DZIEDZIGZNOŚĆ CZŁOWIEKA

Fakt dziedziczenia, czyli trwałego przekazywania pewnych cech potomstwu przez rodziców, jest znany od bardzo dawna. Nauka, która zajmuje się tym fenomenem, jest znacznie młodsza - liczy około 150 lat. Największe osiągnięcia naukowe są dziełem ostatniego półwiecza. Genetyka rozwija się bardzo dynamicznie, również ze względów praktycznych. Dzięki niej udało się poprawić warunki hodowli zwierząt i roślin, co jest ważne, gdyż liczba ludności gwałtownie wzrasta, a przyrost żywności pozostaje w tyle. Genetyka pozwoliła także wyjaśnić mechanizmy determinujące niektóre schorzenia i zaburzenia rozwoju. Oczekuje się, że może pomóc w ich eliminacji. Mimo iż prawa dziedziczenia są znane od niedawna, to praktycznie ludzie stosowali zabiegi hodowlane od niepamiętnych lat. Była to selekcja materiału używanego do rozpładzania. Takie metody okazały się skuteczne, miały jednak wadę - była to jakby gra na loterii. Czasem się udawało, czasem nie. Stopień prawdopodobieństwa wynikający z empirii był dość duży, ale stanowiło to wszystko spekulacje. Twórcą naukowej genetyki był mnich czeski G. Mendel, który opracował zasady dziedziczenia. Doświadczenia swe oparł na hodowli nasion grochu, cechy dziedziczne śledząc na przekazywaniu ich kolorów i budowy. Przekazy podają, że po paru latach doświadczeń Mendel przewidywał wyniki bezbłędnie. Przygotowywał etykietki i ustawiał przy badanych egzemplarzach jeszcze przed ich kwitnieniem. Prawa Mendla pozwoliły przewidywać dziedziczenie prostych cech, przy czym Mendel nie miał pojęcia ani o istnieniu chromosomów, ani o teorii genów, nie mówiąc już o biochemii DNA. W 1865 r. Mendel opublikował swe obserwacje, ale jak to często bywa, nikt się nimi nie zainteresował. Zmarł nie doceniony, a jego odkrycia ponownie "odkryto" 30 lat później. Wyników prac Mendla nie znał nawet K. Darwin, któremu mogły się one przydać do tłumaczenia zjawiska zmienności. W początku XX w. przez mikroskop - prymitywny jeszcze, ale już dość sprawny - spostrzeżono pewne struktury w jądrach komórek. Struktury te dawały się barwić w pewnej fazie rozwoju jądra komórki - nazwano je chromosomami. Ustalono, że chromosomy są nośnikami cech dziedzicznych, ale oczywiście nadal istota zagadnienia nie była znana. Odkrycie chromosomów pozwoliło jednak wniknąć w zjawisko przekazywania cech dziedzicznych. Szczególne zasługi dla nauki oddała niepozorna muszka, Drosophila, która ma tylko 8 chromosomów w jądrze, a jej cykl rozmnażania się jest bardzo szybki. Można więc bez trudu śledzić przemiany w kolejnych pokoleniach. Badania nie zawsze były łatwe - stosowano techniki mikroskopowe dość prymitywne, a oglądanie chromosomów u innych zwierząt okazało się znacznie trudniejsze niż u Drosophili. Stąd pomyłki. Obliczono i wierzono długo, że człowiek ma 48 chromosomów, i dopiero po prawie 30 latach odkryto błąd: jest ich tylko 46, czyli 23 pary. Pomyłka ta była utrzymywana przez lata, ponieważ inne Naczelne (małpy) mają właśnie 48 chromosomów (już policzonych wielokrotnie i bezbłędnie), czyli więcej niż człowiek. Gdyby jednak ktoś chciał wyciągać wnioski z liczby chromosomów i ustalić jakiś szereg „rang" rozwojowych, to by się pomylił. Wprawdzie muszka owocowa ma 8 chromosomów, pszczoła 16, chomik 22, żaba 26, kot 38, mysz 40, ale już kura ma ich 78. Tak więc człowiek ze swymi 46 chromosomami nie stanowi ilościowego szczytu możliwości. Badania nad strukturą chromosomów pozwoliły na wyjaśnienie dalszych, i to ważnych, tajemnic. Okazało się, że chromosomy są jakby motkami nici składającej się z rusztowania zbudowanego z kwasu dezoksyrybonukleinowego. Chromosomy układają się parami i mają w parach identyczne kształty. Tylko dwa chromosomy nie dają się w ten sposób identyfikować. Są po prostu inne. To chromosomy odpowiedzialne za płeć. Nazwano je: X - chromosom odpowiedzialny za płeć żeńską i Y - tzw. chromosom męski. W komórce męskiej jednak występuje zawsze jeden X. Komórka żeńska ma więc dwa identyczne chromosomy XX, a komórka męska ma jeden X i jeden Y. Sporządzono mapę chromosomów. Przy odpowiedniej hodowli komórki - w szczególnej fazie jej rozwoju, przy pewnych określonych metodach barwienia - można dostrzec 46 pałeczkowatych i iksowatych tworów. Jeżeli wykona się wówczas zdjęcie i powiększy je, z łatwością da się wyciąć te 46 chromosomów i poukładać parami, według schematu. Otrzymamy tzw. kariogram komórki. Pary chromosomów są umownie ponumerowane; śledząc ich kształt i wygląd, można ustalić ich odpowiedzialność za poszczególne zaburzenia uwarunkowane genetycznie. Na przykład wiadomo, że zespół Downa jest spowodowany nieprawidłowością w obrębie 21. pary chromosomów. Można także znaleźć uzasadnienie zaburzeń rozwoju cielesnopłciowego - zespołu Klinefeltera i zespołu Turnera. Na tym etapie wiedziano dość dużo, była to jednak wiedza bardzo powierzchowna. Zdawano sobie sprawę, że rozwojem sterują owe chromosomy, że są one zbudowane z DNA, ale jak się to dzieje nie wiedziano. Dopiero kolejne odkrycie pozwoliło na wyjaśnienie mechanizmu przekazywania informacji genetycznej. Przekaźnikiem tej informacji jest swoista budowa DNA. Cząstka DNA jest zbudowana stosunkowo prosto. Jest to spiralna nić, na którą jak koraliki są nanizane związki zasadowe I jest ich tylko cztery. Jeżeli jednak nić DNA jest długa i obejmuje kilkadziesiąt tysięcy cząstek, to już układ tych czterech występujących w różnych konstelacjach decyduje o ogromnej liczbie wariantów. Praktycznie jest tam jeszcze inny mechanizm zwiększający liczbę wariantów - właściwie każda komórka ludzka ma niepowtarzalny i tylko dla niej charakterystyczny układ. Układ ten jest multiplikowany. W pewnej fazie rozwoju, jakby na matrycy DNA, tworzy się jego kopia. Kopia ta jest wierna i zaczyna samodzielne życie jako podstawa swoistego białka. W ten sposób komórka ma jakieś kwantum informacji - replikując się, tworzy analogiczne DNA, a w konsekwencji swoiste białko. Ale tu jest koniec naszej aktualnej wiedzy. Jak ta informacja dalej steruje rozwojem komórki i całego ustroju - tego nie wiemy. To oczywiście byłoby ciekawe, ale jest na pewno bardzo złożone. Możemy tylko powiedzieć, że rozwój jest sterowany przez informacje genetyczne przekazane przez rodziców, zawarte w DNA chromosomów. To dużo i mało zarazem. Wiemy jednak jeszcze więcej. Tyle że znów poruszamy się nieco po omacku, krążymy w sferze hipotez i podejrzeń, uzasadnionych doświadczeniem i obserwacjami, ale nie wyjaśniających mechanizmu zjawisk. Chodzi o geny. Otóż chromosomy to pewne zespoły genów. Geny to twory zbudowane z DNA, zawarte w chromosomach, ale decydujące o określonych prostych cechach dziedzicznych. Geny działają jakby zgodnie z prawem "wszystko albo nic", znajdują odbicie w rzeczywistości lub nie. Odpowiadają za dziedziczenie prostych cech jakościowych, np. grupy krwi, koloru oczu, wzrostu (choć tu już raczej mamy do czynienia z efektem zespołu genów, programujących nie tylko wzrost jako proces rozwojowy). Geny są związane z określonym chromosomem, a nawet z miejscem w chromosomie. Genów jest wiele, ale ile - tego nie wiadomo. Autorzy podają liczby od 2000 do 50 000. Nie są to małe różnice. . . Na ogół przyjmuje się, że jest ich około 10 000. Człowiek jest wypadkową wpływów, jakie przekazują mu rodzice. Komórki rozrodcze przed zapłodnieniem ulegają redukcji, czyli mają o połowę mniejszą niż normalnie liczbę chromosomów. Po zapłodnieniu w komórce znajdują się dwa komplety chromosomów. Każda para chromosomów składa się z jednego ojcowego i jednego matczynego. Dziecko jest więc wynikiem krzyżówki, jest wypadkową wpływów dwu istot, które dały mu życie. Jeżeli i ojciec, i matka mają piwne oczy, to dziecko także będzie piwnooczne. Ale jeżeli przekazane geny nie są zgodne? Wtedy dochodzi do wyboru. Nie jest to wybór losowy, przypadkowy. Po prostu są cechy (determinowane przez geny) mające znaczenie dominujące i te wygrywają konkurencję. Wiemy na przykład, że są takie dominujące geny, które decydują o piwnej barwie tęczówki. A co z genem, który został "pokonany"? Jest to tzw. gen recesywny - on pozostaje w stanie zmagazynowania. Pozostaje, ale nie decyduje o cechach osobnika. Jeżeli ten osobnik z kolei skrzyżuje się też z osobnikiem mającym niebieskie oczy, to pula genów recesywnych jest dość duża, kolejne pokolenie może mieć oczy niebieskie. To właśnie dziedziczy się zgodnie z prawem Mendla. Ostateczny wynik, jakim jest nowy organizm, stanowi wypadkową bardzo wielu informacji oraz gry genów dominujących i recesywnych. Tylko bardzo proste i jednogenowe cechy (jak grupy krwi) dziedziczą się w sposób prosty. Inne cechy, np. budowa ciała, wygląd zewnętrzny itp., są wynikiem dziedziczenia cech złożonych, zależnych od wielu genów. W tym miejscu należy podkreślić, że człowiek nie jest jedynie wynikiem determinacji genetycznej, ale także wpływów zewnętrznych. Te wpływy mogą być bardzo znaczne. Niekiedy są one decydujące, a uwarunkowanie genetyczne pozostaje jakby zamazane. Tylko nieliczne cechy nie podlegają wpływom środowiska. Do takich należy na przykład wspomniana już grupa krwi. To, co jest zadecydowane genetycznie, to genotyp. Natomiast to, co w ostateczności wynika z procesu rozwoju, nazywamy fenotypem. Warto jeszcze powiedzieć, że cała informacja genetyczna jest zawarta w niebywale małej ilości materiału. Obliczono, że gdyby zebrać cały DNA wszystkich ludzi, jacy żyli od początku istnienia gatunku Homo sapiens, to ilość ta mogłaby się zmieścić w tabletce wielkości aspiryny. Takiej minikomputeryzacji elektronicy nieprędko się dorobią. Informacja genetyczna jest przetwarzaniem wielkiej liczby swoistych struktur. Okazuje się jednak, że niewielkie pomyłki w odtwarzaniu mogą się zdarzać. Czasem jest to pomyłka bez znaczenia, czasem decyduje o innym rozwoju, w jej wyniku powstaje osobnik niezdolny do życia. I tak jest najczęściej. Wtedy dochodzi do poronienia lub człowiek ginie na jakimś bardzo wczesnym etapie rozwoju. Niekiedy pomyłka taka przetrwa i rozwija się osobnik mający jakąś cechę zmienioną. Jest to tzw. mutant. Jeżeli mutacja ta jest przekazywana dalszym pokoleniom, powstaje zmienność gatunku, oczywiście gdy mutant jest zdolny do życia. Czasem mutacja jest pozytywna, co wykorzystuje się w hodowli, czasem jednak - i chyba częściej - mutacje są zjawiskiem niekorzystnym. Wiele mutacji powstaje bez znanych nam powodów. Ale niektóre czynniki mogące powodować mutacje znamy. Do nich należy zatrucie organizmu matki (czy ojca) przez niektóre związki chemiczne, a także działanie energii jonizującej. To bardzo poważny problem, już nie teoretyczny i naukowy. Nasza cywilizacja korzysta coraz szerzej z energii jądrowej i pewnie na to jest skazana. Jeżeli tak, to sprawą zasadniczą dla przyszłości ludzkości jako gatunku jest ochrona ludzi przed niekorzystnym wpływem tej energii. Stąd zresztą obawy przed budową elektrowni nuklearnych. Chodzi i o zabezpieczenie przed wpływem odpadków poprodukcyjnych, i przed awariami. Mutacje mogą powstawać także przez oddziaływanie celowe. Jeżeli uda się zlokalizować gen odpowiedzialny za jakąś cechę, to można pokusić się o jego zamianę. Można pobrać gen determinujący jakąś cechę korzystną i wszczepić go w miejsce analogicznego genu, który jednak decyduje o rozwoju nie tak korzystnym. Można na przykład pokusić się, by gen odpowiedzialny za odporność na niskie temperatury wszczepić do komórki, która determinuje rozwój bardzo plennego ziarna pszenicy wrażliwego na zimno; wtedy powstaje krzyżówka cech dodatnich. Takie działania są teoretycznie możliwe. Dotyczą one raczej istot żywych stojących znacznie niżej niż człowiek w rozwoju filogenetycznym (gatunkowym) i tego rodzaju zabiegów dokonuje się, jak dotąd, na bakteriach oraz organizmach mniej złożonych. Jest to tzw. inżynieria genetyczna. Możliwości tej dziedziny są duże, za duże, jeśli zważać na poziom humanistyczny, etyczny i poczucie odpowiedzialności ludzi. Nie ma co ukrywać. Ludzie mogą pokusić się o wytworzenie osobników, którzy będą mieli właściwości korzystne z punktu widzenia. . . No właśnie, z czyjego punktu widzenia? Gdyby takie możliwości mieli zbrodniarze hitlerowscy czy stalinowscy (ci ostatni genetyki nie lubili i krwawo j ą zwalczali), to mogliby pokusić się o hodowlę istot ludziopodobnych, ale na przykład mających jakieś szczególne cechy - siłę fizyczną i sprawność robotów przy braku poczucia swej niepowtarzalnej wartości człowieka wolnego, twórczego itp. Na razie w laboratoriach intensywnie pracują uczeni i jedną z ich trosk jest, by nic się im z laboratoriów nie wymknęło. Bo jeżeli się wymknie spod kontroli, skutki mogą być nieobliczalne. Oto z pozoru niewinny eksperyment, jakiego dokonano w Argentynie na pszczołach. Otóż chcąc wyhodować gatunek pszczół szczególnie miododajnych, jako produkt uboczny uzyskano ogromną agresywność tych owadów. Są to pszczoły mordercy. Po wydostaniu się z laboratorium (a więc było to możliwe?) opanowały one wszystkie pasieki Ameryki Południowej. . . i posuwaj ą się na północ. Toczy się wielka walka o ich zatrzymanie, by nie dopuścić ich do Stanów Zjednoczonych, no i do Europy. Czy to się uda? Kto będzie szybszy: uczeni, którzy teraz gorączkowo usiłują naprawić błąd genetyczny, czy owe wyzwolone pszczoły? Oczywiście pszczoły są ważne. Ale można sobie wyobrazić także inne mutanty, których działanie może być wprost nieobliczalne. Była teoria, że wirus HIV jest takim mutantem. Nikt tego nie potwierdził bez wątpliwości, ale przecież i nie wykluczył. Co mogą nam zafundować inżynierowie genetyczni? Dobrze, że żąda się szczególnej odpowiedzialności, ograniczenia eksperymentów. Ale czy to wystarczy?

ROZWÓJ FIZYCZNY

Kiedyś sądzono, że dziecko jest małym człowieczkiem. Kształtu człowieka dopatrywano się już w plemniku. Dziś wiemy, że droga od komórek rozrodczych - poprzez zapłodnienie i zygotę, która w jego efekcie powstaje - jest długa i skomplikowana. Rozwój ten jest jednym z tych cudów natury, przed którym możemy tylko z pokorą skłonić głowę. Mądrość programu rozwoju, jaka jest zdeterminowana genetycznie i zawarta w tych drobinach DNA, mechanizmy zapewniające bezbłędną realizację tego programu, zdolność adaptacji do zmiennych warunków - wszystko to może tylko budzić najwyższy podziw i zachwyt. Ale ani zachwyt, ani szacunek nie zmieniają naszej postawy, która polega na chęci poznawania tajemnicy życia i rozwoju. Pewnie (ale to już moja spekulacja) nigdy tej tajemnicy nie odkryjemy, stale jednak czegoś się uczymy, rozszerzamy nasze zrozumienie, poznajemy prawa rozwoju i - co ważne - potrzeby rozwij aj ącego się organizmu. Człowiek nigdy nie jest zakończonym tworem rozwoju. Zawsze się zmienia i na każdym etapie rozwoju jest inny. Tę inność trzeba poznać, nauczyć się widzieć, szczególnie dziecko w każdym okresie rozwoju. Ta dynamika rozwoju, te przemiany dyktują różne na każdym etapie potrzeby rozwijającego się człowieka. Jeżeli chcemy uczestniczyć w procesie tworzenia, wspomagać rozwój, to musimy poznać specyfikę jego poszczególnych okresów. Ale człowiek to także jednostka, jedność. Każdy następny etap jest konsekwencją tego wszystkiego, co było przedtem. Dorosły człowiek jest taki, jakim zdeterminowały go czynniki genetyczne i rozwój. I o tym też trzeba pamiętać. Dzieci nie zawsze stanowiły przedmiot żywszego zainteresowania dorosłych. Rodziło się ich wiele, ale i wiele (niekiedy większość) z nich umierało. Nikt się tym zbytnio nie przejmował. Znalazło to wyraz w znanych przysłowiach, o których mówimy, że są mądrością narodów: "Co rok - prorok", "Bóg dał - Bóg wziął". Nie było tu miejsca na sentymenty, na bliższe zainteresowanie dzieckiem. Jak się uchowało, wbrew trudnościom i chorobom, to żyło. I kiedy już mogło zacząć uczestniczyć w jakiejś formie pracy, to zaczynało budzić zainteresowanie otoczenia. W starożytności dziecko mogło żyć, jeżeli położone u stóp ojca, zostało przez niego wzięte na ręce. Dopiero w czasie Wielkiej Rewolucji Francuskiej powołano komisję, która miała zbadać warunki życia w przytułkach. Na czele komisji stał wielki chemik A. Lavoisier, który po oględzinach orzekł, że przytułki to "jatki rodzaju ludzkiego". W warszawskim Domu Sierot księdza Boduina w jednym roku zmarło więcej dzieci, niż zostało przyjętych (zmarły nie tylko wszystkie nowo przyjęte, ale także kilkoro tych, które przyjęto jeszcze przed Nowym Rokiem. . . ). Pediatria jako wyspecjalizowana dziedzina medycyny jest stosunkowo młoda. Przedtem dzieci leczyli położnicy. W 1860 r. powstał pierwszy oddział szpitalny dla dzieci w Krakowie. W innych krajach działo się to mniej więcej w tym samym czasie. Przełom XIX i XX w. był okresem, w którym "odkryto" dziecko. Pojawiło się wtedy wielu badaczy, lekarzy, pedagogów, psychologów. Pojawiły się prace naukowe, powstawały instytucje zajmujące się dziećmi. Koniec XIX w. to okres bujnego rozwoju nauk przyrodniczych, ale nauk o charakterze morfotycznym. Badano prostymi przyrządami, a badano przede wszystkim wielkość - budowę i strukturę. Aparatura naukowa nie pozwalała na więcej. Stąd pierwsze prace dotyczące rozwoju były oparte na badaniach morfotycznych: budowa, wzrastanie, proporcje ciała itp. Niestety, to zauroczenie wskaźnikami morfotycznymi trwa do dziś. Kolejnym etapem były badania fizjologiczne. Znacznie ważniejsze niż budowa jest odkrywanie czynności, prawideł działania narządów, tkanek i ciała jako całości. Te badania nadal się rozwijają, choć z oporami. Oczywiście, bez poznania budowy trudno zrozumieć funkcję. Ale morfotyczny stosunek do człowieka tkwi głęboko w mentalności. Później pojawił się etap wiedzy biochemicznej. To najgłębszy pokład wiedzy o człowieku, jaki jest nam dostępny. Choć postępy w tym zakresie są wielkie, na temat biochemii rozwoju wiadomo nadal żenująco mało. Jest to ta część wiedzy, która czeka na odkrycie. Rozwojem i jego badaniem zajmuje się kilka specjalności. Niewątpliwie duży wkład mają tu lekarze, zwłaszcza pediatrzy. I choć lekarze zawsze bardziej interesują się chorobą niż zdrowiem, wielu badało rozwój i dokonało poważnych odkryć. Poza lekarzami od kilkudziesięciu lat rozwojem zajmują się biolodzy, zwłaszcza antropolodzy. Trzeba także odnotować wkład wuefowców. W ostatnich dziesiątkach lat również psycholodzy, odkąd sięgnęli szerzej po wiedzę biologiczną, zajmują się rozwojem, zwłaszcza małego dziecka - gdy mówimy o rozwoju psychoruchowym, nie można oddzielić rozwoju fizycznego od psychicznego. Wyodrębniła się cała gałąź wiedzy, która nawet dopracowała się swej nazwy: auksologia. Nazwa ta jednak jest znana tylko wąskim kręgom specjalistów. Z historycznego obowiązku należy wymienić jeszcze dwa fakty, które pedagog powinien znać. Otóż choć zainteresowanie dzieckiem w skali całego społeczeństwa było znikome, to indywidualnie o swe dzieci ludzie martwili się i troszczyli. Zawsze byli ludzie, dla których potomstwo było czymś ważnym, jeżeli nie najważniejszym. Ile w tym było troski o dynastię, dziedziczenie itp., a ile po prostu ludzkiego ciepła? Trudno ocenić. Rozwojem interesowali się pierwsi badacze okresu oświecenia. Encyklopedyści dostrzegali tę problematykę. Najstarsze dane, już naukowe, pochodzą od wielkiego przyrodnika tego okresu J. Buffona, który w swej Historii naturalnej przytacza wykres rozwoju chłopca - od urodzenia do 17. roku życia. Otóż wykres ten sporządził pierwszy znany nam badacz auksologiczny, baron B.G. Montbeillard, który co 6 miesięcy mierzył swego syna. Wykres, jaki sporządzono z tych pomiarów, jest właściwie do dziś aktualny i zdobi podręczniki o rozwoju. Metoda badań zastosowana przez tego badacza to tzw. metoda badań ciągłych, jak mówią zakochani w obco brzmiących wyrazach nasi uczeni - badań longitudinalnych. Ciekawe, że dziś jeszcze można na tej krzywej śledzić prawidłowości rozwoju osobniczego. Drugi fakt, który chciałbym odnotować, to udział w rozwoju nauk o rozwoju polskiego uczonego i popularyzatora wiedzy, J. Śniadeckiego.

Warto jeszcze podkreślić wkład wybitnego pediatry J. Bogdanowicza, którego zainteresowania dzieckiem zdrowym i jego rozwojem znalazły wyraz w publikacji Rozwój fizyczny dziecka. Z książki tej wiedzę o dziecku, jego biologicznym rozwoju i potrzebach czerpały pokolenia pedagogów. Jako ciekawostkę warto też wspomnieć, że wielki myśliciel, lekarz i znawca dzieci J. Korczak (H. Goldszmid), pracuj ąc w domu dziecka, przez długie lata dokonywał regularnych cotygodniowych pomiarów wysokości i masy ciała wychowanków. Można wątpić, czy tak częste pomiary dzieci, które nie znajdują się już w fazie dynamicznego rozwoju, są konieczne i celowe. Materiałów tych Korczak nie wykorzystał, chyba nawet nie opracował.

l. CZYNNIKI DETERMINUJĄCE ROZWÓJ

Był kiedyś w Warszawie znany badacz rozwoju - J. Tanner. Zaproszony na wykład, długo zastanawiał się, co można o rozwoju powiedzieć krótko, w ciągu kilkudziesięciu minut. I przedstawił studentom na tablicy wykres, dając mniej więcej taki komentarz (przytaczam z pamięci, bo słuchałem tego wykładu): Dziecko i jego rozwój można przyrównać do lotu pocisku międzyplanetarnego. Rakieta, która ma wynieść pocisk, jest zaprogramowana. Układ komputerowy wszystko przewiduje, programuje, determinuje. Teraz trzeba rakietę wyposażyć w środki energetyczne, mechanizmy, które mają działać sprawnie i wystrzelić. Pocisk leci wedle zaprogramowanego toru. Ale po drodze napotyka różne nieprzewidziane czynniki: deszcz meteorytów, przyciąganie innych ciał, awarie silnika itp. Te czynniki odkształcają tor lotu. Jeżeli nie działają zbyt silnie i długo, to pocisk wraca na swój tor, naprowadzony znowu programem komputera. Podobnie dziecko. Jest ono zaprogramowane w chwili poczęcia przez materiał genetyczny rodziców, zawarty w komórkach rozrodczych. To program. Tam są zawarte możliwości tego dziecka. Ono rozwija się i napotyka różne wpływy środowiska. Niedożywienie, bezmyślne palenie papierosów przez matkę, mniej lub bardziej poważne i długotrwałe choroby. To wszystko, co nie sprzyja rozwojowi (tu muszę wspomnieć o szkodliwym działaniu szkoły, choć o tym nie mówił Tanner - A.J.), zaburza tor rozwoju. Jeżeli działanie tych czynników jest krótkotrwałe, to pół biedy. Dziecko wyrówna sobie chwilowe zahamowanie tempa wzrastania, nadgoni opóźnienia. Ale jeżeli czas działania i siła szkodliwego bodźca są zbyt duże, to nawet po ich ustaniu dziecko nie wyrówna już odkształconej krzywej swego wzrostu czy rozwoju innych cech. I nie wykorzysta swych możliwości genetycznie zaprogramowanych. To porównanie jest wyjątkowo obrazowe, ale i bardzo słuszne. Dzieci mają wielką zdolność adaptacji. Mogą przejść złe chwile, które nie zostawią trwałych śladów. Ale nie zawsze. Nawet bardzo ciężkie przeżycia, długotrwałe niedobory pokarmowe (np. pobyt w obozie koncentracyjnym w czasie wojny) może nie pozostawić widocznych śladów w budowie, a nawet funkcjach człowieka dorosłego. Takie same okresy niedoborów pokarmowych u dzieci zawsze pozostawią trwałe następstwa: zahamowany wzrost, zniekształcenia kośćca wskutek krzywicy itp., które nie zostaną już wyrównane. Tak więc w okresie rozwoju warunki życia muszą być dostatecznie dobre, by zaprogramowane możliwości, tkwiące w komórkach rozrodczych, były zrealizowane. Istnieje wiele schematów mających obrazować wpływ różnych czynników na rozwój. Przed wielu laty spotkałem prosty schemat podany przez Amerykanina J. Bauera. Od tego czasu cytuję go zawsze na wykładach i w książkach, ponieważ wydaje mi się słuszny, a przy tym bardzo prosty. Otóż Bauer (rys. 2.) przedstawia dziecko jako okrąg. Wewnątrz tego okręgu znajdują się czynniki endogenne, czyli wewnątrzpochodne, które regulują rozwój. Należą do nich: czynniki genetyczne, czyli to, co dziecko dziedziczy poprzez komórki rozrodcze, oraz układ sterująco hormonalny i układ nerwowy. Znajduje się tu jeszcze jeden element. Bauer określa go jako "end organs", co chyba należy przetłumaczyć jako "narządy i tkanki". Trzem pierwszym czynnikom poświęcam w tej książce wiele miejsca. Wyjaśnienia wymaga tylko rola narządów i tkanek. Aby dziecko rozwijało się prawidłowo, muszą prawidłowo funkcjonować jego układy wewnętrzne. Niedoczynność, wada budowy czy choroba jakiegokolwiek ważnego narządu może całkowicie zaburzyć albo harmonię rozwoju, albo rozwój. W tym sensie do czynników determinujących rozwój należy zaliczyć dobry stan zdrowia. Na zewnątrz okręgu znajdują się czynniki zewnątrzpochodne, czyli egzogenne. Wpływy te mogą być bardzo różne - korzystne i niekorzystne, a nawet wprost zabójcze. Przez wiele wieków człowiek żył w warunkach względnej harmonii ze środowiskiem. Ostatni wiek przyniósł w tym zakresie zatrważające zmiany. Środowisko stało się zagrożeniem, a niestety nie widać perspektyw, by technokraci, zapatrzeni w "postęp" techniczny, zechcieli dostrzec i potraktować poważnie problemy ochrony środowiska. Człowiek znalazł się w sytuacji "ucznia czarnoksiężnika" - wyzwolone spod jego kontroii siły, początkowo mu sprzyjające, stały się śmiertelnym zagrożeniem. Są to sprawy złożone, w naszym kraju szczególnie tragiczne i żenujące.

2. PRZEMIANY W ROZWOJU

W latach trzydziestych XX w. lekarze szkolni zauważyli, że dzieci i młodzież są wyżsi, a masa ich ciała większa niż rówieśników sprzed kilkunastu lat. Ale dopiero po drugiej wojnie światowej zainteresowano się ponownie tym zjawiskiem i dziś jest to jeden z lepiej poznanych fenomenów rozwoju dzieci i młodzieży. Nazwano to trendem rozwojowym. Przyspieszeniu uległo też dojrzewanie. Zarówno akceleracja, jak i trend rozwojowy to zmiany z kategorii odczuwalnych, mające znaczenie nie tylko teoretyczne. Na podstawie przemian, j akie stwierdzono w ostatnich kilkudziesięciu latach, można przyjąć, że każde pokolenie dojrzewa o rok wcześniej. Tak wygląda to, jeżeli jako kryterium rozwoju przyjmiemy miesiączkowanie. Miesiączkowanie, zwłaszcza jego pierwsze objawy, tzw. menarche, jest tym zjawiskiem, które zawsze budziło wiele zainteresowania badaczy. Na ogół dziewczęta, a potem dorosłe kobiety pamiętają dość dobrze, kiedy po raz pierwszy miesiączkowały. Jest to po prostu wydarzenie ważne w ich życiu. Dlatego większość badań dotyczących akceleracji opiera się na oznaczeniu wieku menarche. Analogiczne zjawisko - pierwsze wytryski nasienia u chłopców - nie jest tak dobrze zapamiętywane. Chłopcy, nawet zupełnie młodzi, nie są w stanie podać nie tylko dokładnej daty, ale nawet przybliżonego czasu, kiedy to się zdarzyło. Akceleracja dotyczy nie tylko dziewcząt, ale także chłopców. Można także przyjąć dziś już za pewnik, że nie jest to tylko przyspieszenie dojrzewania. Akceleracja dotyczy wszystkich wskaźników rozwoju i można ją stwierdzić, porównując różne cechy niemowląt czy małych dzieci. Profesor, który uczył mnie podstaw pediatra - W. Szenajch - był wspaniałym dydaktykiem. Na nasz użytek podawał nam wiele formułek, które ułatwiały orientację w ocenie rozwoju. Były to formułki proste, łatwe do zapamiętania i bardzo przydatne w praktyce lekarskiej - nie można przecież mieć przy sobie zawsze tabel, wykresów i podręczników. Dziś jeszcze pamiętam, że: - niemowlę podwaja swoją masę w ciągu pierwszych 5 miesięcy życia, a potraja po roku, - pierwsze zęby wyrzynają się w 6. miesiącu, a potem co miesiąc dwa kolejne, - ciężar dziecka można obliczyć, mnożąc jego wiek przez dwa i dodaj ąc osiem, - pierwsze zęby stałe pojawiają się w 7. roku, a kieł, tzw. ząb trzeci, jest zębem "dwunastego roku", gdyż w dwunastym roku ulega zamianie na stały. . . Było tych formułek więcej, ale wszystkie one są dziś nieaktualne. Proszę przyjąć je jako przykład z historii i... nie uczyć się ich na pamięć. Po prostu dzieci rozwijają się teraz znacznie szybciej. Badania wykazały, że zmiany w tempie rozwoju i wysokości dzieci, a potem młodzieży są większe w miastach niż na wsi. Im większy postęp urbanizacji, tym zjawiska te są silniej wyrażane. Akceleracja jest obserwowana zaledwie od ponad stu lat. Zupełnie nie wiemy, czy trwa dłużej. Chyba nie, bo na przestrzeni wieków zmiany te musiałyby być wyrażone, tak że nie sposób byłoby ich nie dostrzec na podstawie przekazów historycznych czy materiału wykopaliskowego. Tak więc możemy przyjąć, że jest to zjawisko ostatniego półtora wieku. Oczywiście, frapującym zagadnieniem jest próba wyjaśnienia przyczyny. Otóż w literaturze przedmiotu podaje się tak wiele tłumaczeń, że wszystkie one wydają się wątpliwe. Po prostu jest ich zbyt wiele, by były prawdziwe. Co się wymienia? Najczęściej - poprawę jakości żywienia. Autorzy na podstawie różnych materiałów historycznych cytują, co też to dzieci teraz jedzą, a co przedtem było spożywane w małych ilościach lub w ogóle nie spożywane. Jedni przytaczają dane liczbowe na temat wzrostu spożycia mięsa, inni - cukru. Wszyscy zwracają uwagę na większą podaż witamin i ogólnie bardziej racjonalne żywienie. Teoria "żywieniowa" jest bardzo popularna. W większości podręczników i monografii podaje się ją na pierwszym miejscu. Wydaje się, że wielu autorów nie ma wątpliwości, że to właśnie żywienie, a ściśle - jego poprawa zapewniają korzystniejsze warunki rozwoju. Jest jednak pewna wątpliwość. Otóż w latach trzydziestych opracowano tablice wysokości ciała i masy dzieci. Uczynili to na warszawskim materiale trzej pediatrzy - R. Barański, J. Bogdanowicz oraz Łomnicki. W roku 1943, czyli w samym "dnie" okupacji, też w Warszawie, ekipy lekarzy szkolnych zmierzyły i zważyły ponad 50 000 dzieci szkolnych, a materiał ten opracował statystycznie ówczesny pracownik magistratu, Wanatowski. I okazało się, że dzieci te były przeciętnie wyższe i miały większą masę ciała niż te z tablic Barańskiego, Bogdanowicza i Łomnickiego. Było to zjawisko wtedy niezrozumiałe. Wanatowski o akceleracji nigdy nie słyszał. Wyników swoich nie podał do wiadomości, obawiał się bowiem, by nie zostały wykorzystane przez okupanta na użytek propagandowy. Jeszcze w kilka lat po wojnie inny wielki pediatra, K. Jonscher, wydając swoją pracę z zakresu pediatrii, wahał się, czy dane Wanatowskiego można publikować. Z ciekawości zwróciłem się przed laty do uczestnika tych badań, K. Mitkiewicza. Okazało się, że prowadził on pamiętnik czy dziennik z okresu wojny i udostępnił mi fragment dotyczący tych badań. Pisał tam, że co prawda większość dzieci była bardzo zaniedbana, przeważały sieroty i półsieroty (przynajmniej chwilowe - społeczne), że dzieci były brudne i źle ubrane, ale ekipy badające uderzył fakt, że były stosunkowo duże i dobrze rozwinięte fizycznie. A warunki żywieniowe były z całą pewnością złe. Poza gettem, gdzie w czasie głodu i krańcowej nędzy były prowadzone badania naukowe - i zostały opracowane unikatowe na skalę światową materiały na temat choroby głodowej - na ogół w złych warunkach mało kto podejmuje i prowadzi takie przedsięwzięcia, a jeszcze rzadziej publikuje wyniki. Cytując te materiały, możemy tylko sygnalizować, że teoria o jedynym wpływie żywienia nie jest aż tak oczywista, jak się to niekiedy głosi. Zresztą gdyby nie było wątpliwości, nie byłoby i innych teorii, które w literaturze się powtarzają. A więc jest teoria, że zmiany w zakresie rozwoju są powodowane działaniem naświetlania, po prostu dłuższego oddziaływania światła. Opiera się to na stwierdzeniu, że właściwie dzień został sztucznie przedłużony, i to nie tak dawno - dzięki doskonałości oświetlenia elektrycznego. Używa się tu porównań z roślinami, które naświetlane rosną szybciej (wykorzystuje się to w szklarniach), a także obserwacji z hodowli przemysłowej kur i innego drobiu. Jest też teoria o wpływie heterozji. Heterozja to zjawisko wykorzystywane w hodowli zwierząt, polegające na mieszaniu puli genetycznej. Obserwacje wykazują, że mieszańce są na ogół większe i lepiej rozwinięte niż osobnicy z hodowli "wsobnych", czyli tych, które powstają w wyniku krzyżówek materiału genetycznego stale w tym samym środowisku, w tej samej, ograniczonej puli genetycznej. Zbadano "promień małżeństwa", czyli odległość (w kilometrach) miejsca urodzenia rodziców. Okazało się, że promień ten niepomiernie się wydłużył w ciągu ostatnich dziesiątków lat i że teraz ludzie żenią się z osobnikami zupełnie sobie "genetycznie obcymi". Podkreśla się również znaczenie higieny. Już Barański, Bogdanowicz i Łomnicki stwierdzili, że dzieci z rodzin mających większe mieszkania są wyższe i lepiej się rozwijają. Ale czy jest to tylko kwestia metrażu? Czy wielkość zajmowanego mieszkania nie jest też kryterium ogólnej zamożności, a może także poziomu kultury rodziny? Głoszono pogląd, że dzieci, które mają więcej wrażeń, otrzymują więcej bodźców psychicznych ze środowiska - rozwijają się lepiej i szybciej. Czy nie jest tak, że warunki życia w zurbanizowanym środowisku dostarczają więcej bodźców? Czy nie byłoby to wytłumaczenie tego fenomenu, który wynika z badań Wanatowskiego? Problem jest otwarty. Być może przyspieszenie rozwoju to wynik nie jednego, pojedynczego czynnika, ale całego ich splotu. Może jest to wpływ ogólny warunków życia, na które składają się i żywienie, i higiena z opieką lekarską, i wreszcie te inne czynniki, spośród których dwa przytoczyłem. Jest ciekawe, że na początku XIX w. obserwowano gwałtowne pogorszenie się parametrów rozwoju i zdrowia. Był to okres powstawania miast - migracji ze wsi do nowo tworzonych aglomeracji przemysłowych. Kto chce, może sięgnąć do tragicznych opisów warunków, w jakich ci migranci żyli - pracowali od dziecka w przemyśle, po 14 godzin na dobę. Sposób żywienia uległ gwałtownej zmianie, na pewno nie na korzyść. Warunki mieszkaniowe były tragiczne. No i higiena. W tych właśnie czasach narodziła się higiena komunalna, jako reakcja na wysoką zachorowalność i umieralność ludzi. Wtedy pojawiły się wielka epidemia gruźlicy, która dziesiątkowała miasta połowy XIX w., oraz "angielska choroba", czyli krzywica, która w miastach angielskich była nagminna. . . Przy poborze rekruta musiano zmienić wymagania. Dolną granicę wysokości ciała jako kryterium poboru obniżono, bo odpowiednio wysokich rekrutów po prostu brakowało. Czy więc nie jest tak, że w początkach i pierwszej połowie XIX w. mieliśmy do czynienia ze zjawiskiem "retardacji", jako przeciwieństwem akceleracji? W tym czasie wskaźniki rozwoju pogarszały się, co jest stwierdzone. Potem nastąpiła poprawa sytuacji. Cywilizacja nabrała bardziej ludzkiej twarzy. Ludzie pracy wywalczyli sobie poprawę warunków życia. Nastąpiła adaptacja ludności miejskiej do nowych warunków, które poprzednio były po prostu bardzo złe. Nastąpił rozwój medycyny - bakteriologii, higieny. Poprawiły się warunki leczenia. Rozwinęła się profilaktyka społeczna. Akceleracja byłaby więc wyrównaniem "dołka" retardacyjnego. Jeżeli tak, to oczywiście obecne parametry rozwoju mogą być lepsze niż na początku XIX w., ale istnieje granica akceleracji. Dzieci w kolejnych pokoleniach nie będą dojrzewały o rok wcześniej, doprowadziłoby to bowiem ludzkość do absurdu - dojrzewałyby dzieci już kilkuletnie. A tak na marginesie, to przykłady kliniczne dzieci z zespołem dojrzewania przedwczesnego, w wieku 3* lat, wskazują, że istnieją takie możliwości i być może człowiek biologicznie jest zdolny do dojrzewania znacznie wcześniejszego, niż to ma miejsce obecnie. - Oczywiście to wszystko, co podałem wyżej, to próba historycznego wyjaśnienia akceleracji i trendu rozwojowego. To tylko kolejne hipotezy. Myślę, że jesteśmy jeszcze przed wyjaśnieniem istotnych przyczyn tych, skądinąd pasjonujących, zjawisk. ů Jeżeli przyjęlibyśmy założenie, że akceleracja jest przyspieszeniem tempa życia, to nie ma podstaw zakładać, że dzieci dojrzewają wcześniej, czyli że rozwój jest przyspieszony, a potem to tempo maleje. Jeżeli całe tempo życia jest szybsze, to można by obawiać się, czy ludzie nie będą wcześniej się starzeć. Takie rozumowanie jest uzasadnione. Szczęśliwie badania wykazały, że wiek przekwitania - klimakterium u kobiet - nie uległ przyspieszeniu, ale opóźnieniu. Okazuje się więc, że cała ta "przygoda naszego wieku" z rozwojem nie ma dla nas negatywnych następstw w formie wcześniejszego przekwitania. Ale jaka jest tu zasługa innych czynników, takich jak poprawa stanu zdrowia, lepsza opieka lekarska, lepsza higiena itp.trudno powiedzieć. Dla pedagoga, dla polityka, dla teoretyków i praktyków organizacji życia społecznego zjawisko akceleracji jest ważne i znaczące. Wcześniejsze dojrzewanie powinno pociągnąć za sobą wcześniejsze wchodzenie w świat dorosłych, wcześniejsze przejmowanie ról społecznych itp. To oczywiście zależy przede wszystkim od dojrzewania psychicznego i społecznego. Ale przecież dojrzewanie psychiczne i społeczne jest wynikiem systemu wychowania. Tak więc można stwierdzić, że biologicznie ludzie dojrzewają obecnie wcześnie, mają możliwości, ba, niekiedy potrzebę (seks) wcześniejszego stawania się dorosłymi, tylko system wychowania temu przeszkadza. Przepisy prawne, system oświatowy itp. czas dojrzałości psychicznej przesuwają na wiek późniejszy. Jedynie pobór wojskowy, przynajmniej w Polsce, uwzględnił zjawisko akceleracji i do wojska idą dziewiętnastolatkowie, choć przed wojną byli powoływani do służby mężczyźni 21letni. Programy szkolne, organizacj a systemu szkolnego, przepisy prawne i praktyka społeczna powinny uwzględniać zjawisko akceleracji, rozrasta się nam bowiem kategoria obywateli zwanych młodzieżą, która przysparza wielu kłopotów i na pewno nie należy do najszczęśliwszych.

3. ROZWÓJ DZIECKA

Dla celów praktycznych, a także dydaktycznych rozwój dziecka dzieli się na kilka okresów. Wielu autorów opracowało własne koncepcje podziałów, opartych na różnych kryteriach, ale w zasadzie podobnych do siebie. Zwykle w takich przypadkach przychodzi nam z pomocą Światowa Organizacja Zdrowia. Opracowany przez uczonych ekspertów podział jest powszechnie przyjęty i obowiązuje także w Polsce. Klasyfikacja obowiązująca w nauce dzieli życie człowieka na dwa okresy główne: l. Okres rozwoju wewnątrzmacicznego. 2. Okres życia pozałonowego.

Okres wewnątrzmaciczny dzieli się na:

- okres embrionalny, czyli zarodkowy - pierwsze 8 tygodni, - okres płodowy - od 9. tygodnia do porodu. Okres życia pozałonowego dzieli się na: - okres noworodkowy - do 28. dnia życia,

- okres niemowlęcy - do końca 1. roku,

- okres poniemowlęcy, zwany niekiedy (strasznie!) żłobkowym - do końca 3. roku, - okres przedszkolny - do końca 6. roku, - okres wczesnoszkolny lub młodszy wiek szkolny - o granicy płynnej, do pojawienia się objawów dojrzewania płciowego, - okres dojrzewania, zwany niekiedy dorastaniem, - okres młodzieńczy.

Rozwój wewnątrzmaciczny

Określenie to nie jest zupełnie słuszne. Pierwsza faza rozwoju, a więc zapłodnienie i pierwsze podziały zygoty (zapłodnionego jaja), odbywa się zwykle w jajowodzie. Do macicy dociera już cała grupa komórek, która rozwinęła się z zygoty; teraz zaczyna się rozwój wewnątrzmaciczny. Macica jest wspaniałym "pomieszczeniem" dla rozwoju nowego człowieka. Jest to wór mięśniowy o ogromnej zdolności do zmieniania swych wymiarów. Wielkości małego jabłka w warunkach spokoju, dochodzi do takich rozmiarów, że zawartość przekracza 10 litrów. Po porodzie bardzo szybko następuje inwolucja macicy i powrót do rozmiarów normalnych. Błona śluzowa macicy pod wpływem hormonów ulega przerostowi, rozpulchnieniu i przekrwieniu. Stanowi poduchowaty miękki twór, który stwarza idealne warunki do inplantacji embrionu. Pierwszy okres rozwoju następuje w warunkach wrośnięcia embrionu w błonę śluzową macicy; odżywianie odbywa się poprzez bezpośrednie opłukiwanie przez krew matki. To trwa do czasu wytworzenia łożyska. Od tego momentu mówimy już o rozwoju płodu, a nie embrionu (zarodka). Łożysko jest wytworzone w 2. miesiącu ciąży. Łożysko to narząd "sezonowy", który funkcjonuje do urodzenia dziecka. Rozwija się z tkanek płodu i matki, ale tak, że chociaż powierzchnia stykania się naćzyń krwionośnych jest bardzo duża, to łożysko stanowi nieprzenikliwą barierę dla ciał upostaciowanych (krwinek) i pełni funkcje wybiórcze. Nie jest biernym filtrem. W łożysku następuje, poprzez dyfuzję przez ściany naczyń, przekazywanie substancji odżywczych i tlenu z krwi matki do krwi płodu. Płód oddaje dwutlenek węgla i, z osocza krwi, substancje przemiany materii, które są mu niepotrzebne, a nawet szkodliwe. Poprzez barierę łożyska przenikają hormony, które sterują rozwojem dziecka, aż jego własne gruczoły podejmą dostatecznie efektywną działalność. Potem, pod koniec ciąży, współpraca hormonalna jest już obustronna - niekiedy dziecko (np. w cukrzycy) wytwarza hormony w dużych ilościach, nie tylko na użytek własny, ale i matki. Po porodzie może z tego wyniknąć powikłanie, dziecko jest bowiem nastawione na nadmierną produkcję, która dla niego samego jest niepotrzebna, a nawet obciążająca. Poprzez łożysko nie przenikają drobnoustroje, poża nielicznymi, które mogą wywoływać choroby wrodzone. Tak dziej e się w przypadku kiły wrodzonej, kiedy to krętki blade - stosunkowo duże bakterie - są w stanie sforsować barierę łożyska. Dyskutuje się obecnie, czy wirusy HIV (wywolujące AIDS) mogą przez łożysko przeniknąć i czy mogą dawać zakażenie wrodzone. Bo inną sprawą jest zakażenie w czasie porodu, kiedy to struktury łożyska ulegają mechanicznemu uszkodzeniu i wtedy drobnoustroje mogą łatwo przeniknąć do krwiobiegu płodu. Łożysko już rozwinięte stanowi okrągły twór o średnicy ok. 20 cm i grubości ok. 2 cm. W środkowej części jest pępowina, która wnika do łożyska i zaraz dzieli się na liczne, mniejsze naczynia krwionośne. Pępowina to przewód o średnicy palca. Składa się ze spiralnie skręconych naczyń krwionośnych płodu. Naczynia te jakby wypełniają rurę pępowiny z tworem galaretowatym, zwanym galaretą Whartona. Ta substancja stanowi element sprężysty i chroni naczynia pępowiny przed uciskiem; naczynia nie zostają zamknięte ani pod wpływem umiarkowanego ucisku, ani zapętlenia i zawęźlenia pępowiny. Pępowina, której długość wynosi 60 cm, umożliwia swobodne poruszanie się płodu wewnątrz macicy. Takie poruszanie się przypomina "orbitowanie" kosmonautów poza sputnikiem - swobodne, ale człowiek jest połączony z pojazdem życiodajnym

Rozwój zarodka, a potem płodu jest jednym z cudów natury. Odbywa się zawsze jednakowo i zawsze celowo. Tylko w wyjątkowych przypadkach może być zaburzony. Jakie są mechanizmy kierujące tym rozwojem - nie wiemy. Znany jest tylko kod genetyczny, który zapewne zawiera jakieś informacje sterujące rozwojem. Nie jest to jednak chyba ani mechanizm jedyny, ani wystarczający. Tempo rozwoju zarodka jest zawrotne. Masa zarodka 4tygodniowego jest 10 000 razy większa niż zygoty. Ale przyjmowanie kryteriów morfotycznych, opierających się na pomiarze masy i wymiarów, jest działaniem żałośnie prymitywnym. Znacznie ważniejsze jest to, co następuje w zakresie kształtowania się struktur, różnicowania komórek i tkanek, wytwarzania narządów. W 3. tygodniu zarodek ma już ok. 2 mm. Wytwarza się pierwotn" cewka naczyniowa, z której w następnym tygodniu u*ształtuje się serce. W 4. tygodniu zarodek ma już zawiązki mózgu, oczu, żołądka, nerek, a serce rozpoczyna pracę, wykonując ok. 60 skurczów na minutę. Od tego momentu będzie ono już biło do końca życia. Na tym etapie rozwoju zarodek ludzki jest prawie nie do odróżnienia od zarodków innych kręgowców - królika, kury czy ryby. Duże podobieństwo będzie można jeszcze stwierdzić na dalszych etapach rozwoj u, równocześnie j ednak różnice będą coraz większe. Twarz wykształca się ok. 7.-8. tygodnia, w tym też czasie rozwój układu mięśniowego i nerwowego stwarza możliwości wykonywania pierwszych ruchów, już samodzielnych. W 3. miesiącu można określić płeć dziecka. Płód porusza się dość energicznie, ale jego wymiary są zbyt małe, by matka mogła to odczuwać. Ma wtedy ok. 8 cm długości, ma wykształcone już prawie wszystkie narządy wewnętrzne. Zostaje ukończony ważny okres rozwoju, tzw. organogeneza. Ta faza rozwoju, która kończy się w 4. miesiącu ciąży, jest okresem szczególnie krytycznym. Tworzące się narządy są szczególnie wrażliwe na czynniki szkodliwe. Właśnie w okresie organogenezy działanie czynników szkodliwych, takich, które nie zostaną "wyhamowane" przez barierę łożyska, może zaburzyć harmonijny rozwój narządów, prowadząc do powstawania wad wrodzonych nie determinowanych genetycznie (zaburzenia w strukturze chromosomów), ale wynikających z nieprawidłowego przebiegu rozwoju. Z tych powodów pierwsze miesiące ciąży są wyjątkowo ważne i w tym czasie organizm matki powinien być szczególnie chroniony. Nie jest to proste, bo w pierwszych tygodniach kobieta najczęściej po prostu nie wie, że jest w ciąży. Świadomość tego faktu może rodzić się dopiero wówczas, kiedy w oczekiwanym terminie nie wystąpi miesiączka. Ale to też dopiero podejrzenie. Tak więc w pierwszym okresie nie ma sposobu unikać szkodliwych oddziaływań na płód. W dalszym okresie wie już o ciąży kobieta, nie wie otoczenie. Pomoc i opieka nad ciężarną zaczyna się dopiero w okresie zaawansowanej ciąży. Prawda, że kobiecie jest wtedy szczególnie trudno poruszać się z powodu znaczącego bagażu, jaki dźwiga w brzuchu (owe 10 litrów!), ale dla płodu okres najważniejszy już minął. Ważna jest przeto znajomość czynników, które mogą prowadzić do powstawania wad wrodzonych, nieprawidłowego kształtowania się narządów w okresie organogenezy. Zaliczamy do nich niektóre zakażenia - przede wszystkim wirusowe, a klasycznym przykładem jest tu różyczka. Ta skądinąd łagodna choroba epidemiczna dzieci, u kobiety w pierwszych miesiącach ciąży (organogeneza!) może i często wywołuje wady rozwojowe. Chorób takich jest więcej. Być może niemałą rolę odgrywa zwykła grypa, a nawet kilka chorób odzwierzęcych, które w normalnych warunkach mają u ludzi przebieg subkliniczny (bezobjawowy). Do czynników uszkadzaj ących zaliczamy wpływ energii j ądrowej i promiennej (prześwietlenia diagnostyczne!), toksyny chemiczne. Tu należy wymienić przede wszystkim toksyny zawarte w dymie tytoniowym - to ok. 200 substancji chemicznych, z których wiele jest wyjątkowo szkodliwych (związki cyjanowodoru, nikotyna). Człowiek współczesny ma do czynienia z wieloma związkami chemicznymi, także syntetycznymi (rozpuszczalniki, lakiery, detergenty itp.). Wiele z nich przechodzi poprzez barierę łożyska i może zaburzyć rozwój płodu. Od czasu słynnej afery z talidomidem wiadomo, że wiele substancji farmakologicznych mających zastosowanie w leczeniu ludzi może - i ma - działania teratogenne (wywołujące zaburzenia rozwoju). Dlatego w okresie ciąży, zwłaszcza w organogenezie, kobieta powinna znajdować się pod szczególną ochroną, a leki zażywać tylko w sytuacjach koniecznych, i to na zlecenie doświadczonych lekarzy.

Dalszy okres rozwoju wewnątrzmacicznego to już doskonalenie struktur i trening do samodzielnego życia. Dziecko rośnie, choć już nie tak szybko, jak w pierwszym okresie. Jest dobrze zlokalizowanewewnątrz macicy znajduje się znaczna ilość wód płodowych, które zapewniają stałą ciepłotę, środowisko dostatecznego nawilgocenia oraz ochronę mechaniczną przed urazami, jakie poprzez powłoki brzucha mogłyby się zdarzyć. Poza tym środowisko wodne stwarza warunki do poruszania się. Już od piątego miesiąca ciąży matka wyraźnie czuje ruchy płodu i niekiedy określa, że "dziecko kopie". Trudno ustalić, czy rzeczywiście czuje ona ruchy nóg. . . Dziecko wykazuje aktywność i, co ciekawe, reaguje także na stresy matki. Między matką i dzieckiem nie ma łączności nerwowej, jest tylko więź chemiczna - hormonalna. Być może stres matki związany z reakcją hormonalną przenika poprzez łożysko do płodu. Jest to pierwsze emocjonalne współdziałanie matki i dziecka. Informacje w drugą stronę są bardziej skąpe. Matka może tylko odbierać sygnały dziecka poprzez jego aktywność ruchową. Lekarz może wiedzieć więcej, rejestrując tętno płodu, ale nasza wiedza na temat tego, co dzieje się z dzieckiem, jest skąpa. A pewnie i dzieje się, w naszym pojęciu, niewiele, dziecko ma bowiem "inne kłopoty" - tempo rozwoju jest wielkie i wymaga biologicznego wysiłku. W ostatnim okresie ciąży dziecko wykonuje już nie tylko ruchy poprzez skurcze mięśni, zaczyna wykonywać ruchy "oddechowe". Oczywiście zamiast powietrza do płuc w minimalnej ilości dostają się wody płodowe. I jest to ważny trening dla mięśni oddechowych, które od chwili urodzenia muszą zacząć doskonale funkcjonować, i to bez żadnej przerwy. . . Pracują już także nerki - choć składniki odpadowe są filtrowane głównie w łożysku, to jednak i nerki wykonują pracę, taką bardziej ćwiczebną i nie niezbędną "na dziś", ale znów ważną w sensie przygotowania do samodzielności. Dziecko oddaje pewną ilość moczu do wód płodowych, potem te wody łyka, aspiruje do płuc itp. Prawda, że jest tego niewiele i że jest to absolutnie sterylne, ale zawsze. . . Przewód pokarmowy, choć też działa, produkuje tylko niewiele kału, zwanego na tym etapie smółką, i tej smółki dziecko nie wydala przed porodem. Dzieje się tak jednak, gdy płód jest uszkodzony, najczęściej brakiem tlenu. Wtedy wody są, jak to mówią położnicy, "brudne", świadcząc o dramatycznych przeżyciach dziecka. Ale to jest już patologia.

Co dziecko czuje? Nie wiem i nie wierzę, by ktokolwiek mógł to wiedzieć. "Głęboka psychoanaliza", spekulacje na temat "psychologii płodu" są to rozważania, które u mnie budzą wątpliwości. Nie Sądzę, by nie istniało jakieś życie psychiczne płodu - takie rozumowanie byłoby bez sensu. Jeżeli nerki i mięśnie ćwiczą się, to na pewno ćwiczy się i mózg. Tylko że liczba bodźców zewnętrznych jest tak mała (i dobrze, tak ma być!), a nasze możliwości dotarcia do tego pokładu świadomości - ograniczone. Myślę, że trzeba zajmować się dziećmi więcej i wcześniej, niż to jest praktykowane. Tylko chciałoby się, by to zajmowanie się miało wymierny charakter naukowy, a mniej legendarno fantastyczno spekulacyjny. Ot, i doszliśmy do niezwykle ważnego i dramatycznego wydarzenia, jakim jest poród.

Poród

Ciąża trwa ok. 266 dni od owulacji, i to jest właściwy czas rozwoju wewnątrzmacicznego. Od ostatniego miesiączkowania upływa okres ok. 280 dni. I nikt właściwie nie wie, dlaczego poród zaczyna się właśnie wtedy, a nie parę dni wcześniej czy później. Oczywiście, powiemy zaraz, że jest to program genetycznie uwarunkowany, zawarty w informacji DNA. I to jest pewnie prawda, tylko że nie mówi nam to nic o "cynglu" czy "spuście", który jest pierwotnym bodźcem do uruchomienia cyklu działań hormonalnych. Bo jaki jest mechanizm wyzwalający skurcze mięśnia macicy - to już wiemy. Więc kiedy już "ciąża dojrzeje" do porodu, zaczynają się skurcze macicy. Ten worek mięśniowy ma nieprawdopodobną siłę - całe szczęście, że płód znajduje się w wodzie, która, jak wiadomo, jest nieściśliwa i nie przenosi ciśnienia. Dlatego jajo płodowe, a w nim płód wraz z wodami, zamknięty w worku błon płodowych, poddany wielkiemu ciśnieniu nie ulega uszkodzeniu. Natomiast rozpycha ujście macicy i w ten sposób przygotowuje drogę dla porodu. Organizm matki szykuje się do tego już wcześniej. Następuje częściowe odwapnienie kości miednicy, rozluźnienie i uelastycznienie więzadeł. Mimo tego poród nie jest prosty i łatwy. Otóż jest on zjawiskiem fizjologicznym, czyli kobietamatka i płóddziecko tak są skonstruowane, że poród powinien odbyć się szczęśliwie i bez żadnych powikłań, więcej - bez niczyjej pomocy z zewnątrz. Tak powinno być. Można by rzec, że wzorem niektórych cywilizacji pierwotnych kobieta powinna "załatwić to", nikogo nie kłopocząc. Przecież w niektórych kulturach kobieta, by urodzić, idzie w dżunglę, a mąż kładzie się w chacie i stęka. . . Potem przyjmuje prezenty, a kobieta ukradkiem przemyka się do szałasu. No, to już pewnie przesada. Zwłaszcza z tą dziwną i niezasłużoną rolą, jaką odgrywa mężczyzna. Ale świadomość tego, że poród jest czymś absolutnie normalnym, powinna towarzyszyć wszystkim kobietom. Jest to najlepsza profilaktyka i bólów porodowych, i lęków przed porodem. Tyle że człowiek odszedł daleko od swych pierwotnych wzorów i życie sobie dość dokładnie pogmatwał. Stąd może i trzeba porodem się zajmować, a nawet stwarzać coś na wzór straży pożarnej. Normalnie kobiet" urodzi sama i nie potrzebuje pomocy. Ale jeżeli j uż tej pomocy potrzebuj e, to musi otrzymać j ą szybko, fachową i skuteczną. Poród jest zjawiskiem normalnym, jednak przed kilkudziesięciu laty któryś z (zapomnianych już z nazwiska) wielkich lekarzy powiedział, że nigdy człowiek nie jest tak bliski śmierci jak w chwili, kiedy się rodzi. I była to kiedyś prawda, a dziś? Może już nie tak bardzo aktualna, ale przecież... Umieralność okołoporodowa jest nadal największą w całym okresie życia ludzkiego, a obniżenie jej napotyka największe trudności. Ale na czym polega to zagrożenie, a więc na czym ma polegać jego profilaktyka, powiemy dalej. Do porodu płód ustawia się w sposób charakterystyczny i względnie stały - główką do przodu. Jest to prawidłowe i najkorzystniejsze. Główka jest największa, dziecko idzie więc do kanału rodnego największym wymiarem. Jeżeli przeciśnie się główka, to węższe części ciała - barki, biodra i nogi - już rodzą się szybko, prawie gwałtownie. Odwrotny układ nie rokuje tak korzystnego przebiegu. Jeżeli rodzi się dziecko nóżkami, to nóżki mogą przejść stosunkowo łatwo, tak samo biodra i barki, a poród zatrzyma się na główce, która utknie i - co gorzej - uciśnie pępowinę. Wtedy dziecko zostanie pozbawione tlenu - następuje niedotlenienie, trwające krócej lub dłużej. I to jest groźne. Bywa także ułożenie pośladkowe - dziecko rodzi się jakby złożone, jak zamknięty scyzoryk. Może być też położenie poprzeczne, które w ogóle uniemożliwi poród i wymaga obrotu dziecka lub zabiegu operacyjnego (poprzez powłoki brzuszne można niekiedy dziecko obrócić i ustawić główką do ujścia). Sam poród dzieli się n" trzy fazy. Pierwsza to wstępne skurcze macicy, aż do rozwarcia ujścia szyjki i tzw. ustalenia się główki, czyli wejścia jej do kanału rodnego. Druga, najważniejsza faza porodu to przejście główki, a za nią całego ciała przez kanał rodny, z wykonaniem przy tym trzech obrotów. Faza trzecia polega na urodzeniu łożyska. Odklej" się ono pod wpływem skurczów macicy i zostaje wydalone na zewnątrz. Czas trwania porodu jest różny. Kiedy rodzi tzw. pierwiastka, jest znacznie dłuższy. Kolejne porody trwają coraz krócej. Bardzo krótkie porody, tzw. uliczne (gdyż często położnica nie zdąży dotrzeć do szpitala), nie są zbyt korzystne, również dla dziecka. W czasie porodu najważniejsza jest walka z niedotlenieniem płodu. Skurcze macicy powodują zaciskanie naczyń krwionośnych łożyska i przez to utrudnione krążenie. Jeżeli są częste i długotrwałe, mogą prowadzić do niebezpiecznego niedotlenienia. Jeżeli zaistnieje taka sytuacja, trzeba dziecku dostarczyć tlen lub przyspieszyć poród. Niekiedy są wskazania do wykonania zabiegu - cesarskiego cięcia. Dlaczego ono się tak nazywa, nie bardzo wiadomo, może po prostu z łaciny ("cesum" - cięcie). Jak można zorientować się, czy stan niedotlenienia dziecka jest groźny? Wskazówką może być obserwacja tętna płodu, wysłuchiwanego poprzez powłoki brzuszne matki (nie pomylić z tętnem matki.). Jeżeli tętno to ulega zwolnieniu, jeżeli występują wahania w jego szybkości - są to wskazówki, że płód jest niedotleniony. Cesarskie cięcie polega na operacyjnym wyjęciu dziecka z brzucha matki, ściślej - z macicy. Jest to zabieg ze względów technicznych bardzo prosty. Kiedyś kobieta mogła tylko raz rodzić w ten sposób, obecnie nie ma takich trudności. Ryzyko zabiegu w normalnych warunkach jest znikome. Dziecko po urodzeniu jest z matką nadal połączone pępowiną. Odbywa się nadal krążenie. I choć dziecko na skutek szoku termicznego (różnica temperatur między ciałem matki a środowiskiemlSoC, a dziecko nie ma jeszcze w ogóle doświadczeń z wahaniami ciepłoty otoczenia!) wykonuje pierwszy wdech i zaczyna oddychać, to przez jakiś czas jeszcze jest chronione jakby przez dodatkowe urządzenie, czyli krążenie łożyskowe. Pierwszy wdech, zwykle połączony z krzykiem dziecka, prowadzi do upowietrznienia pęcherzyków płucnych. To dzieje się stopniowo, ale szybko. Płuca po kilku wdechach są już gotowe do całkowitego przejęcia funkcji zasadniczej - funkcji dostarczenia tlenu. Kiedy już dziecko oddycha samodzielnie, tętnienie pępowiny ustaje i wówczas trzeba ją przeciąć. Podwiązuje się końce pępowiny tasiemką, choć przecięte niezbyt ostrym narzędziem naczynia (przecina się je nożyczkami) ulegają obkurczeniu i stają się niedrożne. Od chwili przecięcia pępowiny dziecko zaczyna już samodzielne życie. Jest to samodzielność raczej biologiczna, bo ludzki noworodek nie jest w stanie sam egzystować. Nawet takich czynności, jak utrzymanie stałej ciepłoty - bez okrycia, nie jest w stanie zrealizować. . . Nie ma mowy o samodzielnym odżywianiu się czy poruszaniu. Zależność jest kompletna. Ale chciałbym przestrzec sceptyków, którzy uznaliby, że poród jest przedwczesny - noworodek mógłby rodzić się później i być dojrzalszy. Dojrzewanie człowieka - jak zobaczymy - jest zjawiskiem bardzo długim i skomplikowanym, ale trzeba pamiętać, że w chwili urodzenia dziecko przejmuje na siebie wszystkie czynności fizjologiczne, a to nie jest mało. Wiele dzieje się w krążeniu. Układ krążenia płodowego różni się dość zasadniczo od krążenia pozałonowego. Dochodzi więc do szybkich zmian. Obkurcza się przewód tętniczy Botala, zamyka raz na zawsze otwór owalny, do tej pory łączący przedsionki serca. Zmienia się układ ciśnienia w wielkich naczyniach. Wszystko to łatwo powiedzieć, ale dla dziecka mającego zaledwie 3 kg to wielkie zadanie. Jeszcze kilka słów o porodzie jako o zjawisku psychospołecznym. Otóż poród jest dla matki poważnym przeżyciem. Kobieta pod wpływem szoku porodowego niekiedy do swego dziecka odnosi się z mniej lub bardziej ukrywaną niechęcią. Zmęczona porodem, a może pod wpływem przełomu hormonalnego związanego z porodem, matka może niekiedy wykazywać nawet pewne zaburzenia psychiczne, niekiedy, w krańcowej formie, zwane psychozą porodową. Dlatego w kodeksie karnym wielu krajów, w tym i polskim, jest taki paragraf, który określa zbrodnię dzieciobójstwa jako "zbrodnię uprzywilejowaną". Jest to jedyny przypadek, kiedy kara za dzieciobójstwo jest symboliczna. Tylko że ten przywilej trwa krótko, gdyż i psychotyczny wpływ porodu trwa krótko - kilka dni. Jest więc poród nie tylko problemem biologicznym, medycznym, ale także psychospołecznym. Kiedyś porody odbywały się w domu. Była instytucja położnych rejonowych i kobieta w ciąży zgłaszała się do takiej położnej przed porodem. Ta przygotowywała i ją, i mieszkanie, a także rodzinę do porodu. Jak wszystko było gotowe, położna czekała na wezwanie. Kiedy akcja porodowa zaczynała się, szła do domu położnicy i odbierała poród. Niekiedy pomagał ojciec, choć było to wydarzenie raczej wyjątkowe. Po porodzie położna uczyła matkę, jak pielęgnować dziecko, opiekowała się nią oraz dzieckiem przez pierwszy miesiąc i była nie tylko pomocą techniczną, ale i wychowawczynią, nauczycielką. Porody w domu przeszły do historii. Służba zdrowia szczyci się wysoką liczbą porodów odbywanych w szpitalach. Jest to ważne ze względu na ewentualną patologię porodu. W przypadkach nagłych tylko w szpitalu można rodzącej, czy dziecku, udzielić skutecznej pomocy. Bywa, że najszybsze pogotowie ratunkowe może nie zdążyć. Najczęściej jest tak w przypadkach gwałtownych krwotoków, gdy mamy do czynienia z tzw. łożyskiem przodującym - łożysko jest tak przyklej one do ścianek macicy, że zarasta j ej uj ście. Tylko że patologia porodów ma miejsce rzadko. Większość porodów odbywa się sprawnie i bez powikłań. A powikłaniem może być, niestety, zakażenie szpitalne. To niebezpieczeństwo czyha na wiele kobiet rodzących, a niekiedy na noworodki. Epidemie zakażeń noworodkowych są czymś nieprawdopodobnie tragicznym. To wybucha jak pożar. Umieralność noworodków jest w takich przypadkach prawie stuprocentowa. Przepełnione szpitale zwiększają zagrożenia. Ich niedostateczne wyposażenie, brak personelu, zwłaszcza tego, który odpowiada za czystość, stanowią o niebezpieczeństwie. Dlatego należy zastanowić się, czy nie byłoby dobrze wrócić do tradycji porodów w domu. Są jeszcze inne argumenty, które decydują, że na Zachodzie, w krajach o wysokiej zamożności, porody coraz częściej odbywają się w domu. Są to powody psychologiczne. Coraz częściej też przy porodzie chcą być ojcowie, ale w szpitalu nie są najchętniej widziani. I bez ojców jest tam tłok. Jeżeli poród jest w domu, to ojciec może w nim uczestniczyć. Poza tym bardzo ważny jest stały kontakt matki z dzieckiem. Otóż w lęku przed infekcją w szpitalach dzieci izoluje się od matek. Matka otrzymuje dziecko na krótko tylko w porze karmienia. To bardzo mało. Dzieci są w osobnych salach. To prawda, że one na tym etapie głównie śpią. Ale matki nie śpią. Matka powinna mieć jak najbliższy i stały kontakt z dzieckiem. I ona od początku ewentualnie przy pomocy ojca - powinna dziecko pielęgnować, jak tylko jest do tego zdolna. Instynkt macierzyński nie jest niczym wrodzonym. To zjawisko kształtuje się na skutek kontaktu matki z dzieckiem. Owa niechęć matki do dziecka, o której pisałem, nie jest zjawiskiem częstym. A może nie jest tylko często wyrażana? Tak czy owak, dziecko powinno od urodzenia być przy matce tak długo, jak to jest możliwe. Myślę, że czas zaraz po porodzie jest takim okresem krytycznym. Teraz właśnie zaczyna się kształtować więź emocjonalna, która będzie stanowić o szczęściu dziecka, ale przecież także o emocjach matki. Myślę, że jest to bardzo istotny czynnik.

Okres noworodkowy

Noworodkiem nazywamy dziecko od urodzenia do ukończenia 28 dni. Donoszony ma przeciętną wagę powyżej 3,5 kg. Norma jest tu dość szeroka. Dopiero noworodek poniżej 2,5 kg jest traktowany jako wcześniak. Trochę trudniej jest z określeniem długości ciała. Noworodek ma wzmożone napięcie mięśniowe - przykurczone kończyny. By go zmierzyć, trzeba mu wyprostować nogi. W literaturze podaje się, że noworodek ma ok. 50 cm długości. W ciągu pierwszych dni życia noworodek traci ciężar. Ten "fizjologiczny spadek wagi" wynosi do 10% i jest spowodowany: oddaniem moczu i pierwszego stolca, wysychaniem pępowiny i całej skóry, usunięciem mazi płodowej. Poza tym w pierwszych dniach noworodek bardzo mało je (ściślej - pije). Po kilku dniach zaczyna przybierać na wadze, tak że ok. 7.-10. dnia życia wyrównuje masę urodzeniową, a potem już zawsze, póki dziecko jest zdrowe, przybywa mu kilogramów. W pierwszych chwilach życia sprawą zasadniczą jest ocenić, czy dziecko jest zdrowe. Są dwa główne niebezpieczeństwa: ujawnienie się wad wrodzonych i uraz porodowy. Wady wrodzone były już omówione. Na skutek ścisłej kooperacji z matką płód może rozwijać się prawidłowo nawet z dużą i ciężką wadą wrodzoną, np. z wrodzonym brakiem nerek, zarośniętym przewodem wątrobowym, zarośniętym i niedrożnym jelitem itp. Wszystko to może ujawnić się dopiero po urodzeniu. Niekiedy też nie od razu, ale dopiero po pewnym czasie. Noworodki wyjątkowo dobrze znoszą zabiegi operacyjne. Sam pamiętam zabieg udrażniania zarośniętego odbytu, kiedy noworodek po prostu zasnął. . . Jest ważne, by wadę wrodzoną wykryć j ak najwcześniej i j eżeli konieczna j est operacj a - wykonać j ą j ak najprędzej. Niebezpieczeństwo urazu porodowego wiąże się przede wszystkim z niedotlenieniem. Patologia łożyska, choroba matki, wreszcie przeciągający się lub patologiczny poród mogą spowodować niedotlenienie, a przez to zwiększoną kruchość naczyń krwionośnych mózgu. W tej sytuacji uraz porodowy związany z mechnicznym uciskiem i odkształceniem główki może doprowadzić do pęknięcia naczynia krwionośnego i w konsekwencji do powstania krwiaka wewnątrzczaszkowego. Najczęściej dzieje się to pod oponą pajęczą, a ucisk krwiaka na powierzchnię mózgu może doprowadzić do groźnych następstw. Dziecko może urodzić się w tzw. zamartwicy bladej. Jest ono wtedy blade i wiotkie. Nie oddycha i wymaga mniej lub bardziej intensywnych zabiegów cucenia. Zabiegi te były kiedyś dość energiczne i brutalne - klapsy, szturchania, kąpiele w zimnej wodzie, a nawet pomachiwania dzieckiem. Wszystko to jest błędem i tego już nikt nie robi. Energiczne działanie na dziecko może doprowadzić tylko do pogorszenia sytuacji, pogłębienia urazu i zwiększenia wymiarów krwiaka. Jedynym uzasadnionym sposobem udzielania pomocy jest reanimowanie - podawanie tlenu, tak jak każdemu nieprzytomnemu. Następstwa wylewu śródczaszkowego mogą być bardzo różne. Nie zawsze istnieje korelacja między obrazem klinicznym w chwili ur*dzenia a późnymi następstwami. Zdarza się, że ledwie klinicznie podejrzewany wylew daje poważne zaburzenia rozwojowe, zmiany neurologiczne itp. Kiedy indziej burzliwie przebiegający wylew w wieku późniejszym albo objawia się niegroźnie, albo w ogóle nie pozostawia uchwytnych zmian. Sądzi się, że niekiedy tzw. fragmentaryczne defekty psychiczne, prowadzące na przykład do dysleksji czy dysgrafii, mogą być następstwem dyskretnego urazu (mikrourazu) w czasie porodu, jeżeli zostaną uszkodzone analizatory wzroku czy słuchu. Mniej groźna w następstwach jest zamartwica sina. Dziecko najczęściej nie może oddychać z powodu niedrożności dróg oddechowych, które są zatkane śluzem czy inną zawartością. Należy wtedy mechanicznie oczyścić drogi oddechowe przez odessanie zalegających substancji i ewentualnie podawać tlen, by poprawić utlenienie tkanek. Podczas porodu dochodzi, ale raczej rzadko, do urazów układu ruchowego. Najczęściej jest to złamanie obojczyka czy kości ramieniowej. U małych dzieci, w tym u noworodków, złamania mają charakter podokostnowy, czyli ciągłość tkanek nie jest przerwana. Nazywa się je złamaniem gałązki wierzbowej, ponieważ gruba okostna zachowuje się tak właśnie, jak kora wierzby. Złamania takie łatwo ulegają zrastaniu, a nawet nie najlepiej ustawione, w trakcie rozwoju jakby wyrównują zniekształcenia i nie pozostawiają trwałych śladów. Występujące u niemowląt zwichnięcie stawów biodrowych wynika z niedorozwoju panewki stawowej. Jest to wada rozwojowa. I tylko w przypadku jej istnienia może dojść do zwichnięcia. Noworodek od życia wewnątrzłonowego przechodzi adaptację do życia samodzielnego. Ponieważ musi ona trwać pewien czas, okres noworodkowy obliczamy na 4 tygodnie. Jednym z ciekawych zjawisk tego okresu jest "przełom hormonalny". Otóż noworodek w ostatnim okresie ciąży otrzymuje od matki poprzez łożysko znaczną ilość substancji hormonalnych. Matka produkuje hormony, które jej są potrzebne; nie są one może szkodliwe dla dziecka, ale należy wątpić, czy są mu niezbędne. Tak więc dziecko rodzi się wyposażone w bagaż hormonów, którego musi się w najbliższym czasie pozbyć. To oczywiście trochę trwa, a w tym czasie hormony te oddziałują na dziecko, wywołując różne objawy. Ten "matczyny prezent" to przede wszystkim hormony płciowe. Dlatego u noworodka można zaobserwować objawy, które normalnie towarzyszą okresowi dojrzewania płciowego. Jest to więc obrzęk narządów płciowych. Genitalia noworodka są niekiedy większe od genitaliów siedmiolatka. U dziewczynek obserwuje się obrzęk warg sromowych. Poza tym wydziela się pewna ilość śluzu, a niekiedy stwierdza się nawet coś w rodzaju śladów krwawienia. Na twarzy noworodka pojawiają się rozszerzone, jakby przepełnione gruczoły łojowe skóry. Trochę przypomina to trądzik młodzieńczy, choć oczywiście nie ma takiego nasilenia. Ciekawy jest wpływ hormonów na gruczoły piersiowe. Otóż noworodki mają obrzęknięte sutki i jest to ginekomastia, analogiczna jak w okresie dojrzewania. Duże sutki wyraźnie są zaznaczo*e, a dotykiem można stwierdzić obrzękniętą tkankę gruczołową w postaci podskórnych guzików. Przy ucisku (czego jednak nie należy robić) wydobywa się nieznaczna ilość pokarmu. . . Jest to więc jedyny okres w życiu mężczyzn, kiedy produkują oni pokarm. Objawy przełomu hormonalnego zapewne nie ograniczają się do tych zjawisk, które są widoczne zewnętrznie. Na pewno hormony odziedziczone od matki mają także inny wpływ - na metabolizm, na funkcje układów i narządów. Jaki? Należy sądzić, że bardziej celowy niż to, co obserwujemy "na zewnątrz". Przyroda nie jestna ogół - bezcelowo rozrzutna. Jeżeli już płody otrzymują wyposażenie hormonalne, to sądzę, że jest to w jakiś sposób korzystne. Doświadczenia na zwierzętach wydają się upoważniać do wysnuwania wniosku, że wpływ hormonów matki na płód może być bardzo poważny, a jego efekty odległe. Podając płodom szczurzym hormony płciowe w okresie okołoporodowym, przy pewnej konstelacji tych hormonów, osiągnięto wpływ na ośrodki mózgowe, determinujący określone zachowanie seksualne. Ciekawe, że wpływ ten ujawnił się dopiero po okresie dojrzewania. W ten sposób udało się u szczurów wywołać trwałe nastawienie homoseksualne. Istnieją przesłanki, by sądzić, że i u człowieka homoseksualizm zdeterminowany biologicznie może mieć takie uwarunkowanie. Nie jest to jednak udowodnione i pewnie nigdy udowodnione nie będzie. Nikt takich doświadczeń nie będ*ie na ludziach robił. Obserwacje biochemiczne matki i noworodka musiałyby być bardzo dokładne i żmudne, przy czym dopiero po prawie 20 latach można by szukać powiązań obrazu zarejestrowanego w okresie okołoporodowym z preferowanym typem zachowań seksualnych. Hormony otrzymywane przez noworodka płci męskiej są jakby niezupełnie "na miejscu", jeśli wziąć pod uwagę, że noworodek musi, choć w niewielkiej ilości, produkować hormony, zwłaszcza nadnerczowe. Płody dziewczęce otrzymują prezent fizjologiczny zgodny z ich zapotrzebowaniem. Trochę tego za dużo, jest to jednak bagaż hormonów swoistych dla własnej płci. Chłopcy są w innej sytuacji. Im te żeńskie hormony są niepotrzebne, tak jak i produkujące pokarm sutki. Hormony te muszą być zdezaktywowane, zneutralizowane. Dzieje się to głównie w wątrobie. Wątroba noworodka nie jest narządem szczególnie sprawnym i trudno nie odnosić wrażenia, że prezent hormonalny, jaki dostaje noworodek płci męskiej, jest kłopotliwy, a kto wie, czy nie szkodliwy. Jest takie zjawisko, którego przyczyny nie znamy. To tzw. nadumieralność chłopców, szczególnie w okresie okołoporodowym i w wieku noworodkowym. Z wcześniaków o tej samej masie urodzeniowej dziewczynki mają niewspółmiernie większą szansę na przeżycie niż chłopcy. Taka sama choroba jest niepomiernie groźniejsza dla chłopca niż dla dziewczynki. Ta nadumieralność jest zjawiskiem znanym, ale brak, jak dotąd, jego wytłumaczenia. W ogóle kobieta jest biologicznie silniejsza niż mężczyzna. Siła mężczyzn polega tylko na większej sile mięśniowej i sprawności fizycznej. Co do cech psychicznych, to już można dyskutować. Ta przewaga biologiczna kobiet, zaznaczająca się już w okresie noworodkowym, trwa przez całe życie. Czy jest to także wpływ przełomu hormonalnego i obciążeń, jakie dla chłopca z tego wynikają? Możliwe, że to, co jest kłopotliwe dla chłopca, stanowi ułatwienie, zwiększenie szansy dla dziewczynki. Taka hipoteza wydaje się zasadna i atrakcyjna. Czy słuszna? Nie ma dowodów. Noworodek wykazuje jeszcze, poza przełomem hormonalnym, szereg swoistych cech fizjologicznych. Należy do nich m.in. zmiana obrazu krwi. Otóż płód znajduje się w warunkach względnego niedotlenienia. Pobierając tlen z krwi matlti poprzez łożysko, ma gorsze warunki do utlenienia swej hemoglobiny, niż korzystając z tlenu atmosferycznego w płucach. Przeto i liczba czerwonych krwinek, i jakość hemoglobiny muszą nadrabiać te niedostatki. Krwinek czerwonych noworodek ma znacznie więcej niż dziecko starsze, a tzw. hemoglobina płodowa ma biochemiczne cechy determinujące większe powinowactwo do tlenu. Ta duża liczba krwinek i swoista cecha hemoglobiny po urodzeniu nie są już potrzebne. W okresie noworodkowym następuje szybki rozpad czerwonych krwinek i przemiana hemoglobiny w inne składniki ciała. W procesie tym uczestniczy wątroba. A że nie jest ona szczególnie dojrzała, a nawet może nie do końca wydolna, więc przemiana hemoglobiny w produkty biologicznie nieaktywne i neutralne przebiega nie zawsze sprawnie. To są zapewne przyczyny zjawiska częstego, właściwie powszechnego, tzw. fizjologicznej żółtaczki noworodków. Trwa ona niedługo, zazwyczaj parę dni. Nie jest szczególnie nasilona, ale wyraźnie zauważalna. Przewód pokarmowy noworodka także nie jest całkowicie dojrzały. Przejawia się to m.in. większą przepuszczalnością błony jelitowej. Ta przepuszczalność jest wykorzystywana do szczepień. Obecnie noworodki szczepi się śródskórnie przeciw gruźlicy, ale przed laty podawano szczepionkę doustnie. Było to możliwe, ponieważ noworodek mógł przyswoić z przewodu pokarmowego nie zmienione bakterie BCG, czyli szczepionkę. Jak mógł wchłonąć szczepionkę, może wchłonąć także inne drobnoustroje, w tym chorobowe. Dlatego okres noworodkowy jest - obok specyficznej i niepełnej odporności ustroju - szczególnie zagrożony infekcjami. Stąd potrzeba szczególnie starannej higieny dziecka. Noworodek wykazuje jeszcze inne zdolności charakterystyczne tyllko dla jego wieku. Są to pewne odruchy wrodzone, które powinny występować u każdego dziecka i zanikać w ciągu pierwszych miesięcy życia - odruchy atawistyczne. Analogiczne odruchy obserwuje się u małp, tyle że mają dla nich do dziś praktyczne znaczenie. U człowieka nie służą już niczemu, poza diagnostyką rozwoju. To też jest ważne. Na podstawie obecności tych odruchów i czasu ich zanikania możemy oceniać rozwój dziecka. Odruch pelzania. Noworodek położony na brzuszku z przygiętymi kończynami wykonuje ruchy pełzania. Jest ono zupełnie harmonijne i efektywne - noworodek naprawdę posuwa się do przodu. Odruch chodzenia. Noworodek podtrzymywany pod ramiona, gdy poczuje dotykiem stóp podłoże, wykonuje zupełnie sprawne ruchy przebierania nogami i jakby chodzi. Chodzenie to nie jest, bo pozycja jest sztuczna - noworodek sam nie może stać. Ale ruchy przebierania nóżkami odbywają się zupełnie sprawnie. Odruch chwytny, bardzo ciekawy. Jeżeli noworodek poczuje w dłoni jakiś przedmiot, np. palec, to zaciska dłoń i chwyta go. Chwyt jest tak silny i intensywny, że można noworodka unieść do góry na dwu palcach, które będą zaciśnięte jego dłonią. Odruch Moro. Jest to odruch bardziej złożony, a jego sens poznano, obserwując małpy. Otóż w przypadku zadrażnienia błędnika, a więc kiedy dziecko szybko, gwałtownie się osunie, opadnie, wykonuje ono dworna ramionami najpierw ruch ich rozrzucenia na boki, a następnie przywiedzenia - jest to w tej fazie jakby ruch obejmowania. Sens tego odruchu - opisanego przez wielkiego pediatrę francuskiego A. Moro - polega na tym, że jeżeli matka zauważy zagrożenie, to puszcza noworodka czy niemowlę, uwalniając ręce, które do tej pory dziecko trzymały, do czynności chwytnych przy uciekaniu po gałęziach. Puszczone tak małpiątko osuwa się wzdłuż jej ciała i wykonuje odruch chwytania - obejmowania. Chwyta matkę w pasie, za biodro, za nogę, silnie obejmując. Teraz przydaje się odruch chwytny: dłonie zaciskają się na włosach futerka, fałdzie skóry. To "uczepianie się" matki jest tak efektywne, że małpa może swobodnie skakać po drzewie, nie troszcząc się o małpiaka. Jest zrozumiałe, że taki podział pracy znakomicie ułatwia ucieczkę, a więc przeżycie obojga. Tak więc u noworodka ludzkiego odzywają się wyraźnie echa wspólnego pochodzenia. Jak silne jest to powinowactwo, niech świadczy czas, jaki upłynął od wspólnego bytowania. W procesie filogenezy pewne zj awiska zanikły zupełnie, a inne - j ak odruchy atawistyczne - utrzymują się. Myślę, że etolodzy mają dość przekonywających dowodów na to, że nie tylko noworodek wykazuje wyraźne powinowactwo ze swymi filogenetycznie młodszymi kuzynami. . . Noworodek, jak już wspomniałem, jest szczególnie wrażliwy na infekcje. Jest to ciekawa wrażliwość, czy raczej odporność. Otóż wiele schorzeń noworodka w ogóle nie dotyka. Jeżeli matka przeszła choroby zakaźne dziecięce (odrę, świnkę, ospę wietrzną itp.), to noworodek przez pierwsze tygodnie życia wykazuje odporność na te zakażenia. Zawdzięcza to ciałom odpornościowym, które otrzymał od matki poprzez łożysko, a także wraz z jej pokarmem po urodzeniu. Z biegiem czasu ilość materiału odpornościowego (immunoglobulin) otrzymanego w życiu płodowym wyczerpuje się, a uzupełnienie go z zewnątrz ustaje w chwili przerwania naturalnego karmienia piersią. Teraz dziecko staje się bardzo wrażliwe na różnego rodzaju infekcje, np. na tzw. infekcje banalne, jak nieżyt nosa (katar), grypa, zakażenie ropne itp. Trzeba pamiętać, że zakażenie kropelkowe następuje na znaczną nawet odległość, zatem lepiej noworodka izolować. Każda infekcja jest dla niego groźna i może skończyć się poważną chorobą, a nawet zgonem.

Wcześniactwo

Spośród wielu definicji określających parametry urodzeniowe wcześniaków wybrałem następującą: za wcześniaka uważa się noworodka urodzonego przed 37. tygodniem trwania ciąży i z masą ciała mniejszą niż 2500 g. Przeciwieństwem wcześniactwa jest tzw. dystrofia wewnątrzmaciczna. Polega ona na tym, że dziecko z ciąży, która na pewno trwała dość długo, wykazuje masę znacznie niższą niż przeciętna. To zjawisko jest znacznie groźniejsze niż wcześniactwo. To sygnał, że dziecko w macicy nie rozwijało się prawidłowo. Jakiś czynnik doprowadził do niedożywienia wewnątrzmacicznego, a to już może mieć bardzo niekorzystne następstwa. Niedożywienie w okresie intensywnego wzrastania jest zawsze groźne, a może prowadzić także do uszkodzenia układu nerwowego. Rokowanie w przypadku wcześniactwa zależy od wielu czynników, ale przede wszystkim od dojrzałości dziecka. Im mniejszy wcześniak, tym mniejsze szanse na utrzymanie go przy życiu. Gorzej rokuje, jak już wspomniałem, płeć męska wcześniaka. W zakresie opieki nad wcześniakami odbywa się swoisty wyścig rekordów. Najmniejsze wcześniaki, jakie udało się utrzymać przy życiu, w chwili fizjologicznego spadku masy nie osiągały 0,5 kg... Jakie warunki trzeba zapewnić, by wychować wcześniaka? Dzieci te wymagają stałej, podwyższonej ciepłoty otoczenia, ponieważ zachowuj ą się trochę j ak zwierzęta zmiennocieplne wykazują ciepłotę otoczenia. Drugim ważnym problemem jest ich mniejsza zdolność do przyswajania tlenu. Dlatego muszą otrzymywać do oddychania powietrze z większą zawartością tlenu niż w powietrzu atmosferycznym. Poza tym wcześniaki muszą przebywać w atmosferze o wysokim nasyceniu parą wodną, ponieważ po prostu wysychają. I ostatnie, co trzeba im zapewnić, to możliwie wysoka sterylność. Wcześniaki są bardzo wrażliwe na zakażenia, dlatego trzeba je izolować od wszelkich źródeł zakażenia. Wszystkie te warunki spełniają cieplarki, inkubatory. Mówiąc o perspektywach wychowania wcześniaka, trzeba pamiętać, że wymaga on długotrwałego przebywania w inkubatorze, przeto więź emocjonalna z matką jest zakłócona. Nie jest to groźne dla dzieci, ale dla matek tak. W opiece nad wcześniakami trzeba uwzględniać i ten aspekt. Wcześniaki, jeżeli nie były uszkodzone w czasie porodu (wylewy!), mogą rozwijać się dobrze. Obserwacje wykazały, że jeżeli są one wychowywane w prawidłowych warunkach, w troskliwej rodzinie i przy dobrej opiece fachowej - szybko doganiają przeciętne w rozwoju noworodki. Niebezpieczne są u nich, bardziej niż u dzieci donoszonych, choroby z niedoboru, a więc krzywica (niedobór witaminy D) oraz niedokrwistość niedobarwliwa (niedobór związków żelaza). Muszą przeto wcześnie otrzymywać urozmaiconą dietę, zwłaszcza pokrywającą zapotrzebowanie na te składniki pokarmowe. Na koniec anegdota. Otóż w pediatrii polskiej zapisał się taki czas, kiedy mieliśmy doskonałych lekarzy. Byli oni nie tylko wybitnymi fachowcami - byli ludźmi światłymi, mającymi szerokie zainteresowania i poważne osiągnięcia także poza pediatrią. Zwłaszcza trzech wpisało się trwale do histor, i to nie tylko medycyny. M. Michałowicz był politykiem, intelektualistą, działaczem społecznym, człowiekiem powszechnie znanym i cenionym. W. Szenajch był teologiem ewangelickim, filozofem, znawcą antyku, przy tym także działaczem społecznym i organizatorem opieki nad dzieckiem, po*ůlaryzatorem wiedzy higienicznej. I trzeci - F. Groer - był muzykiem (kompozytorem), fotografikiem, poliglotą, człowiekiem o bardzo szerokich horyzontach. Swoją drogą nie można ukryć żalu, że ta era wielkich lekarzy minęła. . . Tłumy ich uczniów, niestety, nie dorównuj ą im. Otóż wszyscy ci trzej wielcy mówili, że byli... wcześniakami.

Okres niemowlęcy

Niemowlęciem nazywamy dziecko od ukończenia 4. tygodnia życia do końca 1. roku. Niekiedy nazywa się je także oseskiem, bo niby odżywia się poprzez ssanie. To nie jest ścisłe - niemowlęta w drugiej połowie roku odżywiają się już także zupełnie normalnie, żując i gryząc. Pierwszy rok życia odznacza się wielką dynamiką rozwoju. Zacznijmy od rozwoju morfotycznego. Dziecko rośnie bardzo dynamicznie. Jego dlugość, a pod koniec roku także wysokość (bo stoi!) zwiększa się o połowę. To jest minimum; jak wykazują często nowe pomiary, dzieci osiągają wyższe wskaźniki. Podobną, a nawet znacznie większą dynamikę wykazuje wskaźnik masy ciała. Otóż w ciągu pierwszych 5 miesięcy życia dziecko swoją masę urodzeniową podwaja, a pod koniec roku potraja. Ta norma jest obecnie często przekraczana. Wynika stąd, że dziecko w 1. roku raczej "grubieje", niż rośnie. Tak jest zwłaszcza w pierwszej połowie roku - niemowlę staje się bardzo "pulchne", ma obfitą tkankę tłuszczową, układającą się w eharakterystyczne poduszki. Poprzez tę tkankę bardzo trudno dopatrzyć się zarysów mięśni. Rosną tułów i kończyny, głowa znacznie mniej. Zresztą już u noworodka była duża. Dziecku w połowie roku wyrzynają się pierwsze zęby, tzw. zęby mleczne, potem już co dwa miesiące pojawiają się kolejne dwa. Z wyrzynaniem się zębów matki wiążą różne epizody gorączkowe, niepokój, złe samopoczucie dziecka. Oficjalnie lekarze nie wypowiadają się na ten temat - i choć nie odrzucają zdecydowanie możliwości tak ciężkiego "ząbkowania", w każdym przypadku starają się wykluczyć ewentualne inne przyczyny (infekcja!) Niemowlę bardzo dużo je. Jest to zrozumiałe, bo tempo jegn rozwoju stawia mu takie wymagania. Profesor Szenajch miał zwyezaj stawiać na katedrze duży gąsior mleka oraz spory słój cukru i mówił: "Gdybyście wy mieli zjeść na kilogram swojego ciężaru ciała tyle, co niemowlę, musielibyście w ciągu doby wypić 10 I mleka i zjeść 0,5 kg cukru". I pytał nas: "kto z was to potrafi?" Niemowlęta jednak nie odżywiają się tylko mlekiem i cukrem. W pierwszym okresie życia konieczne jest karmienie naturalne, z piersi matki. Jakie są zalety takiego karmienia? Otóż pokarm, który niemowlę wysysa z piersi, jest czysty biologicznie i nie zainfekowany. Oczywiście, skóra sutka musi być przed karmieniem umyta. Pokarm ma stałą ciepłotę, przez cały czas ssania niezmienną. Nigdy nie jest popsuty. Zacząłem od zalet istotnych, ale nie najważniejszych. Kolejna ważna sprawa to skład pokarmu. Naturalnie, dziś już istnieją sztuczne odżywki, których skład chemiczny jest tak dobrany, że pod względem wartości odżywczych mogą nawet przewyższać pokarm niektórych matek, ale nie mają one pozostałych zalet karmienia naturalnego. Jeżeli chodzi o skład chemiczny pokarmu kobiecego, to może on się dość znacznie różnić u kobiet. Nie zawsze jest pełnowartościowy - zależy to od wieku, stanu odżywiania matki, a może i innych cech indywidualnych. Jednak w normalnych warunkach skład chemiczny pokarmu jest najkorzystniejszy dla dziecka. Prof. Szenajch zawsze podkreślał: "Krowie mleko jest wspaniałym pokarmem dla cielaka. Nie może być nic lepszego. Dla dziecka jednak potrzebny jest pokarm kobiecy..." Pokarm ten zawiera ciała odpornościowe i dlatego dzieci karmione piersią mniej chorują, są bardziej odporne na infekcje. Trzeba jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach istnieje ważna potrzeba dokarmiania dziecka. Na przykład, choć pokarm jest podstawą odżywiania wcześniaków, ze względu na potrzeby rozwojowe muszą one być wcześnie dokarmiane. Chodzi głównie o składniki budulcowe i witaminy. Każde niemowlę powinno być dość wcześnie dokarmiane, poza pokarmem matki otrzymywać witaminy i pożywienie zawierające sole mineralne. Dochodzimy do najważniejszego argumentu na rzecz karmienia *aturalnego. Chodzi o bliski fizyczny i psychiczny kontakt dziecka z matką. Kontakt ten wpływa na powstanie i rozwój więzi emocjonalnej między tymi dwoma istotatni. Rozwój uczuciowy, który jest najtrudniejszy do zbadania (właściwie "zmierzyć" go nie sposób), ma ogromne znaczenie zarówno dla jednostki, jak i dla społeczeństwa. Matka, karmiąc piersią, stwarza dziecku okazję do kontaktu fizycznego poprzez dotyk poliezka do skóry sutka, dotyk wargami, językiem itp. Temu dotykowi towarzyszą zapach ciała matki i jej głos. Dziecko poznaje bardzo szybko cechy indywidualne matki i na nie żywo reaguje. Jest przecież tak, że matka - karmiąc dzieckocoś tam, pozornie bez sensu, mówi. Oczywiście niemowlę nic nie rozumie, ale kojarzy głos, zapach, dotyk z zaspokajaniem głodu. Niemowlę ma bardzo małe rezerwy pokarmowe. Musi być karmione często, początkowo sześć razy na dobę, a wcześniaki nawet częściej. Kiedy jest głodne, jego pobudzenie, niepokój są tak duże, że tylko nakarmienie może je uspokoić. Kilka razy dziennie powtarza się więc taki cykl: uczucie dojmującego głodu - kontakt fizyczny z matką - uczucie nasycenia się. Kto widział, jak "błogo robi się niemowłakowi w czasie karmienia" i jak potem zadowolony zasypia, ten zrozumie, jak ważne to wydarzenie w jego rozwoju. Powstaje więc sprzężenie tych miłych doznań z obecnością matki. I to jest m.in. napęd rozwoju emocjonalnego. Doświadczenia, klasyczne już, na młodych małpach wykazały, że do rozwoju emocjonalnego, i potem społecznego, niezbędne są kontakty dotykowe. Małe małpy, które miały choćby futrzaną atrapę matki, wykazywały lepsze zdolności rozwoju niż te, których tego pozbawiono. Tylko karmienie naturalne daje szansę rozwoju wrażeń dotykowych, bo nawet jeśli matka karmi mieszanką, to kontakt dziecka kończy się na butelce. Karmienie naturalne jest obecnie uważane za podstawowy warunek dobrego i prawidłowego rozwoju dziecka. Prowadzi się więc szeroko propagandę, ale czy skutecznie - trudno ustalić. Przyroda w swym niezwykle celowym działaniu stwarza dla kobiety osobliwe zachęty do karmienia naturalnego. Oczywiście dla normalnej, prawidłowo rozwiniętej kobiety czynnik fizycznego kontaktu z dzieckiem jest także gratyfikacją i w normalnyeh warunkach powinno to już wystarczyć. Zdarza się coś więcej: niektóre kobiety podaj ą, że w czasie ssania przez niemowlę doznaj ą podniecenia typu erotycznego. Tak więc natura zachęca, jak może, stosując nawet niezgorsze "przekupstwo". O rozwoju dziecka w 1. roku mówimy, że jest to rozwój psychoruchowy. Tych dwu składników w tym wieku nie można oddzielić. Istnieje ścisła współzależność. Co osiąga, czego uczy się dziecko w ciągu jednego zaledwie roku życia? A więc pionizacja postawy ciala. Człowiek jako jedyny w świecie istot żywych przyjął spionizowaną postawę ciała, wyłączył górne kończyny z funkcji podporowych i lokomocyjnych, uwolnił dłoń do innych zadań. Zwykle studenci w tym miejscu protestują: spionizowaną postawę przyjmują i Naczelne (małpy), a nawet niedźwiedź. Tak, tylko że u nich spionizowana postawa jest czymś mimo wszystko wyjątkowym, zwierzęta te nadal chętnie i najszybciej poruszają się na czworakach. Tylko człowiek wykonał dalsze zadanie - uwolnił i przystosował dłoń do skomplikowanych czynności chwytnych. Dopiero wytworzenie dloni jako doskonałego, niedościgłego narzędzia pracy precyzyjnej stworzyło człowieka. Swoje szczególne miejsce w świecie zwierząt człowiek zawdzięcza właśnie pionizacji postawy i doskonałości dłoni. Gdyby ktoś sądził, że jest to proste i prymitywne - niech sięgnie do przykładu osób po uszkodzeniu mózgu, tych, które ponownie muszą się uczyć funkcji chwytnych i manipulacji dłonią. Wtedy można się przekonać, jak jest to trudne i jak wiele wysiłku musi włożyć człowiek dorosły, by opanować to, co udaje się niemowlęciu w kilka miesięcy. Dziecko w 1. roku uczy się ludzkiej mowy, dla celów "dydaktycznych" mówimy - opanowuje jeden obcy język. To nie jest tak całkiem prawdziwe. Uczy się znacznie więcej, bo uczy się rozumieć intencje mówiącego. Jeszcze dużo wcześniej, niż można sądzić, że dziecko rozumie poszczególne słowa - odczuwa ono bezbłędnie nastrój osoby mówiącej. Potem rozumie coraz więcej słów, a pod koniec roku zaczyna samo mówić. Nie jest to jeszcze pełna mowasłownictwo jest ubogie, zdań dziecko jeszcze nie formułuje. Jest to raczej opanowanie języka w formie biernej. Dzieci w różnym czasie zaczynają mówić, oczywiście znacznie później, niż rozumieć. Uważa się, że niemówienie przez dziecko do 3. roku życia można uznać za norrnę. Choć oczywiście bardzo wiele dzieci mówi wcześniej. Kolejną umiejętnością jest samodzielne poruszanie się. Dziecko * początku podnosi główkę - najpierw leżąc na wznak, potem leżąc na brzuszku. Jest to ważne ćwiczenie kształtujące krzywizny kręgosłupa. Potem zazwyczaj siada. Wiele dzieci obecnie najpierw staje, a potem dopiero siada. Oczywiście, pierwsze tego typu sukcesy odnosi przy pomocy dorosłych czy przedmiotów, których można się uchwycić. Przemieszczanie się w przestrzeni dziecko zaczyna od raczkowania, czyli poruszania się za pomocą czterech kończyn. W raczkowaniu może osiągnąć znaczne sukcesy, dojść do dużej ekspresjiporuszać się szybko i zwrotnie. Dzieci nie mające bodźców do pionizacji (o tym za chwilę) mogą opanować bardzo dobrze raczkowanie i nie dążyć do chodzenia. Chodzenie to kolejny ważny etap rozwoju. Wiąże się ono z pionizacją postawy, wykształceniem krzywizn kręgosłupa i rozwojem muskulatury. Utrzymanie pozycji stojącej, a tym bardziej chodzenie wymaga dużo siły, toteż właściwie sztukę chodzenia dzieci opanowują albo pod koniec l. roku, albo w 2. roku życia. W zakresie ruchów kończyny górnej niemowlę opanowuje zdolnośE chwytania (odruch chwytny noworodków zanika i dziecko uczy się tego jakby ponownie), przy czym ten drugi etap rozwoju czynności chwytnych wiąże się z korelacją wzrokoworuchową. Nie jest to już mechaniczne zaciskanie dłoni, ale działanie celowe, pod kontrolą wzroku. Jest to znowu czynność bardzo złożona, przy czym dłoń osiąga to, co jest cechą tylko człowieka - przeciwstawność kciuka w stosunku do reszty palców. Ta umiejętność stanowi o wyjątkowych możliwościach dłoni jako doskonałego narzędzia pracy. U małp kciuk jest po prostu funkcjonalnie jednym z pięciu palców, mających takie same zadania i możliwości. Kolejnym wielkim sukcesem jest opanowanie zwieraczy. To nie jest w żadnym przypadku tylko czynność fizjologiczna. Dziecko ucźy się opanowywać oddawanie stolca, potem moczu w sposób kontrolowany. To jest skomplikowany proces psychologiczny - dziecko wykorzystuje tę możliwość do osiągnięcia pochwały, do szantażu, do zwracania na siebie uwagi itp. Sama w sobie czynność jest w dużym stopniu automatyczna - staje się zjawiskiem psychicznym, kiedy towarzysz* jej świadomość celu i możliwości w kontakcie z otoczeniem (matka). Nie wszystkie dzieci w l. roku opanowują zwieracze, ale w tym czasie nie musi być to jeszcze patologią. I dochodzimy do najważniejszego - rozwoju emocjonalnego. Otóż dziecko w pierwszych miesiącach uczy się rozpoznawać matkę i uczy się jej zapachu, głosu, dotyku. Uczy się ją rozumieć, cieszyć się jej radościami (świadome oddanie stolca!) i martwić jej smutkami. Matka jest pierwszą rozpoznawaną osobą i pierwszą osobą, do której dziecko się przywiązuje. Nie musi to być oczywiście matka w sensie biologicznym, choć zazwyczaj tak jest. Chodzi o tę osobę, która karmi, pielęgnuje, usuwa to, co doskwiera (zmoczone pieluchy), i zapewnia komfort psychiczny. Matkę dziecko uczy się kochać, staje się ona dla niego kimś bardzo ważnym, niezbędnym, by miało świadomość, że miłość ta jest odwzajemniana. Czyli mamy tu do czynienia z rodzeniem się miłości. Nie ma co unikać takich określeń, choć bardziej one pasują do poezji niż do nauk biologicznych. Matka daje poczucie bezpieczeństwa. Dziecko, kiedy się do niej przytuli, czuje się spokojne, bezpieczne, jest mu po prostu dobrze. Powoli pojawiają się i inne osoby - ojciec, rodzeństwo. Jeżeli kontakt z nimi jest dość intensywny, też są bardzo ważne i znaczące. Będą odgrywały coraz większą rolę, ale zawsze jako uzupełnienie, jako drugi plan. Jednak kontakt z wszystkimi dorosłymi czy choćby starszymi dziećmi zapewnia dziecku coś bardzo ważnego - wzorzec do naśladowania, możliwość uczenia się, poznawania ludzkich możliwości. Jeżeli dziecko pionizuje postawę ciała, to dlatego, że chce być bliżej dorosłego, jego twarzy, jako swoistego ekranu mimiki i emitora głosu. Dziecko sięga do twarzy matki, potem siada i staje po to, aby być bliżej niej. Jeżeli wykonuje wielki wysiłek uczenia się mowy, to dlatego, by rozumieć matkę i być przez nią zrozumiane. Cały wysiłek pierwszego roku jest wielki, heroiczny i stymulowany kontaktem z dorosłymi, przede wszystkim z matką. Bez tego kontaktu nie ma bodźców rozwojowych - dziecko uczy się, rozwija znacznie wolniej, a w przypadkach krańcowych nie uczy się w ogóle. Przykładem tego, że do prawidłowego rozwoju niezbędny jest kontakt z dorosłymi, kontakt zabarwiony emocjonalnie, są dzieci wychowywane w domach dziecka i dzieci wychowywane w dżungli przez zwierzęta. Najczęściej mówi się o tych ostatnich "dzieci wilki' - i nie jest to żadna bajka. Takie przypadki były obserwowane przez uczonych i są opisane w literaturze naukowej. Otóż takie kilkuletnie, jak oceniono, dzieci znalezione w dżungli nie miały spioniziiwanej postawy, poruszały się na czworakach, nie mówiły i nigdy nie nauczyły się ludzkiej mowy. Jest to drastyczny przykład roli otoczenia, przykład na znaczenie matki. ,I jakże żałośnie na tym tle wypada instytucja żłobka. W ńajlepszym żłobku grozi dziecku infekcja, zerwanie kontaktu z matką, opóźnienie rozwoju emocjonalnego i psychoruchowego, ponieważ brak jest kontaktu z dorosłymi, a więc bodźców do podejmowania wysiłku rozwoj owego. Dzieci w żłobkach rozwij aj ą się wolniej, później chodzą, mają mniejszy zasób słów. To wszystko może być później nadgonione, wyrównane. Ale rozwój emocjonalny? Czy tych kilka godzin, jakie dziecko po przyniesieniu ze żłobka spędzi z matką, wystarczy? Czy dzieci wychowywane w żłobkach nie cierpią na pewną formę, może nieco złagodzonej, choroby sierocej? Nie ma sposobu tego zbadać. Poza tym jest to po prostu problem wykorzystania szansy. Dojrzałość biologiczna stwarza szansę na rozwój emocjonalny. Czy szansa ta jest wykorzystana, zależy od środowiska: A żłobek to złe środowisko. W normalnej rodzinie przypada kilka osób dorosłych (czy starszych - jak rodzeństwo) na jedno niemowlę. W żłobku zawsze będzie to kilkoro dzieci na jedną osobę dorosłą. No i nie jest to ta jedyna matka, o którą chodzi. Niemowlęctwo jest okresem wysokiej zachorowalności i umieralności. Oczywiście w różnych krajach wygląda to odmiennie. Wskaźtiik umieralności pierwszego roku może służyć za miernik poziomu kultury i cywilizacji danego kraju. Jego wahania mogą także być czułym sejsmografem warunków życia. Na wysoką zachorowalność wpływa względna niedojrzałość dzieci. Chodzi tu przede wszystkim o procesy odpornościowe. Poza tym są cechy anatomicznofizjologiczne, które uznaje się za sprzyjające zachorowalności. Wymienia się tu: niską kwasowość soku żołądkowego, a więc jego słabsze działanie bakteriobójcze; większą przepuszczalność błon śluzowych jelit, a więc łatwiejsze przenikanie drobnoustrojów do krwiobiegu; swoistą anatomię dróg oddechowychszersze i krótsze górne drogi oddechowe itp. Wszystkie te cechy mogą zwiększać ryzyko zachorowania, ale na pewno najważniejsze są pewne niedostatki w procesach odporności.

Umieralność l. roku jest związana z:

- przebiegiem ciąży, zatruciami wewnątrzmacicznymi, wadami wrodzonymi noworodka, - urazem porodowym, zwłaszcza wylewem wewnątrzczaszko wym,

- zakażeniami przewodu pokarmowego, tzw. biegunkami,

- zakażeniami układu oddechowego, w tym zapaleniem płuc. Inne czynniki mogą oczywiście także odgrywać pewną rolę, jednak raczej marginalną. Profilaktykę okresu okołoporodowego omówiłem w poprzednich rozdziałach. Obecnie zajmę się infekcjami i chorobami infekcyjnymi , okresu niemowlęcego. Zakaźne schorzenia układu pokarmowego (dalej będę je nazywał po prostu biegunkami) są wywołane różnymi drobnoustrojami, w tym także takimi, które powodują choroby zakaźne u dorosłych: salmonellą (dury i paradury), shigellą (czerwonka). Ale czynnikiem wywołującym może być bardzo wiele innych drobnoustrojów, w tym nawet zmutowanych, takich, które w normalnych warunkach bytują jako pożyteczne saprofity w zdrowym przewodzie pokarmowym. Myślę tu o pałeczkach okrężnicy, które normalnie uczestniczą w syntezie witamin w przewodzie pokarmowym. Nasilenie biegunek obserwuje się w okresie lata. Jest to związane ze sposobami przechowywania pokarmów, łatwym psuciem się żywności w warunkach wysokich temperatur i pojawieniem się much. Biegunki nazywa się niekiedy chorobą brudu. W tym stwierdzeniu jest coś z prawdy, choć nie trzeba tego odnosić do każdego przypadku. Przebieg biegunki jest na ogół gwałtowny i dramatyczny. Dziecko zaczyna oddawać wolne stolce bardzo często, do kilkunastu na dobę. Stolce zawierają śluz, niekiedy krew i bardzo dużo wody. Niemowlęta mają chwiejną gospodarkę wodnoelektrolitową. Częste stolce prowadzą do odwodnienia organizmu i utraty elektrolitów. Jeżeli do tego dołączą się wymioty, sytuacja staje się dramatyczna. Zanim zacznie działać antybiotyk (też zresztą nie zawsze trafnie dobrany), dziecko może zginąć z odwodnienia i zmian toksycznych. Dlatego zakażenie biegunkowe może być bardzo groźne i wymaga szybkiej interwencji. Najważniejsze jest utrzymanie dziecka przy życiu, a to zależy od możliwości uzupełnienia deficytu wody i elektrolitów. Ponieważ dziecko wymiotuje, może istnieć konieczność podawania płynów drogą pozajelitową, poprzez wlewy kropelkowe dożylnie. Biegunki są tym groźniejsze, im mniejsze niemowlę i im dziecko słabsze, mniej odporne. W krajach o wysokim poziomie kultury i cywilizacji schorzenia te są rzadkością, w krajach Trzeciego Świata stanowią nadal główną przyczynę zgonów. Drugim poważnym schorzeniem, które staje się często przyczyną zgonów niemowląt, są zakażenia dróg oddechowych, a w konsekwencji zapalenie płuc. Jest to także choroba wywoływana drobnoustrojami. Mogą to być bakterie, te, które wywołują analogiczne schorzenia u dorosłych i starszych dzieci, a także inne drobnoustroje oraz wirusy. Źle rokuje, jeżeli na zapalenie płuc choruje dziecko z niedokrwistością i dziecko krzywicze. Przebieg może być gwałtowny i dramatyczny. W leczeniu antybiotykami i innymi środkami wspomagającymi, z transfuzjami krwi włącznie, ważne jest zapewnienie dziecku właściwego powietrza do oddychania - dużo tlenu. Ogólnie trzeba stwierdzić, że im dziecko jest starsze (mowa cały czas o niemowlętach) i lepiej rozwinięte, lepiej "zadbane", tym rzadziej choruje, a schorzenia przebiegają łagodniej. Małe dzieci, bardzo wrażliwe na zakażenia, ulegają niekiedy stałym infekcjom, które następują przez kontakt z otoczeniem, np. jeżeli matka czy ojciec ma próchnicze zęby, jeżeli cierpi na przewlekłe infekcje dróg oddechowych, zapalenia zatok obocznych nosa itp.

Okres poniemowlęcy

Okres poniemowlęcy to 2. i 3. rok życia. Tempo rozwoju somatycznego jest teraz znacznie wolniejsze, mniejsze jest zapotrzebowanie na pokarmy (narzeka się na "gorszy apetyt" dzieci), zmniejsza się *ość podskórnej tkanki tłuszczowej, dziecko staje się znacznie szczuplej sze, ale za to sprawniej sze. Przez skórę i cienką warstwę tkanki tłuszczowej zaczynają być widoczne zarysy muskulatury. Dziecko doskonali swoją motorykę i mowę, przez co staje się bardziej nieźależne, samodzielne. Poznaje otoczenie, bardzo dużo się uczy (jeżeli ma od kogo), czego są pozbawione w znacznym stopniu dzieci wychowywane w instytucjach zastępczych - żłobkach czy domach dziecka. Charakterystyczną cechą dziecka w tym okresie jest ogromne zapotrzebowanie na ruch. Nazywamy to głodem ruchu i wrażeń. Układ nerwowy jest nadal niedojrzały, co sprzyja męczliwości. Ponadto dzieci źle znoszą monotonne zajęcia, z trudem skupiają się nad jedną czynnością, i to niedługo. Wielka ruchliwość może wiązać się także z szybkim męczeniem obciążonych pracą grup mięśniowych, ponieważ dziecko, będąc w ustawicznym ruchu, zmienia obciążenie poszczególnych mięśni. Nie kontrolowany ruch może prowadzić do zmgczenia, trzeba więc dbać, by dziecko dużo spało (normy zalecają 12 -14 godzin snu na dobę). W okresie poniemowlęcym dzieci zapadają zazwyczaj na choroby zakaźne. Obecnie szczepienia wyeliminowały większość tych chorób, nadal jednak stosunkowo częste są świnka, ospa wietrzna, nieżyty dr*g oddechowych. Zwiększa się także liczba urazów (nieszczęśliwych wypadków). Dziecko ruchliwe, pozbawione doświadczenia wykazuje brak rozwagi i na przykład dotyka płomienia świecy czy skacze ze znacznej wysokości (nie umie jej ocenić). Niekiedy w literaturze fachowej wiek poniemowlęcy nazywa się wiekiem żłobkowym. Trzeba sobie jednak zdać sprawę, że umieszczanie dziecka w żłobku, chociaż niekiedy konieczne, jest zawsze złe. Nigdy żłobek nie jest w stanie zaspokoić wszystkich potrzeb dziecka, szczególnie w zakresie rozwoju psychicznego, emocjonalnego i ruchowego. Najlepiej nawet zorganizowany, nie może dać dziecku tego, co najważniejsze - stałego intensywnego kontaktu z dorosłymi. A kontakt ten, jak wiemy, jest bodźcem rozwoju. Trzeba zrobić wszystko, aby nie oddawać dzieci do żłobka. Dotyczy to szczególnie dzieci wątłych, wykazujących zaburzenia rozwojowe, a przede wszystkim dzieci uszkodzonych organicznie (po wylewach śródczaszkowych, przebytych schorzeniach centralnego układu nerwowego). Czytelnik może się dziwić, że tak dużo miejsca poświęcam małemu dziecku - noworodkowi, niemowlęciu, a nawet wcześniakowi. Częściowo wyjaśnia to już tytuł tego rozdziału, ale dochodzą jeszcze inne argumenty. Kiedyś sądzono, że okres wczesnego dzieciństwa to tylko problemy higieny, profilaktyki i - niestety często - leczenie dziecka chorego. Nie jest przypadkiem, że programowo resort odpowiedzialny' za wychowanie w Polsce zajmuje się dopiero dzieckiem przedszkolnytn. Do lat 3 dziecko jest "resortowo" pod wyłączną opieką ministerstwa zdrowia. Dlaczego? Do niedawna nie rozumieliśmy znaczenia tego najwcześniejszego - ale dziś miejmy odwagę powiedzieć: najważniejszego - okresu życia. Dziecko w 1. roku uczy się poznawać otoczenie, rozumieć ludzką mowę, chodzić i manipulować ręką, samodzielnie załatwiać swoje potrzeby higieniczne itd. Nigdy, w żadnym okresie życiaprzy największym wysiłku, przy najlepszej opiece - człowiek nie osiąga tak wiele w tak krótkim czasie. Jeżeli tak jest, to trzeba mu stwarzać optymalne warunki, a więc przede wszystkim rozumieć, co dziecku jest potrzebne. Jest jeszcze drugi powód. Otóż przekonujemy się coraz częściej, że nasze trudności, niepowodzenia w pracy z uczniem mają swoje uwarunkowania w przebytych w pierwszych 3 latach życia schorzeniach, urazach, w błędach wychowawczych, w niedostatkach środowiska wychowawczego. Coraz częściej zaczynamy się zastanawiać, co możemy osiągnąć korektą w wieku szkolnym, jeżeli popełniono błędy w okresie l. roku życia dziecka. Jakie są możliwości naszego działania w tym zakresie? I wtedy ponownie "odkrywamy" znaczenie 1. roku. Wydaje się, że przyjdzie czas, i to niedługo, gdy wszyscy - państwo, nauka, społeczeństwo, rodzina - będziemy kłaść szczególny nacisk na zapewnienie optymalnych warunków małym dzieciom. Ale zanim to nastąpi, musimy zrozumieć, że analizując aktualne trudności wychowawcze, trzeba sięgać do anamnezy okresu niemowlęcego.

Okres przedszkolny

Wiek przedszkolny, trwający od 3. do 6. roku życia, cechuje dalsza stopniowa zmiana sylwetki dziecka. Głowa powiększa się bardzo nieznacznie, wzrastają natomiast tułów i kończyny, które wydłużają się wyraźnie. Dziecko przedszkolne jest szczupłe, charakteryzują je cienkie, jakby "za długie" ręce i nogi oraz stosunkowo nieduża głowa, osadzona na cienkiej, długiej szyi. Kości i mięśnie rosną szybko, wzrastają także siła mięśni i sprawność neuromotoryczna. W dalszym ciągu jednak słabe są więzadła, co bywa przyczyną występowania urazów i wad postawy, zwłaszcza skrzywień kręgosłupa, częstych u dzieci 6, 7letnich. Następuje rozwój i usprawnienie narządów wewnętrznych: serca, płuc, układu pokarmowego, których czynności coraz bardziej są zbliżone do funkcji organizmu dojrzałego. Normalizują się tętno i ciśnienie krwi, zmniejsza się liczba oddechów. Poziom hemoglobiny, liczba krwinek czerwonych i białych zbliżają się do normy człowieka dorosłego. Zmienia się tor oddechowy z przeponowego na brzusznopiersiowy lub piersiowy. Układ limfatyczny ulega w wieku 3 - 7 lat znacznemu przerostowi, co można tłumaczyć samoobroną organizmu przed częstymi w tym wieku zakażeniami. Wzmożona praca układu limfatycznego objawia się powiększeniem migdałów podniebiennych, węzłów chłonnych szyjnych, karkowych, pachowych, pachwinowych i innych, a często też przerostem tzw. trzeciego migdałka, co w efekcie utrudnia dziecku oddychanie przez nos. W następnym okresie rozwojowym układ limfatyczny ulega regresji. Pod koniec okresu przedszkolnego rozpoczyna się zmiana uzębienia mlecznego na stałe. Będzie ona trwać aż do okresu pełnej dojrzałości. Istnieje wyraźna współzależność między rozwojem układu kostnego a wyrzynaniem się zębów stałych. Charakterystyczna dla okresu przedszkolnego jest stabilizacja procesów rozwojowych - niewielkie przyrosty roczne masy ciała i wysokości, z przewagą wzrastania, co wyraźniej zaznacza się u dziewczynek niż u chłopców (przyrost wysokości wynosi 5 - 7 cm na rok, a masy ciała 2 - 3 kg rocznie). Na skutek szybkiego rozwoju układu ruchowego i opanowania umiejętności biegania, skakania, wspinania się itp. dziecko przedszkolne charakteryzuje jeszcze intensywniejszy niż w poprzednim okresie "głód ruchu", duża i kłopotliwa dla otoczenia ruchliwość. Dzięki temu stałemu ruchowi dziecko ćwiczy mięśnie i cały układ ruchowy oraz przyzwyczaja układ oddechowy i układ krążenia do wzmożonej pracy. Mimo dużej ruchliwości prawidłowo rozwijające się dziecko we wczesnym wieku przedszkolnym powinno posiąść zdolność koordynacji ruchów, co jest wykładnikiem dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego. Dotyczy to zarówno koordynacji ruchów głowy. jak tułowia i kończyn. Dziecko 3, 4letnie umie już skakać na dwóch nogach, wchodzić na schody i schodzić z nich, początkowo dostawiając jedną nogę do drugiej, potem stawiając nogi na prze*ian. Potrafi rozpiąć i zapiąć ubranie, włożyć buty, zdjąć spodnie, untyć i wytrzeć ręce itp. Umie wykonywać proste, ale już dość precyzyjne czynności manualne, które są przygotowaniem do nauki pisania. W miarę dorastania dziecko stopniowo udoskonala i usprawnia się ruchowo. W okresie przedszkolnym ustala się prawolub lewostronna lateralizacja, to znaczy przewaga prawej lub lewej ręki, nogi i oka. Do tego wieku małe dziecko jest zazwyczaj oburęczne, choć już wykśztałca zwykle większą sprawność ręki prawej, predysponowanej u przeważającej większości osób do wykonywania codziennych czynności. Ręka lewa spełnia na ogół funkcje pomocnicze. Ustalenie wyraźnie większej sprawności jednej ręki daje dziecku poczucie pewności oraz możliwość łatwiejszego manipulowania i zręczniejszego wykonywania wszystkich czynności manualnych. Większość istniejących urządzeń do zabaw, sportów, gier i przede wszystkim do pracy zawodowej i domowej jest przystosowana dla ludzi praworęcznych. Dlatego wykształcanie praworęczności, jeśli ona dominuje, jest korzystne. Jeżeli jednak leworęczność już się utrwaliła, nie należy dążyć do jej zmiany, gdyż u dziecka leworęcznego przestawianego na rękę prawą mogą powstawać reakcje nerwicowe, takie jak jąkanie, obgryzanie paznokci, ssanie palca, moczenie nocne, a także lęki, nadpobudliwość psychoruchowa, trudności w nauce. ' Okres przedszkolny cechuje dalszy rozwój układu nerwowego. Stwierdza się przewagę procesów pobudzenia nad procesami hamowania, intensywnie są wytwarzane odruchy warunkowe. Reakcje uauciowe są bardzo żywe. W młodszym wieku przedszkolnym dziecko charakteryzuje jeszcze labilność uczuciowa. Z płaczu łatwo przechodzi ono w śmiech, ze złości w radość. W miarę dojrzewania pojawia się u dziecka narastająca równowaga psychiczna. Bardzo dynamiczny jest rozwój funkcji psychicznych, takich jak mowa, wyobraźnia, spostrzeganie, myślenie. Doskonalenie mowy polega na usprawnieniu artykulacji, dzięki *zemu dziecko 5, 6letnie wymawia już wszystkie zgłoski prawidłowo. Wzbogaca się również jego słownik, zdania są rozbudowane. Dziecko potrafi używać słów bliskoznacznych, porównań itp. W związku z kształtowaniem się wyobraźni, myślenia logicznego i zdolności spostrzegania poszerza się znacznie krąg zainteresowań dziecka. Skłania je to do ciągłego zadawania pytań, a proste, zwięzłe odpowiedzi, które wystarczyły dwu, trzylatkowi już go nie zadowalają, żąda dokładnego, szczegółowego wyjaśnienia swoich wątpliwości. W tym okresie rozwojowym kształtują się pamięć i uwaga dowolna, zacz na si rozwóů uczuć wyższych, rozwój przystosowania społecznego.

W rozwoju psychicznym dziecka bardzo istotną rolę odgrywa zabawa. Różne rodzaje zabaw, odpowiednio dobranych do wieku i możliwości psychofizycznych małego dziecka, poza doskonaleniem sprawności ruchowej i manualnej, opanowywaniem czynności precyzyjnych ćwiczą koordynację wzrokoworuchową, uczą spostrzegania, obserwowania, kojarzenia pojęć, logicznego myślenia. Dzięki opowiadaniom, bajkom, czytankom, słuchowiskom i programom telewizyjnym doskonalą się procesy myślenia dziecka, wzbogaca się jego wyobraźnia, powiększa się zasób słów i kształtuje się życie uczuciowe. W tego typu zajęciach dziecko zaczyna opanowywać trudną, a tak konieczną później w szkole, umiejętność koncentracji uwagi, uczy się wytrwałości, spełniania poleceń, podorządkowania się nakazóm i zakazom. W przedszkolu dziecko rozwij a się społecznie. Poprzez zabawy grupowe uczy się współdziałania z grupą, przystosowania się o otoczenia. Właściwie kierowana zabawa ułatwia później szybkie zaadaptowanie się do warunków szkolnych. Dotychczasowy świal dziecka, ograniczający się do rodziny, rozszerza się i wzbogaca o doświadczenia zdobyte w grupie rówieśników. W nowym środowisku dziecko uczy się swobody poruszania się i nawiązywania kontaktów. W wieku przedszkolnym spędza ono mniej czasu z dorosłymi, a jeżeš jest do tego zmuszone, sprawia mu to mniejszą niż dotychczas przyjemność. Dziecko przedszkolne często szuka aprobaty i uznania u dorosłych, jest jednak bardziej niż w poprzednim okresie samodzielne i trudniejsze do prowadzenia. Od rodziców i wychowawców zależy w dużym stopniu, jaka postawa społeczna rozwinie się u dziecka. Czy będzie to postawa pozytywna, prowadząca do przyjaznej współpracy z innymi, czy też postawa nietolerancji i uprzedzeń w stosunku do otoczenia. Od środowiska rodzinnego i otoczenia zależy także wzrost emocjonalności dziecka. Środowisko, które narzuca małemu dziecku zbyt wiele zajęć lub silnych przeżyć, przekraczających jego możliwości, wywołuje wzrost napięcia nerwowego, a co za tym idzie - szybkie zmęczenie peychiczne i fizyczne. Ruch jest fizjologiczną potrzebą dziecka przedszkolnego i o tym powinni pamiętać jego opiekunowie. Z punktu widzenia zdrowia i higieny najbardziej wskazany jest swobodny, dowolny ruch, przerywany chwilami wypoczynku, które dziecko w miarę potrzeby samo sobie ustala. Różnorodne zabawy ruchowe - indywidualne lub zbiorowe, prowadzone na świeżym powietrzu, w terenie bezpiecznym i wygodnym - zaspokajają nie tylko "głód ruchu", ale są również ważnym czynnikiem zdrowotnym i wychowawczym. W związku z dużą męczliwością dziecka przedszkolnego, spowodowaną nadmierną ruchliwością, niezupełną jeszcze sprawnością fizyczną oraz bogactwem wrażeń i przeżyć, konieczne jest zapewnienie mu właściwego wypoczynku przez przestrzeganie odpowiednio długiego snu nocnego (12 godzin) oraz snu lub wypoczynku w pozycji leżącej w ciągu dnia (ok. 1 1/2 godziny). W okresie przedszkolnym występuje niekiedy niechęć do jedzenia, zwłaszcza niektórych potraw (głównie jarzyn). Ponieważ mniejsze niż w okresach poprzednich łaknienie jest w tym okresie stanem normalnym i dotyczy większości dzieci, należy je traktować jako przejściowe i nie zwalczać go dramatycznymi sposobami, a jedynie starać się o pobudzenie apetytu dziecka przez wprowadzenie diety bardziej urozmaiconej. Pożywienie powinno składać się z potraw białkowych, jarzyn i owoców oraz potraw mącznych i cukru, przy równoczesnym ograniczeniu tłuszczu. Bardzo ważne w tym okresie rozwojowym jest hartowanie dziecka. Znaczenie hartujące ma zarówno powietrze, jak i woda, dlatego dziecko powinno przebywać przez kilka godzin dziennie - i latem, i zimą - na świeżym powietrzu. W lecie ubranie należy ograniczyć do minimum, pamiętając jednak zawsze o nakryciu głowy. Dziecko powinno też korzystać z kąpieli, naturalnie w zależności od temperatury. Ważną sprawą jest zapobieganie chorobom zakaźnym. Profilaktyka chorób zakaźnych polega na unikaniu źródeł zakażenia, przestrzeganiu terminów szczepień ochronnych, niebagatelizowaniu nawet błahych objawów chorobowych (katar, ból głowy, brak łaknienia) oraz na systematycznym poddawaniu dziecka okresowej kontroli lekarskiej. Duże znaczenie w utrzymaniu zdrowia mają regularne wizyty u stomatologa oraz wyrabianie i utrwalanie nawyków higieniczno kulturalnych.

Okres szkolny

Okres szkolny zamyka się w szerokich granicach wieku - od 6. do ok.14. roku życia, nic więc dziwnego, że różnice rozwojowe u dzieci krańcowych roczników są bardzo znaczne. Dotyczy to zarówno rozwoju somatycznego, jak psychicznego i społecznego. Stąd też konieczność podzielenia okresu szkolnego na dwa: pierwszy, obejmujący wczesne lata szkolne, tj. 6. -10. rok życia, i drugi,11.-14. rok życia. W rozwoju somatycznym okres pierwszy charakteryzuje się dość jednostajnym tempem wzrastania. Przyrosty masy i długości ciała są stosunkowo małe. We wczesnym wieku szkolnym występuje przewaga przyrostu masy ciała nad tempem wzrastania, jest to "okres fizjologicznego pełnienia". Okres drugi charakteryzuje się wyraźnym przyspieszeniem tempa wzrastania. Jest to objaw wskazujący na zbliżanie się kolejnego okresu rozwoju - dojrzewania. Ważną cechą somatyczną okresu szkolnego jest rozwój uzębienia stałego. Przed okresem dojrzewania uczeń ma już pełne lub prawie pełne (z wyjątkiem zębów ósmych) uzębienie stałe. Znamienne jest zanikanie tkanki limfatycznej, która u dziecka w wieku przedszkolnym była znacznie rozwinięta. Na przykład migdałki podniebienne w końcowej fazie wieku szkolnego, a zwłaszcza w okresie dojrzewania, ulegają zmniejszeniu. Wyraźnie zaznaczają się różnice w rozwoju somatycznym zależne od płci. Dotyczy to wysokości i masy całego ciała, a także dojrzewania i rozrastania się poszczególnych narządów. Tym tłumaczy się fakt, że rozmiary ciała młodszych dzieci obu płci i ich sylwetki różnią się tylko nieznacznie. Zmienia się to istotnie w momencie, kiedy' dziewczęta rozpoczynają skok pokwitaniowy. Na przełomie pierwszego i drugiego okresu wieku szkolnego dziewczęta bardzo szybka zaczynają górować nad chłopcami wzrostem, a także masą ciała, zmieniają się sylwetka, rysy twarzy, sposób poruszania się i zachowania, co stwarza wrażenie, że są starsze od rówieśników chłopców. Ten stan trwa mniej więcej do 13.,14. roku życia, kiedy to chłopcy wchodzą w okres skoku pokwitaniowego, a dziewczęta skok pokwitaniowy kończą. Wzrost chłopców postępuje teraz bardzo szybko, doganiają oni i wkrótce przerastają dziewczęta. U chłopców pojawiają się zmiany typowe dla okresu dojrzewania (szczegółowe omówienie w następnym podrozdziale). Bardzo typową cechą wieku szkolnego jest intensywny rozwój psychoruchowy. Praca układu ruchowego zależy ściśle od funkcji układu nerwowego, który reguluje i koordynuje czynności wszystkich narządów, w tym narządu ruchu. Rozwój motoryczny dziecka szkolnego w wieku 8 -10 lat cechuje już znaczna koordynacja ruchów, zręczność, dokładność, a nawet precyzja. Sprawność ruchowa dziecka w wieku 11-13 lat jest jeszcze doskonalsza, ruchy są harmonijne i płynne. Dzieci wykazują w tym okresie indywidualne cechy ruchowe. Określa się to nawet jako "osobowość ruchową" - dzięki niej można rozpoznać dziecko prawie tak samo dokładnie po chodzie, ruchach czy gestach, jak po rysach twarzy lub głosie. Do prawidłowego rozwoju układu mięśniowego konieczne jest systematyczne trenowanie mięśni i stawów, trzeba jednak zwrócić uwagę, aby praca mięśni była rozkładana równomiernie na poszczególne grupy mięśniowe. Należy także pamiętać o indywidualnych różnicach w grupie rówieśniczej. To, co dla jednego dziecka jest możliwe i łatwe do wykonania, dla drugiego okazuje się bardzo trudne, wymaga wielkiego wysiłku, a czasami w ogóle staje się nieosiągalne. Toteż zawsze jest konieczna indywidualizacja w zajęciach fizycznych, ćwiczeniach, a nawet w zabawie. Dotyczy to zwłaszcza dzieci słabszych, wątłych, niesprawnych ruchowo. W okresie szkolnym zabawa nie znika z zajęć dziecka, traci jednak swoją dotychczasową, główną rolę. Zasadniczym zajęciem staje się nauka. Miarą dojrzałości psychofizycznej sześcio, siedmiolatka oraz możliwości podjęcia przez niego nauki szkolnej jest osiągnięcie dojrzałości szkolnej. Dziecko szybko zdobywa wiadomości o otaczającym je świecie, systematyzuje je i wykorzystuje w konkretnych sytuacjach życiowych. Uzupełnia i wzbogaca dotychczasowy zasób słów, umie się nimi swobodnie i prawidłowo posługiwać, buduje zdania złożone, poprawnie używając czasów, operując "dorosłymi" zwrotami. Stopniowo opanowuje umiejętność wyrażania myśli w formie słowa pisanego. Doskonali także sprawność manualną. Dziecko szkolne rozwija stopniowo zdolność spostrzegania, przede wszystkim w zakresie wrażeń wzrokowych i słuchowych. Spostrzeżenia nabierają cech świadomej i celowej obserwacji. Zakres pojęć wyraźnie się poszerza, następuje wiązanie ich w związki przyczynowe. Udoskonala się i kształtuje pamięć, dzięki czemu dziecko opanowuje umiejętność przyswajania sobie nie znanych wiadomości utrwalania i zapamiętywania ich, a następnie odtwarzania. Myślenie staje się coraz bardziej logiczne. Rozwija się proces analizy i syntezy myślowej. Wyobraźnia jest nadal bardzo żywa, coraz dokładniej kontrolowana. Dziecko zdobywa umiejętność koncentracji uwagi, a także siedzenia przez dłuższy niż dotychczas czas w przymusowej, stabilnej pozycji, jakiej wymaga się od ucznia. W dalszym ciągu wdraża się do pełnego i prawidłowego udziału w życiu zbiorowym. Współżycie z rówieśnikami, podporządkowanie się rygorom szkolnym, stosowanie się do wymagań dyscypliny społecznej, wdrażanie do koleżeńskości i współdziałania grupowego zarówno w szkole, jak i poza nią - są cechami, które w znacznej mierze kształtuj ą się w okresie szkolnym. Okres szkolny wiąże się dla ucznia z nowymi i konkretnymi obowiązkami. Dlatego dziecko wchodzące w wiek szkolny powinno być odpowiednio przygotowane do zmiany środowiska. W domu jest ono zazwyczaj głównym ośrodkiem zainteresowania całej rodziny, zwłaszcza jeśli pozostaje jedynakiem. W klasie staje się jednym z wielu, a niekiedy, gdy nie jest przygotowane do współżycia z grupą, bywa przez nią nie zaakceptowane lub nawet zostaje odrzucone. Do takiej sytuacji większość dzieci nie potrafi się dostosować, jest ona dla nich ciężkim przeżyciem, częstą przyczyną niepowodzeń szkolnych. Dziecko rozpoczynające naukę męczą i nużą: dyscyplina szkolna, specyficzna monotonia dnia szkolnego, konieczność spędzenia wielu godzin w pozycji siedzącej, znaczne ograniczenie możliwości ruchu. Wielogodzinny pobyt w szkole zmniejsza także wpływ korzystnych czynników środowiska zewnętrznego.

Okres dojrzewania

Jest to fascynujący czas stawania się dorosłym. Dziecko przestaje b*ć dzieckiem, by po kilku latach stać się człowiekiem dojrzałym. *e*po rozwoju, wielkość przemian stanowią o wyjątkowości tego ok*esu rozwojowego. Można powiedzieć, że o ile do tej pory rozwój dotyczył zmian ilościowych, to teraz zachodzą zmiany jakościowe. przemiany fizyczne są wielkie i zasadnicze, ale jeszcze większe są przemiany psychiczne. Dziecko jakby po raz drugi uniezależnia się od rodzicbw - po raz pierwszy stało się to po urodzeniu przez odcięcie pępowiny i rozpoczęcie niezależnego biologicznego funkcjonowania, tezaz "odpępnia" się psychicznie. Staje się innym, nowym człowiekiem. To wszystko jest fascynujące i niepowtarzalne. Dziwne więc mOże się wydawać, że nauki biomedyczne niewiele tym okresem się zajt'nowały. Już większym dorobkiem mogła się poszczycić antropolOgia - biolodzy rozwoju śledzili przemiany tego okresu z dużym zamteresowaniem. Pojawienie się miesiączkowania - jako cezura ro2wojowa - było przedmiotem wielu badań, które pozwoliły na śłedzenie różnych wpływów na rozwój. Natomiast lekarze okresem dojrzewania nie interesowali się, a i do dziś niewiele się pod tym względem zmieniło. Pediatria zajmowała się dzieckiem. Biurokratyczna granica dzieciństwa, a więc granica zainteresowania pediatr, była arbitralnie ustalona na 14 lat. Już samo wyznaczenie tej granicy jest dowodem braku znajomości praw rozwoju: 14 lat to żadna granica, żadna cezura rozwoju. Czternastolatek może być człowiekiem dorosłym, ale może być dzieckiem jeszcze przed dojrzewaniem. Okres dojrzewania ma wyrazistą specyfikę. Młody człowiek w tym wieku jest wyjątkowo trudny i wymagający. Lekarz, który nim się zajmuje, musi mieć szczególne cechy, bo jak w żadnym innym okresie życia (może poza starością) problemy psychologiczne i fizjologiczne nie wpływają na rozwój i zdrowie tak właśnie, jak teraz. I lekarz musi być nie tylko biologiem, "technikiem od zdrowia", ale powinien być zorientowany w problemach młodzieży, jej uwikłaniach we współczesną cywilizację, nawet w modzie młodzieżowej, która często determinuje zachowanie. Wspaniała pani doktor od niemowląt, która naprawdę może być cudownym lekarzem i wychowawcą matek, nie ma nic do zrobienia z pacjentem 17letnim. Po prostu chłopiec czy dziewczyna w tym wieku potrzebuje ludzi o innej osobowości. Była kiedyś instytucja lekarza szkolnego. Różnie lekarzy szkolnych przygotowywano do pracy, nie zawsze specjalność ta cieszyła się popularnością. Ale w latach sześćdziesiątych i na początku siedemdziesiątych w Polsce rodziła się już nowa specjalność, która skupiła i naukowców, i praktyków - nawet entuzjastów tej problematyki. Odbywały się okresowo "zjazdy poznańskie", poświęcone okresowi dojrzewania. Była to inspiracja do podejmowania i prowadzenia badań, wymiany doświadczeń. Administracja uznała, że nie ma specyfiki tego okresu, że opiekę nad uczniem może z powodzeniem sprawować pediatra, na marginesie swych zainteresowań małym dzieckiem. Zniszczono więc dorobek, zlikwidowano dobrze pracujące zakłady specjalistyczne - zlikwidowano lekarza szkolnego. W literaturze spotyka się kilka nazw tego okresu. Mówi się o dojrzewaniu i ta nazwa mnie osobiście wydaje się najlepsza. Wskazuje ona na osiąganie nowej jakości - dojrzałości. Nazwy tej używają najczęściej lekarze i biolodzy. Psycholodzy mówią o dorastaniu. Mnie jako lekarzowi kojarzy się to przede wszystkim z procesem wzrastania, więc przemian biologicznych, i to o wymiarze morfotycznym. Spotyka się także określenie "pokwitanie", merytorycznie może i słuszne, ale moim zdaniem nieco pretensjonalne i poetyckie. Tak więc w tym podręczniku pozostaniemy przy określeniu "dojrzewanie".

Biologiczne mechanizmy dojrzewania są stale jeszcze przedmiotem badań. Wiadomo, że proces ten jest sterowany przez układ hormonalny. Pierwszym znanym nam objawem przemian dojrzewania jest zwiększone wydzielanie czynników uwalniających podwzgórza (RF). Odpowiedzią na to jest wzmożona aktywność przysadki mózgowej, a w wyniku tego - działanie innych gruczołów hormonalnych, przede wszystkim tarczycy, gonad i kory nadnercza. Nie jest jednak znany najważniejszy czynnik - dlaczego właśnie wtedy, a nie kiedy indziej zaczyna się ten cykl przemian. Poszukuj e się "spustu" czy "cyngla", który jest pierwotnym bodźcem wyzwalającym je. Oczywiście istnieje tu wpływ czynników genetycznych, ale przecież nie tylko determinacja genetyczna decyduje o czasie dojrzewania. Mówi się niekiedy o czynniku korowym, ale jest to slogan, który niczego nie wyjaśnia. Tak więc nie wiemy, dlaczego właśnie wtedy następuje dojrzewanie. A jest to proces przebiegający indywidualnie. W żadnym okresie wiek metrykalny nie jest tak bardzo pozbawiony znaczenia, jak właśnie tu. Na przykład czternastolatek może być rozwojowo dzieckiem, u. którego nie ma jeszcze żadnych objawów dojrzewania, ale może także być już biologicznie dojrzałym osobnikiem. Pierwsze miesiączkowanie - jako uchwytny i ważny objaw dojrzewania - może pojawić się zarówno w 10., jak i w 15. czy nawet 16. roku życia. Kryteria wieku metrykalnego są więc w okresie dojrzewania zupełnie bez wartości. Dlaczego? Badania wykazały, że istnieje wiele czynników, które mogą wpływać na przyspieszenie lub opóźnienie dojrzewania. Wymienia się tu przede wszystkim czynnik rodzinny. W pewnych rodzinach z pokolenia na pokolenie dziewczęta dojrzewają wcześniej niż przeciętnie, w innych dojrzewanie pojawia się znacznie później. Wpływ czynnika genetycznego jest więc tu niewątpliwy. Nie bez znaczenia wydaje się czynnik rasowy, choć tu już istnieją wątpliwości, w jakim stopniu zależność ta jest determinowana genetycznie, a w jakim wpływami środowiska. Mówi się o wpływie klimatu. Najwcześniej dojrzewa młodzież w strefie klimatu umiarkowanego, przy czym wyróżnia się tu region basenu Morza Śródziemnego. Natomiast Eskimosi i Lapończycy dojrzewają znacznie później. Warunki bytowe, szeroko pojęty poziom życia, w tym żywienie, warunki higieniczno zdrowotne czy nawet warunki mieszkaniowe, wydają się mieć wpływ na dojrzewanie. Jest więc tych czynników wiele. Stale jeszcze dzieci ze wsi dojrzewają później w stosunku do dzieci miejskich, przy czym w kraj ach wysoko rozwiniętych różnice te maleją. Wcześniej biologicznie dojrzewają dziewczęta niż chłopcy, a różnica wieku jest tu większa niż 1 rok. Z tych rozważań wynika wniosek dla pedagogów i organizatorów życia społecznego. Przepisy prawne operują kryterium wieku chronologicznego. Tak też jest w organizacji szkoły. Powstaje sytuacja, kiedy to do jednej klasy szkolnej chodzą zarówno ludzie dojrzali, jak i zupełne dzieci. Nie jest to korzystne, gdyż każdy etap rozwoju wymaga innego postępowania, inne są zainteresowania, a także możliwości, np. percepcji człowieka. Najbardziej drastycznie wygląda to na zajęciach z wychowania fizycznego. Największy rozrzut poziomu dojrzewania występuje w klasach 7. i 8. szkoły podstawowej oraz w klasie 1. szkoły średniej. Potem różnice te zacieraj ą się i pod koniec nauki w szkole średniej klasa jest już dość jednolita pod względem rozwoju fizycznego. Omówione już zjawisko akceleracji rozwoju ma szczególnie duże znaczenie w okresie dojrzewania. Wszystkie objawy dojrzewania mogą występować w różnej kolejności, w różnym nasileniu. Indywidualne zróżnicowanie rozwoju w żadnym okresie nie jest tak duże, jak właśnie wówczas. Pierwszym dostrzegalnym objawem dojrzewania jest przyspieszone wzrastanie. Nazywa się to skokiem dojrzewania lub skokiem pokwitaniowym. Jeżeli do okresu dojrzewania dziecko rosło przeciętnie w ciągu roku ok. 4 - 6 cm, to teraz przyrost wysokości w jednym roku może wynieść 10, a nawet więcej centymetrów. Jest to istotna różnica i dzieci rozpoczynające dojrzewanie są w stosunku do rówieśników jeszcze nie dojrzewających po prostu wyższe. W tym pierwszym okresie dojrzewania to intensywne wzrastanie odbywa się przede wszystkim pod wpływem hormonu wzrostu przysadki (somatotropiny) oraz pod wpływem synergetycznym tarczycy i hormonów płciowych. Rozrost dotyczy przede wszystkim kości długich - szczególnie szybko i intensywnie rozwijają się ich chrząstki nasadowe. Ponieważ przyspieszonemu wzrastaniu w tym czasie nie towarzyszy adekwatny przyrost masy ciała, przeto młodzi ludzie stają się osobnikami chudymi, o długich, "pająkowatych" kończynach. Ta sytuacja pociąga za sobą dwie konsekwencje. Po pierwsze - młodzi w tym wieku wykazują wzmożone łaknienie i potrafią rzeczywiście bardzo dużo zjeść. Praktycznie są stale głodni, a ilości pochłanianych pokarmów niekiedy budzą zdumienie. Jeżeli do tego nie tylko nie "grubieją", ale stają się wysocy a szczupli. niekiedy rodzice obawiają się, czy przypadkiem nie mamy do czynienia z jakimś stanem chorobowym. Oczywiście nie. Wzrastanie jest wielkim wysiłkiem dla ustroju i wymaga wysokiej podaży pokarmów, zwłaszcza białkowych i witamin. Drugi problem wiąże się z uprawianiem sportu. Dotyczy to przede wszystkim chłopców, bo oni do wyniku w sporcie i uzyskanej dzięki niemu pozycji w grupie przywiązują dużą wagę. Szybki wzrost ciała powoduje zmianę proporcji, a także zmianę położenia środka ciężkości. Wpływa to na motorykę. Dziecko w okresie przed pokwitanie jak to już opisałem - znajduje się w wyjątkowo korzystnej sytuacji. Jest to tzw. złoty okres motoryki. W okresie dojrzewania wszystko to ulega zaburzeniu. Chłopak staje się długi, nieproporcjonalny, a co najgorsze - nie jest przyzwyczajony do swych nowych wymiar - s, które zresztą także się zmieniają. Traci więc zdolność do wykonywania precyzyjnych ruchów, teraz pozbawionych zarówno elegancji oraz ekonomii, jak i skuteczności. Jest często nieporadny. Chłopiec, który do tej pory był czołowym zawodnikiem drużyny piłkarskiej, traci swą pozycję i gra naprawdę kiepsko. . Oczywiście, ta faza rozwoju jest czymś przejściowym i niedługo chłopak przyzwyczaja się do swych nowych wymiarów, zresztą proporcje ciała także ulegają zmianie na korzyść. Jeżeli był naprawdę dobrym sportowcem, może powrócić do dobrej formy. To trwa jednak kilka miesięcy, a nawet 2 - 3 lata. Dziewczęta wykazują znacznie mniejszy zapał do uprawiania sportu. Ale w okresie dojrzewania zaczyna im zależeć na wyglądzie. Zauważają wtedy, że są niezgrabne, że mają zbyt wielkie dłonie, jeżeli jeszcze wyrastają ze zbyt małych ubrań - rzeczywiście wyglądają niekiedy karykaturalnie. To wszystko jest źródłem ich niepokojów i nienajlepszego samopoczucia. Po tym okresie "chudości" następuje druga faza dojrzewania. Jest ona sterowana przez hormony płciowe i charakteryzuje się 2a*ększonym przyrostem masy ciała w stosunku do przyrostu wysokości. Jest to więc jakby faza pełnienia, nabierania "tuszy". Sterowana przez hormony płciowe, jest fazą różnicowania się sylwetki. Od tego czasu już inaczej będzie rozwijać się chłopak, a inaczej dziewczyna. Przyrost masy ciała u dziewcząt będzie głównie sprawą przyrostu podskórnej tkanki tłuszczowej. Tkanka ta rozwija się w sposób charakterystyczny - odkłada się przede wszystkim na biodrach, ale także na udach i karku. Dziewczyna pełnieje, sylwetka staje się zbliżona do sylwetki typowej kobiety - dość szerokie biodra przy stosunkowo wąskich barkach. Dziewczęta często nie akceptują swego rozwoju. Jest teraz W świecie moda na szczupłość, na odchudzanie się itp. Moda słuszna, jeżeli chodzi o dorosłych, bo w krajach naszej cywilizacji złogi tłuszczu znacznie przewyższają potrzeby. Młode dziewczęta w okresie dojrzewania muszą jednak przejść okres tycia, przy czym to ich tycie jest zjawiskiem fizjologicznym. Nieakceptowanie tych przemian prowadzi do błędów higienicznozdrowotnych. Dziewczęta zaczynają "się odchudzać" i stosują dietę często niewłaściwą, a niekiedy wprost drastyczną. Gdyby chciały się odchudzać, uprawiając sport! Ale, niestety, są pewne powody (o czym za chwilę) tego, że dziewczęta ograniczają swe zabiegi do diety. Niekiedy odchudzanie i formalna głodówka prowadzą do zaburzeń rozwoju i wymagają leczenia. Rozwój i przyrost masy ciała u chłopców w okresie dojrzewania jest sterowany przez androgeny. Wpływają one na rozrost kości, a także na rozwój muskulatury. Sylwetka chłopca charakteryzuje się wąskimi biodrami i szerokim pasem barkowym. Następuje duży rozwój muskulatury - podskórna tkanka tłuszczowa zanika i poprzez skórę wyraźnie widać zarysy mięśni. Jest to zjawisko nader pozytywnie przez chłopców oceniane. Rozwojowi muskulatury oczywiście towarzyszy przyrost siły mięśniowej. Chłopcy są dumni z mięśni, a także ze swoich możliwości fizycznych. Bardzo chętnie uprawiają ćwiczenia ruchowe, zwłaszcza siłowe. Pod wpływem przemian psychicznych (o których za chwilę) podejmują często walkęstają się brutalni, agresywni. Szukają okazji do walki, przy czym nie jest to tylko potrzeba próby swych sił, jest to także potrzeba treningu muskulatury. W tej fazie dojrzewania chłopcy często stają się groźni dla otoczenia. Wszystko, czego dotkną, jest "słabe, zrobione z byle czego" i łatwo się psuje... Po prostu nie czują swej siły. Mają się przy tym za dorosłych i domagają się prawa korzystania ze wszystkich urządzeń technicznych na równi z dorosłymi. Zanim poznają swą siłę, nauczą się ją dawůkować, musi - niestety - upłynąć nieco czasu. Potrzeba wyładowywania siły, ćwiczenia, potwierdzenia swych możliwości sprowadza 'się także niekiedy do dręczenia młodszych i słabszych, którzy są traktowani (bez własnej woli) jako partnerzy sparingowi. Na młodszej siostrze czy słabszym koledze niekiedy ćwiczy się dżudo, zapasy itp. Oczywiście, chwalebny zapał chłopców do ćwiczeń należy kanalizować - w pracy fizycznej i uprawianiu sportu kontrolowanego przez wychowawców. Z zapałem do ćwiczeń fizycznych zupełnie inaczej jest u dziew* cząt. Jak wspomniałem, w okresie dojrzewania narasta u dziewcząt tkanka tłuszczowa i maleje chęć do uprawiania ćwiczeń. Prawdopodobnie przyrost tkanki tłuszczowej jest, przynajmniej w pierwszyrn okresie, niezależny od trybu życia. Być może dziewczęta - tyjącmają z aktywnością fizyczną trudności czy po prostu niechęć do ćwiczeń, a potem już, na skutek statycznego trybu życia, fizjologiczny przyrost tkanki tłuszczowej narasta. W okresie dojrzewania dziewczęta w większości przypadków odchodzą od wychowania fizycznego już na zawsze. Chodząc jeszcze do szkoły, będą podlegać "terrorowi" i, z niechęcią oraz oporami kosztem najmniejszego wysiłku, udawać, że ćwiczą. Ale kiedy tylko będą mogły, zaniechają ruchu. I jest to zjawisko groźne. Wiadomo, że ;rozwój motoryczny trwa tylko przez kilkanaście lat. Potem gdy ktoś ćwiczy, to utrzymuje się na jakimś przyzwoitym poziomie sprawności. Jeżeli nie, to następuje zmniejszenie, zanik zdolności ruchowych. Sprawność fizyczna i nawyk ruchu to nie tylko sprawa intrumentalnego przystosowania do pokonywania trudności życiowych. Nasza cywilizacja ze swymi wynalazkami i udogodnieniami uwalnia człowieka ponad miarę z wysiłku fizycznego. Praca fizyczna i ćwiczenia ńzyczne są jednak dla człowieka czymś zasadniczym z punktu widzenia zdrowia, prawidłowej funkcji ustroju, w tym przede wszystkim układu krążenia i oddychania, ale także układu nerwowego i trawiennego. Brak ruchu i siedzący tryb życia przy nadmiernej otyłości to jeden z czynników sprzyj aj ących rozwoj owi chorób cywilizacyjnych. Jeżeli okres dojrzewania jest momentem przełomowym, w którym następuje tragiczny w skutkach rozbrat z ruchem, to trteba się zastanowić, jaki jest mechanizm, jakie są przyczyny. Chłopcy chcą ćwiczyć, marzą o uprawianiu sportu i uprawialiby go* gdyby im tylko na to pozwolono. Jest grzechem śmiertelnym szkoły, że poprzez swoje działanie, poprzez terror w stosunku do uc2niów i rodziców zwalcza uprawianie sportu. Chłopcy są zmuszeni do uprawiania sportu wbrew rodzicom i szkole, z poczuciem winy, bo jakże to - ich celem jest nauka, a nie "bezmyślne marnowanie czasu na sport". Większość jednak jakoś sobie z tym radzi. Dlaczego chłopcy chcą ćwiczyć? Ruch jest im potrzebny fizjologicznie - w związku z rozwojem muskulatury, a może także z innych powodów. Uprawiają sport, bo w okresie dojrzewania szukają pola walki. Są stale gotowi do współzawodnictwa do gry, do próby siebie. I sport zaspokaja te potrzeby. Dziewczęta tych potrzeb nie mają, a jeżeli one są, to w znacz*e mniejszym zakresie niż u chłopców. Nie mają także motywacji psychologicznej. Nie walczą o swą pozycję w grupie poprzez zwycięstwo za pomocą siły i sprawności fizycznej. Może jest tak, że w przeciwieństwie do chłopców, przyszłych mężczyzn, kobiety nie będą pełnić - zgodnie z celem biologicznym i tradycją tysięcy pokoleńfunkcji obronnej, nie będą polować ani zdobywać pokarmu. To są zadania mężczyzn i dlatego oni są jakby zaprogramowani do pracy fizycznej. Już widzę, jak Czytelnik wzdraga się. Sądzi, że taki podział ról to dziś anachronizm i w ogóle jest nietaktem o tym pisać. Otóż nie. Biologicznie człowiek wciąż jeszcze jest bardzo silnie dererminowany swym pochodzeniem. Dźwiga obciążenia, które nawarstwiły się przez tysiące lat bytowania w warunkach pierwotnych. Widać to na przykład przy biologicznych reakcjach na stres ("uciekaj lub walcz") czy w odruchach atawistycznych noworodków. Nasza "politura" cywilizacyjna jest bardziej powierzchowna, niż nam się wydaje. Jakie motywy mogłyby nakłonić dziewczęta, by w okresie dojrzewania ćwiczyły? Czego może oczekiwać i chcieć przyszła kobieta, matka, żona* Otóż w okresie dojrzewania dziewczęta zaczynają przywiązywać wagę do swego wyglądu. Im teraz naprawdę zależy na tym, by wyglądać atrakcyjnie. W podświadomości tkwi mniemanie, że tylko atrakcyjna kobieta ma szansę zdobyć atrakcyjnego, a więc silnego i sprawnego mężczyznę na męża, opiekuna, ojca. Czy nie można tego wykorzystać jako zachęty do ćwiczeń fizycznych? Oczywiście można. Tylko proponowany wf dziewcząt nie może być damską odmianą wf chłopców. Im naprawdę ani gra w koszykówkę, ani w piłkę ręczną nie sprawia przyjemności. Jeżeli zrozumialyby, że ćwiczenia służą rozwijaniu piękna, a więc ładnej postawy, ładnego poruszania się, nawyku zgrabnego chodzenia itp. , to byłyby skłonne przełamać swą niechęć. Zatem cały program wf musi być zupełnie inny niż dla chłopców. I jeszcze jedno: trzeba zadbać o to, by strój, w jakim dziewczęta ćwiczą, był estetyczny, podkreślal wdzięk i walory młodej sylwetki. Tradycyjny strój jest chybionypodkreśla ich niezręczność, pogarsza ich samopoczucie. Ale wróćmy do rozwoju w okresie dojrzewania. W tej fazie dojrzewania, o której pisałem, następuje rozwój cech płciowych. W tym sensie mówienie, że okres dojrzewania to okres dojrzewania płciowego, jest słuszne. Tyle że przemiany, jakie za*hodzą, daleko wykraczają poza sferę seksualną. Cechy płciowe dzielimy na trzy grupy. lVlówimy o pierwszorzędnych ceehach płciowych, którymi są gonady, czyli gruczoły rozrodcze. Determinowane przez chromosomy płciowe, co ma miejsce już w zygocie, decydują o płci osobnika. :; Drugorzędne ceehy płciowe to układ rozrodczy. To narządy uczestniczące w akcie kopulacji i zapłodnieniu oraz narządy, które decydują o zdolności do funkcji rozrodczej : u kobiety - jajowody, macica, pochwa, u mężczyzn - genitalia, penis, worek mosznowy z zawartością, gruczoł krokowy, najądrza itp. Trzeciorzgdne cechy płciowe mówią nam o płci osobnika na zewnątrz - to cechy osobowości i sposób zachowania się, a także te c*chy, które dają wyobrażenia o przynależności do płci. Są to: budowa zewnętrzna ciała - sylwetka (mówiliśmy o tym powyżej), tonacja głosu, typ uwłosienia, sposób poruszania się, cechy psychiczne. Te cechy określam niekiedy jako cechy estetyczne. Nie mają one żadnego maCzenia, jeżeli chodzi o funkcje seksualne, nie decydują o możliwośctach prokreacji, mówią nam jednak, czy osobnik jest estetyczny ją*o przedstawiciel swej płci. Rzecz zresztą dotyczy cech naprawdę n*eistotnych, ale znaczących dla samopoczucia, a może i powodzenia w poszukiwaniu partnera seksualnego. Trzeciorzędne cechy płciowe w warunkach zupełnie normalnych mogą być bardzo różnie wyrażone. Nie zawsze mówią nam one o wartości biologicznej, choć niekiedy mogą być sygnałem zaburzeń hormonalnych. Rozwijają się w okresie dojrzewania (natomiast drugorzędne są wykształcone już w chwili narodzin, a tylko w okresie dojrzewania rozrastaj ą się i nabywaj ą sprawności fizj ologicznej ). Tak więc gonady do okresu dojrzewania znajdują się w stanie jaltby uśpienia. Ich rola zewnątrzwydalnicza, czyli produkcja komórek rozrodczych, pojawia się dopiero po intensywnym rozwoju w okresie dojrzewania. Natomiast ich funkcja wewnątrzwydalnicza istnieje już od życia łonowego, tyle że jest bardzo słaba. : W okresie dojrzewania rozwój gonad, jak zresztą i narządów płciowych, przebiega w sposób przyspieszony, rzec by możnaprawie gwałtownie. Do tego czasu narządy te praktycznie nie rosną. Ponieważ całe dziecko rośnie, narządy płciowe stają się relatywnie coraz mniejsze w stosunku do osobnika. W okresie dojrzewania następuje szybki rozwój - narządy te stają się tak duże jak u dorosłego, a niekiedy nawet większe (dotyczy to penisa), ponieważ nie tylko rosną, ale są obrzęknięte. Taka sytuacja pociąga za sobą określone konsekwencje. Po pierwsze - małe rozmiary genitaliów chłopców niekiedy budzą niepokój rodziców. Wydaje im się, że chłopiec wykazuje niedorozwój płciowy. Czasami zasięgają porady u lekarza. Oczywiście, konsultowanie w przypadku wątpliwości jest słuszne, ale w tej sytuacji może mieć negatywne następstwa. Otóż chłopiec, który wie o tym, że jako kilkuletnie dziecko był badany w związku z podejrzeniem niedorozwoju, mimo pozytywnego orzeczenia lekarskiego i prawidłowego dalszego rozwoju ma podstawy sądzić, że coś nie było w porządku. Jeżeli już jako dorosły napotka trudności w swej aktywności seksualnej, kojarzy to sobie z wydarzeniem z dzieciństwa i wątpliwościami matki. . . . Taka sytuacja może znakomicie utrudnić psychoterapię pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami na przykład okresu inicj acj i seksualnej. Druga konsekwencja polega na wpływie takiego - można by rzec - wybuchowego rozwoju genitaliów na psychikę. Oczywiście, chłopcy zauważają przemiany, jakie w tym zakresie zachodzą. Rozrostowi towarzyszy znaczne pobudzenie, receptory czuciowe są wyjątkowo wrażliwe. Dołącza się do tego także erotyzacja centralnego układu nerwowego - nie jest bowiem tak, że bodźce i pobudzenie seksualne dochodzą do chłopca tylko z obwodu. Istnieje w tym czasie po prostu wielka gotowość fizjologiczna do przeżywania wrażeń seksualnych. Chłopcy miewają bardzo częste i uporczywe wzwody. Nie muszą być one wyzwalane tylko przez specyficzne bodźce erotyczne. A. Kinsey przytacza listę sytuacji, jakie u chłopców w okresie dojrzewania (zgodnie z ich relacjami) wywoływały wzwody. Lista ta jest tak długa, że budzi wątpliwość, czy rzeczywiście istotna jest sytuacja, a nie stała gotowość do reagowania wzwodem praktycznie na każdą sytuację. Wzwody występują pod wpływem czynników fizycznych, a wię* kąpieli w wodzie zimnej czy gorącej, ucisku ubrania czy przedmiotów (siodełko roweru), j azdy windą czy na rowerze. Występują w czasie przeżywania silnych emocji - zawodów sportowych, wystę* pów artystycznych, w sytuacji karania, lęku z powodu przebywania w ciemnym pokoju czy nawet znalezienia na ulicy pieniędzy. . . Najb*rdziej zdumiewa, że młodzi Amerykanie miewali także wzwody, siedząc w klasie na lekcji czy w kościele, a nawet słuchając hymnu *rodowego... Myślę, że te relacje upoważniają do wniosku: każda *uacja jest dobra, by wyzwolić wzwód. Pobudliwość seksualna jest t*k duża, jak nigdy w ciągu całego życia. I jest to pobudliwość słabo *ódlegająca hamującemu wpływowi czynników korowych. Dojrzewanie seksualne (może raczej erotyczne?), rozwój erotyczny w okresie młodzieńczym polega właśnie na narastaniu wpływu czynników lćórowych. Zaczynają się liczyć coraz bardziej złożone mechanizmyoddziaływanie czynników emocjonalnych, estetycznych, światopóglądowych i innych, które mogą albo hamować reakcje czysto biólogiczne, albo wzmacniać je, nadając im inny wymiar i jakość. Do znaczenia tej pobudliwości dla rozwoju aktywności, dla przysżtości seksualnej mężczyzny wrócimy jeszcze w rozdziale poświęcon*m podstawom seksuologii. Dojrzewanie dziewcząt przebiega inaczej, znacznie dla nich ko1'żystniej. Otóż narządy płciowe są zlokalizowane w j amie brzusznej i nie podlegają obserwacji. Dziewczyna nie wie, czy jej macica p,Q*jiększa się skokowo, czy nie, i fakt ten nie ma wpływu na jej pay,*hikę. Nie występuje również taka pobudliwość seksualna zakończ* erogennych receptorów w skórze i błonach śluzowych. PobudliWo* seksualna dziewcząt w okresie dojrzewania albo nie występuje, albo jest mała, albo o niej nie wiemy. Nie znam badań na ten temat, al*.sądzę, że gdyby była ona tak duża jak pobudliwość chłopców, to: pó,;pierwsze - byśmy o tym wiedzieli, po drugie - pociągnęłoby to ztl sobą określoną aktywność dziewcząt (jak na przykład onanizm u a*opców). :; *Tak więc dziewczęta dojrzewają korzystniej niż chłopcy. Jest to <*ba jedyny przypadek w rozwoju, kiedy przyroda jakoś wyrównuje r*txnek. Poza tym, że dziewczęta mogą dojrzewać łagodniej, nie n*okojone zbytnio przedwczesnym i wybujałym popędem seksualn*m; to one i kobiety maj ą z życia seksualnego tylko kłopoty. . . Ani *iączkowanie, ani ciąża, ani poród nie są to wyłącznie źródła satYsfakcji. Radość, jaką daje na pewno kobietom macierzyństwo, * się z licznymi obciążeniami i dolegliwościami. Tak jest i z dojrzewaniem: dla chłopca pierwszy kontakt z sek*m to przeżycie orgazmu, a dla dziewczyny - to miesiączkowanie. Już to wskazuje na wielkie różnice, ale i konsekwencje psychologiczne, a także pedagogiczne. Jak wskazują badania, wiek pierwszego miesiączkowania jest bardzo zróżnicowany. Za "normę" uznaje się miesiączkowanie pojawiające się już w wieku lat 10 (a nawet wcześniej), ale też w wieku 15 -16 lat. Średnia dla naszego kraju waha się w różnych badaniach w granicach 12,5. -13. rok życia. Dziewczęta na wsi miesiączkują nieco później niż ich rówieśniczki w mieście. Literatura naukowa dotycząca miesiączkowania, czasu jego występowania, uwarunkowań indywidualnych różnic itp. jest bardzo bogata. Mniej pisze się na tematy związane z pedagogiką tego okresu. Po pierwsze - miesiączkowanie to na pewno ważne wydarzenie w życiu dziewczyny i nieprzygotowanie jej na przyjęcie tego wydarzenia może mieć negatywne następstwa. W naszej kulturze pojawienie się krwawienia zawsze budzi pewien niepokój, tyle że właśnie tu jest ono zupełnie na miejscu i powinno być dla dziewczyny wydarzeniem radosnym: jest to objaw zdrowego rozwoju i osiągnięcia jakiegoś pułapu dorosłości. Miesiączkowanie w pierwszym okresie jest zjawiskiem jakby trochę poronnym, nie towarzyszy mu jajeczkowanie. Jajeczkowanie pojawia się zwykle w parę lat po menarche i zbiega się w czasie z regularnością krwawień. Pierwszy okres miesiączkowania cechuje się dużą nieregularnością. Po pierwszym krwawieniu może nastąpić przerwa nawet kilkumiesięczna. Potem znów zdarza się miesiączkowanie częstsze niż zazwyczaj. Ten okres nieregularności to tzw. niepłodność okresu dojrzewania. Obserwacje ludów pierwotnych wykazyły, iż młode dziewczęta już miesiączkujące, prowadząc bardzo intensywne życie seksualne, nie zachodzą w ciążę. Dalsze badania, przeprowadzane nawet w Polsce, potwierdziły istnienie tego zjawiska. Trwa to zazwyczaj kilka lat, 2 - 3, aż do pełnej regularności cyklów. Myślę, że (statystycznie) ciąże młodych dziewcząt należą do rzadkości. Oczywiście zdarzaj ą się, i to z punktu widzenia społecznego oraz pedagogicznego znacznie za często. Odnosi się jednak wrażenie, że gdyby nie niepło* dność naturalna okresu dojrzewania, to ciąży tych byłoby znacznie więcej. Omawiane zjawisko wymaga jednak dodatkowych wyjaśnień Jest bowiem tak, że nawet kilkuletnie dziewczęta w wyjątkowycb przypadkach mogą zajść w ciążę.W 1939 r. literaturę naukową obiegło zdjęcie dziewczynki niespełna 5letniej w ciąży. Była to Peruwianka, którą uznano za "najmłodszą matkę świata". Oczywiście, *zy była ona najmłodszą wtedy, czy jej swoisty rekord nie został po*ż*, tego nie wiemy. Ważne, że urodziła ona syna, chłopca zupełnie normalnego, tyle że poród odbył się za pomocą cesarskiego cięcia. W chwili porodu jej parametry rozwoju fizycznego odpowiadały parametrom dziecka ok. 10letniego. Był to niewątpliwie przypadek dojrzewania przedwczesnego, ale, jak się okazuje, trzeba pamiętać, że obok zjawiska niepłodności okresu dojrzewania istnieją przypadki zdolności do zachodzenia w ciążę. Myślę, że należy o tym informować zarówno dziewczęta, jak i chłopców. .Niekiedy miesiączkowanie wiąże się z dolegliwościami. Bywa bazdzo obfite i wtedy może dochodzić do nadmiernej utraty krwi orttz anemizacji. Niekiedy towarzyszy mu szereg dolegliwości, takich jak bolesność, złe samopoczucie, trudności skupienia się itp. Całość o"jawów towarzyszących miesiączkowaniu nosi nazwę zespołu na*a miesiączkowego i może wymagać niekiedy porady u ginekologa. Każda dziewczyna w okresie dojrzewania powinna przynajmniej raz być zbadana przez ginekologa. Taka wizyta jest bardzo ważna ze wzgiędów profilaktycznolekarskich, należy bowiem skontrolować bt*owę narządów płciowych, ich rozwój i funkcje. Poza tym wizyta b*,aby swoistym zapoznaniem się z ginekologiem, pokonywaniem oporbw. Oczywiście lekarz ginekolog, najlepiej kobieta, powinien być bardzo dobrym psychologiem i pedagogiem. Dlatego pierwsza wizyta dziewczyny u ginekologa - zazwyczaj będąca dużym przeżyciem* - musi być dobrze przygotowana i odpowiednio przeprowadzt*a. A kobieta cywilizowana powinna bywać u ginekologa - jest to *onieczne dla jej zdrowia i zdrowia jej potomstwa. W społeczeńgtwż* istnieje przekonanie, zwłaszcza wśród matek, że okres pierw*go miesiączkowania jest dużym obciążeniem organizmu i wymaga roztaczania nad dojrzewającą dziewczyną szczególnej opieki. *hwalebne to przekonanie, warto by jednak uznać, że nie tylko mie*zkowanie powinno być powodem troskliwej pieczy. Ale jeżeli 1>**takie przeświadczenie istnieje, to warto się zastanowić nad jego zasadnością i ustaleniem racjonalnych wskazań pielęgnacyjnohigie*zych. *1 więc trzeba rozpocząć od stwierdzenia, że dla dziewczyny nie P*ygotowanej do dojrzewania, która o miesiączkowaniu nic nie wie, takie zjawisko może być wprost szokiem. I tak bywało. Dziś, wydaje się, dziewcząt, które nie wiedzą o miesiączkowaniu i byłyby nim zaskoczone - nie ma. I dobrze. Otóż dla dziewcząt, które wiedzą, że jest to zjawisko normalne, świadczące o prawidłowym rozwoju, pojawienie się miesiączkowania jest przeżyciem radosnym.1b przecież znak osiągnięcia dojrzałości, a o to młodym tak bardzo w tym okresie chodzi. Dolegliwości związane z miesiączkowaniem bywają różne. Pisałem, że zespół napięcia przedmiesiączkowego wymaga porady u ginekologa. Tak samo krwawienie zbyt obfite i długotrwałe. Aby nie doprowadzić do anemizacji, trzeba uzupełnić niedobory składników budulcowych. O tym, jakimi środkami - zdecyduje lekarz. Oczywiście, każdy lekarz udzieli pewnych wskazań higienicznych, a więc: dziewczęta powinny dużo spać, prowadzić higieniczny tryb życia, przebywać dużo na świeżym powietrzu, odżywiać się właściwie (dużo białka i witamin). Sprawa ruchu, ćwiczeń fizycznych pozostaje do indywidualnego rozstrzygnięcia. Oczywiście, jeżeli miesiączkowanie przebiega burzliwie, z bólami i bardzo złym samopoczuciem, to intensywne ćwiczenia nie są na miejscu. Korzystanie z pływalni nie jest wskazane ze względów estetycznych. Natomiast należy stanowczo przeciwstawić się tendencji do trwałych zwolnień z lekcji wychowania fizycznego na zasadzie, "że to okres przejściowy i trzeba oszczędzać organizm". Takie rozumowanie jest szkodliwe. Pozostaje problem dyspozycji psychicznych do nauki. Istnieje pogląd, że dziewczęta w tym właśnie okresie tracą zdolność do uczenia się, że nauka idzie im ciężko, że mają zaburzenia pamięci, postrzegania, kojarzenia itp. Możliwe, że tak jest. Wydają się to potwierdzać badania, jakie przed kilkunastu laty przeprowadziła M. Pułtorak. Stwierdziła ona, że w okresie menarche dziewczęta wykazują szereg zaburzeń fizjologicznych, które można potwierdzić obiektywnymi metodami. Do zaburzeń tych należy zwiększona retencja wody i skłonność do obrzęków. Autorka sądzi, że występuje tu obrzęk siatkówki, a jak przez analogię wnosi - także obrzęk tkanki mózgowej. Byłoby to fizjologicznym podłożem trudności w pracy umysłowej. Ciekawe, że zalecenia, jakie autorka podawała, są stosunkowo proste - dieta uboga w sól. Nie wiem, dlaczego odkrycie M. Pułtorak nie znalazło szerszego oddźwięku w literaturze i w praktyce. A szkoda. Wróćmy do trzeciorzędnych cech płciowych. Jak już wspomnia*, są one co prawda biologicznie najmniej ważne, ale nie pozostaj* bez znaczenia ze względów psychologicznych. Obok rozwoju geni*"w u chłopców i obok miesiączkowania u dziewcząt właśnie trzecione cechy płciowe dostarczają młodym najwięcej niepokoju. *gją one bardzo indywidualny tok i nasilenie rozwoju. Bywa, że owłosienie pojawia się bardzo wcześnie - chłopcy bruneci już cza*;m w 7. klasie mają wyraźnie zaznaczone wąsy. Bywa jednak i tak, *. student ma cerę gładką, różową, bez zarostu. W obu przypad**h, jak zawsze zresztą w przypadkach daleko odbiegających od gt'*eciętności, budzi się niepokój. Trzeba młodzieży w okresie dojr*ewania wyjaśniać, że taki jest już charakter tych cech, że są one t*zdne do ujęcia w jakieś "normy". Na tym być może polega także u*:ok tego okresu. ů4włosienie pojawia się zazwyczaj w określonej kolejności: najp*rw w okolicy narządów płciowych, potem - u chłopców - na gb*ej wardze wąsy, następnie pod pachami, a na końcu zarastają *liczki. Do tzw. dziwnych objawów dojrzewania należy zarost na tt*'*zy dziewcząt. Niekiedy są to wyraźnie zaznaczone wąsy, co gólnie u brunetek rzuca się w oczy, niekiedy zarost w postaci zku na twarzy, na policzkach. Jest to zjawisko nie tak znów wy*.ątkowo rzadkie i z punktu widzenia rozwoju nie stanowi patoloInnym objawem, niekiedy niepokojącym, jest rozwój sutków. U;dziewcząt zarówno czas rozwijania się piersi, jak i nasilenie tego ro*woju to cechy indywidualne. Wielkość sutków nie stanowi zresztą o !wartości biologicznej przyszłej matki jako karmicielki. Bardzo duee sutki bywają właściwie strukturą złożoną prawie wyłącznie z t*anki tłuszczowej i wtedy matka może po prostu nie mieć pokarmu. I odwrotnie: nawet małe sutki, ale ukształtowane z tkanki grucz*łowej, mogą zapewniać prawidłowe żywienie dziecka piersią. Goxzej, gdy rozwój sutków u tej samej dziewczyny przebiega niejednakowo. Niekiedy jeden sutek jest zupełnie duży, a drugi jeszcze *a*kiem dziewczęcy. Takie anomalie mają najczęściej charakter przejściowy - z czasem sutek opóźniony zaczyna rozwijać się i prawie dogania ten drugi, rozwinięty. Niekiedy pozostają trwale nie*elkie różnice, mają one jednak charakter kosmetyczny i są zwykle niedostrzegalne dla osób postronnych. Może co prawda wystąpić przykre powikłanie rozwoju gruczołu piersiowego. Ma to miejsce wtedy, kiedy struktura tkanki gruczołowej została zniszczona jeszcze w okresie dziecięcym, najczęściej noworodkowym. Jeżeli w sutku rozwinie się proces zapalny, ropny, to może powstać w jego zejściu zbliznowacenie i zniszczenie tkanki gruczołowej. W takim przypadku oczywiście czas nic nie pomoże i trzeba myśleć o zabiegu chirurgii kosmetycznej. Sutki dostarczają niekiedy emocji i chłopcom. U znacznej większości chłopców w okresie dojrzewania dochodzi do przejściowego obrzęku gruczołów piersiowych. Skóra staje się wtedy często pomarszczona, obrzęknięta, a pod nią wyczuwa się większe lub mniejsze twarde struktury kształtem przypominające guzik. Bywa, że obrzęk sutków jest bardzo znaczny i wymiary takie jak u niejednej dziewczyny. Zdarza się także jednostronne powiększenie sutków. Najczęściej zjawisko to - zwane ginekomastią okresu dojrzewaniawystępuje w tym samym czasie, kiedy pojawiają się pierwsze wytryski płynu nasiennego. Ginekomastia umiarkowanego stopnia u chłopca, który wie, co to za zjawisko, jeżeli jest w dodatku przejściowa, nie odgrywa większej roli. Jeżeli jednak jest bardzo duża, trwa długo (latami), bez tendencji do zanikania, może stać się przyczyną poważnych komplikacji psychologicznych. Chłopiec wstydzi się wtedy swego ciała, niechętnie zdejmuje koszulę, nie chce rozbierać się w szatni szkolnej, na pływalni itp. To może prowadzić do konfliktów z nauczycielem, konfliktów z kolegami itp. Gorzej, że pojawiające się niekiedy wątpliwości co do własnej męskości rzutują na zachowanie. Chłopak albo boi się podejmowania kontaktów z dziewczętami, albo odwrotnie - bardzo wcześnie zaczyna współżycie płciowe, by potwierdzić swą męskość. O niepokojach i dramatach przeżywanych w takiej sytuacji (niekiedy już przez młodych mężczyzn) świadczą fakty desperackiej autoamputacji rozrośniętych sutków. W przypadku rozległej ginekomastii należy chłopaka uświadomić o istocie rzeczy. Dopiero w sytuacjach krańcowych - kiedy perswazja nie daje spodziewanych wyników - trzeba rozważać możliwość dokonania zabiegu chirurgicznego. Jest on stosunkowo prosty i nie musi pozostawiać zmian bliznowych.

Zmiany w narządach

* okresie dojrzewania dochodzi także do istotnych zmian w narzą*eh wewnętrznych, przede wszystkim w układzie nerwowym i skó. Niewątpliwie najbardziej spektakularne przemiany dotyczą układu współczulnego. Ogólnie określamy to jako dysharmonię tego *kładu. Przejawia się ona przejściowymi zaburzeniami w pracy nie*tórych narządów, np. napięcie naczyń krwionośnych skóry, zróżnicowane w różnych jej odcinkach, wykazuje swoiste zabarwienie, zWane marmurkowatością. Skóra kończyn przyjmuje różny wygląd: ńiałe odcinki są zanemizowane, blade, prawie białe, obok występuje głatnka zabarwiona czerwono, obok sinawoniebieska. Rzeczywiście ptrypomina obraz marmuru. Skóra pod wpływem układu współczulnegó wykazuje wielką aktywność, wzmaga się wydzielanie gruczołów p*towych. Młodzież niekiedy poci się tak intensywnie, że mokre plan;1y widać nawet na grubej odzieży. Pot zmienia swój skład chemiczn* i staje się bardziej kwaśny. Poza tym zawiera dużą ilość olejków *terycznych, co brzmi zachęcająco, ale nie wszyscy uznają to za atrak. Doświadczony lekarz, gdy wejdzie do klasy, może po zapachu ić, w jakim wieku są uczniowie. U zwierząt zapach pełni funk"j* wabiącą, u człowieka stacił takie znaczenie. '"' Obfite wydzielanie gruczołów łojowych skóry powoduje jej otłus*zenie, a także powstawanie w niej pewnego rodzaju grudek. Kie-8j* ujście gruczołu łojowego zostanie zaczopowane, łój gromadzi się Vv*gruczole i powoduje powstawanie wykwitów. Najczęściej pojawiaj**'się one na twarzy, koło skrzydełek nosa, na czole, ale także na pl*ach i klatce piersiowej. W gruczołach dochodzi niekiedy do *ażenia i wtedy mamy do czynienia z trądzikiem zakażonym. Pawstają krosty ropne, po których mogą zostawać blizny. Niekiedy l*z*nie zakażonego trądziku jest trudne i długotrwałe. j* Młodzi w okresie dojrzewania wykazują dużą wrażliwość na swój *gląd, nic więc dziwnego, że pojawianie się wykwitów, zwłaszcza tia twarzy, może być dla nich trudne do zaakceptowania i skłania do e*Zinowania "pryszczy". Ze względu na profilaktykę zakażeń jest lepiej, gdy udadzą się do kosmetyczki, rezygnując z samodzielnych z*biegów oczyszczania skóry. Istnieją przesądy, że trądzik jest dowodem nie zaspokojonego popędu płciowego. Wykwity trądzikowe nazywa się niekiedy zachciewajkami. Otóż jest faktem, że zarówno trądzik, jak i popęd płciowy mają takie samo uwarunkowanie. Są to objawy funkcji androgenów. Do tej chwili przesąd ludowy ma naukowe uzasadnienie. Ale jeżeli jako "leczenie" trądziku zaleca się podjęcie aktywności seksualnej, to przesada. Aktywność seksualna może tylko na zasadzie pewnego rodzaju sprzężenia zwrotnego podziałać na wzmożenie wydzielania androgenów, ale wtedy przecież trądzik nie zaniknie, raczej się nasili. Zatem wskazania takie należy uznać za nieuzasadnione i nawet szkodliwe. Zaburzenia funkcji układu współczulnego dotyczą także narządów wewnętrznych. Może się to przejawiać zmianami czynnościowymi przewodu pokarmowego: skłonnością do biegunek czy - częściejdo zaparć. Zdarza się nieprzeparta potrzeba oddawania stolca w momencie najmniej do tego stosownym. Chwiejność wegetatywna może wpływać na zaburzenia łaknienia, choć to na ogół ma inne podłoże. Nieprawidłowości wegetatywne mogą dotyczyć krążenia. Tu powstały legendy, które pokutują w społeczeństwie, niestetytakże wśród lekarzy. Otóż w okresie dojrzewania, zwłaszcza dużego skoku pokwitaniowego, jednym z dość częstych objawów jest skłonność do omdleń. Najczęściej omdlenia te następują w stanach silnych emocji, ale także po długotrwałym nieruchomym staniu (nabożeństwo, warty honorowe, imprezy szkolne itp.). Z badań rentgenowskich klatki piersiowej wiadomo, że serce w swym rozwoju morfotycznym nie nadąża jakby za rozwojem całego ciała. W pewnym okresie rentgenolodzy określają serce jako małe, o kształcie "kroplowatym". Kojarzenie tych dwu zjawisk - konfiguracji i wymiaru serca oraz omdleń - nasuwa mylny wniosek o tym, że serce w okresie dojrzewania jest niewydolne. Ma to swą nazwę fizjologiczną: serce młodzieńcze. Otóż trzeba wyjaśnić, że omdlenia są wynikiem zaburzeń obwodowych, dysfunkcji układu wegetatywnego, i nie mają nic wspólnego z sercem. Serce młodzieńcze to zjawisko fizjologiczne - jest w pełni wydolne. Takie właśnie powinno być. Oczywr ście i dalszy tok rozumowania opartego na błędnych przesłankach jest niewłaściwy i szkodliwy. Bo jeżeli serce jest "słabe" (takiego pojęcia w fizjologii nie ma!), to trzeba je oszczędzać. I w ślad za tym idą zwolnienia z zajęć wf, oszczędzający tryb życia itp. To poważny bł*d. Skuteczna metoda w zaburzeniach wegetatywnych polega na zaaplikowaniu dużej ilości ruchu, na hartowaniu na świeżym po***rzu, na aktywnym trybie życia. Inna sprawa, że wydolność układu krążenia w okresie dojrzewa*a jest ograniczona. Przeciążenie pracą, zwłaszcza bezmyślnym, ae*ngiem aplikowanym przez trenerów, może prowaclzić do obniżenia wydolności układu krążenia, do roztrzeni serca (rozszerzenie, rozciągnięcie mięśnia sercowego), a w konsekwencji do czynnościo*vej wady - niedomykalności zastawek; przy dalszym aplikowaniu praeciążenia rzeczywiście może nastąpić trwałe uszkodzenie serca. Chłopcy w okresie dojrzewania chętnie trenują. Oni bardzo chcą *eć wynik w sporcie - są zawzięci, uparci, silnie zmotywowani. Ta*ą sytuację mogą wykorzystywać trenerzy i, niestety, to robią. S*m widziałem "trening" młodych trampkarzy polegający na długotrw'ałym biegu na wytrzymałość. Chłopcy słaniali się z wysiłku, al* biegli. Taki trening jest zbrodniczy. Oczywiście może okazać się ;skuteczny dla jakiegoś procentu "koni wyścigowych", którzy gq*;zniosą nawet bez szkody i osiągną wybitne wyniki sportowe. Ale rutynowe, masowe stosowanie tego typu "zaprawy" jest niedopxZszczalne. Młodzież w okresie dojrzewania może uprawiać sp*" powinna trenować, choćby ze względów wychowawczych, dla "skanalizowania" potrzeby walki, dla próby siebie itp. Wysiłki mogą być.,Knawet znaczne, ale muszą być dawkowane. Obciążenia trzeba prd*rywać odpoczynkiem. Najlepiej spontanicznym, regulowanym przez samego zawodnika. Jeżeli patrzymy na chłopców grających vt*;*iłkę nożną, ręczną czy koszykówkę, to zauważmy, że znaczne wy*iłki są krótkotrwałe i spontanicznie przerywane. Zawodnik po p*Stu przez chwilę stoi. Potem włącza się znów do gry. I to jest dab.x*. Treningi oparte na biegach długich, "małe" Wyścigi Pokoju po*y być po prostu zabronione. Dla zdrowia większości chłopców * po prostu szkodliwe. ;*:*Ia koniec rozważań na temat "kondycji" młodzieży dojrzewają<** a*arto wspomnieć o jej ogromnym apetycie. Bywa tak, że chłop, (rzadziej dziewczyna) zjada po prostu nieprawdopodobne ilości Pokarmów. Nie wykazuje przy tym zbytniej wybredności. Jest to *ozumiałe, jeżeli uprzytomnimy sobie, jaki wysiłek musi pokonać **Ój gwałtownie się rozwijający. Powstaje problem w żywieniu zbiorowym - na obozach, a przede wszystkim w internatach. Niektórzy chłopcy wymagają po prostu kilku porcji jedzenia i, otrzymując tylko ogólnie ustalone racje, po prostu głodują. O tym warto pamiętać.

Problemy współczesnego dojrzewania

Dojrzewanie jest biologiczną fazą przechodzenia z etapu rozwoju dziecka na etap człowieka dorosłego. Przemiany biologiczne stają się podłożem umożliwiającym osiągnięcie dojrzałości - stwarzają warunki do realizacji oczekiwań innych obywateli. U ludów pierwotnych jest to naturalne i bezkonfliktowe przechodzenie w świat dorosłych - z ich obowiązkami i ich prawami. Wiąże się to z możliwością pełnienia seksualnych ról dorosłych, ale przecież daleko poza te możliwości wybiega. W warunkach naszej cywilizacji zagadnienie dojrzewania stało się bardzo skomplikowane i złożone. Nastąpiło coś, co możemy nazwać rozszczepieniem procesu dojrzewania na różne komponenty, przy czym ich osiąganie jest znacznie rozciągnięte w czasie. Chłopcy jako pierwszą osiągają dojrzalość seksualną - zdolność przeżywania orgazmu, ale i odczuwanie silnego popędu. Napięcie seksualne jest w pierwszym okresie dojrzałości wyjątkowo duże. Dojrzałość biologiczna to chyba koniec rozwoju fizycznego, to osiągnięcie pułapu rozwoju. Wydaje się, że możemy za taką dojrzałość uznać zakończenie procesu wzrastania. Nie jest to proste, ale gdybyśmy przyjęli taką cezurę, to chłopcy przeciętnie przestają rosnąć około 18. roku życia. Myślę jednak, że fakt zakończenia wzrastania jest mało znaczący. Ważniejsze byłoby ustalenie wieku prokreacji. Tu, niestety, nie mamy żadnych informacji. Nie wiemy, kiedy już płyn nasienny zawiera plemniki. Nie wiemy, kiedy te plemniki są zdolne do zapładniania, ponieważ płyn nasienny nigdy nie był systematycznie badany mikroskopowo. Próby takich badań skończyłyby się zapewne dla badacza - "ze względów obyczajowych" - tragicznie. Tak więc nie wiemy, kiedy chłopcy osiągają dojrzałość biologiczną, i możemy tylko przypuszczać, że w niewiele lat po pojawieniu się wytrysków nasienia i odczucia orgazmu. Jeżeli dojrzałość seksualną określimy przeciętnie na wiek oků 14 -15 lat, a dojrzałość biologiczną na niewiele później, to powsta* pytanie, czy takiego nastolatka można uznać za dojrzałego psychi*ie. Otóż na pewno nie. Bardzo trudno określić wiek dojrzałości Fisychicznej. Jest to na pewno cecha indywidualna. Nie bardzo zresz*ą wiadomo, jak "zmierzyć" ową dojrzałość. Myślę, że możemy się * posłużyć pewnym wybiegiem taktycznym: jeżeli ustawodawca uzn*ł, że obywatel 18letni jest prawnie pełnoletni (czy naprawdę, o tym za chwilę), to możemy przyjąć, że taki akt prawny jest wyni*iern głębokich studiów, ekspertyz uczonych, kompetentnych doradć*5w i rozwagi ustawodawcy (czy tak jest naprawdę, to już inna sprawa). Zatem pojawia się kolejny komponent dojrzałości - dojrzatość *ychiczna, którą osiąga się w 3 - 4 lata po dojrzałości biologicznej i seksualnej. * To nie koniec perypetii młodego człowieka. Można mieć spraw*ę* genitalia i silny popęd płciowy, można nawet być człowiekiem świadomym swych potrzeb, odpowiedzialnym za swoje czyny, ale ** mieć możliwości życia na własny rachunek. Brak jeszcze dojrza***Śct, którą tu nazwiemy socjalną. Otóż dopiero człowiek, który z*kończył proces przygotowania do zawodu, podjął samodzielną pracę, umożliwiającą utrzymanie jemu i jego rodzinie, staje się napl*wdę dorosły. Kiedy to się dzieje? Ano, dla wielu bardzo, bardzo późno. Sporo osób takiej dojrzałości nie osiąga prawie nigdy. Długie t*t*" mieszka kątem u rodziny, korzysta z jej wsparcia materialnego. *ltóćes uczenia się zawodu, przy dużych aspiracjach, także trwa niedy bardzo długo. :;z * Mamy więc przedziwne zjawisko. Dojrzewanie zostało rozszcze*rie na cztery komponenty, ale czas ich pełnej integracji trwa ok. 10 lat. Kolejność występowania różnych komponentów dojrzałości j*s# też niepokoj ąca. ** 'eiaierwszą dojrzałość chłopcy osiągają w zakresie seksu - wtedy, *i'*y zupełnie nie śą na przyjęcie tego wspaniałego daru natury *ygotowani. Jest to tak, jakby człowiekowi o mentalności Nean*'talczyka dać broń nuklearną i oczekiwać, że zrobi z niej właściwy *ytek. Chłopcy są pełni niepokoju, a my - dorośli - niewiele y im do zaoferowania. Oczywiście, można im doradzać "subliGję" popędu, przysłowiowe klejenie gazetek ściennych zamiast F*zladowywania napięcia seksualnego, ale to nie na wiele się zda. Jakieś wyjście z sytuacji stanowi onanizowanie się. Uprawiając ona, chłopcy niekiedy wyrabiają sobie upodobania, kształtują odruchy warunkowe i, pewnie czyniąc to zupełnie nieświadomie, nie mają z tego najlepszego profitu. Jeżeli wszelkiego rodzaju patologia seksualna (dewiacje, zboczenia) jest domeną prawie wyłącznie mężczyzn, to w świetle powyższych faktów nic dziwnego. Okres, kiedy to człowiek jest już dojrzały psychicznie, ale nie ma warunków do dorosłego życia, także przysparza niepokoju. Frustracja wynikająca z ciągłej zależności może prowadzić do utraty chęci bycia samodzielnym (wtedy powstaje oczywista szkoda społeczna) albo rodzi bunt i postawy aspołeczne (też nic zachęcającego), albo wiedzie do nerwic, a może i dewiacji społecznych, takich jak narkomania i alkoholizm. Widzimy więc, że współczesna cywilizacja nie zorganizowała młodym życia zbyt rozsądnie. Nieco lepiej jest z dojrzewaniem dziewcząt. Dojrzałość seksualną (zdolność odczuwania orgazmu) osiągają one znacznie później niż chłopcy, przeważnie wtedy, kiedy są już dojrzałe psychicznie. Dlatego - sądzę - dewiacje wynikające z trudności okresu inicjacji nie są u kobiet tak częste jak u mężczyzn. Także dojrzałość społeczną wiele dziewcząt osiąga wcześniej niż mężczyźni, po prostu wychodzą za mąż za starszych od siebie mężczyzn i w ten sposób, naturalnie, wchodzą w pełnienie dorosłych ról społecznych. Opisane zjawisko rozszczepienia dojrzewania jest wynikiem wychowania i struktury społecznej. Jeszcze w połowie poprzedniego stulecia dojrzałość seksualną młodzi osiągali znacznie później (menarche o 4 lata później niż dziś), a obowiązki dorosłego obejmowano znacznie wcześniej ; ponadto czas przygotowania do zawodu trwal krócej. Myślę, że nie trzeba tłumaczyć szkód społecznych i bezsensowności rozwiązywania problemów dojrzewania w naszej cywilizacji. Nic nie wskazuje na to, by rozziew między biologicznymi komponentami dojrzałości a jej komponentami psychospołecznymi miał zanikać. Raczej jest tendencja odwrotna. I to stanowi wielki problem. Tu jako biolog muszę, niestety, zmartwić psychologów i pedagogówdojrzewania biologicznego opóźnić się nie da, dojrzewania seksualnego też. Jeżeli chcielibyśmy sytuację poprawić, to trzeba by dokonać głębokich reform systemu wychowania i struktury naszego społeczeństwa. A że nasze społeczeństwo, bardziej może nieświadomie, naprawdę nie ma żadnej koncepcji w odniesieniu do dojrzewania, obrazuje brak konsekwencji w wydawanych cząstkowych przepisach. Mając lat 15, młody człowiek nie podlega już ochronie prawnej w zakresie aktywności seksualnej i może bezkarnie, z akceptacji p*awa, być uczestnikiem współżycia płciowego. Ale ożenić się bez *zwolenia sądu może dopiero mężczyzna 21letni (nawet prawnie pełnoletni nie ma prawa zawrzeć małżeństwa wcześniej). Kobiecie Wystarczy 18 lat. Ale siedemnastolatek (czyli 4 lata przed możliwością ożenku) jest sądzony w sądzie dla dorosłych, podlega przepisom prawnym jak dorosły (nie będąc pełnoletnim. . .) i jako karę otrzymuje pobyt w więzieniu. Jeżeli zaś dokona przestępstwa przed ukoń"eniem 17 lat, może być sądzony tylko w sądzie dla nieletnich i ukaran* umieszczeniem w zakładzie poprawczym. Tam będzie przebywać do ukończenia 21 lat. Ten prawny galimatias jest wynikiem miotania się ustawodawcy wśród różnych sprzeczności i tendencji. Rzecz jest tak skomplikowań***że zawsze można znaleźć uzasadnienie dla takich absurdalnych, cżastkowych rozwiązań. ' Jakie jest wyjście? ' 7edno, ale trudne. Trzeba znacznie skrócić czas przygotowania dó śamodzielnego życia, skrócić czas zdobywania zawodu, ludzi wychtiwywać do szybkiej i pełnej dorosłości, dojrzałości psychicznej r**ołecznej. To jest możliwe i jestem przekonany, że kiedyś do tG* dojdziemy.

Rozwój motoryczny

Układ ruchowy człowieka składa się z aparatu kostnego, stawów i*ęzadeł oraz mięśni. Rozwija się już w pierwszych tygodniach życia *mdkowego. W okresie płodowym zostaje ukształtowane 90% komó*k* Dalszy rozwój masy mięśni polega już na ich rozroście, zmianach stttr*tury oraz tylko nieznacznie na przyroście ilości (ok.10%). **.Kości także kształtują się w okresie płodowym, w pierwszym jćdn"k okresie rozwoju składają się z tkanki chrzęstnej. Choć mają one kształt zbliżony do późniejszych kości, choć pełnią podobne **kcje, w chwili urodzenia dziecka są to właściwie wyłącznie struk* chrzęstne. W określonych miejscach tych struktur pojawiają się *ska mineralizacji - odkładają się sole mineralne i na zdjęciach **tgenowskich uwidaczniają się kolejno tzw. jądra kostnienia. Ich *ótejność oraz wielkość badana radiologicznie pozwala na ustalenie tzw. wieku kostnego oraz na ocenę tempa rozwoju fizycznego. * Mięśnie pracują już w okresie płodowym. Płód wykonuje ruchy, następują skurcze mięśniowe. Pierwotnie wydaje się, że są to skur*e nieskoordynowane i bezcelowe. W dalszym okresie rozwoju Pł*d wykonuje już ruchy bardziej skoordynowane, przemieszcza się *'jaju płodowym, "pływa", a pod koniec ciąży matka odczuwa uderzenia w ścianki macicy - "dziecko kopie". Niekiedy ruchy te są dość energiczne; trwały zanik ruchów płodu wskazuje na jego śmierć wewnątrzmaciczną. Ruchy płodu spełniają szereg ważnych funkcji. Otóż wszystkie skurcze mięśni wspomagają krążenie: kurcząc się mięsień wypycha jakby krew w kierunku serca w naczyniach żylnych, co wspomaga pracę serca. Praca mięśni ma wpływ na rozwój ruchowej części układu nerwowego - bez funkcji, bez treningu ruchowego ośrodki ruchowe centralnego układu nerwowego nie rozwijają się, a w przypadku długotrwałego bezruchu (stany chorobowe, stany po urazie, opatrunek gipsowy itp.) już rozwinięte ulegają zanikowi. Ruch jest więc stymulacją dla układu nerwowego. Poza tym ruchy są treningiem ważnym dla sprawności w dalszych okresach rozwoju. Na przykład płód wykonuje ruchy oddechowe, ćwicząc przeponę i mięśnie klatki piersiowej. W okresie płodowym ruchy te nie mają zasadniczego znaczenia - nie następuje wentylacja płuc, dziecko tylko inhaluje płyny (wody) płodowe. Natomiast umiejętność ta jest niezbędna po urodzeniu i po wykonaniu pierwszego wdechu. Otóż bez tego treningu nie byłyby sprawne ruchy oddechowe, od czego przecież zależy zdolność do życia. Mięśnie poza czynnościami ruchowymi odgrywają ważną rolę w gospodarce biochemicznej. Są magazynem glikogenu, którego zapasy umożliwiają wysiłek fizyczny. Poza tym praca mięśni wpływa na gospodarkę cieplną: kurcząc się, mięśnie spalają cukry proste, a wyzwala się przy tym ciepło (np. człowiek zmarznięty, odczuwający zimno wykonuje ruchy, które zapewniają mu poczucie ciepła; jest to efekt spalania, ale także poprawiania warunków krążenia). Jak widać, ruch pełni różne funkcje i jest bardzo ważny - nie tylko ze względu na sprawność ruchową (praca, przemieszczanie się, ucieczka czy walka), ale także j ako element stymuluj ący funkcje fizjologiczne. Zostało to docenione w praktyce profilaktycznej i terapeutycznej. Pedagogika zdrowia m.in. postuluje konieczność wyrabiania nawyku ruchu. Celowy ruch jest zjawiskiem złożonym. Bardzo ogólnie i w sposób uproszczony można powiedzieć, że jest to złożona interakcja układu nerwowego i mięśniowego, przy biernym udziale aparatu kostnego. Towarzyszą temu przemiany biochemiczne. Ruch świadomy musi być "zaprogramowany" i oparty na znajomości zarówno sytuacji, w jakiej znajduje się osobnik (np. położenie ła), jak i celu, jakiemu ma służyć. To funkcja receptorów, analiorów oraz wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Jedby ruch był celowy, najczęściej wymaga koordynacji ruchowo* zrokowej oraz współdziałania całych grup mięśniowych. Jak więc "dzimy, jest on zjawiskiem bardzo złożonym. * Noworodek w chwili urodzenia ma wykształcony cały aparat howy. Jednak bardzo niedojrzały strukturalnie (brak mieliniza") i funkcjonalnie jest układ ruchowy. Brakuje koordynacji ruchowzrokowej i tego w pierwszym okresie rozwoju noworodek, **óźniej niemowlę uczy się. Do nauki tej niezbędne są bodźce, któ*pobudzają dziecko do ćwiczeń. Dlatego w pierwszym okresie tak ne jest dostarczanie podniet wzrokowych - wieszanie w zasięgu oku, a potem ręki kolorowych przedmiotów itp. Dziecko najp*erw uczy się je dostrzegać, a następnie dotykać. Jest to właśnie *iczenie koordynacji wzrokoworuchowej. *: Noworodek wykazuje wzmożone napięcie mięśniowe i charakteryczny układ ciała - z przywiedzionymi kończynami. Jest to wynik in. przebywania w ograniczonej przestrzeni, która wymaga eko*cznego układu ciała. .;*: Noworodek nie wykonuje ruchów (poza odruchami bezwarunko*) celowych, jego ruchy mają charakter uogólnionych skurczów : p mięśniowych, najczęściej rozległych. Występuje w tym okresie a liczba odruchów bezwarunkowych, tzw. odruchów atawistyů ch. ***. Kolejność opanowywania poszczególnych ruchów jest względnie a. Niemowlę najpierw unosi główkę, wykonuje ruchy grzbietu*erunku lordozy. Mniej więcej w 6.-8. miesiącu życia niemowlę *a. Około roku staje, początkowo przy pomocy ludzi lub przyrzą;, a następnie samodzielnie. W 2. roku dziecko zaczyna chodzić. :*,W kolejnym okresie rozwoju ruchy stają się coraz bardziej pre; ;jne, ekonomiczne i celowe. Nauka sprawnego posługiwania się ;*snym aparatem ruchowym jest żmudna i długa, trwa wiele lat. *iecko z trudem doskonali swe ruchy. Niezmiernie ważna jest tu *tywacja. Szczęśliwie w warunkach wychowania rodzinnego motywaG)* nie brakuje. Dzieci pozbawione rodziny, wychowywane w do*<ch dziecka wykazują często znaczne nawet opóźnienia rozwoju i'uchowego. W wieku przedszkolnym rozwój ruchowy jest już znacznie zaawansowany - dziecko może wykonywać bez trudu nawet zlożone czynności. Jednak jego wytrzymałość na wysiłki jest ograniczona. Wiąże się to m.in. z niewielką masą mięśniową, a więc i ograniczonymi rezerwami glikogenu. W okresie poprzedzającym dojrzewanie dziecko znajduje się w tzw. złotym okresie motoryki. Ruchy są precyzyjne, celowe, ekonomiczne, a patrząc na dziecko poruszające się, stwierdzamy ponadto dużą estetykę motoryki. W tym czasie dzieci osiągają znaczne rezultaty w sporcie - w tych dyscyplinach, które nie wymagają dużej siły. Wytrzymałość na wysiłek jest bardzo duża i niekiedy wprost zdumiewająca. W wieku ok. 10 lat chłopcy urządzają biegi na wytrzymałość, a wyniki, jakie osiągają, są nie do uzyskania ani przez młodszych, ani przez starszych. W okresie dojrzewania (patrz właściwy rozdział) następuje u chłopców znaczny rozwój muskulatury, spowodowany działaniem androgenów. Dziewczęta nie podlegają tak wielkiemu rozwojowi w tym zakresie. Chłopcy stają się silni, co przy zwiększonej agresywności (także działanie m.in. androgenów) prowadzi do chęci walki i współzawodnictwa. Zmieniają się proporcje ciała i, niestety, zmienia się także motoryka. Ruchy stają się mniej precyzyjne, niezgrabne, a często niecelowe. Chłopcy wykonują wiele tzw. przyruchów, co powoduje nieekonomiczność ich wysiłków ruchowych. Taka sytuacja u dziewcząt także daje się zauważyć, jednak w znacznie mniejszym stopniu (słabsze działanie androgenów). Dopiero po okresie dojrzewania, w okresie młodzieńczym ruchy stają się celowe, znów ekonomiczne i estetyczne. W tym czasie następuje szczyt możliwości motorycznych. Odtąd pojawia się już regres, zależny jednak od treningu. Osoby trenujące mogą zachować zdolności motoryczne jeszcze przez długie lata. Zanik treningu, ociężałość ruchowa wiodą jednak do szybkiej i nieodwracalnej degeneracji ruchowej. Dlatego tak ważne jest wytworzenie optymalnych możliwości (siła, wytrzymałość, precyzja ruchów) do okresu młodzieńczego. Chodzi o to, by spadek - niestety nieunikniony - zaczął się od wysokiego pułapu i zachował powolne tempo. To drugie zależy od treningu. Dlatego ruch, jego nawyk jest tak ważny i powinien być przedmiotem troski pedagogów. Ruch utrzymuje w sprawności nie tylko aparat mięśniowonerwo*;y, ale także układ krążenia i oddychania, a także wszystkie mechay regulujące fizjologiczne funkcje ustroju.

UKŁADY REGULUJĄCE I INTEGRUJĄCE

Im wyższe miejsce organizmu żywego w ewolucji, tym coraz bardziej skomplikowany jego system budowy. Człowiek składa się z astronomicznej wprost liczby różnych komórek. Są one wyspecjalizowane i pełnią bardzo różne funkcje. Komórki tworzą tkanki, a z tkanek zbudowane są narządy. Jeżeli ten gigantyczny zbiór komórek funkcjonuje jako całość, i to zazwyczaj całość wysoce sprawna oraz doskonała czynnościowo, to musi istnieć system integrujący. Bez tego systemu zwierzę nie byłoby zwierzęciem, ale niezorganizowaną kolonią samodzielnych komórek. Ten szczególny układ integrujący składa się z dwu części: - układu nerwowego, - układu hormonalnego. Podział na dwa układy ma charakter historyczny, obecnietakże jeszcze walor dydaktyczny. Brak bowiem między tymi układami takich granic, które stanowiłyby o ich odrębnej jakości. Mówimy zazwyczaj, że układ nerwowy pracuje na zasadzie współdziałania reakcji fizycznych i chemicznych, jakby na wzór sieci przewodów elektrycznych łączących ustrój w gigantyczny system łączności przewodowej. I to prawda. Tyle tylko, że u podstaw reakcji fizycznych, przewodzenia bodźców elektrycznych leżą procesy chemiczne. Komórki nerwowe mają swoistą budowę i różnią się znacznie od innych komórek, Nawet jednak te swoiste i tak bardzo charakterystyczne komórki obok swej podstawowej funkcji, jaką jest przewodzenie bodźców, wykazują cechy wydzielnicze - np. w synapsach, gdzie następuje przekazanie pobudzenia z jednej komórki do drugiej właśnie na zasadzie wydzielania substancji chemicznej. Poza tym, jak się prze* konamy z dalszych rozważań, niektóre ośrodki nerwowe, np. podirze, obok funkcji nerwowych pełnią rolę ośrodka wydzielniczeprodukując substancje całkowicie odpowiadające kryteriom. Układ hormonalny, czyli wydzielania wewnętrznego, jest drugą ścią układu integrującego: działa jednak wyłącznie na zasadzie dzielania substancji chemicznych - hormonów - i poprzez nie warza określone środowisko wewnętrzne o wysokiej swoistości, alające na oddziaływanie na wszystkie tkanki i komórki ustroju. wiadomo, między tymi dwoma układami istnieje nie tylko wy*ieniony związek. Oba właściwie można by nazwać jednym systeem integrującym ustrój - systemem neurohormonalnym.

*, UKŁAD NERWOWY

układ nerwowy jest najbardziej złożony u człowieka, czyli na naszym szczeblu rozwoju filogenetycznego. Można stwierdzić, że t *: *pzycja gatunku na drabinie rozwoju filogenetycznego zależy od pnia rozwoju i złożoności oraz doskonałości funkcjonalnej ukłanerwowego. Właśnie u człowieka rozwój układu nerwowego *ągnął nie spotykane u innych istot cechy. Prawda, że mózg ludzki ś jest ani największy, ani najcięższy wśród mózgów istot żywych, owi wagowo tylko 1/50 część ciała, a na przykład mózg nierych małp -1/20. Nie na wielkości mózgu jednak polega jego ość. Tak naprawdę nie jesteśmy w stanie ani anatomicznie, ani ologicznie wytłumaczyć pozycji człowieka wśród istot żywych. * umiemy uzasadnić rzeczowo wyższości ludzkiego układu nerwoo nad mózgami innych zwierząt. Wyższość ta jest jednak faktem istym. A że nie wiemy do końca, co stanowi podstawę tej onałości, to jedna z wielu tajemnic natury. Układ nerwowy składa się z komórek nerwowych. Ich odrębność _ *nnych komórek tkanek ustroju polega na specyficznej budowie, . *g jest związana z funkcją. Komórka nerwowa - neuron - składa * * ciała komórkowego, wyposażonego we wszystkie elementy óFkowe (błonę, plazmę, jądro itp.) oraz z wypustek zwanych tami i dendrytami. Wypustki te, różnej długości i różnie liczne, ***by przewodami przenoszącymi bodźce.

Dendryty

Kolce jarzenie, selekcja bodźców oraz tworzenie tego wszystkiego, co *emy wyższą czynnością nerwową. Wiąże się to z przejawami życia chiczne o - i tu właśnie sta*em wobec zaskakuů c ch taůemnic Komórki nerwowe w znakomitej większości stanowią skupiska, zwane zwykle ośrodkami nerwowymi. Z tych skupisk wychodzą wypustki, które wnikają między tkanki. Niekiedy długość neurytów jest bardzo znaczna i może przekraczać nawet metr. Biorąc pod uwagę w ogóle rząd wielkości komórek ludzkiego ciała, nawet tych największych, powstaje obraz jakby nieco karykaturalny: wielka i nieprawdopodobnie długa wypustka (przewód) i na jej końcu nieproporcjonalnie małe ciało komórkowe. Długi neuryt jest stosunkowo prosto zbudowany i działa także zaskakująco prosto. Proces przewodzenia bodźców nie jest ani tajemniczy, ani skomplikowany. Dopiero ta drobniutka cząstka, centralna część komórki, jej ciało stanowi doskonałość funkcjonalną dla nas niepojętą. W ciele komórki zachodzą co prawda stosunkowo proste czynności, jak przetwarzanie bodźca i podawanie go we właściwym kierunku poprzez wypustki do innych komórek lub tkanek; tam także następują zapamiętywanie, zanim jednak dotkniemy biologicznych podstaw funkcji zwanych * ższymi czynnościami nerwowymi, zajmijmy się wypustkami. ; Komórka nerwowa ma jeden długi neuryt i kilka, kilkanaście, adziesiąt czy kilkaset dendrytów, gęsto rozgałęzionych, ale za to *_ ótkich, stanowiących jakby drzewka o wielu odnogach. **'; Komórki nerwowe czynnościowo dzielą się na czuciowe i rucho* *e: Podział ten jest uzależniony od kierunku przewodzenia bodźców t* ':*eurycie. Otóż wypustka przewodząca bodźce z obwodu do ciała órki to dendryt. Jego funkcja polega na informowaniu ośrodka * *wowego o stanie, jaki istnieje na jego końcu, a więc gdzieś na Wodzie, w tkankach. Zakończenie wypustki też zresztą stanowi wko rozgałęziające się, przeto pole, z jakiego docierają informacje **ygnały z obwodu do komórki, jest dość duże (oczywiście stosunko, przyjmując ogólne układy wielkości). "`*; Analogicznie - włókna komórek ruchowych unerwiają wrażliwe * nki, czego klasycznym przykładem może być działanie na komór* mięśniowe. Z ciała neuronu wychodzi wypustka przewodząca , źce na obwód. Jej zakończenie, także w postaci pewnego rozęzienia włókien, dochodzi do tkanki mięśniowej. Impuls przekaany "z centrali" powoduje kurczenie się włókna mięśniowego, , go efektem może być ruch, a zawsze jest skurcz komórki mięśnio*****: :; Neuryty skupiają się w pęczki i stanowią bardzo rozgałęzioną sieć ,rwów. Mamy więc - w zależności od kierunku przekazywania dźca - albo nerwy czuciowe, albo ruchowe, albo mieszane. Stawią one część obwodową układu nerwowego. *;śt. Istotą przewodzenia impulsów jest zmiana potencjału elektrycz! go, jaka dokonuje się na błonie neurytu. Zmiana tego potencjału *.*ebiega jak fala wzdłuż wypustki i słusznie bywa niekiedy porówny*ana do powstającego w przewodzie prądu elektrycznego. Jest to, ;::* prawda, swoisty prąd, zwany czynnościowym. Przewodzenie ner=*owe jest niezwykle powolne, jego szybkość wynosi niewiele ponad **0 m na sek. Wiemy, że przewodzenie prądu elektrycznego odbywa *>ię z szybkością zbliżoną do szybkości światła. Są to więc wielkości nieporównywalne. Po każdym przejściu pobudzenia następuje okres spoczynku, a następny bodziec może być przekazany dopiero po pewnym czasie. Częstość przewodzenia impulsów nerwowych u człowieka jest ograniczona do ok. 100 na sek. Nie jest to mało, alejak widzimy = przewodzenie nerwowe regulują biologiczne mechaktóre w stosunku do modelu przewodu elektrycznego wykanizmy, zują tendencje oszczędzające. Nic dziwnego - włókna nerwowe muszą skutecznie działać bez większych "remontów" przez całe życie, jest to przecież wiele lat. Włókna nerwowe są uzależnione od ciała komórki. Odcięte i izolowane od neuronu - zanikają. Ma to szczególne znaczenie kliniczneurazowe przecięcie nerwu zawsze wymaga ostrożnego rokowania. Im wyżej jest zorganizowana tkanka, tym ma mniejszą zdolność regeneracji. Po przecięciu nerwu następuje także zanik funkcji neuronu, a w efekcie i całej komórki. Istnieje co prawda niewielka możliwość regeneracji: komórka nerwowa niekiedy zaczyna wypuszczać włókno neurytu i wrasta ono bezbłędnie w tę okolicę tkanek, której unerwienie jest funkcją tej właśnie komórki. Wrastanie to jest jednak rocesem żmudn m i dłu otrwał U tJ ono że w nosi to około 3 - 4 mm na dobę. Dużo to czy k zawsze, j est to względne. Dla mikroskopijnej komórki jest to szybkość zawrotna, czubek wrastającego neuronu przebywa bowiem na dobę odległość wielokrotnie większą od wymiaru ciała komórki. Dla pacjenta jest to jednak bardzo wolno, bo jak łatwo obliczyć - hipotetyczna regenerac a nerwu o długości zbliżonej do metra trwałaby blisko rok... powyżej określenia "nerw". Otóż pojedyncze włókna Użyłem neurytów, zmierzające do określonej okolicy i współdziałające ze sobą, łączą się w pęczki niekiedy nawet znacznych rozmiarów. Przebiegają w ciele najpierw łącznie, właśnie jako nerw, potem obwodowo dzielą się i rozchodzą, tworząc podobne do drzewka czy korzeni rozgał zienia. Jak już wspomniałem, niektóre nerwy mają dość duże wymi y, np. nerw kulszowy, jeden z największych i najdłuższych nerwów w ustroju człowieka, ma w okolicy pachwiny i uda grubość zbliżoną do ołówka. Włókna nerwowe przewodzą impulsy elektryczne. Bodźce te e wzgl dów funkc onalnych powinny rozchodzić się tylko wzdłuż neurytu nie powinny przekazywać pobudzenia włóknom znajdującym się obok. Potrzebna jest więc izolacja przewodu elektrycznego. Taką ję stanowią osłonki mielinowe. Są one wytwarzane przez wyalizowane komórki, zwane komórkami Schwanna. Komórki te iaj ą się wzdłuż wypustek nerwowych, są j akby przyczepione do W trakcie rozwoju wytwarzają blaszki z substancji tłuszczowa; zwanej właśnie mieliną. Osłonki te otaczają włókno coraz licz* ejszymi warstwami białawej substancji. One właśnie oraz komórki *'"cierzyste - komórki Schwanna - spełniają kilka doniosłych ról. ***łnią funkcję odżywczą w stosunku do wypustki, która ze względu ** swą długość nie mogłaby być skutecznie odżywiana przez neuron. p*za tym pełnią wspomnianą już funkcję izolacji, umożliwiając, *nawet doskonaląc przewodzenie, ale tylko wzdłuż neurytu. Tak * yć nie grozi włóknom okrytym mieliną pobudzanie w innych xunkach niż tylko wzdłuż neurytu. Włókna zmielinizowane prze**lzą bodźce dziesięciokrotnie szybciej niż włókna pozbawione liny. ** LI noworodka tkanka nerwowa jest praktycznie niezmielinizowa* rozwój jej polega m.in. właśnie na mielinizacji. Szerzej pomówin* o tym w części dotyczącej rozwoju układu nerwowego. ů**Zajęliśmy się dość szczegółowo budową i funkcją neurytu, nie minajmy jednak, że komórka nerwowa ma też dendryty. Nie*e neurony mają ich po kilkadziesiąt. Dendryty łączą się z reguły ymi komórkami nerwowymi i od nich przewodzą informacje, 1Ce dotarły do komórki drogą dośrodkową przez neuryt. Przekaz anie tej informacji nie jest funkcją bierną - w komórce zacho;.bardzo złożony proces przetwarzania bodźca, eliminowania ów "nieważnych" oraz ukierunkowania informacji tam, gdzie j* to potrzebne. Neuron nie jest więc tylko mechanicznym zbieraq*m bodźców z obwodu i stacją przekaźnikową. Jest elementem cji znacznie bardziej złożonej. t** f Jd liczby włókien dendrytowych zależy sprawność funkcji ukła**nerwowego. Włókna te nazywamy niekiedy włóknami kojarzei, w ostatecznym bowiem efekcie ich rola sprowadza się de wszystkim do wytwarzania skojarzeń, uogólnień - jest to *'.'óga od prostego bodźca przewodzonego przez neuryt do wyższych **ności nerwowych i psychicznych. ""**złowiek nie jest abstrakcyjnym tworem natury. Znajduje się *kó na szczeblu rozwoj u gatunkowego, j ak sobie wyobrażamy (nie bez uzasadnienia przy obecnym stanie wiedzy) - na najwyższym etapie rozwoju. Istoty niższe, te, które już wykształciły prymitywne i pierwotne formy układu nerwowego, charakteryzują się segmentową budową ciała. Jest więc tak (np. u lancetnika czy dżdżownicy), że ciało składa się z identycznych segmentów, które są j akby multiplikacj ą elementu jego budowy. Wzdłuż grzbietu przebiega pierwotny element centralizacji układu nerwowego - cewka grzbietowa. Od niej odchodzą na obwód nerwy, które unerwiają określony segmenl ciała. Co z tego pozostało u człowieka? Wzdłuż grzbietu, w kanale kręgowym znajduje się podłużny walcowaty twór zbudowany z tkanki nerwowej - rdzeń kręgowy. Od rdzenia odchodzą - analogicznie do nerwów segmentowychpary nerwów unerwiające określone okolice ciała. Jest tak, że kolejne pary nerwów wychodzą z kanału kręgowego w kolejnych przestrzeniach międzykręgowych. Zresztą budowa kośćca w postaci kręgosłupa, wygodna dla użytkownika, także jest elementem segmentowej budowy ciała. Kolejne pary nerwów wychodzących w przestrzeniach międzykręgowych unerwiają kolejno okolice ciała. Pary leżące dogłowowo unerwiają okolice górnej części ciała, a leżące kaudalnie (czyli doogonowo...) - coraz niższe jego regiony. Z rdzenia wychodzi łącznie 31 par nerwów, zachowując symetryczną zasadę budowy ciałanerw lewy i prawy są jakby odbiciem lustrzanym siebie. Uszkodzenie rdzenia kręgowego na określonej wysokości powoduje porażenie niżej leżących okolic ciała. Jest to konsekwencja przerwania ciągłości centralnego układu nerwowego.

Centralny układ nerwowy

Do centralnego układu nerwowego zaliczamy mózgowie i rdzeń kręgowy. Rdzeń kręgowy, jak cały centralny układ nerwowy, składa się z komórek nerwowych i ich wypustek. Na przekroju elementy tkanki nerwowej wykazują zróżnicowanie budowy. Składa się ona z miejsc o szarawym zabarwieniu (choć szarość jest tu pojęciem trochę niesłym, mnie barwa ta przypomina raczej słabą kawę z mlekiem)to skupienia samych ciał komórek. Oczywiście pod mikroskopem *erdzi się tam obecność nie tylko ciał komórek nerwowych. Są n także liczne włókna nerwowe, komórki towarzvszace oraz nania krwionośne. ** Drugim elementem jest substancja o białym zabarwieniu - sub"*ancja biała. Ta część składa się głównie ze zmielinizowanych włó*b,en nerwowych, które stanowią gęstą sieć pasm, zwanych szłakami ózgowymi (czy rdzeniowymi). Rdzeń kręgowy składa się właśnie *.tych dwu elementów, charakterystycznie zlokalizowanych. Jest on tulony jakby w woreczku składającym się z trzech warstw - opon. ony są to twory błoniaste, które jakby okrywają cały centralny ad nerwowy. *. Najbardziej na zewnątrz znajduje się dość masywnie zbudowany ; ór zwany oponą twardą. Jest ona często zrośnięta z okostną. Drujakby warstwę stanowi już bardzo cienka i bogato unaczyniona na pajęcza. Z niej wnikają do tkanki nerwowej liczne naczynia *onośne. Głębiej znajduje się opona miękka, która jest tworem dzo delikatnym i przylega ściśle do tkanki nerwowej. ; Między oponą pajęczą i miękką znajduje się przestrzeń podpaję**nowa, wypełniona jasnym płynem mającym cechy przesącza osokrwi. Cały mózg i rdzeń jakby kąpią się w płynie mózgowordze* ůwym. Funkcja jego jest bardzo ważna. Taka właśnie struktura, *'*której centralny układ znajduje się w worku oponowym wypełnio**rtn płynem, jest - poza oddziaływaniami chemicznymi, udziałem *przemianie materii - korzystna ze względów mechanicznych, o ochrona przed urazami. Tkanka nerwowa jest bardzo wrażliwa wszystkie oddziaływania zewnętrzne, także na urazy. Otóż twór ůejscowiony w środowisku wodnym jest znakomicie chroniony *ed urazami, j eżeli oczywiście nie są one zbyt silne. Wszystko to ajduje się jakby w puszce kostnej: dla mózgu jest to czaszka, dla enia - kanał kręgowy. Przyroda uczyniła w trakcie ewolucji wiele *ysiłku, by swój najcenniejszy twór - układ nerwowy - chronić najlepiej. **=. Płyn mózgowy jest wytwarzany w naczyniówce. Tworzy ona także *specjalizowane, jakby gąbczaste twory, które głównie zajmują się p*odukcją tego właśnie płynu. Analiza składu chemicznego płynu `*ózgowego wykazuj e, że produkcj a ta to nie tylko bierna filtracj a płynu osoczowego krwi; stężenie niektórych składników różni się znacznie od stężenia w osoczu. W środku rdzenia przebiega kanał, także wypełniony płynem mózgowordzeniowym. Płyn ten bowiem nie tylko opłukuje z zewnątrz struktury centralnego układu, ale krąży w jego przestrzeniach utworzonych wewnątrz. W środku centralnego układu nerwowego (w przypadku rdzenia dokładnie właśnie tak!) znajdują się przestrzenie wypełnione płynem. W przypadku mózgu noszą one nazwę komór, bo ich istnienie i kształt to wynik skomplikowania się stosunkowo prostej budowy rdzenia, co nastąpiło w trakcie rozwoju filogenetycznego. Podstawą funkcjonalną układu nerwowego jest odruch. Jego odpowiednikiem strukturalnym jest łuk odruchowy. Działanie rdzenia kręgowego w swej podstawowej funkcji to właśnie wiązanie odruchu. Bodziec, czyli zmiana sytuacji na obwodzie, jest rejestrowany przez zakończenie czuciowe neurytu, najczęściej przy udziale wyspecjalizowanego elementu komórki nerwowej - zmysłów. Gdy pojawi się taki bodziec (np. dotyk, zmiana sytuacji fizykochemicznej itp.), zostaje on przekazany do neuronu przez dendryt. W najprostszym, bezwarunkowym odruchu komórka reaguje, przekazując do centrum ruchowego innej komórki informację oraz polecenie wykonania określonej i celowej reakcji. Drogą nerwu ruchowego idzie więc impuls zlecający określoną reakcję. Podajmy przykład: Na powierzchnię skóry działa nadmierne ciepło. Receptor czuciowy w skórze przekazuje bodziecsygnał do dendrytu. Teraz kolejno drogą przewodzenia bodziec czuciowy, czyli meldunek o zdecydowanie niekorzystnej sytuacji, dociera do komórki nerwowej w rdzeniu kręgowym. Komórka nie zwlekając przekazuje sygnał do części ruchowej rdzenia. Sygnał jest jednoznaczny i komórka nerwowa ośrodka ruchowego przekazuje bodziec drogą nerwu ruchowego do mięśnia. Skurcz mięśnia spowoduje cofnięcie części ciała narażonej na nadmierne działanie ciepła. Jeżeli to wszystko dzieje się poza świadomością, jest to odruch bardzo prosty, podstawowy. Zamyka się on w obrębie jednego poziomu w rdzeniu. Takie odruchy jednak zdarzają się stosunkowo rzadko, istotne jest bowiem dla funkcjonowania ustroju, by o wydarzeniu była powiadomiona świadomość. W tym celu drogą wstępującą - włóknami nerwowymi tworzącymi istotę białą w rdzeniu*gnał wędruje do "góry", do mózgu. Centrala, jaką jest mózg, zoa powiadomiona i być może, jeżeli sygnał ma dość duże znacze' ; poza prostym odruchem zostaną podjęte inne działania. Może zi się odruch warunkowy, jeżeli wystąpią konieczność i sprzyja* okoliczności. Dzieje się tak, kiedy sytuacja się powtarza. .* Odruch warunkowy jest znacznie bardziej złożony i w jego meohanizmie uczestniczy najczęściej kora mózgowa, a w każdym razie wyższe od rdzenia piętra centralnego układu nerwowego. * 5* * Jest to zasadniczo taki sam odruch j ak odruch bezwarunkowy, t*e że znacznie bardziej złożony. Otóż uczestniczy w nim świadoo*ść (kora mózgowa) i następuje zjawisko kojarzenia. ~* Wyżej zostało opisane działanie ciepła. Oparzenie następuje p*z kontakt z błyszczącym i świecącym płomieniem. Po pierwszym takcie powstanie odruch bezwarunkowy cofnięcia palca pod ływem oparzenia. Ale do świadomości dotarł także meldunek *:*eceptora wzrokowego (z siatkówki) poprzez drogi przewodzące (*rw wzrokowy) do analizatora w korze mózgowej. Jedność czaso* obu bodźców, które dotarły do świadomości, powoduje, że napuje skojarzenie tych dwu informacji: świecący płomień i parząom* wywołujące ból działanie cieplne. Teraz już - jeżeli bodziec był d*o silny (silne oparzenie, duży ból) albo będzie powtarzanyorzy się odruch warunkowy. Zawsze będzie następowało cofapalca od przedmiotu podejrzanie błyszczącego i świecącego. *ż:: Odruchy warunkowe są podstawą uczenia się, zdobywania do*iadczenia życiowego, lepszego przystosowania się do otaczającego śtiti<iata. Im łatwiej będą powstawały odruchy warunkowe, im będą alsze, tym lepiej będą mogły funkcjonować ustroje. Ale to już t*rmena psychologii. jdalej "dogłowowo" znajdująca się część centralnego układu ner*wego to mózg. Część ta jest u człowieka najbardziej rozwinięta. :rr Mózg ludzki znajduje się w puszce złożonej z kości czaszki. Jest *lokalizacja zapewniająca duże bezpieczeństwo. `** ł Mózg jest tworem bardzo złożonym. Nie mówię tu jeszcze o jego *kcji. Już budowa anatomiczna jest skomplikowana. Podaje się różne podziały budowy mózgu. Tu, chcąc oszczędzić humanistom zbędnych szczegółów, omówię to jak najprościej. Rdzeń kręgowy na wysokości kręgów szyjnych przechodzi w twór zwany rdzeniem przedłużonym - funkcje tej części rdzenia są znacznie bardziej złożone niż odcinka niższego. Kanał przebiegający w środku rdzenia staje się szerszy i większy, wychodzi jakby pod powierzchnię rdzenia, teraz już rdzenia przedłużonego. To rozszerzenie nazywa się komorą mózgową. Jako że komory są ponumerowane, ta właśnie jest komorą czwartą. Rdzeń przedłużony jest nie tylko dalszą drogą wstępujących szlaków nerwowych, jest także siedzibą skupisk substancji szarej, zwanych jądrami mózgowymi. Tu właśnie, w dnie czwartej komory znajdują się jądra ośrodków szczególnie ważnych dla życia biologicznego. Są tam m.in. ośrodek oddechowy i ośrodek naczynioruchowy. Te ośrodki regulują czynności, bez których życie jest możliwe zaledwie przez znikomą liczbę sekund. Ich porażenie powoduje natychmiastową śmierć. Taki jest mechanizm zgonu przy wylewie krwi do czwartej komory; taki jest mechanizm śmierci przez powieszenie - części kostne kręgów uderzają właśnie w dno czwartej komory. Strzałem w potylicę, czyli niszczącym jądra dna czwartej komory, dokonywano mordów w czasie ostatniej wojny światowej. Rdzeń przedłużony przechodzi w dalszą, bardziej złożoną strukturę - pień mózgu. Jest to część jeszcze bardziej rozszerzona, spłaszczona. Zawiera na przekroju istotę białą, czyli szlaki nerwowe, oraz liczne jądra substancji szarej. Z góry - w okolicy, gdzie rdzeń przechodzi w pień - jakby okrakiem na rdzeniu siedzi zbliżony do kuli twór, móżdżek. To zdrobnienie nazwy wskazuje, że jest on mniej znaczącą częścią tej fascynującej całości. Proponuję teraz na chwilę przerwać lekturę i popatrzeć na rysunek przedstawiający schemat budowy mózgu. Patrząc na mózg, widzimy przede wszystkim półkule. Stanowią one aż 90% całości mózgu. Teraz jednak zapoznajmy się z budową i funkcją tych części, które leżą pod nimi. Móżdżek jest mozaiką substancji białej i szarej. Ma on rozległe możliwości i zadania funkcjonalne - jest ośrodkiem koordynującym ruchy i doskonalącym funkcje ruchowe człowieka. Przy amputacji, przy uszkodzeniu móżdżku ruchy stają się nieelastyczne, następuje napięcie mięśniowe, a ruchy precyzyjne stają się niemożliwe. Poza t*E móżdżek jest ośrodkiem koordynującym funkcje integracyjne ezi - wzroku, słuchu i dotyku. Oczywiście nie jest on dla tych frz*cji najwyższym piętrem rejestrującym wrażenia, takie funkcje *ą bowiem określone okolice kory mózgowej. `eń mózgu jest dalszym elementem mózgowia i jakby łączy , móżdżek oraz część wysuniętą najbardziej ku przodowi, zwalcresomózgowiem. Już ta lokalizacja jest wskaźnikiem, jaką rolę ień mózgu. Przede wszystkim jest on właśnie wielkim szlakiem ości. Znajdują się tu także jądra substancji szarej. Pełnią one cje koordynacyjne i ściśle współpracują z móżdżkiem, uczestni** przetwarzaniu odruchów wzrokowych i słuchowych. wyżej pnia mózgu znajdują się dwa ważne ośrodki, zwane m i podwzgórzem. Nazwy te należą do całej wielkiej serii różnych części mózgu, które po prostu nic nie oznaczają, poza ;'ůże skojarzyły się badaczowi z wyglądem takiego czy innego ů W jednym z tych ośrodków dostrzeżono więc kształt wzgó*;' a drugi, leżący poniżej, nazwano z tytułu lokalizacji podwzgó.` Anatomowie mózgu, j ak zresztą i studenci medycyny znaj ą * takich nazw. Jądra mózgowe mają swoje nazwy, często malowi łatwe do zapamiętania.

Rdzeń przedtużony

Wzgórze leży nad częścią zwaną podwzgórzem. Tak już jest, że zazwyczaj w mózgowiu w części dolnej (czy "brzusznej") znajdują się ośrodki pełniące niższe funkcje, natomiast ośrodki leżące grzbie. towo mają zadania bardziej skomplikowane, złożone i stojące bliżej tego, co nazywamy wyższymi czynnościami nerwowymi. Tak więc podwzgórze bywa niekiedy nazywane mózgiem trzewnym i pełni bardzo ważną, wprost zasadniczą funkcję regulacji czynności narządów wewnętrznych. Nadzoruje jakby funkcje układu hormonalnego, reguluje środowisko wewnętrzne. Wszystko to są zadania doniosłe. Bez nich nie byłoby wyższych czynności nerwowych, nie byłoby bowiem życia. W podwzgórzu znajdują się także ośrodki uczestniczące w regulacji funkcji seksualnych oraz regulujące agresję, strach, czyli zjawiska związane ze stresem. Ustawiwszy w ten sposób hierarchię pełnionych ról, możemy zająć się bliżej podwzgórzem. Jądra substancji szarej, jakie tu się znajdują, regulują takie zjawiska, jak: głód i sytość, ciepłota ciała, ciśnienie krwi, gospodarka wodna i elektrolitowa, pragnienie, napięcie mięśni gładkich, a więc funkcje narządów trzewnych; wreszcie wiele wskazuje, że tu właśnie jest regulowany metabolizm węglowodanów i tłuszczów. Jaki jest mechanizm działania tych ośrodków? Zapewne bardzo złożony. By jednak tylko w przybliżeniu zrozumieć prawdopodobne mechanizmy, prześledźmy problem regulacji ciepłoty. Jak wiadomo, człowiek należy do zwierząt stałocieplnych i wahania ciepłoty ciała są u niego nieznaczne, normalnie nie przekraczają 1oC. Otóż utrzymanie tej ciepłoty nie jest wcale proste. Każdy wie że istotne jest działanie ochraniające skóry, ale przecież nie tylko to. Również ważne jest jej działanie regulujące poprzez skurcze mięśni ("gęsia skórka"), poprzez zaczerwienienie skóry, które jest niczym innym, jak zwiększonym ukrwieniem skóry i przez to zwiększonym traceniem ciepła. Skóra wydziela również pot. Wilgotna, przez parowanie traci wiele ciepła. Tak więc skóra reguluje w jakimś stopniu zwiększoną utratę ciepła lub chroni przed jego utratą. To jest jeden z wielu mechanizmów działania ośrodków podwzgórza. Następny to oddech. Przyspieszony oddech to utrata ciepłej pary, to ochłodzenie. Można obserwować to u psów, które, nie pa,ając gruczołów potowych, muszą ograniczyć się do "ziajania" z wy*eszonym językiem. I to im starcza. Gorzej, gdy brakuje ciepła. Skóra, oczywiście, może trochę zwięk*yć jego oszczędzanie, ale nie wytwarzanie. Jest wtedy potrzebne urumienie zwiększonego spalania (węglowodanów i tłuszczów przede *zystkim!) - dzięki wytworzonej przy tym energii można podnieść *emperaturę ciała. Jest jeszcze mechanizm głodu, który sprawia, że zay "paliwa" zostają uzupełnione. U żeglarzy, którzy po wywrotce ło*Zi przebywali dłuższy czas w wodzie i ulegli ochłodzeniu, obserwowa*nt wielokrotnie wystąpienie "wilczego głodu". Ludzie ci łapczywie pQchłaniali znaczne ilości chleba, nie krojąc go, nie smarując. Ich głód b*ł tak wielki, że nie zezwalał na takie przygotowania. ;Badacze, którzy dokonywali inplantacji elektrod w rejon ośrodka **du i sytości, stwierdzali, że drażnienie prądem elektrycznym tych ukolic wywoływało niekiedy właśnie napady niekontrolowanego gło,:du., Taka metoda badań jest dość szeroko stosowana nie tylko w tej o*olicy mózgowia, dzięki niej można było dość dokładnie ustalić :7**ografię różnych funkcji. *; Powracając do naszego przykładu, zastanówmy się, skąd ośrodek t,á*noregulacji "wie" o zaburzeniu ciepłoty. Otóż istnieją receptory *a2liwe na zmiany ciepłoty i one właśnie informują ośrodek o aktual:**Zn stanie. Jeżeli ciepłota spada poniżej dopuszczalnych granic, to *rede wszystkim spada ona we krwi. Receptory termoregulacji pobu:*ają podwzgórze i zaczyna się całe intensywne, złożone działanie. ,*:*r: Podwzgórze reguluje funkcje trzewne, m.in. służącą nam za przy, termoregulację, również poprzez wpływ na hormony. Ta funkcja * wzgórza jest szczególnie ważna i ciekawa. Otóż podwzgórze jest turą nerwową. Składa się z komórek tkanki nerwowej. Wydziejednak substancję chemiczną, która reguluje - na zasadzie dzia* *a hormonu - działanie przysadki mózgowej (przysadka jest najůniejszym gruczołem hormonalnym, działanie jej omówimy daj). Właśnie w podwzgórzu spotykamy się z istotnym zjawiskiem, *m jest związek układu nerwowego i hormonalnego. Podwzgórze o tkanka nerwowa wydziela "czynniki uwalniające", czyli hormo:*'.':przysadkotropowe. I tu zaczyna się regulacja nerwowa czynności h*zmonalnych. Podwzgórze jest pierwszym znanym i zbadanym regula**.'em funkcji hormonalnych. Jest pomostem między dwoma układami *ntegrującymi ustrój - układem nerwowym i hormonalnym. Poza wymienionymi są znane jeszcze inne funkcje podwzgórza. Dla wychowawców szczególnie ciekawe może być stwierdzenie o istnieniu i działaniu ośrodka agresji. Drażnienie elektrodami tego ośrodka wywołuje stan nieuzasadnionej, a nawet groźnej dla delikwenta w skutkach agresywności. Otóż zwierzę potulne i podporządkowane, np. mysz w laboratorium, staje się agresywne, przyjmuje postawę bojową. Agresywność jest tak wielka i niekontrolowana, że znikają poczucie zagrożenia i instynkt zachowania życia. Wyłączenie drażnienia wywołuje "opamiętanie" i zwierzę zaczyna zachowywać się normalnie, nawet robi wrażenie zdziwionego sytuacją i natychmiast rozpoczyna (i słusznie!) ucieczkę. Jest to ciekawa obserwacja i może niekiedy trochę tłumaczyć nierozsądne agresywne zachowanie niektórych młodych ludzi, np. głodnych (bliskie sąsiedztwo tych ośrodków w podwzgórzu). Podwzgórze reguluje proces snu i czuwania, a także - co jest szczególnie ważne, ale także bardzo złożone - zachowanie seksualne ludzi. Zapewne tu we wczesnym okresie rozwoju następuje stygmatyzacja ośrodków nerwowych, decydująca potem o cykliczności reakcji seksualnych u kobiet. Kto wie, czy i nie tu jest zakodowany kierunek popędu płciowego w tych przypadkach zaburzeń identyfikacji, które nie dają się leczyć za pomocą psychoterapii.

Podwyższona ciepłota - "gorączka"

Omawianie tego zagadnienia właśnie w tej części książki może wydać się nieporozumieniem. Jest to na pewno dygresja daleko odbiegająca od problematyki funkcji centralnego układu nerwowego. Czy jednak tak daleko? Nasze rozważania mają, jak wiadomo, dwa cele. Oba są ważne i trudno któremuś udzielać priorytetu. Chodzi o dostarczenie wiedzy o człowieku, a także o rozumienie mechanizmów nim kierujących, zrozumienie, co jest dla niego dobre, a co szkodliwe. To wiedza praktyczna. Oczywiście pedagog, który oddziałuje na człowieka - często kształtuje środowisko, stawia wymagania, wpaja nawyki - powinien wiedzieć, co jest dla jego wychowanka dobre, a co złe (z biologicznego punktu widzenia), co możliwe, a co mrzonką i wymaganiem ponad możliwości, wreszcie czego można wymagać i oczekiwać. *a,'Otóż podręcznik, jak i cały program przedmiotu ma służyć tym *vóm celom. Rozważania na temat termoregulacji byłyby może *ekawe same w sobie, warte przytoczenia z pierwszego wymieniogo powodu, okazałyby się jednak niepełne, gdyby nie wynikały **ich jakieś praktyczne wskazówki, sugestie do codziennego życia. ." Jak wiadomo, człowiek zdrowy ma ciepłotę stałą, wahającą się w *ranicach loC. Utrzymanie tej ciepłoty zawdzięczamy mechaniz*rn regulującym oraz regulacyjnej funkcji ośrodka termoregulują*go w podwzgórzu. *s* W czasie choroby - najprościej przedstawić to na przykładzie *cażenia bakteryjnego - dochodzi do zaburzeń tej regulacji. Praw*podobnie jest to wynik działania toksyn bakteryjnych na ośrodki *dwzgórza. Podwyższona ciepłota, "gorączka" ma rozległe działanie. Jest sygnałem o chorobie - sygnałem, do którego przywiązuje się dużą w8gę, niekiedy zbyt dużą. Na przykład uznaje się często, że brak pOdwyższonej ciepłoty jest dowodem zdrowia. Błąd w rozumowania. Bywają przypadki zgonu przy ciepłocie zupełnie normalnej (np. rzenia serca i układu krążenia). - podwyższona ciepłota - jako sygnał alarmowy - pełni pozytywną **, Niekiedy jest to także odruch obronny. Wiadomo, że niektóre dr%nbnoustroje źle znoszą wysoką ciepłotę. Klasycznym przykładem, c* dość przecież wyjątkowym, jest krętek blady, wywołujący kiłę. ż ginie on w ciepłocie powyżej 40oC i ta jego *liwość była wykorzystywana w leczeniu kiły przez zakażenie m*larią. W czasie okresowych stanów bardzo silnej gorączki dochodo niszczenia krętków. - r Tak cudowne działanie ciepłoty przy innych infekcjach nie jest zna* raczej dążymy do jej obniżenia. Dla wielu chorych gorączka jest l*o sygnałem alarmowym, ale zjawiskiem szkodliwym czy wprost ym. Tak jest w przypadku niemowląt, u których ośrodek termoacji i mechanizmy regulujące są niezbyt sprawne, dochodzi więc do przegrzania. Trzeba sobie zdawać sprawę, że zbyt wysoka ciesama w sobie może być zjawiskiem szkodliwym, prowadząc na *ład do częściowej koagulacji niektórych ważnych białek ustroju. ů(..Istnieje przeto potrzeba ograniczania gorączki. Tak jakoś się je, że dla wielu ludzi całe leczenie sprowadza się do walki z gorą: Nie ma gorączki - dobrze, jest - źle. Otóż źle może być i bez gorączki, i o tym trzeba pamiętać, szczególnie w okresie rekonwalescencj i. Obniżenie nadmiernej ciepłoty jest niekiedy zadaniem ważnyrr) i pilnym na miarę działania ratującego życie. Tak jest przede wszystkim u niemowląt. Istnieje bogaty zestaw leków objawowych, czyli działających nie na istotę schorzenia, ale właśnie na ośrodek termoregulacji. Niekiedy jednak działanie tych środków jest zbyt wolne lub wprost niewystarczające i powstaje potrzeba interwencji doraźnej, zmierzającej do szybkiego obniżenia ciepłoty. Stosuje się wtedy środki równie proste co drastyczne: kąpiel całego ciała w wodzie o ciepłocie 3Er-37oC, a nawet wlewki doodbytnicze (lewatywy) z takiej wody. Takie działanie ma oczywiście charakter czysto objawowy, może jednak niekiedy ratować życie poprzez doraźną poprawę i zapewnienie czasu na zastosowanie innych, przyczynowo działających leków.

Nerwy czaszkowe

Omawiając budowę rdzenia kręgowego, wspomniałem o reliktach segmentowej budowy ciała. Jeden z najlepiej zachowanych jej elementów to nerwy wychodzące w regularnych odstępach z rdzeniaw każdej kolejnej przestrzeni międzykręgowej. Mózg w swym rozwoju, zarówno filogenetycznym, jak i ontogenetycznym, j est wytworem pierwotnej cewki grzbietowej. U człowieka cewka ta w części głowowej ulega znacznemu rozwojowi. Budowa tej części mózgowia jest szczególnie skomplikowana. Czasem, w celach dydaktycznych, są usprawiedliwione pewne przenośnie, skojarzenia, odległe przykłady, mogące znacznie uprościć zrozumienie istoty rzeczy. Pozwolę sobie na takie porównanie. Otóż centralny uklad nerwowy chciałbym porównać do. . . chałki ; drożdżowej. Przed upieczeniem jest ona podłużna, zbudowana segmentowo. Pod wpływem ciepła chałka rozrasta się, ale znajduje się w formie. Jest jej ciasno. Chałka nie t lko rozrasta si ale zawi*a, ę, J skręca, tworzy maczugowate zakończenie. Struktura, która w całej ; chałce była prosta - teraz ulega skomplikowaniu. W środku chałki : znajduje się nadzienie (to jest porównanie kanału rdzeniowego...). W części rozdętej, pogmatwanej kanał ten tworzy już nie prostą ;f.*: Z chałki wychodziły wypustki - symetryczne i regularnie rozłożonerwy. W części, która uległa tak wielkiemu pogmatwaniu, segmen*pwa budowa została praktycznie zamazana. Wypustki jednak były i 5ą. Nie stanowią one już takiej regularnej stnzktury, wychodzą z ma*ugowatej części - gdzie i jak mogą. To są właśnie nerwy czaszkowe.

Nn. węchowe (I) N. okoruchowy (III)

Jest 12 par nerwów czaszkowych. Są odpowiedniki nerwów wy. chodzących z przestrzeni międzykręgowych, są i związane z różnymi ośrodkami mózgowia, przeto przynajmniej część z nich przyjmuje funkcje wyj ątkowo ważne. Nerwy czaszkowe: I. Nerw węchowy. Łącząc się ze śluzówką nosa, zapewnia prze. wodzenie i zdolność rejestrowania wrażeń węchowych. II. Nerw wzrokowy. Łączy siatkówkę z ośrodkiem analizatora wrażeń wzrokowych. Już w obrębie czaszki tworzy skrzyżowanie dwu nerwów, gdzie następuje częściowe przekazanie włókien z nerwu lewego do prawego i odwrotnie. III. Nerw okoruchowy. Jak sama nazwa wskazuje, zapewnia ruchowe unerwienie mięśni poruszających gałką oczną. IV. Nerw błoczkowy. Także reguluje ruch gałki ocznej. V. Nerw trójdziełny. Jest nerwem mieszanym, rozszerzającym się na rozległe pola czaszki. Czuciowo unerwia rozległe obszary skóry twarzy, nosa, błony śluzowej jamy ustnej i nosowej, zatok bocznych, opony mózgowe i zębodoły. Jest odpowiedzialny za liczne dolegliwości - migreny, bóle głowy, zębów i zatok. Część ruchowa zawiaduj e funkcj ą żucia pokarmów. VI. Nerw odwodzący. Uczestniczy w zapewnieniu ruchomości gałki w oczodole. VII. Nerw twarzowy. Zapewnia ruchy mimiczne twarzy. VIII. Nerw statycznosłuchowy. Ma podwójną funkcję: zapewnia przenoszenie bodźców akustycznych z ucha środkowego oraz poczucie położenia ciała i jego zmiany, przewodząc bodźce z ucha wewnętrznego. IX. Nerw językowogardłowy. Podobnie jak dwa kolejne nerwy, ma bardzo złożony zakres czynności. Czynności tych trzech nerwów wiążą się dość ściśle ze sobą. Są to czynności czuciowe i ruchowe związane z funkcjami somatycznymi, trzewnoruchowe oraz wydzielnicze. X. Nerw btędny. Jeden z najważniejszych nerwów czaszkowych. Jego penetracji i czynnościom regulacyjnym podlegają prawie wszystkie narządy wewnętrzne, z jamą brzuszną włącznie. Nerw ten jes* ściśle związany z układem wegetatywnym. XI. Nerw dodatkowy. Jest jednym z triady nerwów wymienionych wyżej.

XII. Nerw podjęzykowy. Jakby wraca do obrębu czaszki i ogrania swe działanie do ruchowej regulacji czynności języka. Jak wiadoo, język jest prymitywnym mieszadłem pokarmów w jamie ustnej. t także jednak złożonym i precyzyjnym elementem aparatu artylacyjnego. Precyzyjne ruchy języka umożliwiają ludzką mowę. Wszystkie nerwy czaszkowe opuszczają puszkę czaszki właściwy*;*. sobie otworami i poza nerwami IXXI ich funkcje ograniczają do obszaru głowy. Czynnościowo są one jednak bardzo ważnegulują szereg zasadniczych funkcji ustroju, zapewniając wysoki pień rozwoju człowieka i tworząc bazę do rozwoju wyższych czyn* ości nerwowych. patrząc na mózg, widzimy właściwie tylko dwie duże półkule mózgo: Powierzchnia ich jest pofałdowana i niektórym anatomom przymina obraz orzecha włoskiego. s**: Półkule mózgowe wraz z tym, co je łączy (spoidło wielkie), są **złowieka największą częścią mózgowia (80% całości mózgowia). _ t to jednocześnie najdalej do przodu wysunięta część mózgowia, d nazwa kresomózgowie. Jest to zarazem najmłodsza, filogenety*e rzecz ujmując, część mózgowia i jej rozwój odpowiada w ja, ś sensie pozycji osobnika czy gatunku w świecie zwierząt. *.Kresomózgowie najlepiej jest rozwinięte u człowieka, podobnie soki rozwój stwierdza się u niektórych małp człekokształtnych. Na przekroju strzałkowym kresomózgowia widzimy charakteryi Ezną strukturę. Otóż powierzchnia składa się z warstwy istoty szaj, zwanej korą mózgową. Tej strukturze byliśmy skłonni przyzna'*ać szczególną rolę i zapewne nawet dziś, kiedy to fizjologia doko*ta pewnej "detronizacji" kory i okazało się, że są struktury od niej ůniejsze, nie sposób jej nie docenić. ł jest chyba kora częścią gu najlepiej poznaną. * Pod korą, której grubość wynosi 3 - 8 mm, znajduje się istota a. Składa się ona z licznych szlaków nerwowych, czyli z gęstej *t*ci włókien idących z niższych odcinków centralnego układu do fy, oraz z włókien kojarzeniowych, czyli łączących poszczególne P*ntórki nerwowe między sobą. Mikroskopowo jest to biała, serowata masa; przy szczególnych metodach barwienia preparatu widać tu określony porządek. W obrębie istoty białej znajdują się jakby wyspy istoty szarej. Tworzą one skupiska ciał komórkowych i noszą miano jąder podkorowych. Obie półkule łączy spoidło wielkie - szerokie pasmo istoty białej zawierającej szlaki nerwowe. Wewnątrz półkul są dwie symetryczne komory wypełnione płynem mózgowym, tzw. komory boczne. W komorach tych znajduje się gąbczasto rozrośnięta struktura wywodząca się z opony pajęczej - są to sploty naczyniowe wytwarzające płyn mózgowordzeniowy, krążący wewnątrz systemu komór i kanału w rdzeniu. Komory boczne łączą się z pozostałymi przestrzeniami za pomocą kanałów. Płyn mózgowy wytwarzany w komorach bocznych jest rozprowadzany po całym systemie i - w jego dolnych odcinkach - wchłaniany do krwi. Brak łączności między komorami a dalszą częścią tej swoistej kanalizacji powoduje nadmierne gromadzenie się płynu w obrębie komór, ich rozpychanie, a ponieważ pojemność puszki czaszki jest ograniczona i niezmienna, przeto następuje ucisk na substancję mózgu. Ucisk ten powoduje zaburzenia czynnościowe, a w razie trwania i narastania prowadzi do scieńczenia mózgu, którego półkule stanowią już tylko jakby cienkościenny pojemnik na płyn. Jeżeli takie zjawisko - zwane klinicznie wodogłowiem wewnętrznym - pojawia się w okresie przed skostnieniem czaszki, następuje także rozrost części mózgowej i czaszka przyjmuje karykaturalnie wielkie wymiary. Nie zmienia to stanu rzeczy, że tkanka mózgowa stanowi w tych przypadkach tylko znikomą część zawartości czaszki. Wróćmy jednak do stanu prawidłowego. Kora mózgowa ma, dzięki pofałdowaniu, dużą powierzchnię, wynoszącą ok. 1 m2. Tworząc fałdy i bruzdy, powierzchnia kory stwarza dogodne warunki do jej podziału, opisu i topografii. Zgodnie więc z podziałem czaszki mamy płaty: czołowy, skroniowe, potyliczne i ciemieniowe. Płaty te dzielą się kolejno na szereg zwojów. Badania fizjologów umożliwiły dokonanie dokładnej rejestracji funkcji poszczególnych zwojów i płatów. Stworzono mapę ośrodków "dyspozycyjnych" w korze. Okazało się, że jest kora czuciowa - odpowiedzialna za rejestrację wrażeń pochodzących z określonych okolic, i jest kora ruchowa, która reguluje czynności ruchowe różnych grup mięśni. Stworzono mapę kory, wskazującą na nie nakową reprezentację różnych funkcji. Okazuje się, że większą wierzchnię w korze ma reprezentacja narządów bardziej precyzyjg*ch. Nie jest tak, by na przykład noga - ze zrozumiałych wzglęw duża - miała równie dużą reprezentację; stosunkowo mała oń, ze złożonymi funkcjami chwytnymi i manipulacyjnymi palców, *a znacznie rozleglejsze pole. Jak ustalono tę mapę? Są dwie zasadnicze metody. Jedna to drażnienie elektrodami od*'ytej powierzchni kory w czasie zabiegów operacyjnych i wywoły*anie określonych efektów. Operacje takie odbywają się niekiedy *: znieczuleniu miej scowym i wtedy można uzyskać od pacj enta inacje, co czuje on w chwili drażnienia określonej okolicy. Bada** laboratoryjne z implantowaniem elektrod są modyfikacją tej tody. "***; Inna metoda polega na obserwowaniu określonej korelacji mięklinicznymi objawami urazów, wylewów czy guzów nowotworosh pewnych okolic mózgu a lokalizacją zmian chorobowych. Poz*ło to na dość precyzyjne określenie lokalizacji różnych funkcji. * Obok określonych i wyraźnie wyspecjalizowanych okolic kory zgowej istnieją okolice stanowiące nadal nie odgadnioną zagadkę. *to tzw. okolice nieme. Zarówno zmiany patologiczne (guzy, urazy), *'* i zabiegi operacyjne na tych właśnie "niemych" okolicach nie żadnych swoistych objawów klinicznych. Istnienie tych "białych " jest fascynującą zagadką. Okazuje się, że obok bardzo wyjalizowanych okolic kory są także takie, których funkcje mają akter bardzo złożony i być może w większym stopniu mogą być jęte przez inne, nie uszkodzone okolice. A może są to po prostu dki takich czynności, które nie dają się określić w sposób tak ty, jak na przykład motoryka jakiejś określonej grupy mięśni? Jedną z takich "niemych" okolic są płaty czołowe. Do dziś nie *t:*jasności, jaką spełniają one rolę, choć już istnieją w tym zakresie adnione sugestie. W latach czterdziestych praktykowano dokoanie zabiegu zwanego leukotomią czołową, który polegał na od*u płata czołowego od reszty mózgowia. Tak chciano leczyć niere zaburzenia psychiczne, ale także zachowania aspołeczne, nadrną agresywność, wzmożony popęd płciowy prowadzący do kontów społecznych, a nawet dewiacje seksualne, np. homoseksua. Zabieg ten został ostatecznie potępiony, jako nie uzasadniony naukowo i nieludzki, ale zanim nastąpiło opamiętanie, okaleczono tysiące osób. Nie stwierdzono określonych "ogniskowych" efektów, tylko ogólne zaburzenia charakterologiczne, zanik napędu, narastanie apatii, otępienie emocjonalne. Oczywiście czasem jakby "po drodze" uzyskiwano także zaniki jakichś cech psychicznych, które były powodem dokonania operacji.

Autonomiczny układ nerwowy

ókna nerwowe, które łączą narządy wewnętrzne ze zwojami

i autonomicznego, nie maj ą otoczek mielinowych. Przewodzetych włóknach jest przeto wolniejsze niż w innych nerwach. autonomiczny składa się z dwóch części, czynnościowo w stodo siebie antagonistycznych: z układu współczulnego (sympago, adrenergicznego) oraz układu przywspółczulnego (paratycznego, cholinergicznego).

Rdzeń kręgowy

Jeżeli dla jakiegoś narządu czy czynności jeden układ stanow; przyspieszacz, działa mobilizująco, to równocześnie drugi stanowi hamulec, czynnik demobilizujący. Aktualna funkcja narządu będzie więc jakby wypadkową napięcia obu tych układów. Kiedy pożądana celowa jest jakaś określona reakcja narządu, wzmaga się napięcie (funkcja) odpowiedniego układu, a zmniejsza się funkcja układu antagonistycznego. Układ współczulny ma swoje zwoje w pniu zwojowym przykręgosłupowym, zwoje układu przywspółczulnego są zlokalizowane blisko narządu. Układ przywspółczulny posiada swe ośrodki w części czaszkowej i krzyżowej rdzenia, układ współczulny - w rdzeniu kręgowym, jego odcinku piersiowym i lędźwiowym. Układ współczulny wydziela substancje o silnym działaniu biologicznym, zwane adrenaliną i noradrenaliną. Stąd jego nazwaukład adrenergiczny. Analogiczne substancje czynne wydziela gruczoł rdzenia nadnerczy, stąd ścisłe powiązanie układu współczulnego i układu hormonalnego. Układ przywspółczulny wydziela substancję zwaną acetylocholiną. Stąd jego nazwa - układ cholinergiczny. Układ współczulny jest układem szybkiego reagowania na niebezpieczeństwa, stwarzającym warunki do walki lub ucieczki, czyli dużego wysiłku ustroju - poprawia widzenie, odnosi ciśnienie krwi, przyspiesza pracę serca, a więc polepsza ukrwienie. Ukrwienie to dotyczy przede wszystkim mięśni, równocześnie bowiem następuje zwężenie naczyń krwionośnych skóry. W ten sposób krew ze skóry jest mobilizowana na odcinki "frontu" najważniejsze - do mięśni. Anemizacja skóry stwarza także szansę na mniejsze krwawienie w przypadku skaleczenia, zranienia. Zwiększa się pocenie, a więc jakby wzrasta zdolność chłodzenia ustroju wykonującego dużą pracę. Zostają zahamowane funkcje trawienne - wydzielanie soków, perystaltyka jelit. To jasne, teraz nie czas marnować siły na trawienie. Tym bardziej, że pod wpływem adrenaliny, co jest szczególnie ważne, dochodzi do uwolnienia glukozy z wielocukru stanowiącego zapasy nagromadzone w tkankach. Zapasy te w formie glikogenu są w normalnych warunkach żywienia znaczne, a więc wystarczą na duży nawet i długo trwający wysiłek. Ciekawa jest reakcja mięśni gładkich skóry. Otóż pod wpływem układu współczulnego dochodzi do stroszenia włosów. Znamy to *' z popularnego powiedzenia: "włosy stanęły mu na głowie". Czy taka ja daje się tłumaczyć jakąś celowością? Oczywiście. Zwierzę, szykuje się do walki, stara się najpierw wygrać rundę "przygoa propagandowego", stara się nastraszyć przeciwnika, nadać jak najgroźniejszy wygląd. I temu - zwiększeniu wymiarówstroszenie sierści. Znamy to przecież dobrze z obserwacji psów wvch ! Układ współczulny nazywa się też adrenergicznym. Jest bowiem :, że równocześnie z opisanymi reakcjami (jest ich oczywiście wię, tu przytoczyłem tylko najważniejsze, najbardziej spektakularne) ctępuje zwiększone wyrzucenie adrenaliny do krwi z gruczołu hornalnego - rdzenia nadnerczy. Opisane reakcje mogą być także wywołane przez ten hormon poiy poza układem współczulnym. Zwrócono uwagę na rolę takiej kcji, zwanej reakcją stresu, także u człowieka. Zwierzę w poczuzagrożenia walczy lub ucieka. Wyzwalają się przy tym emocje nagające możliwości mobilizacji psychicznej - agresja, wściekć, lęk. Cały nagromadzony potencjał fizjologiczny zostaje zużyty y wysiłku fizycznym - ucieczce czy walce. Warunki zycia człowleka uległy zmianie. Ale *ego natura *est dnak naturą zwierzęcia. Człowiek w procesie filogenezy zmienił *arunki życia, ale nie zmienił reakcji fizjologicznych. Dziś na zagrożena ogół nie reaguje walką ani fizyczną ucieczką. Walka człowieka wysiłek intelektualny, najwyżej wzmożona praca aparatu mowy, ' óry jednak nie jest w stanie spożytkować wszystkich uruchomionych ' *erzęcych" mechanizmów. Przykładem najbardziej spektakularnym " że być przeżycie kibica sportowego. Często emocje kibiców są może wet większe niż sportowców (np. zawodowców). W stanie podniecea kibic reaguje wielością objawów fizjologicznego pobudzenia układu półczulnego. Cały ten potencjał nie zostaje zużyty. I takie powtarzae seanse mogą być szczególnie szkodliwe nie tylko dla chwilowego r opoczucia, ale także dla zdrowia. Wiedzą więc kibice, co robią , *hoc robią to nieświadomie), kiedy po meczu maszerują przez miasto chorągwiami klubowymi, a nawet wszczynaj ą walki uliczne, awantury pohcją, burdy i akty wandalizmu. Przykro to powiedzieć, ale reakcja *h *est celowa i, choć społecznie nie akceptowana, z punktu widzenia h zdrowia - słuszna. Ktoś powiedział, że po każdej awanturze z in*ů*eresantem w pracy czy z szefem bądź współpracownikiem należy po*iegać dokoła budynku lub kilkakrotnie zbiec i wbiec po schodach. . . Myślę, że znając fizjologię reakcji na stres, można często lepiej zrozumieć reakcje uczniów w szkole. Użyłem określenia stres. Otóż w 1960 r. amerykański badacz H. Selye opisał reakcję ustroju na silny bodziec i nazwał ją stresem. We współczesnej psychologii i psychiatrii używa się tej samej nazwy na nieco inne zjawisko - na zespół bodźców niekorzystnych pochodzących z otoczenia (ze środowiska) i oddziałujących na człowieka. Stres w tym rozumieniu byłoby to jakieś zagrożenie, niebezpieczeństwo itp. Oczywiście oba pojęcia są pokrewne - na stres w pojęciu psychologicznym organizm reaguje stresem fizjologicznym. Ale mimo pokrewieństwa zjawisk nazwa ta jest używana w innym znaczeniu. Układ przywspółczulny jest układem regeneracji sił. Po ustaniu zagrożenia trzeba odbudować siły, zregenerować tkanki, uzupełnić zapasy, wypocząć. I właśnie takie zachowanie ustroju jest determinowane napięciem układu przywspółczulnego. Nastąpi więc poprawa warunków trawienia i przyswajania. Glukoza z krwi będzie odprowadzana do tkanek i tam składowana w postaci wielocukru. Ciśnienie krwi spadnie, zwolni się praca serca. Organizm uspokoi się, znikną silne emocje w postaci agresji i wściekłości. W normalnych warunkach układ autonomiczny funkcjonuje sprawnie. W stanach chorobowych, a także w pewnych okresach rozwojowych (dojrzewanie) dochodzi do zaburzeń, zwanych dysharmonią tego układu. Dysharmonia taka charakteryzuje się wielością objawów, układ autonomiczny ma bowiem niezwykle szeroki zakres oddziaływań.

Rozwój układu nerwowego

Układ nerwowy rozwija się z zarodkowego listka ektodermy. Zróżnicowany i niezwykle istotny rozwój układu nerwowego odbywa się w okresie płodowym. W tym czasie zachodzą nie tylko procesy morfotyczne, a więc nie tylko znacznie oraz bardzo szybko zwiększa się wymiar tkanki nerwowej, ale i procesy dojrzewania czynnościowego. W chwili urodzenia się dziecka jego układ nerwowy wykazuje co prawda niższy poziom dojrzałości niż innych ssaków, dostateczny jednak, by przy opiece z zewnątrz noworodek mógł samodzielnie mać się przy życiu. Donoszony noworodek może regulować taczynności, j ak oddychanie, krążenie, trawienie, może reagować chami bezwarunkowymi na bodźce zewnętrzne. Ale już takie ności ustroju, jak regulacja cieplna, nie są doskonałe. Choć norodek może regulować swą ciepłotę, jednak wymaga to właściwe;zabezpieczenia przed nadmierną utratą ciepła. : W chwili narodzenia mózgowie noworodka jest stosunkowo 'e. Stanowi około 25% wielkości mózgu dorosłego człowieka (a ecież całe ciało noworodka stanowi zaledwie około 5% wymiayv dorosłego). Tak więc można przyjąć, że rozwój mózgowia, przy`*mniej mierzony wagą (co jest oczywiście metodą prymitywną wnie spektakularną co mylącą), w chwili urodzenia dziecka zna*e wyprzedza rozwój innych tkanek. *; U innych Naczelnych wskaźnik ten jest jeszcze większy, np. ' zg noworodka małpy stanowi aż 50% wielkości mózgu osobnika rosłego. Ale też inne wskaźniki upewniają nas, że małpi noworok rodzi się znacznie dojrzalszy niż ludzki. ; * Rozwój mózgu możemy oceniać dostępnymi nam metodami. Nay żałować, że metody te są tak bardzo prymitywne, a nasza wie - wciąż powierzchowna. ł * A więc jak następuje rozwój masy mózgowia? Otóż tempo rozju jest tu wyjątkowo duże, największe w ciągu pierwszych lat ży. W pierwszych 3 latach mózg dziecka osiąga wymiary prawie tajak u dorosłego. Najszybciej, szybciej niż całe ciało (mierzone w tym "hodowlanym wskaźnikiem", jakim jest masa ciała) rośnie aśnie mózgowie. Wskazuje to na fakt, że pierwsze lata życia są resem wyjątkowo intensywnego rozwoju układu nerwowego. *eli nawet masa mózgu nie jest tu najważniejszym wskaźnikiem konalenia się struktur, to jednak nawet ten wskaźnik zwraca agę na wyjątkowość tego okresu. * " Drugim elementem rozwoju tkanki nerwowej jest jej mieliniza"*. Otóż w chwili urodzenia się dziecka bardzo nieliczne włókna owe są wyposażone w osłonki mielinowe. Osłonki te są wytwo:* komórek Schwanna, a biochemicznie mają charakter substancji *f szczowatej. W miarę rozwoju, w pierwszych latach życia komórki ůelinowe obok funkcji odżywczych w stosunku do włókien nerwoch wytwarzają błony, które jakby owijają włókno. Błony te to = *akby izolacja w przewodach elektrycznych - zapobiegają one przenikaniu pobudzenia elektrycznego z jednego włókna na drugie. Przewodzenie w komórkach zmielinizowanych może odbywać się tylko wzdłuż włókna. Ciekawe, że sprawność przewodząca włókien posiadających osłonki jest wyższa niż włókien niezmielinizowanych. Centralny układ nerwowy noworodka wykazuje szereg swoistych cech. Cechy te zanikają w pierwszych miesiącach życia. Do nich należy niewątpliwie skłonność do uogólnionych reakcji. Pobudzenie u noworodka jest na ogół pobudzeniem rozległym. Silny bodziec, który u ludzi dojrzałych wywołuje reakcje miejscowe (np. wylew śródczaszkowy - krwiak podoponowy), u noworodka wywołuje objawy o charakterze uogólnionym. Brak przy tym objawów ogniskowych. Jeżeli wylew w odpowiedniej okolicy kory mózgowej u dorosłego powoduje na przykład porażenia (paraliż) jakiejś grupy mięśni, to analogiczny pod względem lokalizacji wylew i krwiak u noworodka wywoła reakcję uogólnioną, a więc brak łaknienia, zanik odruchu ssania, zaburzenia oddychania, zmienione napięcie mięśniowe. Nie zaobserwuje się zmian miejscowych, ogniskowych, ponieważ mózgowie noworodka i niemowlęcia reaguje w znacznym stopniu całością. Stąd - między innymi - rzadkość występowania u noworodka schorzeń umiejscowionych. Najczęściej noworodki chorują na ogólne zakażenie, a jeżeli nawet stwierdzamy u nich zmiany na przykład w postaci zapalenia płuc, są to tylko znaczące objawy uogólnionego schorzenia. Brak mielinizacji uniemożliwia rozwój precyzyjnych ruchów. Doskonalenie czynnościowe układu nerwowego noworodka, a potem niemowlęcia charakteryzuje się właśnie nabywaniem kolejno umiejętności wykonywania coraz bardziej precyzyjnych ruchów - reakcji celowych na bodziec. Ukłute w piętę, niemowlę zareaguje całościowo pobudzeniem ruchowym - wykona uogólnione skurcze wielu grup mięśniowych. Dziecko starsze już tylko cofnie ukłutą kończynę. Takie skomplikowane czynności, jak koordynacja wzrokoworuchowa, umiejętność chwytania (jest to bardzo skomplikowana czynność, którą w sposób doskonały opanował tylko człowiek!), rozwijają się na podłożu mielinizacji. Dopiero wtedy, kiedy powstają warunki anatomiczne, czyli mielinizacja szlaków nerwowych, na tej biologicznej, materialnej podstawie może następować doskonalenie funkcji, uczenie się jej. Oczywiście byłoby bezzasadnym zarozumialstwem, gdybyśmy *yjęli, że wiemy już, uzbrojeni w wiedzę o mielinizacji, jakie są j*ebieg i istota strukturalnego rozwoju układu nerwowego. O mie*zacji po prostu wiemy. Ale na pewno jest to proces bardziej zło**y, sterowany przez układ genetyczny. Komórki nerwowe mają *ąś genetyczną informację, która determinuje kolejność, czas mie*tzacji różnych struktur mózgowia. Ale poza mielinizacją dojrze*"nie komórek nerwowych jest na pewno związane z jakimiś złożo*ni reakcjami biochemicznymi, być może na poziomie reakcji mo*kularnych. Mielinizacja postępuje zawsze wedle określonego porządku ;>r* normalnych warunkach w określonym czasie. Jej tempo jest poIrątkowo bardzo szybkie, potem spada. Dlatego być może różni au*rzy podaj ą różny wiek j ako granicę, kiedy proces mielinizacj i ma * kończyć - jedni określają ją na 3. rok życia, a inni dopiero na ':`Pewnie jest to kwestia, co uznajemy za zakończenie procesu. Po *;roku życia na pewno jest on już znacznie wolniejszy. *;:t* Trzecim znanym nam elementem rozwoju tkanki nerwowej jest *skonalenie się samej komórki polegające na zwiększaniu liczby j**czeń z innymi komórkami. Doskonałość funkcjonalna mózgowia * eży właśnie od liczby tych połączeń, będącej m. in. podstawą *olności uczenia się, czyli przyswajania nowych umiejętności. *;:, W tym zakresie możemy komórki nerwowe - neurony - po*elić na trzy grupy. Grupę pierwszą - typu A - stanowią korki nieplastyczne, których rozwój jest praktycznie zakończony *:okresie płodowym. Rozwój ten jest warunkowany informacją gejlNtyczną i odbywa się w okresie braku bodźców zewnętrznych, kiedy * cko znajduje się w macicy. Komórki nieplastyczne nie reagują * bodźce zewnętrzne i praktycznie po urodzeniu się dziecka nie I*ieniaj ą się. **; Dr*ga grupa - typ B - to komórki o wielkiej plastyczności, ale aniczonej do pewnych okresów życia. To także jest zaprogramoe genetycznie, ale komórki typu B reagują na bodźce zewnętrztylko w pewnych okresach, które nazywamy okresami krytyczny. Jeżeli w danym okresie, krytycznym dla określonych ośrodków *x'wowych, nie będzie dostatecznie dużo bodźców swoistych, oczekiwanych jakby przez ten ośrodek, to szansa rozwoju zanika. Roz!vój komórek typu B odbywa się pod wpływem świata zewnętrznego i polega na tworzeniu nowych połączeń, zwykle zwanych kojarzeniowymi. Jest rzeczą niezwykle frapującą poznać te krytyczne okresy dla różnych funkcji, których byśmy chcieli dziecko nauczyć czy które chcielibyśmy doskonalić. Nauczyciele i trenerzy sportowi wiedzą, że istnieją takie krytyczne okresy. Jeżeli na przykład dziecko nie zacznie się uczyć pływania w określonym wieku lub nie zacznie ćwiczyć gry na pianinie, to nigdy już nie dojdzie do prawdziwej maestrii w wykonywaniu tej czynności. Trzecia grupa - typ C - to komórki plastyczne przez całe życie. Ich zdolność do tworzenia nowych połączeń (synaps na dendrytach) jest mniejsza niż komórek B, za to nie przemija. Są to może komórki nie genialnych sportowców czy twórców, ale szarego człowieka, który nie wybuchowo i nie z taką doskonałością, ale przecież może nauczyć się na przykład grać na pianinie w każdym wieku. Tyle że nie przyjdzie mu to tak łatwo i nigdy nie będzie uczestnikiem w konkursie chopinowskim. Z powyższych rozważań wynikają co najmniej dwa ważne wnioski dla pedagogów. Po pierwsze - znaczenie pierwszych lat życia. Jest to okres nieprawdopodobnego tempa rozwoju, a rozwój ten jest determinowany biologicznymi możliwościami, które już się nie powtórzą. Dlatego edukacja człowieka zaczyna się od urodzenia i to, co dzieje się w pierwszych 3 latach, są to zjawiska równie fascynujące, jak budzące zdumienie. Ale i głęboką zadumę. Na dzieci przyzwyczailiśmy się patrzeć bez podziwu. Tylko mama i babcia każe każdemu zachwycać się postępami w rozwoju dziecka, ale tak naprawdę - postęp ten jest tak wielki, że przyprawia badacza o zawrót głowy. . . Po drugie - rola bodźców w rozwoju. Niby jest to wiadome, niby nikt nie ma wątpliwości, że bodźce nerwowe (bodźce ze świata zewnętrznego) są istotnym stymulatorem rozwoju. Teraz już wiemy, jaka jest biologiczna podstawa tego zjawiska. Ale jeżeli tak, jeżeli komórki typu B mogą wykorzystać lub zmarnować swą jedyną i niepowtarzalną szansę, to zaczynamy mieć wątpliwości, czy ludzie naszej cywilizacji ją wykorzystują. Czy szansę taką tworzy pobyt w żłobku? Czy brak pedagogiki małego dziecka, brak dostatecznie rozwiniętej i aktywnej psychologii niemowlęcia i małego dziecka nie sprzyja temu marnotrawstwu? Tragiczną pomyłką jest brak zrozumienia roli pierwszych 3 lat życia jako okresu niepowtarzalnego, wielkiej szansy osobniczego rozwoju. *k wykazują statystyki, co trzecie dziecko w swej biografii ma *:*Ziej lub bardziej poważny uraz głowy z objawami uszkodzenia cenalnego układu nerwowego. Co dziesiąte z tego powodu przebywa*O na - krótszym lub dłuższym - leczeniu szpitalnym. Urazy móz*it są więc poważnym problemem społecznym. Przyczyny urazów są oczywiście różne. U małych dzieci są to prze*rażnie skutki braku dostatecznego dozoru ze strony dorosłych. '*)zieci nieco starsze, w wieku przedszkolnym trudno stale pilnować, * ich urazy są wynikiem braku wyobraźni, doświadczenia. U dzieci * wieku szkolnym wzrasta liczba urazów komunikacyjnych. Są one *Stępstwem braku właściwego wychowania - jeżeli nie braku lęku, " przynajmniej braku należytego szacunku dla techniki. Technika ł'atwia życie, ale poruszaj ący się po drodze poj azd ma ograniczone i.: ożliwości manewrowania. Dziecko przyzwyczajone, że każdy ustęje mu drogi, może błędnie liczyć, że dotyczy to także pojazdów. : ; W wieku szkolnym wzrasta liczba urazów szkolnych. Na pauzach *eci ulegają znacznemu pobudzeniu ruchowemu. Nauczyciele móą: "one szaleją". I to prawda. Każdy doświadczony pedagog stwieů, że są takie przerwy, kiedy ruchliwość uczniów jest wzmożona. *tem nastąpią przerwy pełne apatii - kiedy to zmęczenie i znużee przekroczy już próg wytrzymałości. Ale w czasie tych przerw ;*obudzeniem, w wąskich korytarzach kłębiąca się masa uczniów ;przepełnionej szkole stanowi poważne zagrożenie. W tej sytuacji *vstają urazy. Przyczyniają się do nich jeszcze wybłyszczone i śli=*á;ie posadzki oraz "kapcie", w których można się z powodzeniem **.gać. Na wsi urazy powstają w kontakcie z maszynami rolniczymi, zwy"jednak nie są to izolowane urazy głowy. " *;*; Jeżeli co trzeci uczeń ulega wypadkowi z urazem głowy, jest to *rażny problem wychowawczy. Trzeba podjąć działania profilakne. Mają one polegać na właściwym przygotowaniu rodziców do zadań wychowawczych, także w zakresie chronienia dziecka ed urazem. Są także potrzebne działania czysto techniczne - wydzenie ruchliwych ulic, wyznaczenie terenów do zabaw, zabezpiete elementów wyposażenia itp.

Wśród dzieci starszych należy prowadzić działania wychowawcze zmierzające do wyrobienia właściwych nawyków. Nie bez znaczenia jest nauka przepisów ruchu drogowego, uświadomienie zagrożeń. W szkole poza ochroną ostrych kaloryferów itp. (co zresztą na ogół jest zrobione) trzeba tak organizować zajęcia, by uwzględnić potrzeby ruchowe ucznia. Należy umożliwić wychodzenie na szkolny dziedziniec, a rozkład zajęć (przecież nie tylko z tych powodów!) tak skonstruować, by uwzględniać możliwości ucznia. Dostatecznie długie przerwy uchronią przed kumulowaniem się zmęczenia z kolejnych lekcji. Im dziecko młodsze, tym jego mózgowie zawiera więcej wody, jest więc bardziej galaretowate. Wymiary mózgowia w stosunku do puszki kostnej są mniejsze niż u dorosłego. W przestrzeni śródczaszkowej ma ono większą swobodę - uderzenie w czaszkę może prowadzić do większych zmian anatomicznych. Tkanka o mniejszej konsystencji łatwiej ulega mechanicznemu uszkodzeniu. Mechaniczne uszkodzenie mózgowia może powodować skutki natychmiastowe lub odległe. Mogą być równocześnie jedne i drugie. Poza bezpośrednim uszkodzeniem mechanicznym tkanki nerwowej powikłaniem urazu może być krwiak wewnątrzczaszkowy, który wystąpi w konsekwencji przerwania naczynia krwionośnego i wydobywania się znacznej ilości krwi. Krwiak taki, jeżeli jego lokalizacja znajduje się pomiędzy oponami, powoduje ucisk na powierzchnię mózgu (kory mózgowej lub innych okolic). Wylew w tkance mózgu także może powodować poważne następstwa, ze śmiercią włącznie. Następstwa urazu mózgu zależą od rozległości uszkodzenia, od jego lokalizacji, a także od wieku dziecka. Im dziecko młodsze, tym groźniejsze w skutkach są urazy mózgu. Po urazie mózgu najczęściej występuje utrata świadomości. Czas trwania tego stanu jest także wskaźnikiem w rokowaniu. Im dłuższa utrata świadomości, tym gorsze rokowanie. Po odzyskaniu świadomości może wystąpić amnezj a - zanik pamięci wydarzeń bezpośrednio poprzedzających uraz. Źle rokuje występowanie zaburzeń jakościowych świadomości: zespół majaczenia, splątania, stany pomroczne oraz snopodobne. Nasilenie tych objawów może być różne. Łatwym do stwierdzenia w przypadkach urazów obj awem, który sugeruje uszkodzenie (wstrząs) mózgu, są wymioty. W tych przypadkach, w których wystąpią przytoczone objawy lub nawet tylko ich dejrzenie, należy dziecko jak najszybciej przekazać pod opiekę arza (wezwać pogotowie, a do czasu jego przybycia dziecko unieruomić). Trzeba pamiętać, że w przypadku krwiaka, kiedy to krew nawydobywa się z uszkodzonego naczynia, zanim wytworzy się ep, wszelkie ruchy, nie*okoje mechaniczne mogą pogorszyć stan. *:* Urazy czaszki należy zawsze traktować z wielką powagą, nawet *eco przesadnie, bo ich następstwa są bardzo groźne. **: Odległe skutki nie muszą być adekwatne do urazu. Po ciężkim azie z burzliwymi objawami ostrymi bezpośrednio po incydencie gą one być nikłe lub nawet żadne. Kiedy indziej po urazie nie strzeżonym i zlekceważonym, którego ostry przebieg był słabo zaczony, następstwa odległe mogą być bardzo groźne. *; Odległe skutki urazu polegają na zespole przewlekłych zaburzeń * ychicznych pourazowych. Tego typu zespół stwierdza się u ok. "% dzieci z przebytym zamkniętym urazem czaszki. Następstwa *ą poj awić się w różnym okresie. Nasilenie obj awów może być pniowe, dla rodziny nawet niedostrzegalne. U dzieci małych że nastąpić zaburzenie rozwoju psychoruchowego. W wielu przykach brak jest zaburzeń rozwoju, stwierdza się jednak zmiany *cjonalne, niską odporność psychiczną, nadpobudliwość, trudnow hamowaniu. Objawy te mogą nasilać się w okresie dojrzewania z w okresach dla ustroju trudnych, wymagających wysiłku, jak iy chorobowe, długotrwałe stresy itp. Zaburzenia rozwoju umysłowego nie są częste ani typowe. Jeżeli ;ci mają trudności w nauce, to z powodu zaburzeń emocjonalh i trudności charakterologicznych, powodujących konfliktowe tacje w szkole. Poza tym zdarzają się przypadki tzw. mikrourar mózgu, które w zależności od lokalizacji mogą upośledzać takie Q.ności, jak: analiza wzrokowa czy słuchowa, wyobraźnia przeienna, poczucie rytmu itp. Objawy te, znane w psychologii klitnej, prowadzą do zespołów legastenii, czyli fragmentarycznych 'tków zdolności uczenia się (dysleksja i dysgrafia, dyskalkulia). Opisując zespoły zaburzeń psychicznych pourazowych, proponu*ię dla nich nazwę charakteropatii pourazowej. Kiedy indziej nara się te zespoły encefalopatią pourazową. Ciężkie przypadki tego u zespołów są raczej rzadkie, natomiast dość często psychiatrzy ierdzają zmiany psychiczne niewielkiego stopnia. Niekiedy obja*nogą przypominać zespoły nerwicowe. Z licznych badań i obserwacji wynika niezbicie, że na stopień występowania obj awów pourazowych maj ą wpływ warunki, w j akich dziecko jest wychowywane. Jeżeli na tło organiczne nałożą się błędy wychowawcze i deficyty środowiska, to rokowanie jest znacznie gorsze. Nawet ciężki uraz może dać stosunkowo niewielkie konsekwencje w przypadku właściwej atmosfery wychowawczej, natomiast nawet lekki uraz u dziecka ze złych warunków środowiskowych może zakończyć się tragicznie. Toteż "deterministyczne" poglądy, jakie spotyka się niekiedy wśród wychowawców ("on jest uszkodzony, po ciężkim urazie mózgu - tu i tak nic się nie da osiągnąć"), są głęboko niesłuszne, niehumanitarne i szkodliwe. Właśnie osoby z zespołami encefalopatii wymagają starannego i mądrego wychowania, co j est nawet ważniej sze niż leczenie. W pewnym procencie przypadków j ako konsekwencj a urazu mózgu może wystąpić padaczka pourazowa. Trzeba wyraźnie zaznaczyć, że ryzyko wystąpienia padaczki zwiększa się, jeżeli niewłaściwe było postępowanie po urazie. Stosowne leczenie, badania diagnostyczne (elektroencefalografia), niekiedy nawet leczenie przeciwpadaczkowe przed wystąpieniem pierwszych napadów padaczkowych mogą znacznie poprawić rokowanie. Podsumujmy: co trzeci uczeń ma uraz czaszki, co dziesiąty z tego powodu przebywał na leczeniu. Czy wszyscy oni mieli zapewnione właściwe warunki leczenia i wychowania, które zmniejszyłyby ryzyko nieodwracalnych często następstw?

---