra ocena w teście (Folkman, 1997).

Jeszcze jednym ważnym i stosunkowo nowym obszarem badań nad radze­niem sobie ze stresem w zdrowiu i chorobie jest problematyka wsparcia spo­łecznego. Będziemy o tym pisać szczegółowo w rozdziale 10. Już tu jednak chcemy zasygnalizować, że wsparcie społeczne — pojmowane jako społeczny zasób (istnienie aktywnych sieci społecznych i więzi międzyludzkich, zwanych też źródłami wsparcia) oraz jako pomocny typ interakcji społecznej - pełni liczne funkcje zdrowotne. Wykazano, zwłaszcza w stresie o dużym nasileniu,

stresie katastroficznym, że spostrzeganie wsparcie społecznego działa bezpo­średnio zarówno na zmniejszenie stresu, jak i na poziom zdrowia, co nazwano efektami bezpośrednimi działania pomocnych więzi w grupach naturalnych i in­stytucjonalnych. Wsparcie funkcjonalne - spostrzegane i otrzymywane może też działać jako bufor wobec zagrożenia patologią, gdyż zmniejsza występujące napięcie stresowe i umożliwia przezwyciężenie trudności, włącza się w złożony mechanizm stresu i radzenia sobie, osłabiając jego negatywne skutki (Sęk, 2004; Sęk i Cieślak, 2004a). W odniesieniu do stresu choroby wykazano niezbicie, że brak wsparcia związany z poczuciem samotności jest czynnikiem ryzyka zacho­rowania, przedłużania się choroby i przedwczesnej śmiertelności. Także liczne badania podłużne wskazują na to, że wsparcie dopasowane do potrzeb zmniej­sza stres i wpływa korzystnie na wyniki rehabilitacji pacjentów kardiologicznych (por. Knoll i Schwarzer, 2004) .Wykazano też, że wspierające relacje ułatwiają utrzymywanie korzystnych zmian w zachowaniach. Problematyka działania wsparcia społecznego jest jednak bardzo skomplikowana, gdyż o prozdrowotnej funkcji wsparcia decyduje bardzo wiele czynników współdziałających w pro­cesach radzenia sobie z trudnościami (Sęk, 2001b). Warto też pamiętać, że wsparcie może być ujmowane jako społeczna kompetencja, a nawet strategia radzenia sobie ze stresem (por. proaktywne radzenie sobie) i wówczas mówi się o umiejętnościach mobilizacji wsparcia społecznego.

Wreszcie, postulaty metodologiczne dotyczące badania radzenia sobie wpisują się w szerszy nurt badań jakościowych, intensywnie rozwijających się w psychologii zdrowia (Brocki i Wearden, 2006). Przedmiotem tych badań była dotychczas przeważnie poznawcza reprezentacja choroby, o czym była mowa w rozdziale 7. Można także wskazać przykłady zastosowania wywiadu do ba­dania radzenia sobie z chorobą (Heszen-Niejodek, 1996).

9.6. Podsumowanie

Problematyka stresu psychologicznego i radzenia sobie z nim ma w psychologii zdrowia podstawowe znaczenie ze względu na wzajemne powiązania doświad­czeń stresowych ze zdrowiem człowieka. Wyodrębnić można trzy główne nurty w ujmowaniu stresu psychologicznego: jako sytuacji o określonych właściwoś­ciach, jako reakcji człowieka oraz relacyjnie, jako zakłócenia lub zapowiedzi zakłócenia równowagi w relacji możliwości człowieka z adresowanymi do niego wymaganiami. Współcześnie dominuje ostatni nurt, relacyjny.

W tym nurcie mieszczą się dwie najbardziej wpływowe koncepcje stre­su, autorstwa Lazarusa i Hobfolla. W koncepcji Lazarusa główną rolę odgry­wa pojęcie oceny poznawczej i transakcji, rozumianej jako sposób funkcjo­nowania jednostki w relacji z otoczeniem. Ocena poznawcza podmiotu doty­cząca równowagi między możliwościami a wymaganiami decyduje o uznaniu transakcji za stresową. Ocena ta jest również źródłem reakcji emocjonalnych wobec stresu, a także określa zachowanie w sytuacji stresowej. Według Hobfolla, zasadnicze znaczenie w doświadczaniu stresu mają obiektywne zmiany posiadanych zasobów: ich utrata, zagrożenie utratą lub brak wzrostu po zainwestowaniu.

9.6

W obliczu stresu człowiek podejmuje specyficzną formę aktywności, kreślaną jako radzenie sobie. Za Lazarusem w badaniach psychologicznych różniano początkowo dwie formy tej aktywności: radzenie sobie ukierunko-ane na problem i na własne emocje. Później uwzględniono jeszcze radzenie obie skoncentrowane na unikaniu oraz na znaczeniu i polegające na wykorzy-taniu wsparcia społecznego. Oprócz radzenia sobie z już zaistniałą sytuacją esową ostatnio zainteresowanie budzi radzenie sobie proaktywne, zoriento-ane na przyszłość. Polega ono między innymi na gromadzeniu zasobów, które logą się przydać do radzenia sobie z przyszłymi wyzwaniami.

W rozwoju teorii stresu psychologicznego, oprócz uwzględniania coraz to owych form radzenia sobie, przypisuje się także coraz większą rolę emocjom, oprowadziło to do zainteresowania emocjami pozytywnymi towarzyszącymi uacji stresowej i ich rolą w radzeniu sobie. Pojawiają się też w tym obszarze adań nowe propozycje metodologiczne: komputerowych dzienniczków obser-acyjnych do rejestrowania na bieżąco wydarzeń stresowych i radzenia sobie nimi oraz technik jakościowych odwołujących się do retrospekcji.

Psychologia zdrowia jest nie tylko chłonnym terenem zastosowania nowej edzy o stresie, lecz także źródłem nowych odkryć w tej dziedzinie badań.

Współcześnie Susan Folkman (1997; Folkman i Moskowitz, 2006) rozwija zagadnienie roli emocji pozytywnych w procesie radzenia sobie ze stresem.

Warto zaznaczyć, że „reaktywne radzenie sobie" (reactive coping) zostało wyróżnione na innej zasadzie niż dobrze znane czytelnikowi polskiemu zachowanie reaktywne, stanowiące obszar aktyw­ności człowieka w teorii czynności Tomaszewskiego (1975b), odróżniany od zachowania celowego.

¹ Przygotowanie tego rozdziału zostało częściowo sfinansowane z grantu MEiN nr 1 H01F 019 30, kierownik projektu prof. dr hab. Irena Heszen.

144 Rozdział 9. Zdrowie i choroba w paradygmacie stresu psychologicznego

9.5. Radzenie sobie z problemami zdrowotnymi w świetle nowych tendencji 157

140 Rozdział 8. Modele wyjaśniające zachowania zdrowotne i ich zmianę

wymagania obiektywne lub istniejące w ocenie jednostki

możliwości realne lub istniejące w ocenie jednostki

Rys. 9.2. Richard Lazarus (za zgodą wydawcy, Copyright Pracownia Tes­tów Psychologicznych PTP)

---