WĘGLOWODANY

Monosacharydy

1. Pentozy

Cukier	Występowanie	Znaczenie biochemiczne	Znaczenie kliniczne
D-Ryboza	kwasy nukleinowe	składnik strukturalny kwasów nukleinowych i koenzymów - metabolit pośredni w HMP
D-Rybuloza	powstaje w procesach metabolicznych	- metabolit pośredni w HMP
D-Ksyloza	proteoglikany, glukozoaminogli-kany	- składnik glikoprotein
D-Ksyluloza	powstaje w procesach metabolicznych	- metabolit pośredni szlaku kwasu uronowego	Pojawia się w moczu w pentozurii wrodzonej

2. Heksozy

Cukier	Źródło	Znaczenie biochemiczne	Znaczenie kliniczne
D-Glukoza	Soki owocowe, hydroliza skrobii, sacharozy, maltozy, laktozy	Główny cukier organizmu: przenoszona przez krew - wykorzystywana przez tkanki	Pojawia się w moczu w wyniku hiperglikemii
D-Fruktoza	Soki owocowe, miód, hydroliza sacharozy	występuje w płynie nasiennym w wątrobie i jelitach przekształcana w glukozę	Dziedziczna nietolerancja fruktozy jest przyczyną akumulacji fruktozy (fruktozo-1-fosforanu) i hipoglikemii
D-Galaktoza	Hydrolizat laktozy	w wątrobie ulega przekształceniu w glukozę syntetyzowana z glukozy w gruczole sutkowym - składnik glikoprotein i glikolipidów	Zaburzenia metabolizmu galaktozy prowadzą do galaktozemii i zaćmy (galaktitol)
D-Mannoza	Hydrolizat mannozanów roślinnych	- składnik glikoprotein

Disacharydy

Cukier	Źródło	Znaczenie kliniczne
Maltoza	Produkt hydrolizy skrobii
Laktoza	Mleko	może pojawiać się w moczu podczas laktacji - niedobór laktazy prowadzi do zaburzeń wchłaniania
Sacharoza	Cukier trzcinowy i buraczany, ananasy, marchew.	- niedobór sacharazy prowadzi do zaburzeń wchłaniania

Polisacharydy

• skrobia

- amyloza - nierozgałęziona

- amylopektyna - rozgałęziona

• glikogen

• inulina (polifruktozan)

• dekstryny (produkty częściowej hydrolizy skrobii)

• błonnik (wiązania b 1->4)

Węglowodany złożone

• glukozoaminoglikany (mukopolisacharydy)

- łańcuchy zawierające aminocukry i kwasy uronowe

- kwas hialuronowy, siarczan chondroityny, heparyna

- po połączeniu glukozoaminoglikanów z białkami powstaje proteoglikan (składnik substancji podstawowej tkanki chrzęstnej i kostnej)

• glikoproteiny (mukoproteiny)

- występują w różnych płynach i tkankach (składnik błon = glikokaliks)

- białka złożone zawierające w cząsteczce łańcuchy węglowodanowe (oligosacharydowe: do 10-15 jednostek)

- nie zawierają glukozy (poza kolagenem)

- nie zawierają kwasów uronowych

- mogą zawierać kwasy sialowe (N- lub O-acylowe pochodne 9-węglowego kwasu neuraminowego)

Glikohemoglobina

• szczególny rodzaj glikoproteiny (neoglikoproteina)

• powstaje w wyniku glikacji hemoglobiny:

kondensacja glukozy z N-końcową resztą waliny łańcucha  Hb A




powstaje niestabilna zasada Schiffa (aldimina)




następuje tzw. przegrupowanie Amadoriego




powstaje stabilna keto amina

• kondensacji z HbA mogą ulegać także glukozo-6-fosforan, fruktozo-1,6-bisfosforan

