Jaczewski Biomedyczne podstawy podręcznik

tytuł: "BIOLOGICZNE I MEDYCZNE PODSTAWY ROZWOJU i WYCHOWANIA"

Autor: Andrzej Jaczewski

Warszawa 1993

Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne

Okładka i strona tytułowa

Jacek Tofil

Redaktor

Mieczysława Decewicz

Redaktor techniczny

Monika RudnikKulikowska

Korektor

Marek Biegalski

Tytuł dotowany przez Ministra Edukacji Narodowej

O Copyright by Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne

Warszawa 1993

ISBN 83-02-05210-8

SPIS TREŚCI

Przedmowa

I. Dziedziczność człowieka 11

II. Rozwój fizyczny . 19

1. Czynniki determinujące rozwój . 23

2. Przemiany w rozwoju . 25

3. Rozwój dziecka. . . . 30

Rozwój wewnątrzmaciczny. . . 31

Poród 39

Okres noworodkowy . 45

Wcześniactwo. 51

Okres niemowlęcy. . 53

Okres poniemowlęcy . 61

Okres przedszkolny. . 63

Okres szkolny . . 6g

Okres dojrzewania. . 71

Zmiany w narządach. . . , g7

Problemy współczesnego dojrzewania. . 90

Aktywność seksualna w okresie dojrzewania. . . 93

Kontakty heteroseksualne. . 96

Rozwój motoryczny. 103

III. Układy regulujące i integrujące. 108

1. Układ nerwowy. . . 109

Centralny układ nerwowy . . 114

Mózg. . 117

Podwyższona ciepłota - "gorączka". 122

Nerwy czaszkowe 124

Kresomózgowie - półkule i kora mózgowa 127

Symetria - asymetria - dominacja i lateralizacja. . 130 Układ autonomiczny. .,132 Budowa układu autonomicznego * 132 Rozwój układu nerwowego. . 136

Urazy mózgu. 141

Narządyzmysłów. . . 144

2. Układ hormonalny. . 160

Przysadka mózgowa. 163

Hormony nietropowe przysadki . 166

Szyszynka mózgowa . 168

Gruczoł tarczowy . . 169

Gruczoły przytarczyczne 170

Trzustka 171

Nadnercza. . . 172

Gruczotypłciowe. . . 174

Grasica 177

IV. Człowiek w świecie mikroorganizmów. . . 179

1. Odporność - choroba 179

2. Zespół nabytego braku odporności - AIDS. . 190

3. Choroby przenoszone drogą płciową. . 195

4. Wychowanie zdrowotne 199

V. Żywienie i choroby związane z wadliwym odżywianiem. . . 201 1. Składniki pokarmowe. 204

VI. Zdrowie psychiczne 215

I.Zaburzenia psychiczne 217

Nerwice 218

Postacie kliniczne nerwic. . 221

Nerwicowe zaburzenia zachowania.. 221

Nerwica lękowa 222

Nerwice natręctw. .. 223

Hipochondria 223

Neurastenia. 224

Histeria. 224

Nerwice w różnym wieku. 226

Nerwice narządowe 228

Leczenie nerwic. 230

Profilaktyka nerwic 231

Choroby psychosomatyczne.. . 234

Upośledzenie umysłowe 239

Czynniki wrodzone wcześnie nabyte 241

Niedorozwój w wyniku konfliktu serologicznego czynnika Rh.. . 242 Upośledzenia wynikające z zaburzeń metabolicznych o charakterze wrodzonym 244 Zaburzenia psychiczne związane z nieprawidłową budową w zakresie chromosomów płciowych 245 Zespół Klinefeltera 245

Inne zaburzenia kariotypu męskiego. . . 246

Zespół Turnera. . . 247

Choroby psychiczne - psychozy. . . 248

Schizofrenia. . . 253

Paranoja 257

Psychoza maniakalnodepresyjna - cyklofrenia. . 259

Psychozy zakaźne, psychozy toksyczne. . . 260

2. Uzależnienia 260

Nadużywanie alkoholu 266

Nikotynizm. 273

Piśmiennictwopodstawowe. . . 276

Lektura uzupełniająca. . 276

PRZEDMOWA

Oddaję do rąk Czytelników podręcznik, który przygotowywałem z myślą o studentach pedagogiki różnych kierunków nauczycielskich uniwersytetów i wyższych szkół pedagogicznych, ale sądzę, że warto, by sięgnęli do niego i studenci psychologii, Instytutu Profilaktyki Społecznej i Resocjalizacji, a także rodzice. Choć w Polsce zawsze pedagogom przekazywano wiadomości o rozwoju somatycznym i zdrowiu, to dla praktyki niewiele z tego wynikało. Pedagodzy, nauczyciele, wychowawcy często nadal nie rozumieją fizycznych i psychicznych potrzeb dziecka - ucznia, a instytucje oświatowe i wychowawcze nie stwarzają mu optymalnych warunków rozwoju. Chciałbym, aby ten podręcznik wpłynął na zmianę tego stanu rzeczy. Przedmiot "biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania" wprowadzono do programów studiów przed kilkunastu laty. Przeznaczono nań wiele godzin wykładów i ćwiczeń. Prace nad określeniem programu trwały kilka lat, zanim spotkał się on z akceptacją wykładowców. Podręcznik jest napisany zgodnie z tym programem. Z przyczyn technicznych książka ukazuje się w ograniczonych rozmiarach. Zaistniała konieczność dokonania daleko idących skrótów w treściach już przygotowanych. Po licznych naradach i konsultacjach przyjąłem założenie, że nie należy skracać poszczególnych rozdziałów, ale dokonać ich selekcji. Ten podręcznik jest jakby pierwszą częścią, za którą - mam nadzieję - pojawi się część druga, zawierająca: zarys wiedzy o biologii człowieka w ujęciu filogenezy, omówienie pedagogicznych aspektów ekologii, higieny pracy i wypoczynku ucznia, rozdział o wychowaniu zdrowotnym i promocji zdrowia, a także część poświęcona seksuologii. Dopiero obie książki będą stanowić całość i pozwolą na wystarczające przygotowanie przyszłych pedagogów do pracy.

Jak wiadomo, szkoły wyższe mają obecnie znaczną swobodę w określaniu programu studiów. Na różnych uczelniach przekazuj e się więc różne treści. Niekiedy przedmiot "biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania" nabierał - zgodnie z upodobaniem czy specjalnością wykładowców - dość zaskakującego obrazu, być może dlatego, że szeroki zakres wiedzy sprawia istotne trudności z realizacją takiego programu. Lekarze do realizacji tego przedmiotu są na ogół przygotowani niewystarczająco. W pełnieniu funkcji wykładowców przeszkadza im to, że hołdują zasadzie dzielenia człowieka na "kawałki" i nie są w stanie zajmować się nim jako całością. Ponadto w czasie kolejnej reorganizacji studiów medycznych zlikwidowano specjalizację lekarza szkolnego, nie ma więc także lekarzy, którzy rozumieliby pedagogów i mieli z nimi wspólny język. Biologom nie przekazuje się w czasie studiów wiedzy o człowieku przystosowanej do programu "biomedycznych podstaw rozwoju i wychowania". Brak im przy tym wiedzy praktycznej, co grozi zbytnim teoretyzowaniem i oderwaniem przekazu od życia. W tej sytuacji realizacja programu tego przedmiotu jest mozaiką dowolnych treści i metod. Nie korzystają na tym studenci. By sytuację tę poprawić, by przyczynić się do pewnej unifikacji - napisałem ten podręcznik. Pragnąłbym, ażeby po jego lekturze organizatorzy zajęć i czynniki opiniotwórcze na poszczególnych uczelniach wnikliwie przyjrzeli się treści i metodom realizacji programu "biomedycznych podstaw rozwoju i wychowania". A teraz niech Czytelnik pozwoli mi na osobistą refleksję. Otóż przyjął się zwyczaj, że podręczniki powinno się pisać mało komunikatywnym językiem, z zachowaniem naukowego nazewnictwa. Większość podręczników - i to już nawet szkolnych - to po prostu trudne lektury. Studiowanie staje się więc zadaniem niełatwym i pracochłonnym. Aby dać praktyczny wyraz poglądowi, że powinno być inaczej, napisałem ten podręcznik. Jeżeli wyda się on komuś zbyt uproszczony, zbyt popularny - to właśnie tak miało być. Chciałbym, by książkę czytało się łatwo i z przyjemnością. Czy mi się to udało - studenci ocenią sami. Marzy mi się przełom w zakresie przygotowania materiałów dydaktycznych. Ile to by oszczędziło energii i pracy. W pracy swej wzorowałem się na osiągnięciach wspaniałego popularyzatora wiedzy medycznej - Anglika A. Smitha. Autor dwu tłumaczonych na język polski książek - Ciało i Umyst - jest dla mnie niedoścignionym ideałem. Książki te, zresztą obowiązkowe lektury uzupełniające, zawierają ogromny zasób wiedzy podanej syntetycznie i bardzo przystępnie. Nie ukrywam, że z obu obficie korzystałem. Urzeczony maestrią tego Autora, pragnę właśnie Jemu zadedykować ten podręcznik. Z recenzji i konsultacji - częściowo bezinteresownych, koleżeńskich - korzystałem bardzo szeroko. Pomagali mi: prof. Zygmunt Janczewski (endokrynologia), dr med. Józef Beck (neurofizjologia), doc. Irmina Mięsowicz (antropologia), dr med. Olga Szwałkiewicz (pediatria), dr med. Jerzy Radomski (psychiatria). Recenzentami całości na zlecenie Wydawnictwa byli prof. dr Jerzy Rzepka oraz doc. dr Stanisław Krawczyk. Ich pomoc daleko wybiegała poza zwyczajowe recenzje wydawnicze. Wszystkim wymienionym pragnę wyrazić podziękowanie. W opracowaniu pomagali mi także moi współpracownicy

mgr Beata Skrzyńska oraz lek. med. Sławomir Skrzyński. Dziękuję Im.

Kiedy już podręcznik zacznie swoje niezależne życie, będę wdzięczny za krytyczne uwagi, zarówno wykładowców przedmiotumoich kolegów, jak i, przede wszystkim, studentów.

Prof dr med. Andrzej Jaczewski

Warszawa - Ropki,1984-1991

DZIEDZIGZNOŚĆ GZ*,OWIEKA

Fakt dziedziczenia, czyli trwałego przekazywania pewnych cech potomstwu przez rodziców, jest znany od bardzo dawna. Nauka, która zajmuje się tym fenomenem, jest znacznie młodsza - liczy około 150 lat. Największe osiągnięcia naukowe są dziełem ostatniego półwiecza. Genetyka rozwija się bardzo dynamicznie, również ze względów praktycznych. Dzięki niej udało się poprawić warunki hodowli zwierząt i roślin, co jest ważne, gdyż liczba ludności gwałtownie wzrasta, a przyrost żywności pozostaje w tyle. Genetyka pozwoliła także wyjaśnić mechanizmy determinujące niektóre schorzenia i zaburzenia rozwoju. Oczekuje się, że może pomóc w ich eliminacji. Mimo iż prawa dziedziczenia są znane od niedawna, to praktycznie ludzie stosowali zabiegi hodowlane od niepamiętnych lat. Była to selekcja materiału używanego do rozpładzania. Takie metody okazały się skuteczne, miały jednak wadę - była to jakby gra na loterii. Czasem się udawało, czasem nie. Stopień prawdopodobieństwa wynikający z empirii był dość duży, ale stanowiło to wszystko spekulacje. Twórcą naukowej genetyki był mnich czeski G. Mendel, który opracował zasady dziedziczenia. Doświadczenia swe oparł na hodowli nasion grochu, cechy dziedziczne śledząc na przekazywaniu ich kolorów i budowy. Przekazy podają, że po paru latach doświadczeń Mendel przewidywał wyniki bezbłędnie. Przygotowywał etykietki i ustawiał przy badanych egzemplarzach jeszcze przed ich kwitnieniem. Prawa Mendla pozwoliły przewidywać dziedziczenie prostych cech, przy czym Mendel nie miał pojęcia ani o istnieniu chromosomów, ani o teorii genów, nie mówiąc już o biochemii DNA. W 1865 r. Mendel opublikował swe obserwacje, ale jak to często bywa, nikt się nimi nie zainteresował. Zmarł ie doceniony, a jego

II I

odkrycia ponownie "odkryto" 30 lat później. Wyników prac Mendla nie znał nawet K. Darwin, któremu mogły się one przydać do tłumaczenia zjawiska zmienności. W początku XX w. przez mikroskop - prymitywny jeszcze, ale już dość sprawny - spostrzeżono pewne struktury w jądrach komórek. Struktury te dawały się barwić w pewnej fazie rozwoju jądra komórki - nazwano je chromosomami. Ustalono, że chromosomy są nośnikami cech dziedzicznych, ale oczywiście nadal istota zagadnienia nie była znana. Odkrycie chromosomów pozwoliło jednak wniknąć w zjawisko przekazywania cech dziedzicznych. Szczególne zasługi dla nauki oddała niepozorna muszka, Drosophila, która ma tylko 8 chromosomów w jądrze, a jej cykl rozmnażania się jest bardzo szybki. Można więc bez trudu śledzić przemiany w kolejnych pokoleniach. Badania nie zawsze były łatwe - stosowano techniki mikroskopowe dość prymitywne, a oglądanie chromosomów u innych zwierząt okazało się znacznie trudniejsze niż u Drosophili. Stąd pomyłki. Obliczono i wierzono długo, że człowiek ma 48 chromosomów, i dopiero po prawie 30 latach odkryto błąd: jest ich tylko 46, czyli 23 pary. Pomyłka ta była utrzymywana przez lata, ponieważ inne Naczelne (małpy) mają właśnie 48 chromosomów (już policzonych wielokrotnie i bezbłędnie), czyli więcej niż człowiek. Gdyby jednak ktoś chciał wyciągać wnioski z liczby chromosomów i ustalić jakiś szereg

rang" rozwojowych, to by się pomylił. Wprawdzie muszka owocowa ma 8 chromosomów, pszczoła 16, chomik 22, żaba 26, kot 38, mysz 40, ale już kura ma ich 78. Tak więc człowiek ze swymi 46 chromosomami nie stanowi ilościowego szczytu możliwości. Badania na* strukturą chromosomów pozwoliły na wyjaśnienie dalszych, i to ważnych, tajemnic. Okazało się, że chromosomy są jakby motkami nici składającej się z rusztowania zbudowanego z kwasu dezoksyrybonukleinowego. Chromosomy układają się parami i mają w parach identyczne kształty. Tylko dwa chromosomy nie dają się w ten sposób identyfikować. Są po prostu inne. To chromosomy odpowiedzialne za płeć. Nazwano je: X - chromosom odpowiedzialny za płeć żeńską i Y - tzw. chromosom męski. W komórce męskiej jednak występuje zawsze jeden X. Komórka żeńska ma więc dwa identyczne chromosomy XX, a komórka męska ma jeden X i jeden Y.

Sporządzono mapę chromosomów. Przy odpowiedniej hodowli komórki - w szczególnej fazie jej rozwoju, przy pewnych określonych metodach barwienia - można dostrzec 46 pałeczkowatych i iksowatych tworów. Jeżeli wykona się wówczas zdjęcie i powiększy je, z łatwością da się wyciąć te 46 chromosomów i poukładać parami, według schematu. Otrzymamy tzw. kariogram komórki. Pary chromosomów są umownie ponumerowane; śledząc ich kształt i wygląd, można ustalić ich odpowiedzialność za poszczególne zaburzenia uwarunkowane genetycznie. Na przykład wiadomo, że zespół Downa jest spowodowany nieprawidłowością w obrębie 21. pary chromosomów. Można także znaleźć uzasadnienie zaburzeń rozwoju cielesnopłciowego - zespołu Klinefeltera i zespołu Turnera. Na tym etapie wiedziano dość dużo, była to jednak wiedza bardzo powierzchowna. Zdawano sobie sprawę, że rozwojem sterują owe chromosomy, że są one zbudowane z DNA, ale jak się to dziejenie wiedziano. Dopiero kolejne odkrycie pozwoliło na wyjaśnienie mechanizmu przekazywania informacji genetycznej. Przekaźnikiem tej informacji jest swoista budowa DNA. Cząstka DNA jest zbudowana stosunkowo prosto. Jest to spiralna nić, na którą jak koraliki są nanizane związki zasadowe * I jest ich tylko cztery. Jeżeli jednak nić DNA jest d uga i obejmuje kilkadziesiąt tysięcy cząstek, to już układ tych czterech występujących w różnych konstelacjach decyduje o ogromnej liczbie wariantów. Praktycznie jest tam jeszcze inny mechanizm zwiększający liczbę wariantów - właściwie każda komórka ludzka ma niepowtarzalny i tylko dla niej charakterystyczny układ. Układ ten jest multiplikowany. W pewnej fazie rozwoju, jakby na matrycy DNA, tworzy się jego kopia. Kopia ta jest wierna i zaczyna samodzielne życie jako podstawa swoistego białka. W ten sposób komórka ma jakieś kwantum informacji - replikując się, tworzy analogiczne DNA, a w konsekwencji swoiste białko. Ale tu jest koniec naszej aktualnej wiedzy. Jak ta informacja dalej steruje rozwojem komórki i całego ustroju - tego nie wiemy. To oczywiście byłoby ciekawe, ale jest na pewno bardzo złożone. Możemy tylko powiedzieć, że rozwój jest sterowany przez informacje genetyczne przekazane przez rodziców, zawarte w DNA chromosomów. To dużo i mało zarazem.

Wiemy jednak jeszcze więcej. Tyle że znów poruszamy się nieco po omacku, krążymy w sferze hipotez i podejrzeń, uzasadnionych doświadczeniem i obserwacj ami, ale nie wyj aśniaj ących mechanizmu zjawisk. Chodzi o geny. Otóż chromosomy to pewne zespoły genów. Geny to twory zbudowane z DNA, zawarte w chromosomach, ale decydujące o określonych prostych cechach dziedzicznych. Geny działają jakby zgodnie z prawem "wszystko albo nic", znajdują odbicie w rzeczywistości lub nie. Odpowiadają za dziedziczenie prostych cech jakościowych, np. grupy krwi, koloru oczu, wzrostu (choć tu już raczej mamy do czynienia z efektem zespołu genów, programujących nie tylko wzrost jako proces rozwojowy). Geny są związane z określonym chromosomem, a nawet z miejscem w chromosomie. Genów jest wiele, ale ile - tego nie wiadomo. Autorzy podają liczby od 2000 do 50 000. Nie są to małe różnice. . . Na ogół przyjmuje się, że jest ich około 10 000. Człowiek jest wypadkową wpływów, jakie przekazują mu rodzice. Komórki rozrodcze przed zapłodnieniem ulegają redukcji, czyli mają o połowę mniejszą niż normalnie liczbę chromosomów. Po zapłodnieniu w komórce znajdują się dwa komplety chromosomów. Każda para chromosomów składa się z jednego ojcowego i jednego matczynego. Dziecko jest więc wynikiem krzyżowki, jest wypadkową wpływów dwu istot, które dały mu życie. Jeżeli i ojciec, i matka mają piwne oczy, to dziecko także będzie piwnooczne. Ale jeżeli przekazane geny nie są zgodne? Wtedy dochodzi do wyboru. Nie jest to wybór losowy, przypadkowy. Po prostu są cechy (determinowane przez geny) mające znaczenie dominujące i te wygrywają konkurencję. Wiemy na przykład, że są takie dominujące geny, które decydują o piwnej barwie tęczówki. A co z genem, który został "pokonany"? Jest to tzw. gen recesywny - on pozostaje w stanie zmagazynowania. Pozostaje, ale nie decyduje o cechach osobnika. Jeżeli ten osobnik z kolei skrzyżuje się też z osobnikiem mającym niebieskie oczy, to pula genów recesywnych jest dość duża, kolejne pokolenie może mieć oczy niebieskie. To właśnie dziedziczy się zgodnie z prawem Mendla. Ostateczny wynik, jakim jest nowy organizm, stanowi wypadkową bardzo wielu informacji oraz gry genów dominujących i recesywnych. Tylko bardzo proste i jednogenowe cechy (jak grupy krwi) dziedziczą się w sposób prosty. Inne cechy, np. budowa ciała, wygląd

zewnętrzny itp., są wynikiem dziedziczenia cech złożonych, zależnych od wielu genów. W tym miejscu należy podkreślić, że człowiek nie jest jedynie wynikiem deterzninacji genetycznej, ale także wpływów zewnętrznych. Te wpływy mogą być bardzo znaczne. Niekiedy są one decydujące, a uwarunkowanie genetyczne pozostaj e j akby zamazane. Tylko nieliczne cechy nie podlegają wpływom środowiska. Do takich należy na przykład wspomniana już grupa krwi. To, co jest zadecydowane genetycznie, to genotyp. Natomiast to, co w ostateczności wynika z procesu rozwoju, nazywamy fenotypem. Warto jeszcze powiedzieć, że cała informacja genetyczna jest zawarta w niebywale małej ilości materiału. Obliczono, że gdyby zebrać cały DNA wszystkich ludzi, jacy żyli od początku istnienia gatunku Horno sapiens, to ilość ta mogłaby się zmieścić w tabletce wielkości aspiryny. . . Takiej minikomputeryzacji elektronicy nieprędko się dorobią. Informacja genetyczna jest przetwarzaniem wielkiej liczby swoistych struktur. Okazuje się jednak, że niewielkie pomyłki w odtwarzaniu mogą się zdarzać. Czasem jest to pomyłka bez znaczenia, czasem decyduje o innym rozwoju, w jej wyniku powstaje osobnik niezdolny do życia. I tak jest najczęściej. Wtedy dochodzi do poronienia lub człowiek ginie na jakimś bardzo wczesnym etapie rozwoju. Niekiedy pomyłka taka przetrwa i rozwija się osobnik mający jakąś cechę zmienioną. Jest to tzw. mutant. Jeżeli mutacja ta jest przekazywana dalszym pokoleniom, powstaje zmienność gatunku, oczywiście gdy mutant jest zdolny do życia. Czasem mutacja jest pozytywna, co wykorzystuje się w hodowli, czasem jednak - i chyba częściej - mutacje są zjawiskiem niekorzystnym. Wiele mutacji powstaje bez znanych nam powodów. Ale niektóre czynniki mogące powodować mutacje znamy. Do nich należy zatrucie organizmu matki (czy ojca) przez niektóre związki chemiczne, a także działanie energii jonizującej. To bardzo poważny problem, już nie teoretyczny i naukowy. Nasza cywilizacja korzysta coraz szerzej z energii jądrowej i pewnie na to jest skazana. Jeżeli tak, to sprawą zasadniczą dla przyszłości ludzkości jako gatunku jest ochrona ludzi przed niekorzystnym wpływem tej energii. Stąd zresztą obawy przed budową elektrowni nuklearnych. Chodzi i o zabezpieczenie przed wpływem odpadków poprodukcyjnych, i przed awariami.

Mutacje mogą powstawać także przez oddziaływanie celowe. Jeżeli uda się zlokalizować gen odpowiedzialny za jakąś cechę, to można pokusić się o jego zamianę. Można pobrać gen determinujący jakąś cechę korzystną i wszczepić go w miejsce analogicznego genu, który jednak decyduje o rozwoju nie tak korzystnym. Można na przykład pokusić się, by gen odpowiedzialny za odporność na niskie temperatury wszczepić do komórki, która determinuje rozwój bardzo plennego ziarna pszenicy wrażliwego na zimno; wtedy powstaje krzyżówka cech dodatnich. Takie działania są teoretycznie możliwe. Dotyczą one raczej istot żywych stojących znacznie niżej niż człowiek w rozwoju filogenetycznym (gatunkowym) i tego rodzaju zabiegów dokonuje się, jak dotąd, na bakteriach oraz organizmach mniej złożonych. Jest to tzw. inżynieria genetyczna. Możliwości tej dziedziny są duże, za duże, jeśli zważać na poziom humanistyczny, etyczny i poczucie odpowiedzialności ludzi. Nie ma co ukrywać. Ludzie mogą pokusić się o wytworzenie osobników, którzy będą mieli właściwości korzystne z punktu widzenia. . . No właśnie, z czyjego punktu widzenia? Gdyby takie możliwości mieli zbrodniarze hitlerowscy czy stalinowscy (ci ostatni genetyki nie lubili i krwawo j ą zwalczali), to mogliby pokusić się o hodowlę istot ludziopodobnych, ale na przykład mających jakieś szczególne cechy - siłę fizyczną i sprawność robotów przy braku poczucia swej niepowtarzalnej wartości człowieka wolnego, twórczego itp. Na razie w laboratoriach intensywnie pracują uczeni i jedną z ich trosk jest, by nic się im z laboratoriów nie wymknęło. Bo jeżeli się wymknie spod kontroli, skutki mogą być nieobliczalne. Oto z pozoru niewinny eksperyment, jakiego dokonano w Argentynie na pszczołach. Otóż chcąc wyhodować gatunek pszczół szczególnie miododajnych, jako produkt uboczny uzyskano ogromną agresywność tych owadów. Są to pszczoły mordercy. Po wydostaniu się z laboratorium (a więc było to możliwe?) opanowały one wszystkie pasieki Ameryki Południowej. . . i posuwaj ą się na północ. Toczy się wielka walka o ich zatrzymanie, by nie dopuścić ich do Stanów Zjednoczonych, no i do Europy. Czy to się uda? Kto będzie szybszy: uczeni, którzy teraz gorączkowo usiłują naprawić błąd genetyczny, czy owe wyzwolone pszczoły? Oczywiście pszczoły są ważne. Ale można sobie wyobrazić także

inne mutanty, których działanie może być wprost nieobliczalne. Była teoria, że wirus HIV jest takim mutantem. Nikt tego nie potwierdził bez wątpliwości, ale przecież i nie wykluczył. Co mogą nam zafundować inżynierowie genetyczni? Dobrze, że żąda się szczególnej odpowiedzialności, ograniczenia eksperymentów. Ale czy to wystarczy?

16 2 - Biologiczne i medycz*e...

II.

ROZWÓJ FIZYCZNY

Kiedyś sądzono, że dziecko jest małym człowieczkiem. Kształtu człowieka dopatrywano się już w plemniku. Dziś wiemy, że droga od komórek rozrodczych - poprzez zapłodnienie i zygotę, która w jego efekcie powstaje - jest długa i skomplikowana. Rozwój ten jest jednym z tych cudów natury, przed którym możemy tylko z pokorą skłonić głowę. Mądrość programu rozwoju, jaka jest zdeterminowana genetycznie i zawarta w tych drobinach DNA, mechanizmy zapewniające bezbłędną realizację tego programu, zdolność adaptacji do zmiennych warunków - wszystko to może tylko budzić najwyższy podziw i zachwyt. Ale ani zachwyt, ani szacunek nie zmieniają naszej postawy, która polega na chęci poznawania tajemnicy życia i rozwoju. Pewnie (ale to już moja spekulacja) nigdy tej tajemnicy nie odkryjemy, stale jednak czegoś się uczymy, rozszerzamy nasze zrozumienie, poznajemy prawa rozwoju i - co ważne - potrzeby rozwij aj ącego się organizmu. Człowiek nigdy nie jest zakończonym tworem rozwoju. Zawsze się zmienia i na każdym etapie rozwoju jest inny. Tę inność trzeba poznać, nauczyć się widzieć, szczególnie dziecko w każdym okresie rozwoju. Ta dynamika rozwoju, te przemiany dyktują różne na każdym etapie potrzeby rozwijającego się człowieka. Jeżeli chcemy uczestniczyć w procesie tworzenia, wspomagać rozwój, to musimy poznać specyfikę jego poszczególnych okresów. Ale człowiek to także jednostka, jedność. Każdy następny etap jest konsekwencją tego wszystkiego, co było przedtem. Dorosły człowiek jest taki, jakim zdeterminowały go czynniki genetyczne i rozwój. I o tym też trzeba pamiętać. Dzieci nie zawsze stanowiły przedmiot żywszego zainteresowania dorosłych. Rodziło się ich wiele, ale i wiele (niekiedy większość) z* 19

umierało. Nikt się tym zbytnio nie przejmował. Znalazło to wyraz w znanych przysłowiach, o których mówimy, że są mądrością narodów: "Co rok - prorok", "Bóg dał - Bóg wziął". Nie było tu miejsca na sentymenty, na bliższe zainteresowanie dzieckiem. Jak się uchowało, wbrew trudnościom i chorobom, to żyło. I kiedy już mogło zacząć uczestniczyć w jakiejś formie pracy, to zaczynało budzić zainteresowanie otoczenia. W starożytności dziecko mogło żyć, jeżeli położone u stóp ojca, zostało przez niego wzięte na ręce. Dopiero w czasie Wielkiej Rewolucji Francuskiej powołano komisję, która miała zbadać warunki życia w przytułkach. Na czele komisji stał wielki chemik A. Lavoisier, który po oględzinach orzekł, że przytułki to "jatki rodzaju ludzkiego". W warszawskim Domu Sierot księdza Boduina w jednym roku zmarło więcej dzieci, niż zostało przyjętych (zmarły nie tylko wszystkie nowo przyjęte, ale także kilkoro tych, które przyjęto jeszcze przed Nowym Rokiem. . . ). Pediatria jako wyspecjalizowana dziedzina medycyny jest stosunkowo młoda. Przedtem dzieci leczyli położnicy. W 1860 r. powstał pierwszy oddział szpitalny dla dzieci w Krakowie. W innych krajach działo się to mniej więcej w tym samym czasie. Przełom XIX i XX w. był okresem, w którym "odkryto" dziecko. Pojawiło się wtedy wielu badaczy, lekarzy, pedagogów, psychologów. Pojawiły się prace naukowe, powstawały instytucje zajmujące się dziećmi. Koniec XIX w. to okres bujnego rozwoju nauk przyrodniczych, ale nauk o charakterze morfotycznym. Badano prostymi przyrządami, a badano przede wszystkim wielkość - budowę i strukturę. Aparatura naukowa nie pozwalała na więcej. Stąd pierwsze prace dotyczące rozwoju były oparte na badaniach morfotycznych: budowa, wzrastanie, proporcje ciała itp. Niestety, to zauroczenie wskaźnikami morfotycznymi trwa do dziś. Kolejnym etapem były badania fizjologiczne. Znacznie ważniejsze niż budowa jest odkrywanie czynności, prawideł działania narządów, tkanek i ciała jako całości. Te badania nadal się rozwijają, choć z oporami. Oczywiście, bez poznania budowy trudno zrozumieć funkcję. Ale morfotyczny stosunek do człowieka tkwi głęboko w mentalności. Później pojawił się etap wiedzy biochemicznej. To najgłębszy pokład wiedzy o człowieku, jaki jest nam dostępny. Choć postępy

w tym zakresie są wielkie, na temat biochemii rozwoju wiadomo nadal żenująco mało. Jest to ta część wiedzy, która czeka na odkrycie. Rozwojem i jego badaniem zajmuje się kilka specjalności. Niewątpliwie duży wkład mają tu lekarze, zwłaszcza pediatrzy. I choć lekarze zawsze bardziej interesują się chorobą niż zdrowiem, wielu badało rozwój i dokonało poważnych odkryć. Poza lekarzami od kilkudziesięciu lat rozwojem zajmują się biolodzy, zwłaszcza antropolodzy. Trzeba także odnotować wkład wuefowców. W ostatnich dziesiątkach lat również psycholodzy, odkąd sięgnęli szerzej po wiedzę biologiczną, zajmują się rozwojem, zwłaszcza małego dziecka - gdy mówimy o rozwoju psychoruchowym, nie można oddzielić rozwoju fizycznego od psychicznego. Wyodrębniła się cała gałąź wiedzy, która nawet dopracowała się swej nazwy: auksologia. Nazwa ta jednak jest znana tylko wąskim kręgom specjalistów. Z historycznego obowiązku należy wymienić jeszcze dwa fakty, które pedagog powinien znać. Otóż choć zainteresowanie dzieckiem w skali całego społeczeństwa było znikome, to indywidualnie o swe dzieci ludzie martwili się i troszczyli. Zawsze byli ludzie, dla których potomstwo było czymś ważnym, jeżeli nie najważniejszym. Ile w tym było troski o dynastię, dziedziczenie itp., a ile po prostu ludzkiego ciepła? Trudno ocenić. Rozwojem interesowali się pierwsi badacze okresu oświecenia. Encyklopedyści dostrzegali tę problematykę. Najstarsze dane, już naukowe, pochodzą od wielkiego przyrodnika tego okresu J. Buffona, który w swej Historii naturalnej przytacza wykres rozwoju chłopca - od urodzenia do 17. roku życia. Otóż wykres ten sporządził pierwszy znany nam badacz auksologiczny, baron B.G. Montbeillard, który co 6 miesięcy mierzył swego syna. Wykres, jaki sporządzono z tych pomiarów, jest właściwie do dziś aktualny i zdobi podręczniki o rozwoju. Metoda badań zastosowana przez tego badacza to tzw. metoda badań ciągłych, jak mówią zakochani w obco brzmiących wyrazach nasi uczeni - badań longitudinalnych. Ciekawe, że dziś jeszcze można na tej krzywej śledzić prawidłowości rozwoju osobniczego. Drugi fakt, który chciałbym odnotować, to udział w rozwoju nauk o rozwoju polskiego uczonego i popularyzatora wiedzy, J. Śniadeckiego.

m0 Syn de Montbelllarda

1759 -1777

160

* 12o

* 80

ur 7 6 10 !4 IH

* z0

* 16

* 8

ć 4

* ur 2 6 10 lq ;8

Rys. I. Krzywe wzrostu i przyrostu wysokości syna de Montbeillarda (wg J. Tannera)

Warto jeszcze podkreślić wkład wybitnego pediatry J. Bogdanowicza, którego zainteresowania dzieckiem zdrowym i jego rozwojem znalazły wyraz w publikacji Rozwój fizyczny dziecka. Z książki tej wiedzę o dziecku, jego biologicznym rozwoju i potrzebach czerpały pokolenia pedagogów. Jako ciekawostkę warto też wspomnieć, że wielki myśliciel, lekarz i znawca dzieci J. Korczak (H. Goldszmid), pracuj ąc w domu dziecka, przez długie lata dokonywał regularnych cotygodniowych pomiarów wysokości i masy ciała wychowanków. Można wątpić, czy tak częste pomiary dzieci, które nie znajdują się już w fazie dynamicznego rozwoju, są konieczne i celowe. Materiałów tych Korczak nie wykorzystał, chyba nawet nie opracował.

l. CZYNNIKI DETERMINUJĄCE ROZWÓJ

Był kiedyś w Warszawie znany badacz rozwoju - J. Tanner. Zaproszony na wykład, długo zastanawiał się, co można o rozwoju powiedzieć krótko, w ciągu kilkudziesięciu minut. I przedstawił studentom na tablicy wykres, dając mniej więcej taki komentarz (przytaczam z pamięci, bo słuchałem tego wykładu): Dziecko i jego rozwój można przyrównać do lotu pocisku międzyplanetarnego. Rakieta, która ma wynieść pocisk, jest zaprogramowana. Układ komputerowy wszystko przewiduje, programuje, determinuje. Teraz trzeba rakietę wyposażyć w środki energetyczne, mechanizmy, które mają działać sprawnie i wystrzelić. Pocisk leci wedle zaprogramowanego toru. Ale po drodze napotyka różne nieprzewidziane czynniki: deszcz meteorytów, przyciąganie innych ciał, awarie silnika itp. Te czynniki odkształcają tor lotu. Jeżeli nie działają zbyt silnie i długo, to pocisk wraca na swój tor, naprowadzony znowu programem komputera. Podobnie dziecko. Jest ono zaprogramowane w chwili poczęcia przez materiał genetyczny rodziców, zawarty w komórkach rozrodczych. To program. Tam są zawarte możliwości tego dziecka. Ono rozwija się i napotyka różne wpływy środowiska. Niedożywienie, bezmyślne palenie papierosów przez matkę, mniej lub bardziej poważne i długotrwałe choroby. To wszystko, co nie sprzyja rozwojowi (tu muszę wspomnieć o szkodliwym działaniu szkoły, choć o tym nie mówił Tanner - A.J.), zaburza tor rozwoju. Jeżeli działanie tych czynników jest krótkotrwałe, to pół biedy. Dziecko wyrówna sobie chwilowe zahamowanie tempa wzrastania, nadgoni opóźnienia. Ale jeżeli czas działania i siła szkodliwego bodźca są zbyt duże, to nawet po ich ustaniu dziecko nie wyrówna już odkształconej krzywej swego wzrostu czy rozwoju innych cech. I nie wykorzysta swych możliwości genetycznie zaprogramowanych. To porównanie jest wyjątkowo obrazowe, ale i bardzo słuszne. Dzieci mają wielką zdolność adaptacji. Mogą przejść złe chwile, które nie zostawią trwałych śladów. Ale nie zawsze. Nawet bardzo ciężkie przeżycia, długotrwałe niedobory pokarmowe (np. pobyt w obozie koncentracyjnym w czasie wojny) może nie pozostawić widocznych śladów w budowie, a nawet funkcjach człowieka dorosłego. Takie same okresy niedoborów pokarmowych

u dzieci zawsze pozostawią trwałe następstwa: zahamowany wzrost, zniekształcenia kośćca wskutek krzywicy itp., które nie zostaną już wyrównane. Tak więc w okresie rozwoju warunki życia muszą być dostatecznie dobre, by zaprogramowane możliwości, tkwiące w komórkach rozrodczych, były zrealizowane. Istnieje wiele schematów mających obrazować wpływ różnych czynników na rozwój. Przed wielu laty spotkałem prosty schemat podany przez Amerykanina J. Bauera. Od tego czasu cytuję go zawsze na wykładach i w książkach, ponieważ wydaje mi się słuszny, a przy tym bardzo prosty. Otóż Bauer (rys. 2.) przedstawia dziecko jako okrąg. Wewnątrz tego okręgu znajdują się czynniki endogenne, czyli wewnątrzpochod

c*yM* ee*eqe*ne

rmkun*ny ne W y

Rys. 2. Wpływ różnych czynników na rozwój osobniczy człowieka (wg J. Bauera)

ne, które regulują rozwój. Należą do nich: czynniki genetyczne, czyli to, co dziecko dziedziczy poprzez komórki rozrodcze, oraz układ sterującohormonalny i układ nerwowy. Znajduje się tu jeszcze jeden element. Bauer określa go jako "end organs", co chyba należy przetłumaczyć jako "narządy i tkanki". Trzem pierwszym czynnikom poświęcam w tej książce wiele miejsca. Wyjaśnienia wymaga tylko rola narządów i tkanek. Aby dziecko rozwijało się prawidłowo, muszą prawidłowo funkcjonować jego układy wewnętrzne. Niedoczynność, wada budowy czy choroba jakiegokolwiek ważnego narządu może całkowicie zaburzyć albo harmonię rozwoju, albo rozwój. W tym sensie do czynników determinujących rozwój należy zaliczyć dobry stan zdrowia.

Na zewnątrz okręgu znajdują się czynniki zewnątrzpochodne, czyli egzogenne. Wpływy te mogą być bardzo różne - korzystne i niekorzystne, a nawet wprost zabójcze. Przez wiele wieków człowiek żył w warunkach względnej harmonii ze środowiskiem. Ostatni wiek przyniósł w tym zakresie zatrważające zmiany. Środowisko stało się zagrożeniem, a niestety nie widać perspektyw, by technokraci, zapatrzeni w "postęp" techniczny, zechcieli dostrzec i potraktować poważnie problemy ochrony środowiska. Człowiek znalazł się w sytuacji "ucznia czarnoksiężnika" - wyzwolone spod jego kontroii siły, początkowo mu sprzyjające, stały się śmiertelnym zagrożeniem. Są to sprawy złożone, w naszym kraju szczególnie tragiczne i żenujące.

2. PRZEMIANY W ROZWOJU

W latach trzydziestych XX w. lekarze szkolni zauważyli, że dzieci i młodzież są wyżsi, a masa ich ciała większa niż rówieśników sprzed kilkunastu lat. Ale dopiero po drugiej wojnie światowej zainteresowano się ponownie tym zjawiskiem i dziś jest to jeden z lepiej poznanych fenomenów rozwoju dzieci i młodzieży. Nazwano to trendem rozwojowym. Przyspieszeniu uległo też dojrzewanie. Zarówno akceleracja, jak i trend rozwojowy to zmiany z kategorii odczuwalnych, mające znaczenie nie tylko teoretyczne. Na podstawie przemian, j akie stwierdzono w ostatnich kilkudziesięciu latach, można przyjąć, że każde pokolenie dojrzewa o rok wcześniej. Tak wygląda to, jeżeli jako kryterium rozwoju przyjmiemy miesiączkowanie. Miesiączkowanie, zwłaszcza jego pierwsze objawy, tzw. menarche, jest tym zjawiskiem, które zawsze budziło wiele zainteresowania badaczy. Na ogół dziewczęta, a potem dorosłe kobiety pamiętają dość dobrze, kiedy po raz pierwszy miesiączkowały. Jest to po prostu wydarzenie ważne w ich życiu. Dlatego większość badań dotyczących akceleracji opiera się na oznaczeniu wieku menarche. Analogiczne zjawisko - pierwsze wytryski nasienia u chłopców - nie jest tak dobrze zapamiętywane. Chłopcy, nawet zupełnie młodzi, nie są w stanie podać nie tylko dokładnej daty, ale nawet przybliżonego czasu, kiedy to się zdarzyło. Akceleracja dotyczy nie tylko dziewcząt, ale także chłopców. Można także przyjąć dziś już za pewnik, że nie jest to tylko przyspie-24 25

szenie dojrzewania. Akceleracja dotyczy wszystkich wskaźników rozwoju i można ją stwierdzić, porównując różne cechy niemowląt czy małych dzieci. Profesor, który uczył mnie podstaw pediatr - W. Szenajch - był wspaniałym dydaktykiem. Na nasz użytek podawał nam wiele formułek, które ułatwiały orientację w ocenie rozwoju. Były to formułki proste, łatwe do zapamiętania i bardzo przydatne w praktyce lekarskiej - nie można przecież mieć przy sobie zawsze tabel, wykresów i podręczników. Dziś jeszcze pamiętam, że: - niemowlę podwaja swoją masę w ciągu pierwszych 5 miesięcy życia, a potraja po roku, - pierwsze zęby wyrzynają się w 6. miesiącu, a potem co miesiąc dwa kolejne, - ciężar dziecka można obliczyć, mnożąc jego wiek przez dwa i dodaj ąc osiem, - pierwsze zęby stałe pojawiają się w 7. roku, a kieł, tzw. ząb trzeci, jest zębem "dwunastego roku", gdyż w dwunastym roku ulega zamianie na stały. . . Było tych formułek więcej, ale wszystkie one są dziś nieaktualne. Proszę przyjąć je jako przykład z historii i... nie uczyć się ich na pamięć. Po prostu dzieci rozwijają się teraz znacznie szybciej. Badania wykazały, że zmiany w tempie rozwoju i wysokości dzieci, a potem młodzieży są większe w miastach niż na wsi. Im większy postęp urbanizacji, tym zjawiska te są silniej wyrażane. Akceleracja jest obserwowana zaledwie od ponad stu lat. Zupełnie nie wiemy, czy trwa dłużej. Chyba nie, bo na przestrzeni wieków zmiany te musiałyby być wyrażone, tak że nie sposób byłoby ich nie dostrzec na podstawie przekazów historycznych czy materiału wykopaliskowego. Tak więc możemy przyjąć, że jest to zjawisko ostatniego półtora wieku. Oczywiście, frapującym zagadnieniem jest próba wyjaśnienia przyczyny. Otóż w literaturze przedmiotu podaje się tak wiele tłumaczeń, że wszystkie one wydają się wątpliwe. Po prostu jest ich zbyt wiele, by były prawdziwe. Co się wymienia? Najczęściej - poprawę jakości żywienia. Autorzy na podstawie różnych materiałów historycznych cytują, co też to dzieci teraz jedzą, a co przedtem było spożywane w małych ilościach lub w ogóle

nie spożywane. Jedni przytaczają dane liczbowe na temat wzrostu spożycia mięsa, inni - cukru. Wszyscy zwracają uwagę na większą podaż witamin i ogólnie bardziej racjonalne żywienie. Teoria "żywieniowa" jest bardzo popularna. W większości podręczników i monografii podaje się ją na pierwszym miejscu. Wydaje się, że wielu autorów nie ma wątpliwości, że to właśnie żywienie, a ściśle - jego poprawa zapewniają korzystniejsze warunki rozwoju. Jest jednak pewna wątpliwość. Otóż w latach trzydziestych opracowano tablice wysokości ciała i masy dzieci. Uczynili to na warszawskim materiale trzej pediatrzy - R. Barański, J. Bogdanowicz oraz Łomnicki. W roku 1943, czyli w samym "dnie" okupacji, też w Warszawie, ekipy lekarzy szkolnych zmierzyły i zważyły ponad 50 000 dzieci szkolnych, a materiał ten opracował statystycznie ówczesny pracownik magistratu, Wanatowski. I okazało się, że dzieci te były przeciętnie wyższe i miały większą masę ciała niż te z tablic Barańskiego, Bogdanowicza i Łomnickiego. Było to zjawisko wtedy niezrozumiałe. Wanatowski o akceleracji nigdy nie słyszał. Wyników swoich nie podał do wiadomości, obawiał się bowiem, by nie zostały wykorzystane przez okupanta na użytek propagandowy. Jeszcze w kilka lat po wojnie inny wielki pediatra, K. Jonscher, wydając swoją pracę z zakresu pediatrii, wahał się, czy dane Wanatowskiego można publikować. Z ciekawości zwróciłem się przed laty do uczestnika tych badań, K. Mitkiewicza. Okazało się, że prowadził on pamiętnik czy dziennik z okresu wojny i udostępnił mi fragment dotyczący tych badań. Pisał tam, że co prawda większość dzieci była bardzo zaniedbana, przeważały sieroty i półsieroty (przynajmniej chwilowe - społeczne), że dzieci były brudne i źle ubrane, ale ekipy badające uderzył fakt, że były stosunkowo duże i dobrze rozwinięte fizycznie. A warunki żywieniowe były z całą pewnością złe. Poza gettem, gdzie w czasie głodu i krańcowej nędzy były prowadzone badania naukowe - i zostały opracowane unikatowe na skalę światową materiały na temat choroby głodowej - na ogół w złych warunkach mało kto podejmuje i prowadzi takie przedsięwzięcia, a jeszcze rzadziej publikuje wyniki. Cytując te materiały, możemy tylko sygnalizować, że teoria o jedynym wpływie żywienia nie jest aż tak oczywista, jak się to niekiedy głosi.

Zresztą gdyby nie było wątpliwości, nie byłoby i innych teorii, które w literaturze się powtarzają. A więc jest teoria, że zmiany w zakresie rozwoju są powodowane działaniem naświetlania, po prostu dłuższego oddziaływania światła. Opiera się to na stwierdzeniu, że właściwie dzień został sztucznie przedłużony, i to nie tak dawno - dzięki doskonałości oświetlenia elektrycznego. Używa się tu porównań z roślinami, które naświetlane rosną szybciej (wykorzystuje się to w szklarniach), a także obserwacji z hodowli przemysłowej kur i innego drobiu. Jest też teoria o wpływie heterozji. Heterozja to zjawisko wykorzystywane w hodowli zwierząt, polegające na mieszaniu puli genetycznej. Obserwacje wykazują, że mieszańce są na ogół większe i lepiej rozwinięte niż osobnicy z hodowli "wsobnych", czyli tych, które powstają w wyniku krzyżówek materiału genetycznego stale w tym samym środowisku, w tej samej, ograniczonej puli genetycznej. Zbadano "promień małżeństwa", czyli odległość (w kilometrach) miejsca urodzenia rodziców. Okazało się, że promień ten niepomiernie się wydłużył w ciągu ostatnich dziesiątków lat i że teraz ludzie żenią się z osobnikami zupełnie sobie "genetycznie obcymi". Podkreśla się również znaczenie higieny. Już Barański, Bogdanowicz i Łomnicki stwierdzili, że dzieci z rodzin mających większe mieszkania są wyższe i lepiej się rozwijają. Ale czy jest to tylko kwestia metrażu? Czy wielkość zajmowanego mieszkania nie jest też kryterium ogólnej zamożności, a może także poziomu kultury rodziny? Głoszono pogląd, że dzieci, które mają więcej wrażeń, otrzymują więcej bodźców psychicznych ze środowiska - rozwijają się lepiej i szybciej. Czy nie jest tak, że warunki życia w zurbanizowanym środowisku dostarczają więcej bodźców? Czy nie byłoby to wytłumaczenie tego fenomenu, który wynika z badań Wanatowskiego? Problem jest otwarty. Być może przyspieszenie rozwoju to wynik nie jednego, pojedynczego czynnika, ale całego ich splotu. Może jest to wpływ ogólny warunków życia, na które składają się i żywienie, i higiena z opieką lekarską, i wreszcie te inne czynniki, spośród których dwa przytoczyłem. Jest ciekawe, że na początku XIX w. obserwowano gwałtowne pogorszenie się parametrów rozwoju i zdrowia. Był to okres powstawania miast - migracji ze wsi do nowo tworzonych aglomeracji

przemysłowych. Kto chce, może sięgnąć do tragicznych opisów warunków, w jakich ci migranci żyli - pracowali od dziecka w przemyśle, po 14 godzin na dobę. Sposób żywienia uległ gwałtownej anianie, na pewno nie na korzyść. Warunki mieszkaniowe były tragiczne. No i higiena. W tych właśnie czasach narodziła się higiena komunalna, jako reakcja na wysoką zachorowalność i umieralność ludzi. Wtedy pojawiły się wielka epidemia gruźlicy, która dziesiątkowała miasta połowy XIX w., oraz "angielska choroba", czyli krzywica, która w miastach angielskich była nagminna. . . Przy poborze rekruta musiano zmienić wymagania. Dolną granicę wysokości ciała jako kryterium poboru obniżono, bo odpowiednio wysokich rekrutów po prostu brakowało. Czy więc nie jest tak, że w początkach i pierwszej połowie XIX w. mieliśmy do czynienia ze zjawiskiem "retardacji", jako przeciwieństwem akceleracji? W tym czasie wskaźniki rozwoju pogarszały się, co jest stwierdzone. Potem nastąpiła poprawa sytuacji. Cywilizacja nabrała bardziej ludzkiej twarzy. Ludzie pracy wywalczyli sobie poprawę warunków życia. Nastąpiła adaptacja ludności miejskiej do nowych warunków, które poprzednio były po prostu bardzo złe. Nastąpił rozwój medycyny - bakteriologii, higieny. Poprawiły się warunki leczenia. Rozwinęła się profilaktyka społeczna. Akceleracja byłaby więc wyrównaniem "dołka" retardacyjnego. Jeżeli tak, to oczywiście obecne parametry rozwoju mogą być lepsze niż na początku XIX w., ale istnieje granica akceleracji. Dzieci w kolejnych pokoleniach nie będą dojrzewały o rok wcześniej, doprowadziłoby to bowiem ludzkość do absurdu - dojrzewałyby dzieci już kilkuletnie. A tak na marginesie, to przykłady kliniczne dzieci z zespołem dojrzewania przedwczesnego, w wieku 3* lat, wskazują, że istnieją takie możliwości i być może człowiek biologicznie jest zdolny do dojrzewania znacznie wcześniejszego, niż to ma miejsce obecnie. - Oczywiście to wszystko, co podałem wyżej, to próba historycznego wyjaśnienia akceleracji i trendu rozwojowego. To tylko kolejne hipotezy. Myślę, że jesteśmy jeszcze przed wyjaśnieniem istotnych przyczyn tych, skądinąd pasjonujących, zjawisk. ů Jeżeli przyjęlibyśmy założenie, że akceleracja jest przyspieszeniem tempa życia, to nie ma podstaw zakładać, że dzieci dojrzewają

wcześniej, czyli że rozwój jest przyspieszony, a potem to tempo maleje. Jeżeli całe tempo życia jest szybsze, to można by obawiać się, czy ludzie nie będą wcześniej się starzeć. Takie rozumowanie jest uzasadnione. Szczęśliwie badania wykazały, że wiek przekwitania - klimakterium u kobiet - nie uległ przyspieszeniu, ale opóźnieniu. Okazuje się więc, że cała ta "przygoda naszego wieku" z rozwojem nie ma dla nas negatywnych następstw w formie wcześniejszego przekwitania. Ale jaka jest tu zasługa innych czynników, takich jak poprawa stanu zdrowia, lepsza opieka lekarska, lepsza higiena itp.trudno powiedzieć. Dla pedagoga, dla polityka, dla teoretyków i praktyków organizacji życia społecznego zjawisko akceleracji jest ważne i znaczące. Wcześniejsze dojrzewanie powinno pociągnąć za sobą wcześniejsze wchodzenie w świat dorosłych, wcześniejsze przejmowanie ról społecznych itp. To oczywiście zależy przede wszystkim od dojrzewania psychicznego i społecznego. Ale przecież dojrzewanie psychiczne i społeczne jest wynikiem systemu wychowania. Tak więc można stwierdzić, że biologicznie ludzie dojrzewają obecnie wcześnie, mają możliwości, ba, niekiedy potrzebę (seks) wcześniejszego stawania się dorosłymi, tylko system wychowania temu przeszkadza. Przepisy prawne, system oświatowy itp. czas dojrzałości psychicznej przesuwają na wiek późniejszy. Jedynie pobór wojskowy, przynajmniej w Polsce, uwzględnił zjawisko akceleracji i do wojska idą dziewiętnastolatkowie, choć przed wojną byli powoływani do służby mężczyźni 21letni. Programy szkolne, organizacj a systemu szkolnego, przepisy prawne i praktyka społeczna powinny uwzględniać zjawisko akceleracji, rozrasta się nam bowiem kategoria obywateli zwanych młodzieżą, która przysparza wielu kłopotów i na pewno nie należy do najszczęśliwszych.

3. ROZWÓJ DZIECKA

Dla celów praktycznych, a także dydaktycznych rozwój dziecka dzieli się na kilka okresów. Wielu autorów opracowało własne koncepcje podziałów, opartych na różnych kryteriach, ale w zasadzie podobnych do siebie.

Zwykle w takich przypadkach przychodzi nam z pomocą Światowa Organizacja Zdrowia. Opracowany przez uczonych ekspertów podział jest powszechnie przyjęty i obowiązuje także w Polsce. Klasyfikacja obowiązująca w nauce dzieli życie człowieka na dwa okresy główne: l. Okres rozwoju wewnątrzmacicznego. 2. Okres życia pozałonowego.

Okres wewnątrzmaciczny dzieli się na:

- okres embrionalny, czyli zarodkowy - pierwsze 8 tygodni, - okres płodowy - od 9. tygodnia do porodu. Okres życia pozałonowego dzieli się na: - okres noworodkowy - do 28. dnia życia,

- okres niemowlęcy - do końca 1. roku,

- okres poniemowlęcy, zwany niekiedy (strasznie!) żłobkowym - do końca 3. roku, - okres przedszkolny - do końca 6. roku, - okres wczesnoszkolny lub młodszy wiek szkolny - o granicy płynnej, do pojawienia się objawów dojrzewania płciowego, - okres dojrzewania, zwany niekiedy dorastaniem, - okres młodzieńczy.

Rozwój wewnątrzmaciczny

Określenie to nie jest zupełnie słuszne. Pierwsza faza rozwoju, a więc zapłodnienie i pierwsze podziały zygoty (zapłodnionego jaja), odbywa się zwykle w jajowodzie. Do macicy dociera już cała grupa komórek, która rozwinęła się z zygoty; teraz zaczyna się rozwój wewnątrzmaciczny. Macica jest wspaniałym "pomieszczeniem" dla rozwoju nowego człowieka. Jest to wór mięśniowy o ogromnej zdolności do zmieniania swych wymiarów. Wielkości małego jabłka w warunkach spokoju, dochodzi do takich rozmiarów, że zawartość przekracza 10 litrów. Po porodzie bardzo szybko następuje inwolucja macicy i powrót do rozmiarów normalnych. Błona śluzowa macicy pod wpływem hormonów ulega przerostowi, rozpulchnieniu i przekrwieniu. Stanowi poduchowaty miękki twór, który stwarza idealne warunki do inplantacji embrionu. Pierw31

szy okres rozwoju następuje w warunkach wrośnięcia embrionu w błonę śluzową macicy; odżywianie odbywa się poprzez bezpośrednie opłukiwanie przez krew matki. To trwa do czasu wytworzenia łożyska. Od tego momentu mówimy już o rozwoju płodu, a nie embrionu (zarodka). Łożysko jest wytworzone w 2. miesiącu ciąży. Łożysko to narząd "sezonowy", który funkcjonuje do urodzenia dziecka. Rozwija się z tkanek płodu i matki, ale tak, że chociaż powierzchnia stykania się naćzyń krwionośnych jest bardzo duża, to łożysko stanowi nieprzenikliwą barierę dla ciał upostaciowanych (krwinek) i pełni funkcje wybiórcze. Nie jest biernym filtrem. W łożysku następuje, poprzez dyfuzję przez ściany naczyń, przekazywanie substancji odżywczych i tlenu z krwi matki do krwi płodu. Płód oddaje dwutlenek węgla i, z osocza krwi, substancje przemiany materii, które są mu niepotrzebne, a nawet szkodliwe. Poprzez barierę łożyska przenikają hormony, które sterują rozwojem dziecka, aż jego własne gruczoły podejmą dostatecznie efektywną działalność. Potem, pod koniec ciąży, współpraca hormonalna jest już obustronna - niekiedy dziecko (np. w cukrzycy) wytwarza hormony w dużych ilościach, nie tylko na użytek własny, ale i matki. Po porodzie może z tego wyniknąć powikłanie, dziecko jest bowiem nastawione na nadmierną produkcję, która dla niego samego jest niepotrzebna, a nawet obciążająca. Poprzez łożysko nie przenikają drobnoustroje, poża nielicznymi, które mogą wywoływać choroby wrodzone. Tak dziej e się w przypadku kiły wrodzonej, kiedy to krętki blade - stosunkowo duże bakterie - są w stanie sforsować barierę łożyska. Dyskutuje się obecnie, czy wirusy HIV (wywolujące AIDS) mogą przez łożysko przeniknąć i czy mogą dawać zakażenie wrodzone. Bo inną sprawą jest zakażenie w czasie porodu, kiedy to struktury łożyska ulegają mechanicznemu uszkodzeniu i wtedy drobnoustroje mogą łatwo przeniknąć do krwiobiegu płodu. Łożysko już rozwinięte stanowi okrągły twór o średnicy ok. 20 cm i grubości ok. 2 cm. W środkowej części jest pępowina, która wnika do łożyska i zaraz dzieli się na liczne, mniejsze naczynia krwionośne. Pępowina to przewód o średnicy palca. Składa się ze spiralnie skręconych naczyń krwionośnych płodu. Naczynia te jakby wypełniają rurę pępowiny z tworem galaretowatym, zwanym galaretą Whartona. Ta substancja stanowi element sprężysty i chroni naczynia pępowiny

Szour pępowinowy

ł.ożysko

Rys. 3. Pozycja płodu w przebiegu ciąży:

po 7 miesiącach i tuż przed porodem (li

nia przerywana oznacza kształt brzucha

w stanie skurczu podczas porodu)

3 - B;ologiczne i medyczne. . .

