CO TO JEST SKOLIOZA?

Skolioza (potocznie nazywana bocznym skrzywieniem kręgosłupa) jest chorobą, której towarzyszą zmiany w całym narządzie ruchu, a w przypadkach bardzo zaawansowanych staje się chorobą ogólnoustrojową, której towarzyszą zmiany w układzie oddechowym i krążenia. Nie leczona skolioza postępuje nawet po zakończeniu wzrostu pacjenta doprowadzając do ucisku na korzenie nerwowe. Zniekształcenie klatki piersiowej może prowadzić do ucisku na narządy wewnętrzne - głównie na płuca i serce, a w konsekwencji do upośledzenia wydolności krążenia i oddychania. Pacjenci są mniej sprawni, mniej wydolni niż rówieśnicy, skarżą się na uczucie duszności. W skrajnych przypadkach może prowadzić to do przedwczesnej śmierci pacjenta. Dlatego tak istotna staje się szeroka znajomość zagadnienia i świadomość konieczności korzystania ze specjalistycznej pomocy w przypadku skoliozy. Zrozumienie problemu tej deformacji wymaga jednak trójwymiarowego widzenia struktur kostnych oraz więzadłowych, mięśniowych i nerwowych człowieka, które działając wspólnie decydują o prawidłowej budowie i funkcji kręgosłupa. Kręgosłup składa się z kręgów kostnych, poukładanych jeden na drugim. Centralnym elementem kręgosłupa jest rdzeń kręgowy (tkanka nerwowa) ochraniany kością. Każdy kręg składa się z dwóch części: trzonu i łuku kręgowego. Trzon jest przednią częścią kręgu, a łuk stanowi tylną część kręgu obejmującą rdzeń kręgowy. Skomplikowana budowa kręgosłupa umożliwia wykonywanie ruchów we wszystkich kierunkach. Ruch całego kręgosłupa jest wynikiem ruchów pomiędzy poszczególnymi kręgami. Kręgi stykają się ze sobą w trzech punktach, a nie na całej powierzchni. Kręgi połączone są od przodu sprężystym przegubem łączącym trzony, a od tyłu dwoma stawami kostnymi po bokach łuków kręgów. Triadę podpórczą wzmacniają połączenia włókniste (więzadła), które zapewniają właściwą stabilizację kręgosłupa i jego poprawną funkcję. Rozkład połączeń kręgów daje nam przestrzennie obraz całego kręgosłupa podobny do kształtownika (profilu) zamkniętego o przekroju trójkątnym. Przekrój rury jest okrągły natomiast konstrukcja odpowiadająca kręgosłupowi ma przekrój trójkątny. Wygięcie takiej konstrukcji do boku jest możliwe tylko w niewielkim zakresie, a dalsze wyginanie powoduje pojawienie się dodatkowo ruchów towarzyszących takich jak skręcanie i wyginanie w innych kierunkach. Budowa poszczególnych kręgów i kształt powierzchni stawowej, a więc i ruchomość kręgosłupa są różne w poszczególnych jego odcinkach. Wyróżniamy następujące odcinki kręgosłupa: Szyjny - 7 kręgów szyjnych (kręgi C1 - C7) Piersiowy - 12 kręgów piersiowych (kręgi Th1 - Th12) Lędźwiowy - 5 kręgów lędźwiowych (kręgi L1 - L5) Krzyżowy - 5 kręgów krzyżowych (kręgi S1 - S5) Guziczny - 4 - 5 kręgów ogonowych Odcinek szyjny kręgosłupa cechuje duża ruchomość we wszystkich kierunkach. Odcinek piersiowy charakteryzuje się małą ruchomością w związku z jego połączeniem z klatką piersiową (żebra, mostek). W odcinku lędźwiowym ustawienie powierzchni stawowych ogranicza możliwość ruchów obrotowych kręgów, umożliwia natomiast znaczne ruchy zginania do boku. Odcinek krzyżowy tworzą zrośnięte kręgi. Odcinek guziczny stanowi szczątkową pozostałość trzonów kręgów ogonowych. Kręgosłup dorosłego człowieka nie jest słupem prostym, lecz charakteryzuje się sprężystymi wygięciami, które amortyzują wstrząsy. Krzywizny te występują u zdrowego człowieka jedynie w płaszczyźnie strzałkowej (oglądając pacjenta od boku) i odpowiadają poszczególnym odcinkom kręgosłupa. Plecy pacjenta zdrowego - widok od boku Krzywizny części szyjnej i lędźwiowej skierowane są wypukłością do przodu (lordoza), natomiast krzywizny części piersiowej i krzyżowej zwrócone są wypukłością ku tyłowi (kifoza). Krzywizna piersiowa kształtuje się w życiu płodowym, szyjna po sześciu tygodniach gdy dziecko unosi główkę, lędźwiowa w drugim roku życia gdy zaczyna chodzić. Uważa się, że krzywizny szyjna i piersiowa zostają ustalone do 6 - 7 roku życia, a lędźwiowa dopiero w okresie dojrzewania płciowego. Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zwiększają wytrzymałość kręgosłupa na nacisk osiowy. Zdrowy i wydolny kręgosłup, posiadający cztery krzywizny jest siedemnastokrotnie odporniejszy na różnego rodzaju obciążenia (ściskanie, rozciąganie, zginanie, lub też skręcanie) i wstrząsy niż byłby prosty. Utrzymanie poprawnego kształtu wygięć kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej wymaga odpowiedniej stabilizacji wewnętrznej i zewnętrznej. Kręgosłup posiada stabilność wewnętrzną dzięki więzadłom, ukształtowaniu powierzchni stawowych łuków oraz podtrzymywaniu trzonów przez krążki międzykręgowe, drugą zaś dzięki mięśniom. Układ kostny - główne obciążenie przenoszą trzony kręgów za pośrednictwem krążków międzykręgowych (dysków), a zwłaszcza pierścień włóknisty rozciągany przez jądro miażdżyste podczas przenoszenia nacisków osiowych. Układ więzadłowy - ważną rolę w stabilizacji kręgosłupa odgrywają więzadła przyrośnięte do kęgów. Podobnie jak krążki międzykręgowe zapewniają wewnętrzną stabilność kręgosłupa. Jest ona wynikiem ciśnienia wewnątrz krążków międzykręgowych powodującego odpychanie kręgów od siebie, opór stawiają natomiast więzadła, które zbliżają kręgi do siebie. Stwarza to stabilny układ miedzy kręgami. Zadziwiająco wielka ruchomość kręgosłupa obserwowana u akrobatów jest wynikiem wieloletniego rozciągania struktur więzadłowych oraz mięśni już od wczesnej młodości. Układ mięśniowy - stanowi źródło sił powodujących ruch układu kostno - stawowego człowieka. W trakcie ruchu zadania poszczególnych mięśni ulegają zmianie, w związku z czym zmieniać się mogą także ich funkcje. Układ nerwowy - steruje pracą mięśni. Poprawne funkcjonowanie kręgosłupa człowieka zależy z jednej strony od prawidłowej budowy układu kostnego i zapewnienia odpowiedniego usytuowania przyczepów mięśni oraz ich przebiegu i wielkości dźwigni stawowych. Z drugiej zaś strony od sprawności działania sterującego pracą mięśni układu nerwowego. W utrzymaniu równowagi kręgosłupa zasadniczą rolę odgrywają mięśnie pleców oraz mięśnie brzucha. Mięśnie pleców dzielimy na grupę mięśni głębokich będących mięśniami przykręgosłupowymi (są to mięśnie oddziałujące wyłącznie na kręgosłup), oraz grupę mięśni powierzchownych (biegną od kręgosłupa do kości kończyny górnej i żeber). Bardzo istotny udział w przenoszeniu obciążeń przez kręgosłup ma tłocznia brzuszna. Klatka piersiowa i jama brzuszna oddzielone są przeponą. Powstają dwie komory, zdolne do przekazywania skumulowanych sił odciążających kręgosłup. Działanie mięśni brzucha oraz ciśnienie występujące w jamach powoduje odciążenie kręgosłupa w części piersiowej do 50% a w części lędźwiowej do 30%. Postawa ciała człowieka jest wynikiem budowy i rozmieszczenia części ciała (głowy, klatki piersiowej, miednicy, kończyn), a także stanowi określony nawyk. Wady postawy to wszelkie niewłaściwe usytuowanie części ciała obserwowane u osoby stojącej swobodnie w pozycji zasadniczej. Określane są one na podstawie odchyleń od ogólnie przyjętego wzorca prawidłowej postawy. Wadę postawy obserwujemy wyłącznie u pacjenta stojącego, a znika po położeniu się pacjenta. Skrócenie kończyny dolnej większe niż 1cm będzie wymuszało u stojącego pacjenta krzywe ustawienie miednicy kostnej, a dla zachowania równowagi musi on krzywo ustawiać kręgosłup i będzie zauważalna asymetria tułowia. Po wyrównaniu skrócenia kręgosłup będzie ustawiany prosto i nie stwierdzimy asymetrii tułowia, podobnie po położeniu pacjenta kręgosłup będzie ustawiany prosto. Skolioza jest wadą postawy powodowaną przez trójpłaszczyznową (trójwymiarową) deformację kręgosłupa, w której kąt skrzywienia bocznego przekracza 10°. Zniekształcenie to przejawia się bocznym wygięciem kręgosłupa oraz zaburzeniem fizjologicznych krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej i rotacją kręgów w płaszczyźnie poprzecznej (skręceniem tułowia). Poznano wiele różnych przyczyn skoliozy. Jeżeli przyczyną skoliozy nie są zmiany w obrębie kręgosłupa, ale np. przykurcz w stawie biodrowym to mówimy o skoliozie czynnościowej, skrzywienia takie ustępują jednak gdy pacjent leży.

Skrzywienia spowodowane zmianami w obrębie kręgosłupa nazywamy skoliozami strukturalnymi. Zmiany te mogą dotyczyć jednego z układów: kostnego i więzadłowego, nerwowego, mięśniowego. Zmiany te mogą być wrodzone lub nabyte. Pomimo poznania wielu schorzeń powodujących skrzywienia kręgosłupa to jednak u większości pacjentów przyczyna skoliozy pozostaje nieznana, mówimy wówczas o skoliozie idiopatycznej. Podział skolioz wg.Cobba w zależności od przyczyny powstania: skoliozy czynnościowe - wady postawy, które ustępują gdy pacjent leży skoliozy strukturalne - gdy występuje zmiana w budowie anatomicznej organizmu kostnopochodne - wrodzone - torakopochodne (deformacje w obrębie klatki piersiowej) - układowe nerwopochodne - wrodzone - porażenie wiotkie (mięśnie mają zbyt słabe napięcie) - porażenie spastyczne (mięśnie mają nadmierne napięcie) - inne mięśniowopochodne - wrodzone - dystrofie mięśniowe - inne skoliozy idiopatyczne o nie ustalonej etiologii Skolioza idiopatyczna jest schorzeniem, które boli dopiero w stadium bardzo zaawansowanym i przez długi czas może postępować niezauważona, dlatego konieczne są systematyczne badania przesiewowe przeprowadzane w szkołach. Podział skolioz w zależności od wieku wystąpienia: Wrodzone skoliozy idiopatyczne ujawniają się zwykle po urodzeniu lub wcześniej w okresie płodowym. Najczęściej ustępują samoistnie i nie wymagają leczenia. Niemowlęce skoliozy idiopatyczne ujawniają się do 36 miesięcy życia. Wykazują one szybki postęp i są najgorzej rokującym typem skrzywienia. Dziecięce skoliozy idiopatyczne ujawniają się pomiędzy 3 - 10 rokiem życia i ulegają znacznym pogorszeniom szczególnie w okresie skoków wzrostowych. Młodzieńcze skoliozy idiopatyczne występują po 10 roku życia. Skrzywieniu bocznemu kręgosłupa towarzyszą zawsze zaburzenia fizjologicznych krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej oraz rotacja kręgów w płaszczyźnie poprzecznej czyli skręcenie tułowia i jednostronne uwypuklenie żeber nazywane garbem żebrowym. U pacjentów z zaburzeniem krzywizn fizjologicznych przebiegających pod postacią nasilenia kifozy piersiowej mówimy o kifo-skoliozie, jednakże najczęściej dochodzi do jej zmniejszenia (nadmierne wyprostowanie kifozy piersiowej) i spłaszczenia pleców czyli lord-oskoliozy. Plecy pacjentów skoliozą a) zmniejszenie kifozy piersiowej w młodzieńczej skoliozie idiopatycznej b) zwiększenie kifozy piersiowej w przebiegu choroby Scheuermanna Rotacja kręgów w płaszczyźnie poprzecznej czyli skręcenie tułowia dotyczy zarówno pacjentów z płaskimi jak i okrągłymi plecami. Skolioza idiopatyczna przebiega najczęściej ze spłaszczeniem pleców wynikającym ze zmniejszenia (nadmiernym wyprostowaniem) kifozy piersiowej, a odstawanie łopatki spowodowane jest wówczas skręceniem kręgosłupa doprowadzającym do uwypuklenia żeber nazywanym garbem żebrowym, który odpycha łopatkę. Skręcenie tułowia u pacjentki z lordo-skoliozą i lewostronnym garbem żebrowym a)widok od tyłu, b) zdjęcie rtg, c) przekrój na szczycie skrzywienia Skoliozy posiadają różne kształty, umiejscowienia i stopnie. W zniekształceniach wielołukowych jedna z krzywizn jest pierwotna, poprzedzająca powstanie krzywizny wtórnej (wyrównawczej). Wygięcie pierwotne charakteryzuje się zawsze większym kontem skrzywienia i jest bardziej utrwalone, a więc trudniej je skorygować. Wygięcie pierwotne jest wyrównywane przez wygięcie wtórne posiadające przeciwny kierunek skrzywienia. Powstanie skrzywienia wtórnego jest przejawem dążenia do wyrównania mięśniami zaburzeń osi kręgosłupa już wygiętego skrzywieniem pierwotny. W literaturze można spotkać wiele różnych podziałów skolioz w zależności od kształtu skrzywienia, ale najpopularniejszym pozostaje podział zaproponowany przez Kinga. Według Kinga wyróżnić możemy następujące rodzaje skrzywień: Skrzywienie pierwotne w odcinku lędźwiowym i wyrównawcze skrzywienie odcinka piersiowego, kąt skrzywienia lędźwiowego jest większy od piersiowego Skrzywienie pierwotne w odcinku piersiowym i wyrównane skrzywienie w odcinku lędźwiowym, kąt skrzywienia piersiowego jest większy od lędźwiowego Skrzywienie odcinka piersiowego, bez zmian w odcinku lędźwiowym Długie jednołukowe skrzywienie piersiowo - lędźwiowe Podwójne skrzywienia w odcinku piersiowym U pacjentów ze skoliozą zauważyć można asymetrię tułowia. Idiopatyczna skolioza młodzieńcza charakteryzuje się najczęściej: prawostronnym garbem żebrowym uwypuklającym łopatkę (rotacja w odcinku piersiowym kręgosłupa w prawo z jednoczesnym przemieszczeniem kręgosłupa do przodu), lewostronnym uwypukleniem wału mięśni przykręgosłupowych w odcinku lędźwiowym (rotacja kręgosłupa lędźwiowego w lewo), spłyceniem kifozy piersiowej (plecy płaskie) nasileniem lordozy lędźwiowej (odstające pośladki). Typowa charakterystyka skoliozy a) zdjęcie rtg, b) widok od tyłu, c) test Adamsa Skoliozy idiopatyczne są najczęściej rozpoznawane u dzieci i młodzieży w okresie dorastania. Najistotniejsze są okresy skoków wzrostowych 7- 8 rok życia oraz 12-13 rok życia. Zakończenie wzrostu u większości dziewcząt następuje po 15 roku życia, natomiast u chłopców w 17 roku życia. Oznaczenie wieku szkieletowego możliwe jest przez ocenę wzrastania i przyrastania jąder kostnienia grzebieni talerzy biodrowych. Jest to bardzo ważne ze względu na to, iż u osób z dojrzałym kostnie kręgosłupem utracił on plastyczność i korekcje nieoperacyjne są już bezcelowe. Przypadki idiopatycznej skoliozy wymagającej leczenia ortopedyczno-rehabilitacyjnego są około osiem razy częstsze u dziewcząt niż u chłopców. Stwierdza się też wysokie ryzyko występowania rodzinnego. Wczesne rozpoznanie i poprawne leczenie skoliozy ma uchronić pacjenta przed leczeniem operacyjnym, które polega na usztywnieniu kręgosłupa. Uzyskanie korekcji sylwetki poprzez przykręcenie śrubami do kości metalowych prętów okupione jest utratą ruchomości i elastyczności kręgosłupa do końca życia. Usztywnienie kręgosłupa konstrukcją metalową ma doprowadzić do zrośnięcia się poszczególnych kręgów i zamienić kręgosłup w tzw. kij bambusowy. Nie leczone lub źle leczone skoliozy doprowadzają do zniekształcenia klatki piersiowej i ucisku na narządy wewnętrzne - głównie na płuca i serce, a w konsekwencji pacjenci są mniej sprawni niż rówieśnicy. W skrajnych przypadkach może dojść do przedwczesnej śmierci pacjenta. Zaplanowanie poprawnego leczenia możliwe jest jedynie po przeanalizowaniu zdjęcia rtg, gdyż tylko w ten sposób można obiektywnie ocenić przebieg skrzywienia pierwotnego i wtórnego, dojrzałość kręgosłupa, wymierzyć wielkość skrzywienia, wyznaczyć kręg początkowy, szczytowy i końcowy skrzywienia pierwotnego oraz wiele innych parametrów decydujących o ostatecznym sukcesie leczenia. Dlatego tak istotne jest, aby leczenie zaplanował lekarz z doświadczeniem w leczeniu skolioz. Leczenie skoliozy bez zdjęcia rtg jest jak jazda samochodem nocą bez włączonych świateł!

KIEDY SKOLIOZA NARASTA?

Z badań porównawczych wynika, że nie wszystkie skrzywienia kręgosłupa powiększają się samoistnie. Do narastania deformacji dochodzi po pokonaniu wytrzymałości wewnętrznej kręgosłupa. Utrzymanie poprawnego kształtu kręgosłupa wymaga odpowiedniej stabilizacji wewnętrznej i zewnętrznej. Stabilność wewnętrzną zapewnia połączenie kręgów trzonami i odpowiednio ukształtowanymi powierzchniami stawowymi łuków kręgowych oraz więzadła, zewnętrzną zaś mięśnie. Poprawne funkcjonowanie kręgosłupa zależy więc od prawidłowej budowy układu kostnego i więzadłowego oraz zapewnienia odpowiedniego usytuowania przyczepów mięśni, ich przebiegu i wielkość dźwigni stawowych, ale również od sprawności działania sterującego pracą mięśni układu nerwowego. Zależności te opisano w rozdziale "co to jest skolioza?" Małe skrzywienia poniżej 10° nie są nawet nazywane skoliozą. Ta wada postawy nie doprowadza do powstania przeciążeń zagrażających wytrzymałości struktur stabilizujących kręgosłup i nie ma skłonności do nasilania się. Skolioza (zgodnie z jej definicją) jest taką trójpłaszczyznową (trójwymiarową) deformacją kręgosłupa, w której kąt skrzywienia bocznego mierzony metodą Cobba przekracza 10°. Zniekształcenie to przejawia się bocznym wygięciem kręgosłupa, zaburzeniem fizjologicznych krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej oraz rotacją kręgów w płaszczyźnie poprzecznej (skręceniem tułowia). Zarówno przebieg choroby jak i zasady leczenia zależą od wielkości skrzywienia i kostnej dojrzałości kręgosłupa. Dojrzałość kręgosłupa oceniamy metodą Rissera w oparciu o zdjęcie rtg. Dojrzały kostnie kręgosłup nie posiada chrząstek wzrostowych, a więc utracił plastyczność. U osób dorosłych (z dojrzałym kostnie kręgosłupem) brak plastyczności kręgosłupa zbudowanego głównie z tkanki kostnej zmniejsza zagrożenie samoistnego powiększania się skoliozy. Powszechnie obowiązuje zasada, że osoby dorosłe wymagają leczenia operacyjnego kiedy skrzywienie jest większe niż 50° ponieważ dopiero wówczas żadne inne leczenie nie jest w stanie zatrzymać narastania deformacji. Nawet jeśli u pacjenta dorosłego ze skoliozą większą niż 50° uda się nieoperacyjnie osiągnąć korekcję to tylko na krótki okres, ponieważ deformacja powróci i dalej będzie się nasilać, a operacja pozostanie nieunikniona. Jednocześnie wiadomo, że osoby z dojrzałym układem kostnym i skrzywieniem mniejszym od 40° nie będą wymagały operacji na kręgosłupie, gdyż deformacja nie będzie się pogarszała. Skolioza na tym etapie zaawansowania nie doprowadza do żadnych dolegliwości, ale w niektórych przypadkach wykonywane są u osób dorosłych operacje plastyczne poprawiające wygląd pleców i talii brzucha. W przypadku pacjentów ze skoliozą 40° - 50° prawdopodobieństwo nie pogarszania się deformacji lub pogarszania się jest różne u różnych osób. U dzieci i młodzieży (z niedojrzałym kostnie szkieletem) kręgosłup zbudowany jest w dużej części z chrząstki, która jest plastyczna. W przypadku skoliozy dochodzi do przeciążania kręgów po stronie wklęsłej skrzywienia i plastyczna chrząstka ulega zgniataniu powodując, że skrzywienia większe od 20° same się pogarszają, a poszczególne kręgi przybierają kształt klina. Skrzywienia w przedziale 10° do 20° pogarszają się samoistnie jedynie u 20% pacjentów (w grupie 100 osób z takim skrzywieniem jedynie u 2 wystąpi samoistne narastanie deformacji), dlatego powszechnie uważa się, że lepiej nie leczyć wcale niż leczyć złymi ćwiczeniami, które mogą zdestabilizować już zachwianą równowagę kręgosłupa i doprowadzić do rozchwiania się konstrukcji kręgosłupa i spowodować narastanie deformacji. Po przekroczeniu 20° skrzywienia nasilają się samoistnie i u osób z niedojrzałym kręgosłupem dochodzi do niewydolności i uszkadzania struktur mających stabilizować kręgosłup. W przypadku stwierdzenia skoliozy czynnościowej, której przyczyną nie są zmiany w obrębie kręgosłupa (np. deformacja kończyny dolnej), leczenie powinno doprowadzić do ustalenia przyczyny i wyleczenia jej oraz samoistnego wyprostowania kręgosłupa. W przypadku skolioz kostno-pochodnych pacjent powinien być skonsultowany w poradni genetycznej celem wykluczenia dziedziczności deformacji. Jeżeli przyczyną skrzywienia kręgosłupa są np. zrosty żeber po jednej stronie to pacjent wymaga leczenia operacyjnego, które usuwa przyczynę skoliozy.

W przypadku skolioz mięśnio-pochodnych pacjent wymaga leczenia w poradni chorób mięśni celem ustalenia przyczyny i wdrożenia odpowiedniego leczenia. W przypadku skolioz nerwo-pochodnych przyczynę powinien ustalić neurolog i po stwierdzeniu np. jamistości rdzenia kręgowego określić prawdopodobieństwo samoistnego pogarszania się choroby. W przypadku skolioz idiopatycznych przyczyna skrzywienia pozostaje nadal nieznana jednak wieloletnie obserwowanie historii chorób pacjentów pozwoliło poznać dogłębnie tę chorobę. Wielkość skrzywienia kręgosłupa określana jest metodą Cobba, która pozwala wymierzyć kąt skrzywienia pomiędzy kręgiem początkowym i końcowym skrzywienia. Stwierdzenie skrzywienia 25° oznacza jednocześnie, że poszczególne kręgi pomiędzy kręgiem początkowym i końcowym skrzywienia są klinowato zgniecione, a suma ich deformacji wynosi 25°. Skrzywienie takie będzie się nasilało wyłącznie u pacjentów z niedojrzałym kostnie kręgosłupem. Poza zgniataniem kręgów po stronie wklęsłej dochodzi do nadmiernego rozciągania więzadeł po stronie wypukłej skrzywienia, doprowadzając do zmniejszenia grubości więzadeł i niewydolności stabilizacji więzadłowej kręgosłupa. Nadmierne wyginanie konstrukcji kręgosłupa do boku skutkuje dołączeniem się wymuszonego ruchu rotacyjnego (skręcania tułowia), którego mechanizm opisano w rozdziale "co to jest skolioza". Ostatecznie w wyniku skrzywienia bocznego i skręcenia kręgosłupa dochodzi do przemieszczenia nadmiernie rozciągniętych mięśni po stronie wypukłej skrzywienia i działając po cięciwie łuku przestają mieć znaczenie w powstrzymywaniu narastania deformacji. Opisując przyczyny narastania deformacji u pacjentów ze skoliozą już Prof. Wiktor Dega w książce "Ortopedia i Rehabilitacja" stwierdza, że samo uszkodzenie mięśni prowadzi do powstania jedynie niedużych i przemijających skrzywień, dopiero uszkodzenie mięśni łącznie z więzadłami kręgosłupa prowadzi do skoliozy. Oczywiście narastanie skrzywienia kręgosłupa nie jest równomierne przez całe życie. Najistotniejsze są okresy skoków wzrostowych, które najczęściej dotyczą 7- 8 roku życia oraz 12-13 roku życia. Analizując problem narastania deformacji w skoliozie należy mieć świadomość w jakim mechanizmie człowiek rośnie. Otóż samoistne przyrastanie na długość cechuje jedynie kości. Przyrastanie to odbywa się w obrębie chrząstki wzrostowej, która produkuje nową kość. Wraz z wydłużaniem się kości pozostałe tkanki takie jak mięśnie, naczynia krwionośne oraz nerwy ulegają naciąganiu i nadmiernemu napinaniu, a w konsekwencji procesów regeneracyjnych odtwarzają swoją poprawną budowę. Okresy skoków przyrastania kręgosłupa na długość są w konsekwencji okresami destabilizacji wykrzywionego wcześniej kręgosłupa i w przypadkach nie leczonych lub źle leczonych dochodzi do gwałtownego pogorszenia. Zakończenie wzrostu u większości dziewcząt następuje po 15 roku życia, natomiast u chłopców w 17 roku życia. Dlatego kluczem do ustalenia jak leczyć konkretnego pacjenta jest wymierzenie przez lekarza ortopedę na zdjęciu rtg wielkości skrzywienia i ustalenie stopnia dojrzałości kostnej kręgosłupa. Inne leczenie zostanie wdrożone u pacjentki w wieku 14 lat ze skrzywieniem 25°, która już miesiączkuje i ma niemal dojrzały układ kostny (mała plastyczność kręgosłupa), a zupełnie inne jeżeli ta pacjentka jeszcze nie miesiączkuje i ma bardzo małą dojrzałość kostną kręgosłupa (duża plastyczność). Jeszcze inne leczenie należy zastosować u pacjentki w wieku 6 lat i skoliozą 25°, a całkiem inne u pacjentki z takim skrzywieniem w wieku 20 lat i pełną dojrzałością kośćca. Zbyt pochopne zalecenie pacjentowi masaży lub ćwiczeń może prowadzić do uelastycznienia kręgosłupa i doprowadzić do narastania deformacji w mechanizmie zdestabilizowania konstrukcji kręgosłupa, podobnie jak zalecenie niepoprawnych ćwiczeń mięśni, które działając po cięciwie łuku skrzywienia będą nasilały deformację.

KIEDY ĆWICZENIA?

Poprawne funkcjonowanie mięśni wymaga ich stałego używania (pobudzania impulsami nerwowymi) oraz naprzemiennego skurczania i rozkurszania (wyciskania z nich krwi i zasysania).

Mięśnie pozostające w nie używaniu ulegają stopniowemu zanikowi, gdyż organizm człowieka zaczyna uważać je za zbędne. Zjawisko takie występuje np. u pacjentów po złamaniach kończyn, którzy leczeni są unieruchomieniem gipsowym. Zaniki mięśniowe nie są jednak następstwem opatrunków gipsowych ale konsekwencją nie używania mięśni.

Dbanie o sprawność ruchową nabiera szczególnego znaczenia w świecie współczesnym, w którym człowiek poruszający się samochodem pracuje przy biurku i odpoczywa w fotelu. Prowadzenie takiego stylu życia prowadzi do upośledzenia funkcji mięśni, które ulegają roztrenowaniu. Zalecanie zdrowego stylu życia polegającego na promowaniu aktywności sportowej ma doprowadzić do zachowania równowagi pomiędzy pracą i odpoczynkiem mięśni. Szczególne znaczenie w utrzymaniu ogólnej sprawności człowieka ma pływanie, gdyż umożliwia trenowanie mięśni bez przeciążania stawów, do którego dochodzi np. przy bieganiu. W odniesieniu natomiast do osób chorych, leczenie schorzeń i obrażeń gimnastyką leczniczą (ćwiczeniami) jest procedurą rehabilitacji medycznej polegającą na stosowaniu ruchu pod nadzorem lekarza prowadzącego. Gimnastyka lecznicza jest zespołem ćwiczeń fizycznych, które zgodnie z opinią Prof. Wiktora Degi zamieszczoną w książce "Ortopedia i Rehabilitacja" stosowane są celem:

• zwiększenia zakresu ruchu w stawach,

• wzmocnienia siły mięśniowej,

• podniesienia sprawności ogólnej.

Zadaniem ćwiczeń jest stopniowe zwiększanie zakresu ruchomości w stawach poprzez stopniowe rozciąganie struktur więzadłowych oraz mięśni. U pacjentów ze skoliozą ćwiczenia zwiększające ruchomość pomiędzy poszczególnymi kręgami kręgosłupa są drogą do osiągnięcia korekcji skrzywienia, jednak brak zabezpieczenia pacjenta gorsetem ortopedycznym (celem utrzymania osiągniętej korekcji) może doprowadzić do destabilizacji kręgosłupa i pogorszenia skrzywienia. Uelastycznienie kręgosłupa ćwiczeniami zwiększającymi zakres ruchomości kręgosłupa umożliwia osiągnięcie dużej korekcji w gorsecie ortopedycznym. Pacjent zaopatrzony w poprawnie domodelowany gorset wykonuje wszystkie czynności w pozycji skorygowanej, praca mięśni jest więc wykonywana i nie ulegają one zanikowi.

Wykonywane w przeszłości ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni symetrycznie po obu stronach kręgosłupa doprowadzały do narastania deformacji i obecnie zostały zastąpione ćwiczeniami asymetrycznymi. Jednakże wzmacnianie mięśni po jednej stronie kręgosłupa jest oczywiste wyłącznie w skrzywieniach jednołukowych. W przypadku skrzywień charakteryzujących się dwoma łukami stosowanie ćwiczeń asymetrycznych musi być poprzedzone wnikliwą analizą przebiegu skrzywień.

Skolioza lewo-wypukła

W przeciwieństwie do masażu, wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie u pacjentów ze skoliozą jest niedopuszczalne na mięśniach już przykurczonych czyli po stronie wklęsłości skrzywienia na odcinku od kręgu początkowego skrzywienia do kręgu końcowego skrzywienia. Wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie po stronie wypukłej skrzywienia może mieć również efekt przeciwny do leczniczego jeżeli zaczną prowokować narastanie drugiego skrzywienia (powyżej lub poniżej skrzywienia) nazywanego wtórnym czyli wyrównawczym.

Większość ćwiczeń powszechnie stosowanych w leczeniu skoliozy związanych jest z wykonywaniem ruchu w kierunku przeciwnym do skrzywienia. Ćwiczenia takie zwiększają ruchomość kręgosłupa doprowadzając do uelastycznienia konstrukcji kręgosłupa i mogą doprowadzić do narastania deformacji w mechanizmie zdestabilizowania konstrukcji kręgosłupa, podobnie jak zalecenie niepoprawnych ćwiczeń mięśni, które działając po cięciwie łuku skrzywienia będą nasilały deformację.



Podniesienie sprawności ogólnej pacjenta jest bardzo istotnym elementem leczenia ćwiczeniami fizycznymi. Poprawienie ogólnej kondycji i sprawności fizycznej zależy głównie od zwiększenia wydolności układu oddechowego i krążeniowego. Ćwiczenia oddechowe mają zwiększyć pojemność płuc, zwiększyć ruchomość klatki piersiowej oraz zwiększyć wydolność mięśni oddechowych.

Skolioza prawo-wypukła

Dobranie odpowiedniego zestawu ćwiczeń i zaplanowanie całości leczenia zależy od przyczyny skoliozy. Podział skolioz w zależności od przyczyny powstania skrzywienia przedstawiono w rozdziale "Co to jest skolioza?".

• W przypadku skolioz czynnościowych (funkcjonalnych) ćwiczenia odgrywają rolę pierwszoplanową. W przypadku takich skolioz możliwe jest trwałe lub częściowe usunięcie skrzywienia przez ćwiczenia i zabiegi fizykalne.

• W przypadku skolioz strukturalnych wdrożenie leczenia skrzywienia należy poprzedzić oceną prawdopodobieństwa samoistnego pogarszania się choroby mięśni lub choroby układu nerwowego lub kostnego. Problematykę tę opisano w rozdziale "kiedy skolioza narasta?"

• W przypadku skolioz idiopatycznych ćwiczenia nie w każdym przypadku mogą powstrzymać narastanie deformacji.

W przypadku małych skrzywień bez tendencji do pogarszania się, z zaznaczonym skrzywieniem pierwotnym i niedużym wygięciem wtórnym, zalecane są ćwiczenia zmniejszające wygięcie pierwotne. Pozorna poprawa sylwetki i postawy pacjenta może jednak być wynikiem powiększenia ćwiczeniami wygięcia wtórnego dlatego pacjent wymaga kontroli zdjęciem rtg, a nie oglądaniem.

W przypadku większych skrzywień, które samoistnie nasilają się, już Prof. Wiktor Dega w książce "Ortopedia i Rehabilitacja" pisze, że nie należy spodziewać się, aby samymi ćwiczeniami powstrzymać narastanie skoliozy. W takich przypadkach lepszym rozwiązaniem jest gorset ortopedyczny, którego stosowanie niekiedy wymaga wdrożenia ćwiczeń uelastyczniających kręgosłup celem osiągnięcia większej korekcji oraz ćwiczeń podnoszących ogólną sprawność pacjenta, a zwłaszcza ćwiczeń oddechowych (np. na basenie).

W każdym przypadku stwierdzenie skrzywienia kręgosłupa powinno być udokumentowane zdjęciem rtg przed wdrożeniem ćwiczeń celem poprawnego zaplanowania leczenia i możliwości obiektywnej oceny wyników.

KIEDY GORSET?

Gorset ma uchronić pacjenta przed leczeniem operacyjnym. Leczenie gorsetem nie jest w stanie zastąpić leczenia operacyjnego u pacjentów ze skrzywieniami większymi niż 50°, ale w przypadku tak dużych skrzywień gorset może odroczyć leczenie operacyjne w czasie.

Leczenie ortotyczne gorsetem powinno być stosowane u dzieci i młodzieży z niedojrzałym kostnie kręgosłupem, który zawiera jeszcze dużo plastycznej chrząstki. Gorset ma umożliwić tym pacjentom życie w pozycji skorygowanej i zapewnić kręgosłupowi oraz mięśniom poprawne warunki do rośnięcia i rozwijania się. Zakończenie leczenia gorsetem powinno nastąpić po osiągnięciu przez kręgosłup dojrzałości kostnej, która następuje u większości dziewcząt po 15 roku życia, natomiast u chłopców w 17 roku życia.



Poprawnie zaprojektowany gorset ma oczywiście biernie korygować skrzywienie, ale jednocześnie musi pozostawić maksymalnie dużo swobody na wykonywanie przez pacjenta ruchów w kierunku autokorekcji czynnej.

Podstawowym zadaniem gorsetu jest odciążenie kręgów po wklęsłej stronie skrzywienia i powstrzymanie procesu zgniatania plastycznej chrząstki w niedojrzałym kostnie kręgosłupie. Ponieważ u pacjentów ze skoliozą, skrzywienia polegają na nieprawidłowym wyginaniu się kręgosłupa we wszystkich kierunkach jednocześnie, a nie tylko do boku, to oddziaływanie korygujące gorsetem też musi odbywać się trójwymiarowo. Gorset musi jednocześnie korygować skrzywienie boczne i rotację (skręcenie tułowia) oraz krzywizny fizjologiczne które opisano w rozdziale "co to jest skolioza".

Odciążenie zgniatanej chrząstki wymaga rozciągnięcia po wklęsłej stronie skrzywienia przykurczonych struktur więzadłowych i mięśniowych. Takie działanie korygujące prowadzi do rozluźnienia (wcześniej nadmiernie rozciąganych) struktur więzadłowych i mięśniowych po wypukłej stronie skrzywienia. W konsekwencji uzyskania korekcji osi kręgosłupa dochodzi do czasowego zdestabilizowania połączeń poszczególnych kręgów, które trzeba ustabilizować gorsetem.

Zadaniem gorsetu, po uzyskaniu korekcji skrzywień, jest utrzymanie kręgosłupa w poprawnej pozycji i umożliwienie chrząstce, więzadłom i mięśniom regenerację, a z czasem przejęcie funkcji gorsetu. Odbudowanie poprawnego symetrycznego napięcia więzadeł i mięśni możliwe jest jedynie w gorsetach, które są tak zaprojektowane, aby pacjent mógł wykonywać w nim maksymalnie dużo czynności. Gorsety nadmiernie rozbudowane korygują wprawdzie skrzywienie ściskając biernie tułów, ale doprowadzają do unieruchomienia kręgosłupa i uciskając na mięśnie utrudniają przepływ krwi.

Gorsety systemu Boston zostały tak opracowane, aby je zminimalizować i umożliwić pacjentowi wykonywanie wszelkich ruchów poprawiających korekcję i utrzymujących mięśnie w dobrej kondycji. Każdy gorset projektowany jest indywidualnie w oparciu o analizę zdjęcia rtg.

Gorset Boston
Skoliozy
Piersiowo-Lędźwiowej

Gorset Boston
Skoliozy Lędźwiowej

Gorset Boston
Skoliozy Piersiowej

Podobnie jak planowanie leczenia operacyjnego tak i projektowanie zminimalizowanego gorsetu wymaga szczegółowego przeanalizowania zdjęć rtg. Korekcję skrzywienia uzyskujemy dzięki zastosowaniu w gorsecie siły prostującej. Miejsce przyłożenia tej siły powinno być zawsze tuż poniżej szczytu skrzywienia.

Analizy wykazują, że w przypadku oddziaływania na kręgosłup siłą umiejscowioną powyżej szczytu skrzywienia będzie ona nasilać deformację, dlatego każdy gorset musi być opracowany indywidualnie przez lekarza z dużym doświadczeniem w leczeniu skolioz.




Skolioza jest chorobą objawiającą się brakiem symetrii tułowia, a leczenie korygujące ma doprowadzić do odzyskania symetrii. Dlatego gorsety Boston nie są wykonywane na asymetrycznych odlewach gipsowych pacjentów, ale projektowane na zdjęciu rtg celem skorygowania pacjenta symetrycznym i zminimalizowanym gorsetem. W rozbudowanych i asymetrycznych gorsetach wykonywanych na odlewach gipsowych wklejane są (od wewnętrznej strony gorsetu) peloty naciskające na ciało pacjenta celem przywrócenia pacjentowi symetrii, niekiedy jednak jedynym efektem jest odpychanie gorsetu pelotą od ciała pacjenta.

W symetrycznych gorsetach Boston efekt korygujący uzyskiwany jest poprzez wycięcie w gorsecie przestrzeni dla odciążenia tułowia po stronie przeciwnej do miejsca przyłożenia siły korygującej. Dzięki przemyślanej i zminimalizowanej konstrukcji gorsetu pacjent może wykonywać wszelkie ruchy aktywnie autokorygujące go (w kierunku prostowania skrzywienia).

Minimalizacja konstrukcji gorsetu Boston pozwala również na osiągnięcie dobrych wyników kosmetycznych powodując, że leczenie jest dyskretne. Uzyskanie w gorsecie Boston korekcji zarówno biernej jak i czynnej umożliwia mięśniom poprawną pracę w warunkach skorygowania skrzywienia i zabezpiecza je przed zanikiem. Jednakże pacjent zaopatrzony w gorset pozostaje na ogół mniej aktywny fizycznie od rówieśników, dlatego zalecane są ćwiczenia ogólnokondycyjne, a zwłaszcza pływanie i ćwiczenia oddechowe.




W przypadkach młodzieńczej skoliozy idiopatycznej, leczenie gorsetem ortopedycznym jest zalecane jeżeli wartości skrzywienia bocznego przekraczają 20°. U pacjentów z małymi skrzywieniami, którzy są blisko zakończenia wzrostu ryzyko narastania deformacji jest niewielkie, dlatego też w takich przypadkach nie istnieje konieczność stosowania gorsetu, a przy jego zastosowaniu skutki działania ortezy są wątpliwe. W największej grupie ryzyka na narastanie deformacji jest młodzież przed okresem dojrzewania, ze skoliozą powyżej 25° wg. Coob'a. W takich przypadkach można oczekiwać największych korzyści wynikających ze stosowania gorsetu. Skrzywienie powyżej 45° w przypadku młodzieży pozostającej w okresie wzrostu, może być kontrolowane ortotycznie, jednakże leczenie operacyjne może być skuteczniejsze.

W przypadku młodzieży z nie zakończonym rozwojem układu kostnego i skoliozą idiopatyczną 25° - 45° zalecane jest leczenie gorsetem ortopedycznym, oczywiście im mniejsze skrzywienie tym większe szanse na uniknięcie leczenia operacyjnego polegającego na usztywnieniu kręgosłupa, które do końca życia jest nieodwracalne.

KIEDY OPERACJA?

Leczenie operacyjne stosowane jest u tych pacjentów ze skoliozą, u których nie udało się powstrzymać narastania deformacji. Z badań porównawczych wynika, że jeżeli skrzywienie boczne jest większe niż 50° to wszelkie leczenie nieoperacyjne może skorygować skrzywienie tylko czasowo, a po zakończeniu leczenia skrzywienie powraca i dalej się nasila. Dlatego pacjenci ze skrzywieniami większymi niż 50°, które samoistnie się nasilają są kwalifikowani do leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne polega na unieruchomieniu kręgosłupa w pozycji skorygowanej przy użyciu prętów przykręconych do kości śrubami i usztywnieniu kręgosłupa czyli doprowadzeniu do zrostu poszczególnych kręgów. Niekiedy chirurg musi użyć tak dużej siły do skorygowania skrzywienia, że poza zastosowaniem implantów celem utrzymania korekcji, pacjent wymaga dodatkowego zabezpieczenia gorsetem.

Usztywnienie kręgosłupa w pozycji skorygowanej powoduje wyłączenie ruchomości kręgosłupa i pracy mięśni. Z upływem czasu mięśnie ulegają zanikowi z nieużywania, a kręgi zrastają się ze sobą.

Po uzyskaniu zrostu poszczególnych kręgów w jedną całość (zamienieniu kręgosłupa w kij bambusowy) można jest usunąć konstrukcję podtrzymującą kręgosłup w pozycji skorygowanej, gdyż nie ma już ruchomości kręgosłupa ani mięśni, zatrzymano wzrastanie kręgosłupa i skrzywienie nie będzie się pogarszać.

KIEDY MASAŻE?

Masaż, jest jedną z najstarszych procedur rehabilitacji medycznej polegającą na oddziaływaniu na skórę i mięśnie. Poprzez głaskanie, ugniatanie, rozcieranie, oklepywanie i wstrząsanie wzmagany jest przepływ krwi dzięki czemu do mięśni dostarczane jest więcej tlenu i substancji odżywczych, ale jednocześnie sprawniej odprowadzane są produkty przemiany materii, których nagromadzenie jest przyczyną tzw. zakwasów.

Zadaniem masażu jest również rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni, ale zgodnie z opinią Prof. Wiktora Degi zamieszczoną w książce "Ortopedia i Rehabilitacja" masaż nigdy nie doprowadza do zwiększenia siły mięśni.

U pacjentów ze skoliozą masaż należy stosować wyłącznie na mięśniach przykurczonych czyli po stronie wklęsłości skrzywienia. Nieumiejętne stosowanie masażu i wykonywanie go po wypukłej stronie skrzywienia, gdzie mięśnie są już nadmiernie rozciągnięte może doprowadzić do narastania deformacji. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których poniżej lub powyżej skrzywienia pierwotnego pojawia się drugie skrzywienie nazywane wtórnym lub wyrównawczym oraz u pacjentów ze skrzywieniami dwułukowymi. W takich przypadkach mimo stosowania masażu po jednej tylko stronie kręgosłupa może on nasilać deformację.

Profesjonalny masaż wykonywany jest wyłącznie po jednej stronie skrzywionego kręgosłupa na odcinku od kręgu początkowego skrzywienia do kręgu końcowego skrzywienia po stronie wklęsłej skrzywienia. Wyznaczenie tych kręgów możliwe jest jedynie w oparciu o ocenę zdjęcia rtg przez lekarza ortopedę.

Stosowanie masażu u pacjentów ze skoliozą jest jednym z bardzo istotnych elementów leczenia, nie może być jednak leczeniem podstawowym. W leczeniu skoliozy masaż jest leczeniem dodatkowym, gdyż rozluźniając jedynie przykurczone mięśnie nie oddziałuje w żaden sposób na poprawienie stabilizacji kręgosłupa w pozycji skorygowanej.

---