• innym miejscem przyłączenia reszty cukrowej jest reszta lizyny w łańcuchu 




Węglowodany występujące w glikoproteinach

Heksozy	Mannoza Galaktoza
Acetyloheksozoaminy	N-acetyloglukozoamina N-acetylogalaktozoamina
Metyloheksozy	L-Fukoza (6-deoksy-b-L-galaktoza)
Pentozy	Arabinoza Ksyluloza
Kwas sialowy	Kwas N-acetyloneuraminowy

Węglowodany w surowicy krwi

Cukier	Stężenie [mg/dL]
Glukoza	60-100
Laktoza	0,5
Fruktoza	0,9
Galaktoza	0,7
Pentozy	3 -4
Pochodne kwasu glukuronowego	2,5 - 3

Węglowodany w moczu prawidłowym

Związek	[mg/24 h]	[mmol/24 h]
Substancje redukujące	240-840	-
Glukoza	16-132	89-733
Galaktoza	3-25	17-139
Laktoza	0-91	0-266
Ksyloza	14-111	93-740
Arabinoza	12-56	80-373
Inozytol	35-85	194-472
Kwas glukuronowy	200-550	1030-2835
Ryboza	6-10	40-67
Fukoza	16-40	97-244
Ketopentozy	2-6	15-45

GLUKOZA

Źródła glukozy:

• hydroliza węglowodanów diety

• endogenna synteza z mleczanu, aminokwasów i glicerolu

Znaczenie glukozy:

• źródło energii - nadmiar przekształcany w glikogen i kwasy tłuszczowe -> triacyloglicerole

• przemiana w inne węglowodany

• przemiana do ketokwasów i aminokwasów

Przemiany glukozy

1. Glikogeneza

2. Glikogenoliza

3. Glikoliza

4. Glukoneogeneza

5. Szlak heksozomonofosforanowy

6. Szlak kwasu uronowego

Regulacja stężenia glukozy we krwi




Insulina - hormon zmniejszający stężenie glukozy we krwi

Hormony zwiększające stężenie glukozy we krwi:

• Glukagon

• Adrenalina

• Glikokortykoidy (kortyzol)

• Hormon wzrostu

• Tyroksyna

INSULINA

• hormon wydzielany przez komórki b wysp trzustkowych

• zbudowana jest z łańcucha A i B połączonych mostkami dwusiarczkowymi

• synteza insuliny:

preprohormon (11 500 Da)


szorstka siateczka śródplazmatyczna

proinsulina (9000 Da)


aparat Golgiego (konwertaza prohormonu 1 i 2,

PC1 i PC2)

insulina (5808 Da) i peptyd C


ziarnistości wydzielnicze

egzocytoza (do krążenia wrotnego)

Regulacja wydzielania insuliny

• ludzka trzustka wydziela 40-50 jednostek insuliny dziennie (ok. 15% zmagazynowanego hormonu)

• mediatorami wydzielania insuliny są:

- glukoza:

stężenie progowe - 80-100 mg/dL (4,4-5,5 mmol/L)

maksymalne wydzielanie - 300-500 mg/dL (16,7-27,8 mmol/L)

- hormony

hamuje - adrenalina

pobudza - przewlekła ekspozycja na duże stężenia hormonu wzrostu,

kortyzolu, laktogenu łożyskowego, estrogenów i gestagenów

- leki - m.in. pochodne sulfonylomocznika

Działanie insuliny

• wpływa na transport przezbłonowy

- glukoza wchodzi do komórki na drodze dyfuzji ułatwionej z udziałem przenośnika glukozowego

- insulina zwiększa wbudowywanie przenośnika glukozowego do błony komórkowej (GLUT4)

• zwiększa śródkomórkowe zużycie glukozy

- nasila procesy glikolizy (przekształcenie w energię)

- pobudza lipogenezę w tkance tłuszczowej

- działa anabolicznie na przemianę glikogenową (pośrednio hamuje glikogenolizę i pobudza glikogenogenezę - aktywuje fosfodiesterazę i fosfatazę 1-białek)

• hamuje glukoneogenezę - hamuje PEPCK

• hamuje lipolizę w wątrobie i tkance tłuszczowej - hamuje lipazę adipocytarną (za pośrednictwem fosfodiesterazy i fosfatazy 1-białek)

• pobudza syntezę i uwalnianie VLDL (LDL)

• pobudza syntezę białek i hamuje ich katabolizm

Insulina działa na komórki za pośrednictwem receptora insulinowego wykazującego własną (wewnętrzną) aktywność kinazy tyrozynowej -> dochodzi do autofosforylacji receptora -> aktywacji PI 3-kinazy i kaskady kinazy MAP.

.

Transportery glukozy

2 rodziny białek:

1 - ko-transportery w jelitach i nerkach (transportują glukozę z

sodem)

2 - transportery glukozy GLUT

- klasa I (GLUT 1 -4)

- klasa II (GLUT 5, 7, 9, 11)

- klasa III (GLUT 6, 8, 10, 12)

Transportery glukozy

Nazwa	Tkanka	Czynność
GLUT1	Mózg, erytrocyty, nerki, jelito grube, tkanki płodu	Pobieranie glukozy
GLUT2	Wątroba, komórki B trzustki, jelito cienkie, nerki	Pobieranie i uwalnianie glukozy
GLUT3	Mózg, nerki, łożysko	Pobieranie glukozy
GLUT4	Mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy, tkanka tłuszczowa	Pobieranie glukozy stymulowane insuliną
SGLT 1	Jelito cienkie i nerka	Transport aktywny glukozy wtórnie ułatwiony

Działanie insuliny i glukagonu na tkanki

Hormon i kierunek działania	Wątroba	Tkanka tłuszczowa	Mięśnie
Insulina - wzrost	Synteza: kwasów tłuszczowych glikogenu - białek	Wychwyt glukozy Synteza: kwasów tłuszczowych - TAG	Wychwyt glukozy Synteza: glikogenu - białek
Insulina - zmniejszenie	Ketogeneza Glukoneogeneza	Lipoliza
Glukagon - wzrost	Glikogenoliza Glukoneogeneza Ketogeneza	Lipoliza

Hormony o działaniu hiperglikemizującym

1. Glukagon

• pobudza uwalnianie i syntezę glukozy w wątrobie (glikogenoliza i glukoneogeneza)

• nasila ketogenezę w wątrobie

• nasila lipolizę w tkance tłuszczowej

• cukrzyca - upośledzona wrażliwość na glukagon (hipoglikemia)

• stres, ćwiczenia fizyczne, aminokwasy - stymulują wydzielanie glukagonu

• insulina hamuje uwalnianie i syntezę glukagonu (zmniejsza ekspresję genu)

2. Hormon wzrostu

• jego wydzielanie jest pobudzane przez hipoglikemię

• zmniejsza pobieranie glukozy przez mięśnie

• zmniejsza zużycie glukozy - zwiększa lipolizę w tkance tłuszczowej

3. Glikokortykosteroidy

• wzmagają glukoneogenezę - głównie z aminokwasów (nasilają katabolizm białek, zwiększają wychwyt aminokwasów przez wątrobę i zwiększają aktywność aminotransferaz)

• hamują zużycie glukozy w tkankach pozawątrobowych

4. Adrenalina

• nasila glikogenolizę w mięśniach i w wątrobie

• nasila glukoneogenezę z mleczanu w wątrobie

• stymuluje sekrecję glukagonu i hamuje wydzielanie insuliny

5. Tyroksyna

• pobudza glikogenolizę i zwiększa wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego

• niedoczynność tarczycy

- zwiększona tolerancja glukozy

- stężenie glukozy na czczo jest zmniejszone

• nadczynność tarczycy

- zmniejszona tolerancja glukozy

- na czczo stężenie glukozy jest zwiększone

Niskie stężenie glukozy




W ciągu kilku minut wzrost wydzielania glukagonu i adrenaliny




3-4 godzin wzrost wydzielania hormonu wzrostu i kortyzolu

U zdrowego człowieka glikemia nie może spaść poniżej 50 mg/dL (2,8 mmol/L)

Glikemia [mg/dL (mmol/L)]	Skutki fizjologiczne i biochemiczne
< 85 (4,6)	Zahamowanie wydzielania insuliny
< 70 (3,8)	Bardzo duży wzrost wydzielania glukagonu i adrenaliny
< 65 (3,5)	Zmniejszenie poboru glukozy przez mózg i wzrost wydzielania hormonu wzrostu
< 60 (3,3)	Wzrost wydzielania kortyzolu
< 55 (3,0)	Objawy wegetatywne (głód, kołatanie serca, niepokó,j pocenie się)
< 50 (2,8)	Zaburzenia świadomości
< 30 (1,7)	Zgon

ZABURZENIA GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ

Najczęstsze przyczyny hiperglikemii

Przyczyna	Mechanizm
Cukrzyca (i nietolerancja glukozy)	Niedobór insuliny, insulinooporność
Zespół/choroba Cushinga	Nadmiar ACTH lub glikokortykosteroidów
Akromegalia	Nadmiar hormonu wzrostu
Urazy mózgu	Wzrost amin katecholowych, kortyzolu
Wstrząs	Wzrost amin katecholowych, kortyzolu
Pheochromocytoma	Wzrost amin katecholowych

Cukrzyca pierwotna - grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się podwyższonym stężeniem glukozy we krwi w wyniku zaburzeń wydzielania insuliny lub zaburzeniami jej działania

ZASADY ROZPOZNAWANIA ZABURZEŃ GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ

Oznaczenie	Stężenie glukozy w osoczu mmol/L (mg/dL)	Interpretacja
Glikemia przypadkowa	≥ 11,1 (200)	Cukrzyca - zwłaszcza jeśli są objawy towarzyszące: polidypsja, poliuria, osłabienie, zmniejszenie masy ciała
Glikemia na czczo	< 5,6 (100) 5,6-6,9 (100-125) ≥ 7,0 (126)	Prawidłowa glikemia na czczo Nieprawidłowa glikemia na czczo Cukrzyca
Glikemia w 120 minucie DTTG	< 7,8 (140) 7,8-11,1 (140-199) ≥ 11,1 (200)	Prawidłowa tolerancja glukozy Nieprawidłowa tolerancja glukozy Cukrzyca

Stan przedcukrzycowy

1. Upośledzona tolerancja glukozy (IGT)

• zwiększona insulinoooporność (otyłość, hiperglikokortykosteroidemia)

• hiperinsulinemia

• stan dłuższego utrzymywania się wyższego stężenia glukozy po posiłkach

• może prowadzić do pełnoobjawowej cukrzycy typu 2

2. Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)

• wskutek nasilonej glukoneogenezy w wątrobie w okresie między posiłkami

KLASYFIKACJA CUKRZYCY

1. Cukrzyca typu 1 - cukrzyca młodocianych, insulinozależna (IDDM)

• zniszczenie komórek b trzustki z bezwzględnym deficytem insuliny

- podłoże immunologiczne

- idiopatyczna

2. Cukrzyca typu 2 - cukrzyca dorosłych, insulinoniezależna (NIDDM) - zakres:

• od przewagi insulinooporności z umiarkowanym deficytem insuliny

• do umiarkowanej insulinooporności w przewagą niedoboru insuliny

3. Inne typy cukrzycy:

A. Genetycznie uwarunkowana dysfunkcja komórek b

• MODY 3 (wątrobowy czynnik jądrowy 1a; HNF-1a, chromosom 12)

• MODY 2 (glukokinaza, chromosom 7)

• MODY 1 (wątrobowy czynnik jądrowy 4a; HNF-4a, chromosom 12)

• Mutacja mitochondrialnego DNA

B. Genetycznie uwarunkowane zaburzenie działania insuliny

• Zespół Acanthosis nigricans benigna i insulinooporności typ A

• Leprechaunizm (karłowatość) - mutacja genu dla receptora insulinowego

• Zespół Rabsona-Mendenhalla - mutacja genu dla receptora insulinowego

• Cukrzyce lipoatroficzne

C. Choroby części zewnątrzwydzielniczej trzustki

• Zapalenie

• Uraz/stan po pankreatektomii

• Nowotwór

• Torbielowate zwłóknienie trzustki

• Hemochromatoza

• Zwłóknienie i kamica trzustki

D. Endokrynopatie

• Akromegalia

• Zespół Cushinga

• Glucagonoma

• Pheochromocytoma

• Nadczynność tarczycy

• Somatostatinoma

• Aldosteronoma

E. Leki i chemikalia

• Kwas nikotynowy

• Glikokortykosteroidy

• Hormony tarczycy

• Diazoksyd

• Agoniści receptorów b-adrenergicznych

• Tiazydy

• Fenytoina

• Interferon a

F. Zakażenia

• Różyczka (wrodzona)

• Cytomegalia

G. Rzadkie postacie cukrzycy na podłożu autoimmunologicznym

• Zespół człowieka sztywnego

• Przeciwciała przeciwko receptorowi insuliny (nabyty zespół Acanthosis nigricans i insulinooporności - typ B)

H. Inne zespoły genetyczne kojarzące się niekiedy z cukrzycą

• Zespół Downa

• Zespół Klinefeltera

• Zespół Turnera

• Porfiria

4. Cukrzyca ciężarnych (GDM)

CECHY RÓŻNICUJĄCE CUKRZYCĘ TYPU 1 I 2

Cecha	Typ 1	Typ 2
Patogeneza	całkowity brak insuliny	insulinooporność i niedobór insuliny
Stężenie insuliny w surowicy	niskie/nieoznaczalne	prawidłowe/zwiększone (w długotrwałej chorobie niskie)
Stężenie peptydu C	niskie/nieoznaczalne	prawidłowe/zwiększone (w długotrwałej chorobie niskie)
Częstość występowania	5-10% pacjentów z cukrzycą	90-95% pacjentów z cukrzycą
Początek	w dzieciństwie/młodości	zwykle powyżej 30 r.ż.
Otyłość	rzadko	często (80-90% przypadków)

Skłonność do kwasicy ketonowej	duża	mała
Autoprzeciwciała	często (85-90% przypadków)	rzadko
Inne schorzenia autoimmunologiczne	często	rzadko
Terapia	insulina, dieta, wysiłek fizyczny	dieta, doustne leki hipoglikemizujące, insulina, wysiłek fizyczny
Rozwój miażdżycy	zagrożenie	znaczne zagrożenie

ZABURZENIA METABOLIZMU W CUKRZYCY

• hiperglikemia

• glukozuria (próg nerkowy dla glukozy 10 mmol/L) -> diureza osmotyczna

• zwiększona osmolalność osocza -> odwodnienie tkanek -> polidypsja

• wzmożona lipoliza w tkance tłuszczowej

• głównym źródłem energii stają się kwasy tłuszczowe, ciała ketonowe

• przewaga procesów katabolicznych (spadek masy ciała)

• synteza WKT w wątrobie -> TAG -> VLDL -> LDL (znaczna hiperlipidemia)

• małe gęste LDL (typ B LDL) - miażdżycorodne

• HDL bogate w TAG

• hiperinsulinizm (typ 2) - wzmożona synteza apo B100 -> VLDL

• ketonemia i ketonuria

CUKRZYCA TYPU 1 - PATOGENEZA

• proces autoimmunologiczny - miesiące lub lata przed wystąpieniem objawów klinicznych

• szybkość niszczenia komórek b jest zwykle większa u dzieci niż u dorosłych

• krążące przeciwciała - obecne w surowicy przed ujawnieniem hiperglikemii

Przeciwciała w cukrzycy typu 1

1. Autoprzeciwciała przeciwko komórkom wysp Langerhansa (ICA)

• szerokie spektrum przeciwciał - skierowane przeciwko różnym antygenom zawartym w cytoplazmie komórek b

• u 0,5% zdrowych osób i u 75-85% pacjentów ze świeżo stwierdzoną cukrzycą typu 1 (po wystąpieniu objawów klinicznych ich stężenie ulega zmniejszeniu)

• oznaczane techniką immunofluorescencyjną

- wykorzystuje się skrawki trzustki ludzkiej (od dawców narządów grupy O; zamrożone, nie utrwalone)

- inkubuje się z surowicą pacjenta i opłaszcza znakowanymi fluorochromem przeciwciałami przeciwko fragmentowi Fc immunoglobulin

2. Autoprzeciwciala przeciwko insulinie ((IAA)

• u 90% dzieci zagrożonych cukrzycą typu 1 przed 5 rokiem życia

• u 40% dzieci zagrożonych cukrzycą typu 1 po 12 roku życia

• u 0,5% osób zdrowych

• oznaczanie - metody:

- RIA z ludzką insuliną znakowaną J¹²⁵

- ELISA

3. Autoprzeciwciała przeciwko izoformie 65 kDa dekarboksylazy kwasu glutaminowego (GAD₆₅)

• GAD

- katalizuje biosyntezę kwasu g-aminomasłowego (GABA) z glutaminianu w mózgu, komórkach b wysp Langerhansa i nerkach

- u ludzi 2 izoformy: GAD₆₅ i GAD₆₇

• stwierdzane

- do 10 lat przed wystąpieniem objawów klinicznych cukrzycy typu 1

- u 60% osób ze świeżo stwierdzoną cukrzycą typu 1

- utrzymują się długo po wystąpieniu objawów klinicznych

• oznaczanie - metoda ELISA

4. Autoprzeciwciała przeciwko fosfatazie tyrozynowej (IA-2A i IA-2b)

• u 50-70% pacjentów ze świeżo stwierdzoną cukrzycą typu 1

• oznaczanie - metoda ELISA

CUKRZYCA TYPU 2 - PATOGENEZA

• oporność na insulinę i dysfunkcja komórek b

• oporność na insulinę = zmniejszona zdolność insuliny do działania na tkanki obwodowe

• dysfunkcja komórek b = niezdolność trzustki do produkowania wystarczającej ilości insuliny w odpowiedzi na zwiększone zapotrzebowanie

• predyspozycje rodzinne

• czynniki środowiskowe - dieta, wysiłek fizyczny

- 60-80% osób z cukrzycą typu 2 - otyli

- potencjalnie u wszystkich osób otyłych występuje insulinoooporność i hiperinsulinemia

- wysiłek fizyczny koreluje ujemnie z częstością cukrzycy typu 2 (wydatek ok. 500 kcal dziennie zmniejsza ryzyko cukrzycy typu 2 o ok. 6%)

OPORNOŚĆ NA INSULINĘ

• stwierdzana u osób otyłych oraz u chorych na cukrzycę typu 2

• pomiar pośredni - stężenie insuliny na czczo

• szeroki zakres oporności:

- euglikemia ze wzrostem stężenia insuliny

- hiperglikemia z wysokim stężeniem insuliny

• zespół X (zespół metaboliczny; zespół insulino-oporności)

- oporność na insulinę

- hiperinsulinemia

- otyłość

- dyslipidemia (wysokie TAG + niski cholesterol HDL)

- nadciśnienie

ROZPOZNANIE ZESPOŁU METABOLICZNEGO:

• otyłość brzuszna

• TAG > 150 mg/dL

• cholesterol HDL <50 mg/dL u kobiet i <4 mg/dL u mężczyzn

• ciśnienie tętnicze większe lub równe 130/85 mm Hg

• stężenie glukozy na czczo większe lub równe 110 mg/dL

Pacjenci z zespołem X - zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.

UTRATA CZYNNOŚCI KOMÓREK 

• największy defekt = utrata zdolności uwalniania insuliny pod wpływem glukozy (hiperglikemia świadczy o nasilającym się braku odpowiedzi komórek b na glukozę)

• nieprawidłowe wydzielanie insuliny - wzrost współczynnika proinsuliny do insuliny w osoczu

KRYTERIA ROZPOZNANIA CUKRZYCY

Oznaczenie	Stężenie glukozy w osoczu mmol/L (mg/dL)	Interpretacja
Glikemia przypadkowa	≥ 11,1 (200)	Cukrzyca - zwłaszcza jeśli są objawy towarzyszące: polidypsja, poliuria, osłabienie, zmniejszenie masy ciała
Glikemia na czczo	< 5,6 (100) 5,6-6,9 (100-125) ≥ 7,0 (126)	Prawidłowa glikemia na czczo Nieprawidłowa glikemia na czczo Cukrzyca
Glikemia w 120 minucie DTTG	< 7,8 (140) 7,8-11,1 (140-199) ≥ 11,1 (200)	Prawidłowa tolerancja glukozy Nieprawidłowa tolerancja glukozy Cukrzyca

DOUSTNY TEST OBCIĄŻENIA GLUKOZĄ

Wskazania:

• graniczne wartości glikemii na czczo

• glukozuria bez hiperglikemii

• podejrzenie poposiłkowej hipoglikemii reaktywnej (czas trwania badania 5 godzin)

• przewlekłe zakażenia skórne

• powikłania ciąży o niejasnej etiologii (poronienie, wielowodzie, wady budowy), masa urodzeniowa >4,5 kg

• nie wyjaśniona retinopatia, neuropatia

• inne: rodzinne obciążenie cukrzycą, otyłość, choroby naczyń tętniczych, nadciśnienie, hipertriglicerydemia, hiperurykemia

Przeciwwskazania:

• objawowa cukrzyca

• DTTG nie wykonuje się w:

- zaburzeniach jelitowych (zespół złego wchłaniania, biegunka, zaburzenia opróżniania żołądka, wrzód dwunastnicy)

- zaburzeniach pozajelitowych (hipokaliemia, hipomagnezemia, nadczynność tarczycy, mocznica, gorączka, ostre choroby wątroby)

Przygotowanie pacjenta:

• przez co najmniej 3 dni poprzedzające badanie stosowanie diety zawierającej 150-300 g węglowodanów na dobę (normalna dieta)

• normalna aktywność fizyczna

• co najmniej 12 godzin przed badaniem nie należy palić, pić kawy, herbaty, alkoholu

• co najmniej 3-dni po zakończeniu menstruacji

• co najmniej 14 dni od zakończenia ostrej choroby

• odstawienie (jeżeli jest to możliwe) leków zaburzających wynik badania (co najmniej 3 dni przed badaniem): amiodaron, b-blokery, kortykosteroidy, doustne środki antykoncepcyjne, niesteroidowe leki przeciwzapalne (paracetamol, indometacyna, salicylany), leki moczopędne (tiazydy), leki przeczyszczające, benzodiazepiny, leki psychotropowe, inhibitory MAO, kwas nikotynowy, izoniazyd, rezerpina.

Wykonanie:

• oznaczenie stężenia glikemii na czczo

• test powinien być wykonany pomiędzy 7 - 9 rano

• w ciągu 5 minut pacjent wypija 75 g glukozy w 250-300 mL wody (=187 mL 40% roztworu glukozy)

• oznaczenie glikemii po 2 godzinach od obciążenia glukozą

• przy podejrzeniu hipoglikemii reaktywnej - należy wydłużyć czas badania (oznaczenie glikemii po 3, 5 godzinach lub w razie wystąpienia objawów)

• dzieci - dawkowanie obciążenia według masy ciała: 1,75 g glukozy na kg masy ciała (maksymalnie 75 g)

Interpretacja:

• u człowieka zdrowego glikemia w czasie próby nie przekracza 160 mg/dL (po 1 godzinie) i powraca do stanu wyjściowego po 2 godzinach

• upośledzone jelitowe wchłanianie glukozy - małe stężenie glukozy na czczo, płaska krzywa glikemii

• nadmiernie szybkie wchłanianie glukozy z jelit (np. po gastrektomii) - prawidłowe stężenie glukozy na czczo, wysokie wartości glikemii i glukozuria po 0,5 i 1 godzinie oraz prawidłowa glikemia po 2 godzinach

• glukozuria nerkowa - prawidłowa krzywa glikemii z pojawieniem się glukozurii w czasie próby

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM)

• po raz pierwszy wykryta podczas ciąży

• podczas prawidłowej ciąży występuje zwiększona oporność na insulinę (szczególnie w drugim i trzecim trymestrze) - i utrzymywana jest euglikemia

• nietolerancja glukozy występuje u 2-5% kobiet w ciąży - u 40% z nich w ciągu najbliższych 10 lat dojdzie do pełnoobjawowej cukrzycy (najczęściej typu 2)

• wady rozwojowe płodu występują gdy nie wykryto cukrzycy typu 1 lub 2 na początku ciąży

• klasyczna cukrzyca ciężarnych występuje już po organogenezie

Grupa niskiego ryzyka wystąpienia GDM:

• wiek poniżej 25 lat

• prawidłowa masa ciała przed ciążą

• nie występowanie cukrzyc u krewnych I stopnia

• nie występowanie w przeszłości nieprawidłowej tolerancji glukozy

• nie występowanie w przeszłości patologii ciąży

W przypadku ciężarnych z grupy wysokiego ryzyka (otyłość, GDM w przeszłości, glikozuria, występowanie cukrzycy w rodzinie) pierwsze badanie powinno być wykonane na początku ciąży.

W przypadku pozostałych ciężarnych badanie pomiędzy 24-28 tygodniem ciąży:

• badanie przesiewowe:

- obciążenie 50 g glukozy (niezależnie od pory dnia i czasu od ostatniego posiłku) i oznaczenie po 1 godzinie

- jeżeli stężenie glukozy po 1 godzinie będzie ≥140 mg/dL (130 mg/dL) należy wykonać DTTG (obciążenie 75 g glukozy i oznaczenie glukozy co godzinę)

• rozpoznanie GDM - gdy w DTTG 2 wartości są równe lub przewyższają:

na czczo: 95 mg/dL

po 1 godzinie: 180 mg/dL

po 2 godzinach: 155 mg/dL

• jeżeli wyniki są prawidłowe - powtórzyć badanie w 3 trymestrze

OSTRE POWIKŁANIA CUKRZYCY

1. Nieketonowa hiperosmolarna hiperglikemia (nieketonowa śpiączka hiperosmolarna)

2. Kwasica mleczanowa - typ B (upośledzone spalanie mleczanu)

3. Kwasica ketonowa

4. Hipoglikemia

RÓŻNICOWANIE ŚPIĄCZKI CUKRZYCOWEJ

Zaburzenie	Glukoza w surowicy [mg/dL]	Ciała ketonowe w surowicy	pH krwi	Osmolalność osocza [mOsm/kg]	Mleczany w surowicy [mmol/L]
Kwasica ketonowa	300-1000	++++	↓	<320	2-3
Kwasica mleczanowa	100-200	0	↓	N-300	≥7
Śpiączka hiperosmolarna	500-2000	0/+	N	320-400	1-2
Hipoglikemia	<55	0	N	285±6	niskie

Wartości prawidłowe: osmolalność osocza: 280-295 mOsm/kg

mleczany w surowicy: 0,7-2,1 mmol/L

Glikowana hemoglobina (GHb)

• stężenie GHb pozwala na stwierdzenie jakie były stężenia glukozy we krwi w okresie ostatnich 6-8 tygodni

• stężenie glukozy w ciągu miesiąca poprzedzającego oznaczenie decyduje o 50% GHb

• stężenie glukozy w okresie 60-120 dni poprzedzających oznaczenie wpływają na 25% GHb

• okres półtrwania GHb: 35 dni

• stężenie GHb zależy od okresu życia erytrocytów (u pacjentów z hemolizą stężenie GHb zmniejsza się)

• wysokie stężenia GHb stwierdza się u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza (zwiększona ilość starych erytrocytów)

15

---