*i ";*, *

przed uciskiem; naczynia nie zostają zamknięte ani pod wpływem umiarkowanego ucisku, ani zapętlenia i zawęźlenia pępowiny. Pępowina, której długość wynosi 60 cm, umożliwia swobodne poruszanie się płodu wewnątrz macicy. Takie poruszanie się przypomina "orbitowanie" kosmonautów poza sputnikiem - swobodne, ale człowiek jest połączony z pojazdem życiodajnym przewodem.

a z 3

Człowiek

Krółik

Kura

sałama*dra

Ryba

* ' 34

Rys. 4. Porównanie trzech analogicznych faz rozwoju zarodków kręgowców

Rozwój zarodka, a potexn płodu jest jednym z cudów natury. Odbywa się zawsze jednakowo i zawsze celowo. Tylko w wyjątkowych przypadkach może być zaburzony. Jakie są mechanizmy kierujące tym rozwojem - nie wiemy. Znany jest tylko kod genetyczny, który zapewne zawiera jakieś informacje sterujące rozwojem. Nie jest to jednak chyba ani mechanizm jedyny, ani wystarczający. Tempo rozwoju zarodka jest zawrotne. Masa zarodka 4tygodniowego jest 10 000 razy większa niż zygoty. Ale przyjmowanie kryteriów morfotycznych, opierających się na pomiarze masy i wymiarów, jest działaniem żałośnie prymitywnym. Znacznie ważniejsze jest to, co następuje w zakresie kształtowania się struktur, różnicowania komórek i tkanek, wytwarzania narządów. W 3. tygodniu zarodek ma już ok. 2 mm. Wytwarza się pierwotn" cewka naczyniowa, z której w następnym tygodniu u*ształtuje się serce. W 4. tygodniu zarodek ma już zawiązki mózgu, oczu, żołądka, nerek, a serce rozpoczyna pracę, wykonując ok. 60 skurczów na minutę. Od tego momentu będzie ono już biło do końca życia. Na tym etapie rozwoju zarodek ludzki jest prawie nie do odróżnienia od zarodków innych kręgowców - królika, kury czy ryby. Duże podobieństwo będzie można jeszcze stwierdzić na dalszych etapach rozwoj u, równocześnie j ednak różnice będą coraz większe. Twarz wykształca się ok. 7.-8. tygodnia, w tym też czasie rozwój układu mięśniowego i nerwowego stwarza możliwości wykonywania pierwszych ruchów, już samodzielnych. W 3. miesiącu można określić płeć dziecka. Płód porusza się dość energicznie, ale jego wymiary są zbyt małe, by matka mogła to odczuwać. Ma wtedy ok. 8 cm długości, ma wykształcone już prawie wszystkie narządy wewnętrzne. Zostaje ukończony ważny okres rozwoju, tzw. organogeneza. Ta faza rozwoju, która kończy się w 4. miesiącu ciąży, jest okresem szczególnie krytycznym. Tworzące się narządy są szczególnie wrażliwe na czynniki szkodliwe. Właśnie w okresie organogenezy działanie czynników szkodliwych, takich, które nie zostaną "wyhamowane" przez barierę łożyska, może zaburzyć harmonijny rozwój narządów, prowadząc do powstawania wad wrodzonych nie determinowanych genetycznie (zaburzenia w strukturze chromosomów), ale wynikających z nieprawidłowego przebiegu rozwoju. Z tych powodów pierwsze miesiące ciąży są wyjątkowo ważne i w tym czasie organizm matki powinien być szczególnie chroniony.

3* 35

Nie jest to proste, bo w pierwszych tygodniach kobieta najczęściej po prostu nie wie, że jest w ciąży. Świadomość tego faktu może rodzić się dopiero wówczas, kiedy w oczekiwanym terminie nie wystąpi miesiączka. Ale to też dopiero podejrzenie. Tak więc w pierwszym okresie nie ma sposobu unikać szkodliwych oddziaływań na płód. W dalszym okresie wie już o ciąży kobieta, nie wie otoczenie. Pomoc i opieka nad ciężarną zaczyna się dopiero w okresie zaawansowanej ciąży. Prawda, że kobiecie jest wtedy szczególnie trudno poruszać się z powodu znaczącego bagażu, jaki dźwiga w brzuchu (owe 10 litrów!), ale dla płodu okres najważniejszy już minął. Ważna jest przeto znajomość czynników, które mogą prowadzić do powstawania wad wrodzonych, nieprawidłowego kształtowania się narządów w okresie organogenezy. Zaliczamy do nich niektóre zakażenia - przede wszystkim wirusowe, a klasycznym przykładem jest tu różyczka. Ta skądinąd łagodna choroba epidemiczna dzieci, u kobiety w pierwszych miesiącach ciąży (organogeneza!) może i często wywołuje wady rozwojowe. Chorób takich jest więcej. Być może niemałą rolę odgrywa zwykła grypa, a nawet kilka chorób odzwierzęcych, które w normalnych warunkach mają u ludzi przebieg subkliniczny (bezobjawowy). Do czynników uszkadzaj ących zaliczamy wpływ energii j ądrowej i promiennej (prześwietlenia diagnostyczne!), toksyny chemiczne. Tu należy wymienić przede wszystkim toksyny zawarte w dymie tytoniowym - to ok. 200 substancji chemicznych, z których wiele jest wyjątkowo szkodliwych (związki cyjanowodoru, nikotyna). Człowiek współczesny ma do czynienia z wieloma związkami chemicznymi, także syntetycznymi (rozpuszczalniki, lakiery, detergenty itp.). Wiele z nich przechodzi poprzez barierę łożyska i może zaburzyć rozwój płodu. Od czasu słynnej afery z talidomidem wiadomo, że wiele substancji farmakologicznych mających zastosowanie w leczeniu ludzi może - i ma - działania teratogenne (wywołujące zaburzenia rozwoju). Dlatego w okresie ciąży, zwłaszcza w organogenezie, kobieta powinna znajdować się pod szczególną ochroną, a leki zażywać tylko w sytuacjach koniecznych, i to na zlecenie doświadczonych lekarzy.

* * 36

0 15 21 30 45 60

Dni

Rys. 5. Okres rozwoju, w którym szczególnie łatwo powstają poszczególne wady (wg TuchmannaDuplessisa,1969)

4 6 8

Miesiące

Rys. 6. Okresy formowania się niektórych wad rozwojowych u płodu (wg TuchmannaDuplessisa,1969)

Dalszy okres rozwoju wewnątrzmacicznego to już doskonalenie struktur i trening do samodzielnego życia. Dziecko rośnie, choć już nie tak szybko, jak w pierwszym okresie. Jest dobrze zlokalizowanewewnątrz macicy znajduje się znaczna ilość wód płodowych, które zapewniają stałą ciepłotę, środowisko dostatecznego nawilgocenia oraz ochronę mechaniczną przed urazami, jakie poprzez powłoki brzucha mogłyby się zdarzyć. Poza tym środowisko wodne stwarza warunki do poruszania się. Już od piątego miesiąca ciąży matka wyraźnie czuje ruchy płodu i niekiedy określa, że "dziecko kopie". Trudno ustalić, czy rzeczywiście czuje ona ruchy nóg. . . Dziecko wykazuje aktywność i, co ciekawe, reaguje także na stresy matki. Między matką i dzieckiem nie ma łączności nerwowej, jest tylko więź chemiczna - hormonalna. Być może stres matki związany z reakcją hormonalną przenika poprzez łożysko do płodu. Jest to pierwsze emocjonalne współdziałanie matki i dziecka. Informacje w drugą stronę są bardziej skąpe. Matka może tylko odbierać sygnały dziecka poprzez jego aktywność ruchową. Lekarz może wiedzieć więcej, rejestrując tętno płodu, ale nasza wiedza na temat tego, co dzieje się z dzieckiem, jest skąpa. A pewnie i dzieje się, w naszym pojęciu, niewiele, dziecko ma bowiem "inne kłopoty" - tempo rozwoju jest wielkie i wymaga biologicznego wysiłku. W ostatnim okresie ciąży dziecko wykonuje już nie tylko ruchy poprzez skurcze mięśni, zaczyna wykonywać ruchy "oddechowe". Oczywiście zamiast powietrza do płuc w minimalnej ilości dostają się wody płodowe. I jest to ważny trening dla mięśni oddechowych, które od chwili urodzenia muszą zacząć doskonale funkcjonować, i to bez żadnej przerwy. . . Pracują już także nerki - choć składniki odpadowe są filtrowane głównie w łożysku, to jednak i nerki wykonują pracę, taką bardziej ćwiczebną i nie niezbędną "na dziś", ale znów ważną w sensie przygotowania do samodzielności. Dziecko oddaje pewną ilość moczu do wód płodowych, potem te wody łyka, aspiruje do płuc itp. Prawda, że jest tego niewiele i że jest to absolutnie sterylne, ale zawsze. . . Przewód pokarmowy, choć też działa, produkuje tylko niewiele kału, zwanego na tym etapie smółką, i tej smółki dziecko nie wydala przed porodem. Dzieje się tak jednak, gdy płód jest uszkodzony, najczęściej brakiem tlenu. Wtedy wody są, jak to mówią położnicy, "brudne", świadcząc o dramatycznych przeżyciach dziecka. Ale to jest już patologia.

Co dziecko czuje? Nie wiem i nie wierzę, by ktokolwiek mógł to wiedzieć. "Głęboka psychoanaliza", spekulacje na temat "psychologii płodu" są to rozważania, które u mnie budzą wątpliwości. Nie Sądzę, by nie istniało jakieś życie psychiczne płodu - takie rozumowanie byłoby bez sensu. Jeżeli nerki i mięśnie ćwiczą się, to na pewno ćwiczy się i mózg. Tylko że liczba bodźców zewnętrznych jest tak mała (i dobrze, tak ma być!), a nasze możliwości dotarcia do tego pokładu świadomości - ograniczone. Myślę, że trzeba zajmować się dziećmi więcej i wcześniej, niż to jest praktykowane. Tylko chciałoby się, by to zajmowanie się miało wymierny charakter naukowy, a mniej legendarnofantastycznospekulacyjny. Ot, i doszliśmy do niezwykle ważnego i dramatycznego wydarzenia, jakim jest poród.

Poród

Ciąża trwa ok. 266 dni od owulacji, i to jest właściwy czas rozwoju wewnątrzmacicznego. Od ostatniego miesiączkowania upływa okres ok. 280 dni. I nikt właściwie nie wie, dlaczego poród zaczyna się właśnie wtedy, a nie parę dni wcześniej czy później. Oczywiście, powiemy zaraz, że jest to program genetycznie uwarunkowany, zawarty w informacji DNA. I to jest pewnie prawda, tylko że nie mówi nam to nic o "cynglu" czy "spuście", który jest pierwotnym bodźcem do uruchomienia cyklu działań hormonalnych. Bo jaki jest mechanizm wyzwalający skurcze mięśnia macicy - to już wiemy. Więc kiedy już "ciąża dojrzeje" do porodu, zaczynają się skurcze macicy. Ten worek mięśniowy ma nieprawdopodobną siłę - całe szczęście, że płód znajduje się w wodzie, która, jak wiadomo, jest nieściśliwa i nie przenosi ciśnienia. Dlatego jajo płodowe, a w nim płód wraz z wodami, zamknięty w worku błon płodowych, poddany wielkiemu ciśnieniu nie ulega uszkodzeniu. Natomiast rozpycha ujście macicy i w ten sposób przygotowuje drogę dla porodu. Organizm matki szykuje się do tego już wcześniej. Następuje częściowe odwapnienie kości miednicy, rozluźnienie i uelastycznienie więzadeł. Mimo tego poród nie jest prosty i łatwy. Otóż jest on zjawiskiem fizjologicznym, czyli kobietamatka i płóddziecko tak są skonstruowane, że poród powinien odbyć się

3g 39

szczęśliwie i bez żadnych powikłań, więcej - bez niczyjej pomocy z zewnątrz. Tak powinno być. Można by rzec, że wzorem niektórych cywilizacji pierwotnych kobieta powinna "załatwić to", nikogo nie kłopocząc. Przecież w niektórych kulturach kobieta, by urodzić, idzie w dżunglę, a mąż kładzie się w chacie i stęka. . . Potem przyjmuje prezenty, a kobieta ukradkiem przemyka się do szałasu. No, to już pewnie przesada. Zwłaszcza z tą dziwną i niezasłużoną rolą, jaką odgrywa mężczyzna. Ale świadomość tego, że poród jest czymś absolutnie normalnym, powinna towarzyszyć wszystkim kobietom. Jest to najlepsza profilaktyka i bólów porodowych, i lęków przed porodem. Tyle że człowiek odszedł daleko od swych pierwotnych wzorów i życie sobie dość dokładnie pogmatwał. Stąd może i trzeba porodem się zajmować, a nawet stwarzać coś na wzór straży pożarnej. Normalnie kobiet" urodzi sama i nie potrzebuje pomocy. Ale jeżeli j uż tej pomocy potrzebuj e, to musi otrzymać j ą szybko, fachową i skuteczną. Poród jest zjawiskiem normalnym, jednak przed kilkudziesięciu laty któryś z (zapomnianych już z nazwiska) wielkich lekarzy powiedział, że nigdy człowiek nie jest tak bliski śmierci jak w chwili, kiedy się rodzi. I była to kiedyś prawda, a dziś? Może już nie tak bardzo aktualna, ale przecież... Umieralność okołoporodowa jest nadal największą w całym okresie życia ludzkiego, a obniżenie jej napotyka największe trudności. Ale na czym polega to zagrożenie, a więc na czym ma polegać jego profilaktyka, powiemy dalej. Do porodu płód ustawia się w sposób charakterystyczny i względnie stały - główką do przodu. Jest to prawidłowe i najkorzystniejsze. Główka jest największa, dziecko idzie więc do kanału rodnego największym wymiarem. Jeżeli przeciśnie się główka, to węższe części ciała - barki, biodra i nogi - już rodzą się szybko, prawie gwałtownie. Odwrotny układ nie rokuje tak korzystnego przebiegu. Jeżeli rodzi się dziecko nóżkami, to nóżki mogą przejść stosunkowo łatwo, tak samo biodra i barki, a poród zatrzyma się na główce, która utknie i - co gorzej - uciśnie pępowinę. Wtedy dziecko zostanie pozbawione tlenu - następuje niedotlenienie, trwające krócej lub dłużej. I to jest groźne. Bywa także ułożenie pośladkowe - dziecko rodzi się jakby złożone, jak zamknięty scyzoryk. Może być też położe40

Rys. 7. Poród

nie poprzeczne, które w ogóle uniemożliwi poród i wymaga obrotu dziecka lub zabiegu operacyjnego (poprzez powłoki brzuszne można niekiedy dziecko obrócić i ustawić główką do ujścia). Sam poród dzieli się n" trzy fazy. Pierwsza to wstępne skurcze macicy, aż do rozwarcia ujścia szyjki i tzw. ustalenia się główki, czyli wejścia jej do kanału rodnego. Druga, najważniejsza faza porodu to przejście główki, a za nią całego ciała przez kanał rodny, z wykonaniem przy tym trzech obrotów. Faza trzecia polega na urodzeniu łożyska. Odklej" się ono pod wpływem skurczów macicy i zostaje wydalone na zewnątrz. Czas trwania porodu jest różny. Kiedy rodzi tzw. pierwiastka, jest znacznie dłuższy. Kolejne porody trwają coraz krócej. Bardzo krótkie porody, tzw. uliczne (gdyż często położnica nie zdąży dotrzeć do szpitala), nie są zbyt korzystne, również dla dziecka.

W czasie porodu najważniejsza jest walka z niedotlenieniem płodu. Skurcze macicy powodują zaciskanie naczyń krwionośnych łożyska i przez to utrudnione krążenie. Jeżeli są częste i długotrwałe, mogą prowadzić do niebezpiecznego niedotlenienia. Jeżeli zaistnieje taka sytuacja, trzeba dziecku dostarczyć tlen lub przyspieszyć poród. Niekiedy są wskazania do wykonania zabiegu - cesarskiego cięcia. Dlaczego ono się tak nazywa, nie bardzo wiadomo, może po prostu z łaciny ("cesum" - cięcie). Jak można zorientować się, czy stan niedotlenienia dziecka jest groźny? Wskazówką może być obserwacja tętna płodu, wysłuchiwanego poprzez powłoki brzuszne matki (nie pomylić z tętnem matki.). Jeżeli tętno to ulega zwolnieniu, jeżeli występują wahania w jego szybkości - są to wskazówki, że płód jest niedotleniony. Cesarskie cięcie polega na operacyjnym wyjęciu dziecka z brzucha matki, ściślej - z macicy. Jest to zabieg ze względów technicznych bardzo prosty. Kiedyś kobieta mogła tylko raz rodzić w ten sposób, obecnie nie ma takich trudności. Ryzyko zabiegu w normalnych warunkach jest znikome. Dziecko po urodzeniu jest z matką nadal połączone pępowiną. Odbywa się nadal krążenie. I choć dziecko na skutek szoku termicznego (różnica temperatur między ciałem matki a środowiskiemlSoC, a dziecko nie ma jeszcze w ogóle doświadczeń z wahaniami ciepłoty otoczenia!) wykonuje pierwszy wdech i zaczyna oddychać, to przez jakiś czas jeszcze jest chronione jakby przez dodatkowe urządzenie, czyli krążenie łożyskowe. Pierwszy wdech, zwykle połączony z krzykiem dziecka, prowadzi do upowietrznienia pęcherzyków płucnych. To dzieje się stopniowo, ale szybko. Płuca po kilku wdechach są już gotowe do całkowitego przejęcia funkcji zasadniczej - funkcji dostarczenia tlenu. Kiedy już dziecko oddycha samodzielnie, tętnienie pępowiny ustaje i wówczas trzeba ją przeciąć. Podwiązuje się końce pępowiny tasiemką, choć przecięte niezbyt ostrym narzędziem naczynia (przecina się je nożyczkami) ulegają obkurczeniu i stają się niedrożne. Od chwili przecięcia pępowiny dziecko zaczyna już samodzielne życie. Jest to samodzielność raczej biologiczna, bo ludzki noworodek nie jest w stanie sam egzystować. Nawet takich czynności, jak utrzymanie stałej ciepłoty - bez okrycia, nie jest w stanie zrealizować. . . Nie ma mowy o samodzielnym odżywianiu się czy poruszaniu.

Zależność jest kompletna. Ale chciałbym przestrzec sceptyków, którzy uznaliby, że poród jest przedwczesny - noworodek mógłby rodzić się później i być dojrzalszy. Dojrzewanie człowieka - jak zobaczymy - jest zjawiskiem bardzo długim i skomplikowanym, ale trzeba pamiętać, że w chwili urodzenia dziecko przejmuje na siebie wszystkie czynności fizjologiczne, a to nie jest mało. Wiele dzieje się w krążeniu. Układ krążenia płodowego różni się dość zasadniczo od krążenia pozałonowego. Dochodzi więc do szybkich zmian. Obkurcza się przewód tętniczy Botala, zamyka raz na zawsze otwór owalny, do tej pory łączący przedsionki serca. Zmienia się układ ciśnienia w wielkich naczyniach. Wszystko to łatwo powiedzieć, ale dla dziecka mającego zaledwie 3 kg to wielkie zadanie. Jeszcze kilka słów o porodzie jako o zjawisku psychospołecznym. Otóż poród jest dla matki poważnym przeżyciem. Kobieta pod wpływem szoku porodowego niekiedy do swego dziecka odnosi się z mniej lub bardziej ukrywaną niechęcią. Zmęczona porodem, a może pod wpływem przełomu hormonalnego związanego z porodem, matka może niekiedy wykazywać nawet pewne zaburzenia psychiczne, niekiedy, w krańcowej formie, zwane psychozą porodową. Dlatego w kodeksie karnym wielu krajów, w tym i polskim, jest taki paragraf, który określa zbrodnię dzieciobójstwa jako "zbrodnię uprzywilejowaną". Jest to jedyny przypadek, kiedy kara za dzieciobójstwo jest symboliczna. Tylko że ten przywilej trwa krótko, gdyż i psychotyczny wpływ porodu trwa krótko - kilka dni. Jest więc poród nie tylko problemem biologicznym, medycznym, ale także psychospołecznym. Kiedyś porody odbywały się w domu. Była instytucja położnych rejonowych i kobieta w ciąży zgłaszała się do takiej położnej przed porodem. Ta przygotowywała i ją, i mieszkanie, a także rodzinę do porodu. Jak wszystko było gotowe, położna czekała na wezwanie. Kiedy akcja porodowa zaczynała się, szła do domu położnicy i odbierała poród. Niekiedy pomagał ojciec, choć było to wydarzenie raczej wyjątkowe. Po porodzie położna uczyła matkę, jak pielęgnować dziecko, opiekowała się nią oraz dzieckiem przez pierwszy miesiąc i była nie tylko pomocą techniczną, ale i wychowawczynią, nauczycielką. Porody w domu przeszły do historii. Służba zdrowia szczyci się wysoką liczbą porodów odbywanych w szpitalach. Jest to ważne ze względu na ewentualną patologię porodu. W przypadkach nagłych

tylko w szpitalu można rodzącej, czy dziecku, udzielić skutecznej pomocy. Bywa, że najszybsze pogotowie ratunkowe może nie zdążyć. Najczęściej jest tak w przypadkach gwałtownych krwotoków, gdy mamy do czynienia z tzw. łożyskiem przodującym - łożysko jest tak przyklej one do ścianek macicy, że zarasta j ej uj ście. Tylko że patologia porodów ma miejsce rzadko. Większość porodów odbywa się sprawnie i bez powikłań. A powikłaniem może być, niestety, zakażenie szpitalne. To niebezpieczeństwo czyha na wiele kobiet rodzących, a niekiedy na noworodki. Epidemie zakażeń noworodkowych są czymś nieprawdopodobnie tragicznym. To wybucha jak pożar. Umieralność noworodków jest w takich przypadkach prawie stuprocentowa. Przepełnione szpitale zwiększają zagrożenia. Ich niedostateczne wyposażenie, brak personelu, zwłaszcza tego, który odpowiada za czystość, stanowią o niebezpieczeństwie. Dlatego należy zastanowić się, czy nie byłoby dobrze wrócić do tradycji porodów w domu. Są jeszcze inne argumenty, które decydują, że na Zachodzie, w krajach o wysokiej zamożności, porody coraz częściej odbywają się w domu. Są to powody psychologiczne. Coraz częściej też przy porodzie chcą być ojcowie, ale w szpitalu nie są najchętniej widziani. I bez ojców jest tam tłok. Jeżeli poród jest w domu, to ojciec może w nim uczestniczyć. Poza tym bardzo ważny jest stały kontakt matki z dzieckiem. Otóż w lęku przed infekcją w szpitalach dzieci izoluje się od matek. Matka otrzymuje dziecko na krótko tylko w porze karmienia. To bardzo mało. Dzieci są w osobnych salach. To prawda, że one na tym etapie głównie śpią. Ale matki nie śpią. Matka powinna mieć jak najbliższy i stały kontakt z dzieckiem. I ona od początkuewentualnie przy pomocy ojca - powinna dziecko pielęgnować, jak tylko jest do tego zdolna. Instynkt macierzyński nie jest niczym wrodzonym. To zjawisko kształtuje się na skutek kontaktu matki z dzieckiem. Owa niechęć matki do dziecka, o której pisałem, nie jest zjawiskiem częstym. A może nie jest tylko często wyrażana? Tak czy owak, dziecko powinno od urodzenia być przy matce tak długo, jak to jest możliwe. Myślę, że czas zaraz po porodzie jest takim okresem krytycznym. Teraz właśnie zaczyna się kształtować więź emocjonalna, która będzie stanowić o szczęściu dziecka, ale przecież także o emocjach matki. Myślę, że jest to bardzo istotny czynnik.

Okres noworodkowy

Noworodkiem nazywamy dziecko od urodzenia do ukończenia 28 dni. Donoszony ma przeciętną wagę powyżej 3,5 kg. Norma jest tu dość szeroka. Dopiero noworodek poniżej 2,5 kg jest traktowany jako wcześniak. Trochę trudniej jest z określeniem długości ciała. Noworodek ma wzmożone napięcie mięśniowe - przykurczone kończyny. By go zmierzyć, trzeba mu wyprostować nogi. W literaturze podaje się, że noworodek ma ok. 50 cm długości. W ciągu pierwszych dni życia noworodek traci ciężar. Ten "fizjologiczny spadek wagi" wynosi do 10% i jest spowodowany: oddaniem moczu i pierwszego stolca, wysychaniem pępowiny i całej skóry, usunięciem mazi płodowej. Poza tym w pierwszych dniach noworodek bardzo mało je (ściślej - pije). Po kilku dniach zaczyna przybierać na wadze, tak że ok. 7.-10. dnia życia wyrównuje masę urodzeniową, a potem już zawsze, póki dziecko jest zdrowe, przybywa mu kilogramów. W pierwszych chwilach życia sprawą zasadniczą jest ocenić, czy dziecko jest zdrowe. Są dwa główne niebezpieczeństwa: ujawnienie się wad wrodzonych i uraz porodowy. Wady wrodzone były już omówione. Na skutek ścisłej kooperacji z matką płód może rozwijać się prawidłowo nawet z dużą i ciężką wadą wrodzoną, np. z wrodzonym brakiem nerek, zarośniętym przewodem wątrobowym, zarośniętym i niedrożnym jelitem itp. Wszystko to może ujawnić się dopiero po urodzeniu. Niekiedy też nie od razu, ale dopiero po pewnym czasie. Noworodki wyjątkowo dobrze znoszą zabiegi operacyjne. Sam pamiętam zabieg udrażniania zarośniętego odbytu, kiedy noworodek po prostu zasnął. . . Jest ważne, by wadę wrodzoną wykryć j ak najwcześniej i j eżeli konieczna j est operacj a - wykonać j ą j ak najprędzej. Niebezpieczeństwo urazu porodowego wiąże się przede wszystkim z niedotlenieniem. Patologia łożyska, choroba matki, wreszcie przeciągający się lub patologiczny poród mogą spowodować niedotlenienie, a przez to zwiększoną kruchość naczyń krwionośnych mózgu. W tej sytuacji uraz porodowy związany z mechnicznym uciskiem i odkształceniem główki może doprowadzić do pęknięcia naczynia krwionośnego i w konsekwencji do powstania krwiaka wewnątrzczaszkowego.

44 45

Najczęściej dzieje się to pod oponą pajęczą, a ucisk krwiaka na powierzchnię mózgu może doprowadzić do groźnych następstw. Dziecko może urodzić się w tzw. zamartwicy bladej. Jest ono wtedy blade i wiotkie. Nie oddycha i wymaga mniej lub bardziej intensywnych zabiegów cucenia. Zabiegi te były kiedyś dość energiczne i brutalne - klapsy, szturchania, kąpiele w zimnej wodzie, a nawet pomachiwania dzieckiem. Wszystko to jest błędem i tego już nikt nie robi. Energiczne działanie na dziecko może doprowadzić tylko do pogorszenia sytuacji, pogłębienia urazu i zwiększenia wymiarów krwiaka. Jedynym uzasadnionym sposobem udzielania pomocy jest reanimowanie - podawanie tlenu, tak jak każdemu nieprzytomnemu. Następstwa wylewu śródczaszkowego mogą być bardzo różne. Nie zawsze istnieje korelacja między obrazem klinicznym w chwili ur*dzenia a późnymi następstwami. Zdarza się, że ledwie klinicznie podejrzewany wylew daje poważne zaburzenia rozwojowe, zmiany neurologiczne itp. Kiedy indziej burzliwie przebiegający wylew w wieku późniejszym albo objawia się niegroźnie, albo w ogóle nie pozostawia uchwytnych zmian. Sądzi się, że niekiedy tzw. fragmentaryczne defekty psychiczne, prowadzące na przykład do dysleksji czy dysgrafii, mogą być następstwem dyskretnego urazu (mikrourazu) w czasie porodu, jeżeli zostaną uszkodzone analizatory wzroku czy słuchu. Mniej groźna w następstwach jest zamartwica sina. Dziecko najczęściej nie może oddychać z powodu niedrożności dróg oddechowych, które są zatkane śluzem czy inną zawartością. Należy wtedy mechanicznie oczyścić drogi oddechowe przez odessanie zalegających substancji i ewentualnie podawać tlen, by poprawić utlenienie tkanek. Podczas porodu dochodzi, ale raczej rzadko, do urazów układu ruchowego. Najczęściej jest to złamanie obojczyka czy kości ramieniowej. U małych dzieci, w tym u noworodków, złamania mają charakter podokostnowy, czyli ciągłość tkanek nie jest przerwana. Nazywa się je złamaniem gałązki wierzbowej, ponieważ gruba okostna zachowuje się tak właśnie, jak kora wierzby. Złamania takie łatwo ulegają zrastaniu, a nawet nie najlepiej ustawione, w trakcie rozwoju jakby wyrównują zniekształcenia i nie pozostawiają trwałych śladów.

Występujące u niemowląt zwichnięcie stawów biodrowych wynika z niedorozwoju panewki stawowej. Jest to wada rozwojowa. I tylko w przypadku jej istnienia może dojść do zwichnięcia. Noworodek od życia wewnątrzłonowego przechodzi adaptację do życia samodzielnego. Ponieważ musi ona trwać pewien czas, okres noworodkowy obliczamy na 4 tygodnie. Jednym z ciekawych zjawisk tego okresu jest "przełom hormonalny". Otóż noworodek w ostatnim okresie ciąży otrzymuje od matki poprzez łożysko znaczną ilość substancji hormonalnych. Matka produkuje hormony, które jej są potrzebne; nie są one może szkodliwe dla dziecka, ale należy wątpić, czy są mu niezbędne. Tak więc dziecko rodzi się wyposażone w bagaż hormonów, którego musi się w najbliższym czasie pozbyć. To oczywiście trochę trwa, a w tym czasie hormony te oddziałują na dziecko, wywołując różne objawy. Ten "matczyny prezent" to przede wszystkim hormony płciowe. Dlatego u noworodka można zaobserwować objawy, które normalnie towarzyszą okresowi dojrzewania płciowego. Jest to więc obrzęk narządów płciowych. Genitalia noworodka są niekiedy większe od genitaliów siedmiolatka. U dziewczynek obserwuje się obrzęk warg sromowych. Poza tym wydziela się pewna ilość śluzu, a niekiedy stwierdza się nawet coś w rodzaju śladów krwawienia. Na twarzy noworodka pojawiają się rozszerzone, jakby przepełnione gruczoły łojowe skóry. Trochę przypomina to trądzik młodzieńczy, choć oczywiście nie ma takiego nasilenia. Ciekawy jest wpływ hormonów na gruczoły piersiowe. Otóż noworodki mają obrzęknięte sutki i jest to ginekomastia, analogiczna jak w okresie dojrzewania. Duże sutki wyraźnie są zaznaczo*e, a dotykiem można stwierdzić obrzękniętą tkankę gruczołową w postaci podskórnych guzików. Przy ucisku (czego jednak nie należy robić) wydobywa się nieznaczna ilość pokarmu. . . Jest to więc jedyny okres w życiu mężczyzn, kiedy produkują oni pokarm. Objawy przełomu hormonalnego zapewne nie ograniczają się do tych zjawisk, które są widoczne zewnętrznie. Na pewno hormony odziedziczone od matki mają także inny wpływ - na metabolizm, na funkcje układów i narządów. Jaki? Należy sądzić, że bardziej celowy niż to, co obserwujemy "na zewnątrz". Przyroda nie jestna ogół - bezcelowo rozrzutna. Jeżeli już płody otrzymują wyposażenie hormonalne, to sądzę, że jest to w jakiś sposób korzystne.

Doświadczenia na zwierzętach wydają się upoważniać do wysnuwania wniosku, że wpływ hormonów matki na płód może być bardzo poważny, a jego efekty odległe. Podając płodom szczurzym hormony płciowe w okresie okołoporodowym, przy pewnej konstelacji tych hormonów, osiągnięto wpływ na ośrodki mózgowe, determinujący określone zachowanie seksualne. Ciekawe, że wpływ ten ujawnił się dopiero po okresie dojrzewania. W ten sposób udało się u szczurów wywołać trwałe nastawienie homoseksualne. Istnieją przesłanki, by sądzić, że i u człowieka homoseksualizm zdeterminowany biologicznie może mieć takie uwarunkowanie. Nie jest to jednak udowodnione i pewnie nigdy udowodnione nie będzie. Nikt takich doświadczeń nie będ*ie na ludziach robił. Obserwacje biochemiczne matki i noworodka musiałyby być bardzo dokładne i żmudne, przy czym dopiero po prawie 20 latach można by szukać powiązań obrazu zarejestrowanego w okresie okołoporodowym z preferowanym typem zachowań seksualnych. Hormony otrzymywane przez noworodka płci męskiej są jakby niezupełnie "na miejscu", jeśli wziąć pod uwagę, że noworodek musi, choć w niewielkiej ilości, produkować hormony, zwłaszcza nadnerczowe. Płody dziewczęce otrzymują prezent fizjologiczny zgodny z ich zapotrzebowaniem. Trochę tego za dużo, jest to jednak bagaż hormonów swoistych dla własnej płci. Chłopcy są w innej sytuacji. Im te żeńskie hormony są niepotrzebne, tak jak i produkujące pokarm sutki. Hormony te muszą być zdezaktywowane, zneutralizowane. Dzieje się to głównie w wątrobie. Wątroba noworodka nie jest narządem szczególnie sprawnym i trudno nie odnosić wrażenia, że prezent hormonalny, jaki dostaje noworodek płci męskiej, jest kłopotliwy, a kto wie, czy nie szkodliwy. Jest takie zjawisko, którego przyczyny nie znamy. To tzw. nadumieralność chłopców, szczególnie w okresie okołoporodowym i w wieku noworodkowym. Z wcześniaków o tej samej masie urodzeniowej dziewczynki mają niewspółmiernie większą szansę na przeżycie niż chłopcy. Taka sama choroba jest niepomiernie groźniejsza dla chłopca niż dla dziewczynki. Ta nadumieralność jest zjawiskiem znanym, ale brak, jak dotąd, jego wytłumaczenia. W ogóle kobieta jest biologicznie silniejsza niż mężczyzna. Siła mężczyzn polega tylko na większej sile mięśniowej i sprawności fizycznej. Co do cech psychicznych, to już można dyskutować. Ta przewaga biologiczna kobiet, zaznaczająca się już w okresie noworodkowym, trwa przez całe życie. Czy jest to także wpływ przełomu hormonalnego i obciążeń, jakie dla chłopca z tego wynikają? Możliwe, że to, co jest kłopotliwe dla chłopca, stanowi ułatwienie, zwiększenie szansy dla dziewczynki. Taka hipoteza wydaje się zasadna i atrakcyjna. Czy słuszna? Nie ma dowodów. Noworodek wykazuje jeszcze, poza przełomem hormonalnym, szereg swoistych cech fizjologicznych. Należy do nich m.in. zmiana obrazu krwi. Otóż płód znajduje się w warunkach względnego niedotlenienia. Pobierając tlen z krwi matlti poprzez łożysko, ma gorsze warunki do utlenienia swej hemoglobiny, niż korzystając z tlenu atmosferycznego w płucach. Przeto i liczba czerwonych krwinek, i jakość hemoglobiny muszą nadrabiać te niedostatki. Krwinek czerwonych noworodek ma znacznie więcej niż dziecko starsze, a tzw. hemoglobina płodowa ma biochemiczne cechy determinujące większe powinowactwo do tlenu. Ta duża liczba krwinek i swoista cecha hemoglobiny po urodzeniu nie są już potrzebne. W okresie noworodkowym następuje szybki rozpad czerwonych krwinek i przemiana hemoglobiny w inne składniki ciała. W procesie tym uczestniczy wątroba. A że nie jest ona szczególnie dojrzała, a nawet może nie do końca wydolna, więc przemiana hemoglobiny w produkty biologicznie nieaktywne i neutralne przebiega nie zawsze sprawnie. To są zapewne przyczyny zjawiska częstego, właściwie powszechnego, tzw. fizjologicznej żółtaczki noworodków. Trwa ona niedługo, zazwyczaj parę dni. Nie jest szczególnie nasilona, ale wyraźnie zauważalna. Przewód pokarmowy noworodka także nie jest całkowicie dojrzały. Przejawia się to m.in. większą przepuszczalnością błony jelitowej. Ta przepuszczalność jest wykorzystywana do szczepień. Obecnie noworodki szczepi się śródskórnie przeciw gruźlicy, ale przed laty podawano szczepionkę doustnie. Było to możliwe, ponieważ noworodek mógł przyswoić z przewodu pokarmowego nie zmienione bakterie BCG, czyli szczepionkę. Jak mógł wchłonąć szczepionkę, może wchłonąć także inne drobnoustroje, w tym chorobowe. Dlatego okres noworodkowy jest - obok specyficznej i niepełnej odporności ustroju - szczególnie zagrożony infekcjami. Stąd potrzeba szczególnie starannej higieny dziecka. Noworodek wykazuje jeszcze inne zdolności charakterystyczne

- Biologiczne i medyczne...

tylko dla jego wieku. Są to pewne odruchy wrodzone, które powinny występować u każdego dziecka i zanikać w ciągu pierwszych miesięcy życia - odruchy atawistyczne. Analogiczne odruchy obserwuje się u małp, tyle że mają dla nich do dziś praktyczne znaczenie. U człowieka nie służą już niczemu, poza diagnostyką rozwoju. To też jest ważne. Na podstawie obecności tych odruchów i czasu ich zanikania możemy oceniać rozwój dziecka. Odruch pelzania. Noworodek położony na brzuszku z przygiętymi kończynami wykonuje ruchy pełzania. Jest ono zupełnie harmonijne i efektywne - noworodek naprawdę posuwa się do przodu. Odruch chodzenia. Noworodek podtrzymywany pod ramiona, gdy poczuje dotykiem stóp podłoże, wykonuje zupełnie sprawne ruchy przebierania nogami i jakby chodzi. Chodzenie to nie jest, bo pozycja jest sztuczna - noworodek sam nie może stać. Ale ruchy przebierania nóżkami odbywają się zupełnie sprawnie. Odruch chwytny, bardzo ciekawy. Jeżeli noworodek poczuje w dłoni jakiś przedmiot, np. palec, to zaciska dłoń i chwyta go. Chwyt jest tak silny i intensywny, że można noworodka unieść do góry na dwu palcach, które będą zaciśnięte jego dłonią. Odruch Moro. Jest to odruch bardziej złożony, a jego sens poznano, obserwując małpy. Otóż w przypadku zadrażnienia błędnika, a więc kiedy dziecko szybko, gwałtownie się osunie, opadnie, wykonuje ono dworna ramionami najpierw ruch ich rozrzucenia na boki, a następnie przywiedzenia - jest to w tej fazie jakby ruch obejmowania. Sens tego odruchu - opisanego przez wielkiego pediatrę francuskiego A. Moro - polega na tym, że jeżeli matka zauważy zagrożenie, to puszcza noworodka czy niemowlę, uwalniając ręce, które do tej pory dziecko trzymały, do czynności chwytnych przy uciekaniu po gałęziach. Puszczone tak małpiątko osuwa się wzdłuż jej ciała i wykonuje odruch chwytania - obejmowania. Chwyta matkę w pasie, za biodro, za nogę, silnie obejmując. Teraz przydaje się odruch chwytny: dłonie zaciskają się na włosach futerka, fałdzie skóry. To "uczepianie się" matki jest tak efektywne, że małpa może swobodnie skakać po drzewie, nie troszcząc się o małpiaka. Jest zrozumiałe, że taki podział pracy znakomicie ułatwia ucieczkę, a więc przeżycie obojga. Tak więc u noworodka ludzkiego odzywają się wyraźnie echa wspólnego pochodzenia. Jak silne jest to powinowactwo, niech

świadczy czas, jaki upłynął od wspólnego bytowania. W procesie filogenezy pewne zj awiska zanikły zupełnie, a inne - j ak odruchy atawistyczne - utrzymują się. Myślę, że etolodzy mają dość przekonywających dowodów na to, że nie tylko noworodek wykazuje wyraźne powinowactwo ze swymi filogenetycznie młodszymi kuzynami. . . Noworodek, jak już wspomniałem, jest szczególnie wrażliwy na infekcje. Jest to ciekawa wrażliwość, czy raczej odporność. Otóż wiele schorzeń noworodka w ogóle nie dotyka. Jeżeli matka przeszła choroby zakaźne dziecięce (odrę, świnkę, ospę wietrzną itp.), to noworodek przez pierwsze tygodnie życia wykazuje odporność na te zakażenia. Zawdzięcza to ciałom odpornościowym, które otrzymał od matki poprzez łożysko, a także wraz z jej pokarmem po urodzeniu. Z biegiem czasu ilość materiału odpornościowego (immunoglobulin) otrzymanego w życiu płodowym wyczerpuje się, a uzupełnienie go z zewnątrz ustaje w chwili przerwania naturalnego karmienia piersią. Teraz dziecko staje się bardzo wrażliwe na różnego rodzaju infekcje, np. na tzw. infekcje banalne, jak nieżyt nosa (katar), grypa, zakażenie ropne itp. Trzeba pamiętać, że zakażenie kropelkowe następuje na znaczną nawet odległość, zatem lepiej noworodka izolować. Każda infekcja jest dla niego groźna i może skończyć się poważną chorobą, a nawet zgonem.

Wcześniactwo

Spośród wielu definicji określających parametry urodzeniowe wcześniaków wybrałem następującą: za wcześniaka uważa się noworodka urodzonego przed 37. tygodniem trwania ciąży i z masą ciała mniejszą niż 2500 g. Przeciwieństwem wcześniactwa jest tzw. dystrofia wewnątrzmaciczna. Polega ona na tym, że dziecko z ciąży, która na pewno trwała dość długo, wykazuje masę znacznie niższą niż przeciętna. To zjawisko jest znacznie groźniejsze niż wcześniactwo. To sygnał, że dziecko w macicy nie rozwijało się prawidłowo. Jakiś czynnik doprowadził do niedożywienia wewnątrzmacicznego, a to już może mieć bardzo niekorzystne następstwa. Niedożywienie w okresie intensywnego wzrastania jest zawsze groźne, a może prowadzić także do uszkodzenia układu nerwowego. Rokowanie w przypadku wcześniactwa zależy od wielu czynnia* 51

ków, ale przede wszystkim od dojrzałości dziecka. Im mniejszy wcześniak, tym mniejsze szanse na utrzymanie go przy życiu. Gorzej rokuje, jak już wspomniałem, płeć męska wcześniaka. W zakresie opieki nad wcześniakami odbywa się swoisty wyścig rekordów. Najmniejsze wcześniaki, jakie udało się utrzymać przy życiu, w chwili fizjologicznego spadku masy nie osiągały 0,5 kg... Jakie warunki trzeba zapewnić, by wychować wcześniaka? Dzieci te wymagają stałej, podwyższonej ciepłoty otoczenia, ponieważ zachowuj ą się trochę j ak zwierzęta zmiennocieplnewykazują ciepłotę otoczenia. Drugim ważnym problemem jest ich mniejsza zdolność do przyswajania tlenu. Dlatego muszą otrzymywać do oddychania powietrze z większą zawartością tlenu niż w powietrzu atmosferycznym. Poza tym wcześniaki muszą przebywać w atmosferze o wysokim nasyceniu parą wodną, ponieważ po prostu wysychają. I ostatnie, co trzeba im zapewnić, to możliwie wysoka sterylność. Wcześniaki są bardzo wrażliwe na zakażenia, dlatego trzeba je izolować od wszelkich źródeł zakażenia. Wszystkie te warunki spełniają cierplarki, inkubatory. Mówiąc o perspektywach wychowania wcześniaka, trzeba pamiętać, że wymaga on długotrwałego przebywania w inkubatorze, przeto więź emocjonalna z matką jest zakłócona. Nie jest to groźne dla dzieci, ale dla matek tak. W opiece nad wcześniakami trzeba uwzględniać i ten aspekt. Wcześniaki, jeżeli nie były uszkodzone w czasie porodu (wylewy!), mogą rozwijać się dobrze. Obserwacje wykazały, że jeżeli są one wychowywane w prawidłowych warunkach, w troskliwej rodzinie i przy dobrej opiece fachowej - szybko doganiają przeciętne w rozwoju noworodki. Niebezpieczne są u nich, bardziej niż u dzieci donoszonych, choroby z niedoboru, a więc krzywica (niedobór witaminy D) oraz niedokrwistość niedobarwliwa (niedobór związków żelaza). Muszą przeto wcześnie otrzymywać urozmaiconą dietę, zwłaszcza pokrywającą zapotrzebowanie na te składniki pokarmowe. Na koniec anegdota. Otóż w pediatrii polskiej zapisał się taki czas, kiedy mieliśmy doskonałych lekarzy. Byli oni nie tylko wybitnymi fachowcami - byli ludźmi światłymi, mającymi szerokie zainteresowania i poważne osiągnięcia także poza pediatrią. Zwłaszcza trzech wpisało się trwale do histor, i to nie tylko medycyny. M. Michałowicz był politykiem, intelektualistą, działaczem społecznym,

człowiekiem powszechnie znanym i cenionym. W. Szenajch był teologiem ewangelickim, filozofem, znawcą antyku, przy tym także działaczem społecznym i organizatorem opieki nad dzieckiem, po*ůlaryzatorem wiedzy higienicznej. I trzeci - F. Groer - był muzykiem (kompozytorem), fotografikiem, poliglotą, człowiekiem o bardzo szerokich horyzontach. Swoją drogą nie można ukryć żalu, że ta era wielkich lekarzy minęła. . . Tłumy ich uczniów, niestety, nie dorównuj ą im. Otóż wszyscy ci trzej wielcy mówili, że byli... wcześniakami.

Okres niemowlęcy

Niemowlęciem nazywamy dziecko od ukończenia 4. tygodnia życia do końca 1. roku. Niekiedy nazywa się je także oseskiem, bo niby odżywia się poprzez ssanie. To nie jest ścisłe - niemowlęta w drugiej połowie roku odżywiają się już także zupełnie normalnie, żując i gryząc. Pierwszy rok życia odznacza się wielką dynamiką rozwoju. Zacznijmy od rozwoju morfotycznego. Dziecko rośnie bardzo dynamicznie. Jego dlugość, a pod koniec roku także wysokość (bo stoi!) zwiększa się o połowę. To jest minimum; jak wykazują często nowe pomiary, dzieci osiągają wyższe wskaźniki. Podobną, a nawet znacznie większą dynamikę wykazuje wskaźnik masy ciała. Otóż w ciągu pierwszych 5 miesięcy życia dziecko swoją masę urodzeniową podwaja, a pod koniec roku potraja. Ta norma jest obecnie często przekraczana. Wynika stąd, że dziecko w 1. roku raczej "grubieje", niż rośnie. Tak jest zwłaszcza w pierwszej połowie roku - niemowlę staje się bardzo "pulchne", ma obfitą tkankę tłuszczową, układającą się w eharakterystyczne poduszki. Poprzez tę tkankę bardzo trudno dopatrzyć się zarysów mięśni. Rosną tułów i kończyny, głowa znacznie mniej. Zresztą już u noworodka była duża. Dziecku w połowie roku wyrzynają się pierwsze zęby, tzw. zęby mleczne, potem już co dwa miesiące pojawiają się kolejne dwa. Z wyrzynaniem się zębów matki wiążą różne epizody gorączkowe, niepokój, złe samopoczucie dziecka. Oficjalnie lekarze nie wypowia-52 53

dają się na ten temat - i choć nie odrzucają zdecydowanie możliwości tak ciężkiego "ząbkowania", w każdym przypadku starają się wykluczyć ewentualne inne przyczyny (infekcja!) Niemowlę bardzo dużo je. Jest to zrozumiałe, bo tempo jegn rozwoju stawia mu takie wymagania. Profesor Szenajch miał zwyezaj stawiać na katedrze duży gąsior mleka oraz spory słój cukru i mówił: "Gdybyście wy mieli zjeść na kilogram swojego ciężaru ciała tyle, co niemowlę, musielibyście w ciągu doby wypić 10 I mleka i zjeść 0,5 kg cukru". I pytał nas: "kto z was to potrafi?" Niemowlęta jednak nie odżywiają się tylko mlekiem i cukrem. W pierwszym okresie życia konieczne jest karmienie naturalne, z piersi matki. Jakie są zalety takiego karmienia? Otóż pokarm, który niemowlę wysysa z piersi, jest czysty biologicznie i niezainfekowanyl. Oczywiście, skóra sutka musi być przed karmieniem umyta. Pokarm ma stałą ciepłotę, przez cały czas ssania niezmienną. Nigdy nie jest popsuty. Zacząłem od zalet istotnych, ale nie najważniejszych. Kolejna ważna sprawa to skład pokarmu. Naturalnie, dziś już istnieją sztuczne odżywki, których skład chemiczny jest tak dobrany, że pod względem wartości odżywczych mogą nawet przewyższać pokarm niektórych matek, ale nie mają one pozostałych zalet karmienia naturalnego. Jeżeli chodzi o skład chemiczny pokarmu kobiecego, to może on się dość znacznie różnić u kobiet. Nie zawsze jest pełnowartościowy - zależy to od wieku, stanu odżywiania matki, a może i innych cech indywidualnych. Jednak w normalnych warunkach skład chemiczny pokarmu jest najkorzystniejszy dla dziecka. Prof. Szenajch zawsze podkreślał: "Krowie mleko jest wspaniałym pokarmem dla cielaka. Nie może być nic lepszego. Dla dziecka jednak potrzebny jest pokarm kobiecy..." Pokarm ten zawiera ciała odpornościowe i dlatego dzieci karmione piersią mniej chorują, są bardziej odporne na infekcje. Trzeba jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach istnieje ważna potrzeba dokarmiania dziecka. Na przykład, choć pokarm jest podstawą odżywiania wcześniaków, ze względu na potrzeby rozwojowe muszą one być wcześnie dokarmiane. Chodzi głównie o składniki budulcowe i witaminy. Każde niemowlę powinno być

* Niestety, niemowlę może się od zakażonej matki zainfekować wirusem H1V

dość wcześnie dokarmiane, poza pokarmem matki otrzymywać witaminy i pożywienie zawierające sole mineralne. Dochodzimy do najważniejszego argumentu na rzecz karmienia *aturalnego. Chodzi o bliski fizyczny i psychiczny kontakt dziecka z matką. Kontakt ten wpływa na powstanie i rozwój więzi emocjonalnej między tymi dwoma istotatni. Rozwój uczuciowy, który jest najtrudniejszy do zbadania (właściwie "zmierzyć" go nie sposób), ma ogromne znaczenie zarówno dla jednostki, jak i dla społeczeństwa. Matka, karmiąc piersią, stwarza dziecku okazję do kontaktu fizycznego poprzez dotyk poliezka do skóry sutka, dotyk wargami, językiem itp. Temu dotykowi towarzyszą zapach ciała matki i jej głos. Dziecko poznaje bardzo szybko cechy indywidualne matki i na nie żywo reaguje. Jest przecież tak, że matka - karmiąc dzieckocoś tam, pozornie bez sensu, mówi. Oczywiście niemowlę nic nie rozumie, ale kojarzy głos, zapach, dotyk z zaspokajaniem głodu. Niemowlę ma bardzo małe rezerwy pokarmowe. Musi być karmione często, początkowo sześć razy na dobę, a wcześniaki nawet częściej. Kiedy jest głodne, jego pobudzenie, niepokój są tak duże, że tylko nakarmienie może je uspokoić. Kilka razy dziennie powtarza się więc taki cykl: uczucie dojmującego głodu - kontakt fizyczny z matką - uczucie nasycenia się. Kto widział, jak "błogo robi się niemowłakowi w czasie karmienia" i jak potem zadowolony zasypia, ten zrozumie, jak ważne to wydarzenie w jego rozwoju. Powstaje więc sprzężenie tych miłych doznań z obecnością matki. I to jest m.in. napęd rozwoju emocjonalnego. Doświadczenia, klasyczne już, na młodych małpach wykazały, że do rozwoju emocjonalnego, i potem społecznego, niezbędne są kontakty dotykowe. Małe małpy, które miały choćby futrzaną atrapę matki, wykazywały lepsze zdolności rozwoju niż te, których tego pozbawiono. Tylko karmienie naturalne daje szansę rozwoju wrażeń dotykowych, bo nawet jeśli matka karmi mieszanką, to kontakt dziecka kończy się na butelce. Karmienie naturalne jest obecnie uważane za podstawowy warunek dobrego i prawidłowego rozwoju dziecka. Prowadzi się więc szeroko propagandę, ale czy skutecznie - trudno ustalić. Przyroda w swym niezwykle celowym działaniu stwarza dla kobiety osobliwe zachęty do karmienia naturalnego. Oczywiście dla normalnej, prawidłowo rozwiniętej kobiety czynnik fizycznego kontaktu z dzieckiem jest także gratyfikacją i w normalnyeh warunkach

54 55

powinno to już wystarczyć. Zdarza się coś więcej: niektóre kobiety podaj ą, że w czasie ssania przez niemowlę doznaj ą podniecenia typu erotycznego. Tak więc natura zachęca, jak może, stosując nawet niezgorsze "przekupstwo". O rozwoju dziecka w 1. roku mówimy, że jest to rozwój psychoruchowy. Tych dwu składników w tym wieku nie można oddzielić. Istnieje ścisła współzależność. Co osiąga, czego uczy się dziecko w ciągu jednego zaledwie roku życia? A więc pionizacja postawy ciala. Człowiek jako jedyny w świecie istot żywych przyjął spionizowaną postawę ciała, wyłączył górne kończyny z funkcji podporowych i lokomocyjnych, uwolnił dłoń do innych zadań. Zwykle studenci w tym miejscu protestują: spionizowaną postawę przyjmują i Naczelne (małpy), a nawet niedźwiedź. Tak, tylko że u nich spionizowana postawa jest czymś mimo wszystko wyjątkowym, zwierzęta te nadal chętnie i najszybciej poruszają się na czworakach. Tylko człowiek wykonał dalsze zadanie - uwolnił i przystosował dłoń do skomplikowanych czynności chwytnych. Dopiero wytworzenie dloni jako doskonałego, niedościgłego narzędzia pracy precyzyjnej stworzyło człowieka. Swoje szczególne miejsce w świecie zwierząt człowiek zawdzięcza właśnie pionizacji postawy i doskonałości dłoni. Gdyby ktoś sądził, że jest to proste i prymitywne - niech sięgnie do przykładu osób po uszkodzeniu mózgu, tych, które ponownie muszą się uczyć funkcji chwytnych i manipulacji dłonią. Wtedy można się przekonać, jak jest to trudne i jak wiele wysiłku musi włożyć człowiek dorosły, by opanować to, co udaje się niemowlęciu w kilka miesięcy. Dziecko w 1. roku uczy się ludzkiej mowy, dla celów "dydaktycznych" mówimy - opanowuje jeden obcy język. To nie jest tak całkiem prawdziwe. Uczy się znacznie więcej, bo uczy się rozumieć intencje mówiącego. Jeszcze dużo wcześniej, niż można sądzić, że dziecko rozumie poszczególne słowa - odczuwa ono bezbłędnie nastrój osoby mówiącej. Potem rozumie coraz więcej słów, a pod koniec roku zaczyna samo mówić. Nie jest to jeszcze pełna mowasłownictwo jest ubogie, zdań dziecko jeszcze nie formułuje. Jest to raczej opanowanie języka w formie biernej. Dzieci w różnym czasie zaczynają mówić, oczywiście znacznie później, niż rozumieć. Uważa

się, że niemówienie przez dziecko do 3. roku życia można uznać za norrnę. Choć oczywiście bardzo wiele dzieci mówi wcześniej. Kolejną umiejętnością jest samodzielne poruszanie się. Dziecko * początku podnosi główkę - najpierw leżąc na wznak, potem leżąc na brzuszku. Jest to ważne ćwiczenie kształtujące krzywizny kręgosłupa. Potem zazwyczaj siada. Wiele dzieci obecnie najpierw staje, a potem dopiero siada. Oczywiście, pierwsze tego typu sukcesy odnosi przy pomocy dorosłych czy przedmiotów, których można się uchwycić. Przemieszczanie się w przestrzeni dziecko zaczyna od raczkowania, czyli poruszania się za pomocą czterech kończyn. W raczkowaniu może osiągnąć znaczne sukcesy, dojść do dużej ekspresjiporuszać się szybko i zwrotnie. Dzieci nie mające bodźców do pionizacji (o tym za chwilę) mogą opanować bardzo dobrze raczkowanie i nie dążyć do chodzenia. Chodzenie to kolejny ważny etap rozwoju. Wiąże się ono z pionizacją postawy, wykształceniem krzywizn kręgosłupa i rozwojem muskulatury. Utrzymanie pozycji stojącej, a tym bardziej chodzenie wymaga dużo siły, toteż właściwie sztukę chodzenia dzieci opanowują albo pod koniec l. roku, albo w 2. roku życia. W zakresie ruchów kończyny górnej niemowlę opanowuje zdolnośE chwytania (odruch chwytny noworodków zanika i dziecko uczy się tego jakby ponownie), przy czym ten drugi etap rozwoju czynności chwytnych wiąże się z korelacją wzrokoworuchową. Nie jest to już mechaniczne zaciskanie dłoni, ale działanie celowe, pod kontrolą wzroku. Jest to znowu czynność bardzo złożona, przy czym dłoń osiąga to, co jest cechą tylko człowieka - przeciwstawność kciuka w stosunku do reszty palców. Ta umiejętność stanowi o wyjątkowych możliwościach dłoni jako doskonałego narzędzia pracy. U małp kciuk jest po prostu funkcjonalnie jednym z pięciu palców, mających takie same zadania i możliwości. Kolejnym wielkim sukcesem jest opanowanie zwieraczy. To nie jest w żadnym przypadku tylko czynność fizjologiczna. Dziecko ucźy się opanowywać oddawanie stolca, potem moczu w sposób kontrolowany. To jest skomplikowany proces psychologiczny - dziecko wykorzystuje tę możliwość do osiągnięcia pochwały, do szantażu, do zwracania na siebie uwagi itp. Sama w sobie czynność jest w dużym stopniu automatyczna - staje się zjawiskiem psychicznym, kiedy

56 57

towarzysz* jej świadomość celu i możliwości w kontakcie z otoczeniem (matka). Nie wszystkie dzieci w l. roku opanowują zwieracze, ale w tym czasie nie musi być to jeszcze patologią. I dochodzimy do najważniejszego - rozwoju emocjonalnego. Otóż dziecko w pierwszych miesiącach uczy się rozpoznawać matkę i uczy się jej zapachu, głosu, dotyku. Uczy się ją rozumieć, cieszyć się jej radościami (świadome oddanie stolca!) i martwić jej smutkami. Matka jest pierwszą rozpoznawaną osobą i pierwszą osobą, do której dziecko się przywiązuje. Nie musi to być oczywiście matka w sensie biologicznym, choć zazwyczaj tak jest. Chodzi o tę osobę, która karmi, pielęgnuje, usuwa to, co doskwiera (zmoczone pieluchy), i zapewnia komfort psychiczny. Matkę dziecko uczy się kochać, staje się ona dla niego kimś bardzo ważnym, niezbędnym, by miało świadomość, że miłość ta jest odwzajemniana. Czyli mamy tu do czynienia z rodzeniem się miłości. Nie ma co unikać takich określeń, choć bardziej one pasują do poezji niż do nauk biologicznych. Matka daje poczucie bezpieczeństwa. Dziecko, kiedy się do niej przytuli, czuje się spokojne, bezpieczne, jest mu po prostu dobrze. Powoli pojawiają się i inne osoby - ojciec, rodzeństwo. Jeżeli kontakt z nimi jest dość intensywny, też są bardzo ważne i znaczące. Będą odgrywały coraz większą rolę, ale zawsze jako uzupełnienie, jako drugi plan. Jednak kontakt z wszystkimi dorosłymi czy choćby starszymi dziećmi zapewnia dziecku coś bardzo ważnego - wzorzec do naśladowania, możliwość uczenia się, poznawania ludzkich możliwości. Jeżeli dziecko pionizuje postawę ciała, to dlatego, że chce być bliżej dorosłego, jego twarzy, jako swoistego ekranu mimiki i emitora głosu. Dziecko sięga do twarzy matki, potem siada i staje po to, aby być bliżej niej. Jeżeli wykonuje wielki wysiłek uczenia się mowy, to dlatego, by rozumieć matkę i być przez nią zrozumiane. Cały wysiłek pierwszego roku jest wielki, heroiczny i stymulowany kontaktem z dorosłymi, przede wszystkim z matką. Bez tego kontaktu nie ma bodźców rozwojowych - dziecko uczy się, rozwija znacznie wolniej, a w przypadkach krańcowych nie uczy się w ogóle. Przykładem tego, że do prawidłowego rozwoju niezbędny jest kontakt z dorosłymi, kontakt zabarwiony emocjonalnie, są dzieci wychowywane w domach dziecka i dzieci wychowywane w dżungli przez zwierzęta. Najczęściej mówi się o tych ostatnich "dzieciwilki'*

- i nie jest to żadna bajka. Takie przypadki były obserwowane przez uczonych i są opisane w literaturze naukowej. Otóż takie kilkuletnie, jak oceniono, dzieci znalezione w dżungli nie miały spioniziiwanej postawy, poruszały się na czworakach, nie mówiły i nigdy nie nauczyły się ludzkiej mowy. Jest to drastyczny przykład roli otoczenia, przykład na znaczenie matki. ,I jakże żałośnie na tym tle wypada instytucja żłobka. W ńajlepszym żłobku grozi dziecku infekcja, zerwanie kontaktu z matką, opóźnienie rozwoju emocjonalnego i psychoruchowego, ponieważ brak jest kontaktu z dorosłymi, a więc bodźców do podejmowania wysiłku rozwoj owego. Dzieci w żłobkach rozwij aj ą się wolniej, później chodzą, mają mniejszy zasób słów. To wszystko może być później nadgonione, wyrównane. Ale rozwój emocjonalny? Czy tych kilka godzin, jakie dziecko po przyniesieniu ze żłobka spędzi z matką, wystarczy? Czy dzieci wychowywane w żłobkach nie cierpią na pewną formę, może nieco złagodzonej, choroby sierocej? Nie ma sposobu tego zbadać. Poza tym jest to po prostu problem wykorzystania szansy. Dojrzałość biologiczna stwarza szansę na rozwój emocjonalny. Czy szansa ta jest wykorzystana, zależy od środowiska: A żłobek to złe środowisko. W normalnej rodzinie przypada kilka osób dorosłych (czy starszych - jak rodzeństwo) na jedno niemowlę. W żłobku zawsze będzie to kilkoro dzieci na jedną osobę dorosłą. No i nie jest to ta jedyna matka, o którą chodzi. Niemowlęctwo jest okresem wysokiej zachorowalności i umieralności. Oczywiście w różnych krajach wygląda to odmiennie. Wskaźtiik umieralności pierwszego roku może służyć za miernik poziomu kultury i cywilizacji danego kraju. Jego wahania mogą także być czułym sejsmografem warunków życia. Na wysoką zachorowalność wpływa względna niedojrzałość dzieci. Chodzi tu przede wszystkim o procesy odpornościowe. Poza tym są cechy anatomicznofizjologiczne, które uznaje się za sprzyjające zachorowalności. Wymienia się tu: niską kwasowość soku żołądkowego, a więc jego słabsze działanie bakteriobójcze; większą przepuszczalność błon śluzowych jelit, a więc łatwiejsze przenikanie drobnoustrojów do krwiobiegu; swoistą anatomię dróg oddechowychszersze i krótsze górne drogi oddechowe itp. Wszystkie te cechy mogą zwiększać ryzyko zachorowania, ale na pewno najważniejsze są pewne niedostatki w procesach odporności.

SR 59

Umieralność l. roku jest związana z:

- przebiegiem ciąży, zatruciami wewnątrzmacicznymi, wadami wrodzonymi noworodka, - urazem porodowym, zwłaszcza wylewem wewnątrzczaszko wym,

- zakażeniami przewodu pokarmowego, tzw. biegunkami,

- zakażeniami układu oddechowego, w tym zapaleniem płuc. Inne czynniki mogą oczywiście także odgrywać pewną rolę, jednak raczej marginalną. Profilaktykę okresu okołoporodowego omówiłem w poprzednich rozdziałach. Obecnie zajmę się infekcjami i chorobami infekcyjnymi , okresu niemowlęcego. Zakaźne schorzenia układu pokarmowego (dalej będę je nazywał po prostu biegunkami) są wywołane różnymi drobnoustrojami, w tym także takimi, które powodują choroby zakaźne u dorosłych: salmonellą (dury i paradury), shigellą (czerwonka). Ale czynnikiem wywołującym może być bardzo wiele innych drobnoustrojów, w tym nawet zmutowanych, takich, które w normalnych warunkach bytują jako pożyteczne saprofity w zdrowym przewodzie pokarmowym. Myślę tu o pałeczkach okrężnicy, które normalnie uczestniczą w syntezie witamin w przewodzie pokarmowym. Nasilenie biegunek obserwuje się w okresie lata. Jest to związane ze sposobami przechowywania pokarmów, łatwym psuciem się żywności w warunkach wysokich temperatur i pojawieniem się much. Biegunki nazywa się niekiedy chorobą brudu. W tym stwierdzeniu jest coś z prawdy, choć nie trzeba tego odnosić do każdego przypadku. Przebieg biegunki jest na ogół gwałtowny i dramatyczny. Dziecko zaczyna oddawać wolne stolce bardzo często, do kilkunastu na dobę. Stolce zawierają śluz, niekiedy krew i bardzo dużo wody. Niemowlęta mają chwiejną gospodarkę wodnoelektrolitową. Częste stolce prowadzą do odwodnienia organizmu i utraty elektrolitów. Jeżeli do tego dołączą się wymioty, sytuacja staje się dramatyczna. Zanim zacznie działać antybiotyk (też zresztą nie zawsze trafnie dobrany), dziecko może zginąć z odwodnienia i zmian toksycznych. Dlatego zakażenie biegunkowe może być bardzo groźne i wymaga szybkiej interwencji. Najważniejsze jest utrzymanie dziecka przy życiu, a to zależy od możliwości uzupełnienia deficytu wody i elektrolitów.

Ponieważ dziecko wymiotuje, może istnieć konieczność podawania płynów drogą pozajelitową, poprzez wlewy kropelkowe dożylnie. Biegunki są tym groźniejsze, im mniejsze niemowlę i im dziecko słabsze, mniej odporne. W krajach o wysokim poziomie kultury i cywilizacji schorzenia te są rzadkością, w krajach Trzeciego Świata stanowią nadal główną przyczynę zgonów. Drugim poważnym schorzeniem, które staje się często przyczyną zgonów niemowląt, są zakażenia dróg oddechowych, a w konsekwencji zapalenie płuc. Jest to także choroba wywoływana drobnoustrojami. Mogą to być bakterie, te, które wywołują analogiczne schorzenia u dorosłych i starszych dzieci, a także inne drobnoustroje oraz wirusy. Źle rokuje, jeżeli na zapalenie płuc choruje dziecko z niedokrwistością i dziecko krzywicze. Przebieg może być gwałtowny i dramatyczny. W leczeniu antybiotykami i innymi środkami wspomagającymi, z transfuzjami krwi włącznie, ważne jest zapewnienie dziecku właściwego powietrza do oddychania - dużo tlenu. Ogólnie trzeba stwierdzić, że im dziecko jest starsze (mowa cały czas o niemowlętach) i lepiej rozwinięte, lepiej "zadbane", tym rzadziej choruje, a schorzenia przebiegają łagodniej. Małe dzieci, bardzo wrażliwe na zakażenia, ulegają niekiedy stałym infekcjom, które następują przez kontakt z otoczeniem, np. jeżeli matka czy ojciec ma próchnicze zęby, jeżeli cierpi na przewlekłe infekcje dróg oddechowych, zapalenia zatok obocznych nosa itp.

Ol*res poniemowlęcy

Okres poniemowlęcy to 2. i 3. rok życia. Tempo rozwoju somatycznego jest teraz znacznie wolniejsze, mniejsze jest zapotrzebowanie na pokarmy (narzeka się na "gorszy apetyt" dzieci), zmniejsza się *ość podskórnej tkanki tłuszczowej, dziecko staje się znacznie szczuplej sze, ale za to sprawniej sze. Przez skórę i cienką warstwę tkanki tłuszczowej zaczynają być widoczne zarysy muskulatury. Dziecko doskonali swoją motorykę i mowę, przez co staje się bardziej nieźależne, samodzielne. Poznaje otoczenie, bardzo dużo się uczy (jeżeli ma od kogo), czego są pozbawione w znacznym stopniu dzieci wychowywane w instytucjach zastępczych - żłobkach czy domach dziecka.

60 61

Charakterystyczną cechą dziecka w tym okresie jest ogromne zapotrzebowanie na ruch. Nazywamy to głodem ruchu i wrażeń. Układ nerwowy jest nadal niedojrzały, co sprzyja męczliwości. Ponadto dzieci źle znoszą monotonne zajęcia, z trudem skupiają się nad jedną czynnością, i to niedługo. Wielka ruchliwość może wiązać się także z szybkim męczeniem obciążonych pracą grup mięśniowych, ponieważ dziecko, będąc w ustawicznym ruchu, zmienia obciążenie poszczególnych mięśni. Nie kontrolowany ruch może prowadzić do zmgczenia, trzeba więc dbać, by dziecko dużo spało (normy zalecają 12 -14 godzin snu na dobę). W okresie poniemowlęcym dzieci zapadają zazwyczaj na choroby zakaźne. Obecnie szczepienia wyeliminowały większość tych chorób, nadal jednak stosunkowo częste są świnka, ospa wietrzna, nieżyty dr*g oddechowych. Zwiększa się także liczba urazów (nieszczęśliwych wypadków). Dziecko ruchliwe, pozbawione doświadczenia wykazuje brak rozwagi i na przykład dotyka płomienia świecy czy skacze ze znacznej wysokości (nie umie jej ocenić). Niekiedy w literaturze fachowej wiek poniemowlęcy nazywa się wiekiem żłobkowym. Trzeba sobie jednak zdać sprawę, że umieszczanie dziecka w żłobku, chociaż niekiedy konieczne, jest zawsze złe. Nigdy żłobek nie jest w stanie zaspokoić wszystkich potrzeb dziecka, szczególnie w zakresie rozwoju psychicznego, emocjonalnego i ruchowego. Najlepiej nawet zorganizowany, nie może dać dziecku tego, co najważniejsze - stałego intensywnego kontaktu z dorosłymi. A kontakt ten, jak wiemy, jest bodźcem rozwoju. Trzeba zrobić wszystko, aby nie oddawać dzieci do żłobka. Dotyczy to szczególnie dzieci wątłych, wykazujących zaburzenia rozwojowe, a przede wszystkim dzieci uszkodzonych organicznie (po wylewach śródczaszkowych, przebytych schorzeniach centralnego układu nerwowego). Czytelnik może się dziwić, że tak dużo miejsca poświęcam małemu dziecku - noworodkowi, niemowlęciu, a nawet wcześniakowi. Częściowo wyjaśnia to już tytuł tego rozdziału, ale dochodzą jeszcze inne argumenty. Kiedyś sądzono, że okres wczesnego dzieciństwa to tylko problemy higieny, profilaktyki i - niestety często - leczenie dziecka chorego. Nie jest przypadkiem, że programowo resort odpowiedzialny' za wychowanie w Polsce zajmuje się dopiero dzieckiem przedszkolnytn. Do lat 3 dziecko jest "resortowo" pod wyłączną opieką ministerstwa zdrowia. Dlaczego? Do niedawna nie rozumieliśmy znaczenia tego najwcześniejszego - ale dziś miejmy odwagę powiedzieć: najważniejszego - okresu życia. Dziecko w 1. roku uczy się poznawać otoczenie, rozumieć ludzką mowę, chodzić i manipulować ręką, samodzielnie załatwiać swoje potrzeby higieniczne itd. Nigdy, w żadnym okresie życiaprzy największym wysiłku, przy najlepszej opiece - człowiek nie osiąga tak wiele w tak krótkim czasie. Jeżeli tak jest, to trzeba mu stwarzać optymalne warunki, a więc przede wszystkim rozumieć, co dziecku jest potrzebne. Jest jeszcze drugi powód. Otóż przekonujemy się coraz częściej, że nasze trudności, niepowodzenia w pracy z uczniem mają swoje uwarunkowania w przebytych w pierwszych 3 latach życia schorzeniach, urazach, w błędach wychowawczych, w niedostatkach środowiska wychowawczego. Coraz częściej zaczynamy się zastanawiać, co możemy osiągnąć korektą w wieku szkolnym, jeżeli popełniono błędy w okresie l. roku życia dziecka. Jakie są możliwości naszego działania w tym zakresie? I wtedy ponownie "odkrywamy" znaczenie 1. roku. Wydaje się, że przyjdzie czas, i to niedługo, gdy wszyscy - państwo, nauka, społeczeństwo, rodzina - będziemy kłaść szczególny nacisk na zapewnienie optymalnych warunków małym dzieciom. Ale zanim to nastąpi, musimy zrozumieć, że analizując aktualne trudności wychowawcze, trzeba sięgać do anamnezy okresu niemowlęcego.

Okres przedszkolny

Wiek przedszkolny, trwający od 3. do 6. roku życia, cechuje dalsza stopniowa zmiana sylwetki dziecka. Głowa powiększa się bardzo nieznacznie, wzrastają natomiast tułów i kończyny, które wydłużają się wyraźnie. Dziecko przedszkolne jest szczupłe, charakteryzują je cienkie, jakby "za długie" ręce i nogi oraz stosunkowo nieduża głowa, osadzona na cienkiej, długiej szyi. Kości i mięśnie rosną szybko, wzrastają także siła mięśni i sprawność neuromotoryczna. W dalszym ciągu jednak słabe są więzadła, co bywa przyczyną występowa62 63

nia urazów i wad postawy, zwłaszcza skrzywień kręgosłupa, częstych u dzieci 6, 7letnich. Następuje rozwój i usprawnienie narządów wewnętrznych: serca, płuc, układu pokarmowego, których czynności coraz bardziej są zbliżone do funkcji organizmu dojrzałego. Normalizują się tętno i ciśnienie krwi, zmniejsza się liczba oddechów. Poziom hemoglobiny, liczba krwinek czerwonych i białych zbliżają się do normy człowieka dorosłego. Zmienia się tor oddechowy z przeponowego na brzusznopiersiowy lub piersiowy. Układ limfatyczny ulega w wieku 3 - 7 lat znacznemu przerostowi, co można tłumaczyć samoobroną organizmu przed częstymi w tym wieku zakażeniami. Wzmożona praca układu limfatycznego objawia się powiększeniem migdałów podniebiennych, węzłów chłonnych szyjnych, karkowych, pachowych, pachwinowych i innych, a często też przerostem tzw. trzeciego migdałka, co w efekcie utrudnia dziecku oddychanie przez nos. W następnym okresie rozwojowym układ limfatyczny ulega regresji. Pod koniec okresu przedszkolnego rozpoczyna się zmiana uzębienia mlecznego na stałe. Będzie ona trwać aż do okresu pełnej dojrzałości. Istnieje wyraźna współzależność między rozwojem układu kostnego a wyrzynaniem się zębów stałych. Charakterystyczna dla okresu przedszkolnego jest stabilizacja procesów rozwojowych - niewielkie przyrosty roczne masy ciała i wysokości, z przewagą wzrastania, co wyraźniej zaznacza się u dziewczynek niż u chłopców (przyrost wysokości wynosi 5 - 7 cm na rok, a masy ciała 2 - 3 kg rocznie). Na skutek szybkiego rozwoju układu ruchowego i opanowania umiejętności biegania, skakania, wspinania się itp. dziecko przedszkolne charakteryzuje jeszcze intensywniejszy niż w poprzednim okresie "głód ruchu", duża i kłopotliwa dla otoczenia ruchliwość. Dzięki temu stałemu ruchowi dziecko ćwiczy mięśnie i cały układ ruchowy oraz przyzwyczaja układ oddechowy i układ krążenia do wzmożonej pracy. Mimo dużej ruchliwości prawidłowo rozwijające się dziecko we wczesnym wieku przedszkolnym powinno posiąść zdolność koordynacji ruchów, co jest wykładnikiem dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego. Dotyczy to zarówno koordynacji ruchów głowy. jak tułowia i kończyn. Dziecko 3, 4letnie umie już skakać na dwóch nogach, wchodzić na schody i schodzić z nich, początkowo

dostawiając jedną nogę do drugiej, potem stawiając nogi na prze*ian. Potrafi rozpiąć i zapiąć ubranie, włożyć buty, zdjąć spodnie, untyć i wytrzeć ręce itp. Umie wykonywać proste, ale już dość precyzyjne czynności manualne, które są przygotowaniem do nauki pisania. W miarę dorastania dziecko stopniowo udoskonala i usprawnia się ruchowo. W okresie przedszkolnym ustala się prawolub lewostronna lateralizacja, to znaczy przewaga prawej lub lewej ręki, nogi i oka. Do tego wieku małe dziecko jest zazwyczaj oburęczne, choć już wykśztałca zwykle większą sprawność ręki prawej, predysponowanej u przeważającej większości osób do wykonywania codziennych czynności. Ręka lewa spełnia na ogół funkcje pomocnicze. Ustalenie wyraźnie większej sprawności jednej ręki daje dziecku poczucie pewności oraz możliwość łatwiejszego manipulowania i zręczniejszego wykonywania wszystkich czynności manualnych. Większość istniejących urządzeń do zabaw, sportów, gier i przede wszystkim do pracy zawodowej i domowej jest przystosowana dla ludzi praworęcznych. Dlatego wykształcanie praworęczności, jeśli ona dominuje, jest korzystne. Jeżeli jednak leworęczność już się utrwaliła, nie należy dążyć do jej zmiany, gdyż u dziecka leworęcznego przestawianego na rękę prawą mogą powstawać reakcje nerwicowe, takie jak jąkanie, obgryzanie paznokci, ssanie palca, moczenie nocne, a także lęki, nadpobudliwość psychoruchowa, trudności w nauce. ' Okres przedszkolny cechuje dalszy rozwój układu nerwowego. Stwierdza się przewagę procesów pobudzenia nad procesami hamowania, intensywnie są wytwarzane odruchy warunkowe. Reakcje uauciowe są bardzo żywe. W młodszym wieku przedszkolnym dziecko charakteryzuje jeszcze labilność uczuciowa. Z płaczu łatwo przechodzi ono w śmiech, ze złości w radość. W miarę dojrzewania pojawia się u dziecka narastająca równowaga psychiczna. Bardzo dynamiczny jest rozwój funkcji psychicznych, takich jak mowa, wyobraźnia, spostrzeganie, myślenie. Doskonalenie mowy polega na usprawnieniu artykulacji, dzięki *zemu dziecko 5, 6letnie wymawia już wszystkie zgłoski prawidłowo. Wzbogaca się również jego słownik, zdania są rozbudowane. Dziecko potrafi używać słów bliskoznacznych, porównań itp. W związku z kształtowaniem się wyobraźni, myślenia logicznego

5 - Biologiczne i rnedyczne. . . 65

i zdolności spostrzegania poszerza się znacznie krąg zainteresowań dziecka. Skłania je to do ciągłego zadawania pytań, a proste, zwięzłe odpowiedzi, które wystarczyły dwu, trzylatkowi już go nie zadowalają, żąda dokładnego, szczegółowego wyjaśnienia swoich wątpliwości. W tym okresie rozwojowym kształtują się pamięć i uwaga dowolna, zacz na si rozwóů uczuć wyższych, rozwój przystosowania społecz.

ę J

nego.

W rozwoju psychicznym dziecka bardzo istotną rolę odgrywa zabawa. Różne rodzaje zabaw, odpowiednio dobranych do wieku i możliwości psychofizycznych małego dziecka, poza doskonaleniem sprawności ruchowej i manualnej, opanowywaniem czynności precyzyjnych ćwiczą koordynację wzrokoworuchową, uczą spostrzegania, obserwowania, kojarzenia pojęć, logicznego myślenia. Dzięki opowiadaniom, bajkom, czytankom, słuchowiskom i programom telewizyjnym doskonalą się procesy myślenia dziecka, wzbogaca się jego wyobraźnia, powiększa się zasób słów i kształtuje się życie uczuciowe. W tego typu zajęciach dziecko zaczyna opanowywać trudną, a tak konieczną później w szkole, umiejętność koncentracji uwagi, uczy się wytrwałości, spełniania poleceń, podorządkowania się nakazóm i zakazom. W przedszkolu dziecko rozwij a się społecznie. Poprzez zabawy grupowe uczy się współdziałania z grupą, przystosowania się o otoczenia. Właściwie kierowana zabawa ułatwia później szybkie zaadaptowanie się do warunków szkolnych. Dotychczasowy świal dziecka, ograniczający się do rodziny, rozszerza się i wzbogaca o doświadczenia zdobyte w grupie rówieśników. W nowym środowisku dziecko uczy się swobody poruszania się i nawiązywania kontaktów. W wieku przedszkolnym spędza ono mniej czasu z dorosłymi, a jeżeš jest do tego zmuszone, sprawia mu to mniejszą niż dotychczas przyjemność. Dziecko przedszkolne często szuka aprobaty i uznania u dorosłych, jest jednak bardziej niż w poprzednim okresie samodzielne i trudniejsze do prowadzenia. Od rodziców i wychowawców zależy w dużym stopniu, jaka postawa społeczna rozwinie się u dziecka. Czy będzie to postawa pozy* tywna, prowadząca do przyjaznej współpracy z innymi, czy też pastawa nietolerancji i uprzedzeń w stosunku do otoczenia. Od środo* wiska rodzinnego i otoczenia zależy także wzrost emocjonalności

dziecka. Środowisko, które narzuca małemu dziecku zbyt wiele zajęć lub silnych przeżyć, przekraczających jego możliwości, wywołuje wzrost napięcia nerwowego, a co za tym idzie - szybkie zmęczenie peychiczne i fizyczne. Ruch jest fizjologiczną potrzebą dziecka przedszkolnego i o tym powinni pamiętać jego opiekunowie. Z punktu widzenia zdrowia i higieny najbardziej wskazany jest swobodny, dowolny ruch, przerywany chwilami wypoczynku, które dziecko w miarę potrzeby samo sobie ustala. Różnorodne zabawy ruchowe - indywidualne lub zbiorowe, prowadzone na świeżym powietrzu, w terenie bezpieczym i wygodnym - zaspokajają nie tylko "głód ruchu", ale są również ważnym czynnikiem zdrowotnym i wychowawczym. W związku z dużą męczliwością dziecka przedszkolnego, spowodowaną nadmierną ruchliwością, niezupełną jeszcze sprawnością fizyczną oraz bogactwem wrażeń i przeżyć, konieczne jest zapewnienie mu właściwego wypoczynku przez przestrzeganie odpowiednio długiego snu nocnego (12 godzin) oraz snu lub wypoczynku w pozycji leżącej w ciągu dnia (ok. 1 1/2 godziny). W okresie przedszkolnym występuje niekiedy niechęć do jedzenia, zwłaszcza niektórych potraw (głównie jarzyn). Ponieważ mniejsze niż w okresach poprzednich łaknienie jest w tym okresie stanem normalnym i dotyczy większości dzieci, należy je traktować jako przejściowe i nie zwalczać go dramatycznymi sposobami, a jedynie starać się o pobudzenie apetytu dziecka przez wprowadzenie diety bardziej urozmaiconej. Pożywienie powinno składać się z potraw bialkowych, jarzyn i owoców oraz potraw mącznych i cukru, przy rów*oczesnym ograniczeniu tłuszczu. Bardzo ważne w tym okresie rozwojowym jest hartowanie dziecka. Znaczenie hartujące ma zarówno powietrze, jak i woda, dlatego dziecko powinno przebywać przez kilka godzin dziennie - i latem, i zimą - na świeżym powietrzu. W lecie ubranie należy ograniczyć do minimum, pamiętając jednak zawsze o nakryciu głowy. Dziecko powinno też korzystać z kąpieli, naturalnie w zależności od temperaWażną sprawą jest zapobieganie chorobom zakaźnym. Profilaktyka chorób zakaźnych polega na unikaniu źródeł zakażenia, przestrzeganiu terminów szczepień ochronnych, niebagatelizowaniu nawet błahych objawów chorobowych (katar, ból głowy, brak łak-66 67

nienia) oraz na systematycznym poddawaniu dziecka okresowej kontroli lekarskiej. Duże znaczenie w utrzymaniu zdrowia mają regularne wizyty u stomatologa oraz wyrabianie i utrwalanie nawyków higienicznokulturalnych.

Okres szkolny

Okres szkolny zamyka się w szerokich granicach wieku - od 6. do ok.14. roku życia, nic więc dziwnego, że różnice rozwojowe u dzieci krańcowych roczników są bardzo znaczne. Dotyczy to zarówno rozwoju somatycznego, jak psychicznego i społecznego. Stąd też konieczność podzielenia okresu szkolnego na dwa: pierwszy, obejmujący wczesne lata szkolne, tj. 6. -10. rok życia, i drugi,11.-14. rok życia. W rozwoju somatycznym okres pierwszy charakteryzuje się dość jednostajnym tempem wzrastania. Przyrosty masy i długości ciała są stosunkowo małe. We wczesnym wieku szkolnym występuje przewaga przyrostu masy ciała nad tempem wzrastania, jest to "okres fizjologicznego pełnienia". Okres drugi charakteryzuje się wyraźnym przyspieszeniem tempa wzrastania. Jest to objaw wskazujący na zbliżanie się kolejnego okresu rozwoju - dojrzewania. Ważną cechą somatyczną okresu szkolnego jest rozwój uzębienia stałego. Przed okresem dojrzewania uczeń ma już pełne lub prawie pełne (z wyjątkiem zębów ósmych) uzębienie stałe. Znamienne jest zanikanie tkanki limfatycznej, która u dziecka w wieku przedszkolnym była znacznie rozwinięta. Na przykład migdałki podniebienne w końcowej fazie wieku szkolnego, a zwłaszcza w okresie dojrzewania, ulegają zmniejszeniu. Wyraźnie zaznaczają się różnice w rozwoju somatycznym zależne od płci. Dotyczy to wysokości i masy całego ciała, a także dojrzewania i rozrastania się poszczególnych narządów. Tym tłumaczy się fakt, że rozmiary ciała młodszych dzieci obu płci i ich sylwetki różnią się tylko nieznacznie. Zmienia się to istotnie w momencie, kiedy' dziewczęta rozpoczynają skok pokwitaniowy. Na przełomie pierwszego i drugiego okresu wieku szkolnego dziewczęta bardzo szybka zaczynają górować nad chłopcami wzrostem, a także masą ciała,

*ieniają się sylwetka, rysy twarzy, sposób poruszania się i zachowania, co stwarza wrażenie, że są starsze od rówieśnikówchłopców. Ten stan trwa mniej więcej do 13.,14. roku życia, kiedy to chłopcy *c*lZodzą w okres skoku pokwitaniowego, a dziewczęta skok pokwitaniowy kończą. Wzrost chłopców postępuje teraz bardzo szybko, doganiają oni i wkrótce przerastają dziewczęta. U chłopców pojawiają się zmiany typowe dla okresu dojrzewania (szczegółowe omówienie w następnym podrozdziale). Bardzo typową cechą wieku szkolnego jest intensywny rozwój psychoruchowy. Praca układu ruchowego zależy ściśle od funkcji układu nerwowego, który reguluje i koordynuje czynności wszystkich narządów, w tym narządu ruchu. Rozwój motoryczny dziecka szkolnego w wieku 8 -10 lat cechuje już znaczna koordynacja ruchów, zręczność, dokładność, a nawet precyzja. Sprawność ruchowa dziecka w wieku 11-13 lat jest jeszcze doskonalsza, ruchy są harmonijne i płynne. Dzieci wykazują w tym okresie indywidualne cechy ruchowe. Określa się to nawet jako "osobowość ruchową" - dzięki niej można rozpoznać dziecko prawie tak samo dokładnie po chodzie, ruchach czy gestach, jak po rysach twarzy lub głosie. Do prawidłowego rozwoju układu mięśniowego konieczne jest systematyczne trenowanie mięśni i stawów, trzeba jednak zwrócić uwagę, aby praca mięśni była rozkładana równomiernie na poszczególne grupy mięśniowe. Należy także pamiętać o indywidualnych różnicach w grupie rówieśniczej. To, co dla jednego dziecka jest możliwe i łatwe do wykonania, dla drugiego okazuje się bardzo trudne, wymaga wielkiego wysiłku, a czasami w ogóle staje się nieosiągalne. Toteż zawsze jest konieczna indywidualizacja w zajęciach fizycznych, ćwiczeniach, a nawet w zabawie. Dotyczy to zwłaszcza dzieci słabszych, wątłych, niesprawnych ruchowo. W okresie szkolnym zabawa nie znika z zajęć dziecka, traci jednak swoją dotychczasową, główną rolę. Zasadniczym zajęciem staje się nauka. Miarą dojrzałości psychofizycznej sześcio, siedmiolatka oraz możliwości podjęcia przez niego nauki szkolnej jest osiągnięcie dojrzałości szkolnej. Dziecko szybko zdobywa wiadomości o otaczającym je świecie, systematyzuje je i wykorzystuje w konkretnych sytuacjach życiowych. Uzupełnia i wzbogaca dotychczasowy zasób słów, umie się nimi swobodnie i prawidłowo posługiwać, buduje

68 69

zdania złożone, poprawnie używając czasów, operując "dorosłymi" zwrotami. Stopniowo opanowuje umiejętność wyrażania myśli w formie słowa pisanego. Doskonali także sprawność manualną. Dziecko szkolne rozwija stopniowo zdolność spostrzegania, przede wszystkim w zakresie wrażeń wzrokowych i słuchowych. Spostrzeżenia nabierają cech świadomej i celowej obserwacji. Zakres pojęć wyraźnie się poszerza, następuje wiązanie ich w związki przyczynowe. Udoskonala się i kształtuje pamięć, dzięki czemu dziecko opanowuje umiejętność przyswajania sobie nie znanych wiadomości utrwalania i zapamiętywania ich, a następnie odtwarzania. Myślenie staje się coraz bardziej logiczne. Rozwija się proces analizy i syntezy myślowej. Wyobraźnia jest nadal bardzo żywa, coraz dokładniej kontrolowana. Dziecko zdobywa umiejętność koncentracji uwagi, a także siedzenia przez dłuższy niż dotychczas czas w przymusowej, stabilnej pozycji, jakiej wymaga się od ucznia. W dalszym ciągu wdraża się do pełnego i prawidłowego udziału w życiu zbiorowym. Współżycie z rówieśnikami, podporządkowanie się rygorom szkolnym, stosowanie się do wymagań dyscypliny społecznej, wdrażanie do koleżeńskości i współdziałania grupowegozarówno w szkole, jak i poza nią - są cechami, które w znacznej mierze kształtuj ą się w okresie szkolnym. Okres szkolny wiąże się dla ucznia z nowymi i konkretnymi obowiązkami. Dlatego dziecko wchodzące w wiek szkolny powinno być odpowiednio przygotowane do zmiany środowiska. W domu jest ono zazwyczaj głównym ośrodkiem zainteresowania całej rodziny, zwłaszcza jeśli pozostaje jedynakiem. W klasie staje się jednym z wielu, a niekiedy, gdy nie jest przygotowane do współżycia z grupą, bywa przez nią nie zaakceptowane lub nawet zostaje odrzucone. Do takiej sytuacji większość dzieci nie potrafi się dostosować, jest ona dla nich ciężkim przeżyciem, częstą przyczyną niepowodzeń szkolnych. Dziecko rozpoczynające naukę męczą i nużą: dyscyplina szkolna, specyficzna monotonia dnia szkolnego, konieczność spędzenia wielu godzin w pozycji siedzącej, znaczne ograniczenie możliwości ruchu. Wielogodzinny pobyt w szkole zmniejsza także wpływ korzystnych czynników środowiska zewnętrznego.

*es dojrzewania

Jest to fascynujący czas stawania się dorosłym. Dziecko przestaje b*ć dzieckiem, by po kilku latach stać się człowiekiem dojrzałym. *e*po rozwoju, wielkość przemian stanowią o wyjątkowości tego ok*esu rozwojowego. Można powiedzieć, że o ile do tej pory rozwój dotyczył zmian ilościowych, to teraz zachodzą zmiany jakościowe. przemiany fizyczne są wielkie i zasadnicze, ale jeszcze większe są przemiany psychiczne. Dziecko jakby po raz drugi uniezależnia się od rodzicbw - po raz pierwszy stało się to po urodzeniu przez odcięcie pępowiny i rozpoczęcie niezależnego biologicznego funkcjonowania, tezaz "odpępnia" się psychicznie. Staje się innym, nowym człowiekiem. To wszystko jest fascynujące i niepowtarzalne. Dziwne więc mOże się wydawać, że nauki biomedyczne niewiele tym okresem się zajt'nowały. Już większym dorobkiem mogła się poszczycić antropolOgia - biolodzy rozwoju śledzili przemiany tego okresu z dużym zamteresowaniem. Pojawienie się miesiączkowania - jako cezura ro2wojowa - było przedmiotem wielu badań, które pozwoliły na śłedzenie różnych wpływów na rozwój. Natomiast lekarze okresem dojrzewania nie interesowali się, a i do dziś niewiele się pod tym względem zmieniło. Pediatria zajmowała się dzieckiem. Biurokratyczna granica dzieciństwa, a więc granica zainteresowania pediatr, była arbitralnie ustalona na 14 lat. Już samo wyznaczenie tej granicy jest dowodem braku znajomości praw rozwoju: 14 lat to żadna granica, żadna cezura rozwoju. Czternastolatek może być człowiekiem dorosłym, ale może być dzieckiem jeszcze przed dojrzewaniem. Okres dojrzewania ma wyrazistą specyfikę. Młody człowiek w tym wieku jest wyjątkowo trudny i wymagający. Lekarz, który nim się zajmuje, musi mieć szczególne cechy, bo jak w żadnym innym okresie życia (może poza starością) problemy psychologiczne i fizjologiczne nie wpływają na rozwój i zdrowie tak właśnie, jak teraz. I lekarz musi być nie tylko biologiem, "technikiem od zdrowia", ale powinien być zorientowany w problemach młodzieży, jej uwikłaniach we współczesną cywilizację, nawet w modzie młodzieżowej, która często determinuje zachowanie. Wspaniała pani doktor od niemowląt, która naprawdę może być cudownym lekarzem i wychowawcą matek, nie ma nic do zrobienia z pacjentem 17let71

nim. Po prostu chłopiec czy dziewczyna w tym wieku potrzebuje ludzi o innej osobowości. Była kiedyś instytucja lekarza szkolnego. Różnie lekarzy szkolnych przygotowywano do pracy, nie zawsze specjalność ta cieszyła się popularnością. Ale w latach sześćdziesiątych i na początku siedemdziesiątych w Polsce rodziła się już nowa specjalność, która skupiła i naukowców, i praktyków - nawet entuzjastów tej problematyki. Odbywały się okresowo "zjazdy poznańskie", poświęcone okresowi dojrzewania. Była to inspiracja do podejmowania i prowadzenia badań, wymiany doświadczeń. Administracja uznała, że nie ma specyfiki tego okresu, że opiekę nad uczniem może z powodzeniem sprawować pediatra, na marginesie swych zainteresowań małym dzieckiem. Zniszczono więc dorobek, zlikwidowano dobrze pracujące zakłady specjalistyczne - zlikwidowano lekarza szkolnego. W literaturze spotyka się kilka nazw tego okresu. Mówi się o dojrzewaniu i ta nazwa mnie osobiście wydaje się najlepsza. Wskazuje ona na osiąganie nowej jakości - dojrzałości. Nazwy tej używają najczęściej lekarze i biolodzy. Psycholodzy mówią o dorastaniu. Mnie jako lekarzowi kojarzy się to przede wszystkim z procesem wzrastania, więc przemian biologicznych, i to o wymiarze morfotycznym. Spotyka się także określenie "pokwitanie", merytorycznie może i słuszne, ale moim zdaniem nieco pretensjonalne i poetyckie. Tak więc w tym podręczniku pozostaniemy przy określeniu

dojrzewanie".

Biologiczne mechanizmy dojrzewania są stale jeszcze przedmiotem badań. Wiadomo, że proces ten jest sterowany przez układ hormonalny. Pierwszym znanym nam objawem przemian dojrzewania jest zwiększone wydzielanie czynników uwalniających podwzgórza (RF). Odpowiedzią na to jest wzmożona aktywność przysadki mózgowej, a w wyniku tego - działanie innych gruczołów hormonalnych, przede wszystkim tarczycy, gonad i kory nadnercza. Nie jest jednak znany najważniejszy czynnik - dlaczego właśnie wtedy, a nie kiedy indziej zaczyna się ten cykl przemian. Poszukuj e się

spustu" czy "cyngla", który jest pierwotnym bodźcem wyzwalającym je. Oczywiście istnieje tu wpływ czynników genetycznych, ale przecież nie tylko determinacja genetyczna decyduje o czasie dojrzewania. Mówi się niekiedy o czynniku korowym, ale jest to slogan, który niczego nie wyjaśnia.

Tak więc nie wiemy, dlaczego właśnie wtedy następuje dojrzewanie. A jest to proces przebiegający indywidualnie. W żadnym okresie wiek metrykalny nie jest tak bardzo pozbawiony znaczenia, jak właśnie tu. Na przykład czterriastolatek może być rozwojowo dzieckiem, u. którego nie ma jeszcze żadnych objawów dojrzewania, ale może tttkże być już biologicznie dojrzałym osobnikiem. Pierwsze miesiączkowanie - jako uchwytny i ważny objaw dojrzewania - może pojawi:ć.się zarówno w 10., jak i w 15. czy nawet 16. roku życia. Kryteria wieku metrykalnego są więc w okresie dojrzewania zupełnie bez wartości. Dlaczego? Badania wykazały, że istnieje wiele czynników, które mogą wpływać na przyspieszenie lub opóźnienie dojrzewania. Wymienia się tu przede wszystkim czynnik rodzinny. W pewnych rodzinach z pokolenia na pokolenie dziewczęta dojrzewają wcześniej niż przeciętnie, w innych dojrzewanie pojawia się znacznie później. Wpływ czynnika genetycznego jest więc tu niewątpliwy. Nie bez znaczenia wydaje się czynnik rasowy, choć tu już istnieją wątpliwości, w jakim stopniu zależność ta jest determinowana genetycznie, a w jakim wpływami środowiska. Mówi się o wpływie klimatu. Najwcześniej dojrzewa młodzież w strefie klimatu umiarkowanego, przy czym wyróżnia się tu region basenu Morza Śródziemnego. Natomiast Eskimosi i Lapończycy dojrzewają znacznie później. Warunki bytowe, szeroko pojęty poziom życia, w tym żywienie, warunki higienicznozdrowotne czy nawet warunki mieszkaniowe, wydają się mieć wpływ na dojrzewanie. Jest więc tych czynników wiełe. Stale jeszcze dzieci ze wsi dojrzewają później w stosunku do dzieci miej skich, przy czym w kraj ach wysoko rozwiniętych różnice te.maleją. Wcześniej biologicznie dojrzewają dziewczęta niż chłopcy, a różnica wieku jest tu większa niż 1 rok. Z tych rozważań wynika wniosek dla pedagogów i organizatorów ży!cia społecznego. Przepisy prawne operują kryterium wieku chronołogicznego. Tak też jest w organizacji szkoły. Powstaje sytuacja, kiedy to do jednej klasy szkolnej chodzą zarówno ludzie dojrzali, jak i zupełne dzieci. Nie jest to korzystne, gdyż każdy etap rozwoju wymaga innego postępowania, inne są zainteresowania, a także możliwości, np. percepcji człowieka. Najbardziej drastycznie wygląda to na zajęciach z wychowania fizycznego. Największy rozrzut poziomu dojrzewania występuje w klasach 7. i 8. szkoły podstawowej oraz w klasie 1. szkoły średniej. Potem różnice te zacieraj ą się i pod

72 73

koniec nauki w szkole średniej klasa jest już dość jednolita pod względem rozwoju fizycznego. Omówione już zjawisko akceleracji rozwoju ma szczególnie duże znaczenie w okresie dojrzewania. Wszystkie objawy dojrzewania mogą występować w różnej kolejności, w różnym nasileniu. Indywidualne zróżnicowanie rozwoju w żadnym okresie nie jest tak duże, jak właśnie wówczas. Pierwszym dostrzegalnym objawem dojrzewania jest przyspieszone wzrastanie. Nazywa się to skokiem dojrzewania lub skokiem pokwitaniowym. Jeżeli do okresu dojrzewania dziecko rosło przeciętnie w ciągu roku ok. 4 - 6 cm, to teraz przyrost wysokości w jednym roku może wynieść 10, a nawet więcej centymetrów. Jest to istotna różnica i dzieci rozpoczynające dojrzewanie są w stosunku do rówieśników jeszcze nie dojrzewających po prostu wyższe. W tym pierwszym okresie dojrzewania to intensywne wzrastanie odbywa się przede wszystkim pod wpływem hormonu wzrostu przysadki (somatotropiny) oraz pod wpływem synergetycznym tarczycy i hormonów płciowych. Rozrost dotyczy przede wszystkim kości długich - szczególnie szybko i intensywnie rozwijają się ich chrząstki nasadowe. Ponieważ przyspieszonemu wzrastaniu w tym czasie nie towarzyszy adekwatny przyrost masy ciała, przeto młodzi ludzie stają się osobnikami chudymi, o długich, "pająkowatych" kończynach. Ta sytuacja pociąga za sobą dwie konsekwencje. Po pierwsze - młodzi w tym wieku wykazują wzmożone łaknienie i potrafią rzeczywiście bardzo dużo zjeść. Praktycznie są stale głodni, a ilości pochłanianych pokarmów niekiedy budzą zdumienie. Jeżeli do tego nie tylko nie "grubieją", ale stają się wysocy a szczupli. niekiedy rodzice obawiają się, czy przypadkiem nie mamy do czynienia z jakimś stanem chorobowym. Oczywiście nie. Wzrastanie jest wielkim wysiłkiem dla ustroju i wymaga wysokiej podaży pokarmów, zwłaszcza białkowych i witamin. Drugi problem wiąże się z uprawianiem sportu. Dotyczy to przede wszystkim chłopców, bo oni do wyniku w sporcie i uzyskanej dzięki niemu pozycji w grupie przywiązują dużą wagę. Szybki wzrost ciała powoduje zmianę proporcji, a także zmianę położenia środka ciężkości. Wpływa to na motorykę. Dziecko w okresie przed pokwitaniemjak to już opisałem - znajduje się w wyjątkowo korzystnej sytuacji.

Jest to tzw. złoty okres motoryki. W okresie dojrzewania wszystko tQ ulega zaburzeniu. Chłopak staje się długi, nieproporcjonalny, a co najgorsze - nie jest przyzwyczajony do swych nowych wymiar - s, które zresztą także się zmieniają. Traci więc zdolność do wyko*ywania precyzyjnych ruchów, teraz pozbawionych zarówno elegancji oraz ekonomii, jak i skuteczności. Jest często nieporadny. Chłopiec, który do tej pory był czołowym zawodnikiem drużyny piłkarshiej, traci swą pozycj ę i gra naprawdę kiepsko. . Oczywiście, ta faza rozwoju jest czymś przejściowym i niedługo chłppak przyzwyczaja się do swych nowych wymiarów, zresztą proporcje ciała także ulegają zmianie na korzyść. Jeżeli był naprawdę dQbrym sportowcem, może powrócić do dobrej formy. To trwa jednak kilka miesięcy, a nawet 2 - 3 lata. Dziewczęta wykazują znacznie mniejszy zapał do uprawiania spQrtu. Ale w okresie dojrzewania zaczyna im zależeć na wyglądzie. Zauważają wtedy, że są niezgrabne, że mają zbyt wielkie dłonie, jeżeli jeszcze wyrastają ze zbyt małych ubrań - rzeczywiście wyglądają niekiedy karykaturalnie. To wszystko jest źródłem ich niepOkQjów i nienajlepszego samopoczucia. Po tym okresie "chudości" następuje druga faza dojrzewania. Jest ona sterowana przez hormony płciowe i charakteryzuje się 2a*ększonym przyrostem masy ciała w stosunku do przyrostu wysokości. Jest to więc jakby faza pełnienia, nabierania "tuszy". Sterowana przez hormony płciowe, jest fazą różnicowania się sylwetki. Od tego czasu już inaczej będzie rozwijać się chłopak, a inaczej dziewczyna. Przyrost masy ciała u dziewcząt będzie głównie sprawą przyrostu podskórnej tkanki tłuszczowej. Tkanka ta rozwija się w sposób charakterystyczny - odkłada się przede wszystkim na biodrach, ale także na udach i karku. Dziewczyna pełnieje, sylwetka staje się zbliżona do sylwetki typowej kobiety - dość szerokie biodra przy stosunkowo wąskich barkach. Dziewczęta często nie akceptują swego rozwoju. Jest teraz W świecie moda na szczupłość, na odchudzanie się itp. Moda słuszna, jeżeli chodzi o dorosłych, bo w krajach naszej cywilizacji złogi tłuszczu znacznie przewyższają potrzeby. Młode dziewczęta w okresie dojrzewania muszą jednak przejść okres tycia, przy czym to ich tycie jest zjawiskiem fizjologicznym. Nieakceptowanie tych przemian prowadzi do błędów higienicznozdrowotnych. Dziewczęta

zaczynają "się odchudzać" i stosują dietę często niewłaściwą, a niekiedy wprost drastyczną. Gdyby chciały się odchudzać, uprawiając sport! Ale, niestety, są pewne powody (o czym za chwilę) tego, że dziewczęta ograniczają swe zabiegi do diety. Niekiedy odchudzanie i formalna głodówka prowadzą do zaburzeń rozwoju i wymagają leczenia. Rozwój i przyrost masy ciała u chłopców w okresie dojrzewania jest sterowany przez androgeny. Wpływają one na rozrost kości, a także na rozwój muskulatury. Sylwetka chłopca charakteryzuje się wąskimi biodrami i szerokim pasem barkowym. Następuje duży rozwój muskulatury - podskórna tkanka tłuszczowa zanika i poprzez skórę wyraźnie widać zarysy mięśni. Jest to zjawisko nader pozytywnie przez chłopców oceniane. Rozwojowi muskulatury oczywiście towarzyszy przyrost siły mięśniowej. Chłopcy są dumni z mięśni, a także ze swoich możliwości fizycznych. Bardzo chętnie uprawiają ćwiczenia ruchowe, zwłaszcza siłowe. Pod wpływem przemian psychicznych (o których za chwilę) podejmują często walkęstają się brutalni, agresywni. Szukają okazji do walki, przy czym nie jest to tylko potrzeba próby swych sił, jest to także potrzeba treningu muskulatury. W tej fazie dojrzewania chłopcy często stają się groźni dla otoczenia. Wszystko, czego dotkną, jest "słabe, zrobione z byle czego" i łatwo się psuje... Po prostu nie czują swej siły. Mają się przy tym za dorosłych i domagają się prawa korzystania ze wszystkich urządzeń technicznych na równi z dorosłymi. Zanim poznają swą siłę, nauczą się ją dawůkować, musi - niestety - upłynąć nieco czasu. Potrzeba wyładowywania siły, ćwiczenia, potwierdzenia swych możliwości sprowadza 'się także niekiedy do dręczenia młodszych i słabszych, którzy są traktowani (bez własnej woli) jako partnerzy sparingowi. Na młodszej siostrze czy słabszym koledze niekiedy ćwiczy się dżudo, zapasy itp. Oczywiście, chwalebny zapał chłopców do ćwiczeń należy kanalizować - w pracy fizycznej i uprawianiu sportu kontrolowanego przez wychowawców. Z zapałem do ćwiczeń fizycznych zupełnie inaczej jest u dziew* cząt. Jak wspomniałem, w okresie dojrzewania narasta u dziewcząt tkanka tłuszczowa i maleje chęć do uprawiania ćwiczeń. Prawdopodobnie przyrost tkanki tłuszczowej jest, przynajmniej w pierwszyrn okresie, niezależny od trybu życia. Być może dziewczęta - tyjącmają z aktywnością fizyczną trudności czy po prostu niechęć do ćwiczeń, a potem już, na skutek statycznego trybu życia, fizjologiczny przyrost tkanki tłuszczowej narasta. W okresie dojrzewania dziewczęta w większości przypadków odchodzą od wychowania fizycznego już na zawsze. Chodząc jeszcze do szkoły, będą podlegać "terrorowi" i, z niechęcią oraz oporami kosztem najmniejszego wysiłku, udawać, że ćwiczą. Ale kiedy tylko będą mogły, zaniechają ruchu. I jest to zjawisko groźne. Wiadomo, że ;rozwój motoryczny trwa tylko przez kilkanaście lat. Potem gdy ktoś ćwiczy, to utrzymuje się na jakimś przyzwoitym poziomie sprawności. Jeżeli nie, to następuje zmniejszenie, zanik zdolności ruchowych. Sprawność fizyczna i nawyk ruchu to nie tylko sprawa intrumentalnego przystosowania do pokonywania trudności życiowych. Nasza cywilizacja ze swymi wynalazkami i udogodnieniami uwalnia człowieka ponad miarę z wysiłku fizycznego. Praca fizyczna i ćwiczenia ńzyczne są jednak dla człowieka czymś zasadniczym z punktu widzenia zdrowia, prawidłowej funkcji ustroju, w tym przede wszystkim układu krążenia i oddychania, ale także układu nerwowego i trawiennego. Brak ruchu i siedzący tryb życia przy nadmiernej otyłości to jeden z czynników sprzyj aj ących rozwoj owi chorób cywilizacyjnych. Jeżeli okres dojrzewania jest momentem przełomowym, w którym następuje tragiczny w skutkach rozbrat z ruchem, to trteba się zastanowić, jaki jest mechanizm, jakie są przyczyny. Chłopcy chcą ćwiczyć, marzą o uprawianiu sportu i uprawialiby go* gdyby im tylko na to pozwolono. Jest grzechem śmiertelnym szkoły, że poprzez swoje działanie, poprzez terror w stosunku do uc2niów i rodziców zwalcza uprawianie sportu. Chłopcy są zmuszeni do uprawiania sportu wbrew rodzicom i szkole, z poczuciem winy, bo jakże to - ich celem jest nauka, a nie "bezmyślne marnowanie czasu na sport". Większość jednak jakoś sobie z tym radzi. Dlaczego chłopcy chcą ćwiczyć? Ruch jest im potrzebny fizjologicznie - w związku z rozwojem muskulatury, a może także z innych powodów. Uprawiają sport, bo w okresie dojrzewania szukają pola walki. Są stale gotowi do współzawodnictwa do gry, do próby siebie. I sport zaspokaja te potrzeby. Dziewczęta tych potrzeb nie mają, a jeżeli one są, to w znacz*e mniejszym zakresie niż u chłopców. Nie mają także motywacji

psychologicznej. Nie walczą o swą pozycję w grupie poprzez zwycięstwo za pomocą siły i sprawności fizycznej. Może jest tak, że w przeciwieństwie do chłopców, przyszłych mężczyzn, kobiety nie będą pełnić - zgodnie z celem biologicznym i tradycją tysięcy pokoleńfunkcji obronnej, nie będą polować ani zdobywać pokarmu. To są zadania mężczyzn i dlatego oni są jakby zaprogramowani do pracy fizycznej. Już widzę, jak Czytelnik wzdraga się. Sądzi, że taki podział ról to dziś anachronizm i w ogóle jest nietaktem o tym pisać. Otóż nie. Biologicznie człowiek wciąż jeszcze jest bardzo silnie dererminowany swym pochodzeniem. Dźwiga obciążenia, które nawarstwiły się przez tysiące lat bytowania w warunkach pierwotnych. Widać to na przykład przy biologicznych reakcjach na stres ("uciekaj lub walcz") czy w odruchach atawistycznych noworodków. Nasza "politura" cywilizacyjna jest bardziej powierzchowna, niż nam się wydaje. Jakie motywy mogłyby nakłonić dziewczęta, by w okresie dojrzewania ćwiczyły? Czego może oczekiwać i chcieć przyszła kobieta, matka, żona* Otóż w okresie dojrzewania dziewczęta zaczynają przywiązywać wagę do swego wyglądu. Im teraz naprawdę zależy na tym, by wyglądać atrakcyjnie. W podświadomości tkwi mniemanie, że tylko atrakcyjna kobieta ma szansę zdobyć atrakcyjnego, a więc silnego i sprawnego mężczyznę na męża, opiekuna, ojca. Czy nie można tego wykorzystać jako zachęty do ćwiczeń fizycznych? Oczywiście można. Tylko proponowany wf dziewcząt nie może być damską odmianą wf chłopców. Im naprawdę ani gra w koszykówkę, ani w piłkę ręczną nie sprawia przyjemności. Jeżeli zrozumialyby, że ćwiczenia służą rozwijaniu piękna, a więc ładnej postawy, ładnego poruszania się, nawyku zgrabnego chodzenia itp. , to byłyby skłonne przełamać swą niechęć. Zatem cały program wf musi być zupełnie inny niż dla chłopców. I jeszcze jedno: trzeba zadbać o to, by strój, w jakim dziewczęta ćwiczą, był estetyczny, podkreślal wdzięk i walory młodej sylwetki. Tradycyjny strój jest chybionypodkreśla ich niezręczność, pogarsza ich samopoczucie. Ale wróćmy do rozwoju w okresie dojrzewania. W tej fazie dojrzewania, o której pisałem, następuje rozwój cech płciowych. W tym sensie mówienie, że okres dojrzewania to okres

dojrzewania płciowego, jest słuszne. Tyle że przemiany, jakie za*hodzą, daleko wykraczają poza sferę seksualną. Cechy płciowe dzielimy na trzy grupy. lVlówimy o pierwszorzędnych ceehach płciowych, którymi są gonady, czyli gruczoły rozrodcze. Determinowane przez chromosomy płciowe, co ma miejsce już w zygocie, decydują o płci osobnika. :; Drugorzędne ceehy płciowe to układ rozrodczy. To narządy uczestniczące w akcie kopulacji i zapłodnieniu oraz narządy, które decydują o zdolności do funkcji rozrodczej : u kobiety - jajowody, macica, pochwa, u mężczyzn - genitalia, penis, worek mosznowy z zawartością, gruczoł krokowy, najądrza itp. Trzeciorzgdne cechy płciowe mówią nam o płci osobnika na zewnątrz - to cechy osobowości i sposób zachowania się, a także te c*chy, które dają wyobrażenia o przynależności do płci. Są to: budowa zewnętrzna ciała - sylwetka (mówiliśmy o tym powyżej), tonacja głosu, typ uwłosienia, sposób poruszania się, cechy psychiczne. Te cechy określam niekiedy jako cechy estetyczne. Nie mają one żadnego maCzenia, jeżeli chodzi o funkcje seksualne, nie decydują o możliwośctach prokreacji, mówią nam jednak, czy osobnik jest estetyczny ją*o przedstawiciel swej płci. Rzecz zresztą dotyczy cech naprawdę n*eistotnych, ale znaczących dla samopoczucia, a może i powodzenia w poszukiwaniu partnera seksualnego. Trzeciorzędne cechy płciowe w warunkach zupełnie normalnych mogą być bardzo różnie wyrażone. Nie zawsze mówią nam one o wartości biologicznej, choć niekiedy mogą być sygnałem zaburzeń hormonalnych. Rozwijają się w okresie dojrzewania (natomiast drugorzędne są wykształcone już w chwili narodzin, a tylko w okresie dojrzewania rozrastaj ą się i nabywaj ą sprawności fizj ologicznej ). Tak więc gonady do okresu dojrzewania znajdują się w stanie jaltby uśpienia. Ich rola zewnątrzwydalnicza, czyli produkcja komórek rozrodczych, pojawia się dopiero po intensywnym rozwoju w okresie dojrzewania. Natomiast ich funkcja wewnątrzwydalnicza istnieje już od życia łonowego, tyle że jest bardzo słaba. : W okresie dojrzewania rozwój gonad, jak zresztą i narządów płciowych, przebiega w sposób przyspieszony, rzec by możnaprawie gwałtownie. Do tego czasu narządy te praktycznie nie rosną. Ponieważ całe dziecko rośnie, narządy płciowe stają się relatywnie coraz mniejsze w stosunku do osobnika. W okresie dojrzewa79

nia następuje szybki rozwój - narządy te stają się tak duże jak u dorosłego, a niekiedy nawet większe (dotyczy to penisa), ponieważ nie tylko rosną, ale są obrzęknięte. Taka sytuacja pociąga za sobą określone konsekwencje. Po pierwsze - małe rozmiary genitaliów chłopców niekiedy budzą niepokój rodziców. Wydaje im się, że chłopiec wykazuje niedorozwój płciowy. Czasami zasięgają porady u lekarza. Oczywiście, konsultowanie w przypadku wątpliwości jest słuszne, ale w tej sytuacji może mieć negatywne następstwa. Otóż chłopiec, który wie o tym, że jako kilkuletnie dziecko był badany w związku z podejrzeniem niedorozwoju, mimo pozytywnego orzeczenia lekarskiego i prawidłowego dalszego rozwoju ma podstawy sądzić, że coś nie było w porządku. Jeżeli już jako dorosły napotka trudności w swej aktywności seksualnej, kojarzy to sobie z wydarzeniem z dzieciństwa i wątpliwościami matki. . . . Taka sytuacja może znakomicie utrudnić psychoterapię pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami na przykład okresu inicj acj i seksualnej. Druga konsekwencja polega na wpływie takiego - można by rzec - wybuchowego rozwoju genitaliów na psychikę. Oczywiście, chłopcy zauważają przemiany, jakie w tym zakresie zachodzą. Rozrostowi towarzyszy znaczne pobudzenie, receptory czuciowe są wyjątkowo wrażliwe. Dołącza się do tego także erotyzacja centralnego układu nerwowego - nie jest bowiem tak, że bodźce i pobudzenie seksualne dochodzą do chłopca tylko z obwodu. Istnieje w tym czasie po prostu wielka gotowość fizjologiczna do przeżywania wrażeń seksualnych. Chłopcy miewają bardzo częste i uporczywe wzwody. Nie muszą być one wyzwalane tylko przez specyficzne bodźce erotyczne. A. Kinsey przytacza listę sytuacji, jakie u chłopców w okresie dojrzewania (zgodnie z ich relacjami) wywoływały wzwody. Lista ta jest tak długa, że budzi wątpliwość, czy rzeczywiście istotna jest sytuacja, a nie stała gotowość do reagowania wzwodem praktycznie na każdą sytuację. Wzwody występują pod wpływem czynników fizycznych, a wię* kąpieli w wodzie zimnej czy gorącej, ucisku ubrania czy przedmiotów (siodełko roweru), j azdy windą czy na rowerze. Występują w czasie przeżywania silnych emocji - zawodów sportowych, wystę* pów artystycznych, w sytuacji karania, lęku z powodu przebywania w ciemnym pokoju czy nawet znalezienia na ulicy pieniędzy. . . Naj'

b*rdziej zdumiewa, że młodzi Amerykanie miewali także wzwody, siedząc w klasie na lekcji czy w kościele, a nawet słuchając hymnu *rodowego... Myślę, że te relacje upoważniają do wniosku: każda *uacja jest dobra, by wyzwolić wzwód. Pobudliwość seksualna jest t*k duża, jak nigdy w ciągu całego życia. I jest to pobudliwość słabo *ódlegająca hamującemu wpływowi czynników korowych. Dojrzewanie seksualne (może raczej erotyczne?), rozwój erotyczny w okresie młodzieńczym polega właśnie na narastaniu wpływu czynników lćórowych. Zaczynają się liczyć coraz bardziej złożone mechanizmyoddziaływanie czynników emocjonalnych, estetycznych, światopóglądowych i innych, które mogą albo hamować reakcje czysto biólogiczne, albo wzmacniać je, nadając im inny wymiar i jakość. Do znaczenia tej pobudliwości dla rozwoju aktywności, dla przysżtości seksualnej mężczyzny wrócimy jeszcze w rozdziale poświęcon*m podstawom seksuologii. Dojrzewanie dziewcząt przebiega inaczej, znacznie dla nich ko1'żystniej. Otóż narządy płciowe są zlokalizowane w j amie brzusznej i nie podlegają obserwacji. Dziewczyna nie wie, czy jej macica p,Q*jiększa się skokowo, czy nie, i fakt ten nie ma wpływu na jej pay,*hikę. Nie występuje również taka pobudliwość seksualna zakończ* erogennych receptorów w skórze i błonach śluzowych. PobudliWo* seksualna dziewcząt w okresie dojrzewania albo nie występuje, albo jest mała, albo o niej nie wiemy. Nie znam badań na ten temat, al*.sądzę, że gdyby była ona tak duża jak pobudliwość chłopców, to: pó,;pierwsze - byśmy o tym wiedzieli, po drugie - pociągnęłoby to ztl sobą określoną aktywność dziewcząt (jak na przykład onanizm u a*opców). :; *Tak więc dziewczęta dojrzewają korzystniej niż chłopcy. Jest to <*ba jedyny przypadek w rozwoju, kiedy przyroda jakoś wyrównuje r*txnek. Poza tym, że dziewczęta mogą dojrzewać łagodniej, nie n*okojone zbytnio przedwczesnym i wybujałym popędem seksualn*m; to one i kobiety maj ą z życia seksualnego tylko kłopoty. . . Ani *iączkowanie, ani ciąża, ani poród nie są to wyłącznie źródła satYsfakcji. Radość, jaką daje na pewno kobietom macierzyństwo, * się z licznymi obciążeniami i dolegliwościami. Tak jest i z dojrzewaniem: dla chłopca pierwszy kontakt z sek*m to przeżycie orgazmu, a dla dziewczyny - to miesiączkowanie.

Już to wskazuje na wielkie różnice, ale i konsekwencje psychologiczne, a także pedagogiczne. Jak wskazują badania, wiek pierwszego miesiączkowania jest bardzo zróżnicowany. Za "normę" uznaje się miesiączkowanie pojawiające się już w wieku lat 10 (a nawet wcześniej), ale też w wieku 15 -16 lat. Średnia dla naszego kraju waha się w różnych badaniach w granicach 12,5. -13. rok życia. Dziewczęta na wsi miesiączkują nieco później niż ich rówieśniczki w mieście. Literatura naukowa dotycząca miesiączkowania, czasu jego występowania, uwarunkowań indywidualnych różnic itp. jest bardzo bogata. Mniej pisze się na tematy związane z pedagogiką tego okresu. Po pierwsze - miesiączkowanie to na pewno ważne wydarzenie w życiu dziewczyny i nieprzygotowanie jej na przyjęcie tego wydarzenia może mieć negatywne następstwa. W naszej kulturze pojawienie się krwawienia zawsze budzi pewien niepokój, tyle że właśnie tu jest ono zupełnie na miejscu i powinno być dla dziewczyny wydarzeniem radosnym: jest to objaw zdrowego rozwoju i osiągnięcia jakiegoś pułapu dorosłości. Miesiączkowanie w pierwszym okresie jest zjawiskiem jakby trochę poronnym, nie towarzyszy mu jajeczkowanie. Jajeczkowanie pojawia się zwykle w parę lat po menarche i zbiega się w czasie z regularnością krwawień. Pierwszy okres miesiączkowania cechuje się dużą nieregularnością. Po pierwszym krwawieniu może nastąpić przerwa nawet kilkumiesięczna. Potem znów zdarza się miesiączkowanie częstsze niż zazwyczaj. Ten okres nieregularności to tzw. niepłodność okresu dojrzewania. Obserwacje ludów pierwotnych wykazyły, iż młode dziewczęta już miesiączkujące, prowadząc bardzo intensywne życie seksualne, nie zachodzą w ciążę. Dalsze badania, przeprowadzane nawet w Polsce, potwierdziły istnienie tego zjawiska. Trwa to zazwyczaj kilka lat, 2 - 3, aż do pełnej regularności cyklów. Myślę, że (statystycznie) ciąże młodych dziewcząt należą do rzadkości. Oczywiście zdarzaj ą się, i to z punktu widzenia społecznego oraz pedagogicznego znacznie za często. Odnosi się jednak wrażenie, że gdyby nie niepło* dność naturalna okresu dojrzewania, to ciąży tych byłoby znacznie więcej. Omawiane zjawisko wymaga jednak dodatkowych wyjaśnień Jest bowiem tak, że nawet kilkuletnie dziewczęta w wyjątkowycb przypadkach mogą zajść w ciążę.W 1939 r. literaturę naukową obie*

gło zdjęcie dziewczynki niespełna 5letniej w ciąży. Była to Peruwianka, którą uznano za "najmłodszą matkę świata". Oczywiście, *zy była ona najmłodszą wtedy, czy jej swoisty rekord nie został po*ż*, tego nie wiemy. Ważne, że urodziła ona syna, chłopca zupełnie normalnego, tyle że poród odbył się za pomocą cesarskiego cięcia. W chwili porodu jej parametry rozwoju fizycznego odpowiadały parametrom dziecka ok. 10letniego. Był to niewątpliwie przypadek dojrzewania przedwczesnego, ale, jak się okazuje, trzeba pamiętać, że obok zjawiska niepłodności okresu dojrzewania istnieją przypadki zdolności do zachodzenia w ciążę. Myślę, że należy o tym informować zarówno dziewczęta, jak i chłopców. .Niekiedy miesiączkowanie wiąże się z dolegliwościami. Bywa bazdzo obfite i wtedy może dochodzić do nadmiernej utraty krwi orttz anemizacji. Niekiedy towarzyszy mu szereg dolegliwości, takich jak bolesność, złe samopoczucie, trudności skupienia się itp. Całość o"jawów towarzyszących miesiączkowaniu nosi nazwę zespołu na*a miesiączkowego i może wymagać niekiedy porady u ginekologa. Każda dziewczyna w okresie dojrzewania powinna przynajmniej raz być zbadana przez ginekologa. Taka wizyta jest bardzo ważna ze wzgiędów profilaktycznolekarskich, należy bowiem skontrolować bt*owę narządów płciowych, ich rozwój i funkcje. Poza tym wizyta b*,aby swoistym zapoznaniem się z ginekologiem, pokonywaniem oporbw. Oczywiście lekarz ginekolog, najlepiej kobieta, powinien być bardzo dobrym psychologiem i pedagogiem. Dlatego pierwsza wizyta dziewczyny u ginekologa - zazwyczaj będąca dużym przeżyciem* - musi być dobrze przygotowana i odpowiednio przeprowadzt*a. A kobieta cywilizowana powinna bywać u ginekologa - jest to *onieczne dla jej zdrowia i zdrowia jej potomstwa. W społeczeńgtwż* istnieje przekonanie, zwłaszcza wśród matek, że okres pierw*go miesiączkowania jest dużym obciążeniem organizmu i wymaga roztaczania nad dojrzewającą dziewczyną szczególnej opieki. *hwalebne to przekonanie, warto by jednak uznać, że nie tylko mie*zkowanie powinno być powodem troskliwej pieczy. Ale jeżeli 1>**takie przeświadczenie istnieje, to warto się zastanowić nad jego zasadnością i ustaleniem racjonalnych wskazań pielęgnacyjnohigie*zych. *1 więc trzeba rozpocząć od stwierdzenia, że dla dziewczyny nie P*ygotowanej do dojrzewania, która o miesiączkowaniu nic nie

wie, takie zjawisko może być wprost szokiem. I tak bywało. Dziś, wydaje się, dziewcząt, które nie wiedzą o miesiączkowaniu i byłyby nim zaskoczone - nie ma. I dobrze. Otóż dla dziewcząt, które wiedzą, że jest to zjawisko normalne, świadczące o prawidłowym rozwoju, pojawienie się miesiączkowania jest przeżyciem radosnym.1b przecież znak osiągnięcia dojrzałości, a o to młodym tak bardzo w tym okresie chodzi. Dolegliwości związane z miesiączkowaniem bywają różne. Pisałem, że zespół napięcia przedmiesiączkowego wymaga porady u ginekologa. Tak samo krwawienie zbyt obfite i długotrwałe. Aby nie doprowadzić do anemizacji, trzeba uzupełnić niedobory składników budulcowych. O tym, jakimi środkami - zdecyduje lekarz. Oczywiście, każdy lekarz udzieli pewnych wskazań higienicznych, a więc: dziewczęta powinny dużo spać, prowadzić higieniczny tryb życia, przebywać dużo na świeżym powietrzu, odżywiać się właściwie (dużo białka i witamin). Sprawa ruchu, ćwiczeń fizycznych pozostaje do indywidualnego rozstrzygnięcia. Oczywiście, jeżeli miesiączkowanie przebiega burzliwie, z bólami i bardzo złym samopoczuciem, to intensywne ćwiczenia nie są na miejscu. Korzystanie z pływalni nie jest wskazane ze względów estetycznych. Natomiast należy stanowczo przeciwstawić się tendencji do trwałych zwolnień z lekcji wychowania fizycznego na zasadzie, "że to okres przejściowy i trzeba oszczędzać organizm". Takie rozumowanie jest szkodliwe. Pozostaje problem dyspozycji psychicznych do nauki. Istnieje pogląd, że dziewczęta w tym właśnie okresie tracą zdolność do uczenia się, że nauka idzie im ciężko, że mają zaburzenia pamięci, postrzegania, kojarzenia itp. Możliwe, że tak jest. Wydają się to potwierdzać badania, jakie przed kilkunastu laty przeprowadziła M. Pułtorak. Stwierdziła ona, że w okresie menarche dziewczęta wykazują szereg zaburzeń fizjologicznych, które można potwierdzić obiektywnymi metodami. Do zaburzeń tych należy zwiększona retencja wody i skłonność do obrzęków. Autorka sądzi, że występuje tu obrzęk siatkówki, a jak przez analogię wnosi - także obrzęk tkanki mózgowej. Byłoby to fizjologicznym podłożem trudności w pracy umysłowej. Ciekawe, że zalecenia, jakie autorka podawała, są stosunkowo proste - dieta uboga w sól. Nie wiem, dlaczego odkrycie M. Pułtorak nie znalazło szerszego oddźwięku w literaturze i w praktyce. A szkoda.

*;: Wróćmy do trzeciorzędnych cech płciowych. Jak już wspomnia*, są one co prawda biologicznie najmniej ważne, ale nie pozostaj* bez znaczenia ze względów psychologicznych. Obok rozwoju geni*"w u chłopców i obok miesiączkowania u dziewcząt właśnie trzecione cechy płciowe dostarczają młodym najwięcej niepokoju. *gją one bardzo indywidualny tok i nasilenie rozwoju. Bywa, że owłosienie pojawia się bardzo wcześnie - chłopcy bruneci już cza*;m w 7. klasie mają wyraźnie zaznaczone wąsy. Bywa jednak i tak, *. student ma cerę gładką, różową, bez zarostu. W obu przypad**h, jak zawsze zresztą w przypadkach daleko odbiegających od gt'*eciętności, budzi się niepokój. Trzeba młodzieży w okresie dojr*ewania wyjaśniać, że taki jest już charakter tych cech, że są one t*zdne do ujęcia w jakieś "normy". Na tym być może polega także u*:ok tego okresu. ů4włosienie pojawia się zazwyczaj w określonej kolejności: najp*rw w okolicy narządów płciowych, potem - u chłopców - na gb*ej wardze wąsy, następnie pod pachami, a na końcu zarastają *liczki. Do tzw. dziwnych objawów dojrzewania należy zarost na tt*'*zy dziewcząt. Niekiedy są to wyraźnie zaznaczone wąsy, co gólnie u brunetek rzuca się w oczy, niekiedy zarost w postaci zku na twarzy, na policzkach. Jest to zjawisko nie tak znów wy*.ątkowo rzadkie i z punktu widzenia rozwoju nie stanowi patoloInnym objawem, niekiedy niepokojącym, jest rozwój sutków. U;dziewcząt zarówno czas rozwijania się piersi, jak i nasilenie tego ro*woju to cechy indywidualne. Wielkość sutków nie stanowi zresztą o !wartości biologicznej przyszłej matki jako karmicielki. Bardzo duee sutki bywają właściwie strukturą złożoną prawie wyłącznie z t*anki tłuszczowej i wtedy matka może po prostu nie mieć pokarmu. I odwrotnie: nawet małe sutki, ale ukształtowane z tkanki grucz*łowej, mogą zapewniać prawidłowe żywienie dziecka piersią. Goxzej, gdy rozwój sutków u tej samej dziewczyny przebiega niejednakowo. Niekiedy jeden sutek jest zupełnie duży, a drugi jeszcze *a*kiem dziewczęcy. Takie anomalie mają najczęściej charakter przejściowy - z czasem sutek opóźniony zaczyna rozwijać się i prawie dogania ten drugi, rozwinięty. Niekiedy pozostają trwale nie*elkie różnice, mają one jednak charakter kosmetyczny i są zwykle niedostrzegalne dla osób postronnych. Może co prawda wystąpić

przykre powikłanie rozwoju gruczołu piersiowego. Ma to miejsce wtedy, kiedy struktura tkanki gruczołowej została zniszczona jeszcze w okresie dziecięcym, najczęściej noworodkowym. Jeżeli w sutku rozwinie się proces zapalny, ropny, to może powstać w jego zejściu zbliznowacenie i zniszczenie tkanki gruczołowej. W takim przypadku oczywiście czas nic nie pomoże i trzeba myśleć o zabiegu chirurgii kosmetycznej. Sutki dostarczają niekiedy emocji i chłopcom. U znacznej większości chłopców w okresie dojrzewania dochodzi do przejściowego obrzęku gruczołów piersiowych. Skóra staje się wtedy często pomarszczona, obrzęknięta, a pod nią wyczuwa się większe lub mniejsze twarde struktury kształtem przypominające guzik. Bywa, że obrzęk sutków jest bardzo znaczny i wymiary takie jak u niejednej dziewczyny. Zdarza się także jednostronne powiększenie sutków. Najczęściej zjawisko to - zwane ginekomastią okresu dojrzewaniawystępuje w tym samym czasie, kiedy pojawiają się pierwsze wytryski płynu nasiennego. Ginekomastia umiarkowanego stopnia u chłopca, który wie, co to za zjawisko, jeżeli jest w dodatku przejściowa, nie odgrywa większej roli. Jeżeli jednak jest bardzo duża, trwa długo (latami), bez tendencji do zanikania, może stać się przyczyną poważnych komplikacji psychologicznych. Chłopiec wstydzi się wtedy swego ciała, niechętnie zdejmuje koszulę, nie chce rozbierać się w szatni szkolnej, na pływalni itp. To może prowadzić do konfliktów z nauczycielem, konfliktów z kolegami itp. Gorzej, że pojawiające się niekiedy wątpliwości co do własnej męskości rzutują na zachowanie. Chłopak albo boi się podejmowania kontaktów z dziewczętami, albo odwrotnie - bardzo wcześnie zaczyna współżycie płciowe, by potwierdzić swą męskość. O niepokojach i dramatach przeżywanych w takiej sytuacji (niekiedy już przez młodych mężczyzn) świadczą fakty desperackiej autoamputacji rozrośniętych sutków. W przypadku rozległej ginekomastii należy chłopaka uświadomić o istocie rzeczy. Dopiero w sytuacjach krańcowych - kiedy perswazja nie daje spodziewanych wyników - trzeba rozważać możliwość dokonania zabiegu chirurgicznego. Jest on stosunkowo prosty i nie musi pozostawiać zmian bliznowych.

*niany w narządach

* okresie dojrzewania dochodzi także do istotnych zmian w narzą*eh wewnętrznych, przede wszystkim w układzie nerwowym i skó. Niewątpliwie najbardziej spektakularne przemiany dotyczą układu współczulnego. Ogólnie określamy to jako dysharmonię tego *kładu. Przejawia się ona przejściowymi zaburzeniami w pracy nie*tórych narządów, np. napięcie naczyń krwionośnych skóry, zróżnicowane w różnych jej odcinkach, wykazuje swoiste zabarwienie, zWane marmurkowatością. Skóra kończyn przyjmuje różny wygląd: ńiałe odcinki są zanemizowane, blade, prawie białe, obok występuje głatnka zabarwiona czerwono, obok sinawoniebieska. Rzeczywiście ptrypomina obraz marmuru. Skóra pod wpływem układu współczulnegó wykazuje wielką aktywność, wzmaga się wydzielanie gruczołów p*towych. Młodzież niekiedy poci się tak intensywnie, że mokre plan;1y widać nawet na grubej odzieży. Pot zmienia swój skład chemiczn* i staje się bardziej kwaśny. Poza tym zawiera dużą ilość olejków *terycznych, co brzmi zachęcająco, ale nie wszyscy uznają to za atrak. Doświadczony lekarz, gdy wejdzie do klasy, może po zapachu ić, w jakim wieku są uczniowie. U zwierząt zapach pełni funk"j* wabiącą, u człowieka stacił takie znaczenie. '"' Obfite wydzielanie gruczołów łojowych skóry powoduje jej otłus*zenie, a także powstawanie w niej pewnego rodzaju grudek. Kie-8j* ujście gruczołu łojowego zostanie zaczopowane, łój gromadzi się Vv*gruczole i powoduje powstawanie wykwitów. Najczęściej pojawiaj**'się one na twarzy, koło skrzydełek nosa, na czole, ale także na pl*ach i klatce piersiowej. W gruczołach dochodzi niekiedy do *ażenia i wtedy mamy do czynienia z trądzikiem zakażonym. Pawstają krosty ropne, po których mogą zostawać blizny. Niekiedy l*z*nie zakażonego trądziku jest trudne i długotrwałe. j* Młodzi w okresie dojrzewania wykazują dużą wrażliwość na swój *gląd, nic więc dziwnego, że pojawianie się wykwitów, zwłaszcza tia twarzy, może być dla nich trudne do zaakceptowania i skłania do e*Zinowania "pryszczy". Ze względu na profilaktykę zakażeń jest lepiej, gdy udadzą się do kosmetyczki, rezygnując z samodzielnych z*biegów oczyszczania skóry. Istnieją przesądy, że trądzik jest dowodem nie zaspokojonego

popędu płciowego. Wykwity trądzikowe nazywa się niekiedy zachciewajkami. Otóż jest faktem, że zarówno trądzik, jak i popęd płciowy mają takie samo uwarunkowanie. Są to objawy funkcji androgenów. Do tej chwili przesąd ludowy ma naukowe uzasadnienie. Ale jeżeli jako "leczenie" trądziku zaleca się podjęcie aktywności seksualnej, to przesada. Aktywność seksualna może tylko na zasadzie pewnego rodzaju sprzężenia zwrotnego podziałać na wzmożenie wydzielania androgenów, ale wtedy przecież trądzik nie zaniknie, raczej się nasili. Zatem wskazania takie należy uznać za nieuzasadnione i nawet szkodliwe. Zaburzenia funkcji układu współczulnego dotyczą także narządów wewnętrznych. Może się to przejawiać zmianami czynnościowymi przewodu pokarmowego: skłonnością do biegunek czy - częściejdo zaparć. Zdarza się nieprzeparta potrzeba oddawania stolca w momencie najmniej do tego stosownym. Chwiejność wegetatywna może wpływać na zaburzenia łaknienia, choć to na ogół ma inne podłoże. Nieprawidłowości wegetatywne mogą dotyczyć krążenia. Tu powstały legendy, które pokutują w społeczeństwie, niestetytakże wśród lekarzy. Otóż w okresie dojrzewania, zwłaszcza dużego skoku pokwitaniowego, jednym z dość częstych objawów jest skłonność do omdleń. Najczęściej omdlenia te następują w stanach silnych emocji, ale także po długotrwałym nieruchomym staniu (nabożeństwo, warty honorowe, imprezy szkolne itp.). Z badań rentgenowskich klatki piersiowej wiadomo, że serce w swym rozwoju morfotycznym nie nadąża jakby za rozwojem całego ciała. W pewnym okresie rentgenolodzy określają serce jako małe, o kształcie "kroplowatym". Kojarzenie tych dwu zjawisk - konfiguracji i wymiaru serca oraz omdleń - nasuwa mylny wniosek o tym, że serce w okresie dojrzewania jest niewydolne. Ma to swą nazwę fizjologiczną: serce młodzieńcze. Otóż trzeba wyjaśnić, że omdlenia są wynikiem zaburzeń obwodowych, dysfunkcji układu wegetatywnego, i nie mają nic wspólnego z sercem. Serce młodzieńcze to zjawisko fizjologiczne - jest w pełni wydolne. Takie właśnie powinno być. Oczywr ście i dalszy tok rozumowania opartego na błędnych przesłankach jest niewłaściwy i szkodliwy. Bo jeżeli serce jest "słabe" (takiego pojęcia w fizjologii nie ma!), to trzeba je oszczędzać. I w ślad za tym idą zwolnienia z zajęć wf, oszczędzający tryb życia itp. To poważny

bł*d. Skuteczna metoda w zaburzeniach wegetatywnych polega na zaaplikowaniu dużej ilości ruchu, na hartowaniu na świeżym po***rzu, na aktywnym trybie życia. Inna sprawa, że wydolność układu krążenia w okresie dojrzewa*a jest ograniczona. Przeciążenie pracą, zwłaszcza bezmyślnym, ae*ngiem aplikowanym przez trenerów, może prowaclzić do obniżenia wydolności układu krążenia, do roztrzeni serca (rozszerzenie, rozciągnięcie mięśnia sercowego), a w konsekwencji do czynnościo*vej wady - niedomykalności zastawek; przy dalszym aplikowaniu praeciążenia rzeczywiście może nastąpić trwałe uszkodzenie serca. Chłopcy w okresie dojrzewania chętnie trenują. Oni bardzo chcą *eć wynik w sporcie - są zawzięci, uparci, silnie zmotywowani. Ta*ą sytuację mogą wykorzystywać trenerzy i, niestety, to robią. S*m widziałem "trening" młodych trampkarzy polegający na długotrw'ałym biegu na wytrzymałość. Chłopcy słaniali się z wysiłku, al* biegli. Taki trening jest zbrodniczy. Oczywiście może okazać się ;skuteczny dla jakiegoś procentu "koni wyścigowych", którzy gq*;zniosą nawet bez szkody i osiągną wybitne wyniki sportowe. Ale rutynowe, masowe stosowanie tego typu "zaprawy" jest niedopxZszczalne. Młodzież w okresie dojrzewania może uprawiać sp*" powinna trenować, choćby ze względów wychowawczych, dla "skanalizowania" potrzeby walki, dla próby siebie itp. Wysiłki mogą być.,Knawet znaczne, ale muszą być dawkowane. Obciążenia trzeba prd*rywać odpoczynkiem. Najlepiej spontanicznym, regulowanym przez samego zawodnika. Jeżeli patrzymy na chłopców grających vt*;*iłkę nożną, ręczną czy koszykówkę, to zauważmy, że znaczne wy*iłki są krótkotrwałe i spontanicznie przerywane. Zawodnik po p*Stu przez chwilę stoi. Potem włącza się znów do gry. I to jest dab.x*. Treningi oparte na biegach długich, "małe" Wyścigi Pokoju po*y być po prostu zabronione. Dla zdrowia większości chłopców * po prostu szkodliwe. ;*:*Ia koniec rozważań na temat "kondycji" młodzieży dojrzewają<** a*arto wspomnieć o jej ogromnym apetycie. Bywa tak, że chłop, (rzadziej dziewczyna) zjada po prostu nieprawdopodobne ilości Pokarmów. Nie wykazuje przy tym zbytniej wybredności. Jest to *ozumiałe, jeżeli uprzytomnimy sobie, jaki wysiłek musi pokonać **Ój gwałtownie się rozwijający. Powstaje problem w żywieniu

zbiorowym - na obozach, a przede wszystkim w internatach. Niektórzy chłopcy wymagają po prostu kilku porcji jedzenia i, otrzymując tylko ogólnie ustalone racje, po prostu głodują. O tym warto pamiętać.

Problemy współczesnego dojrzewania

Dojrzewanie jest biologiczną fazą przechodzenia z etapu rozwoju dziecka na etap człowieka dorosłego. Przemiany biologiczne stają się podłożem umożliwiającym osiągnięcie dojrzałości - stwarzają warunki do realizacji oczekiwań innych obywateli. U ludów pierwotnych jest to naturalne i bezkonfliktowe przechodzenie w świat dorosłych - z ich obowiązkami i ich prawami. Wiąże się to z możliwością pełnienia seksualnych ról dorosłych, ale przecież daleko poza te możliwości wybiega. W warunkach naszej cywilizacji zagadnienie dojrzewania stało się bardzo skomplikowane i złożone. Nastąpiło coś, co możemy nazwać rozszczepieniem procesu dojrzewania na różne komponenty, przy czym ich osiąganie jest znacznie rozciągnięte w czasie. Chłopcy jako pierwszą osiągają dojrzalość seksualną - zdolność przeżywania orgazmu, ale i odczuwanie silnego popędu. Napięcie seksualne jest w pierwszym okresie dojrzałości wyjątkowo duże. Dojrzałość biologiczna to chyba koniec rozwoju fizycznego, to osiągnięcie pułapu rozwoju. Wydaje się, że możemy za taką dojrzałość uznać zakończenie procesu wzrastania. Nie jest to proste, ale gdybyśmy przyjęli taką cezurę, to chłopcy przeciętnie przestają rosnąć około 18. roku życia. Myślę jednak, że fakt zakończenia wzrastania jest mało znaczący. Ważniejsze byłoby ustalenie wieku prokreacji. Tu, niestety, nie mamy żadnych informacji. Nie wiemy, kiedy już płyn nasienny zawiera plemniki. Nie wiemy, kiedy te plemniki są zdolne do zapładniania, ponieważ płyn nasienny nigdy nie był systematycznie badany mikroskopowo. Próby takich badań skończyłyby się zapewne dla badacza - "ze względów obyczajowych" - tragicznie. Tak więc nie wiemy, kiedy chłopcy osiągają dojrzałość biologiczną, i możemy tylko przypuszczać, że w niewiele lat po pojawieniu się wytrysków nasienia i odczucia orgazmu. Jeżeli dojrzałość seksualną określimy przeciętnie na wiek oků 14 -15 lat, a dojrzałość biologiczną na niewiele później, to powsta*

*pytanie, czy takiego nastolatka można uznać za dojrzałego psychi*ie. Otóż na pewno nie. Bardzo trudno określić wiek dojrzałości Fisychicznej. Jest to na pewno cecha indywidualna. Nie bardzo zresz*ą wiadomo, jak "zmierzyć" ową dojrzałość. Myślę, że możemy się * posłużyć pewnym wybiegiem taktycznym: jeżeli ustawodawca uzn*ł, że obywatel 18letni jest prawnie pełnoletni (czy naprawdę, o tym za chwilę), to możemy przyjąć, że taki akt prawny jest wyni*iern głębokich studiów, ekspertyz uczonych, kompetentnych doradć*5w i rozwagi ustawodawcy (czy tak jest naprawdę, to już inna sprawa). Zatem pojawia się kolejny komponent dojrzałości - dojrzatość *ychiczna, którą osiąga się w 3 - 4 lata po dojrzałości biologicznej i seksualnej. * To nie koniec perypetii młodego człowieka. Można mieć spraw*ę* genitalia i silny popęd płciowy, można nawet być człowiekiem świadomym swych potrzeb, odpowiedzialnym za swoje czyny, ale ** mieć możliwości życia na własny rachunek. Brak jeszcze dojrza***Śct, którą tu nazwiemy socjalną. Otóż dopiero człowiek, który z*kończył proces przygotowania do zawodu, podjął samodzielną pracę, umożliwiającą utrzymanie jemu i jego rodzinie, staje się napl*wdę dorosły. Kiedy to się dzieje? Ano, dla wielu bardzo, bardzo późno. Sporo osób takiej dojrzałości nie osiąga prawie nigdy. Długie t*t*" mieszka kątem u rodziny, korzysta z jej wsparcia materialnego. *ltóćes uczenia się zawodu, przy dużych aspiracjach, także trwa niedy bardzo długo. :;z * Mamy więc przedziwne zjawisko. Dojrzewanie zostało rozszcze*rie na cztery komponenty, ale czas ich pełnej integracji trwa ok. 10 lat. Kolejność występowania różnych komponentów dojrzałości j*s# też niepokoj ąca. ** 'eiaierwszą dojrzałość chłopcy osiągają w zakresie seksu - wtedy, *i'*y zupełnie nie śą na przyjęcie tego wspaniałego daru natury *ygotowani. Jest to tak, jakby człowiekowi o mentalności Nean*'talczyka dać broń nuklearną i oczekiwać, że zrobi z niej właściwy *ytek. Chłopcy są pełni niepokoju, a my - dorośli - niewiele y im do zaoferowania. Oczywiście, można im doradzać "subliGję" popędu, przysłowiowe klejenie gazetek ściennych zamiast F*zladowywania napięcia seksualnego, ale to nie na wiele się zda. Jakieś wyjście z sytuacji stanowi onanizowanie się. Uprawiając ona, chłopcy niekiedy wyrabiają sobie upodobania, kształtują

odruchy warunkowe i, pewnie czyniąc to zupełnie nieświadomie, nie mają z tego najlepszego profitu. Jeżeli wszelkiego rodzaju patologia seksualna (dewiacje, zboczenia) jest domeną prawie wyłącznie mężczyzn, to w świetle powyższych faktów nic dziwnego. Okres, kiedy to człowiek jest już dojrzały psychicznie, ale nie ma warunków do dorosłego życia, także przysparza niepokoju. Frustracja wynikająca z ciągłej zależności może prowadzić do utraty chęci bycia samodzielnym (wtedy powstaje oczywista szkoda społeczna) albo rodzi bunt i postawy aspołeczne (też nic zachęcającego), albo wiedzie do nerwic, a może i dewiacji społecznych, takich jak narkomania i alkoholizm. Widzimy więc, że współczesna cywilizacja nie zorganizowała młodym życia zbyt rozsądnie. Nieco lepiej jest z dojrzewaniem dziewcząt. Dojrzałość seksualną (zdolność odczuwania orgazmu) osiągają one znacznie później niż chłopcy, przeważnie wtedy, kiedy są już dojrzałe psychicznie. Dlatego - sądzę - dewiacje wynikające z trudności okresu inicjacji nie są u kobiet tak częste jak u mężczyzn. Także dojrzałość społeczną wiele dziewcząt osiąga wcześniej niż mężczyźni, po prostu wychodzą za mąż za starszych od siebie mężczyzn i w ten sposób, naturalnie, wchodzą w pełnienie dorosłych ról społecznych. Opisane zjawisko rozszczepienia dojrzewania jest wynikiem wychowania i struktury społecznej. Jeszcze w połowie poprzedniego stulecia dojrzałość seksualną młodzi osiągali znacznie później (menarche o 4 lata później niż dziś), a obowiązki dorosłego obejmowano znacznie wcześniej ; ponadto czas przygotowania do zawodu trwal krócej. Myślę, że nie trzeba tłumaczyć szkód społecznych i bezsensowności rozwiązywania problemów dojrzewania w naszej cywilizacji. Nic nie wskazuje na to, by rozziew między biologicznymi komponentami dojrzałości a jej komponentami psychospołecznymi miał zanikać. Raczej jest tendencja odwrotna. I to stanowi wielki problem. Tu jako biolog muszę, niestety, zmartwić psychologów i pedagogówdojrzewania biologicznego opóźnić się nie da, dojrzewania seksualnego też. Jeżeli chcielibyśmy sytuację poprawić, to trzeba by dokonać głębokich reform systemu wychowania i struktury naszego społeczeństwa. A że nasze społeczeństwo, bardziej może nieświadomie, napraw*

dę nie ma żadnej koncepcji w odniesieniu do dojrzewania, obrazuje brak konsekwencji w wydawanych cząstkowych przepisach. Mając lat 15, młody człowiek nie podlega już ochronie prawnej w zakresie aktywności seksualnej i może bezkarnie, z akceptacji p*awa, być uczestnikiem współżycia płciowego. Ale ożenić się bez *zwolenia sądu może dopiero mężczyzna 21letni (nawet prawnie pełnoletni nie ma prawa zawrzeć małżeństwa wcześniej). Kobiecie Wystarczy 18 lat. Ale siedemnastolatek (czyli 4 lata przed możliwością ożenku) jest sądzony w sądzie dla dorosłych, podlega przepisom prawnym jak dorosły (nie będąc pełnoletnim. . .) i jako karę otrzymuje pobyt w więzieniu. Jeżeli zaś dokona przestępstwa przed ukoń"eniem 17 lat, może być sądzony tylko w sądzie dla nieletnich i ukaran* umieszczeniem w zakładzie poprawczym. Tam będzie przebywać do ukończenia 21 lat. Ten prawny galimatias jest wynikiem miotania się ustawodawcy wśród różnych sprzeczności i tendencji. Rzecz jest tak skomplikowań***że zawsze można znaleźć uzasadnienie dla takich absurdalnych, cżastkowych rozwiązań. ' Jakie jest wyjście? ' 7edno, ale trudne. Trzeba znacznie skrócić czas przygotowania dó śamodzielnego życia, skrócić czas zdobywania zawodu, ludzi wychtiwywać do szybkiej i pełnej dorosłości, dojrzałości psychicznej r**ołecznej. To jest możliwe i jestem przekonany, że kiedyś do tG* dojdziemy.

Ž*tywność seksualna w okresie dojrzewania

I*częstszą formą aktywności seksualnej młodzieży jest onanizm. *którzy autorzy sugeruj ą powszechność tego zj awiska wśród pców. Nie jest to prawda. Wprawdzie dużo młodych podaje, ż**w okresie dojrzewania uprawiali onanizm, ale trudno mówić o'**vszechności. Zresztą takie określenie mogłoby działać trochę cająco czy wprost przymuszająco: "Jeżeli robią to wszyscy, jćst to powszechne, to jeżeli ja tego nie robię, to może jestem nie*rmalny?" Takie rozumowanie mogłoby wpływać na podjęcie onamzówania się bez potrzeby wewnętrznej. Znacznie częściej i wcześniej onanizują się chłopcy, ale i wśród *h jest pewien procent takich, którzy nigdy nie czuli takiej potrze93

by i tego nie robili. W badaniach Z. Izdebskiego do uprawiania ona. nizmu przyznało się 70% chłopców. Dziewczęta, jako że dojrzewają seksualnie później i ich napięcie seksualne jest na ogół mniejsze niż chłopców, onanizuj ą się rzadziej (te same źródła podaj ą 31 % ). Wiek krytyczny u chłopców to 12 -15 lat. Rozkład wiekowy u dziewcząt jest mniej znaczący (w wieku od 10. roku życia rozpoczynała onanizowanie się mniej więcej podobna liczba, jedynie w przedziale wieku 12 -13 lat stwierdzono pewien, zresztą niewielki, wzrost tej inicjacji). Młodzież najczęściej dokonuje pobudzenia seksualnego ręką, by. wają jednak przypadki znane lekarzom (a wiele i nie znanych) dość wymyślnych sposobów - używania przedmiotów, dokonywania jakichś prawie ćwiczeń gimnastycznych itp. Jeżeli nie kończy się to koniecznością interwencji chirurgicznej, to pół biedy. Częstotliwość dokonywania aktu onanistycznego jest bardzo różna. Niektórzy chłopcy (rzadziej dziewczęta) dokonują tego parę razy na dzień. Na ogół tak intensywny onanizm u normalnych psychicznie chłopców jest przejściowy, wskazuje na bardzo silny popęd - i mija bez następstw. Bardzo intensywne onanizowanie się obserwujemy u osób chorych psychicznie, upośledzonych umysłowo itp. W tych przypadkach onanizm j est tylko j ednym z obj awów zaburzeń. Obserwacje nie wykazują, by ci, którzy onanizują się często, byli mniej aktywni na innych polach działania. Są to często chłopcy uprawiający sport, mający szerokie zainteresowania itp. Twierdzenie, jakoby intensywny onanizm miał prowadzić do osłabienia i zaniku innej aktywności, nie znajduje potwierdzenia. Usiłowano badać, jaki jest wpływ onanizmu na dalsze życie seksualne. Jak dotąd, brakuje przekonywających wyników, które upoważniałyby do przyjęcia poglądu o szkodliwości onanizmu, przynajmniej w skali masowej. Kiedyś panował pogląd o znacznej szkodliwości uprawiania onaů nizmu. W starych podręcznikach można znaleźć rysunki swoistych "pasów cnoty", których zastosowanie miało uniemożliwiać sięganie do swych genitalii. Stąd zresztą także zalecenia spania z rękami na kołdrze. Wielu wychowawców, szczególnie w internatach i zakładach wychowawczych, poświęcało wiele aktywności zwalczaniu onanizmu. Dokonywano całych śledztw; tropiono, podpatrywano itp.

Sugerowano też, że onanizm może być przyczyną wielu schorzeń. poglądy te są nieaktualne i mają wartość tylko historyczną. Obecnie seksuolodzy sądzą, że onanizm jest pierwszą, wstępną

f*a rozładowywania napięcia, stanowiąc zjawisko normalne. Nie prbbują go leczyć. Wydaje się, że młodzi naturalnie traktujący sprawy seksu nie mają z tym problemów. Gorzej, jeżeli podlegają straszeniu lub oddziaływaniom represyjnym. Wtedy mogą nawet pojawiać się objawy nerwicowe. Onanizm mija zazwyczaj, kiedy młodzi ludzie mają warunki, by **jąć aktywność seksualną w formie dojrzałej. Niekiedy jednak pozostaje zasadniczą formą w sytuacjach przymusowych - w więzieni"ch, w wojsku czy w czasie długotrwałych rejsów morskich. Niektórzy uprawiają onanizm przez całe życie, prowadząc przy tym normalne współżycie seksualne. Inni pozostają w izolacji seksualnejwdowy, osoby samotne, często nawet tacy, którzy bez trudu mogliby inatćzej regulować swe potrzeby. Wydaje się, że część z nich podlega *m zahamowaniom psychicznym, nie mogąc przełamać swych * ** ów, wstydliwości itp. Inni być może mają skłonności dewiacyjń ;'których nie akceptują i nie starają się realizować. Mówi się ni*kiedy, że onanizm zuboża doświadczenia, że jest aktywnością p itywną i niepelnowartościową. Trudno tu nie wspomnieć, żej * głoszą legendy, ale i dane naukowe z poważnych dzieł seksuologiĆźnych - taki tryb życia prowadziło wielu znanych ludzi. Może to by* przyczynek do wartościowania zachowań skłaniający do więksźej: tolerancji. Czy onanizm nigdy nie może być szkodliwy? Mówi si* o roli *eń towarzyszących, które w fantazjach wyobrażeniowych mają *yć za uzupełnienie, za podniesienie atrakcyjności banalnej w;*ońcu czynności fizycznej. W fantazjach tych niektórzy autorzy dó**trują się niebezpieczeństwa tworzenia skojarzeń, kształtowania **jrków i upodobań dewiacyjnych. Takiej możliwości wykluczyć ni* sposób. Mało jednak wiemy o powstawaniu dewiacji (właściwie to aluszniej byłoby powiedzieć, że nie wiemy prawie nic. . .), można p*y*ąć, że fantazje o treściach dewiacyjnych tworzą sobie ludzie dę**inowani dewiacyjnie innymi czynnikami. Sprawa jest więc o*atta, choć wątpliwości co do roli fantazji w ewentualnym powsta*'a*u dewiacji nie wolno lekceważyć.

Kiedy już uznano, że onanizm nie prowadzi do zgubnych skutů ków u mężczyzn, jeszcze przez dłuższy czas sugerowano jego szko. dliwość u dziewcząt. Uprawianie onanizmu przez drażnienie przedsionka i łechtaczki miało powodować ufiksowanie wrażliwości na tych właśnie okolicach i utrudniać osiąganie orgazmu pochwowego w czasie normalnego współżycia płciowego. Otóż okazało się, że wśród kobiet oziębłych płciowo nie ma takich, które by w okresie młodości uprawiały onanizm. Mechanizm orgazmu kobiecego jesl tak złożony, że nie można przyjmować tak prymitywnych mechanizů mów jako typowych. Oziębłość płciową kobiet wielu seksuologów skutecznie leczy przez wyuczenie reaktywności w czasie aktu masturbacji. Tak więc i onanizm dziewcząt należy uznać za coś normalnego i wolnego od zgubnych następstw. Czy onanizm zbiorowy, wzajemny, uprawiany przez osoby tej samej płci może prowadzić do homoseksualizmu? Trudno ocenić Fakt, że jest to już samo w sobie uprawianie homoseksualizmu W znacznej większości przypadków tego typu praktyki mij aj ą i nie pozostawiają trwałych następstw. Czy zawsze? Nie. Ale może to właśnie dotyczy tych, którzy w inny sposób zostali zaprogramowani jako osoby homoseksualne? Znane są liczne przypadki długotrwałego uprawiania wzajemnego onanizmu i po tym przejścia do zupełnie normalnego życia seksualnego w układach hetero. Liczne obserwacje kliniczne oraz statystyczne wyniki (J. Radomski i A. Jaczewski, Z. Izdebski) nasuwają poważną wątpliwość, czy taka droga jes* możliwa, a tym bardziej częsta. Ale o tym szerzej pomówimy w czę* ści dotyczącej homoseksualizmu.

Kontakty heteroseksualne

Od lat wiek rozpoczynania współżycia seksualnego budził szerokie zainteresowanie. Panuje pogląd powtarzany przez wielu autorów, że wiek ten ulega obniżeniu. Nie byłoby to dziwne, jeżeli wziąć pod uwagę kilka czynników. Po pierwsze - wspomniana już akceleracja rozwoju. Po drugie - nastąpiła znaczna laicyzacja, zanikł wpływ restrykcyjny obyczajowości, opartej albo na ortodoksyjnej religii (w Europie - katolickiej przede wszystkim), albo wiktoriańskodrobno* mieszczańskiej. Przemiany w stosunku do spraw płci, które zapocząt*

*wał Z. Freud - bardziej jako filozof niż lekarz, choć jako lekarz t* - dokonały rehabilitacji seksu i erotyki. - trzecie - antykoncepcja. Opracowano wiele metod zapobiegania ciąży, tak że groźba nie planowanej, nie chcianej ciąży jest znacznie *ejsza. Czy jest tak i w Polsce, jaka jest praktyka w zakresie pla**śania rodziny - to inna sprawa. Obyczajowość, mimo że silnie * łana w kulturę i tradycje danego kraju, przenika granice. To, * nazwano rewolucją seksualną, przychodzi do nas także z Zachodu i tixa na pewno wpływ na zachowania seksualne. Pewne przemiany **pozytywne, inne budzą wątpliwości. Tak czy inaczej, można by *dziewać się przyspieszenia współżycia, inicjacji. Okazuje się ja"nak, że w Polsce nie jest to wcale oczywiste. *'"W sprawach zachowań seksualnych, w sprawach związanych z~*6ychowaniem seksualnym każdy ma jakieś własne poglądy, które*jr to oparte na rzeczowych przesłankach, czy też na wyobrażeniu obserwacjach cząstkowych, incydentalnych) - prezentuje i usił** narzucić innym. Bardzo trudno dokonać badań obiektywnych i** rezentatywnych. Już dobór grupy badanej może być trudny lub `ożliwy. :*"*Dt6ż pierwsze badania w Polsce wykonał w roku 1898 Z. Kowal*;* wówczas student medycynyl. Opublikował on raport z tych badati i okazało się, że wśród studentów medycyny Uniwersytetu awskiego przed rozpoczęciem studiów pierwszy stosunek p**aii*y miało 86% badanych. Grupa objęta badaniami była zresztą

W 60 lat później przeprowadziłem analogiczne badania. Okazało *; że liczba takich studentów medycyny w Warszawie sięgała 46%. **wiście w sytuacji, kiedy to powszechnie głoszono tezę o znaczprzyspieszeniu inicjacji, taki wynik musiał budzić zainteresowa - i wątpliwości. Sięgnęliśmy po dane na temat pochodzenia stutów medycyny w końcu XIX w. Okazało się, że wywodzili się oni ůe ze sfer mieszczańskokupieckich, wolnych zawodów i w nie*kim stopniu ziemian. Chłopskiej młodzieży było niewiele. Otóż *:*60 łat później takiego środowiska w ogóle nie było. * " ' Po prostu analogicznej grupy znaleźć nie sposób. Jednak różnica

1 Wyniki badań opublikował w czasopiśmie "Zdrowie" w 1898 r.

* * Biologiczne i medyczne. . .

wyników jest tak duża, że nie można mówić o przyspieszeniu inicjacji, ale raczej o jej opóźnieniu. Jak ocenić fakt wczesnej, przedmałżeńskiej inicjacji seksualnej młodzieży? Sprawa nie jest prosta. Nie mają wątpliwości ortodoksyjni autorzy katoliccy (K. WiśniewskaRoszkowska: Eros zbłąkany), których argumenty opierają się na przesłankach filozoficznoreligijnych. Dla nich aktywność seksualna przed małżeństwem jest nie do zaakceptowania i musi być zwalczana. Stojąc na stanowisku laickim, trzeba stwierdzić, że zjawisko jest tak częste, że nie można skwitować go tylko prostym zakazem. Zresztą w tym zakresie zakazy nie działają. Oczywiście, czym innym jest przedmałżeńskie współżycie seksualne ludzi już dojrzałych, mających przy tym często plany rodzinne, czym innym - współżycie seksualne ludzi naprawdę bardzo młodych, niedojrzałych, nieuświadomionych. To już poważny problem pedagogiczny. Oczywiście, każdy pedagog będzie kierował się w swej pracy także przesłankami filozoficznymi i własnym przekonaniem opartym na stosunku do relig. I to jest prawo każdego wychowawcy, zwłaszcza jeżeli ujawnia on dość otwarcie źródła inspiracji swoich poglądów. Pedagodzy laiccy nie mają takiej łatwości, muszą kierować się racjonalnymi przesłankami i przytaczać w rozmowach z młodzieżą rzeczowe argumenty. Myślę, że wszyscy są przekonani, że na inicjację powinien przyjść właściwy czas. Tylko nikt nie wie, kiedy jest ten właściwy czas. Na pewno nie jest dobrze, jeżeli współżycie rozpoczyna się zbyt wcześnie. Ale czy nie jest źle, jeżeli zbyt późno? Czym ryzykują młodzi ludzie rozpoczynający współżycie w wieku poniżej 18 lat? W naszym kraju 18 lat to wiek pełnoletności isłusznie czy nie - ludzi tych powinniśmy traktować już jako dorosłych. Najpoważniejszym powikłaniem współżycia seksualnego osób młodych jest niewątpliwie ciąża. Istnieje co prawda jakby samoobrona natury w postaci niepłodności okresu dojrzewania, przynaj* mniej stwierdzona u dziewcząt, ale i tak przypadków ciąży nieletnicb jest dostatecznie dużo, by uznać to za poważny problem. Każde rozwiązanie - urodzenie dziecka nie chcianego, dziecka, dla którego nie ma miejsca na świecie, ezy też przerwanie ciąży - jest wyjściem złym, niedopuszczalnym. Oczywiście takie stwierdzenie jest tylka

'ękną figurą retoryczną, bo jakieś rozwiązanie problemu musi tąpić. I następuje. Jednak zawsze złe. Nawet na Zachodzie, *r krajach, w których trudno mówić o zaniedbaniach w tym zakresie, 'e nieletnich - nie chciane i nie planowane nie należą do wydań wyjątkowych. Jeżeli pierwszy stosunek jest wielkim wydarze,*em, jest czymś wyjątkowym i niepowtarzalnym, to trudno oczeki*r*ć, by młodzi myśleli o tym, by zabezpieczyć się, by kupić prezer,*vatywę itp. Nic jednak nie zwalnia wychowawców od mądrego propagowania *zttykoncepcji.

Kolejnym niebezpieczeństwem niedojrzałych inicjacji jest możli*ość przeżycia negatywnych odczuć, co może prowadzić niekiedy .*rost do szoku, a kiedy indziej zaciążyć na dalszej przyszłości tycznej. To niebezpieczeństwo zasadniczo dotyczy dziewcząt. łopcy rzadko pierwszy stosunek przeżywają jako coś negatywne*Ó, najczęściej zresztą to oni są inicjatorami. Ale jeżeli chłopak *est uwiedziony przez starszą kobietę, to takie uczucia, jak niesmak, zawód, a także awersja, mogą powstać. Czy często? Nie wiem. Ale ń1e jest to wykluczone. Dziewczęta pierwszy stosunek traktują z reguły znacznie głębiej **v*r związku z nim przeżywają wiele wątpliwości, lęków itp. I znów *"badań Z. Izdebskiego wynika, że tylko 19% dziewcząt w czasie ***rwszego stosunku nie bałó się. Pozostałe przeżywały jakieś lęki. **śt to i tak poprawa, bo w badaniach sprzed 12 lat w ogóle nie było *tEwcząt, które niczego by się nie bały. Czego boj ą się dziewczyny? Kolej no : ciąży (ponad 50%a ), tego, śię niewłaściwie zachowa, że się skompromituje przed partnerem (*6,5"%), chorób wenerycznych (tylko 1,2%, co akurat nie świadczy * - chorobą można zarazić się zasadniczo tylko od partnera nieego), że popełnia grzech (13%), rodziców (13%). Myślę, że *e ostatnie grupy można potraktować jako wspólną kategorię*'tadomość naruszania norm, działania wbrew uznawanym zasa. Do tego dochodzi lęk przed defloracj ą, j ako czymś nieodwra*lnym, stygmatyzującym, a także niekiedy przed bólem. U wielu :ewcząt także widok nagiego mężczyzny w stanie podniecenia seksualanego budził przerażenie. Większość dziewcząt w czasie pierwszego stosunku nie doznaje *y*fakcji seksualnej, a już orgazm należy do rzadkości. W ogóle

98 99

młode dziewczęta nie są dojrzałe do orgazmu, a technika współżycia seksualnego stosowana przez młodych, nieopanowanych i nie douczonych chłopaków także nie stwarza nadziei na sukces. Pierwszy stosunek jest więc dla dziewczyny czymś bardzo znaczącym, ale - niestety - raczej w sensie negatywnym. Jeżeli dziewczyna kocha chłopaka, to po prostu spełnia ofiarę na jego rzeczi to może być dla niej źródłem niekłamanej satysfakcji. Ale jeżeli nie kocha naprawdę, a ulega tylko modzie, namowie lub presji otoczenia? H. Malewska stwierdziła, że dziewczyna, która odbywa pierwszy stosunek płciowy z nie kochanym mężczyzną, ryzykuje oziębłością płciową. To wydaje się przekonywające i oczywiste. Jednakże badania Grodzkiego (powtórzone po 25 latach badania Malewskiej) wykazały, że praktycznie kobiet oziębłych nie ma. Albo więc dziewczęta rozpoczynają życie seksualne z chłopakami, których kochają (czy zawsze - to wątpliwe), albo są znacznie lepiej przygotowane "teoretycznie" do swej inicjacji i nie ulegają głębokim urazom. Jednak jeszcze jedno niebezpieczeństwo grozi dziewczętom. Otóż po pierwszym stosunku dziewczęta z reguły do chłopaka jeszcze bardziej się przywiązują, można by rzec, że miłość okupiona taką ofiarą jest głębsza i bardziej ugruntowana. Niestety, z chłopcami jest często inaczej. Pojęcie miłości, kochania rozumieją oni inaczej. Dla chłopca kochać, to znaczy być zafascynowanym ciałem, jeżeli nie wyłącznie, to przede wszystkim, mniej intelektem, osobowością. Chłopak dąży do inicjacji, bo ma silny popęd płciowy, ale także dlatego, że chce się sprawdzić, upewnić, że nie jest impotentem, wreszcie pragnie zaspokoić ciekawość. Wszystkie te motywy są dość płytkie. Nie jest wyjątkiem, że chłopak po pierwszym stosunku od dziewczyny odchodzi. I nie tylko w przypadku, kiedy sprawę traktował przygodowo, a dziewczynę instrumentalnie. Jest tak często nawet wtedy, kiedy wydawało mu się, że kocha, był o tym przeświadczony. Pierwszy kontakt był tak bardzo inny niż wyobrażenie, że po prostu chłopak doznaje uczucia zawodu. I odchodzi. Dla dziewczyny jest to zazwyczaj wielkie upokorzenie i głęboki uraZ psychiczny. Zatem chłopcy ryzykują znacznie mniej niż dziewczęta. Pierwszy stosunek jest dla nich jakby nobilitacją, upewnieniem się o pełno;**z'tościowości mężczyzny, przynajmniej pod względem seksualgynt. Ale takie przeświadczenie nie jest typowe dla wszystkich. :* Chłopcy ryzykują niepowodzeniem inicjacji - poczuciem kom*mitacji i przekonaniem, że są impotentami. To dziwne zjawisko, *ile na pewno bardzo ważne z punktu widzenia higieny psychicznej. adkąd ten problem jest badany, stale notuje się niepowodzenia *Vr*okresie inicjacji. Są to zasadnicze dwa typy zaburzeń: zanik wzwodu w momencie krytycznym oraz wytrysk przedwczesny. Przypadki te *óżnią się zasadniczo także w zakresie rokowania, ale oba prowadzą poczucia kompromitacji i często ciążą tragicznie na przyszłości, nie tylko erotycznej, chłopaka. Nie jest to problem mały, dotyczy *iem prawie połowy badanych przez Z. Izdebskiego mężczyzn. je się przy tym, że zjawisko częściej występuje wśród żołnierzy (t*b,2"%) niż wśród przyszłych studentów (47,4%). W 1963 r. przy*lków takich stwierdzono 23,3% (A. Jaczewski), w 1975 - 44,3% E*.bE: Jaczewski, J. Radomski). Zatem problem narasta. Charakterye jest przy tym, że wzrost dotyczy przede wszystkim przyszłych tołnierzy, a więc chłopców gorzej wykształconych i zapewne gorzej *iadomionych seksualnie (w odniesieniu do techniki spółkowania *twierdzenie nie musi być trafne). Każdy, kto miał do czynienia *,młodym pacjentem, który zgłasza się z tego typu dolegliwością, ** jak głębokie są to urazy i jak trudno je leczyć. :*e::r*;Oczywiście znaczny procent (ile?) chłopców po nieudanej pierw* próbie ponawia ją i osiąga sukces. Inni przeżywają swą tragedię '*:w * otności i nikt nie domyśla się przyczyny depresji, załamania )*ehicznego czy wprost nerwicy. Niewielu jednak trafia do lekarza. se* szkoda. Ci, którzy mają wytrysk przedwczesny, nie wymagają 1.*enia. Jest to objaw dużej pobudliwości, silnego popędu seksual*o. Pouczeni o istocie sprawy, o tym, jak mają się zachować na szłość, łatwo stają się "zdrowi". Gorzej z tymi, u których następ*e zanik wzwodu. Jest to najczęściej wynik silnych emocji, napię*lly lęku. Po prostu nerwica seksualna. Leczenie w tych przypadkach )*t bardziej złożone i niekiedy długotrwałe. : Widzimy więc, że inicjacja w wieku zbyt młodym jest najeżona . ościami, może prowadzić na manowce lub stwarzać poważne lemy. W dużym stopniu zależy to od właściwego uświadomienia sualnego, przy czym nie jest to sprawa uświadomienia w ogóle. *dzi o informacje dotyczące techniki współżycia seksualnego, bo

100 101

taka istnieje i trzeba się jej nauczyć. Najczęściej uczy tego partnerbardziej doświadczony, lepiej przygotowany, dojrzalszy. Mówiąc "partner", nie sugeruję, że musi to akurat być mężczyzna, choć tak zwykle bywa. Może być i tak, że uczy bardziej doświadczona kobieta, trzeba tu jednak pamiętać o ambicji chłopaka, o głupiej może, ale istniejącej dumie mężczyzny, który niechętnie poddaje się takiej terapii. Chyba że partnerka jest aż tak doświadczona, że nie da odczuć chłopakowi swej wyższości. Nie ma wątpliwości, że istnieje jeszcze wiele innych niebezpieczeństw, które powinny wpłynąć na rozwagę. Tylko że moment zakochania, moment silnych emocji nie jest najlepszy dla tej cechy intelektu. Mimo wszystko trzeba apelować o rozwagę, trzeba przestrzegać, uzasadniać, dlaczego nie wolno tu postępować lekkomyślnie. Nie ma tylko potrzeby przytaczać argumentów wątpliwych: o szkodzie dla zdrowia fizycznego, o złym wpływie silnych emocji na procesy intelektualne, na możliwości uczenia się, o silnych wstrząsach psychicznych, o wydatkowaniu "energii". Jest dość argumentów rzeczowych i udowodnionych, by tylko nimi się posługiwać. Pozostaje oczywiście sprawa religii i wyznawanych zasad moralnofilozoficznych, ale to nie należy do przedmiotu niniejszych rozważań.

Petting to technika współżycia seksualnego oparta na wzajemnych pieszczotach doprowadzających partnerów do orgazmu bez wprowadzenia penisa do pochwy. Niestety, ten angielski termin, rozpropagowany przez Kinseya, nie ma dobrego polskiego odpowiednika. Młodzież oczywiście ma swoje określenia gwarowe, nie należą one jednak do zbyt eleganckich; odnoszę wrażenie, że choć obcywyraz "petting" jest najczęściej używany. Seksuolodzy zastanawiali się dość długo nad znaczeniem pettingu. Oczywiście byli i są, choć nieliczni, przeciwnicy tej techniki. Wychodzą oni jednak jawnie z przesłanek ideologicznofilozoficznych, a tylko dorabiają argumenty pseudonaukowe, nieprzekonywające zresztą. Oczywiście, jeżeli ktoś uznaje w ogóle zbliżenie fizyczne za szkodliwe i niedopuszczalne, to i petting do tej kategorii musi zaliczać. Petting ma zalety. Po pierwsze - wyklucza możliwość zajścia w ciążę. To już bardzo wiele i wystarczy, by propagować tę formę aktywności seksualnej zamiast pełnych stosunków płciowych. Po drugie - petting uczy seksu, uczy wrażliwości ciała płci przeciwnej,

102

u*y reakcji seksualnej. Większość młodych mężczyzn nie zna po prostu reakcji dziewczyn i, prawdę mówiąc, nie bardzo się tym interesuje. Pettting oswaja z ciałem partnerki czy partnera. U dziewczy* prowadzi do wyrobienia odruchów seksualnych, uczy orgazmu. To wreszcie technika, w której istotny jest altruizm. Stosunek może być egoistyczny i często takim ze strony chłopaka jest. Pettingnie. Petting wyłącza większość zagrożeń współżycia pełnego. Jest d*brym wstępem do współżycia dla chłopaków zagrożonych niepowodzeniami, a także techniką terapeutyczną w przypadkach tzw. i*potencji okresu inicjacji. Oczywiście nie chodzi o to, by namawiać młodzież do uprawiania pe*tingu. Ale warto nakłaniać, by zamiast pełnych stosunków płciowych młodzi, może nawet przez dłuższy czas, stosowali tę formę.

Rozwój motoryczny

Układ ruchowy człowieka składa się z aparatu kostnego, stawów i*ęzadeł oraz mięśni. Rozwija się już w pierwszych tygodniach życia *mdkowego. W okresie płodowym zostaje ukształtowane 90% komó*k* Dalszy rozwój masy mięśni polega już na ich rozroście, zmianach stttr*tury oraz tylko nieznacznie na przyroście ilości (ok.10%). **.Kości także kształtują się w okresie płodowym, w pierwszym jćdn"k okresie rozwoju składają się z tkanki chrzęstnej. Choć mają one kształt zbliżony do późniejszych kości, choć pełnią podobne **kcje, w chwili urodzenia dziecka są to właściwie wyłącznie struk* chrzęstne. W określonych miejscach tych struktur pojawiają się *ska mineralizacji - odkładają się sole mineralne i na zdjęciach **tgenowskich uwidaczniają się kolejno tzw. jądra kostnienia. Ich *ótejność oraz wielkość badana radiologicznie pozwala na ustalenie tzw. wieku kostnego oraz na ocenę tempa rozwoju fizycznego. * Mięśnie pracują już w okresie płodowym. Płód wykonuje ruchy, następują skurcze mięśniowe. Pierwotnie wydaje się, że są to skur*e nieskoordynowane i bezcelowe. W dalszym okresie rozwoju Pł*d wykonuje już ruchy bardziej skoordynowane, przemieszcza się *'jaju płodowym, "pływa", a pod koniec ciąży matka odczuwa uderzenia w ścianki macicy - "dziecko kopie". Niekiedy ruchy

103

te są dość energiczne; trwały zanik ruchów płodu wskazuje na jego śmierć wewnątrzmaciczną. Ruchy płodu spełniają szereg ważnych funkcji. Otóż wszystkie skurcze mięśni wspomagają krążenie: kurcząc się mięsień wypycha jakby krew w kierunku serca w naczyniach żylnych, co wspomaga pracę serca. Praca mięśni ma wpływ na rozwój ruchowej części układu nerwowego - bez funkcji, bez treningu ruchowego ośrodki ruchowe centralnego układu nerwowego nie rozwijają się, a w przypadku długotrwałego bezruchu (stany chorobowe, stany po urazie, opatrunek gipsowy itp.) już rozwinięte ulegają zanikowi. Ruch jest więc stymulacją dla układu nerwowego. Poza tym ruchy są treningiem ważnym dla sprawności w dalszych okresach rozwoju. Na przykład płód wykonuje ruchy oddechowe, ćwicząc przeponę i mięśnie klatki piersiowej. W okresie płodowym ruchy te nie mają zasadniczego znaczenia - nie następuje wentylacja płuc, dziecko tylko inhaluje płyny (wody) płodowe. Natomiast umiejętność ta jest niezbędna po urodzeniu i po wykonaniu pierwszego wdechu. Otóż bez tego treningu nie byłyby sprawne ruchy oddechowe, od czego przecież zależy zdolność do życia. Mięśnie poza czynnościami ruchowymi odgrywają ważną rolę w gospodarce biochemicznej. Są magazynem glikogenu, którego zapasy umożliwiają wysiłek fizyczny. Poza tym praca mięśni wpływa na gospodarkę cieplną: kurcząc się, mięśnie spalają cukry proste, a wyzwala się przy tym ciepło (np. człowiek zmarznięty, odczuwający zimno wykonuje ruchy, które zapewniają mu poczucie ciepła; jest to efekt spalania, ale także poprawiania warunków krążenia). Jak widać, ruch pełni różne funkcje i jest bardzo ważny - nie tylko ze względu na sprawność ruchową (praca, przemieszczanie się, ucieczka czy walka), ale także j ako element stymuluj ący funkcje fizjologiczne. Zostało to docenione w praktyce profilaktycznej i terapeutycznej. Pedagogika zdrowia m.in. postuluje konieczność wyrabiania nawyku ruchu. Celowy ruch jest zjawiskiem złożonym. Bardzo ogólnie i w sposób uproszczony można powiedzieć, że jest to złożona interakcja układu nerwowego i mięśniowego, przy biernym udziale aparatu kostnego. Towarzyszą temu przemiany biochemiczne. Ruch świadomy musi być "zaprogramowany" i oparty na znajomości zarówno sytuacji, w jakiej znajduje się osobnik (np. położenie

104

ła), jak i celu, jakiemu ma służyć. To funkcja receptorów, analiorów oraz wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Jedby ruch był celowy, najczęściej wymaga koordynacji ruchowo* zrokowej oraz współdziałania całych grup mięśniowych. Jak więc "dzimy, jest on zjawiskiem bardzo złożonym. * Noworodek w chwili urodzenia ma wykształcony cały aparat howy. Jednak bardzo niedojrzały strukturalnie (brak mieliniza") i funkcjonalnie jest układ ruchowy. Brakuje koordynacji ruchowzrokowej i tego w pierwszym okresie rozwoju noworodek, **óźniej niemowlę uczy się. Do nauki tej niezbędne są bodźce, któ*pobudzają dziecko do ćwiczeń. Dlatego w pierwszym okresie tak ne jest dostarczanie podniet wzrokowych - wieszanie w zasięgu oku, a potem ręki kolorowych przedmiotów itp. Dziecko najp*erw uczy się je dostrzegać, a następnie dotykać. Jest to właśnie *iczenie koordynacji wzrokoworuchowej. *: Noworodek wykazuje wzmożone napięcie mięśniowe i charakteryczny układ ciała - z przywiedzionymi kończynami. Jest to wynik in. przebywania w ograniczonej przestrzeni, która wymaga eko*cznego układu ciała. .;*: Noworodek nie wykonuje ruchów (poza odruchami bezwarunko*) celowych, jego ruchy mają charakter uogólnionych skurczów : p mięśniowych, najczęściej rozległych. Występuje w tym okresie a liczba odruchów bezwarunkowych, tzw. odruchów atawistyů ch. ***. Kolejność opanowywania poszczególnych ruchów jest względnie a. Niemowlę najpierw unosi główkę, wykonuje ruchy grzbietu*erunku lordozy. Mniej więcej w 6.-8. miesiącu życia niemowlę *a. Około roku staje, początkowo przy pomocy ludzi lub przyrzą;, a następnie samodzielnie. W 2. roku dziecko zaczyna chodzić. :*,W kolejnym okresie rozwoju ruchy stają się coraz bardziej pre; ;jne, ekonomiczne i celowe. Nauka sprawnego posługiwania się ;*snym aparatem ruchowym jest żmudna i długa, trwa wiele lat. *iecko z trudem doskonali swe ruchy. Niezmiernie ważna jest tu *tywacja. Szczęśliwie w warunkach wychowania rodzinnego motywaG)* nie brakuje. Dzieci pozbawione rodziny, wychowywane w do*<ch dziecka wykazują często znaczne nawet opóźnienia rozwoju i'uchowego.

105

W wieku przedszkolnym rozwój ruchowy jest już znacznie zaawansowany - dziecko może wykonywać bez trudu nawet zlożone czynności. Jednak jego wytrzymałość na wysiłki jest ograniczona. Wiąże się to m.in. z niewielką masą mięśniową, a więc i ograniczonymi rezerwami glikogenu. W okresie poprzedzającym dojrzewanie dziecko znajduje się w tzw. złotym okresie motoryki. Ruchy są precyzyjne, celowe, ekonomiczne, a patrząc na dziecko poruszające się, stwierdzamy ponadto dużą estetykę motoryki. W tym czasie dzieci osiągają znaczne rezultaty w sporcie - w tych dyscyplinach, które nie wymagają dużej siły. Wytrzymałość na wysiłek jest bardzo duża i niekiedy wprost zdumiewająca. W wieku ok. 10 lat chłopcy urządzają biegi na wytrzymałość, a wyniki, jakie osiągają, są nie do uzyskania ani przez młodszych, ani przez starszych. W okresie dojrzewania (patrz właściwy rozdział) następuje u chłopców znaczny rozwój muskulatury, spowodowany działaniem androgenów. Dziewczęta nie podlegają tak wielkiemu rozwojowi w tym zakresie. Chłopcy stają się silni, co przy zwiększonej agresywności (także działanie m.in. androgenów) prowadzi do chęci walki i współzawodnictwa. Zmieniają się proporcje ciała i, niestety, zmienia się także motoryka. Ruchy stają się mniej precyzyjne, niezgrabne, a często niecelowe. Chłopcy wykonują wiele tzw. przyruchów, co powoduje nieekonomiczność ich wysiłków ruchowych. Taka sytuacja u dziewcząt także daje się zauważyć, jednak w znacznie mniejszym stopniu (słabsze działanie androgenów). Dopiero po okresie dojrzewania, w okresie młodzieńczym ruchy stają się celowe, znów ekonomiczne i estetyczne. W tym czasie następuje szczyt możliwości motorycznych. Odtąd pojawia się już regres, zależny jednak od treningu. Osoby trenujące mogą zachować zdolności motoryczne jeszcze przez długie lata. Zanik treningu, ociężałość ruchowa wiodą jednak do szybkiej i nieodwracalnej degeneracji ruchowej. Dlatego tak ważne jest wytworzenie optymalnych możliwości (siła, wytrzymałość, precyzja ruchów) do okresu młodzieńczego. Chodzi o to, by spadek - niestety nieunikniony - zaczął się od wysokiego pułapu i zachował powolne tempo. To drugie zależy od treningu. Dlatego ruch, jego nawyk jest tak ważny i powinien być przedmiotem troski pedagogów.

106

Ruch utrzymuje w sprawności nie tylko aparat mięśniowonerwo*;y, ale także układ krążenia i oddychania, a także wszystkie mechay regulujące fizjologiczne funkcje ustroju.

';f

5*'

III.

UKŁADY REGULUJĄCE I INTEGRUJ*CE

Im wyższe miejsce organizmu żywego w ewolucji, tym coraz bardziej skomplikowany jego system budowy. Człowiek składa się z astronomicznej wprost liczby różnych komórek. Są one wyspecjalizowane i pełnią bardzo różne funkcje. Komórki tworzą tkanki, a z tkanek zbudowane są narządy. Jeżeli ten gigantyczny zbiór komórek funkcjonuje jako całość, i to zazwyczaj całość wysoce sprawna oraz doskonała czynnościowo, to musi istnieć system integrujący. Bez tego systemu zwierzę nie byłoby zwierzęciem, ale niezorganizowaną kolonią samodzielnych komórek. Ten szczególny układ integrujący składa się z dwu części: - układu nerwowego, - układu hormonalnego. Podział na dwa układy ma charakter historyczny, obecnietakże jeszcze walor dydaktyczny. Brak bowiem między tymi układami takich granic, które stanowiłyby o ich odrębnej jakości. Mówimy zazwyczaj, że układ nerwowy pracuje na zasadzie współdziałania reakcji fizycznych i chemicznych, jakby na wzór sieci przewodów elektrycznych łączących ustrój w gigantyczny system łączności przewodowej. I to prawda. Tyle tylko, że u podstaw reakcji fizycznych, przewodzenia bodźców elektrycznych leżą procesy chemiczne. Komórki nerwowe mają swoistą budowę i różnią się znacznie od innych komórek, Nawet jednak te swoiste i tak bardzo charakterystyczne komórki obok swej podstawowej funkcji, jaką jest przewodzenie bodźców, wykazują cechy wydzielnicze - np. w synapsach, gdzie następuje przekazanie pobudzenia z jednej komórki do drugiej właśnie na zasadzie wydzielania substancji chemicznej. Poza tym, jak się prze* konamy z dalszych rozważań, niektóre ośrodki nerwowe, np. pod108

irze, obok funkcji nerwowych pełnią rolę ośrodka wydzielniczeprodukując substancje całkowicie odpowiadające kryteriom

Układ hormonalny, czyli wydzielania wewnętrznego, jest drugą ścią układu integrującego: działa jednak wyłącznie na zasadzie dzielania substancji chemicznych - hormonów - i poprzez nie warza określone środowisko wewnętrzne o wysokiej swoistości, alające na oddziaływanie na wszystkie tkanki i komórki ustroju. wiadomo, między tymi dwoma układami istnieje nie tylko wy*ieniony związek. Oba właściwie można by nazwać jednym systeem integrującym ustrój - systemem neurohormonalnym.

*, UKŁAD NERWOWY

6at

ad nerwowy jest najbardziej złożony u człowieka, czyli na naj*szym szczeblu rozwoju filogenetycznego. Można stwierdzić, że t *: *pzycja gatunku na drabinie rozwoju filogenetycznego zależy od pnia rozwoju i złożoności oraz doskonałości funkcjonalnej ukłanerwowego. Właśnie u człowieka rozwój układu nerwowego *ągnął nie spotykane u innych istot cechy. Prawda, że mózg ludzki ś jest ani największy, ani najcięższy wśród mózgów istot żywych, owi wagowo tylko 1/50 część ciała, a na przykład mózg nierych małp -1/20. Nie na wielkości mózgu jednak polega jego ość. Tak naprawdę nie jesteśmy w stanie ani anatomicznie, ani ologicznie wytłumaczyć pozycji człowieka wśród istot żywych. * umiemy uzasadnić rzeczowo wyższości ludzkiego układu nerwoo nad mózgami innych zwierząt. Wyższość ta jest jednak faktem istym. A że nie wiemy do końca, co stanowi podstawę tej onałości, to jedna z wielu tajemnic natury. Układ nerwowy składa się z komórek nerwowych. Ich odrębność _ *nnych komórek tkanek ustroju polega na specyficznej budowie, . *g jest związana z funkcją. Komórka nerwowa - neuron - składa * * ciała komórkowego, wyposażonego we wszystkie elementy óFkowe (błonę, plazmę, jądro itp.) oraz z wypustek zwanych tami i dendrytami. Wypustki te, różnej długości i różnie liczne, ***by przewodami przenoszącymi bodźce.

109

Dendryty

Kolce jarzenie, selekcja bodźców oraz tworzenie tego wszystkiego, co *emy wyższą czynnością nerwową. Wiąże się to z przejawami życia chiczne o - i tu właśnie sta*em wobec zaskakuů c ch taůemnic J y

Ziamistości IVissla

Ciało komórki

Jądro

Jąderko

Bezmielinowa część neuronu

Mielina Przewężenia Ranviera

Akson

Rys. 8. Budowa neuronu

Komórki nerwowe w znakomitej większości stanowią skupiska, zwane zwykle ośrodkami nerwowymi. Z tych skupisk wychodzą wypustki, które wnikają między tkanki. Niekiedy długość neurytów jest bardzo znaczna i może przekraczać nawet metr. Biorąc pod uwagę w ogóle rząd wielkości komórek ludzkiego ciała, nawet tych największych, powstaje obraz jakby nieco karykaturalny: wielka i nieprawdopodobnie długa wypustka (przewód) i na jej końcu nieproporcjonalnie małe ciało komórkowe. Długi neuryt jest stosunkowo prosto zbudowany i działa także zaskakująco prosto. Proces przewodzenia bodźców nie jest ani tajemniczy, ani skomplikowany. Dopiero ta drobniutka cząstka, centralna część komórki, jej ciało stanowi doskonałość funkcjonalną dla nas niepojętą. W ciele komórki zachodzą co prawda stosunkowo proste czynności, jak przetwarzanie bodźca i podawanie go we właściwym kierunku poprzez wypustki do innych komórek lub tkanek; tam także następują zapamiętywanie,

110

*anim jednak dotkniemy biologicznych podstaw funkcji zwanych * ższymi czynnościami nerwowymi, zajmijmy się wypustkami. ; Komórka nerwowa ma jeden długi neuryt i kilka, kilkanaście, adziesiąt czy kilkaset dendrytów, gęsto rozgałęzionych, ale za to *_ ótkich, stanowiących jakby drzewka o wielu odnogach. **'; Komórki nerwowe czynnościowo dzielą się na czuciowe i rucho* *e: Podział ten jest uzależniony od kierunku przewodzenia bodźców t* ':*eurycie. Otóż wypustka przewodząca bodźce z obwodu do ciała órki to dendryt. Jego funkcja polega na informowaniu ośrodka * *wowego o stanie, jaki istnieje na jego końcu, a więc gdzieś na Wodzie, w tkankach. Zakończenie wypustki też zresztą stanowi wko rozgałęziające się, przeto pole, z jakiego docierają informacje **ygnały z obwodu do komórki, jest dość duże (oczywiście stosunko, przyjmując ogólne układy wielkości). "`*; Analogicznie - włókna komórek ruchowych unerwiają wrażliwe * nki, czego klasycznym przykładem może być działanie na komór* mięśniowe. Z ciała neuronu wychodzi wypustka przewodząca , źce na obwód. Jej zakończenie, także w postaci pewnego rozęzienia włókien, dochodzi do tkanki mięśniowej. Impuls przekaany "z centrali" powoduje kurczenie się włókna mięśniowego, , go efektem może być ruch, a zawsze jest skurcz komórki mięśnio*****: :; Neuryty skupiają się w pęczki i stanowią bardzo rozgałęzioną sieć ,rwów. Mamy więc - w zależności od kierunku przekazywania dźca - albo nerwy czuciowe, albo ruchowe, albo mieszane. Stawią one część obwodową układu nerwowego. *;śt. Istotą przewodzenia impulsów jest zmiana potencjału elektrycz! go, jaka dokonuje się na błonie neurytu. Zmiana tego potencjału *.*ebiega jak fala wzdłuż wypustki i słusznie bywa niekiedy porówny*ana do powstającego w przewodzie prądu elektrycznego. Jest to, ;::* prawda, swoisty prąd, zwany czynnościowym. Przewodzenie ner=*owe jest niezwykle powolne, jego szybkość wynosi niewiele ponad **0 m na sek. Wiemy, że przewodzenie prądu elektrycznego odbywa *>ię z szybkością zbliżoną do szybkości światła. Są to więc wielkości

111

nieporównywalne. Po każdym przejściu pobudzenia następuje okres spoczynku, a następny bodziec może być przekazany dopiero po pewnym czasie. Częstość przewodzenia impulsów nerwowych u człowieka jest ograniczona do ok. 100 na sek. Nie jest to mało, alejak widzimy = przewodzenie nerwowe regulują biologiczne mechaktóre w stosunku do modelu przewodu elektrycznego wykanizmy, zują tendencje oszczędzające. Nic dziwnego - włókna nerwowe muszą skutecznie działać bez większych "remontów" przez całe życie, jest to przecież wiele lat. Włókna nerwowe są uzależnione od ciała komórki. Odcięte i izolowane od neuronu - zanikają. Ma to szczególne znaczenie kliniczneurazowe przecięcie nerwu zawsze wymaga ostrożnego rokowania. Im wyżej jest zorganizowana tkanka, tym ma mniejszą zdolność regeneracji. Po przecięciu nerwu następuje także zanik funkcji neuronu, a w efekcie i całej komórki. Istnieje co prawda niewielka możliwość regeneracji: komórka nerwowa niekiedy zaczyna wypuszczać włókno neurytu i wrasta ono bezbłędnie w tę okolicę tkanek, której unerwienie jest funkcją tej właśnie komórki. Wrastanie to

g y , y

jest jednak rocesem żmudn m i dłu otrwał U tJ ono że w nosi to około 3 - 4 mm na dobę. Dużo to czy k zawsze, j est to względne. Dla mikroskopijnej komórki jest to szybkość zawrotna, czubek wrastającego neuronu przebywa bowiem na dobę odległość wielokrotnie większą od wymiaru ciała komórki. Dla pacjenta jest to jednak bardzo wolno, bo jak łatwo obliczyć - hipotetyczna regenerac a nerwu o długości zbliżonej do metra trwałaby blisko rok...

* powyżej określenia "nerw". Otóż pojedyncze włókna

Użyłem

neurytów, zmierzające do określonej okolicy i współdziałające ze sobą, łączą się w pęczki niekiedy nawet znacznych rozmiarów. Przebiegają w ciele najpierw łącznie, właśnie jako nerw, potem obwodowo dzielą się i rozchodzą, tworząc podobne do drzewka czy korzeni rozgał zienia. Jak już wspomniałem, niektóre nerwy mają dość duże wymi y, np. nerw kulszowy, jeden z największych i najdłuższych nerwów w ustroju człowieka, ma w okolicy pachwiny i uda grubość zbliżoną do ołówka.

Włókna nerwowe przewodzą impulsy elektryczne. Bodźce te e wzgl dów funkc onalnych powinny rozchodzić się tylko wzdłuż neurytu nie powinny przekazywać pobudzenia włóknom znajdującym się obok. Potrzebna jest więc izolacja przewodu elektrycznego. Taką

112

*ję stanowią osłonki mielinowe. Są one wytwarzane przez wyalizowane komórki, zwane komórkami Schwanna. Komórki te iaj ą się wzdłuż wypustek nerwowych, są j akby przyczepione do W trakcie rozwoju wytwarzają blaszki z substancji tłuszczowa; zwanej właśnie mieliną. Osłonki te otaczają włókno coraz licz* ejszymi warstwami białawej substancji. One właśnie oraz komórki *'"cierzyste - komórki Schwanna - spełniają kilka doniosłych ról. ***łnią funkcję odżywczą w stosunku do wypustki, która ze względu ** swą długość nie mogłaby być skutecznie odżywiana przez neuron. p*za tym pełnią wspomnianą już funkcję izolacji, umożliwiając, *nawet doskonaląc przewodzenie, ale tylko wzdłuż neurytu. Tak * yć nie grozi włóknom okrytym mieliną pobudzanie w innych

xunkach niż tylko wzdłuż neurytu. Włókna zmielinizowane prze**lzą bodźce dziesięciokrotnie szybciej niż włókna pozbawione

*liny.

** LI noworodka tkanka nerwowa jest praktycznie niezmielinizowa* rozwój jej polega m.in. właśnie na mielinizacji. Szerzej pomówin* o tym w części dotyczącej rozwoju układu nerwowego. ů**Zajęliśmy się dość szczegółowo budową i funkcją neurytu, nie minajmy jednak, że komórka nerwowa ma też dendryty. Nie*e neurony mają ich po kilkadziesiąt. Dendryty łączą się z reguły ymi komórkami nerwowymi i od nich przewodzą informacje, 1Ce dotarły do komórki drogą dośrodkową przez neuryt. Przekaz anie tej informacji nie jest funkcją bierną - w komórce zacho;.bardzo złożony proces przetwarzania bodźca, eliminowania ów "nieważnych" oraz ukierunkowania informacji tam, gdzie

j* to potrzebne. Neuron nie jest więc tylko mechanicznym zbieraq*m bodźców z obwodu i stacją przekaźnikową. Jest elementem cji znacznie bardziej złożonej. t** f Jd liczby włókien dendrytowych zależy sprawność funkcji ukła**nerwowego. Włókna te nazywamy niekiedy włóknami kojarzei, w ostatecznym bowiem efekcie ich rola sprowadza się de wszystkim do wytwarzania skojarzeń, uogólnień - jest to *'.'óga od prostego bodźca przewodzonego przez neuryt do wyższych **ności nerwowych i psychicznych. ""**złowiek nie jest abstrakcyjnym tworem natury. Znajduje się *kó na szczeblu rozwoj u gatunkowego, j ak sobie wyobrażamy (nie

8 * Biologiczne i medyczne. . .

113

bez uzasadnienia przy obecnym stanie wiedzy) - na najwyższym etapie rozwoju. Istoty niższe, te, które już wykształciły prymitywne i pierwotne formy układu nerwowego, charakteryzują się segmentową budową ciała. Jest więc tak (np. u lancetnika czy dżdżownicy), że ciało składa się z identycznych segmentów, które są j akby multiplikacj ą elementu jego budowy. Wzdłuż grzbietu przebiega pierwotny element centralizacji układu nerwowego - cewka grzbietowa. Od niej odchodzą na obwód nerwy, które unerwiają określony segmenl ciała. Co z tego pozostało u człowieka? Wzdłuż grzbietu, w kanale kręgowym znajduje się podłużny walcowaty twór zbudowany z tkanki nerwowej - rdzeń kręgowy. Od rdzenia odchodzą - analogicznie do nerwów segmentowychpary nerwów unerwiające określone okolice ciała. Jest tak, że kolejne pary nerwów wychodzą z kanału kręgowego w kolejnych przestrzeniach międzykręgowych. Zresztą budowa kośćca w postaci kręgosłupa, wygodna dla użytkownika, także jest elementem segmentowej budowy ciała. Kolejne pary nerwów wychodzących w przestrzeniach międzykręgowych unerwiają kolejno okolice ciała. Pary leżące dogłowowo unerwiają okolice górnej części ciała, a leżące kaudalnie (czyli doogonowo...) - coraz niższe jego regiony. Z rdzenia wychodzi łącznie 31 par nerwów, zachowując symetryczną zasadę budowy ciałanerw lewy i prawy są jakby odbiciem lustrzanym siebie. Uszkodzenie rdzenia kręgowego na określonej wysokości powoduje porażenie niżej leżących okolic ciała. Jest to konsekwencja przerwania ciągłości centralnego układu nerwowego.

Centralny układ nerwowy

Do centralnego układu nerwowego zaliczamy mózgowie i rdzeń kręgowy. Rdzeń kręgowy, jak cały centralny układ nerwowy, składa się z komórek nerwowych i ich wypustek. Na przekroju elementy tkanki nerwowej wykazują zróżnicowanie budowy. Składa się ona z miejsc o szarawym zabarwieniu (choć szarość jest tu pojęciem trochę niesłym, mnie barwa ta przypomina raczej słabą kawę z mlekiem)to skupienia samych ciał komórek. Oczywiście pod mikroskopem *erdzi się tam obecność nie tylko ciał komórek nerwowych. Są n także liczne włókna nerwowe, komórki towarzvszace oraz nania krwionośne. ** Drugim elementem jest substancja o białym zabarwieniu - sub"*ancja biała. Ta część składa się głównie ze zmielinizowanych włó*b,en nerwowych, które stanowią gęstą sieć pasm, zwanych szłakami ózgowymi (czy rdzeniowymi). Rdzeń kręgowy składa się właśnie *.tych dwu elementów, charakterystycznie zlokalizowanych. Jest on tulony jakby w woreczku składającym się z trzech warstw - opon. ony są to twory błoniaste, które jakby okrywają cały centralny ad nerwowy. *. Najbardziej na zewnątrz znajduje się dość masywnie zbudowany ; ór zwany oponą twardą. Jest ona często zrośnięta z okostną. Drujakby warstwę stanowi już bardzo cienka i bogato unaczyniona na pajęcza. Z niej wnikają do tkanki nerwowej liczne naczynia *onośne. Głębiej znajduje się opona miękka, która jest tworem dzo delikatnym i przylega ściśle do tkanki nerwowej. ; Między oponą pajęczą i miękką znajduje się przestrzeń podpaję**nowa, wypełniona jasnym płynem mającym cechy przesącza osokrwi. Cały mózg i rdzeń jakby kąpią się w płynie mózgowordze* ůwym. Funkcja jego jest bardzo ważna. Taka właśnie struktura, *'*której centralny układ znajduje się w worku oponowym wypełnio**rtn płynem, jest - poza oddziaływaniami chemicznymi, udziałem *przemianie materii - korzystna ze względów mechanicznych, o ochrona przed urazami. Tkanka nerwowa jest bardzo wrażliwa wszystkie oddziaływania zewnętrzne, także na urazy. Otóż twór ůejscowiony w środowisku wodnym jest znakomicie chroniony *ed urazami, j eżeli oczywiście nie są one zbyt silne. Wszystko to ajduje się jakby w puszce kostnej: dla mózgu jest to czaszka, dla enia - kanał kręgowy. Przyroda uczyniła w trakcie ewolucji wiele *ysiłku, by swój najcenniejszy twór - układ nerwowy - chronić najlepiej. **=. Płyn mózgowy jest wytwarzany w naczyniówce. Tworzy ona także *specjalizowane, jakby gąbczaste twory, które głównie zajmują się p*odukcją tego właśnie płynu. Analiza składu chemicznego płynu `*ózgowego wykazuj e, że produkcj a ta to nie tylko bierna filtracj a

114 115

płynu osoczowego krwi; stężenie niektórych składników różni się znacznie od stężenia w osoczu. W środku rdzenia przebiega kanał, także wypełniony płynem mózgowordzeniowym. Płyn ten bowiem nie tylko opłukuje z zewnątrz struktury centralnego układu, ale krąży w jego przestrzeniach utworzonych wewnątrz. W środku centralnego układu nerwowego (w przypadku rdzenia dokładnie właśnie tak!) znajdują się przestrzenie wypełnione płynem. W przypadku mózgu noszą one nazwę komór, bo ich istnienie i kształt to wynik skomplikowania się stosunkowo prostej budowy rdzenia, co nastąpiło w trakcie rozwoju filogenetycznego. Podstawą funkcjonalną układu nerwowego jest odruch. Jego odpowiednikiem strukturalnym jest łuk odruchowy. Działanie rdzenia kręgowego w swej podstawowej funkcji to właśnie wiązanie odruchu. Bodziec, czyli zmiana sytuacji na obwodzie, jest rejestrowany przez zakończenie czuciowe neurytu, najczęściej przy udziale wyspecjalizowanego elementu komórki nerwowej - zmysłów. Gdy pojawi się taki bodziec (np. dotyk, zmiana sytuacji fizykochemicznej itp.), zostaje on przekazany do neuronu przez dendryt. W najprostszym, bezwarunkowym odruchu komórka reaguje, przekazując do centrum ruchowego innej komórki informację oraz polecenie wykonania określonej i celowej reakcji. Drogą nerwu ruchowego idzie więc impuls zlecający określoną reakcję. Podajmy przykład: Na powierzchnię skóry działa nadmierne ciepło. Receptor czuciowy w skórze przekazuje bodziecsygnał do dendrytu. Teraz kolejno drogą przewodzenia bodziec czuciowy, czyli meldunek o zdecydowanie niekorzystnej sytuacji, dociera do komórki nerwowej w rdzeniu kręgowym. Komórka nie zwlekając przekazuje sygnał do części ruchowej rdzenia. Sygnał jest jednoznaczny i komórka nerwowa ośrodka ruchowego przekazuje bodziec drogą nerwu ruchowego do mięśnia. Skurcz mięśnia spowoduje cofnięcie części ciała narażonej na nadmierne działanie ciepła. Jeżeli to wszystko dzieje się poza świadomością, jest to odruch bardzo prosty, podstawowy. Zamyka się on w obrębie jednego poziomu w rdzeniu. Takie odruchy jednak zdarzają się stosunkowo rzadko, istotne jest bowiem dla funkcjonowania ustroju, by o wydarzeniu była powiadomiona świadomość. W tym celu drogą wstę-116

jącą - włóknami nerwowymi tworzącymi istotę białą w rdzeniu*gnał wędruje do "góry", do mózgu. Centrala, jaką jest mózg, zoa powiadomiona i być może, jeżeli sygnał ma dość duże znacze' ; poza prostym odruchem zostaną podjęte inne działania. Może zi się odruch warunkowy, jeżeli wystąpią konieczność i sprzyja* okoliczności. Dzieje się tak, kiedy sytuacja się powtarza. .* Odruch warunkowy jest znacznie bardziej złożony i w jego meohanizmie uczestniczy najczęściej kora mózgowa, a w każdym razie wyższe od rdzenia piętra centralnego układu nerwowego. * 5* * Jest to zasadniczo taki sam odruch j ak odruch bezwarunkowy, t*e że znacznie bardziej złożony. Otóż uczestniczy w nim świadoo*ść (kora mózgowa) i następuje zjawisko kojarzenia. ~* Wyżej zostało opisane działanie ciepła. Oparzenie następuje p*z kontakt z błyszczącym i świecącym płomieniem. Po pierwszym takcie powstanie odruch bezwarunkowy cofnięcia palca pod ływem oparzenia. Ale do świadomości dotarł także meldunek *:*eceptora wzrokowego (z siatkówki) poprzez drogi przewodzące (*rw wzrokowy) do analizatora w korze mózgowej. Jedność czaso* obu bodźców, które dotarły do świadomości, powoduje, że napuje skojarzenie tych dwu informacji: świecący płomień i parząom* wywołujące ból działanie cieplne. Teraz już - jeżeli bodziec był d*o silny (silne oparzenie, duży ból) albo będzie powtarzanyorzy się odruch warunkowy. Zawsze będzie następowało cofapalca od przedmiotu podejrzanie błyszczącego i świecącego. *ż:: Odruchy warunkowe są podstawą uczenia się, zdobywania do*iadczenia życiowego, lepszego przystosowania się do otaczającego śtiti<iata. Im łatwiej będą powstawały odruchy warunkowe, im będą alsze, tym lepiej będą mogły funkcjonować ustroje. Ale to już t*rmena psychologii.

jdalej "dogłowowo" znajdująca się część centralnego układu ner*wego to mózg. Część ta jest u człowieka najbardziej rozwinięta. :rr Mózg ludzki znajduje się w puszce złożonej z kości czaszki. Jest *lokalizacja zapewniająca duże bezpieczeństwo. `** ł Mózg jest tworem bardzo złożonym. Nie mówię tu jeszcze o jego *kcji. Już budowa anatomiczna jest skomplikowana. Podaje się

117

*Y* ;hhiu

różne podziały budowy mózgu. Tu, chcąc oszczędzić humanistom zbędnych szczegółów, omówię to jak najprościej. Rdzeń kręgowy na wysokości kręgów szyjnych przechodzi w twór zwany rdzeniem przedłużonym - funkcje tej części rdzenia są znacznie bardziej złożone niż odcinka niższego. Kanał przebiegający w środku rdzenia staje się szerszy i większy, wychodzi jakby pod powierzchnię rdzenia, teraz już rdzenia przedłużonego. To rozszerzenie nazywa się komorą mózgową. Jako że komory są ponumerowane, ta właśnie jest komorą czwartą. Rdzeń przedłużony jest nie tylko dalszą drogą wstępujących szlaków nerwowych, jest także siedzibą skupisk substancji szarej, zwanych jądrami mózgowymi. Tu właśnie, w dnie czwartej komory znajdują się jądra ośrodków szczególnie ważnych dla życia biologicznego. Są tam m.in. ośrodek oddechowy i ośrodek naczynioruchowy. Te ośrodki regulują czynności, bez których życie jest możliwe zaledwie przez znikomą liczbę sekund. Ich porażenie powoduje natychmiastową śmierć. Taki jest mechanizm zgonu przy wylewie krwi do czwartej komory; taki jest mechanizm śmierci przez powieszenie - części kostne kręgów uderzają właśnie w dno czwartej komory. Strzałem w potylicę, czyli niszczącym jądra dna czwartej komory, dokonywano mordów w czasie ostatniej wojny światowej. Rdzeń przedłużony przechodzi w dalszą, bardziej złożoną strukturę - pień mózgu. Jest to część jeszcze bardziej rozszerzona, spłaszczona. Zawiera na przekroju istotę białą, czyli szlaki nerwowe, oraz liczne jądra substancji szarej. Z góry - w okolicy, gdzie rdzeń przechodzi w pień - jakby okrakiem na rdzeniu siedzi zbliżony do kuli twór, móżdżek. To zdrobnienie nazwy wskazuje, że jest on mniej znaczącą częścią tej fascynującej całości. Proponuję teraz na chwilę przerwać lekturę i popatrzeć na rysunek przedstawiający schemat budowy mózgu. Patrząc na mózg, widzimy przede wszystkim półkule. Stanowią one aż 90% całości mózgu. Teraz jednak zapoznajmy się z budową i funkcją tych części, które leżą pod nimi. Móżdżek jest mozaiką substancji białej i szarej. Ma on rozległe możliwości i zadania funkcjonalne - jest ośrodkiem koordynującym ruchy i doskonalącym funkcje ruchowe człowieka. Przy amputacji, przy uszkodzeniu móżdżku ruchy stają się nieelastyczne, następuje napięcie mięśniowe, a ruchy precyzyjne stają się niemożliwe. Poza

118

,;*ů,

Krecomózgowie

Wzgórze (i podwzgóne)

'9*

Spoidło wielkie

*:9. Przekrój przez linię środkową mózgowia człowieka

** Y

t*E móżdżek jest ośrodkiem koordynującym funkcje integracyjne ezi - wzroku, słuchu i dotyku. Oczywiście nie jest on dla tych frz*cji najwyższym piętrem rejestrującym wrażenia, takie funkcje *ą bowiem określone okolice kory mózgowej. `eń mózgu jest dalszym elementem mózgowia i jakby łączy , móżdżek oraz część wysuniętą najbardziej ku przodowi, zwalcresomózgowiem. Już ta lokalizacja jest wskaźnikiem, jaką rolę ień mózgu. Przede wszystkim jest on właśnie wielkim szlakiem ości. Znajdują się tu także jądra substancji szarej. Pełnią one cje koordynacyjne i ściśle współpracują z móżdżkiem, uczestni** przetwarzaniu odruchów wzrokowych i słuchowych. wyżej pnia mózgu znajdują się dwa ważne ośrodki, zwane m i podwzgórzem. Nazwy te należą do całej wielkiej serii różnych części mózgu, które po prostu nic nie oznaczają, poza ;'ůże skojarzyły się badaczowi z wyglądem takiego czy innego ů W jednym z tych ośrodków dostrzeżono więc kształt wzgó*;' a drugi, leżący poniżej, nazwano z tytułu lokalizacji podwzgó.` Anatomowie mózgu, j ak zresztą i studenci medycyny znaj ą * takich nazw. Jądra mózgowe mają swoje nazwy, często malowi łatwe do zapamiętania.

119

Rdzeń przedtużony

Wzgórze leży nad częścią zwaną podwzgórzem. Tak już jest, że zazwyczaj w mózgowiu w części dolnej (czy "brzusznej") znajdują się ośrodki pełniące niższe funkcje, natomiast ośrodki leżące grzbie. towo mają zadania bardziej skomplikowane, złożone i stojące bliżej tego, co nazywamy wyższymi czynnościami nerwowymi. Tak więc podwzgórze bywa niekiedy nazywane mózgiem trzewnym i pełni bardzo ważną, wprost zasadniczą funkcję regulacji czynności narządów wewnętrznych. Nadzoruje jakby funkcje układu hormonalnego, reguluje środowisko wewnętrzne. Wszystko to są zadania doniosłe. Bez nich nie byłoby wyższych czynności nerwowych, nie byłoby bowiem życia. W podwzgórzu znajdują się także ośrodki uczestniczące w regulacji funkcji seksualnych oraz regulujące agresję, strach, czyli zjawiska związane ze stresem. Ustawiwszy w ten sposób hierarchię pełnionych ról, możemy zająć się bliżej podwzgórzem. Jądra substancji szarej, jakie tu się znajdują, regulują takie zjawiska, jak: głód i sytość, ciepłota ciała, ciśnienie krwi, gospodarka wodna i elektrolitowa, pragnienie, napięcie mięśni gładkich, a więc funkcje narządów trzewnych; wreszcie wiele wskazuje, że tu właśnie jest regulowany metabolizm węglowodanów i tłuszczów. Jaki jest mechanizm działania tych ośrodków? Zapewne bardzo złożony. By jednak tylko w przybliżeniu zrozumieć prawdopodobne mechanizmy, prześledźmy problem regulacji ciepłoty. Jak wiadomo, człowiek należy do zwierząt stałocieplnych i wahania ciepłoty ciała są u niego nieznaczne, normalnie nie przekraczają 1oC. Otóż utrzymanie tej ciepłoty nie jest wcale proste. Każdy wie że istotne jest działanie ochraniające skóry, ale przecież nie tylko to. Również ważne jest jej działanie regulujące poprzez skurcze mięśni ("gęsia skórka"), poprzez zaczerwienienie skóry, które jest niczym innym, jak zwiększonym ukrwieniem skóry i przez to zwiększonym traceniem ciepła. Skóra wydziela również pot. Wilgotna, przez parowanie traci wiele ciepła. Tak więc skóra reguluje w jakimś stopniu zwiększoną utratę ciepła lub chroni przed jego utratą. To jest jeden z wielu mechanizmów działania ośrodków podwzgórza. Następny to oddech. Przyspieszony oddech to utrata ciepłej pary, to ochłodzenie. Można obserwować to u psów, które, nie

120

pa,ając gruczołów potowych, muszą ograniczyć się do "ziajania" z wy*eszonym językiem. I to im starcza. Gorzej, gdy brakuje ciepła. Skóra, oczywiście, może trochę zwięk*yć jego oszczędzanie, ale nie wytwarzanie. Jest wtedy potrzebne urumienie zwiększonego spalania (węglowodanów i tłuszczów przede *zystkim!) - dzięki wytworzonej przy tym energii można podnieść *emperaturę ciała. Jest jeszcze mechanizm głodu, który sprawia, że zay "paliwa" zostają uzupełnione. U żeglarzy, którzy po wywrotce ło*Zi przebywali dłuższy czas w wodzie i ulegli ochłodzeniu, obserwowa*nt wielokrotnie wystąpienie "wilczego głodu". Ludzie ci łapczywie pQchłaniali znaczne ilości chleba, nie krojąc go, nie smarując. Ich głód b*ł tak wielki, że nie zezwalał na takie przygotowania. ;Badacze, którzy dokonywali inplantacji elektrod w rejon ośrodka **du i sytości, stwierdzali, że drażnienie prądem elektrycznym tych ukolic wywoływało niekiedy właśnie napady niekontrolowanego gło,:du., Taka metoda badań jest dość szeroko stosowana nie tylko w tej o*olicy mózgowia, dzięki niej można było dość dokładnie ustalić :7**ografię różnych funkcji. *; Powracając do naszego przykładu, zastanówmy się, skąd ośrodek t,á*noregulacji "wie" o zaburzeniu ciepłoty. Otóż istnieją receptory *a2liwe na zmiany ciepłoty i one właśnie informują ośrodek o aktual:**Zn stanie. Jeżeli ciepłota spada poniżej dopuszczalnych granic, to *rede wszystkim spada ona we krwi. Receptory termoregulacji pobu:*ają podwzgórze i zaczyna się całe intensywne, złożone działanie. ,*:*r: Podwzgórze reguluje funkcje trzewne, m.in. służącą nam za przy, termoregulację, również poprzez wpływ na hormony. Ta funkcja * wzgórza jest szczególnie ważna i ciekawa. Otóż podwzgórze jest turą nerwową. Składa się z komórek tkanki nerwowej. Wydziejednak substancję chemiczną, która reguluje - na zasadzie dzia* *a hormonu - działanie przysadki mózgowej (przysadka jest najůniejszym gruczołem hormonalnym, działanie jej omówimy daj). Właśnie w podwzgórzu spotykamy się z istotnym zjawiskiem, *m jest związek układu nerwowego i hormonalnego. Podwzgórze o tkanka nerwowa wydziela "czynniki uwalniające", czyli hormo:*'.':przysadkotropowe. I tu zaczyna się regulacja nerwowa czynności h*zmonalnych. Podwzgórze jest pierwszym znanym i zbadanym regula**.'em funkcji hormonalnych. Jest pomostem między dwoma układami *ntegrującymi ustrój - układem nerwowym i hormonalnym.

121

.. iLii,*mls*,

Poza wymienionymi są znane jeszcze inne funkcje podwzgórza. Dla wychowawców szczególnie ciekawe może być stwierdzenie o istnieniu i działaniu ośrodka agresji. Drażnienie elektrodami tego ośrodka wywołuje stan nieuzasadnionej, a nawet groźnej dla delikwenta w skutkach agresywności. Otóż zwierzę potulne i podporządkowane, np. mysz w laboratorium, staje się agresywne, przyjmuje postawę bojową. Agresywność jest tak wielka i niekontrolowana, że znikają poczucie zagrożenia i instynkt zachowania życia. Wyłączenie drażnienia wywołuje "opamiętanie" i zwierzę zaczyna zachowywać się normalnie, nawet robi wrażenie zdziwionego sytuacją i natychmiast rozpoczyna (i słusznie!) ucieczkę. Jest to ciekawa obserwacja i może niekiedy trochę tłumaczyć nierozsądne agresywne zachowanie niektórych młodych ludzi, np. głodnych (bliskie sąsiedztwo tych ośrodków w podwzgórzu). Podwzgórze reguluje proces snu i czuwania, a także - co jest szczególnie ważne, ale także bardzo złożone - zachowanie seksualne ludzi. Zapewne tu we wczesnym okresie rozwoju następuje stygmatyzacja ośrodków nerwowych, decydująca potem o cykliczności reakcji seksualnych u kobiet. Kto wie, czy i nie tu jest zakodowany kierunek popędu płciowego w tych przypadkach zaburzeń identyfikacji, które nie dają się leczyć za pomocą psychoterapii.

Podwyższona ciepłota - "gorączka"

Omawianie tego zagadnienia właśnie w tej części książki może wydać się nieporozumieniem. Jest to na pewno dygresja daleko odbiegająca od problematyki funkcji centralnego układu nerwowego. Czy jednak tak daleko? Nasze rozważania mają, jak wiadomo, dwa cele. Oba są ważne i trudno któremuś udzielać priorytetu. Chodzi o dostarczenie wiedzy o człowieku, a także o rozumienie mechanizmów nim kierujących, zrozumienie, co jest dla niego dobre, a co szkodliwe. To wiedza praktyczna. Oczywiście pedagog, który oddziałuje na człowieka - często kształtuje środowisko, stawia wymagania, wpaja nawyki - powinien wiedzieć, co jest dla jego wychowanka dobre, a co złe (z biologicznego punktu widzenia), co możliwe, a co mrzonką i wymaganiem ponad możliwości, wreszcie czego można wymagać i oczekiwać.

*a,'Otóż podręcznik, jak i cały program przedmiotu ma służyć tym *vóm celom. Rozważania na temat termoregulacji byłyby może *ekawe same w sobie, warte przytoczenia z pierwszego wymieniogo powodu, okazałyby się jednak niepełne, gdyby nie wynikały **ich jakieś praktyczne wskazówki, sugestie do codziennego życia. ." Jak wiadomo, człowiek zdrowy ma ciepłotę stałą, wahającą się w *ranicach loC. Utrzymanie tej ciepłoty zawdzięczamy mechaniz*rn regulującym oraz regulacyjnej funkcji ośrodka termoregulują*go w podwzgórzu. *s* W czasie choroby - najprościej przedstawić to na przykładzie *cażenia bakteryjnego - dochodzi do zaburzeń tej regulacji. Praw*podobnie jest to wynik działania toksyn bakteryjnych na ośrodki *dwzgórza. Podwyższona ciepłota, "gorączka" ma rozległe działanie. Jest sygnałem o chorobie - sygnałem, do którego przywiązuje się dużą w8gę, niekiedy zbyt dużą. Na przykład uznaje się często, że brak pOdwyższonej ciepłoty jest dowodem zdrowia. Błąd w rozumowania. Bywają przypadki zgonu przy ciepłocie zupełnie normalnej (np. rzenia serca i układu krążenia). - podwyższona ciepłota - jako sygnał alarmowy - pełni pozytywną **, Niekiedy jest to także odruch obronny. Wiadomo, że niektóre dr%nbnoustroje źle znoszą wysoką ciepłotę. Klasycznym przykładem, c* dość przecież wyjątkowym, jest krętek blady, wywołujący kiłę. ż ginie on w ciepłocie powyżej 40oC i ta jego *liwość była wykorzystywana w leczeniu kiły przez zakażenie m*larią. W czasie okresowych stanów bardzo silnej gorączki dochodo niszczenia krętków. - r Tak cudowne działanie ciepłoty przy innych infekcjach nie jest zna* raczej dążymy do jej obniżenia. Dla wielu chorych gorączka jest l*o sygnałem alarmowym, ale zjawiskiem szkodliwym czy wprost ym. Tak jest w przypadku niemowląt, u których ośrodek termoacji i mechanizmy regulujące są niezbyt sprawne, dochodzi więc do przegrzania. Trzeba sobie zdawać sprawę, że zbyt wysoka ciesama w sobie może być zjawiskiem szkodliwym, prowadząc na *ład do częściowej koagulacji niektórych ważnych białek ustroju. ů(..Istnieje przeto potrzeba ograniczania gorączki. Tak jakoś się je, że dla wielu ludzi całe leczenie sprowadza się do walki z gorą: Nie ma gorączki - dobrze, jest - źle. Otóż źle może być i bez

122 123

gorączki, i o tym trzeba pamiętać, szczególnie w okresie rekonwalescencj i. Obniżenie nadmiernej ciepłoty jest niekiedy zadaniem ważnyrr) i pilnym na miarę działania ratującego życie. Tak jest przede wszystkim u niemowląt. Istnieje bogaty zestaw leków objawowych, czyli działających nie na istotę schorzenia, ale właśnie na ośrodek termoregulacji. Niekiedy jednak działanie tych środków jest zbyt wolne lub wprost niewystarczające i powstaje potrzeba interwencji doraźnej, zmierzającej do szybkiego obniżenia ciepłoty. Stosuje się wtedy środki równie proste co drastyczne: kąpiel całego ciała w wodzie o ciepłocie 3Er-37oC, a nawet wlewki doodbytnicze (lewatywy) z takiej wody. Takie działanie ma oczywiście charakter czysto objawowy, może jednak niekiedy ratować życie poprzez doraźną poprawę i zapewnienie czasu na zastosowanie innych, przyczynowo działających leków.

Nerwy czaszkowe

Omawiając budowę rdzenia kręgowego, wspomniałem o reliktach segmentowej budowy ciała. Jeden z najlepiej zachowanych jej elementów to nerwy wychodzące w regularnych odstępach z rdzeniaw każdej kolejnej przestrzeni międzykręgowej. Mózg w swym rozwoju, zarówno filogenetycznym, jak i ontogenetycznym, j est wytworem pierwotnej cewki grzbietowej. U człowieka cewka ta w części głowowej ulega znacznemu rozwojowi. Budowa tej części mózgowia jest szczególnie skomplikowana. Czasem, w celach dydaktycznych, są usprawiedliwione pewne przenośnie, skojarzenia, odległe przykłady, mogące znacznie uprościć zrozumienie istoty rzeczy. Pozwolę sobie na takie porównanie. Otóż centralny uklad nerwowy chciałbym porównać do. . . chałki ; drożdżowej. Przed upieczeniem jest ona podłużna, zbudowana segmentowo. Pod wpływem ciepła chałka rozrasta się, ale znajduje się w formie. Jest jej ciasno. Chałka nie t lko rozrasta si ale zawi*a, ę, J skręca, tworzy maczugowate zakończenie. Struktura, która w całej ; chałce była prosta - teraz ulega skomplikowaniu. W środku chałki : znajduje się nadzienie (to jest porównanie kanału rdzeniowego...). W części rozdętej, pogmatwanej kanał ten tworzy już nie prostą

;f.*: Z chałki wychodziły wypustki - symetryczne i regularnie rozłożonerwy. W części, która uległa tak wielkiemu pogmatwaniu, segmen*pwa budowa została praktycznie zamazana. Wypustki jednak były i 5ą. Nie stanowią one już takiej regularnej stnzktury, wychodzą z ma*ugowatej części - gdzie i jak mogą. To są właśnie nerwy czaszkowe.

*Ž

: s**f ;

N. żwaczowy

ś *ł N. btędny (X) Q.t

rr*

j** N. podjęzykowy

,l:i

:10. Rozmieszczenie nerwów czaszkowych (grubą linią zaznaczono nerwy rucho*enką - nerwy czuciowe)

1Z5

Nn. węchowe (I) N. okoruchowy (III)

Jest 12 par nerwów czaszkowych. Są odpowiedniki nerwów wy. chodzących z przestrzeni międzykręgowych, są i związane z różnymi ośrodkami mózgowia, przeto przynajmniej część z nich przyjmuje funkcje wyj ątkowo ważne. Nerwy czaszkowe: I. Nerw węchowy. Łącząc się ze śluzówką nosa, zapewnia prze. wodzenie i zdolność rejestrowania wrażeń węchowych. II. Nerw wzrokowy. Łączy siatkówkę z ośrodkiem analizatora wrażeń wzrokowych. Już w obrębie czaszki tworzy skrzyżowanie dwu nerwów, gdzie następuje częściowe przekazanie włókien z nerwu lewego do prawego i odwrotnie. III. Nerw okoruchowy. Jak sama nazwa wskazuje, zapewnia ruchowe unerwienie mięśni poruszających gałką oczną. IV. Nerw błoczkowy. Także reguluje ruch gałki ocznej. V. Nerw trójdziełny. Jest nerwem mieszanym, rozszerzającym się na rozległe pola czaszki. Czuciowo unerwia rozległe obszary skóry twarzy, nosa, błony śluzowej jamy ustnej i nosowej, zatok bocznych, opony mózgowe i zębodoły. Jest odpowiedzialny za liczne dolegliwości - migreny, bóle głowy, zębów i zatok. Część ruchowa zawiaduj e funkcj ą żucia pokarmów. VI. Nerw odwodzący. Uczestniczy w zapewnieniu ruchomości gałki w oczodole. VII. Nerw twarzowy. Zapewnia ruchy mimiczne twarzy. VIII. Nerw statycznosłuchowy. Ma podwójną funkcję: zapewnia przenoszenie bodźców akustycznych z ucha środkowego oraz poczucie położenia ciała i jego zmiany, przewodząc bodźce z ucha wewnętrznego. IX. Nerw językowogardłowy. Podobnie jak dwa kolejne nerwy, ma bardzo złożony zakres czynności. Czynności tych trzech nerwów wiążą się dość ściśle ze sobą. Są to czynności czuciowe i ruchowe związane z funkcjami somatycznymi, trzewnoruchowe oraz wydzielnicze. X. Nerw btędny. Jeden z najważniejszych nerwów czaszkowych. Jego penetracji i czynnościom regulacyjnym podlegają prawie wszystkie narządy wewnętrzne, z jamą brzuszną włącznie. Nerw ten jes* ściśle związany z układem wegetatywnym. XI. Nerw dodatkowy. Jest jednym z triady nerwów wymienionych wyżej.

XII. Nerw podjęzykowy. Jakby wraca do obrębu czaszki i ogrania swe działanie do ruchowej regulacji czynności języka. Jak wiadoo, język jest prymitywnym mieszadłem pokarmów w jamie ustnej. t także jednak złożonym i precyzyjnym elementem aparatu artylacyjnego. Precyzyjne ruchy języka umożliwiają ludzką mowę. Wszystkie nerwy czaszkowe opuszczają puszkę czaszki właściwy*;*. sobie otworami i poza nerwami IXXI ich funkcje ograniczają do obszaru głowy. Czynnościowo są one jednak bardzo ważnegulują szereg zasadniczych funkcji ustroju, zapewniając wysoki pień rozwoju człowieka i tworząc bazę do rozwoju wyższych czyn* ości nerwowych.

',:

esomózgowie - półkułe i kora mózgowa

w*d*

trząc na mózg, widzimy właściwie tylko dwie duże półkule mózgo: Powierzchnia ich jest pofałdowana i niektórym anatomom przymina obraz orzecha włoskiego. s**: Półkule mózgowe wraz z tym, co je łączy (spoidło wielkie), są **złowieka największą częścią mózgowia (80% całości mózgowia). _ t to jednocześnie najdalej do przodu wysunięta część mózgowia, d nazwa kresomózgowie. Jest to zarazem najmłodsza, filogenety*e rzecz ujmując, część mózgowia i jej rozwój odpowiada w ja, ś sensie pozycji osobnika czy gatunku w świecie zwierząt. *.Kresomózgowie najlepiej jest rozwinięte u człowieka, podobnie soki rozwój stwierdza się u niektórych małp człekokształtnych. Na przekroju strzałkowym kresomózgowia widzimy charakteryi Ezną strukturę. Otóż powierzchnia składa się z warstwy istoty szaj, zwanej korą mózgową. Tej strukturze byliśmy skłonni przyzna'*ać szczególną rolę i zapewne nawet dziś, kiedy to fizjologia doko*ta pewnej "detronizacji" kory i okazało się, że są struktury od niej ůniejsze, nie sposób jej nie docenić. ł jest chyba kora częścią gu najlepiej poznaną. * Pod korą, której grubość wynosi 3 - 8 mm, znajduje się istota a. Składa się ona z licznych szlaków nerwowych, czyli z gęstej *t*ci włókien idących z niższych odcinków centralnego układu do fy, oraz z włókien kojarzeniowych, czyli łączących poszczególne P*ntórki nerwowe między sobą. Mikroskopowo jest to biała, sero-126 127

wata masa; przy szczególnych metodach barwienia preparatu widać tu określony porządek. W obrębie istoty białej znajdują się jakby wyspy istoty szarej. Tworzą one skupiska ciał komórkowych i noszą miano jąder podkorowych. Obie półkule łączy spoidło wielkie - szerokie pasmo istoty białej zawierającej szlaki nerwowe. Wewnątrz półkul są dwie symetryczne komory wypełnione płynem mózgowym, tzw. komory boczne. W komorach tych znajduje się gąbczasto rozrośnięta struktura wywodząca się z opony pajęczej - są to sploty naczyniowe wytwarzające płyn mózgowordzeniowy, krążący wewnątrz systemu komór i kanału w rdzeniu. Komory boczne łączą się z pozostałymi przestrzeniami za pomocą kanałów. Płyn mózgowy wytwarzany w komorach bocznych jest rozprowadzany po całym systemie i - w jego dolnych odcinkach - wchłaniany do krwi. Brak łączności między komorami a dalszą częścią tej swoistej kanalizacji powoduje nadmierne gromadzenie się płynu w obrębie komór, ich rozpychanie, a ponieważ pojemność puszki czaszki jest ograniczona i niezmienna, przeto następuje ucisk na substancję mózgu. Ucisk ten powoduje zaburzenia czynnościowe, a w razie trwania i narastania prowadzi do scieńczenia mózgu, którego półkule stanowią już tylko jakby cienkościenny pojemnik na płyn. Jeżeli takie zjawisko - zwane klinicznie wodogłowiem wewnętrznym - pojawia się w okresie przed skostnieniem czaszki, następuje także rozrost części mózgowej i czaszka przyjmuje karykaturalnie wielkie wymiary. Nie zmienia to stanu rzeczy, że tkanka mózgowa stanowi w tych przypadkach tylko znikomą część zawartości czaszki. Wróćmy jednak do stanu prawidłowego. Kora mózgowa ma, dzięki pofałdowaniu, dużą powierzchnię, wynoszącą ok. 1 m2. Tworząc fałdy i bruzdy, powierzchnia kory stwarza dogodne warunki do jej podziału, opisu i topografii. Zgodnie więc z podziałem czaszki mamy płaty: czołowy, skroniowe, potyliczne i ciemieniowe. Płaty te dzielą się kolejno na szereg zwojów. Badania fizjologów umożliwiły dokonanie dokładnej rejestracji funkcji poszczególnych zwojów i płatów. Stworzono mapę ośrodków "dyspozycyjnych" w korze. Okazało się, że jest kora czuciowa - odpowiedzialna za rejestrację wrażeń pochodzących z określonych okolic, i jest kora ruchowa, która reguluje czynności ruchowe różnych grup mięśni. Stworzono mapę kory, wskazującą na nie128

nakową reprezentację różnych funkcji. Okazuje się, że większą wierzchnię w korze ma reprezentacja narządów bardziej precyzyjg*ch. Nie jest tak, by na przykład noga - ze zrozumiałych wzglęw duża - miała równie dużą reprezentację; stosunkowo mała oń, ze złożonymi funkcjami chwytnymi i manipulacyjnymi palców, *a znacznie rozleglejsze pole. Jak ustalono tę mapę? Są dwie zasadnicze metody. Jedna to drażnienie elektrodami od*'ytej powierzchni kory w czasie zabiegów operacyjnych i wywoły*anie określonych efektów. Operacje takie odbywają się niekiedy *: znieczuleniu miej scowym i wtedy można uzyskać od pacj enta inacje, co czuje on w chwili drażnienia określonej okolicy. Bada** laboratoryjne z implantowaniem elektrod są modyfikacją tej tody. "***; Inna metoda polega na obserwowaniu określonej korelacji mięklinicznymi objawami urazów, wylewów czy guzów nowotworosh pewnych okolic mózgu a lokalizacją zmian chorobowych. Poz*ło to na dość precyzyjne określenie lokalizacji różnych funkcji. * Obok określonych i wyraźnie wyspecjalizowanych okolic kory zgowej istnieją okolice stanowiące nadal nie odgadnioną zagadkę. *to tzw. okolice nieme. Zarówno zmiany patologiczne (guzy, urazy), *'* i zabiegi operacyjne na tych właśnie "niemych" okolicach nie żadnych swoistych objawów klinicznych. Istnienie tych "białych " jest fascynującą zagadką. Okazuje się, że obok bardzo wyjalizowanych okolic kory są także takie, których funkcje mają akter bardzo złożony i być może w większym stopniu mogą być jęte przez inne, nie uszkodzone okolice. A może są to po prostu dki takich czynności, które nie dają się określić w sposób tak ty, jak na przykład motoryka jakiejś określonej grupy mięśni? Jedną z takich "niemych" okolic są płaty czołowe. Do dziś nie *t:*jasności, jaką spełniają one rolę, choć już istnieją w tym zakresie adnione sugestie. W latach czterdziestych praktykowano dokoanie zabiegu zwanego leukotomią czołową, który polegał na od*u płata czołowego od reszty mózgowia. Tak chciano leczyć niere zaburzenia psychiczne, ale także zachowania aspołeczne, nadrną agresywność, wzmożony popęd płciowy prowadzący do kontów społecznych, a nawet dewiacje seksualne, np. homoseksua. Zabieg ten został ostatecznie potępiony, jako nie uzasadniony

'*Biologiczne i medyczne. . .

''*s

129

naukowo i nieludzki, ale zanim nastąpiło opamiętanie, okaleczono tysiące osób. Nie stwierdzono określonych "ogniskowych" efektów, tylko ogólne zaburzenia charakterologiczne, zanik napędu, narastanie apatii, otępienie emocjonalne. Oczywiście czasem jakby "po drodze" uzyskiwano także zaniki jakichś cech psychicznych, które były powodem dokonania operacji.

Symetriaasymetria - dominacja i lateralizacja

Człowiek jest zbudowany symetrycznie. Dwie ludzkie połowy są prawie jednakowe, a większość narządów jest także parzysta. Od tej prawidłowości istnieje jednak wiele mniejszych i większych odchyleń. Otóż obok narządów parzystych są narządy pojedyncze, zajmujące miejsce z dala od osi symetr. Do narządów takich zaliczamy serce (choć jest ono zbudowane prawie symetrycznie, jednak leży zdecydowanie bardziej po stronie lewej). Wielkie naczynia wychodzące z serca także mają układ asymetryczny. Mamy jedną wątrobę, jedną śledzionę i trzustkę. Asymetria dotyczy także narządów parzystychjedna nerka jest zazwyczaj nieco większa, także prawe płuco składa się z trzech płatów, lewe z dwu, jądra są zazwyczaj ułożone jedno wyżej, drugie niżej. Mózg występuje pojedynczo i anatomicznie jest prawie symetry: czny. Szczegółowe badania wykazują pewne odchylenia od symetr, * są one jednak niewielkie. Natomiast dwie półkule mózgowe czynno* ściowo znacznie się od siebie różnią. W zakresie funkcji półkul zasadniczo istnieje skrzyżowanie ich kompetencji: półkula lewa zawiaduje prawą częścią ciała, półkula prawa - lewą. Mimo prawie symetrycznego wyglądu półkul ich funkcje są bardzo różne. Podstawowa różnica polega na dominacji jednej półkuli. Zazwyczaj dominującą jest półkula lewa. Wiadomo, że większość ludzi bardziej precyzyjnie posługuje się prawą ręką. Tak złożona czynność, jak pisanie, jest zwykle praworęczna. Jeżeli człowiek "wybiera" prawą rękę do wykonywania precyzyjnej pracy, to muszą istnieć po temu ważne przyczyny. Zdolność pisania jest przykładem złożonej czynności, której człowiek się uczy. Ale przecież praworęczność w pisaniu nie jest wynikiem wyuczenia: dzieci od początku są nakłaniane do pisania ręką prawą i tak zresztą postępują spontanicznie. Jednak pewna licz* *

130

*a ludzi, statystycznie niewielka, preferuje stronę lewą, jest leworę*a. Dominacja i preferencja ręki kształtuje się około 5. roku ży*a, a proces ten wydaje się być zakończony w wieku około lat 10. r: przewaga jednej strony nie musi dotyczyć tylko ręki i czynności *nualnych. Dotyczy oka (patrząc przez dziurkę od klucza, ludzie *ybierają zawsze jedno oko), a także czynności nogi: piłkarze, któ*y równie sprawnie posługują się obiema nogami, są wysoko ceniej*" Może być tak, że człowiek jest co prawda praworęczny, ale lewo*ny lub lewonożny. - ;*ra Czy przewaga jednej strony jest tylko wynikiem treningu? Należy *to wątpić. Już u płodu przed urodzeniem widać różnice - prawa ć ramieniowa jest większa i cięższa. Wydaje się to sugerować, że woręczność jest determinowana przed urodzeniem. :*`* Prawdopodobnie jest to związane z dominacją jednej półkuli *odomózgowia. Otóż półkule mózgowe znacznie się od siebie róż. Jedna jest jakby sprawniejsza i dominująca. Uszkodzenie tej *iaśnie półkuli może dać konsekwencje znacznie głębsze niż uszko*enie drugiej: nawet rozległe uszkodzenie półkuli niedominującej musi powodować śmierci, a kalectwo może być nieznaczne. *W literaturze przytacza się przykład L. Pasteura, który dokonał *ych największych odkryć po ciężkim urazie mózgu (po jego śmier*stwierdzono, że jedna półkula była praktycznie prawie całkowicie *szczona). ;*:Zazwyczaj dominującą jest półkula lewa, co wiąże się z prawonością. U osób leworęcznych dominuje półkula prawa. Z asymetrią funkcjonalną półkul mózgowych wiąże się jeszcze blem ośrodka mowy. Otóż mowa jest "zawiadywana" przez ośrowystępujący pojedynczo i zlokalizowany w półkuli prawej, okolicy skroniowej kory. *'.Czy preferencja jednej strony jest zjawiskiem szkodliwym? **Ezywiście, człowiek może równie sprawnie posługiwać się ręką Wą, jak lewą. Nieszczęście jednak polega na tym, że znaczna kszość ludzi jest praworęczna i praktycznie dla nich jest wszystko yślane. Wszystkie aparaty, narzędzia są przystosowane do prawoości i leworęcznym stwarzają trudności. Leworęczność jest deterowana biologicznie, i to na wczesnym etapie rozwoju. Zmuszanie *ci leworęcznych do "przestawiania" się na praworęczność jest niekazane. Zagadnieniem tym zajmują się psycholodzy.

131

Układ autonomiczny

Układ autonomiczny reguluje stale i zazwyczaj doskonale funkcje wszystkich narządów wewnętrznych, a także naczyń krwionośnych, gruczołów potowych itp. Jego wpływ możemy obserwować w pracy narządów zmysłów, a szczególnie w reakcjach źrenic. Układ autonomiczny poza naszą wolą i świadomością utrzymuje sprawność ustroju. Zapewnia poprawność takich czynności, jak oddychanie, krążenie, trawienie, wydalanie i wydzielanie. Jakby samoczynnie, z "własnej inicjatywy" reaguje na bodźce, przystosowując ustrój do aktualnych potrzeb. I czyni to w sposób sprawny oraz bezbłędny. Musimy być wdzięczni naturze, że dzieje się to poza naszą świadomością, nie jesteśmy bowiem absorbowani tymi czynnościami, które określa się niekiedy jako trzewne, roślinne, a bez któ: rych nie moglibyśmy sprawnie funkcjonować. ! Istnieje pogląd, że długotrwałymi treningami można osiągnąć umiejętność wpływania na układ autonomiczny. Tak przynajmniej głoszą zwolennicy hathajogi czy innych technik medytacyjnych Dalekiego Wschodu. Nauka jednak - rejestrując zjawiska obiektywnie niekiedy nie wytłumaczone - zachowuje tu powściągliwość.

Budowa układu autonomicznego

Niezależnie od swojej autonomii układ ten jest oczywiście ściśle powiązany z innymi elementami układu centralnego. Szczególnie znany jest jego związek z podwzgórzem. Podwzgórze jest jakby centrum dyspozycyjnym dla układu autonomicznego. Tu także jest ośrodek powiązania układu autonomicznego z gruczołami wydzielania wewnętrznego. Komórki nerwowe układu autonomicznego znajdują się w rdzeniu kręgowym, a także poza jamą czaszki i kanałem kręgowym. Ich j aksony (neuryty) wychodzące z rdzenia kręgowego docierają do *I zwojów nerwowych znajdujących się wzdłuż kręgosłupa, w jamie ciała. Komórki te tworzą zwoje, a zwoje te, łącząc się, składają się na pnie współczulne biegnące wzdłuż kręgosłupa, po obu jego stronach. Inne włókna wychodzące z ośrodków autonomicznych rdzenia ",' I są dłuższe i docieraj ą do zwoj ów nerwowych znaj duj ących się albo w bezpośrednim sąsiedztwie narządów, albo w nich samych.

132

-4*Ce

Pnodombzgowie

A $rádmózgowie

Rdzeń

pnedłużony

Szyjny

Wtbkna pozazwojowe

Piersiowy

Lędźwiowy

Krzyżowy

Wtókna przedzwojowe

Oko

Gruczoty Izowe

$luzówki nosa i podniebienia

$linianka podiuchwowa

$linianka podjęzykowa

$liniankajamy ustnej

$linianka przyuszna

Serce

Krtań

Tchawica

Piuca

Pnetyk

7ołądek

Naczynia krwiooośne

jamy bnusznej

Wątroba i przewody

Tnustka

lelito cieokie

lelito grube

Nadnercze

Odbytnica

Nerki

Pęcherz moczowy

Narządy plciowe

* Narządy plciowe

zewnętrz*e

Autonomiczny układ nerwowy

ókna nerwowe, które łączą narządy wewnętrzne ze zwojami

i autonomicznego, nie maj ą otoczek mielinowych. Przewodzetych włóknach jest przeto wolniejsze niż w innych nerwach. autonomiczny składa się z dwóch części, czynnościowo w stodo siebie antagonistycznych: z układu współczulnego (sympago, adrenergicznego) oraz układu przywspółczulnego (paratycznego, cholinergicznego).

133

Rdzeń kręgowy

Jeżeli dla jakiegoś narządu czy czynności jeden układ stanow; przyspieszacz, działa mobilizująco, to równocześnie drugi stanowi hamulec, czynnik demobilizujący. Aktualna funkcja narządu będzie więc jakby wypadkową napięcia obu tych układów. Kiedy pożądana celowa jest jakaś określona reakcja narządu, wzmaga się napięcie (funkcja) odpowiedniego układu, a zmniejsza się funkcja układu antagonistycznego. Układ współczulny ma swoje zwoje w pniu zwojowym przykręgosłupowym, zwoje układu przywspółczulnego są zlokalizowane blisko narządu. Układ przywspółczulny posiada swe ośrodki w części czaszkowej i krzyżowej rdzenia, układ współczulny - w rdzeniu kręgowym, jego odcinku piersiowym i lędźwiowym. Układ współczulny wydziela substancje o silnym działaniu biologicznym, zwane adrenaliną i noradrenaliną. Stąd jego nazwaukład adrenergiczny. Analogiczne substancje czynne wydziela gruczoł rdzenia nadnerczy, stąd ścisłe powiązanie układu współczulnego i układu hormonalnego. Układ przywspółczulny wydziela substancję zwaną acetylocholiną. Stąd jego nazwa - układ cholinergiczny. Układ współczulny jest układem szybkiego reagowania na niebezpieczeństwa, stwarzającym warunki do walki lub ucieczki, czyli dużego wysiłku ustroju - poprawia widzenie, odnosi ciśnienie krwi, przyspiesza pracę serca, a więc polepsza ukrwienie. Ukrwienie to dotyczy przede wszystkim mięśni, równocześnie bowiem następuje zwężenie naczyń krwionośnych skóry. W ten sposób krew ze skóry jest mobilizowana na odcinki "frontu" najważniejsze - do mięśni. Anemizacja skóry stwarza także szansę na mniejsze krwawienie w przypadku skaleczenia, zranienia. Zwiększa się pocenie, a więc jakby wzrasta zdolność chłodzenia ustroju wykonującego dużą pracę. Zostają zahamowane funkcje trawienne - wydzielanie soków, perystaltyka jelit. To jasne, teraz nie czas marnować siły na trawienie. Tym bardziej, że pod wpływem adrenaliny, co jest szczególnie ważne, dochodzi do uwolnienia glukozy z wielocukru stanowiącego zapasy nagromadzone w tkankach. Zapasy te w formie glikogenu są w normalnych warunkach żywienia znaczne, a więc wystarczą na duży nawet i długo trwający wysiłek. Ciekawa jest reakcja mięśni gładkich skóry. Otóż pod wpływem układu współczulnego dochodzi do stroszenia włosów. Znamy to *' z popularnego powiedzenia: "włosy stanęły mu na głowie". Czy taka

134

ja daje się tłumaczyć jakąś celowością? Oczywiście. Zwierzę, szykuje się do walki, stara się najpierw wygrać rundę "przygoa propagandowego", stara się nastraszyć przeciwnika, nadać jak najgroźniejszy wygląd. I temu - zwiększeniu wymiarówstroszenie sierści. Znamy to przecież dobrze z obserwacji psów wvch ! Układ współczulny nazywa się też adrenergicznym. Jest bowiem :, że równocześnie z opisanymi reakcjami (jest ich oczywiście wię, tu przytoczyłem tylko najważniejsze, najbardziej spektakularne) ctępuje zwiększone wyrzucenie adrenaliny do krwi z gruczołu hornalnego - rdzenia nadnerczy. Opisane reakcje mogą być także wywołane przez ten hormon poiy poza układem współczulnym. Zwrócono uwagę na rolę takiej kcji, zwanej reakcją stresu, także u człowieka. Zwierzę w poczuzagrożenia walczy lub ucieka. Wyzwalają się przy tym emocje nagające możliwości mobilizacji psychicznej - agresja, wściekć, lęk. Cały nagromadzony potencjał fizjologiczny zostaje zużyty y wysiłku fizycznym - ucieczce czy walce. Warunki zycia człowleka uległy zmianie. Ale *ego natura *est dnak naturą zwierzęcia. Człowiek w procesie filogenezy zmienił *arunki życia, ale nie zmienił reakcji fizjologicznych. Dziś na zagrożena ogół nie reaguje walką ani fizyczną ucieczką. Walka człowieka wysiłek intelektualny, najwyżej wzmożona praca aparatu mowy, ' óry jednak nie jest w stanie spożytkować wszystkich uruchomionych ' *erzęcych" mechanizmów. Przykładem najbardziej spektakularnym " że być przeżycie kibica sportowego. Często emocje kibiców są może wet większe niż sportowców (np. zawodowców). W stanie podniecea kibic reaguje wielością objawów fizjologicznego pobudzenia układu półczulnego. Cały ten potencjał nie zostaje zużyty. I takie powtarzae seanse mogą być szczególnie szkodliwe nie tylko dla chwilowego r opoczucia, ale także dla zdrowia. Wiedzą więc kibice, co robią , *hoc robią to nieświadomie), kiedy po meczu maszerują przez miasto chorągwiami klubowymi, a nawet wszczynaj ą walki uliczne, awantury pohcją, burdy i akty wandalizmu. Przykro to powiedzieć, ale reakcja *h *est celowa i, choć społecznie nie akceptowana, z punktu widzenia h zdrowia - słuszna. Ktoś powiedział, że po każdej awanturze z in*ů*eresantem w pracy czy z szefem bądź współpracownikiem należy po*iegać dokoła budynku lub kilkakrotnie zbiec i wbiec po schodach. . .

135

Myślę, że znając fizjologię reakcji na stres, można często lepiej zrozumieć reakcje uczniów w szkole. Użyłem określenia stres. Otóż w 1960 r. amerykański badacz H. Selye opisał reakcję ustroju na silny bodziec i nazwał ją stresem. We współczesnej psychologii i psychiatrii używa się tej samej nazwy na nieco inne zjawisko - na zespół bodźców niekorzystnych pochodzących z otoczenia (ze środowiska) i oddziałujących na człowieka. Stres w tym rozumieniu byłoby to jakieś zagrożenie, niebezpieczeństwo itp. Oczywiście oba pojęcia są pokrewne - na stres w pojęciu psychologicznym organizm reaguje stresem fizjologicznym. Ale mimo pokrewieństwa zjawisk nazwa ta jest używana w innym znaczeniu. Układ przywspółczulny jest układem regeneracji sił. Po ustaniu zagrożenia trzeba odbudować siły, zregenerować tkanki, uzupełnić zapasy, wypocząć. I właśnie takie zachowanie ustroju jest determinowane napięciem układu przywspółczulnego. Nastąpi więc poprawa warunków trawienia i przyswajania. Glukoza z krwi będzie odprowadzana do tkanek i tam składowana w postaci wielocukru. Ciśnienie krwi spadnie, zwolni się praca serca. Organizm uspokoi się, znikną silne emocje w postaci agresji i wściekłości. W normalnych warunkach układ autonomiczny funkcjonuje sprawnie. W stanach chorobowych, a także w pewnych okresach rozwojowych (dojrzewanie) dochodzi do zaburzeń, zwanych dysharmonią tego układu. Dysharmonia taka charakteryzuje się wielością objawów, układ autonomiczny ma bowiem niezwykle szeroki zakres oddziaływań.

Rozwój układu nerwowego

Układ nerwowy rozwija się z zarodkowego listka ektodermy. Zróżnicowany i niezwykle istotny rozwój układu nerwowego odbywa się w okresie płodowym. W tym czasie zachodzą nie tylko procesy morfotyczne, a więc nie tylko znacznie oraz bardzo szybko zwiększa się wymiar tkanki nerwowej, ale i procesy dojrzewania czynnościowego. W chwili urodzenia się dziecka jego układ nerwowy wykazuje co prawda niższy poziom dojrzałości niż innych ssaków, dostateczny jednak, by przy opiece z zewnątrz noworodek mógł samodzielnie

mać się przy życiu. Donoszony noworodek może regulować taczynności, j ak oddychanie, krążenie, trawienie, może reagować chami bezwarunkowymi na bodźce zewnętrzne. Ale już takie ności ustroju, jak regulacja cieplna, nie są doskonałe. Choć norodek może regulować swą ciepłotę, jednak wymaga to właściwe;zabezpieczenia przed nadmierną utratą ciepła. : W chwili narodzenia mózgowie noworodka jest stosunkowo 'e. Stanowi około 25% wielkości mózgu dorosłego człowieka (a ecież całe ciało noworodka stanowi zaledwie około 5% wymiayv dorosłego). Tak więc można przyjąć, że rozwój mózgowia, przy`*mniej mierzony wagą (co jest oczywiście metodą prymitywną wnie spektakularną co mylącą), w chwili urodzenia dziecka zna*e wyprzedza rozwój innych tkanek. *; U innych Naczelnych wskaźnik ten jest jeszcze większy, np. ' zg noworodka małpy stanowi aż 50% wielkości mózgu osobnika rosłego. Ale też inne wskaźniki upewniają nas, że małpi noworok rodzi się znacznie dojrzalszy niż ludzki. ; * Rozwój mózgu możemy oceniać dostępnymi nam metodami. Nay żałować, że metody te są tak bardzo prymitywne, a nasza wie - wciąż powierzchowna. ł * A więc jak następuje rozwój masy mózgowia? Otóż tempo rozju jest tu wyjątkowo duże, największe w ciągu pierwszych lat ży. W pierwszych 3 latach mózg dziecka osiąga wymiary prawie tajak u dorosłego. Najszybciej, szybciej niż całe ciało (mierzone w tym "hodowlanym wskaźnikiem", jakim jest masa ciała) rośnie aśnie mózgowie. Wskazuje to na fakt, że pierwsze lata życia są resem wyjątkowo intensywnego rozwoju układu nerwowego. *eli nawet masa mózgu nie jest tu najważniejszym wskaźnikiem konalenia się struktur, to jednak nawet ten wskaźnik zwraca agę na wyjątkowość tego okresu. * " Drugim elementem rozwoju tkanki nerwowej jest jej mieliniza"*. Otóż w chwili urodzenia się dziecka bardzo nieliczne włókna owe są wyposażone w osłonki mielinowe. Osłonki te są wytwo:* komórek Schwanna, a biochemicznie mają charakter substancji *f szczowatej. W miarę rozwoju, w pierwszych latach życia komórki ůelinowe obok funkcji odżywczych w stosunku do włókien nerwoch wytwarzają błony, które jakby owijają włókno. Błony te to = *akby izolacja w przewodach elektrycznych - zapobiegają one prze-136 137

I I

1' I 'I

nikaniu pobudzenia elektrycznego z jednego włókna na drugie. Przewodzenie w komórkach zmielinizowanych może odbywać się tylko wzdłuż włókna. Ciekawe, że sprawność przewodząca włókien posiadających osłonki jest wyższa niż włókien niezmielinizowanych. Centralny układ nerwowy noworodka wykazuje szereg swoistych cech. Cechy te zanikają w pierwszych miesiącach życia. Do nich należy niewątpliwie skłonność do uogólnionych reakcji. Pobudzenie u noworodka jest na ogół pobudzeniem rozległym. Silny bodziec, który u ludzi dojrzałych wywołuje reakcje miejscowe (np. wylew śródczaszkowy - krwiak podoponowy), u noworodka wywołuje objawy o charakterze uogólnionym. Brak przy tym objawów ogniskowych. Jeżeli wylew w odpowiedniej okolicy kory mózgowej u dorosłego powoduje na przykład porażenia (paraliż) jakiejś grupy mięśni, to analogiczny pod względem lokalizacji wylew i krwiak u noworodka wywoła reakcję uogólnioną, a więc brak łaknienia, zanik odruchu ssania, zaburzenia oddychania, zmienione napięcie mięśniowe. Nie zaobserwuje się zmian miejscowych, ogniskowych, ponieważ mózgowie noworodka i niemowlęcia reaguje w znacznym stopniu całością. Stąd - między innymi - rzadkość występowania u noworodka schorzeń umiejscowionych. Najczęściej noworodki chorują na ogólne zakażenie, a jeżeli nawet stwierdzamy u nich zmiany na przykład w postaci zapalenia płuc, są to tylko znaczące objawy uogólnionego schorzenia. Brak mielinizacji uniemożliwia rozwój precyzyjnych ruchów. Doskonalenie czynnościowe układu nerwowego noworodka, a potem niemowlęcia charakteryzuje się właśnie nabywaniem kolejno umiejętności wykonywania coraz bardziej precyzyjnych ruchów - reakcji celowych na bodziec. Ukłute w piętę, niemowlę zareaguje całościowo pobudzeniem ruchowym - wykona uogólnione skurcze wielu grup mięśniowych. Dziecko starsze już tylko cofnie ukłutą kończynę. Takie skomplikowane czynności, jak koordynacja wzrokoworuchowa, umiejętność chwytania (jest to bardzo skomplikowana czynność, którą w sposób doskonały opanował tylko człowiek!), rozwijają się na podłożu mielinizacji. Dopiero wtedy, kiedy powstają warunki anatomiczne, czyli mielinizacja szlaków nerwowych, na tej biologicznej, materialnej podstawie może następować doskonalenie funkcji, uczenie się jej.

138

*, Oczywiście byłoby bezzasadnym zarozumialstwem, gdybyśmy *yjęli, że wiemy już, uzbrojeni w wiedzę o mielinizacji, jakie są j*ebieg i istota strukturalnego rozwoju układu nerwowego. O mie*zacji po prostu wiemy. Ale na pewno jest to proces bardziej zło**y, sterowany przez układ genetyczny. Komórki nerwowe mają *ąś genetyczną informację, która determinuje kolejność, czas mie*tzacji różnych struktur mózgowia. Ale poza mielinizacją dojrze*"nie komórek nerwowych jest na pewno związane z jakimiś złożo*ni reakcjami biochemicznymi, być może na poziomie reakcji mo*kularnych. Mielinizacja postępuje zawsze wedle określonego porządku ;>r* normalnych warunkach w określonym czasie. Jej tempo jest poIrątkowo bardzo szybkie, potem spada. Dlatego być może różni au*rzy podaj ą różny wiek j ako granicę, kiedy proces mielinizacj i ma * kończyć - jedni określają ją na 3. rok życia, a inni dopiero na ':`Pewnie jest to kwestia, co uznajemy za zakończenie procesu. Po *;roku życia na pewno jest on już znacznie wolniejszy. *;:t* Trzecim znanym nam elementem rozwoju tkanki nerwowej jest *skonalenie się samej komórki polegające na zwiększaniu liczby j**czeń z innymi komórkami. Doskonałość funkcjonalna mózgowia * eży właśnie od liczby tych połączeń, będącej m. in. podstawą *olności uczenia się, czyli przyswajania nowych umiejętności. *;:, W tym zakresie możemy komórki nerwowe - neurony - po*elić na trzy grupy. Grupę pierwszą - typu A - stanowią korki nieplastyczne, których rozwój jest praktycznie zakończony *:okresie płodowym. Rozwój ten jest warunkowany informacją gejlNtyczną i odbywa się w okresie braku bodźców zewnętrznych, kiedy * cko znajduje się w macicy. Komórki nieplastyczne nie reagują * bodźce zewnętrzne i praktycznie po urodzeniu się dziecka nie I*ieniaj ą się. **; Dr*ga grupa - typ B - to komórki o wielkiej plastyczności, ale aniczonej do pewnych okresów życia. To także jest zaprogramoe genetycznie, ale komórki typu B reagują na bodźce zewnętrztylko w pewnych okresach, które nazywamy okresami krytyczny. Jeżeli w danym okresie, krytycznym dla określonych ośrodków *x'wowych, nie będzie dostatecznie dużo bodźców swoistych, oczekiwanych jakby przez ten ośrodek, to szansa rozwoju zanika. Roz!vój komórek typu B odbywa się pod wpływem świata zewnętrznego

139

i polega na tworzeniu nowych połączeń, zwykle zwanych kojarzeniowymi. Jest rzeczą niezwykle frapującą poznać te krytyczne okresy dla różnych funkcji, których byśmy chcieli dziecko nauczyć czy które chcielibyśmy doskonalić. Nauczyciele i trenerzy sportowi wiedzą, że istnieją takie krytyczne okresy. Jeżeli na przykład dziecko nie zacznie się uczyć pływania w określonym wieku lub nie zacznie ćwiczyć gry na pianinie, to nigdy już nie dojdzie do prawdziwej maestrii w wykonywaniu tej czynności. Trzecia grupa - typ C - to komórki plastyczne przez całe życie. Ich zdolność do tworzenia nowych połączeń (synaps na dendrytach) jest mniejsza niż komórek B, za to nie przemija. Są to może komórki nie genialnych sportowców czy twórców, ale szarego człowieka, który nie wybuchowo i nie z taką doskonałością, ale przecież może nauczyć się na przykład grać na pianinie w każdym wieku. Tyle że nie przyjdzie mu to tak łatwo i nigdy nie będzie uczestnikiem w konkursie chopinowskim. Z powyższych rozważań wynikają co najmniej dwa ważne wnioski dla pedagogów. Po pierwsze - znaczenie pierwszych lat życia. Jest to okres nieprawdopodobnego tempa rozwoju, a rozwój ten jest determinowany biologicznymi możliwościami, które już się nie powtórzą. Dlatego edukacja człowieka zaczyna się od urodzenia i to, co dzieje się w pierwszych 3 latach, są to zjawiska równie fascynujące, jak budzące zdumienie. Ale i głęboką zadumę. Na dzieci przyzwyczailiśmy się patrzeć bez podziwu. Tylko mama i babcia każe każdemu zachwycać się postępami w rozwoju dziecka, ale tak naprawdę - postęp ten jest tak wielki, że przyprawia badacza o zawrót głowy. . . Po drugie - rola bodźców w rozwoju. Niby jest to wiadome, niby nikt nie ma wątpliwości, że bodźce nerwowe (bodźce ze świata zewnętrznego) są istotnym stymulatorem rozwoju. Teraz już wiemy, jaka jest biologiczna podstawa tego zjawiska. Ale jeżeli tak, jeżeli komórki typu B mogą wykorzystać lub zmarnować swą jedyną i niepowtarzalną szansę, to zaczynamy mieć wątpliwości, czy ludzie naszej cywilizacji ją wykorzystują. Czy szansę taką tworzy pobyt w żłobku? Czy brak pedagogiki małego dziecka, brak dostatecznie rozwiniętej i aktywnej psychologii niemowlęcia i małego dziecka nie sprzyja temu marnotrawstwu? Tragiczną pomyłką jest brak zrozumienia roli pierwszych 3 lat życia jako okresu niepowtarzalnego, wielkiej szansy osobniczego rozwoju.

140

:*razy mózgu

'*;

*k wykazują statystyki, co trzecie dziecko w swej biografii ma *:*Ziej lub bardziej poważny uraz głowy z objawami uszkodzenia cenalnego układu nerwowego. Co dziesiąte z tego powodu przebywa*O na - krótszym lub dłuższym - leczeniu szpitalnym. Urazy móz*it są więc poważnym problemem społecznym. Przyczyny urazów są oczywiście różne. U małych dzieci są to prze*rażnie skutki braku dostatecznego dozoru ze strony dorosłych. '*)zieci nieco starsze, w wieku przedszkolnym trudno stale pilnować, * ich urazy są wynikiem braku wyobraźni, doświadczenia. U dzieci * wieku szkolnym wzrasta liczba urazów komunikacyjnych. Są one *Stępstwem braku właściwego wychowania - jeżeli nie braku lęku, " przynajmniej braku należytego szacunku dla techniki. Technika ł'atwia życie, ale poruszaj ący się po drodze poj azd ma ograniczone i.: ożliwości manewrowania. Dziecko przyzwyczajone, że każdy ustęje mu drogi, może błędnie liczyć, że dotyczy to także pojazdów. : ; W wieku szkolnym wzrasta liczba urazów szkolnych. Na pauzach *eci ulegają znacznemu pobudzeniu ruchowemu. Nauczyciele móą: "one szaleją". I to prawda. Każdy doświadczony pedagog stwieů, że są takie przerwy, kiedy ruchliwość uczniów jest wzmożona. *tem nastąpią przerwy pełne apatii - kiedy to zmęczenie i znużee przekroczy już próg wytrzymałości. Ale w czasie tych przerw ;*obudzeniem, w wąskich korytarzach kłębiąca się masa uczniów ;przepełnionej szkole stanowi poważne zagrożenie. W tej sytuacji *vstają urazy. Przyczyniają się do nich jeszcze wybłyszczone i śli=*á;ie posadzki oraz "kapcie", w których można się z powodzeniem **.gać. Na wsi urazy powstają w kontakcie z maszynami rolniczymi, zwy"jednak nie są to izolowane urazy głowy. " *;*; Jeżeli co trzeci uczeń ulega wypadkowi z urazem głowy, jest to *rażny problem wychowawczy. Trzeba podjąć działania profilakne. Mają one polegać na właściwym przygotowaniu rodziców do zadań wychowawczych, także w zakresie chronienia dziecka ed urazem. Są także potrzebne działania czysto techniczne - wydzenie ruchliwych ulic, wyznaczenie terenów do zabaw, zabezpiete elementów wyposażenia itp.

141

' *'1 I *

Wśród dzieci starszych należy prowadzić działania wychowawcze zmierzające do wyrobienia właściwych nawyków. Nie bez znaczenia jest nauka przepisów ruchu drogowego, uświadomienie zagrożeń. W szkole poza ochroną ostrych kaloryferów itp. (co zresztą na ogół jest zrobione) trzeba tak organizować zajęcia, by uwzględnić potrzeby ruchowe ucznia. Należy umożliwić wychodzenie na szkolny dziedziniec, a rozkład zajęć (przecież nie tylko z tych powodów!) tak skonstruować, by uwzględniać możliwości ucznia. Dostatecznie długie przerwy uchronią przed kumulowaniem się zmęczenia z kolejnych lekcji. Im dziecko młodsze, tym jego mózgowie zawiera więcej wody, jest więc bardziej galaretowate. Wymiary mózgowia w stosunku do puszki kostnej są mniejsze niż u dorosłego. W przestrzeni śródczaszkowej ma ono większą swobodę - uderzenie w czaszkę może prowadzić do większych zmian anatomicznych. Tkanka o mniejszej konsystencji łatwiej ulega mechanicznemu uszkodzeniu. Mechaniczne uszkodzenie mózgowia może powodować skutki natychmiastowe lub odległe. Mogą być równocześnie jedne i drugie. Poza bezpośrednim uszkodzeniem mechanicznym tkanki nerwowej powikłaniem urazu może być krwiak wewnątrzczaszkowy, który wystąpi w konsekwencji przerwania naczynia krwionośnego i wydobywania się znacznej ilości krwi. Krwiak taki, jeżeli jego lokalizacja znajduje się pomiędzy oponami, powoduje ucisk na powierzchnię mózgu (kory mózgowej lub innych okolic). Wylew w tkance mózgu także może powodować poważne następstwa, ze śmiercią włącznie. Następstwa urazu mózgu zależą od rozległości uszkodzenia, od jego lokalizacji, a także od wieku dziecka. Im dziecko młodsze, tym groźniejsze w skutkach są urazy mózgu. Po urazie mózgu najczęściej występuje utrata świadomości. Czas trwania tego stanu jest także wskaźnikiem w rokowaniu. Im dłuższa utrata świadomości, tym gorsze rokowanie. Po odzyskaniu świadomości może wystąpić amnezj a - zanik pamięci wydarzeń bezpośrednio poprzedzających uraz. Źle rokuje występowanie zaburzeń jakościowych świadomości: zespół majaczenia, splątania, stany pomroczne oraz snopodobne. Nasilenie tych objawów może być różne. Łatwym do stwierdzenia w przypadkach urazów obj awem, który sugeruje uszkodzenie (wstrząs) mózgu, są wymioty. W tych przypadkach, w których wystąpią przytoczone objawy lub nawet tylko ich

142

dejrzenie, należy dziecko jak najszybciej przekazać pod opiekę arza (wezwać pogotowie, a do czasu jego przybycia dziecko unieruomić). Trzeba pamiętać, że w przypadku krwiaka, kiedy to krew nawydobywa się z uszkodzonego naczynia, zanim wytworzy się ep, wszelkie ruchy, nie*okoje mechaniczne mogą pogorszyć stan. *:* Urazy czaszki należy zawsze traktować z wielką powagą, nawet *eco przesadnie, bo ich następstwa są bardzo groźne. **: Odległe skutki nie muszą być adekwatne do urazu. Po ciężkim azie z burzliwymi objawami ostrymi bezpośrednio po incydencie gą one być nikłe lub nawet żadne. Kiedy indziej po urazie nie strzeżonym i zlekceważonym, którego ostry przebieg był słabo zaczony, następstwa odległe mogą być bardzo groźne. *; Odległe skutki urazu polegają na zespole przewlekłych zaburzeń * ychicznych pourazowych. Tego typu zespół stwierdza się u ok. "% dzieci z przebytym zamkniętym urazem czaszki. Następstwa *ą poj awić się w różnym okresie. Nasilenie obj awów może być pniowe, dla rodziny nawet niedostrzegalne. U dzieci małych że nastąpić zaburzenie rozwoju psychoruchowego. W wielu przykach brak jest zaburzeń rozwoju, stwierdza się jednak zmiany *cjonalne, niską odporność psychiczną, nadpobudliwość, trudnow hamowaniu. Objawy te mogą nasilać się w okresie dojrzewania z w okresach dla ustroju trudnych, wymagających wysiłku, jak iy chorobowe, długotrwałe stresy itp. Zaburzenia rozwoju umysłowego nie są częste ani typowe. Jeżeli ;ci mają trudności w nauce, to z powodu zaburzeń emocjonalh i trudności charakterologicznych, powodujących konfliktowe tacje w szkole. Poza tym zdarzają się przypadki tzw. mikrourar mózgu, które w zależności od lokalizacji mogą upośledzać takie Q.ności, jak: analiza wzrokowa czy słuchowa, wyobraźnia przeienna, poczucie rytmu itp. Objawy te, znane w psychologii klitnej, prowadzą do zespołów legastenii, czyli fragmentarycznych 'tków zdolności uczenia się (dysleksja i dysgrafia, dyskalkulia). Opisując zespoły zaburzeń psychicznych pourazowych, proponu*ię dla nich nazwę charakteropatii pourazowej. Kiedy indziej nara się te zespoły encefalopatią pourazową. Ciężkie przypadki tego u zespołów są raczej rzadkie, natomiast dość często psychiatrzy ierdzają zmiany psychiczne niewielkiego stopnia. Niekiedy obja*nogą przypominać zespoły nerwicowe.

143

Z licznych badań i obserwacji wynika niezbicie, że na stopień występowania obj awów pourazowych maj ą wpływ warunki, w j akich dziecko jest wychowywane. Jeżeli na tło organiczne nałożą się błędy wychowawcze i deficyty środowiska, to rokowanie jest znacznie gorsze. Nawet ciężki uraz może dać stosunkowo niewielkie konsekwencje w przypadku właściwej atmosfery wychowawczej, natomiast nawet lekki uraz u dziecka ze złych warunków środowiskowych może zakończyć się tragicznie. Toteż "deterministyczne" poglądy, jakie spotyka się niekiedy wśród wychowawców ("on jest uszkodzony, po ciężkim urazie mózgu - tu i tak nic się nie da osiągnąć"), są głęboko niesłuszne, niehumanitarne i szkodliwe. Właśnie osoby z zespołami encefalopatii wymagają starannego i mądrego wychowania, co j est nawet ważniej sze niż leczenie. W pewnym procencie przypadków j ako konsekwencj a urazu mózgu może wystąpić padaczka pourazowa. Trzeba wyraźnie zaznaczyć, że ryzyko wystąpienia padaczki zwiększa się, jeżeli niewłaściwe było postępowanie po urazie. Stosowne leczenie, badania diagnostyczne (elektroencefalografia), niekiedy nawet leczenie przeciwpadaczkowe przed wystąpieniem pierwszych napadów padaczkowych mogą znacznie poprawić rokowanie. Podsumujmy: co trzeci uczeń ma uraz czaszki, co dziesiąty z tego powodu przebywał na leczeniu. Czy wszyscy oni mieli zapewnione właściwe warunki leczenia i wychowania, które zmniejszyłyby ryzyko nieodwracalnych często następstw?

Narządy zmysłów

'; Człowiek, podobnie zresztą jak zwierzęta, utrzymuje kontakt ze i światem zewnętrznym za pomocą narządów zwanych narządami zmysłów. Układ ten, będący integralną częścią układu nerwowego, jest wyspecjalizowany na odbieranie określonych i tylko jednorod* nych sygnałów z otoczenia poprzez receptory. Bez narządów zmysłów, ale także bez sprawnego działania analizatorów w mózgu I, orientacja w środowisku byłaby niemożliwa, a pewnie i mało prawdopodobna. Arystoteles wyróżniał 5 zmysłów: widzenie, słyszenie, odczuwanie smaku, dotyku i zapachów (węch). Nie jest to koniec układów ! 144

iżących orientacji. Przede wszystkim należy tu odnotować jeszcze ucie głębokie, które daje nam pojęcie o stanie naszego ciała rientacj a przestrzenna naszych kończyn itp. ). Należy także wy.rębnić zmysł równowagi, który odpowiada ściśle innym zmysłom. przecież nie bez znaczenia jest odczuwanie bólu, którego nie możchyba wiązać tylko z dotykiem (np. ból w narządach wewnętrznych, 5rych nikt akurat nie "dotyka"). Narządy zmysłów składają się zasadniczo z trzech elementów. *rwszym jest receptor, czyli odcinek wyspecjalizowany na odbiór reślonych bodźców. Receptor jest niewątpliwie ważną częścią na*du zmysłu - bez niego trudno byłoby odbierać jakiekolwiek sygty z otoczenia. Ale nie przeceniajmy receptorów: ich budowa jest ogół dość prosta, a choć działanie nie jest już tak łatwe do zrozuenia, to w jakimś uproszczeniu też nie przedstawia większych

Receptor jest połączony drogami przewodzenia - nerwami

ajważniejszym i tajemniczym elementem w ośrodku mózgowym, li analizatorem. Analizator to nic innego, jak wyspecjalizowana pa komórek nerwowych, czyli neuronów. Ale ani drogi przewonia, ani budowa i powiązania czynnościowe analizatora nie są *te, a i nasz stan wiedzy na ten temat jest raczej niski. Dopiero *środkach mózgowych dochodzi do przedziwnego i tajemniczego *iska: odbioru bodźca, jego selekcji, odtworzenia rzeczywistości * tylko?); następuje też wartościowanie i uświadomienie wrażeń. *my, że do świadomości dochodzi tylko część informacji. Człok jest otoczony światem pełnym przedziwnych zjawisk. Już retor dokonuje selekcji bodźców, np. ma znacznie ograniczoną *liwość na wąskie pasmo tonów. Świat tonie w nieprawdopodobn "hałasie" fal o różnej częstotliwości. Człowiek, a ściśle jego o, odbiera tylko nieznaczną część z tej powodzi informacji. I tylczęść z tego, co dochodzi i na co jest jakby wyskalowany recepprzechodzi drogami nerwowymi jako impuls do ośrodków czu*vych w korze. Ale i z tej części człowiek*korzysta wybiórczo. Nadźwięki słyszalne i słyszane ulegają eliminacji w świadomości. rafimy skupić się na tym, co ważne, a rzeczy nieważnych jakby * słyszeć". Takie określenie potoczne nie jest słuszne. My słyszy(czy widzimy, czujemy), ale informacje niepotrzebne eliminujepodświadomie, skupiając się tylko na ważnych.

Biologiczne i me*yczne... 145

Dzięki narządom zmysłów człowiek jest zorientowany w rzeczy. wistości. Już wiemy, że jest to tylko mała, mikroskopijna część rzeczywistości. Człowiek nie reaguje, nie odbiera wielu sygnałówi dobrze, bo inaczej zatonąłby w powodzi niepotrzebnych informacji. Ale nie jest zupełnie pewne, czy odczuwamy rzeczywiście to, co realnie nas otacza. Mamy jakiś swój pogląd na świat - na barwy, na dźwięki, zapachy, smak itp., ale czy jest to rzeczywistość obiektywna? Na to pytanie nie umiemy odpowiedzieć, a i odpowiedź nie jest nam chyba niezbędna. Receptor odbiera sygnał - fizyczny lub chemiczny. Przetwarza go na szereg impulsów nerwowych, które - zgodnie z naszą wiedzą o przewodzeniu - drogą nerwową docierają do ośrodków korowych. Wydaje się, że każdy rodzaj odczucia, np. każda barwa czy każdy dźwięk, jest rozłożony na "czynniki pierwsze" i te, osobnymi drogami nerwowymi, czyli poprzez szczególne włókna nerwowe, docierają do jakichś elementów analizatora korowego. Analizator korowy otrzymuje więc jakąś liczbę informacji prostych. I dopiero tam następuje cudowne zjawisko: ta zbitka informacji zaczyna tworzyć całość, to, co w naszym rozumieniu jest odbiciem rzeczywistości. To tworzenie całości, przekazywanie jej do świadomości, a przecież i magazynowanie w pamięci jest zjawiskiem niebywale skomplikowanym, ale przecież dla nas zasadniczo ważnym. Prawda, że bez receptora nic by z tego nie wyszło - brakowałoby "surowca" do produkcji wrażeń. Bez dróg nerwowych także byłoby niewiele - prawidłowo odebrany sygnał musi być prawidłowo przekazany do analizatora korowego. I właśnie analizator jest jakby istotą zagadnienia. Mówimy o tym, że zmysły pozwalają nam na orientację w rzeczywistości. Nie jest to zupełnie pewne. Wiadomo, że i bez bodźców zewnętrznych, bez udziału receptora doznajemy wrażeń, które niekiedy są tak podobne do wrażeń rzeczywistych, że wprost tworzą złudzenia. Przykładem może być fizjologiczny sen, który przecież wszyscy znamy, a któremu towarzyszą marzenia senne. Niekiedy marzenia senne są tak sugestywne, że po przebudzeniu zastanawiamy się, czy był to aby sen, czy rzeczywistość. Doznania zmysłowc, którym nie towarzyszą adekwatne bodźce zewnętrzne, występują w postaci omamów i iluzji w chorobach psychicznych. Świat nierzeczywistych doznań psychotyków może być niekiedy bardzo bogatyů Są także prostsze zjawiska, jak przywidzenia, złudzenia słuchowe

146

Ale najciekawsze są bóle (czy świąd) zwane fantomowymi.

;cz polega na odczuwaniu bólu w kończynie, której nie ma. Jest ;jawisko znane w chirurg. Widzimy więc, że doznania zmysłowe nie zawsze muszą mieć po*e rzeczywiste, nie zawsze muszą być wywołane podbudzeniem eptora. Niekiedy w analizatorze korowym powstają wrażenia *słowe, które są ograniczone jakby tylko do tego piętra narządu jrsłów. Jest to zagadnienie bardziej chyba dla filozofów niż dla filogów, choć tych ostatnich może także interesować, w jakim pniu nasze odczucia, wyobrażenia odpowiadają rzeczywistości. r to, co nazywamy na przykład czerwonym, jest rzeczywiście czerae i czy to czerwone wszyscy widzą jednakowo? Choć znaczenia zmysłów i prawidłowej funkcji ich narządów nie się przecenić, nasza wiedza na ten temat jest jeszcze bardzo po;rzchowna i niepełna.

i*Vzrok jest u człowieka najważniejszym zmysłem. Oczywiście, ;ą egzystować także ludzie niewidomi, mogą nawet mieć poważisiągnięcia (intelektualne czy artystyczne, np. w zakresie muzyki), aje się jednak, że postęp cywilizacyjny, że panowanie (nie najle, niestety, realizowane - co już jest inną sprawą) nad światem ami przyrody bez widzenia nie byłyby możliwe. Varząd wzroku - oko - jest dość prosto zbudowany. Porównuię gałkę oczną do kamery fotograficznej, i jest to uzasadnione. iściwie dopiero w analizatorze następują zjawiska, których nie ćśmy w stanie zrozumieć: budzą podziw, a powinny także budzić órę wobec natury. Pole widzenia człowieka jest teoretycznie dość duże. Nieostro jmujemy dość znaczny kąt widzenia. Widzenie ostre, ze szczegói jest jednak znacznie mniejsze. Można się o tym przekonać, pat; na stronę zadrukowaną: fiksując wzrok na jednym wyrazie, udem możemy odczytać jeszcze kilka wyrazów z najbliższego sąlztwa, przy czym ostrość widzenia w miarę oddalania się ku rodowi maleje. Jest więc tak, że mamy świadomość widzenia caksiążki i tego, że cała strona jest zadrukowana. Ba, możemy nawidzieć, gdzie książka się znajduje, a nawet mieć wyobrażenie *mieszczeniu, w którym przebywamy. Pełne ostre widzenie ogra:a się jednak do drobnych elementów rzeczywistości. Z tych po-147

wodów gałka oczna wykonuje ustawiczne ruchy. Są to ruchy skokowe, a uwaga patrzącego skupia się tylko przez krótką chwilę na obserwowanym przedmiocie. Dzięki ruchom gałek ocznych wzrokiezn jakby omiatamy obraz, a celowość ruchów gałki ocznej jest regulowana przez analizator korowy. Na podstawie innych wrażeń (słuch, zapach itp.) oraz na podstawie pamięci i doświadczenia analizator jakby wyprzedza zjawisko widzenia. Wzrok jest nakierowany na przedmiot, na kierunek, z którego oczekujemy istotnego, znaczącego obrazu. Wzrok w tej sytuacji spełnia rolę jakby kontrolera - patrzymy tam, gdzie spodziewamy się coś widzieć. Ostry obraz powstaje w plamce żółtej na siatkówce - im bardziej na zewnątrz od plamki żółtej, tym mniejsze skupienie elementów wrażliwych. Plamka żółta składa się prawie wyłącznie z czopków, odbierających nie tylko wrażenia świetlne, ale także barwę. Im bliżej obwodu, coraz więcej jest pręcików, które - jak wiadomoreagują na światło, a nie "widzą" barwy. Za to światło pręciki odbierają lepiej niż czopki. W zmroku, przy słabym oświetleniu widzimy raczej obwodową częścią siatkówki - w procesie widzenia w słabym oświetleniu nie uczestniczy plamka żółta. Obraz * , *aki widzi człowiek, *est nie tylko barwny, *est także precyzyjny - i wspaniały. Nieważne, jak ma się on do oglądanej rzeczywistości: jest sam w sobie fascynujący i piękny. Nasz wzrok jest dość uniwersalny. To prawda, że niektóre zwierzęta, zwłaszcza drapieżniki, widzą znacznie "lepiej" - ze znacznej odległości mogą dostrzegać poruszaj ącą się ofiarę. Ale one rej estruj ą raczej ruch. Nieruchomy przedmiot umyka ich widzeniu. Człowiek nie widzi co prawda z tak znacznej odległości, ale za to na zwykłą dla nas odległość spostrzega znacznie więcej szczegółów. Mysz w trawie widzimy nie z takiej odległości, jak sokół, za to widzimy ją także wtedy, gdy jest nieruchoma. Wrażliwość i precyzja widzenia zależą od oświetlenia. W mroku widzimy nie najlepiej (tu znów "bije nas na głowę" zwykły domowy kot), a sprawność widzenia poprawia się w miarę przebywania w takich warunkach. Mówimy o adaptacji wzroku. Otóż przechodząc z pomieszczenia dobrze oświetlonego do mrocznego, dopiero po kilkudziesięciu minutach adaptacji zaczynamy dobrze widzieć. Mówimy, że wzrok "się przyzwyczaił".

* F

N. wzrokowy

Skrzyżowanie nn. wzrokowych

Pasmo wzrokowe

Ramię wzgórka górnego

Wzgórki górne blaszki pokrywy

Promienistość

Jądro n. okoruchowego wzrokowa

lądro n. bLoczkowego

lądro n. odwodzącego

* ć

Okolica wzrokowa kory mózgowej

.12. Schemat dróg wzrokowych

.* Sytuacja, kiedy ostry obraz jest stosunkowo niewielki, okazuje lŽ** dla człowieka korzystna. W ten sposób - nie rozpraszając zbyt**Ó uwagi zbędnymi szczegółami - możemy lepiej skupić się na edmiótach znaczących. Stale odnosi się wrażenie, że przyroda, że l*ttra (ewolucja?) uczyniła wiele, by uwolnić nas z nadmiaru inforji, umożliwiając przez to bardziej selektywne, ale i celowe od*ćranie bodźców zewnętrznych. **::istnieje kilka ważnych i ciekawych zjawisk, o których powinni., y wiedzieć. Jednym jest sprawność gałki ocznej w kształtowaniu

148 149

*ldi**l,.:* i. *

obrazu. Otóż gałka oczna w swym układzie optycznym jest dość doskonała i ma to, czego nie ma kamera fotograficzna - soczewkę ze zmienną ogniskową. Poprzez skurcze mięśni rzęskowych soczewka może być uwypuklona bardziej lub mniej. Jest to ważna cecha. Dzięki tej zdolności możemy ostro widzieć nawet wtedy, kiedy gałka oc*na zmienia niekorzystnie dla nas swe wymiary. Jest to jednak także niebezpieczne. Człowiek widzący źle nadużywa pracy mięśni i może doprowadzać do ich zmęczenia - towarzyszą temu niekiedy nawet odległe dolegliwości, takie jak bóle głowy, niechęć do pracy umysłowej itp. Trzeba o tym pamiętać szczególnie w przypadku dzieci z wadami wzroku. Wady należy starać się wykrywać i korygować. Nie wystarczy badanie wzroku (ostrości) w gabinecie higieny szkolnej. Niekiedy jest potrzebne badanie specjalistyczne. Jeżeli lekarz zaleci noszenie szkieł korekcyjnych, trzeba ucznia nakłaniać do ich używania. Niestety, okulary noszone w teczce czy leżące w szufladzie nie działają. Niektóre wady wzroku mają tendencję do samowyleczenia, inne ulegają pogorszeniu wraz z rośnięciem czy wprost starzeniem się. Właściwe szkła trzeba więc wymieniać i dobierać okresowo. Człowiek ma dwie gałki oczne, dzięki którym odbiera dwa obrazy, ale z powodu pewnej odległości między gałkami nie są one identyczne. Nerw wzrokowy jest bardzo złożony i wcale nie podąża do ośrodków mózgowych drogą najkrótszą. Wykonuje on po mózgowiu dość osobliwą wędrówkę, której celowości nie znamy. Na pewno jednak ma ona jakieś istotne znaczenie. W nerwie wzrokowym następuje częściowe skrzyżowanie: część włókien z oka prawego podąża do analizatora korowego bezpośrednio, część ulega skrzyżowaniu i łączy się z włóknami z oka lewego. Tak więc analizator korowy otrzymuje dość złożony materiał do analizy i przetworzenia. Dzięki nakładaniu się dwu obrazów nieidentycznych człowiek ma zdolność widzenia stereoskopowego, czyli widzi nie tylko sylwetkę przedmiotów, ale i ich kształt trójwymiarowy. Widzenie dwuoczne służy także poczuciu odległości przedmiotu obserwowanego. Wydaje się, że jest to rola czucia głębokiego mięśni nastawiających gałkę oczną. Normalnie człowiek ocenia prawidłowo odległość, gdy patrzy obu oczami. Jeżeli jedno oko przysłonimy, a odległość przedmiotu staramy się ocenić tylko drugim okiem, to ocena taka jest trudna. Inna sprawa, że niektórzy ludzie jednooczni nie mają takich problemów. Czy jest to wynik długich doświadczeń, czy też ocena polega

150

czymś innym niż widzenie dwuoczne, czy może nie tylko od tego ;ży? Trudno ocenić. Widzenie barw także nie jest sprawą prostą. Są ludzie, którzy ją z tym poważne trudności. Zaburzenie widzenia barw nosi nazdaltonizmu, jako że historyczny Dalton na tę dolegliwość ciert. Znacznie częściej daltonizmem dotknięci są mężczyźni (ok. 8% ałej populacji), choć przekonanie, że kobietom się to nie trafia, jest słuszne. Daltonizm dziedziczy się zgodnie z prawami Mendjest to dolegliwość genetycznie uwarunkowana. Nie podlega le= Jako najważniejsze w naszej cywilizacji uznano kolory czerwony j ! - niebezpieczeństwo) i zielony (idź ! - droga wolna), a właśte barwy najczęściej są dla daltonistów nierozpoznawalne. Daltoi widzą barwę, której dotyczy wada, jako szarą. * *Są zawody, w których prawidłowe rozpoznanie barw jest sprawą adniczą, trzeba więc dość wcześnie - ze względu na preorientazawodową - poddać dzieci badaniu. tOmawiając zaburzenia widzenia, nie sposób nie wspomnieć ażnym dla pedagogów, a jeszcze bardziej dla uczniów, zaburzebędącym podstawą zjawiska dysleksji. Otóż zaburzenie to dotyanalizatora korowego. Receptor - oko - j est zupełnie prawiwy. Ostrość widzenia także. Obniżona jest zdolność właściwego ioru, uświadamiania sobie widzianego znaku i jego znaczenia. jest podłożem zaburzeń funkcji analizatora, czyli w tym przypad! chyba ośrodków w obrębie kory czuciowej - nie wiadomo. wi się, że są to następstwa mikrourazów, jednak takie tłumacze: niczego nie wyjaśnia. Bezspornie, pewna liczba uczniów ma wy; e trudności z czytaniem. Mało różniące się kształtem lub podob*litery nie są rozróżniane. Także czytanie pojedynczych słów zaczaj odbywa się na zasadzie zapamiętywania kształtu jakiegoś istego zygzaka, ponieważ niektórzy z dyslektyków nie są w stanie adać liter". Mylą oni litery m. i n, b i p (tu i tam są brzuszek łeczka...) w i n itp. Oczywiście nauka czytania trwa u tych dzieci cznie dłużej, a także nauka pisania stwarza określone trudności. f Istnienie dysleksji jest już faktem powszechnie uznanym, jednak dza o tym zjawisku nie jest w pełni wykorzystywana w praktyce. * niowie dyslektyczni muszą być objęci specjalnymi metodami czania, ich postępy są powolne, a często ograniczone. I nie było151

by żadną tragedią, gdyby dzieci dyslektyczne mogły zrobić karierę szkolną tak jak pozostałe. Szczególnie że wiele z nich ma wysoki iloraz inteligencji, często duże zdolności humanistyczne, natomiast wykazuje także inne zaburzenia psychoruchowe, np. leworęczność. Jeżeli istnieje pewność co do uwarunkowań biologicznych dysleksji, to istnieje także uzasadnione przypuszczenie, że jest także zaburzenie dotyczące wyobraźni przestrzennej. Wyobraźnia przestrzenna jest niezbędna do nauki matematyki. Bez niej trudno opanować nawet proste działania arytmetyczne, nie mówiąc o geometrii czy algebrze. Niestety, istnienie dyskalkulii jest jeszcze stale w stadium hipotezy (choć praktyka szkolna w całej pelni potwierdza istnienie uczniów wybiórczo "niezdolnych do matematyki") i w praktyce szkolnej nie ma to znaczenia. Nie znam przypadku, by ucznia zwolniono w ogóle z nauki matematyki (na podstawie stwierdzenia dyskalkul) i by, zaopatrzywszy go w kalkulator, oszczędzono mu upokorzeń, udręki oraz szykan. Czytelnik zapewne zauważył, że nie omawiam tu anatomii oka, nie przytaczam klasycznych i uświęconych tradycją schematów wad widzenia itp. Jest to program nauki biolog szkoły podstawowej i nie sądzę, by było tu potrzebne powtarzanie tych wiadomości. Nie wątpię, że Czytelnik, zwłaszcza przygotowujący się do egzaminu, sięgnie do tamtych podręczników. Zakres podanych tam informacji z anatom w zupełności wystarczy.

Słuch. Istotą słyszenia jest wychwytywanie pewnych drgań powietrza, zwanych akustycznymi, i tych, których swoistość odpowiada możliwości ucha ludzkiego - przekazane do aparatu słuchowego, drgania te są przetworzone w impulsy neuroelektryczne. Impulsy te przeniesione do analizatora - ośrodków słyszenia w korze okolicy skroniowej - zostają uświadomione jako dźwięk. Zostają tam zakwalifikowane w sensie ich znaczenia i w pewnych sytuacjach modyfikują zachowania słyszącego. Człowiek ma słuch słaby. Pod tym względem jesteśmy daleko za wieloma zwierzętami, choćby kotem. Kot dobrze słyszy dźwięki wydawane przez mysz i choć teoretycznie mieszczą się one w paśmie przez człowieka zasadniczo słyszalnym, to jednak uchodzą naszej uwadze. Człowiek może słyszeć stosunkowo wąskie pasmo, od 20 do 20 tys. cykli na sekundę. Jednak tak naprawdę użytek robimy

dźwięków od 1000 do 2000 cykli. Świat tętni dźwiękami, szczęśliie znaczna ich większość jest nam niedostępna, a można raczej poiedzieć, że jest nam oszczędzone życie w tak strasznym hałasie. . . Człowiek słyszy selektywnie nawet w zakresie słyszalnego pata. Można skutecznie "wyłączyć się" i słyszeć tylko to, co jest dla is ważne i pożyteczne. Długotrwały monotonny dźwięk umyka naej świadomości, choć często podświadomie nas męczy. Najlepszy słuch mają ludzie młodzi, w wieku ok. 15 lat. Potem ż następuje stopniowe stępienie słuchu (zawężenie pasma), a na arość głuchota jest jednym z częstszych zjawisk. Ludzie przebywacy w hałasie (robotnicy w niektórych fabrykach, artylerzyści, a tak: ostatnio uczestnicy dyskotek, w których próg słyszalności jest draycznie przekraczany) tracą bardzo szybko zdolność słyszenia nieórych dźwięków lub w ogóle głuchną. Ciekawe, jak funkcjonują w. muzycy z zespołów disco - słuch dla muzyka jest narzędziem, :óry powinien być szczególnie chroniony. Nie każdy może być eethovenem, który ogłuchł już w okresie pisania V syrrlfon, symfonii IX (jak dla ironii, do słów Ody do radości!) czy swej *szy Solennej nigdy nie słyszał. Warto może zastanowić się nad hieną słuchu u nauczycieli, którzy w czasie przerw lekcyjnych są iddawani hałasowi o znacznym nasileniu. Przykład Beethovena wskazuje, że nawet przy braku sprawnego ;ceptora czy przy uszkodzeniu nerwu słuchowego analizator pozoaje zdolny do tworzenia wyobrażeń dźwięków. Także halucynacje uchowe, omamy czy wreszcie zwykły sen - to przykłady reagowaa świadomości na sytuacje, w których ucho w rzeczywistości nie *biera żadnych dźwięków. W warunkach naszej cywilizacji wzrasta hałas i jego znaczenie ,a samopoczucia i zdrowia. Wiadomo, że zbyt intensywny hałas, wający wiele godzin, miesięcy, lat powoduje stany rozdrażnienia, może nawet wyzwalać agresję. Wpływ dźwięków na stan psychicz*, a przez to także na stan psychosomatyczny wykorzystuje się od *wna. Pełne piszczałek i bębnów kapele wojenne, rytmiczne y,dziarskie" marsze wojskowe wzmagają samopoczucie, wywołują an pobudzenia, agresję. Muzyka rytmiczna, cicha, monotonna tiała jak kołysanka. Muzykę i dźwięki wykorzystuje się także do teipii. Jest cały dział psychoterapii zwany muzykoterapią. Wiado-6o, że w stanach depresyjnych dobrze oddziałuje muzyka pogodna,

152 153

dość głośna, rytmiczna i skoczna (walce Straussa, symfonie Mendelssohna, niektóre utwory Mozarta czy Beethovena), a w stanach pobudzenia, hipomaniakalnych i zbliżonych - muzyka spokojna, melodyjna (Chopin, niektóre utwory Bacha). Myślę, że w praktyce pedagogicznej zbyt mało uwagi przywiązuje się do roli muzyki. Zbyt pasywnie reaguje się na hałaśliwą i szkodliwą muzykę "młodzieżową", zbyt słabo propaguje się muzykę jako czynnik wpływający na samopoczucie. Zapominamy, że "muzyka lagodzi obyczaje". Istnieją normy dopuszczalności hałasu. Pomiaru dokonuje się za pomocą specjalnej aparatury, a jednostką natężenia hałasu jest bel. Górna granica dopuszczalnego hałasu, i to nie trwającego długo, wynosi 8*100 decybeli. Dalsze zwiększanie natężenia hałasu męczy, potem wywołuje po prostu ból. Hałas może w szczególnych przypadkach działać dosłownie zabójczo. Głuchota - to zaburzenie słyszenia. Jest znacznie więcej uczniów z różnym stopniem upośledzenia słuchu, niż się sądzi powszechnie. Uczniowie na równi z badaniem ostrości widzenia powinni być badani w zakresie słuchu. Pomiar jest prosty - bada się słyszalność szeptu z odległości kilku metrów. Uczeń powinien być odwrócony do szepczącego tyłem, gdyż niedosłyszący bardzo często kompensują brak słyszenia odczytywaniem ruchów ust mówiących. Przypadki zaburzeń należy poddać badaniu za pomocą audiometru. Trzeba pamiętać, że upośledzenie słuchu może być - szczęśliwieprzejściowe, spowodowane czy to niedrożnością przewodu słuchowego (zanieczyszczenie, odkładanie się obfitej woskowiny), czy przewlekłymi stanami zapalnymi jamy nosowogardłowej, w tym obrzękiem trąbki Eustachiusza. Także przerosty migdałków podniebiennych mogą upośledzać słuch. Nerw słuchowy jest wybiórczo wrażliwy na działanie toksyczne wielu chemikaliów, w tym leków. Znane *ą przypadki upośledzenia słuchu jako konsekwencja kuracji antybiotykowej. Uczniowie z prawdziwym i trwałym ubytkiem słuchu muszą być traktowani w sposób szczególny. Powinni siedzieć w pierwszych ławkach, powinno się do nich wyraźnie i głośno mówić. Mogą być wskazania do stosowania aparatów korekcyjnych, choć nie wszyscy chętnie z nich korzystają. Głuchota lub dysfunkcja słyszenia mogą być także wynikiem uszizenia analizatora, czyli ośrodków w korze mózgowej. Do tej kaorii tzw. mikrourazów zalicza się - analogicznie do widzenia (ysleksji - wady słyszenia w dysgrafii. Oczywiście zaburzenia pisą tu konsekwencją wady słyszenia. Jeżeli dziecko nie rozróżdźwięków oznaczonych umownie literą t od d lub p od b czy *d n, to nie ma sposobu, by nauczyło się prawidłowo pisać. Musi !prostu nauczyć się na pamięć, że taki akurat wyraz pisze się tak, ie inaczej. Taki uczeń obok bezsensownego u i ó, ż i rz, wreszcie i h musi nauczyć się znacznie więcej reguł. To oczywiście bardzo udnia naukę i naraża uczniów na represje ze strony niedostateczprzygotowanych nauczycieli.

;nak. Człowiek rozróżnia 4 podstawowe smaki, a to, że potrawy nieprzebraną ilość "smaków", jest wynikiem kombinacji tych mentów oraz zapachu. Otóż rzadko kiedy odczuwamy czysty . W normalnych warunkach kojarzy się on zawsze z zapachem. rak poczucia smaku jest bardzo dolegliwą przypadłością, na ście występuje rzadko. Ma zresztą swoją nazwę - ageuzja. Na ;ie istnieją ośrodki zajmujące się leczeniem zaburzeń smaku, łąz zaburzeniami węchu. Istnieją podstawy, by sądzić, że w pewprocencie przypadków zaburzenia w odczuwaniu smaku są spoiwane deficytem związków cynku w diecie.

*.Węch. Zdolność odczuwania zapachów jest zjawiskiem równie menalnym co tajemniczym. By komórki receptora czuciowego nęły się z substancją zapachową, musi ona ulec rozpuszczeniu uzowej cieczy, która pokrywa nabłonek czuciowy nosa. Jaka jest ota recepcji: czy dochodzi do jakichś reakcji chemicznych, czy jest y rodzaj odbioru, nie wiemy. Zapachów jest nieprzebrana ilość _ ale nie ulegają one jakimś redukcjom, wedle budowy chemicznej _ tki. Jeżeli więc jest to reakcja chemiczna, to komórki zmysłowe ůą nieprawdopodobną zdolność reagowania i przekazywania syg; Y bw do ośrodków węchowych kory. Na przykład smak: mamy : dzaje smaku, 4 wyspecjalizowane typy komórek, 4 rodzaje włón nerwowych i tyleż wrażliwych specyficznie komórek w korze zgowej. Jeżeli jednak rejestrujemy tysiące zapachów, a wykazuy w tym wielką selektywność, wrażliwość, to przecież nie mamy

154 155

* h

dla każdego zapachu swoistych komórek itp. Węch jest więc chyba najbardziej tajemniczym zmysłem. W świecie zwierząt węch odgrywa wielką rolę, tym większą, im słabiej funkcjonuje wzrok. Największym znanym nam fenomenem są niektóre ryby - odbywają one tysiące kilometrów wędrówek, kierując się węchem (czy innym receptorem chemicznym?) i docierają bezbłędnie na tarło do maleńkich potoków, w miejsce swego urodzenia. Ale i inne zwierzęta mają imponujący węch. Najbliższy nasz przyjaciel - pies - wykazuje milion razy większą wrażliwość na zapachy niż człowiek. Trudno oprzeć się wrażeniu, że człowiek zagubił gdzieś w procesie ewolucji wrażliwość węchową. Nie jest ona i dziś mała, ale chyba kiedyś odgrywała znacznie większą rolę. Dość wspomnieć o roli zapachów w procesie kojarzenia par seksualnych. W okresie dojrzewania pot młodzieży jest wyjątkowo "wonny" - to niewątpliwie sygnał, że oto tu znajduje się kandydat na partnera seksualnego. Dzieci takich zapachów nie wydzielają. Także ostrość węchu w okresie dojrzewania wzrasta, być może pod wpływem androgenów. Jest więc zapach sygnałem ważnym i niewątpliwie w przeszłości był on odbierany jednoznacznie, odgrywał istotną rolę. Dziś zapach naturalny ciała stał się dla większości ludzi nieprzyjemny, usuwa się go za pomocą - zawierających przecież też silne zapachy, ale inne - mydeł. Perfumy, pachnidła itp. nie są niczym innym, jak zmienioną formą wabika. Także indywidualny zapach człowieka przestał być dla nas sygnałem jednoznacznie odbieranym. Jeszcze tylko włosy zachowały indywidualny zapach, który jednak możemy odczuć przy dużej bliskości. Ten relikt nie ma u człowieka żadnego praktycznie znaczenia. Niektóre zwierzęta wydzielają substancje wonne zwane fermonami. Czasem jest to produkt specjalnych gruczołów (ćmy, inne owady), czasem - zapach, substancja lotna wydzielana przez narządy rodne w okresie godowym. Zapachy te działają na wielkie odległości, są wyczuwane przez inne osobniki i wpływają na zachowanie. Pod wpływem zapachu (czy reakcji chemicznej z fermonem) osobniki podlegają przymusowemu zachowaniu podążania do źródła wydzielania. Jest to tropizm tak imperatywny, że nie ma sposobu mu się oprzeć. Pod wpływem tej reakcji zwierzęta (częściej owady) trazdolność na przykład celowego działania w zakresie instynktu sa*zachowawczego. Podążają do celu, nawet płacąc za to życiem. rkorzystano to, tępiąc niektóre szkodniki. ?*nomen wpływu zapachu na psychikę jest mało zbadany. Już pozne obserwacje wskazują, że jest to wpływ potężny. Łatwo do*dzi do wytworzenia odruchów warunkowych - pozytywnych czy negatywnych - na różne zapachy. Uświadamianie sobie zapa5w też jest godne uwagi: człowiek nawet pierwszy raz czując jakiś *ach, na ogół klasyfikuje go trafnie - jako przyjemny i pożyteczczy, niekiedy, szkodliwy i sygnalizujący coś groźnego. Skąd ta entacj a? Człowiek, jak już wspomnieliśmy, zatracił wiele ze swych zdol;ci posługiwania się zapachem, wonią. W miejsce węchomózgot, które u zwierząt zajmuje krańcowe położenie w centralnym Eadzie nerwowym, wykształcił sobie kresomózgowie, czyli półle pokryte korą mózgową. Być może jest to powód zaniku węchu pola węchowe niższych zwierząt zajmują nieproporcjonalnie wielczęść centralnego układu nerwowego. Ale może zyskując inteliicję, rozwój emocji, warto było zapłacić za to częścią węchoizgowia?

Dotyk - odczuwanie stanu środowiska zewnętrznego poprzez re*tory skórne. W skórze znajdują się liczne receptory, które reaguspecyficznie na różne czynniki fizyczne. Skóra jest wielkim narzą;m (największym), który kontaktuje nas ze światem zewnętrzrxn. Trzeba jednak pamiętać, że bez wzroku, słuchu i węchu oriencja ta byłaby bardzo niepełna. * Receptory skórne to wyspecjalizowane zakończenia nerwów czuQwych. Istniej e tu specj alizacj a - inne receptory reaguj ą na dok, inne na ucisk, termoreceptory są specyficzne dla zimna i dla ciea. Receptory dotykowe mają swe zakończenia usytuowane bardzo )wierzchownie w warstwach skóry właściwej. Receptory rejestrują; ciśnienie, ucisk są położone głębiej, znajdują się także w tkazitch ścięgien, powięzi, błon surowiczych mięśni, torebek stawowych *. Odgrywają one zasadniczą rolę w zmyśle czucia głębokiego i in*rmują nas w jakiś sposób o położeniu ciała, o układzie stawów, tpięciu mięśni itp.

' 156 157

I*l*l li I I

Receptory czuciowe są rozmieszczone nieregularnie. W pewnych okolicach ich gęstość jest duża. Na przykład wargi, wejście do jamy nosowej, wejście do przewodu słuchowego, wewnętrzna powierzchnia dłoni i opuszki palców - to okolice szczególnie dobrze wyposażone w receptory dotyku. Taka sytuacja wydaje się w sposób oczywisty celowa. Receptory dotykowe są ściśle związane z ludzkim erotyzmem, drażnienie ich w pewnych szczególnych okolicach ciała (tzw. okolice erogenne) daje doznania erotyczne. Wydaje się, że tak jak u mężczyzn bodaj najważniejszą rolę czynnika erotyzującego odgrywa wzrok, tak u kobiet właśnie dotyk. Receptory bólowe są to odsłonięte zakończenia dendrytów neuronów czuciowych. Reagują na wszystkie pobudzenia uczuciem bólu. Są rozmieszczone we wszystkich narządach wewnętrznych, nie tylko w skórze. Brak ich tylko w mózgu, który "nie boli" - jest niewrażliwy na ból. Tak zwany ból głowy - to na ogół wzmożone ciśnienie płynu mózgowordzeniowego i pobudzenia czuciowe (bólo, we), przede wszystkim opon mózgowych. Podrażnienie receptorów bólowych, przewodzenie tych bodźców do kory mózgowej wydaje się dość proste. Natomiast odczuwanie bólu, jego uświadamianie jest zjawiskiem szczególnie złożonym. Są tu niewątpliwe i ciekawe związki ze stanem psychicznym, a więcjakby powiedział fizjolog - związki z wyższymi czynnościami nerwowymi. Nie ma sposobu ustalenia jakiejś "skali bólu". Takie próby były podejmowane, ból jest jednak odbierany subiektywnie. Na odczucie bólu wpływa stan psychiczny człowieka. W sytuacji nagłego zaskoczenia (niespodziewany atak, gwałtowny uraz) ból w pierwszej chwili nie jest w ogóle odczuwany. Świadomość bólu pojawia się dopiero po pewnym czasie. Jest to więc jakby hamowanie bólu, jego odczuwania. Ale na jakiej drodze? Innym razem - kiedy człowiek oczekuje bólu i jest do tego negatywnie usposobiony, kiedy się po prostu boi - najmniejszy bodziec oddziałuje gwałtownie i wywołuje reakcję neurotyczną. Dość wspomnieć o odczuciach pacjenta siadającego na fotelu dentystycznym. Ale okazuje się, że poprzez oddziaływania psychiczne, poprzez - chciałoby się powiedzieć - propagandę można znacznie poprawić odbiór bólu. Otóż niektórzy stomatologowie zainstalowali w oparciu fotela dentystycznego wyłącznik do dyspozycji pacjenta. Pacjent ma więc wpływ na

158

co się dzieje - gdy chce, może maszynę do wiercenia w zębie wyzyć. I co się okazało? Ci stomatolodzy, którzy zastosowali to urzą;nie, cieszą się znacznie większym powodzeniem. I co najciekawsze:jenci bardzo rzadko, prawie nigdy nie kor2ystają z tego urządzenia. W latach siedemdziesiątych wykryto w organizmie ludzkim substan. chemiczne bardzo zbliżone do silnie oddziałujących środków :eciwbólowych - endorfiny. Ich budowa i działanie są identyczne, ; morfiny i jej pochodnych. Tak więc okazuje się, że człowiek sam idukuje silne środki przeciwbólowe. Badania nad fizjologicznym .ałaniem endorfin są w toku i po ich rezultatach uczeni oczekują ;łu ciekawych odkryć. Być może poznamy głębiej tajemnice bólu ;go uśmierzania, a co szczególnie ciekawe - mechanizm uzależ;xi od narkotyków, pochodnych opium (morfina, heroina itp.). Być może endorfiny wyjaśnią nam indywidualną wrażliwość na ból y to jest wrażliwość rzeczywiście, czy też labilność psychiczna i brak porności na tnzdności życiowe, wynikające z wadliwego wychowa*?), fizjologiczne podstawy tej wrażliwości itp. Trzeba wspomnieć, że *wój cywilizacji wpływa na zwiększoną wrażliwość bólową. Przed nie ; wielu laty operacji dokonywano "na żywo", bez znieczuleń i ludzie ddawali się im dobrowolnie. Amputowano kończyny, krajano ciało nawet najwrażliwsze na ból narządy. Jan Sebastian Bach był pod niec swego życia poddany (bez znieczulenia!) operacji gałki ocznej zdjęciu tzw. katarakty. Kto dziś zgodziłby się na taki zabieg? Kobiedomagają się znieczulenia przy porodzie, niejeden człowiek naszej >vilizacji pochłania kilogramy środków przeciwbólowych. Wydaje się, że współżycie człowieka z bólem, który jest czymś turalnym, pożytecznym jako sygnał niebezpieczeństwa, zostało

Ciekawe obserwacje na temat percepcji bólu można zasygnalizo:ć w związku z hipnozą, psychoterapią itp. : Pozostało nam jeszcze zjawisko złożone i tradycyjnie ujmowane *o wynik dwu elementów. Chodzi o orientacjg przestrzenną. Oczy*cie, w orientacji pomagają nam wzrok i słuch, a niekiedy węch. e chodzi tu o sytuację, kiedy te zmysły nie funkcjonują (niewido, ciemna noc itp.), a jednak człowiek doskonale orientuje się położeniu własnego ciała. Zawdzięcza to zmysłowi równowagi, Srego narząd mieści się w uchu wewnętrznym, oraz tzw. czuciu *.bokiemu, czyli proprioreceptywnemu.

159

2. UKŁAD HORMONALNY

Układ hormonalny jest jednym z dwu układów integrujących ustrój w całość. Zapewnia on stałość środowiska wewnętrznego, a również poziom cukru we krwi, równowagę kwasowozasadową oraz wiele innych złożonych procesów biologicznych. Hormony regulują także wiele życiowo ważnych procesów biologicznych: przyswajanie pokarmów, wzrastanie, rozwój (dojrzewanie), czynności płciowe, prokreacja, odporność na infekcje, praca wielu narządów wewnętrznych itd. W przeciwieństwie do układu nerwowego hormony oddziałują nie poprzez kontakt komórek gruczołów hormonalnych z tkankami, ale poprzez pośrednictwo krwi. Gruczoły hormonalne oddają swe produkty do krwi, a te krążąc w niej docierają do wszystkich tkanek i komórek. Jest to więc oddziaływanie chemiczne. Układ hormonalny jest filogenetycznie starszy niż układ nerwowy, przeto powinien być omawiany jako pierwszy. Omawianie w takiej kolejności, jaką zastosowałem w tym podręczniku, jest uzasadnione względami dydaktycznymi. Łatwiej zrozumieć funkcje układu hormonalnego, działanie różnych hormonów, znając już podstawy neurofizjologii. Układ nerwowy i układ hormonalny są ze sobą ściśle powiązane. Układ hormonalny składa się z szeregu gruczołów. Gruczoły te wydzielają substancje chemiczne, zwane hormonami. Niektóre z hormonów zostały sztucznie zsyntetyzowane. Substancje te cechuje oczywiście duża różnorodność, łączy je jednak jedna wspólna cecha: są to związki chemiczne o bardzo dużej sile biologicznego wpływu. Nie ma wiele przykładów substancji chemicznych, które w tak małych stężeniach wywierałyby tak rozległe i silne skutki. Cechą hormonów - w przeciwieństwie do układu nerwowego - jest raczej wolniejsze i bardziej długotrwałe oddziaływanie. Oczywiście jest to zjawisko relatywne. Na przykład wstrzyknięcie adrenaliny daje szybkie - żeby nie powiedzieć gwałtowne - działanie (pobudzenie mięśnia sercowego, podniesienie ciśnienia krwi itp. ). W stosunku do reakcji nerwowych, gdzie pobudzenie następuje w ciągu milisekund i odpowiada prawu: "wszystko albo nic", oddziaływanie hormonów jest jakby bardziej "stateczne". Sposób oddziaływania hormonów nie jest zawsze i całkowicie jasny. Wiemy, jakie są efekty, w niektórych przypadkach wiadomo, na

160

Regulacja hormonalna

Regulacja nerwowa

Narząd

.13. Różnice między regulacją nerwową i hormonalną

;**.

ůe komórki hormon wpływa i jakie wywołuje reakcje. Substancje rntonalne można przyrównać do katalizatorów przyspieszających *akcje. Często jest tak, że jakaś reakcja wywoływana przez okre;:'*ony hormon i bez niego by zaszła, tyle że trwałoby to bardzo długo =*.b wymagałoby waxunków fizycznych trudnych do spełnienia. *;* Próbą wyjaśnienia mechanizmu oddziaływania hormonów zajje się chemia molekularna i należy mieć nadzieję, że wyjaśnienie ' Ch tajemnic jest tylko kwestią czasu. Pewnie, że wtedy pojawią się :;**olejne pytania wymagające rozwiązania i wyjaśnienia, będzie to je:*;*tak dalszy, doskonalszy poziom poznania. ~ * Układ hormonalny, choć zbudowany z szeregu gruczołów rozrzu*onych po całym prawie organizmie, jest funkcjonalnie bardzo zinte;growany. Każdy gruczoł działa jakby oddzielnie, ale wydzielanie *ażdego ma jakieś określone reperkusje w innych gruczołach. W jednych większe, zasadnicze, w innych mniejsze, ale przecież też waż * *2 - Biologiczne i medyczne. . . 161

ne. Można układ hormonalny porównać z zespołem sprężyn w siatce materaca. Pobudzenie jednej ze sprężyn wywołuje zawsze bardziej lub mniej odczuwalne drgania innych sprężyn. Tak jest z gruczołami hormonalnymi. Wydzielanie jednego gruczołu powoduje reakcje w innych - czasem duże, czasem śladowe. Jedna i ta sama reakeja fizjologiczna może być wynikiem działania kilku hormonów. Na przykład proces wzrastania jest regulowany przez hormon wzrostu, ale także hormony płciowe, kory nadnerczy, tarczycy. Poziom cukru we krwi jest regulowany przez układ insulina - glukagon, wydziclane przez trzustkę, a jednak zależy także od adrenaliny, wydzielanej głównie przez rdzeń nadnerczy (patrz uklad współezulny), ale i przez hormony kory nadnerczy, a nawet hormon wzrostu przysadki. Związek czynnościowy poszczególnych gruczołów jest znacznie głębszy: czasem pobudzają do wydzielania inne, czasem pełnią rolę hamującą. Taka zależność jest przede wszystkim znana w stosunku do przysadki i jej oddziaływania na inne gruczoły. , Układ hormonalny jest ściśle powiązany z układem nerwowym. Ośrodkiem regulującym działanie gruczolów hormonalnych jest podwzgórze. Podwzgórze niekiedy jest nazywane mózgiem trzewnym, gdyż przez gruczoły hormonalne reguluje wiele funkcji narzą*,* '* dów wewnętrznych. Jest tą strukturą, która stanowi pomost między 'I układem hormonalnym i nerwowym, bo neurony podwzgórza wyI dzielają substancje czysto hormonalne - Realasingfactor (RF), czy;i j li czynniki uwalniające. Są to substancje chemiczne, które oddziału! ją na przysadkę mózgową, pobudzając ją do wydzielania hormonów

Ii;,

, i tropowych. Tak więc podwzgórze jest strukturalnie i anatomicznie ; na pewno częścią układu nerwowego, ze wszystkimi cechami charak'I ****, terystycznymi dla neuronów, a jednocześnie par excellence gruczoů' łem wydzielania wewnętrznego i odpowiada definicji gruczołu hori monalnego. Zatem w wysoce zorganizowanym ustroju zwierzęeym '; mamy jakby trzy piętra układu hormonalnego. Pierwsze piętro - to podwzgórze. Drugie piętro - to przysadka mózgowa. Jej wyjątkowe znacze* * ' nie polega na wpływie hormonów tropowych na inne gruczoły. Trzecie piętro - to znane nam gruczoły hormonalne: - przysadka mózgowa (w części wydzielania hormonów nietroi I, 9 powych),

Podwzgórze - Pnysadka

Tarczyca i przytarczyce

Grasica

Nadnercza

Wysepki

Langerhansa (w trzustce) r

Gonady (jajniki)

Gonady (jądra)

14. Rozmieszczenie gruczołów hormonalnych

' - szyszynka mózgowa,

- gruczoł tarezowy (tarczyca),

- gruczoły przytarczyczne,

- grasica,

- trzustka

- nadnercza - część korowa,

*' - nadnercza - część rdzenna,

- gonady: jajniki u kobiet i jądra u mężczyzn.

móz owa

*iedyś uznawano przysadkę za gruczoł nadrzędny w stosunku do in*ych. Dziś rola przysadki została nieco zdegradowana: jest ona pięł*'em pośrednim między podwzgórzem a innymi gruczołami. Niekie-162 163

L*Wl*LGlt l**.y111lUJl*lVWy *lVJLl,Lt**Vllly*tl *lu*,c,vrvrv *vo głębszy: czasem pobudzają do wydzielania inne, czasem pełnią rolę hamującą. Taka zależność jest przede wszystkim znana w stosunku do przysadki i jej oddziaływania na inne gruczoły. Układ hormonalny jest ściśle powiązany z układem nerwowym. Ośrodkiem regulującym działanie gruczołów hormonalnych jest podwzgórze. Podwzgórze niekiedy jest nazywane mózgiem trzewnym, gdyż przez gruczoły hormonalne reguluje wiele funkcji narządów wewnętrznych. Jest tą strukturą, która stanowi pomost między układem hormonalnym i nerwowym, bo neurony podwzgórza wydzielają substaneje czysto hormonalne - Realasingfactor (RF), czyli czynniki uwalniające. Są to substancje chemiczne, które oddziałują na przysadkę mózgową, pobudzając ją do wydzielania hormonów tropowych. Tak więc podwzgórze jest strukturalnie i anatomicznie na pewno częścią układu nerwowego, ze wszystkimi cechami charakI terystycznymi dla neuronów, a jednocześnie par excellence gruczoi ' łem wydzielania wewnętrznego i odpowiada definicji gruczołu horI monalne o. Zatem w w soce zor anizowanym ustroju zwierzęcym !, mamy jakby trzy piętra układu hormonalnego. Pierwsze piętro - to podwzgórze. Drugie piętro - to przysadka mózgowa. Jej wyjątkowe znaczeI nie polega na wpływie hormonów tropowych na inne gruczoły. Trzecie piętro - to znane nam gruczoły hormonalne: - przysadka mózgowa (w części wydzielania hormonów nietro, powych),

! : 'I 162

Podwzgórze

*z'

Pnysadka

Tarcvyca i przytarczyce

Grasica

Nadnercza

Wysepki

Langerhansa lw trvustce)

Gonady (jajniki)

Gonady (jądra)

14. Rozmieszczenie gruczołów hormonalnych

- szyszynka mózgowa,

- gruczoł tarczowy (tarczyca),

- gruczoły przytarczyczne,

- grasica,

- trzustka,

- nadnercza - część korowa,

- nadnercza - część rdzenna,

- gonady: jajniki u kobiet i jądra u mężczyzn.

mózgowa

rś uznawano przysadkę za gruczoł nadrzędny w stosunku do inDziś rola przysadki została nieco zdegradowana: jest ona piępośrednim między podwzgórzem a innymi gruczołami. Niekie 163

dy w literaturze mówi się, że jest ona "primus inter pares". Myślę jednak, że wyjątkowość przysadki w gronie innych gruczołów jest niewątpliwa. Przysadka to pojedynczy gruczoł wielkości ziarna dużej fasoli (lekarze lubią takie "botaniczne" określenia). Jest ona ważna, więć i lokalizację ma szczególną. Przysadka "siedzi" na grubej strukturze kostnej, zwanej siodełkiem tureckim, u podstawy jamy czaszki. Ta struktura jest potężnym wałem obronnym od dołu - od części trzewnej czaszki. Na przysadce "siedzi" całe mózgowie, a jeszcze wyżej znajdują się kostne powłoki czaszki. Tak więc przysadka ma uprzywilejowane położenie i uraz jej jest właściwie niemożliwy. Ujmując rzecz anatomicznie, przysadka składa się z trzech części. Czynnościowo składa się z dwu części - wydzielającej hormony tropowe i wydzielającej hormony oddziałujące już bezpośrednio na tkanki. Hormony tropowe wydzielane przez przysadkę pobudzają do wydzielania inne gruczoły. Znamy hormony: - tyreotropowy ("tarczycozwrotny") - pobudzający tarczycę, - adrenokortykotropowy (ACTH) - pobudzający gruczoł kory nadnerczy, - gonadotropowe - pobudzające różne funkcje wydzielnicze j ąder u mężczyzn i j aj ników u kobiet. W zakresie hormonów tropowych mamy do czynienia z tzw. sprzężeniem zwrotnym. Na przykład niski poziom hormonu tarczycowego we krwi powoduje pobudzenie przysadki i w efekcie wyrzucenie do krwi hormonu tyreotropowego. Hormon ten, opłukując komórki wydalnicze tarczycy, pobudza je do wydzielania hormonu. Jeżeli tylko jest to możliwe, a w tym przypadku potrzebna jest dostateczna ilość jodu, poziom hormonu tarczycy we krwi podnosi się. To podwyższone wydzielanie powoduje z kolei określoną reperkusję. Przysadka, poinformowana o tym, że jest już dość hormonu tarczycy we krwi, przestaje wydzielać hormon tropowy. I w ten sposób zostaje utrzymany pożądany poziom. Jest to ustawiczne balansowanie, są to naprzemienne fazy pobudzenia i hamowania różnych pięter wydzielania. Ale jest to mechanizm na tyle doskonały, że w normalnych warunkach ilość hormonu jest utrzymywana na oczekiwanym i optymalnym poziomie.

164

lądra

Gruczoły sutkowe

i* 0 I

Jajniki

15. Schemat przedstawiający nadrzędną rolę przedniego płata przysadki xnózgoi współzależność z innymi gruczołami oraz tkankami wytwarzającymi hormony * przerywaną zaznaczono działanie związane z ujemnym sprzężeniem zwrotnym: :szość gruczołów docelowych wytwarza własne hormony, które działają na wyanie horrnonów tropowych przez przysadkę)

Sprzężenie zwrotne dotyczy nie tylko układu przysadkagruczoł icowy. Przysadka jest tu często tylko piętrem pośrednim w ukła:: podwzgórze - przysadka - gruczoł końcowy. Analogicznie regulacji funkcji tarczycy wygląda regulacja innych hormonów, których istnieje układ tropowy w przysadcepodwzgórzu.

165

Hormony nietropowe przysadki

Jest ich kilka, nas jednak interesuje - z punktu widzenia rozwoju - ważny hormon wzrostu, zwany hormonem somatotropowym. Ta nazwa sugeruje, że jest to hormon z grupy tropowych. Tak nie jest. Choć wszystkie gruczoły hormonalne poprzez swoje wydzielanie oddziałują na inne gruczoły, to jednak nie jest to układ tropowv w sensie hormonów przysadki wyżej omawianych. Hormon wzrostowy stanowi bardzo złożoną strukturę białkową. Jego budowa jest znana, ale synteza chemiczna bardzo trudna. W leczeniu jesteśmy skazani ciągle jeszcze na preparaty uzyskiwane z tkanek organizmów żywych. Kłopot polega na tym, że działanie hormonu wzrostu jest ograniczone do gatunku.*Hormon wzrostu otrzymywany z przysadek zwierząt nie działa u człowieka. Hormon wzrostu jest regulatorem wielu reakcji biochemicznych zachodzących w ustroju. Między innymi oddziałuje on na tkankę chrzęstną, pobudzając ją do zwiększonej przemiany mater - przyswajania, a przez to pobudza do rozrostu. Fakt rośnięcia jest więc stymulowany, regulowany przez przysadkę. Na pierwszym etapie rozwoju "kości" są to struktury zbudowane z tkanki chrzęstnej. Ta właśnie tkanka rozrasta się pod wpływem hormonu wzrostu. W procesie rozwoju rozrastanie się kości może odbywać się także inaczej - poprzez odkładanie się zmineralizowanych elementów kostnych pod błoną okostnową. Ten typ wzrastania jest jednak znacznie powolniejszy i odbywa się poza wpływem hormonu wzrostu. Rozwój szkieletu polega na jego wzroście, a także na zmianie jego struktury. W chrząstkach przyszłych kości pojawiają się ogniska mineralizacji, tzw. jądra kostnienia. W tkance odkładają się sole wapniowofosforowe. Przebieg tej mineralizacji można obserwować za pomocą zdjęć rentgenowskich. Istnieje stały gatunkowy porządek pojawiania się jąder kostnienia. Jądra te, rozrastając się, powoli zmieniają całą strukturę chrzęstną w kostną.. Wzrastanie odbywa się głównie dzięki rozrostowi kości długich. W typowej kości długiej zazwyczaj powstają trzy jądra kostnienia, odpowiadające podziałowi kości na trzy elementy: trzon oraz dwie nasady. Jądra kostnienia z wiekiem rozrastaj ą się, zaj muj ąc coraz więcej miej sca. W pewnym wieku kość składa się już ze struktury zmineralizowanej, chociaż nady są jeszcze oddzielone od trzonu warstwą tkanki chrzęstnejhrząstkami nasadowymi lub wzrostowymi. Otóż dokąd istnieją te rząstki, człowiek może jeszcze rosnąć. W późnej fazie dojrzewa;qia chrząstki nasadowe zanikają i wtedy wzrastanie staje się prakcznie niemożliwe. Jedna z metod badania rozwoju biologicznego polega na oznaaniu jąder kostnienia i obecności chrząstek nasadowych w koś*iach długich. Są opracowane atlasy pomagające ocenić "wiek kost**y", czyli fazy i stopień zaawansowania procesu kostnienia. Określe*e "wieku kostnienia" może być obiektywnym miernikiem rozwoju **iologicznego, a także metodą diagnozy w zaburzeniach rozwoju, horzeniach gruczołów hormonalnych itp. '* Wspomniałem o współzależności czynnościowej poszczególnych *ormonów. Jej przykładem może być właśnie proces wzrastania. Wie*azy, że synergistycznie (współdziałająco) z hormonem wzrostu wpływa *a rozwój chrząstek nasadowych hormon tarczycy. Jeszcze ciekawszy st związek hormonu wzrostu i androgenów (patrz - hormony płcioe). Otóż androgeny, wydaje się, także działają synergistycznie. *;*V małym stężeniu pobudzają chrząstki wzrostowe do rozwoju. Tylko **; równocześnie hormony płciowe wpływają na dojrzewanie kości, więc ich mineralizację. Zatem kiedy ich działanie jest zmasowane, ; :*owodują przyspieszone zanikanie chrząstek, na rzecz struktur kost'*"*ych. Kiedy chrząstki pod wpływem androgenów ulegną mineralizacji, *' `:;proces wydłużania się kości zostaje już zakończony, a więc i wzrastanie ***;*,A>ostaje zasadniczo zakończone. Może trwać jeszcze jakiś czas wzrasta**' *ie uzależnione od okostnej, ale ten proces, jak wspomniano wyżej, :* ůjest mało efektywny i praktycznie trudno liczyć się z przyrostem wy`:"*okości ciała mierzonego nie milimetrami, ale centymetrami. . . **p' Jak wszystkie gruczoły hormonalne, tak i przysadka w swym wym'*zielaniu hormonu wzrostowego może podlegać zaburzeniom chorowym. Mamy zazwyczaj dwie możliwości: nadczynność lub niedo** *ynność. Objawy są w obu zespołach odwrotne. * L: A więc niedoczynność w wieku dziecięcym nosi nazwę karłowaItości przysadkowej. Głównym objawem jest mniejsze lub większe *ahamowanie wzrastania, szczególnie kończyn. Osobnicy z tego typu *aburzeniami zachowują estetyczne proporcje dziecka, harmonijnie zbudowanego przed okresem dojrzewania. Twarz jest dziecięca, o małej żuchwie (szczęce dolnej), szeroka.

166 167

Przypadki nadczynności charakteryzują się wysokim wzrostem, długimi kończynami przy stosunkowo krótkim tułowiu, dużą częścią twarzową czaszki, szeroką i dużą żuchwą. Osobnicy ci - oczywiście jeżeli nie jest to przypadek klasycznie klinicznych zaburzeń - to przyszli koszykarze, siatkarze, a czasem bokserzy wagi ciężkiej. Oczywiście, obok postaci klinicznych występują pewne odchylenia indywidualne, może jeszcze nie zaburzenia, ale swoistości rozwojowe. Bywają więc przypadki rodzinnych cech - wysoki wzrost i duża twarz lub niski wzrost i dziecięce proporcje. Bywa też, że tego typu budowa jest uzależniona od czasu dojrzewania. Wczesne dojrzewanie powoduje szybki rozwój kości, a przez to zahamowanie wzrastania. I odwrotnie - późne dojrzewanie pozostawia czas na dłuższe wzrastanie kości długich, przeto determinuje inne proporcje ciała (jakie? - jest to proste ćwiczenie na zrozumienie istoty niedoi nadczynności. . . ). Istnieje podstawa, by sądzić, że przysadkę, zwłaszcza w jej części wydzielającej hormon wzrostowy, łatwo uszkodzić przez zatrucie składnikami dymu tytoniowego. Znane są zjawiska wolniejszego wzrastania dzieci matek palących w ciąży i opóźnionego wzrastania dzieci, które czynnie lub biernie ulegają zatruciu dymem.

Szyszynka mózgowa

* Szyszynka najdłużej opierała się badaczom. Długo jej rola nie była ii poznana. Sądzono nawet, że jest to narząd szczątkowy, relikt przeszłoi ści z rozwoju filogenetycznego. Taki pogląd jednak nie zgadzał się ze ; stwierdzeniem bardzo dużej aktywności biochemicznej tego narządu. Obecnie wiemy już sporo. Szyszynka jest na pewno związana ze ' zjawiskiem biorytmów organizmu ludzkiego. Wyodrębniono także substancję biologicznie czynną - hormon melanotoninę. Jej rola I* jest dość złożona, wiadomo, że melanotonina uczestniczy w przemianie cukrowej ośrodkowego układu nerwowego. Ciekawe jest także potwierdzenie dawnych przypuszczeń o roli szyszynki w regulacji procesu dojrzewania płciowego. Wiadomo było, że guzy (nowotwory) szyszynki wywierają wpływ na przebieg, a zwłaszcza czas dojrzewania. Sądzono jednak, że może być to mechaniczny wpływ ucisku na ośrodki podwzgórzowe. Obecnie jednak przyjmuje się za

168

**wnik, że szyszynka oddziałuje hormonalnie na przebieg dojrzewa' *ia - wpływa na jego opóźnienie.

* **ruczoł tarczowy

*ruczoł tarczowy jest stosunkowo dobrze znany. Znajduje się on w przedniej dolnej części szyi. W warunkach pełnego zdrowia jest wyczuwalny tylko dotykiem, w chwili przełykania. Gruczoł tarczowy *rest powiązany z przysadką mózgową przez sprzężenie zwrotne. ** Hormon produkowany przez tarczycę jest substancją stosunkowo *rostą, charakteryzuje się wysoką zawartością jodu. W żadnych in*ych tkankach ustroju jod nie występuje w tak dużym stężeniu. Do *prawnego działania gruczoł tarczycy potrzebuje określonej podaży "fódu z pożywieniem. W normalnych warunkach jod występuje w do'8*atecznej ilości w wodzie pitnej i właściwe odżywianie się wystarcza. 8* jednak regiony, w których poziom jodu w wodzie jest zbyt niski f*ludzie chorują na niedoczynność tarczycy. Tarczyca, pobudzana * zez hormon tropowy przysadki, nie mając dostatecznej ilości bu*'rYlca, "nie wywiązuje się" z poleceń przysadki. Na pobudzenie rea*uje rozrostem, tworząc w dolnej części szyi charakterystyczną ;*;>7*rukturę, zwaną wolem. Ponieważ wola takie występowały w pew;**ch okolicach nagminnie, nazwano je wolami endemicznymi. Obec*te zespół ten nie jest już obserwowany. W okolicach występowania Wola urzędowo, pod nadzorem stacji sanitarnoepidemiologicznych, ;dń soli jest dodawany jod w ilości pokrywającej zapotrzebowanie. *** Hormon tarczycy ma dość rozległe działanie, m. in. jest niedny do prawidłowego rozwoju, zwłaszcza tkanki nerwowej. Nie*>czynność tarczycy u dzieci może powodować określone schorze*e, o wyraźnych i typowych objawach. Osobnicy cierpiący na klasyy zespół niedoczynności tarczycy odznaczają się opóźnionym ,* zwojem, brakiem lub znacznym opóźnieniem dojrzewania, oboną przemianą materii - małym łaknieniem, niską ciepłotą ;!*ała, sennością i niską aktywnością, a także niską inteligencją, *ęgającą w drastycznych przypadkach znacznego upośledzenia *tnysłowego. Cechą charakterystyczną jest nadmierne rogowace':*e skóry, która staje się obszerna - pomarszczona, mało sprężyi sucha. Włosy - rzadkie, słabe, łamliwe. Twarz ma charakte169

rystyczny wygląd - szeroko rozstawione oczy, gruby szeroki nos duży język, jakby nie mieszczący się w ustach. Obecnie przypadki takie są skutecznie i szybko leczone. Także klasyczne postaci niedoczynności tarczycy właściwie należą do wyjątkowo rzadkich. Natomiast gdyby dziecko takie nie było leczone, powstaje u niego niedorozwój umysłowy znacznego stopnia, który po pewnym czasie, nawet przy właściwym leczeniu, nie cofa się. Dawniej zespół ten nazywano kretynizmem, a chorych takichkretynami. . . Nadczynność tarczycy jest jakby odwrotnością niedoczynności. Osobnicy cierpiący na nadczynność tarczycy rozwijają się i dojrzewają normalnie, niekiedy procesy te są przyspieszone. Przemiana materiizwiększona: duże łaknienie, szybkie spalanie, chudość spowodowana nadmiernym spalaniem. Ciepłota ciała - podwyższona. Przyspieszone tętno, duża pobudliwość - szybkie reakcje, zmienność nastrojów, duży napęd do działania, ale także duża drażliwość i wybuchowość. Łatwe wchodzenie w konflikty. Zaburzenia snu - bezsenność, skóra dobrze ukrwiona, ciepła i wilgotna. Wzmożona potliwość, w przypadkach zaawansowanych - wytrzeszcz oczu. Wysoka inteligencja, ale efektywność pracy umysłowej umiarkowana z powodu tzw. gonitwy myśli, czyli trudności skupienia się na jednym zagadnieniu. Klasyczny obraz nadczynności nosi nazwę zespołu Basedowa. Leczenie jest możliwe i dostatecznie wcześnie podejmowane okazuje się skuteczne. Zatem klasyczny zespół objawów należy raczej do przeszłości. Jako przyczynę nadczynności tarczycy u dzieci i młodzieży niektórzy autorzy podają długotrwałe stresy psychiczne, złe warunki środowiskowe - rodziny konfliktowe, alkoholizm rodziców, ciężkie przeżycia. Niekiedy powiększenie tarczycy obserwuje się u młodzieży w okresie dojrzewania. Jest to wole młodzieńcze - zespół stosunkowo niewinnych zaburzeń, wymagający jednak konsultacji i ewentualnego leczenia w poradni endokrynologicznej.

Gruczoły przytarczyczne

Kilka parzystych małych gruczołów, które anatomicznie są powiązane z gruczołem tarczycy, jakby przyklejone do jego powierzchni, reluje gospodarkę wapniowofosforową. Ich niedoczynność może wodować niski poziom wapnia we krwi, co z kolei prowadzi do *ększonej pobudliwości nerwowej, z drgawkami włącznie. U dziezespół ten nosi nazwę tężyczki (są także inne przypadki tężyczki, ; związanej bezpośrednio z przytarczycami).

to duży gruczoł o podwójnym zadaniu. Z jednej strony trzustka gruczołem trawiennym, wydzielającym sok trzustkowy do jelita kiego. Inne struktury tego gruczołu wydzielają hormony regulugospodarkę węglowodanową. Insulina - od dawna znany hor

100 mg/100 ml

Rys. 16. Efekt obniżenia poziomu glukozy we krwi

171

mon - powoduje przyspieszone znikanie glukozy z surowicy krwi. Glukoza zostaje zamieniona w wielocukier - glikogen - i w tej formie jest składana w tkankach: mięśniach, wątrobie itp. Glikogen jest substancją zapasową i w przypadku głodu oraz obniżenia poziomu cukru we krwi poza normę jest z powrotem uruchamiany i zużywany w formie glukozy. Dzieje się tak m. in. w przypadku stresu, pod wpływem adrenaliny i wzmożonego działania układu współczulnego. Podwyższanie poziomu glukozy w surowicy jest m. in. efektem działania innego hormonu trzustki, antagonisty insuliny - glukagonu. Tak więc w zasadniczym zakresie stały poziom cukru we krwi i jego gospodarka - podaż, magazynowanie itp. - są wynikiem działania tych dwu hormonów trzustki. Cukrzyca jest zaburzeniem funkcji trzustki i w swej najczęstszej postaci polega na niedoborze ,, insuliny. Są jednak znane i inne mechanizmy tego schorzenia.

Nadnercza

Gruczoły nadnerczowe - parzyste,o kształcie piramidek,wielkości i. kasztana - znajdują się w okolicy górnego bieguna nerek.Budowa anatomiczna nadnerczy jest dość dziwna,każdy gruczoł składa się I z dwu części: rdzenia i otulającej go ze wszystkich stron części koro' wej.Czynnościowo i funkcjonalnie są one niezależne i nie powiąza"i ne ze sobą.Dlaczego tak jest? Jakie jest znaczenie tak dużej po* i I wierzchni stykania się dwu różnych gruczołów,nie wiemy. Część rdzeniowa nadnerczy wydziela hormon adrenalinę,znany ' I nam już z opisu funkcji układu współczulnego.Adrenalina reguluje * ! czynności narządów wewnętrznych, przede wszystkim krążenia. '* ** Wpływa także na gospodarkę cukrową.Uczestniczy w reakcji streso wej ustroju,w sensie mobilizacji do wysiłku i ewentualnej walki lub I *, ucieczki. Część korowa nadnerczy stanowi jeden z najbardziej złożonych '*' czynnościowo gruczołów hormonalnych.Jest to gruczoł bardzo ważI ny,a jego działanie jest rozległe; pozornie reguluje on wiele różj:*, nych,wydaje się - nie powiązanych ze sobą czynności. Kora nadnerczy wydziela zasadniczo dwie grupy hormonów: hor* mony androgenowe,uczestniczące w rozwoju,dojrzewaniu płcioil ! i wym i czynnościach seksualnych,oraz sterydy metabolizmu i obrony I 1' : '* i;Ili * ; 172

;troju. Hormony kory pochodzą chemicznie od cholesterolu i mają *dobną do siebie budowę, stąd wspólna nazwa sterydy. Androgeny to hormony męskie. Występują one u obu płci, tym sensie ich nazwa - hormony męskie - jest niesłuszna.

* okresie dzieciństwa androgeny są wydzielane w niewielkich ilośach i ilości te nie zwiększają się wraz z rozwojem ciała dziecka. tnieje więc jakby zjawisko relatywnego zmniejszania się wydzielaia androgenów aż do okresu dojrzewania. Dopiero wtedy następuje Hałtowny, skokowy wzrost produkcji tych hormonów. U mężczyzn tiałają one synergistycznie do hormonów płciowych wydzielanych rzez j ądra. Androgeny wpływają na kształtowanie się drugoi trzeciorzędych cech płciowych. Oddziałują więc na wzrastanie i powodują, śpierając wydzielanie hormonu wzrostu, skok pokwitaniowy. Poodują rozwój kośćca i jego dojrzewanie - mineralizację i zanik lementów chrzęstnych w kościach. Wpływają na rozwój muskulatut i doskonalenie czynnościowe aparatu ruchowego, na rozwój wzrastanie narządów płciowych, przede wszystkim zewnętrznych. * chłopców wszystkie te procesy są wspomagane przez działanie te:osteronu jąder, przeto są znacznie bardziej nasilone. Androgeny ddziałują także na psychikę - determinują przemiany psychiczne iarakterystyczne dla okresu dojrzewania. Ponadto wpływają na poęd płciowy, na wrażliwość erotyczną okolic erogennych, uczestnicą w wyrabianiu i utrzymywaniu odruchów płciowych, z orgazmem tącznie, wzmagają porost włosów w okolicach płciowych. Androeny pobudzają gruczoły łojowe skóry do działania, powodują *zmożoną potliwość w okresie dojrzewania, tłustość cery, zwiększo* kwasowość odczynu skóry. Trądzik młodzieńczy jest "zawiniony" t:zez androgeny. * Jak więc widać, zakres oddziaływania androgenów jest znaczny

Inne sterydy można podzielić pod względem czynnościowym na i grupy: regulujące metabolizm węglowodanów i białek, regulu* odczyn ustroju na czynniki chorobotwórcze (stany zapalne) i reje alergiczne. Działanie przeciwzapalne oraz przeciwalergiczne sterydów nadczowych jest szeroko wykorzystywane w lecznictwie. Jest ono ktywne i szybkie. Co prawda odczyn zapalny ustroju ma charak173

ter obronny, ale w niektórych przypadkach jego wpływ jest tak rozległy i długotrwały, że sam w sobie stanowi problem. Oczywiście usuwanie tylko odczynu zapalnego (czyli obronnego!) bez usuwania czynnika przyczynowego byłoby błędem. Niekiedy należy równocześnie stosować terapię przyczynową (antybiotyki) i przeciwzapalną, by przerwać niekorzystny, a niekiedy groźny stan w ustroju. W tych przypadkach działanie sterydów nadnerczowych jest cenne. Analogicznie jest w przypadkach reakcji alergicznych. Człowiek współczesny jest poddawany kontaktowi z różnymi substancjami chemicznymi, które mogą wywoływać uczulenie. Mamy do czynienia z wielką liczbą alergenów, a siły obronne, wrażliwość ustroju ludzkiego na ich działanie wydaje się sprzyjać częstości i ciężkości przebiegu schorzeń alergicznych. Oczywiście, są i alergeny naturalne (pyłki, produkty zwierzęce itp.). W tych wszystkich przypadkach sterydy kory nadnerczy są cudownymi lekami, tyle że jak każdy lek działający istotnie i silnie, okazują się także niebezpieczne. Sterydy są bronią obosieczną: bardzo korzystną w ręku doświadczonego lekarza i bardzo groźną w ręku amatorów.

Gruczoły płciowe

Gruczoły płciowe, inaczej zwane gonadami, mają podwójną rolę. Ich rola wewnątrzwydzielnicza polega na wydzielaniu hormonów płciowych - androgenów w jądrach, a estrogenów w jajniku. Poza tym w jajniku rozwijają się i dojrzewają komórki rozrodcze żeńskie - komórki j aj owe, w j ądrach zaś rozwij aj ą się i doj rzewaj ą komórki płciowe męskie - plemniki. Obie te funkcje - wewnątrzwydzielnicza i produkcja komórek rozrodczych - są ze sobą czynnościowo związane: hormony płciowe regulują, stymulują produkcję i rozwój komórek rozrodczych. Jajnik - gonada żeńska. Jest to parzysty gruczoł wielkości kasztana znajdujący się w jamie brzusznej. Jajnik jako gruczoł hormonalny wydziela dwa rodzaje sterydów płciowych - estrogeny i progesteron. Hormony te powodują dojrzewanie dziewcząt, stymulują* rozwój wewnętrznych narządów płciowych. Pobudzają do rozwoju komórki jajowe, które od okresu embrionalnego znajdują się w lal'

174

niku. Jeszcze ważniejsza jest rola estrogenów pełniona w ścisłym związku z gonadotropinami przysadki (hormon folikulinotropowy i luteinotropowy) - polega na regulacji cyklu miesięcznego, przygotowaniu śluzówki macicy do przyjęcia i inplantacji zapłodnionego jaja oraz utrzymaniu ciąży. W przypadku niezapłodnienia następują zmiana fazy cyklu miesięcznego i krwawienie wraz z usuwaniem nie;potrzebnej, przerosłej i przekrwionej - w ten sposób przygotowanej na przyjęcie jaja - błony śluzowej macicy.

Estradiol pikogramy/ml

17. Schemat cyklu miesiączkowego

175

Najwigksza możliwość zapłodnienia

Cykl płciowy kobiety jest czymś niezwykle doskonałym. Funkcjonuje (w zdrowiu) przez wiele dziesiątków lat bezbłędnie i z niebywałą precyzją. Także utrzymanie ciąży nie jest proste i wymaga regulacji hormonalnej. W normalnych warunkach gra hormonalna, czyli przemienne zwiększanie i zmniejszanie wydzielania różnych hormonów płciowych, zapewnia doskonałość funkcjonalną ustroju kobiety. Znajomość wpływu hormonów płciowych na rozwój jaja i jego utrzymanie przy życiu pozwoliła na opracowanie hormonalnej regulacji urodzin. Mówiąc w uproszczony sposób, zostały tu wykorzystane obserwacje gry hormonalnej w okresie ciąży: nie następuje wtedy kolejne jajeczkowanie, a dojrzewanie i rozwój komórek jajowych zostają zahamowane. Podając "pigułki antykoncepcyjne", wywołujemy podobny efekt - brak jajeczkowania. jądro - gonada męska. To także parzysty gruczoł o podwójnym działaniu - produkuje plemniki oraz hormony z grupy androgenów. Jądra są zlokalizowane na zewnątrz jamy brzusznej, w okolicy zwanej kroczem. Początkowo rozwijają się, tak jak jajnik, wewnątrz jamy brzusznej. Temperatura, jaka tam panuje, jest jednak dla jąder niekorzystna i w związku z tym opuszczają one ok. 7. miesiąca to zbyt dla nich ciepłe miejsce i wędrują na zewnątrz (tzw. zstępowanie j ąder) do specj alnego worka skórnego, zwanego workiem mosznowym. Ten niby to prymitywny narząd, stanowiący rzeczywiście worek skórny z warstwą mięśni, jest jednak dość precyzyjny. To ter' mostat zapewniający stałą ciepłotę jądrom. O tę właśnie stałą ciepłotę chodzi - jądra są bowiem bardzo wrażliwe na temperaturę (już nieznaczne jej podwyższenie, jakie jest w jamie brzusznej, powoduje zanik wydzielniczych elementów jąder). Worek mosznowy poprzez skurcze i pomarszczenie oraz zwiększone ukrwienie zapewnia podwyższenie ciepłoty w przypadku zimi' na. Ale - co ważniejsze - w przypadku nadmiernego ogrzania ulei* ga ścienieniu i intensywnemu poceniu. Wysychanie powoduje znacz;, ną utratę ciepła i w ten sposób jądra znajdują się w pełnym komforli cie cieplnym. Dlatego j ądra niezstąpione powinny być sprowadzone do worka mosznowego poprzez kurację hormonalną, a w przypad''*!, kach opornych - operacyjnie. Jądra jako gruczoł hormonalny produkują substancje z grupy androgenów. Androgeny jąder, których najważniejszym przedstawicie* I,'I lem jest testosteron, są w stosunku do androgenów nadnerczowych

176

synergistyczne, ale także znacznie silniej działają biologicznie. Regulują one powstawanie i dojrzewanie plemników w tzw. kanalikach nasiennych - w nabłonku płciowym. Zapewniają także możliwość spełnienia przez plemniki ich funkcji poprzez zapewnienie im możliwości ruchu w płynie wydzielanym przez gruczoł krokowy i inne mniejsze gruczoły. Testosteron jest hormonem silnie oddziałującym na psychikę. Popęd płciowy, potrzeba rozładowania napięcia seksualnego, zainteresowanie sprawami seksu, zdolność do sprawnego funkcjonowania seksualnego - to wynik współdziałania androgenów z odpowiednimi ośrodkami w mózgu. Poza tym testosteron wpływa na samopoczucie, na agresywność, na chęć i możliwość podejmowania walki, na niezależność psychiczną, a także na sprawność intelektualną. Prowadzono obserwacje psychicznych różnic, jakie występowały u osobników eunuchoidalnych, czyli takich, którzy przed dojrzewaniem zo*stali wykastrowani, w wyniku wypadku czy też celowo, dla zachowa*ia pięknego głosu - sopranu chłopięcego. Otóż ci ludzie charakteryzowali się pewnymi cechami psychicznymi, które predestynowały ich do pełnienia funkcji urzędniczych: byli poszukiwanymi zarządca*i, sekretarzami, pełnomocnikami. Cechowała ich uległość i wier*ńość dla przełożonych oraz silniejszych, ale drobiazgowe i szczegóło*e przestrzeganie wymagań w stosunku do podległych. Mieli skłon'*ności do zajmowania się szc_zegółami, nie widzieli szerszych perśpektyw. Charakterystyczny był ich wygląd zewnętrzny - wysoka budowa ciała, długie kończyny, szeroki pas biodrowy (sylwetka ra*zej kobieca). Wcześnie odkładała się u nich tkanka tłuszczowa. Brak owłosienia twarzy stwarzał typowy i charakterystyczny obraz. Obecnie już przypadki takie nie są spotykane. Leczenie hormob'.alne podjęte w odpowiednim czasie i prowadzone konsekwentnie '?*oże z powodzeniem uchronić od rozwoju typowego zespołu eunuChoidyzmu.

Na wewn trzne* owierzchni mostka a wi c w rzednim śród ier*u, znajduje się u dzieci przed okresem dojrzewania duży twór * utkaniu gruczołowym, zwany grasicą. To dziwne, ale twór ten,

* Biologiczne i mcdyczne. . .

przecież wielokrotnie większy niż przysadka i łatwiej dostępny badaniom, bardzo długo bronił swej tajemnicy. Jest jednym z bardzo niewielu narządów zanikających. U dorosłych grasica jest już tylko w formie szczątkowej, nieczynnej biologicznie resztki tkanki. Utkanie grasicy wskazuje na jej związek z procesem odporności. Odporność dzieci jest w ogóle nieco inna niż dorosłych - większy jest w niej udział tkanki limfatycznej (gruczoły limfatyczne, migdalki podniebienne itp.). Wyższy niż u dorosłych jest także procent komórek limfocytarnych we krwi. Wszystko to w okresie dojrzewania ulega pewnej inwolucji, jednak tylko grasica zanika całkowicie. Poza związkiem z procesem odporności grasica ma prawdopodobnie do odegrania jakąś rolę w procesie dojrzewania. Być możejak sugerowano niekiedy - wydziela jakąś substancję hormonalną, która miałaby hamować proces dojrzewania. W zasadzie ustrój dziecka jest gotów do dojrzewania już znacznie wcześniej, niż się to normalnie dzieje. Znane są przypadki dojrzewania przedwczesnego (pubertas precox), kiedy to kilkuletnie dziecko osiąga dojrzałość seksualną (bez żadnych uchwytnych negatywnych następstw w przyszłości). Czy jest tak, że gotowość dojrzewania jest znacznie wcześniej obecna niż wykorzystywana? Czy grasica hamuje te zapędy do wczesnego dojrzewania, a dopiero gdy ona zaniknie, proces ten może się rozpocząć bez przeszkód? Są to pytania, na które nie można zdecydowanie odpowiedzieć.

IV.

CZ*,OWIEK

W ŚWIECIE MIKROORGANIZMÓW

l. ODPORNOŚĆ - CHOROBA

Świat jest pełen drobnoustrojów. Niezliczone ilości mikrobów znajdują się wszędzie: w wodzie, glebie, powietrzu, a także w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym. Choć przyjęło się uznawać drobnoustroje za groźnego przeciwnika człowieka, znakomita ich większość jest dlań obojętna lub mniej czy bardziej pożyteczna. Tylko niewiele może mieć działanie chorobotwórcze, i to zazwyczaj w sprzyjających, niezbyt korzystnych dla człowieka okolicznościach. Wirusy. Określa się je czasem jako struktury pośrednie między istotami żywymi a tworami chemicznymi. Rozmnażają się, więc należy zaliczyć je do istot żywych. Co prawda rozmnażają się najczęściej i prawie wyłącznie w komórkach nosiciela, przez wstrzyknięcie do jądra komórkowego własnego DNA. W ten sposób wprowadzają w błąd układ informacyjny komórki i ta, zamiast namnażać swoje komórki potomne, namnaża wirusy. Wirusy są tak małe, że można było je zobaczyć dopiero wtedy, kiedy skonstruowano mikroskop *lektronowy, czyli w połowie XX w. Poprzednio nazywano je hipotetycznymi zarazkami przesączalnymi, przedostawały się bQwiem przez najdrobniejsze filtry porcelanowe, a przesącz taki miał zdolność wywoływania choroby. Wirusy mogą rozwij ać się tylko w organizmie żywym. Poza ustrofem giną bardzo szybko, z wyjątkiem wirusów wywołujących chorobę HeinegoMedina oraz żółtaczkę. Hodowla wirusów in vitro (w szkle, w probówce) jest możliwa tylko na żywym materiale - krwinkach, zarodku kurzego jaja itp. Mikroby, najczęściej zwane bakteriami. Odkrył je w XIX w. L. Pasteur. Jest ich bardzo wiele. Niektóre są wykorzystywane do głużby człowiekowi - do fermentacji, do produkcji serów, a także

12' 179

do syntezy witamin w przewodzie pokarmowym (witaminy K i zespołu witamin B). Są na ogół pożyteczne. Mikroby chorobotwórcze poznano dość dokładnie. Większość z nich można hodować in vitro, a niektóre zostały przez człowieka wykorzystane do produkcji szczepionek przeciw nim samym. Żywotność bakter i ich odporność są bardzo różne. Niektóre mikroby są niezwykle odporne na działanie środowiska zewnętrznego. W glebie, a nawet w bliznach pourazowych mogą przetrwać latami. Przykładem takiej swoistej odporności jest pałeczka tężca. Inne są bardzo wrażliwe - giną przy nieznacznie nawet podwyższonej ciepłocie, ulegają zniszczeniu przez powszechnie stosowane środki odkażające (mydło). Do takich szczęśliwie zalicza się bardzo duży mikroorganizm o wyglądzie skręconej spiralnie nitki - krętek wywołujący kiłę, zwany bladym (w normalnych warunkach barwienia jest pod mikroskopem niewidoczny). Ten groźny, ale bardzo wymagający drobnoustrój ginie już w temperaturze około 42oC. Tę właściwość wykorzystywano do zwalczania go, zakażając chorych na kiłę dodatkowo malarią. Malaria charakteryzuje się okresowymi napadami wysokiej gorączki, w której krętki ginęły. Pierwotniaki. W naszych warunkach klimatycznych schorzeń wywołanych pierwotniakami jest niewiele. Należy do nich na przykład toksoplazmoza, u kobiet bezobjawowa, o lekkim przebiegu, a u płodu wywołuj ąca ciężkie uszkodzenie układu nerwowego. Grzyby (pleśnie). W szczególnych sytuacjach mogą one odgrywać ważną rolę patogenną, np. w sytuacji znaczącego deficytu odporności przy zakażeniu wirusem HIV - w przebiegu AIDS - ludzie chorują bardzo ciężko z powodu zakażenia pleśniawkami czy pierwotniakami Pneumocystis carini, normalnie dla człowieka zdrowego niegroźnymi. Ciekawe, że zakażeniu Pneumocystis poza chorymi na AIDS ulegają wcześniaki, co także jest wynikiem ich bardzo niskiej odporności. Człowiek przed zakażeniem broni się przede wszystkim systemem barier. Taką barierę stanowi skóra. Jej odczyn jest kwaśny i dla drobnoustrojów niekorzystny. Złuszczające się naskórki oczyszczają mechanicznie powierzchnię ciała. Wydzielina gruczołów skóry jest dla bakterii też szkodliwa. Skóra jest oczywiście barierą mechaniczną i musi być uszkodzona, by bakterie przez nią przeniknęłyů Uszkodzenie skóry i wniknięcie drobnoustrojów powoduje odczyn tkanek podskórnych i prowadzi zazwyczaj do umiejscowienia infekcji i zniszczenia drobnoustroju. b;; Barierę stanowi także błona śluzowa. Śluz jest dla drobnoustrojów szkodliwy i stanowi osłonę dla organizmu. W przewodzie pokarmowym mamy do czynienia z barierą tkanki limfatycznej (np. mig;: dałki podniebienne) oraz barierą chemiczną (np. kwas solny w żołądku). W dwunastnicy bakterie nie występują. Natomiast wiele Ń bakterii jest w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Niektói re, jak Escharichia coli, są dla człowieka niezbędnym sojusznikiem * (produkcja witamin). Bakteryjna flora treści jelitowej jest także ele; mentem obrony - eliminuje ona drobnoustroje chorobotwórcze. * Dzieje się tak na przykład przez konkurencyjne pobieranie składni=` ków odżywczych niezbędnych do życia i namnażania drobnoustrojów. Obronę przed zakażeniem stanowi także błona śluzowa jelita, ' osłaniana przez warstwę śluzu. Detergenty, które nawet w normalh= nych warunkach są trudno usuwalne z naczyń i spożywane z pokarmem, przy braku higieny lub przy oszczędności wody dostają się do ** przewodu pokarmowego w znacznych ilościach. Powodują usuwanie warstwy ochronnej śluzu i umożliwiają wnikanie do kosmków, a po* tem do krwiobiegu różnych substancji normalnie nie przenikających. ?:' Moze to ułatwiać zakażenie oraz prowadzić do ciężkich reakcji aler* gicznych i toksycznych. *; W układzie oddechowym funkcje obronne sprawują głównie nos *:; i błona śluzowa nosa. Różne zanieczyszczenia wdychanego powie*;: trza są przylepiane do powierzchni błony śluzowej i wydalane ze śluf zem na zewnątrz. To, co przeniknie do dalszych odcinków, jest wy; ; chwytywane przez ich śluz i usuwane przez ruch rzęskowy śluzówki. *' Reakcjami obronnymi, jakby zmasowanego uwalniania się od zanie;*, czyszczeń, są odruch kichania i kaszel. Ich zwalczanie bez zlikwido;**;* wania infekcji jest wbrew interesowi ustroju. * Jeżeli drobnoustrój wniknie do ustroju (do krwi), to rozpoczyna * się między nimi walka. Ustrój poza barierami ma jeszcze do dyspo:: *ycji bardzo precyzyjny aparat odpornościowy. Zajmuje się tym pas*onująca, ale trudna nauka - immunologia. Bez przygotowania ,r; *iochemicznego trudno zrozumieć reakcje ustroju, dlatego mecha: nizmy odpornościowe omówimy w sposób znacznie uproszczony. Zasadniczym elementem układu odpornościowego jest układ *' limfatyczny. Zaliczamy do niego komórki rozsiane po całym ustroju

180 [ * " 181

(limfocyty), a bardziej skupione w wątrobie, śledzionie i grasicy. Poza tym utkanie tkanki limfatycznej występuje w migdałkach podniebiennych, w grudkach limfatycznych w ścianie jelit oraz w węzłach chłonnych. Układ limfatyczny stanowi także swoistą barieręfiltrując krew, wychwytuje ciała obce i je inaktywuje. W utkaniu limfatycznym są produkowane komórki wolno poruszające się we krwi. Układ limfatyczny powstaje już u płodu. Jest on jednak niezbyt rozbudowany, ponieważ środowisko, w jakim przebywa płód, jest ',' jałowe. Brak bodźców w postaci infekcji nie sprzyja rozwojowi układu limfatycznego. Jest on po prostu płodowi niepotrzebny, a stanowi element rozwojowy na przyszłość. To zresztą wyjątek, u płodu wiele narządów nie pracuje na rzecz ustroju (np. nerki), tylko przygoto' wuje się do przyszłego samodzielnego życia. Układ limfatyczny rozwija się szczególnie między 3. a 9. rokiem życia. W tym okresie śledziona jest wyjątkowo duża, na zdjęciach rentgenowskich widać także dużą grasicę. Migdałki podniebienne są * często tak duże, że utrudniają oddychanie. Fakt, że przerosły, dowo; dzi ich doniosłej roli. Usunięcie migdałków powoduje likwidację ważnej bariery obronnej. W czasie poprzedzającym dojrzewanie układ limfatyczny znacz; nie się zmniejsza, a grasica praktycznie zanika. Nie dowodzi to obni' żenia odporności. Ma ona jednak już inny charakter. Możliwe, że ' przerost układu limfatycznego u dzieci jest wynikiem częstych w tym * wieku infekcji. Po każdej infekcji wzrasta odporność, a w stosunku ' do wielu drobnoustrojów powstaje trwała odporność swoista (o tym * I za chwilę). Może więc kiedy już ta odporność na skutek ustawiczne; go "ćwiczenia" zostaje trwale osiągnięta, układ limfatyczny traci na 5; * znaczeniu i zanika. A może powstaje wtedy inny system odpornościowy? Trudno powiedzieć. Poza układem limfatycznym istotną rolę odgrywa tzw. fagocytoi "," i,*ii za, czyli pożeranie przez wyspecjalizowane krwinki drobnoustrojów które przeniknęły wraz z zakażeniem. Często drobnoustroje przed pożarciem są specjalnie preparowane - sklejane, oklejane specjali * ** nymi substancjami białkowymi itp. Fagocytoza jest bardzo ważnym * elementem odporności i walki z drobnoustrojami. ; Wreszcie na odporność ustroju wpływają mechanizmy "humoral* ; ne" cz li oddział wanie substanc*i roz uszczon ch we krwi ściśle J p

- w jej osoczu. Są to przede wszystkim substancje białkowe o dość dużych cząsteczkach, należące do tzw. frakcji gamma - powszechnie znane jako gammaglobuliny. Te frakcje są uzyskiwane z krwi ludzkiej i wstrzykiwane dzieciom w celu podniesienia ich odporności. Obecność jeszcze innych licznych substancji, które immunolodzy dobrze znają, jest sprawą zasadniczą. Mechanizm ich działania jest różny i złożony. Do wytwarzania ciał odpornościowych jest potrzebna właściwa dieta, zawierająca dużo (tyle, ile trzeba) pełnowartościowego białka. Niedobór białka może prowadzić do obniżenia odporności, i to jest rnechanizm znany, występujący w czasach głodu. Ciekawe, że nadmiar składników pokarmowych pozabiałkowych, zwłaszcza węglowodanów, wpływa niekorzystnie na odporność. Ludzie przekarmieni, otyli wykazują niższą odporność przeciwzakaźną. Dotyczy to również dzieci. Poza względami estetycznymi, ograniczeniem sprawności ruchowej, zaburzeniami hormonalnymi (wtórnymi, nie pierwotnymi!) niska odporność - to dodatkowy argument przeciw przekarmianiu dzieci i za walką z nadwagą. Wszystkie wymienione mechanizmy zaliczamy do odporności nieswoistej. Jest ona ważna - nie przeciw jakiejś jednej, określonej *chorobie, ale przeciw wszelkim infekcjom. Człowiek z odpornością . meswoistą choruje rzadziej, a jeżeli już zachoruje, to łagodniej. **. *W procesie odporności nieswoistej uczestniczy poza układem immunologicznym cały organizm, zwłaszcza układ nerwowy i hormonal*.,*y. Wiadomo, że w procesach odporności ważną rolę odgrywają hor;*;*ony kory nadnerczy, a także autonomiczny układ nerwowy (patrz * *zdział III. ). ' e Zajmiemy się teraz ciekawym i praktycznie ważnym zjawiskiem, ;*akim jest hartowanie. Polega ono na oddziaływaniu niskiej tempe*"dtury na receptory skóry. Osiąga się to przede wszystkim przez kąel lub nacieranie skóry na całej powierzchni wodą o stale obniża*J temperaturze. Zaczynając od niewinnej kąpieli w wodzie, której ;ciepłota jest odczuwana jako coś normalnego, stopniowo codziennie konujemy zabiegu w wodzie o temperaturze coraz niższej. Ostateie dochodzi się do temperatury pokojowej, którą człowiek nie* gotowany odczuwa już jako niską i nieprzyjemną. Dzieci hartoane konsekwentnie znoszą to bardzo dobrze. Uzupełnieniem może ; yć dodatek soli mineralnych (Iwonicka, Ciechocińska czy Zabłocka,

182 183

ostatecznie zwykła kuchenna), co jest uznawane za ważny element psychoterapeutyczny. Zdaje się jednak, że zasadniczą rolę odgrywa nie sól, ale temperatura. Hartowaniem są również kąpiele słoneczne całego ciała oraz noszenie odpowiedniego ubrania. Tu popełnia się najwięcej błędów. Dzieci są z reguły przegrzewane, a to odwrotność hartowania, dla ustroju szkodliwa. Dzieci powinny być przyzwyczajone do lekkiego stroju, odpowiedniego do temperatury otoczenia. Bardzo wskazane jest w lecie noszenie krótkich spodenek, lekkich koszulek bez rękawów, a w zimie też nie należy przesadzać z ciepłą odzieżą. Wyżej została omówiona odporność nieswoista, teraz zajmiemy się mechanizmami odporności swoistej. Zwalczając chorobotwórczy mikroustrój, człowiek wytwarza przeciwciała. Jest to reakcja biochemiczna na obecność drobnou! stroju lub jego produkty. Drobnoustroje wytwarzają swoiste dla siebie toksyny. Najczęściej są one wyspecjalizowane, zaburzają reakcje enzymatyczne ustroju, atakują niektóre komórki lub ich elementyto jest właśnie ich działanie chorobotwórcze. Przeciwciała neutralizuj ą toksyny lub porażaj ą czy niszczą drobnoustrój. Jeżeli zostaną wytworzone, to na ogół mają długi żywot, niekiedy do końca życia. Mówimy wtedy, że przebycie choroby wytwarza trwałą odporność i na taką chorobę więcej się nie choruje. Próba wtargnięcia drobnoustroju ponownie kończy się jego klęską. " Najbardziej niekorzystne przypadki to odporność bardzo krótko` ' i trwała, zanikająca po kilku tygodniach. Niektóre choroby nie dają I odporności swoistej w ogóle, np. kiłą można się zarazić tylko wów'* czas, jeżeli jest się wyleczonym. Złośliwi mówią nawet, że jedy', ; nym sposobem, by przekonać się o wyleczeniu jest. . . zarazić się poi * * nownie.

Jest więc tak, że odporność swoistą można zdobyć na długo, kiedy indziej tylko na kilka miesięcy czy tygodni. Ale bywa też, że ponowne zachorowanie podnosi jakby poprzeczkę odporności - po kilku zachorowaniach jest ona wystarczająco duża. Jeżeli jednak odporność swoista na niektóre choroby (po ich przebyciu) jest bardzo niska, to może też być tak, jak w przebiegu grypy: każda prawie epidemia jest wywołana jakimś mutantem wirusa i przebycie infekcji wywołanej jednym mutantem daje tylko częściową odporność.

Odporność pozakaźną wykorzystano do wielkiego dzieła ludzkości, jakim są szczepienia ochronne, polegające na sztucznym wywoływaniu odporności, niestety swoistej. Ale nie narzekajmy. Szczepienia zmieniły obraz świata. Dzieje szczepień ochronnych są długie. Szczepiono jeszcze wtedy, gdy nikt nie zdawał sobie sprawy, że w ogóle istnieją jakieś mikxoorganizmy. Najdłuższą i najbardziej chwalebną historię mają szczepienia pxzeciw ospie prawdziwej. Dziś wiemy, że jest to choroba wywołana wirusem i nie jest to wirus szczególnie inwazyjny. Otóż już w staro*yrtnych Chinach ludzie dostrzegali prawidłowość, że na ospę choru)'*e się tylko raz. Wszczepiali więc materiał pobrany z wykwitów os*owych ludziom w okresie dla nich szczególnie korzystnym i osiągali *o prawda zachorowanie, ale o przebiegu łagodniejszym. Dziś wie*ny, że wirus wnikający poprzez skórę jest mniej szkodliwy niż taki, *tóry - jak to jest zazwyczaj - wnika poprzez zakażenie kropelkob!*e, przez śluzówkę dróg oddechowych. I oto w roku 1796 nikomu nie znany lekarz wiejski w Szkocji, *,. Jenner, zastosował po raz pierwszy szczepienie przeciw ospie. * Qoszedł on, drogą obserwacji, do wniosku, że wprowadzając z pę*>ierzy ospowych z wymion krowy (bo i one na ospę chorują) wysięk "*,a uszkodzoną skórę, osiąga się miejscowe owrzodzenie ospowe, *órego przebycie daje trwałą odporność. A był najwyższy czas, by . *spę opanować - dziesiątkowała ona ludzkość, a tych, którym uda" się przeżyć - szpeciła; po owrzodzeniach ospowych pozostawały głębione blizny, "dzioby", które niszczyły niejedną urodę. E. Jenner był doskonałym obserwatorem, wyciągał genialne, ,* oc dziś przecież oczywiste wnioski. I był odważny. Przypominam: ** stosował skuteczne szczepienia, nie mając pojęcia o istocie zakama, na długo przed odkryciem bakterii przez L. Pasteura i prawie ****0 lat przed wykryciem wirusów w ogóle. To wszystko jest wprost * ů pojęte i budzi ogromny szacunek. ć* * Szczepienia przeciwospowe są skuteczne, choroba ta praktycznie **;, * ů nęła. Niewielu jest dziś lekarzy, którzy by widzieli na własne ospę. W tej sytuacji właściwie można by ze szczepień zrezygno* ac Trzeba bowiem wspomnieć o powikłaniach szczepień. Otóż et*:**zepienia nie były nigdy zupełnie bezpieczne. Zawsze - i można *;*yło to wyliczyć statystycznie - pojawiały się powikłania. Nie

184 185

będziemy ich tu omawiać, bo to już historia. Dość, że zawsze po masowych szczepieniach pewna liczba dzieci po prostu ginęła na poszczepienne zapalenie mózgu. Minister zdrowia, podpisując zarządzenie o masowych i obowiązkowych szczepieniach, podpisywał równocześnie jakby wyrok śmierci na niektóre dzieci. Szczepionka przeciwko gruźlicy - BCG - mogła powstać wówczas, kiedy po kilku latach intensywnych prac wyhodowano szczep pałeczki gruźlicy (prątka), który zachował zdolność wytwarzania odporności, utracił jednak znaczną część swojej zjadliwości w stosunku do człowieka. W roku 1918 w instytucie Pasteura w Paryżu zastosowano tę szczepionkę po raz pierwszy. Nazywa się ona Bacillus CalmetGueren, tzw. szczep dwu uczonych: Calmeta i Guerena. Dziś już mało kto docenia, jakie to było osiągnięcie. Trzeba przypomnieć, czym była gruźlica. Otóż była to przewlekła choroba infekcyjna o dość dużej zaraźliwości, praktycznie nieuleczalna. Trwała zazwyczaj kilka lat, wyniszczała chorego, a zmiany, choć najczęściej dotyczyły płuc, mogły dotknąć także inne narządy. Praktycznie wszystkie. Była gruźlica skóry, kości (znacznie zniekształcająca, większość ludzi "garbatych" - to byli ludzie z gruźlicą kręgosłupa), gardła i strun głosowych - tak chorował i zmarł m. in. K. Szymanowski. Najgroźniejszymi postaciami były gruźlica prosówkowa - rozsiana w płucach, przebiegająca gwałtownie i nieodwracalnie (w Polsce nazywano ją suchotami galopującymi) oraz gruźlicze zapalenie opon mózgowych i mózgu, także nieuleczalne. Podejmowano różne metody leczenia, ale było to tylko działanie częściowe - przedłużało chorobę, a przez to stanowiło dwuznaczne skutki z punktu widzenia epidemiologicznego. Dłużej chorując, ludzie więcej zarażali. W Polsce w okresie przedwojennym na gruźlicę umierało ok. 50 000 ludzi rocznie, czyli tyle, ile liczył... Żyrardów W tej sytuacji gruźlicę zaliczano do chorób społecznych i była ona jednym z trudniejszych i smutniejszych problemów. Prawdą jest, że na gruźlicę w XX w. chorowali przede wszystkim ludzie niedożywieni, przepracowani i żyj ący w złych warunkach higienicznych. Szczepionka, którą wynaleziono na wiele lat przed streptomycyną (był to pierwszy antybiotyk, który leczył gruźlicę, ale nie wszystkie jej formy), zaczęto stosować, niestety nie bez tragicznych pomyłek. Przede wszystkim szczepiono noworodki. I okazało się, że w latach trzydziestych naszego wieku kilkadziesiąt noworodków w Lubece zaszczepiono pomyłkowo zjadliwym szczepem gruźlicy. Dzieci zginęły, zła wieść poszła w świat i mało kogo przekonało tłumaczenie, że to fatalna pomyłka, a nie wina szczepionki. Były także inne tragiczne przypadki. Na przykład w jednym ze szpitali pracowała chora na otwartą gruźlicę (jest to forma wysoce zaraźliwej gruźlicy płuc) położna, która nie wiedząc o tym, zakażała noworodki. I znów śmierć zbierała żniwo. Szczepienia napotykały opory. Przeceniano znaczenie wzmożonych odczynów zapalnych w węzłach chłonnych po doustnym podaniu szczepionki. Takie odczyny prowadziły do obrzęku węzłów, a niekiedy nawet do ropienia, przetok itp. Pozostawały blizny, szpecące - to fakt, ale przecież dziecko, które tak reagowało na zakażenie niezjadliwym szczepem BCG, gdyby nie zaszczepione zetknęło się z prątkiem zjadliwym, zginęłoby na pewno (właśnie dzieci powinńy być przede wszystkim zaszczepione, a reakcja na szczepienie potwierdza ich nadwrażliwość). Także w Polsce szczepienia nie były łatwe. Z własnego doświadczenia wiem, że - niestety - niektórzy lekarze właściwie zwalczali szczepienia. Długie lata nie można było wyegzekwować pełnych powszechnych szczepień, chociaż były one bezpłatne. . Mimo tych trudności walka z gruźlicą, choć spóźniona, dała pozytywne wyniki. Najcięższe postacie gruźlicy, te, wobec których stawaliśmy bezradni, zniknęły. Bo nie jest tak, że pod wpływem szczepień osobnik miał być całkowicie odporny. Ale jest tak, że szansa *akażenia wybitnie maleje i nie grożą, nie znane już dziś z praktyki lekarskiej, postaci: zapalenie opon i mózgu, zapalenie kości i stawów, rozsiana gruźlica, tzw. prosówka. ; Szczepienia przeciwgruźlicze to wielki sukces nauki - to likwidacja jednej z najcięższych chorób XIX i pierwszej połowy XX w. 9* Szczepienie przeciwko błonicy - dyfterytowi. Błonica była cięż*ą chorobą, dającą wysoką umieralność. Wyróżniano dwie formy kliniczne: angina z bardzo silnym odczynem toksycznym, uszkodze*.iem mięśnia sercowego, często kończąca się zgonem, oraz tzw. :*'up. Była to kiedyś groźna choroba i niełatwa do rozpoznania, naj"*iększa zmora lekarza. Szczepienia powszechnie zaczęto stosować 'w Europie po drugiej wojnie światowej. W Polsce przyszły z opóźtideniem i na początku lat pięćdziesiątych w Łodzi w jednym tylko

186 187

roku na błonicę zmarło więcej dzieci niż w całej Europie łącznie. Na skutek powszechnego zastosowania szczepień błonica zniknęła. Znaczne wyniki osiągnięto przez szczepienia przeciwko tężcowi. Jest to groźna choroba wywołana pałeczką tężca, normalnie saprofitującą w przewodzie pokarmowym koni i krów. W czasie pierwszej wojny światowej na tężec zmarło więcej ludzi, niż bezpośrednio poległo w czasie działań bojowych. Tężec rozwija się po wniknięciu pałeczki do rany - najczęściej gdy rana jest zabrudzona ziemią ogrodniczą, nawozem bydlęcym itp. W czasie drugiej wojny światowej nie zanotowano w armiach zachodnich ani jednego zgonu z powodu tężca - to wynik powszechnych szczepień, choć nie bez znaczenia jest fakt, że koń jako zwierzę pociągowe został wyparty przez silniki spalinowe. . . Każde zranienie zanieczyszczonym narzędziem, łopatą, pługiem itp. przy pracy na roli grozi zakażeniem tężcem. Obowiązują w tych przypadkach uodpornienie bierne (podanie surowicy odpornościowej) oraz tzw. dawka przypominająca - ponowne zaszczepienie profilaktyczne. Jedną z najcięższych postaci był tężec noworodka. Wrotami zakażenia bywała rana popępowinowa. Zdarzało się to na wsi, gdzie poród odbierała znachorka. Niestety, przeważme dzieci te umierały. Lęk i panikę wywoływała groźna choroba HeinegoMedina, zakażenie wirusem polio (po raz pierwszy opisali ją J. Heine i O. Medin). Chorowało na nią sporo dzieci, najczęściej była to jednak forma poronna, bez najgorszych następstw w postaci porażeń mięśniowych. Porażenia takie, jeżeli się pojawiły, miały też tendencje do cofania. Niekiedy jednak pozostawały trwałe porażenia wiotkiei kalectwo. Na wyobraźnię chyba podziałał fakt, że prezydent Stanów Zjednoczonych F.D. Roosevelt był kaleką, po chorobie miał trwałe porażenie nóg i poruszał się tylko na wózku inwalidzkim.

Po okresie sporadycznych zachorowań pojawiła się na początku lat pięćdziesiątych epidemia z dość dużą liczbą przypadków, w tym i porażennych. Właściwie leczenia nie było. Stosowano zabiegi fizykoterapeutyczne, prawdopodobnie dawało to jakieś rezultaty, ale pewna liczba osób pozostawała kalekami. Wtedy wynaleziono szczepionkę. Był to pierwszy przypadek, kiedy rodzice zabiegali o zdobycie szczepionki, kupując ją nawet za dewizy za granicą. Wprowadzenie powszechnych bezpłatnych szczepień zostało przez społeczeń188

stwo przyjęte z ulgą i aprobatą. Polska była pierwszym na świecie krajem, w którym zastosowano pełne, powszechne i bezpłatne szczepienia. Inna sprawa, że szczepionkę tę ówczesny rząd zakupił ża pieniądze, jakie miał zwrócić Stanom Zjednoczonym (które z nich zrezygnowały na rzecz zakupu szczepionki). Poza wymienionymi już stosuje się szczepienia przeciwko ksztuśćcowi, odrze, a także przeciw wielu egzotycznym choroboni, których szczęśliwie w Polsce nie ma. Także epidemie duru i czerwonki zostaty wyeliminowane dzięki szczepieniom. Nie wynaleziono jednak do`tąd dobrej szczepionki przeciwko grypie - ta, którą mamy, jest sku**eczna tylko w odniesieniu do wąskiej grupy wirusa i daje krótko'trwałe rezultaty. " Choroby zakaźne były plagą ludzkości, nawet tej cywilizowanej, * eszcze przed półwiekiem. Oczywiście, już takie straszne epidemie, Jak "morowe powietrze" (zapewne dżuma), nie trafiały się. Nawet ostatnia epidemia cholery z końca XIX w. już się nie powtórzyła. Žle dla lekarza, zwłaszcza pediatry, jeszcze przed półwiekiem cho`*oby zakaźne były problemem numer jeden. To, że przestały być : oźne i zbierać żniwo śmierci, jest przede wszystkim zasługą szcze-5 * ień. Gdyby nie szczepienia, przy wielkiej migracji ludności, jaka st naszym udziałem, epidemie wybuchałyby stale, a choroby mia* by charakter pandemii czy endem. *' ů Jest jeszcze jeden typ odporności - odporność bierna. W przeci*eństwie do szczepienia czy przebycia choroby odporność bierna wstaje, kiedy podaje się pacjentowi gotowe przeciwciała, które worzył inny ustrój. Przykładem może być wspomniana wcześniej porność noworodka. Przez okres ciąży poprzez łożysko matka _ ekazuje dziecku pewną ilość ciał odpornościowych. Są to przeciała ukierunkowane na choroby, które matka sama przebyła. _ a odporność nie trwa, niestety, długo - kilka tygodni, najwyżej ł roku. r Podobny jest mechanizm uodporniania biernego za pomocą suroprodukowanych specjalnie, na zwierzętach - najczęściej koh czy baranach. Do organizmu zwierzęcia wprowadza się drobtroje lub szczepionkę. Gdy zwierzę wytworzy odporność, z jego * produkuje się surowicę odpornościową. Tę surowicę podaje się

189

Metoda taka jest dość kłopotliwa. Aplikuje się pacjentowi wyciąg obcej krwi, a więc obce białko. Niektóre organizmy reagują na takie białko alergicznie. Jeżeli nawet za pierwszym razem podanie takiej surowicy jest nieszkodliwe, to jednak powtórne czy kolejne wstrzykiwanie zwiększa ryzyko. No i odporność jest krótkotrwała. Metoda surowic odpornościowych jest niekiedy koniecznościąjeżeli nie mamy czasu na wytwarzanie odporności czynnej (szczepienie). Ciała odpornościowe mieszczą się przeważnie we frakcji gammaglobulin surowicy ludzkiej krwi. Laboratoryjnie można otrzymać preparat zawierający zagęszczone gammaglobuliny. Podanie ich podnosi odporność przeciwzakaźną. Postępuje się tak w pewnych przypadkach, kiedy nastąpiło zetknięcie z chorobą zakaźną (odrą, żółtaczką zakaźną), a nie chcemy, by nastąpiło zachorowanie. Jest to uodpornienie bierne, ale nieswoiste. Nie ma nic wspólnego ze szczepionką.

2. ZESPÓŁ NABYTEGO BRAKU ODPORNOŚCI

AIDS

W roku 1981 na zachodnim wybrzeżu Stanów Zjednoczonych zmarł chory, u którego po raz pierwszy postawiono nową diagnozę - rozpoznano i opisano nową chorobę. Miała ona przebieg dramatyczny, mimo prób leczenia nie uzyskano poprawy. Ustalono, że przyczyną choroby i zgonu był katastrofalny brak odporności przeciwzakaźnej. W tej sytuacji każda, nawet łagodna infekcja, która normalnie przebiega u ludzi bezobjawowo, prowadziła do ciężkiego schorzenia. Po pierwszym rozpoznaniu pojawiły się kolejne przypadki. W pierwszym okresie chorobę tę stwierdzano wyłącznie wśród homoseksualistów. Podejrzewano więc, że istnieje jakiś związek między homoseksualizmem a nowym schorzeniem. Podjęto intensywne badania mające na celu wykrycie czynnika wywołującego ten zespół chorobowy. Prawie w tym samym czasie w dwu laboratoriach udało się wyizolować wirusa odpowiedzialnego za AIDS. Dalsze badania pozwoliły na określenie bliższych cech biologicznych tego wirusa. Dziś jest on jednym z najlepiej poznanych wirusów chorobotwórczych.

Wirus ten ostatecznie, nie bez dyskusji i sporów, nazwano HIV. Obecnie są znane dwa jego typy, różniące się dość znacznie między sobą. Wirus HIV cechuje się dużą zmiennością, ma wiele mutacji. , Te cechy utrudniają i, jak dotąd, uniemożliwiają produkcję skutecz**: nej szczepionki. Podczas gdy w laboratoriach pracowano intensywnie nad pozna* niem wirusa i jego cech biologicznych, niezwykle dynamicznie sze* *rzyła się epidemia AIDS. Tak jak pierwszy przypadek, kolejne także r rozpoznawano na zachodnim wybrzeżu Stanów Zjednoczonych i do* tyczyły one przede wszystkim homoseksualistów. W pierwszym ** okresie był to swoisty wybuch epidemii: liczba rozpoznań wzrastała '* w takim tempie, że co 6 miesięcy podwajała się liczba chorych. *,I choć początkowo chorych tych w liczbach bezwzględnych nie było :** *tak wielu, to jednak nowość schorzenia oraz całkowita bezbronność "** *współczesnej medycyny powodowały prawdziwą panikę. Badania pozwoliły na ustalenie wielu faktów. Otóż okazało się, *: :ů*e wirus HIV po wniknięciu do krwi powoduje zanik pewnej szczeGfi, ** ;gólnej frakcji białych krwinek, zwanych leukocytami T. Leukocyty **; *e są w znacznym stopniu, obok innych czynników i mechanizmów, * eodpowiedzialne za odporność przeciwinfekcyjną organizmu. Nisz* ':*ząc odporność, wirus HIV powoduje wrażliwość chorego na wszel: *kie, nawet niegroźne w normalnych warunkach infekcje. Praktycznie * ćhory nie wychodzi z kolejnych infekcji, przebieg ich jest coraz cięż"r:szy. Następuje wyniszczenie organizmu i nieuchronna śmierć na sku`**tek przygodnego zakażenia - przewlekłych i nawracających zapaleń : ***łuc czy długotrwałych, wyniszczających biegunek. Jedną z postaci **fekcji tym wirusem są zmiany skórne w postaci ropni, a także rak kóry - mięsak Kapotiego. *t:. Choroba przebiega bardzo powoli. Po zakażeniu następuje okres **:*iosicielstwa - trwa on od kilku miesięcy do kilku lat. Wydaje się, ;_;* za przeciętny okres wylęganianosicielstwa można uznać ok. * = : lata. Potem poj awiaj ą się obj awy nieswoiste - zmęczenie, uczucie e abości, stany podgorączkowe, przewlekłe nieżyty, nie gojące się :*iany skórne i na błonach śluzowych - infekcje są coraz cięższe **ługotrwałe. Zgon następuje średnio po 2 latach. Przebieg schorze*a może być jednak bardzo różny - okres utajony, a więc bezobjaowy, może trwać kilka lat, a okres objawowy też może być ostrzejy i trwać krócej lub łagodniejszy i trwać dłużej.

190 191

Jak dotąd, nie znaleziono skutecznego sposobu leczenia. Są leki, które mogą łagodzić przebieg choroby, przedłużyć życie. Wyleczenia jednak, jak dotąd, nie uzyskano. Pewna liczba nosicieli może w ogóle nie zachorować. Obserwacja epidemii trwa krótko, zaledwie kilka lat. Nie pozwala to na ustalenic pewnych danych - nie wiadomo, ile czasu może żyć zakażony. Nie wiadomo, *aki rocent zakażonych ma szansę na przebieg bezobjawowy, czyli nie zachoruje. Szacunkowo podawano kiedyś, że jest to znaczna większość, że spośród zakażonych tylko niewielu zachoruje (mówiono na przykład o 20%, czyli zakładano, że 80o/a zakażonych nie zachoruje). Dłuższy czas obserwacji epidemii nie napawa jednak aż takim optymizmem. Wobec braku możliwości leczenia podstawowym zagadnieniem staje się profilaktyka. Otóż po okresie paniki, który zawsze nie sprzyja rozsądkowi, ustalono już w sposób pewny drogi zakażenia i, co ważne, określono, w jaki sposób nie można się zarazić. Wirus u chorego znajduje się w płynach ustrojowych, a więc we krwi, w płynie nasiennym oraz w płynie przesiękowym pochwy (w czasie podniecenia seksualnego gruczoły śluzowe ściany pochwy wydzielają śluz, który ułatwia wprowadzenie penisa - ten właśnie płyn zawiera wirusy). Poza tym nieznaczne i nie odgrywające roli w epidemiologii ilości wirusa można stwierdzić w ślinie, moczu, łzach (poprzez te płyny zakażenie nie jest możliwe). Najczęściej materiałem pochodzącym od chorego można się zarazić z krwią lub w czasie stosunku płciowego. Zakażenie następuje, jeżeli zakażony płyn ustrojowy dostanie się do krwiobiegu drugiej osoby. Niestety, w początkowej fazie epidem zakażono wiele osób, przetaczając im zakażoną krew. Dotyczyło to przede wszystkim chorych na hemofilię, którzy byli poddawani częstym transfuzjom. Poza tym do zakażenia mogło prowadzić stosowanie niesterylizowanych igieł do strzykawek czy innych narzędzi. Tą drogą AIDS szerzy się wśród narkomanów. Poza tym, oczywiście, współżycie seksualne, odbywanie stosunków płciowych z osobami zakażonymi jest drogą szerzenia się infekcji. Kiedy poznano drogi zakażenia, stało się możliwe zapobieganie. Bardzo ważnym czynnikiem ułatwiającym opanowanie epidemii było opracowanie skutecznego testu umożliwiającego rozpoznanie nosicielstwa (zakażenia). Po zastosowaniu testu można obecnie wy192

kryć zakażenie, a więc i możliwość zakażenia innych, na długo przed pierwszymi objawami choroby. *rsc, cnoc mezwyKie potrzebny i pożyteczny, ma jednak ograniczone znaczenie. Otóż pozytywny wynik testu może pojawić się dopiero po około 6 tygodniach od chwili zakażenia. Niekiedy pozytywny wynik pojawia się jednak dopiero po kilku (zazwyczaj 3) miesiącach od zakażenia. Tak więc osoba zakażona, nieświadoma tego faktu, może - niestety - przez wiele tygodni zakażać innych. Człowiek, który ma podstawy sądzić, że mógł się zarazić, a więc najczęściej amator przygód seksualnych, musi odczekać 6 tygodni i wykonać test. Jeżeli wynik będzie negatywny, znaczy to wiele dla `jego samopoczucia, ale, niestety, jeszcze nie koniec sprawy. Decyduje powtórzenie testu po około 3 miesiącach: jeżeli wynik będzie 'ponownie ujemny, praktycznie można uznać, że zakażenie nie nastąpiło. Swoiste cechy testu wykluczają jego celowe i skuteczne stosowańie na przykład przy chronieniu obszaru terytorialnego czy stwarza*niu poczucia bezpieczeństwa przy korzystaniu z usług prostytutek. * Jeżeliby nawet wprowadzić zakaz wjazdu do jakiegoś kraju ludziom *akażonym, to świadectwo negatywnego wyniku testu niczego nie gwarantuje. Wjechać z pozytywnym zaświadczeniem może ktoś, kto ;!* Go prawda ma jeszcze test negatywny, ale jest zakażony i za kilka ů*'t*godni będzie miał test pozytywny. . . Prostytutka legitymująca się ;*aświadczeniem, że nie jest zakażona, nie gwarantuje, że tak jest naW walce o ograniczenie epidemii podjęto szereg działań. Spraw*no banki krwi, zbadano dawców krwi do transfuzji i w ten sposób ktycznie w krajach cywilizowanych wykluczono zakażenie drogą etaczania krwi. Opracowano zasady tzw. bezpiecznego seksu, starając się je szeo propagować. Idealną, ale i idealistyczną w ograniczony sposób lną zasadą jest wyłączność uprawiania seksu w wiernych sobie adach partnerskich ludzi zdrowych. W takiej sytuacji praktycznie *S staje się sprawą dla takich dwojga osób bez znaczenia. Niestemodel seksu uprawianego wyłącznie w wiernych układach partskich nie dla wszystkich jest możliwy. Dlatego opracowano zaleia, które zmniejszają lub wykluczają możliwość zakażenia.

ůBiologiczne i medyczne. . .

193

Najważniejszą rolę odgrywa tu prezerwatywa. Ustalono, że zastosowanie prezerwatywy zmniejsza szansę zakażenia o 85%. Jest to bardzo wiele. Dlatego na całym świecie podjęto intensywną propagandę stosowania prezerwatyw. Prezerwatywy są zalecane także w kontaktach homoseksualnych. I jest to nowa rola tych środków - do tej pory stosowanych przecież tylko w zapobieganiu ciąży. Zalecono unikanie takich form pieszczot, w których partnerzy stykają się bezpośrednio ze spermą lub płynem przesiękowym pochwy. Zakładamy, że zawsze może być w jamie ustnej jakieś skaleczenie, które staje się wrotami zakażenia. W początkowym okresie walki z epidemią sądzono, że także pocałunki, w czasie których następuje przenikanie śliny z ust do ust, są groźne. Obecnie jednak - wobec braku dowodów czy przykładów zakażenia tą drogą - sądzi się, że w ślinie ilość wirusów, jeżeli w ogóle są, jest na tyle ograniczona, iż tą drogą zakażenie nie grozi. Oczywiście, techniki współżycia, upodobania seksualne są tak różne, a pomysłowość ludzi tak nieograniczona, że trudno przedstawić wszelkie niebezpieczeństwa. Można jednak zdecydowanie powiedzieć, że każdy kontakt płynów ustrojowych - krwi, spermy i płynu przesiękowego pochwy - przy nawet drobnym skaleczeniu partnera może stać się źródłem zakażenia. Wątpliwości należy wyjaśnić w rozmowie z osobami kompetentnymi. Higieniści zalecają - po każdym intymnym kontakcie seksualnym, w każdej formie - staranne umycie ciała mydłem, wypłukanie ust i oddanie moczu. Okazuje się, że już proste zabiegi mogą mieć tluże znaczenie. Wirus HIV jest bardzo wrażliwy - praktycznie poza preparatami krwi ginie szybko poza ustrojem. Niszczy go zarówno wysuszenie, jak i ciepło. Woda już o temperaturze 60oC jest dla wirusa zabójcza. Także proste środki higieniczne, już niekoniecznie dezynfekcyjne (jak chloramina czy sublimat), ale mydło czy "bielinka" do prania zabijają wirusy HIV bardzo szybko. Okazuj e się, że zakażenie AIDS nie j est proste i - j ak to sformułował polski ekspert, prof. A. Stapiński - "żeby zarazić się wirusem HIV, trzeba dobrze się **postarać"". W świetle podanych faktów głęboko nieuzasadnione są powszechny lęk i niechęć wobec osób chorych i zakażonych. Ludzie ci poza swymi partnerami seksualnymi są niegroźni. Z zakażonym można

194

mieszkać w jednym mieszkaniu, można pracować w jednym pomieszczeniu, można chodzić do jednej klasy - i jest to zupełnie bezpieczne. Nie ma żadnych powodów, by rugować zakażonych z ich mieszkań, z pracy czy szkoły. Oni powinni normalnie żyć w społeczeństwie i do czasu zachorowania, dokąd tylko są w stanie - normalnie uczestniczyć w życiu społeczeństwa. Wszelkie restrykcje są nie tylko nieludzkie i niehumanitarne, są także bezzasadne. Epidemia AIDS - jak było już nie raz w dziejach chorób zakaźnych - wyzwoliła wiele emocji. Jednak emocje te powinny być poddane kontroli rozsądku. Oczywiście nie jest winą ludzi, że boją się kontaktu z zakażonymi - nawet bezzasadnie. Epidemia AIDS przyszła do nas ze znacznym opóźnieniem. Kiedy stała się dla nas realnym zagrożeniem, o wirusie, jego naturze, o chorobie AIDS wiedziano już bardzo wiele. Można było poprzez mądrą informację i działania, przede wszystkim profilaktyczne, uniknąć wielu zakażeń i kontaktów społecznych. Tego nie zrobiono. Jednym ze środowisk zagrożenia AIDS są nadal, a w Polsce przede wszystkim, narkomani. Dlatego słusznie intensywne działania inśtytucji i organizacji społecznych w walce z AIDS są powiązane z profilaktyką i leczeniem narkomanów. * Jaka przyszłość wiąże się z epidemią AmS we współczesnym świecie? Być może zostanie opracowana i wyprodukowana szczepionka. 8yłoby to jedyne skuteczne w sensie masowym działanie. Czy jed*ak szczepionka będzie w czasie możliwym do przewidzenia dostęp*a? Nie wiadomo. Bardziej prawdopodobne jest wynalezienie leůk.u, który już jeżeli nie leczyłby, to przynajmniej znacznie łagodził *rzebieg schorzenia. Stan świadomości społecznej będzie ulegał po*rawie i to może ograniczyć liczbę zakażeń. A poza tym nauczymy *ię żyć obok i razem z ludźmi dotkniętymi tą straszną chorobą. I to óstatnie - kto wie, czy nie jest sprawą najważniejszą.

CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ

'* niedawna choroby te nazywano wenerycznymi. Ale j ak to często nazwami medycznymi bywa, określenie "weneryk" jest pejoratyw*. Tak jak "kretyn" (niedobór hormonu tarczycy) czy "idiota" (sto-195

pień upośledzenia psychicznego). By uniknąć etykietkowania, a co ważniejsze - wartościowania, Światowa Organizacja Zdrowia zaleciła zmianę nazwy; niestety, po polsku brzmi ona nieco pretensjonalnie i niewygodnie. Do chorób tych zasadniczo zaliczamy dwie: kiłę i rzeżączkę. Są to bardzo różne schorzenia, o różnym przebiegu. