KINEZYTERAPIA- udary, szkoła


KINEZYTERAPIA- wyk. 1

UDAR MÓZGU- zawał mózgu spowodowany niedokrwieniem lub krwotokiem, prowadzi do zaburzenia czynności. Charakteryzuje się on nagle występującym ogniskowym ubytkiem neurologicznym. Cechą charakterystyczną udaru jest porażenie połowicze.

Udar może być następstwem zaburzeń przedniego obszaru krążenia mózgowego czyli tętnicy szyjnej i jej głównej gałęzi lub też tylnego obszaru krążenia, który obejmuje tętnice kręgowe podstawowe oraz tętnice kręgowe tylne.

Udar na tętnicy szyjnej występuje w 80% przypadkach i prowadzi do osłabienia jednej połowy ciała.

Udary na obszarze krążenia tylnego- udar pionowy- jest następstwem zakrzepicy i zapchania się drobnych tętniczek, które odchodzą bezpośrednio od tętnic kręgowej tylnej.

Udary są na trzecim miejscu jako przyczyny śmierci (za chorobami serca i rakiem).

Wyróżnia się cztery główne postaci chorób naczyniowych mózgu:

1) zmiany zakrzepowe- 40%

Spowodowane są przez miażdżycowe zwężeni lub zamknięcie tętnicy szyjnej lub tętnicy środkowej mózgu.

Wystąpienie ubytku neurologicznego może być poprzedzone napadami przemijającego niedokrwienia lub narastać stopniowo.

2) zmiany zatorowe- 30%

Są zjawiskiem nagłym wywołanym przez zamknięcie 1-2 z dystalnych naczyń kory przez płytki krwi, cholesterol, fibrynę i inne składniki krwi.

Udary te występują w przebiegu zawału serca i są spowodowane przez czopy zatorowe odrywające się od ścian serca.

3) zmiany jamiste- 20%

Drobne obszary zawału do wielkości nie większej niż 1cm. Dochodzi do nich na skutek zamknięcia drobnych tętniczek odchodzących bezpośrednio od dużych naczyń.

4) zmiany krwotoczne- 10%

Postać najcięższa. Obszary mózgu w których zachodzi pokrywają się z obszarami powstałymi w udarach jamistych. na obszarze zwojów podstawy mózgu i pnia mózgu. Typowy wzorzec ubytków ułatwia lokalizację udaru niedokrwiennego.

CZYNNIKI RYZYKA:

- wiek

- cukrzyc

- nadciśnienie tętnicze

- napadowa przemijająca niedokrwistość mózgu

Uszkodzenia w obrębie przedniej tętnicy mózgu prowadzą do:

- upośledzenia osądu i samooceny

- nieotrzymania moczu i stolca

- ataksji

- porażenie nogi po stronie przeciwległej

- niedowład ramienia

- porażenia i korowego osłabienia czucia - hipostezji w przeciwnej do udaru KD z niewielkimi zmianami w obrębie tego samego ramienia

- zaburzenia chodu oraz odruchu ssania

Zawał w obrębie tętnicy środkowej mózgu prowadzi do :

- agnozji czyli zdolności rozpoznawania osób i przedmiotów

- dysfazji czyli utrudnienia w porozumiewaniu

- niedowidzenie połowicze

- korowe osłabienie czucia

- przeciwstronne porażenie połowicze, gdzie większe zmiany dotyczą KG

- porażenie twarzy

Zawał w obrębie tętnicy tylnej mózgu:

- porażenie III nerwu twarzowego

- aleksja- zaburzenia objawiające się częściową lub całkowitą niezdolnością rozumienia słowa pisanego ( drukowanego), rozumieją słowa mówione

- niedowidzenie połowicze

- zaburzenie pamięci, zmiany psychiczne

- agnozja- to zaburzenie odbioru bodźców wzrokowych, słuchowych lub czuciowych

- ślepota korowa

Ocena czynnościowa chorych po udarze mózgu, 3 grupy:

  1. Skala uszkodzeń - ocena stopnia uszkodzenia mózgu

  2. Skala funkcjonalna - ocena funkcjonalna

  3. Skala związana z jakością życia.

Istnieje wiele metod oceny stanu chorego. Najczęściej spotykany to wskaźnik BARTHELA- to kodowany wskaźnik używanych testów kodowych do oceny ogólnej pacjenta.

Ocena chorego z niedowładem połwiczym do wykonywania czynności życia codziennego, uznany jako najbardziej efektywny. Związany z czasem i ilością pomocy fizycznejnpotrzebnej pacjentowi do wykonania 10 czynności.

Wskaźnik Bartela:

Czynność

Sam

Przy pomocy

Spożywanie posiłków

10

5

Przenoszenie się z wózka na łóżko i z powrotem

15

10-5

Czynności toaletowe: mycie twarzy, zębów, czesanie

5

0

Siadanie i wstawanie z sedesu oraz wykonywanie czynności toaletowych

10

5

Kąpanie się

5

0

Kroczenie po powierzchni równej, płaskiej

5

0

Wchodzenie, schodzenie po schodach

10

5

Ubieranie się, ze sznurowadłami

10

5

Kontrolowane oddawanie stolca

10

5

Kontrolowane oddawanie moczu

10

5

Skala wchodzi w skład samoobsługi ADL w domu i LADL poza domem.

Na podstawie najczęściej stosowanych skal stworzona skalę uszkodzeń Repty i wskaźnik funkcjonalny. W celu oceny stopnia uszkodzenia mózgu i stanu funkcji chorych z niedowładem połwiczym.

W skali Repty wyróżniono następujące pkt.:

1. świadomość 0-3-6

2. pytanie o miesiąc i wiek

3. polecenie zamknięcia i otwarcia oczu, zginania palców 0-3-6

4. ruchy gałek ocznych 0-3-6

5. pole widzenia

6. niedowład n. twarzowego

7. siła mm. KG 0-3-6

8. siła mm. KD 0-3-6

9. ataksja

10. czucie bólu 0-3-6

11. reakcja na bodźce słuchowe, wzrokowe i czuciowe

12. dyzartria- zaburz. aparatu wykonawczego czynności mówienia, mowa bełkotliwa 0-3-6

13. afazja- zaburzenia mechanizmów programujących czynności mowy u osób, które opanowały już mowę

14. napięcie mm.

15. czynność zwieraczy

Wskaźnik funkcjonalny Repty :

1. samoobsługa:

a. spożywanie posiłków

b. dbałość o wygląd zewnętrzny

c. kąpiel

d. ubieranie górnej i dolnej części ciała

e. toaleta

2. kontrola zwieraczy:

a. oddawanie moczu

b. oddawanie stolca

3. mobilność:

a. z łóżka na krzesło

b. siadanie na ubikacji

c. wchodzenie pod prysznic, do wanny

4. lokomocja:

a. chodzenie, jazda na wózku

b. schody

5. komunikacja:

a. zrozumienie słuchowe lub wizualne

b. mowa werbalna

7 pkt.- zupełna niezależność

5 pkt.- umiarkowana zależność

3 pkt.- wymagana zależność

1 pkt.- całkowita zależność

Skala ADL- czynności życia codziennego w warunkach domowych.

Skala LADL- czynności życia codziennego na zewnątrz np. wejście do tramwaju, pociągu.

Wskaźnik funkcjonalny Lepty powstaje poprzez podział sumy wyników na 100.

Niekorzystne wskaźniki prognostyczne mechanizacji po udarze mózgu to:

- podeszły wiek

- poważne ubytki pamięciowe

- przebyty w przeszłości udar

- utrudnione rozumienie poleceń

- niestabilny stan chirurgiczny lub internistyczny

PROGRAM REHABILITACJI po udarowej musi być dostosowany do konkretnego przypadku.

Cechy charakterystyczne porażenia połowiczego:

1. prawostronne porażenie połowicze:

- zaburzenia porozumiewania się

- może wymagać nadzoru wobec utrudnionego porozumiewania się

- uczenie się poprzez demonstrację

- uczenie się na własnych błędach

2. lewostronne porażenie połowicze:

- nieużywanie lewej strony ciała

- brak krytycznej oceny własnej osoby i nieprawidłowy osąd, czynią konieczny nadzór

- utrata pamięci wzrokowej

- zaburzenia percepcji:

* wzrokowej

* ruchowej

Wytyczne rehabilitacji:

Zaczyna się w ostrym okresie, wczesne podjęcie działań zwiększa możliwość wyzdrowienia.

1-3 dzień (w łóżku)

- nie układać chorego na chorych kończynach

- unikać obciążania okolic narażonych na ucisk ( kostki)

- opisać odruchy napięcia mm. I ich siłę

- ćw. bierne i czynne, codziennie

- sadzanie na łóżku z opuszczonymi nogami

- opisać panowanie nad wydalaniem

- opisać ubytki porozumiewania się

- wprowadzić odpowiednią dietę

- ocenić sytuację socjalną ( domową ) pacjenta

4-6 dzień ( na oddziale fiz.)

- przewożenie na oddział na wózku

- korzystać z poduszek stosowanych do wózków i unikać poduszek tradycyjnych

- ocenić zdolność chodzenia, nałożyć temblak w przypadku podwichnięcia w stawie ram. lub barkowym

- usunąć założony na stale cewnik, celem oddawania moczu w określonych odstępach czasu

7-10 dzień ( reh. szpitalna)

- nauczyć przesuwania się z wózka na matę

- ćw. poprzedzające chodzenie

- nauka czynności codziennych

- ocena psychologiczna

- sposoby porozumiewania się

- logopeda i dietetyk zajmują się zdolnością do łykania

- nauka samodzielnego poruszania się na wózku

2-3 tydz. ( reh. szpitalna)

- doskonalenie chodu

- spotkanie z rodziną i omówienie rokowań pacjenta

- ocena warunków terapii w domu

- przejście z korzystania z sedesu trzyłóżkowego do toalety

4-7 tydzień

- opanowanie prze członków rodziny programu rehabilitacji domowej

- wyznaczenie przyjmowania leków

- samodzielne zabiegi pielęgnacyjne

- samodzielne przechodzenie na wózek

- doprowadzenie do końca koniecznych zmian w łazience i kuchni

- rozwiązanie problemów komunikowania się

8-12 tydzień ( w domu)

- analiza stanu czynnościowego

- omawianie kwestii związanych z bezpieczeństwem- upadki

- wznowienie lub modyfikacja zaleceń terapeutycznych

- w razie potrzeby zapewnienie obserwacji przez innych lekarzy

Pacjent po udarze narażony jest na dalsze powikłania spowodowane unieruchomieniem:

- u 30-50% pacjentów po udarze występuje zakrzepica żył głębokich. Działanie zapobiegające polega na zakładaniu elastycznych pończoch, ochronie uszkodzonej kończyny poprzez jej właściwe układanie oraz jak najszybszym uruchomieniu pacjenta,

- u 10-15% pacjentów występują drgawki. Lekiem podawanym w razie wystąpienia drgawek jest fenytoina,

- depresja, może pojawić się od 6 miesiąca do 2-ch lat po udarze. Występuje częściej po uszkodzeniu lewej półkuli mózgu niż prawej. Wszyscy pacjenci z depresją wymagają leczenia przeciwdepresyjnego,

- zwalczanie zaburzeń połykania, powinien zająć się tym logopeda,

Nieotrzymanie moczu i kału, występuje bardzo często ale jest zjawiskiem przemijającym,

- zespół „bark- ręka” rozwija się 2-4 miesięcy po udarze. Cechuje się bólem przy czynnych i biernych ruchach w objętym stawie barkowym, bólem nadgarstka, obrzękiem w okolicy śródręcza i palców,

- spastyczność, to rezultat utraty hamującego wpływu kory. Ustępuje ona z czasem, nie ma skutecznej metody zniesienia spastyczności pochodzenia korowego,

- inne powikłania:

* przedawkowania leków

* upadki

Powrót do zdrowia po udarze jest procesem naturalnym. Metody rehabilitacji mają wyrobić w pacjencie sprawność dla zastąpienia ubytków czynnościowych. Typowy przebieg powrotów do zdrowia polega na przywróceniu siły mięśni, które postępuje od mm. proksymalnych do dystalnych. Przy czym zmiany w KKG przebiegają inaczej niż w KKD u większości pacjentów.

Dzięki temu większość pacjentów po udarze nabiera sprawności. Gdy taki typowy przebieg zdrowienia nie następuje, rozpoznanie udaru staje pod znakiem zapytania.

Początkowo całkowicie porażone kończyny są aleflektyczne ( wiotkie) po 48 godz. Powinny powrócić głębokie odruchy ścięgniste. Z upływem czasu następuje zmiana w kierunku spastyczności a potem powraca prawidłowe napięcie mięśniowe. Osłabienie mięśni cofa się dzięki synergii poszczególnych ruchów.

Opisany proces powrotu do zdrowia może zatrzymać się na każdym etapie. Z czynnościowego punktu widzenia rokowanie zależy od czasu trwania wiotkości, od późnego powrotu odruchów oraz opóźniania się powrotu czynności ruchowych ręki.

Utrata funkcji czynnościowych utrudnia czynności dnia codziennego i chodzenia. Pacjent dysponujący dowolną czynnością mięśniową lecz bez czucia nie może we właściwy sposób korzystać z chorej kończyny.

W typowych przypadkach lewostronnego porażenia połowiczego faza ostrej rehabilitacji trwa 3-4 tygodnie.

Prawostronne porażenie połowicze wiąże się z ciężkimi zaburzeniami mówienia i połykania. Rehabilitacja w warunkach szpitalnych może trwać 4-6 tygodni.

Metody usprawniania zaburzeń czuciowo- ruchowych:

Połowicze ruchowe charakteryzuje się kilkoma fazami:

1. okres wiotki

2. okres spastyczny

3. powrót do normalnego napięcia mięśniowego

W zależności od nasilenia spastyczności oraz niedowładu dzieli na 6 okresów. Proces może zatrzymać się w każdym okresie, dlatego różny jest okres niedowładów u każdego pacjenta.

Zmodyfikowana skala ASHWORTHA nasilenia spastyczności:

0 napięcie prawidłowe lub obniżone

1 nieznaczny wzrost napięcia mięśniowego występujący przy chwytaniu i uwalnianiu, lub objawiający się minimalnym oporem w końcowej fazie ruchu zginania i prostowania

1+ nieznaczny wzrost w stawie napięcia mięśniowego przy chwytaniu i uwalnianiu oraz występujący w drugiej połowie …. (nie zdążyłam zanotować)

2 bardziej zaznaczony wzrost napięcia mięśniowego przez większą część zakresu ruchu w stawie ale dotknięta część kończyny daje się łatwo poruszyć

3 wyraźny wzrost napięcia mięśniowego, ruch bierny trudny do wykonania

4 dotknięta część sztywna w zgięciu i wyproście

Bardzo często do porażeń połowiczych dołączają powikłania w obrębie ruchu:

- podwichnięcia stawu barkowego

- przykurcz w stawie łokciowym i w obrębie ręki

- przeprost w stawie kolanowym

- końsko-szpotawe ustawienie stopy

- rotacja zew. KD

Występują także skostnienia okołostawowe:

- wtórna miejscowa osteoporoza

- zanik mięśni pochodzenia ośrodkowego

- zespoły bólowe

- powikłania z innych układów

Stosowane metody leczenia chorych z niedowładem połowiczym obejmują:

- metody tradycyjne

- specjalistyczne metody kinezyterapeutyczne

- metody relaksacji

- metody instrumentalne

Metody te muszą być dobierane indywidualnie do chorego a efekty stosowania i ewentualne powikłania stale oceniane i weryfikowane przez lekarza i fizjoterapeutę.

Metody tradycyjne obejmują rehabilitację przyłóżkową:

- sadzanie

- pionizację

- nauka chodu

Ćwiczenia zaczynamy od ruchów prostych powtarzanych w ciągu dnia w seriach po 5-10 razy co 2-3 godziny. Powinny obejmować odcinki proksymalne a następnie dystalne.

Unieruchomienie pacjenta polega na wydłużeniu czasu przebywania chorego w fotelu lub wózku inwalidzkim, przystosowania chorego do spożywania posiłków w pozycji siedzącej. Równolegle należy prowadzić naukę wstawania i chodzenia. W celu przywrócenia prawidłowych reakcji postawnych i antygrawitacyjnych. wczesna pionizacja wyzwala odruchy postawne, w następstwie czego obserwuje się, że chory, który w pozycji leżącej nie jest w stanie wykonać ruchów naprzemiennych kończynami wykonuje je podtrzymywany
w pozycji stojącej.

Należy uczyć chorego przenoszenia masy ciała z kończyny zdrowej na niedowładną
i odwrotnie. Niedowłady i porażenia, zaburzenia czucia, głównie głębokiego, a także ubytki
w polu widzenia prowadzą u osób po udarze mózgu do zniekształceń sylwetki i zaburzeń chodu. Od stopnia zaburzenia lokomocji zależą możliwości uczestnictwa chorego w zwykłych czynnościach dnia codziennego.

Znajomość nerwowego mózgowego sterowania chodem u człowieka ma znaczenie praktyczne i stanowi podstawę w wyborze odpowiednich zabiegów usprawniających. Sterowanie ruchami dowolnymi obejmuje inicjowanie, planowanie i programowanie ruchu. Do czynności tych zaangażowane są tylko struktury mózgowe. W fazie wykonywania ruchu uczestniczą ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy.

Chód jest czynnością ruchową automatyczną, ale pozostającą jednocześnie pod możliwym, ciągłym wpływem dowolnego sterowania nerwowego. Podstawowym elementem chodu jest zdolność pacjenta do osiągnięcia pozycji stojącej. Wymaga to równowagi oraz znacznej siły, ponieważ zgięcie w biodrach, kolanach i stopach stanowi sytuację mechanicznie niekorzystną dla mięśni. W dalszej fazie tułów musi być utrzymywany nad małym obszarem podparcia, gdy pacjent wstaje. Dopóki pacjent nie może samodzielnie uzyskać pozycji stojącej,
a również powrócić na krzesło, nie może być uznany za osobę samodzielną lokomocyjnie.
W warunkach prawidłowych chód polega na rytmicznym gubieniu i odzyskiwaniu równowagi połączonym z przemieszczaniem ciała w kierunku chodu.

W trakcie chodu realizowane są podstawowe 3 zadania:

  1. Przemieszczanie się do przodu czyli sięganie w przód jedną stopą po staniu na drugiej.

  2. Utrzymanie równowagi na jednej nodze, co umożliwia jednoczesne przeniesienie drugiej do przodu.

  3. Dostosowanie funkcjonalnej długości kończyny, co rekompensuje różnicę pomiędzy odległościami pionowymi i przekątnymi.

Dwa pierwsze zadania są niezbędne dla chodu natomiast trzecie jest potrzebne do utrzymania płynności chodu. Naukę chodu zaczyna się od wyrzucenia do przodu kończyny zdrowej
a następnie niedowładnej. Wtedy chód staje się bardziej fizjologiczny, dzięki temu zwiększa się stymulację proprioceptywną ze strony niedowładnej kończyny dolnej, co ma korzystny wpływ na stereotyp chodu. Dalsze etapy nauki samodzielnego chodzenia obejmują zależnie od możliwości pacjenta chodzenie z trójnogiem, laską, pokonywania przeszkód, chodzenie po schodach. W razie pojawienia się dużej spastyczności prowadzącej do powstania chodu koszącego stosuje się łuski, szyny lub obuwie korygujące ustawienie stopy, co ułatwia zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym. Chorzy z przedłużającym się zwiotczeniem mięśni
i skłonnością do przeprostu w stawie kolanowym wymagają podczas chodzenia zaopatrzenia ortopedycznego.

Jak najwcześniej przechodzi się do wykonywania ćwiczeń czynnych, wspomaganych, samowspomaganych i czynnych. W miarę poprawy zdrowia oraz braku przeciwwskazań dotyczących układu sercowo-naczyniowego wprowadza się ćwiczenia grupowe.

Ćwiczenia całej kończyny dolnej mają na celu przyspieszenie powrotu utraconej funkcji
i znaczne usamodzielnienie chorego.

Metody specjalistyczne:

  1. Brumstróm

  2. Bobach-Keiser (PNF)

  3. Rood

  4. Bobathów

  5. Jacobsona

Ad.1.

Wyróżnia 4 okresy, które przyspieszają spontaniczny powrót funkcji ruchowych.

  1. podstawowych zachowanych odruchów i innych,

  2. wywołanie ruchów synergistycznych w sposób dowolny poprzez wzmocnienie ich i powtarzanie,

  3. uzyskanie kontroli nad wzorcami synergistycznymi przez łączenie ich elementów składowych w dowolne ruchy,

  4. wywołanie dowolnych ruchów ręki i palców.

W celu wywołania wzmocnienia reakcji ruchowych zaleca się wykorzystanie

Pełną stymulację stosuje się jedynie we wczesnym okresie, w celu wywołania jakiejkolwiek reakcji ruchowej. W następnych okresach stymuluje się tylko grupy mięśni z obniżonym napięciem mięśniowym.

Ad. 2.

Teoretyczną podstawą metody stały się prawidłowości fizjologii i rozwoju człowieka - czynności ruchowe.

W metodzie wykorzystuje się techniki uczące ruchu, koordynacji ruchowej, rozluźniające, stabilizujące, przeciwbólowe, w zależności od potrzeb i możliwości pacjenta. Metoda ma być przyjemna dla pacjenta, bezpieczna i oparta na dobrej z nim współpracy. Ważną rolę przypisuje się komendzie słownej, chwytowi i oporowi. Komenda słowna musi być zrozumiała dla chorego, podana wyraźnie, krótko i powinna dodatkowo stymulować wykonywany ruch. Używa się określeń pchać i ciągnąć - jako kierunek ruchu, trzymaj, puść - jako napięcie mięśni. Chwyt powinien oddziaływać tylko na te obszary skóry i uciskać te grupy mięśniowe, ścięgna i stawy, których praca jest potrzebna do reedukacji wybranego wzorca ruchu.

Opór jest tym czynnikiem, który wzmaga pracę mięśniową i który w sposób bezpośredni lub pośredni wpływa na ilość zaangażowanych w pracę jednostek ruchowych mięśnia. Prawidłowy chwyt wraz z przyłożonym do obniżenia progu pobudliwości odruchów. Reedukacja ruchów zawsze ma charakter wielopłaszczyznowy, diagonalny (po przekątnej)
i złożony.

W praktyce stosuje się przeważnie następujące techniki ćwiczeń:

A. Powtarzane skurcze izometryczne, będące najprostszą techniką sterującą, która służy wyuczeniu oraz rozwija siłę i wytrzymałość mięśniową.

B. Rytmiczne zapoczątkowanie ruchu zwłaszcza u osób ze spastycznością lub sztywnością mięśniową.

C. Zmienianie kierunku ruchu na przeciwny, tak jak w warunkach prawidłowych.

Ad. 3. Metoda Rood

Podstawą są wzorce rozwoju układu nerwowo-mięśniowego dziecka, a nawet płodu. Zwraca się uwagę na stymulację różnymi bodźcami.

Ćwiczenia w niskich pozycjach oraz równoległa stymulacja układu wegetatywnego (drażnienie bodźcami węchowymi, smakowymi).

Ad. 4.

Metoda NDT opiera się na założeniu, że istotą deficytu ruchowego, w uszkodzeniu mózgu jest zaburzenie prawidłowych odruchów postawy, służących do koordynacji ruchów
w przestrzeni i ich kontroli w stosunku do otoczenia. Przez zmianę patologicznych wzorców postawy powstałych w wyniku udaru można wpłynąć na normalizację napięcia mięśniowego
i ułatwić realizację prawidłowych ruchów celowych.

Okresy ćwiczeń usprawniających:

  1. Okres wiotki

  2. Okres spastyczny

  3. Okres względnej odnowy, połączony z etapową pionizacją.

Naczelną zasadą metody jest dobieranie tylko takich ułożeń i ćwiczeń, które nie wywołują patologicznych, spastycznych reakcji odruchowych. W razie pojawienia się spastyczności zaleca się cofanie do poprzedniego etapu i stymulowanie prawidłowych odpowiedzi ruchowych.

Metoda opiera się na zasadach:

- świadomego udziału chorego w usprawnianiu,

- dążeniu do zrównoważonego bilansu mięśniowego,

- usprawnianiu zgodnie z naturalnym rozwojem ruchowym (od pozycji niskich
do wyższych),

- prowadzenie ruchu od części proksymalnych do dystalnych,

- wczesnym rozpoczęciu usprawniania, co zapobiega rozwojowi nieprawidłowej reakcji,

- dążeniu do uzyskania „czystych” wzorców ruchu (nie wykorzystuje się wzorców nieprawidłowych),

- wyhamowaniu kontrolującego wpływu na ruch dolnych neuronów ruchowych,
a stymulowaniu górnych neuronów poprzez ułożenie przeciwne do pojawiających się synergii.

Ad. 5.

Metoda Jacobsona jest ukierunkowana na opanowanie emocjonalnych napięć. W metodzie tej kładzie się nacisk na rozwijanie umiejętności, regulowania napięcia mięśniowego w celu przeciwdziałania napięciom psychicznym i zmęczeniu.

Należy pamiętać, że każda z metod specjalistycznych ma tylko ograniczone możliwości oraz skuteczność w związku z tym stosuje się tylko niektóre elementy poszczególnych metod, dobierając je indywidualnie dla każdego pacjenta. Metody relaksacyjne wykorzystują elementy psychoterapii, muzykoterapii, farmakoterapii, fizykoterapii w celu uzyskania relaksacji psychicznej i fizycznej spastycznych mięśni. Ogólna zasada tych metod jest oparta na uzyskiwaniu stanu optymalnego napięcia mięśni czyli eutonii.

Metody instrumentalne, w nauce chodu stosujemy funkcjonalną elektrostymulację. Wykorzystuje się tutaj sprawność dolnego neuronu ruchowego przy braku zaburzeń czucia. Ćwiczenia logopedyczne, zabiegi fizjoterapeutyczne stosuje się jako uzupełnienie i odgrywają rolę pomocniczą.

Metody stosowane w celu obniżenia spastyczności:

  1. Metody biomechaniczne obejmują:

- ćw. bierne, w tym:

- terapię złożeniową

- stymulację proprioceptywną

- ćw. oporowe

- ćw. przy muzyce

- treningi relaksujące

2. Metody fizyczne obejmuje leczenie:

- ciepłem

- zimnem

- zabiegi elektryczne

3. Metody chemiczne

- leki stosowane ogólnie

- miejscowe (toksylina botulinowa)

- neurolizy (alkohol, fenol)

4. Metody chirurgiczne.

Metody biomechaniczne

Z technik specjalistycznych leczenia ruchem wybiera się indywidualnie dla każdego chorego metodę w zależności od rodzaju uszkodzenia, stwierdzonych niedoborów i stanu ogólnego.

Mają one na celu:

- wzmocnienie słabego antagonisty mięśnia spastycznego,

- zahamowanie miejscowe mięśnia spastycznego,

- zachowanie ogólne napięcia mięśniowego,

- zapewnienie prawidłowego napięcia mięśni i ścięgien.

Leczenie spastyczności ma na celu:

- zmniejszenie dolegliwości,

- poprawę czynności ruchowych,

- profilaktykę powikłań (przykurczów, odleżyn),

- ułatwienie kinezyterapii,

- ułatwienie pielęgnacji.

KINEZYTERAPIA - wykład 2

ĆWICZENIA ODDECHOWE

Układ oddechowy człowieka składa się z :

Drogi oddechowe kończą się w płucach, w których odbywa się wymiana gazowa.

Wewnątrz dróg oddechowych, zwłaszcza w jamie nosowej powietrze jest oczyszczane z ciał obcych.

Podczas każdego wdechu oskrzela rozciągają się i wzrasta ich wewnętrzny rozmiar.

Podczas ćwiczeń, mechanizmem kompensacyjnym, pozwalającym zmniejszyć opór w drogach oddechowych jest oddychanie przez usta, które często następuje automatycznie.

Opór w drogach oddechowych zależy od pozycji ciała:

Klatka piersiowa i płuca, będąc strukturami elastycznymi, rozciągają się podczas wdechu dzięki mięśniom wdechowym, a po ustaniu ich skurczu wracają do stanu wyjściowego.

Siły elastyczne płuc są skierowane przeciwnie do sił elastycznych klatki piersiowej.

W czasie wdechu będącego aktem czynnym, klatka piersiowa się poszerza, co powoduje zwiększenie objętości płuc i stopniowe obniżanie się ciśnienia śródpiersiowego w stosunku do atmosferycznego. Dzięki temu powietrze wpływa do płuc.

Na szczycie wdechu ciśnienie śródpłucne staje się wyższe od atmosferycznego, dzięki czemu powietrze zostaje wydalone z płuc. Dzieje się to podczas wydechu, będącego aktem biernym.

Nasilony, lub utrudniony wydech wymaga użycia właściwych i pomocniczych mięśni wydechowych.

Oddychanie następuje bez udziału świadomości.

Ośrodek regulujący oddychanie znajduje się w rdzeniu przedłużonym.

Oddychanie jest również kontrolowane przez ośrodkowe i obwodowe chemoreceptory .

Ośrodkowe chemoreceptory znajdują się na brzusznej powierzchni rdzenia przedłużonego w obszarze IX i X nerwu czaszkowego. Są one wrażliwe na zmiany stężenia jonów H +

w płynie mózgowo - rdzeniowym, zależne od stężenia CO2 we krwi.

Najważniejszym mięśniem oddechowym jest przepona unerwiana z poziomu C3 - C5 za pomocą n. przeponowego.

Działanie przepony zapewnia 2/3 objętości oddechowej w pozycji stojącej, lub siedzącej

i 3/4 w leżeniu tyłem.

Średnia amplituda przepony dla zapewnienia objętości oddechowej wynosi

U człowieka dorosłego przepona zawiera :

Taka budowa powoduje jej odporność na zmęczenie.

Oprócz przepony do głównych mięśni wdechowych należą:

Mięśnie wydechowe to:

W chwili rozpoczęcia wysiłku fizycznego wzrasta wentylacja płuc.

Ten wzrost jest wprost proporcjonalny do intensywności wysiłku.

Dopóki nie przekroczy 70% intensywności maksymalnej.

Powyżej tego poziomu następuje hiperwentylacja. Jeśli obciążenie wysiłkowe jest stałe, to zmiany wentylacji płuc od poziomu spoczynkowego do odpowiadającego intensywności wysiłku, mają 2-fazowy przebieg:

I okres- charakter neurogenny. Występuje wzrost wentylacji płuca następnie utrzymanie się jej przez 20-30 sekund na osiągniętym poziomie.

II okres- wentylacja płuc wzrasta początkowo szybciej , a później wolniej, osiągając po 3-4 minutach poziom równowagi dynamicznej odpowiadającej intensywności wysiłku.

Wentylacja płuc podczas wysiłku fizycznego może wzrosnąć nawet 25 x w stosunku do wartości spoczynkowej. To znaczy osiągnąć max wentylację 110-130 litrów/min.

W czasie wysiłku fizycznego zwiększenie częstości oddechów nie powinno przekroczyć u ludzi dorosłych 50-60/min, tj. 60% pojemności życiowej płuc.

Wzrost obj. Oddechowej podczas wysiłków zachodzi głównie kosztem obj. Wdechowej zapasowej która odpowiednio się zmniejsza.

Jednym z czynników warunkujących prawidłową pracę oddechową jest sprawność mięśni oddechowych.

Podobnie jak inne mięśnie szkieletowe mogą one ulec zmęczeniu.

O zmęczeniu mięśni oddechowych decydują:

- praca oddechowa zależna od:

- siła mięśni oddechowych, którą warunkują:

Objawy zmęczenia mięśni oddechowych:

  1. gwałtowne ruchy oddechowe,

  2. szybkie ruchy oddechowe,

  3. paradoksalne ruchy powłok brzusznych,

  4. naprzemienne oddychanie przeponowe i żebrowe

W wyniku treningu fizycznego zwiększa się przepływ krwi przez szczytowe segmenty płuc.

Ułatwia to wymianę gazową w płucach.

3-tygodniowe unieruchomienie w łóżku nie powoduje zmian wskaźników wentylacji.

Wyróżnia się 3 postacie zaburzeń wentylacji płuc:

1. ograniczającą ( restrykcyjną)

Charakteryzuje się tym, że zdolność rozszerzania płuc jest zmniejszona a drożność oskrzeli jest prawidłowa. Powstaje ona w płucach tzw. Marskość płucna z nacieków zapalnych odmy płucnej, dużej otyłości i zniekształceń klatki piersiowej.

2. zaporową ( obturacyjną)

Rozwija się w następstwie zwiększonych oporów w oskrzelach i zmniejszenia sprężystości tkanki płucnej. Występuje w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, rozedmie płuc, astmie oskrzelowej.

3. mieszaną

Najczęściej występuje ograniczenie zaporowe i organiczne.

Ćwiczenia oddechowe spełniają dwojaką rolę.

Raz służą jako przerywnik podczas innych ćwiczeń, innym razem są to ćwiczenia zmierzające do poprawy jakości oddychania.

Celami rehabilitacji oddechowej są:

Najważniejszą zasadą rehabilitacji oddechowej jest wczesne rozpoczęcie, gdy nie nastąpiły czynnościowe zmiany i zaburzenia układu oddechowego.

Celem ćwiczeń oddechowych jest :

Zależnie od zadań ćwiczenia oddechowe mogą mieć różny charakter:

  1. leczniczy- są stosowane w przewlekłych chorobach układu oddechowego i mają za zadanie usprawnienie chorego, lub kompensację istniejących zaburzeń.

  2. zapobiegawczy- są stosowane u chorych unieruchomionych po zabiegach operacyjnych, urazach, czy udarach mózgu i mają za zadanie niedopuścić do zaburzeń układu oddechowego, wynikających z ograniczonej aktywności ruchowej.

  3. rozluźniająco- uspokajający- stosowane są w czasie wykonywania wszelkich ćwiczeń leczniczych.

Przeciwwskazania do wykonywania ćwiczeń oddechowych:

Ćwiczenia oddechowe mogą być stosowane jako:

  1. ćwiczenia bierne- wykonywane bez udziału chorego ( chorzy nieprzytomni, niemowlęta)

  2. ćwiczenia czynno- bierne- wykonywane prze4z chorego przy częściowej pomocy

  3. ćwiczenia wolne

  4. ćwiczenia z oporem w czasie wdechu, wydech, lub podczas obu tych faz.

Opór mogą stwarzać:

- pozycje ułożeniowe,

- środowisko,

- ręka fizjoterapeuty,

- przybory,

- zmniejszenie drogi wydechu.

Ćwiczenia oddechowe prowadzi się w odpowiednich pozycjach ułożeniowych.

Służą one zapobieganiu zaburzeniom, lub poprawie mechaniki oddychania, rozluźnieniu ogólnemu, albo ułatwieniu odpływu wydzieliny z drzewa oskrzelowego.

Dzięki nim można ułatwić, lub utrudnić wdech, lub wydech, stabilizować 1 część klatki piersiowej oraz poprawiać ruchomość 2 części.

Polegają na wykonaniu przez ćwiczącego wdechu i wydechu określonym torem w określonym rytmie. Mogą być tak przeprowadzone by dowolnie wybrana faza oddechu była ułatwiona lub utrudniona. Czynnikiem ułatwiającym/utrudniającym jest pozycja w której wykonuje się ćwiczenie.

Pozycje wyprostne:

KK w górę, lub stabilizacja obręczy barkowej- ułatwiają wdech, lecz utrudniają wydech.

Pozycje skulone:

Mają wartość odwrotną.

Dodatkowe utrudnienie uzyskamy stosując taśmę elastyczna i opasując nią klatkę piersiową.

Można wykorzystać również działanie środowiska wodnego. Już samo zanurzenie w basenie zmniejsza obwód klatki piersiowej. I tym samym utrudnia wdech, ale ułatwia wydech.

Ćwiczenia oddechowe, w zależności od potrzeb chorego mogą być wykonywane jako ćwiczenia symetryczne, bądź asymetryczne.

Zależnie od potrzeb stosuje się dodatkowo w pozycjach drenażowych masaż klatki piersiowej, oklepywanie i masaż wibracyjny, które ułatwiają odksztuszanie wydzieliny.

W leczeniu zaburzeń czynności układu oddechowego trzeba znać ułożenie przepony i ruch kl. piers. w pozycjach wyjściowych im wyższa pozycja tym wdech jest łatwiejszy a wydech trudniejszy. Ze względu na znaczenie przepony w oddychaniu bardzo ważne są ćw. torem przeponowym, wymagają one umiejętności jej obniżania podczas wdechu i unoszenia podczas wydechu. Duże znaczenie mają mięśnie brzucha, ich sprawnośc jest istotnym czynnikiem umożliwiającym skuteczny kaszel.

Przed przystąpieniem do ćwiczeń oddechowych konieczna jest nauka ich poprawnego wykonania:

Należy rozpoczynać je od wydechu.

Stosunek czasu wdechu nosem do wydechu przez usta powinien być jak 1:2, a nawet 1:3.

Wydech jest dłuższy od wdechu.

Wdech nosem powoduje oczyszczenie, ogrzanie i nawilżenie powietrza. Wydech ustami zwiększa elastyczność oraz kontrolę jego trwania.

Po każdym wydechu powinna następować 2-3 s przerwa.

Należy dążyć do maksymalnego wydłużania czasu wydechu, aż do uczucia braku powietrza.

Liczba powtórzeń w 1 serii- 3-4.

Zbyt intensywne ich stosowanie prowadzi do hiperwentylacji, której następstwem mogą być zaburzenia równowagi kwasowo- zasadowej.

Lepiej często powtarzać ćwiczenia z mniejszym natężeniem.

W ćwiczeniach stosowanych w leczeniu zaburzeń czynności układu oddechowego konieczna jest znajomość ustawienia przepony i ruchów klatki piersiowej w danej pozycji wyjściowej.

W pozycji leżącej utrudniony jest wdech, a ułatwiony wydech.

Im wyższa jest pozycja, tym coraz łatwiejszy jest wdech, a trudniejszy wydech .

Podczas wdechu brzuch musi się unosić, a podczas wydechu zapadać.

Dla kontroli prawidłowego wykonania ćw. można ułożyć KKG na klatce piersiowej lub okolicy nadbrzusza i mierzyć czas wdechu i wydechu.

Ułożenie w pozycji Trendelenburga ( pacjent leży na plecach z głowa ułożoną poniżej poziomu klatki piersiowej i miednicy) utrudnia wdech, a ułatwia wydech.

Duże znaczenie dla prawidłowego mechanizmu oddychania mają mięśnie brzucha. Są one uznawane za główne mięśnie wydechowe. Zapewniają prawidłowe napięcie ściany jamy brzusznej oraz prawidłową różnicę ciśnień pomiędzy jamą brzuszną, a jamą klatki piersiowej. Stwarza to odpowiednie warunki do pracy przepony.

Sprawność mięśni brzucha jest 1 z czynników warunkujących skuteczny kaszel.

Stosowanie wysiłku fizycznego u chorych ma na celu:

  1. obiektywna ocenę stopnia zaburzeń czynności płuc,

  2. określenie wydolności tych chorych oraz dopuszczalnych obciążeń,

  3. ułatwienie rozpoznania przyczyn i mechanizmów upośledzenia oddychania.

  4. ocenę skutecznego leczenia, poprawę tolerancji wysiłku.

Ćwiczenia odkrztuszania i efektywnego kaszlu. (szczególnie ważne przed operacją)

Celem jest usunięcie z oskrzeli zalegającej wydzieliny lub przygotowanie do zabiegu operacyjnego.

W czasie kaszlu wzrasta ciśnienie wewnątrz kl. piers. co powoduje ucisk drobnych oskrzeli i zamknięcie ich światła, ustaje dopływ krwi z dużych pni żylnych do serca powodując zaburzenia krążenia , wzrasta ciśnienie krwi w prawej komorze serca. Uporczywy i nieskuteczny kaszel może powodować rozedmę i serce płucne co prowadzi do niewydolności krążenia. Ważne jest prawidłowe wykonanie ćw. tak aby w krótkim czasie doprowadził on do usunięcia wydzieliny.

Ćw. poprzedza się ćw. oddechowe symulujące warunki kaszlu, polegają one na naprzemiennym zwiększaniu lub zmniejszaniu szybkości powietrza przepływającego przez drogi oddechowe. W wydechu przy otwartych ustach (wydech przerywany) na końcu występuje odkrztuszanie.

Bardzo ważne jest wykonywanie ćwiczeń skutecznego kaszlu, tak , aby w jak najkrótszym czasie doprowadzić do usunięcia zalegającej wydzieliny.

Skuteczny kaszel powinien być wykonywany w okresie najszybszego wydechu.

Jako seria 3-4 bezpośrednio następujących po sobie kaszlnięć.

Szybkość powietrza w czasie spokojnego oddychania wynosi 1,5 m/s,

w czasie kaszlu- 300 m/s.

Ćwiczenia te najlepiej jest wykonywać rano, na czczo, po uprzednim przygotowaniu pacjenta.

Do innych metod pobudzających do skutecznego kaszlu zaliczamy:

Drenaż ułożeniowy wykorzystuje się dla ułatwienia odpływu wydzieliny z oskrzeli pod wpływem siły ciężkości.

Drenaż należy stosować kilka razy na dzień przez 15-60 min. na łóżkach do drenażu lub stołach pionizacyjnych.

Ćwiczenia wytrzymałościowe powinny być wykonywane według zasad:

  1. najlepiej prowadzić je na ruchomej bieżni, lub cykloergometrze, co umożliwia dokładne określenie obciążeń.

  2. Podstawową zasada treningu wytrzymałościowego jest odpowiednia intensywność wysiłku, który nie powinien przekraczać 20-40% maksymalnego poboru 02.

  3. Chorzy szybko osiągający próg zmęczenia powinni stosować trening interwałowy ( 3-4 x dziennie po 5- 10 min)

  4. U chorych z niewydolnością oddechową nie należy podczas treningu wytrzymałościowego angażować dużych grup mięśniowych. Lepsze wyniki można osiągnąć przez stosowanie ćwiczeń za pomocą KKG.

Podstawową zasadą pozycji drenażowych jest takie ułożenie chorego, aby drenażowany odcinek płuca znajdował się powyżej wnęki. W takiej pozycji wydzielina będzie spływać oskrzelem zajętego segmentu płuca w kierunku oskrzela głównego, skąd zostaje usunięta podczas kaszlu.

Skuteczność drenażu jest tym większa im wyżej nad wnęką znajduje się drenażowany segment płuca.

Drenaż ułożeniowy stosujemy kilka razy dziennie przez 15-60 minut.

Przeciwwskazania do drenażu:

W zależności od potrzeb stosuje się czynniki fizykalne rozluźniające mięśnie kl. piers., działając przeciwbólowo i rozszerzając drogi oddechowe. Najczęściej stosowane zabiegi to:

ZABIEGI FIZYKOTERAPEUTYCZNE STOSOWANE W ZABURZENIACH CZYNNOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO:

  1. Inhalacje

  1. Metody naturalne

  • Metody rozpylania środków leczniczych

    • Środki stosowane w inhalacjach:

    1. rozszerzające oskrzela

    2. rozrzedzające wydzielinę

    3. wykrztuśne

    4. przeciwzapalne

    5. przeciwgrzybiczne

    6. antybiotyki

    Wskazania do inhalacji:

    Przeciwwskazania do inhalacji: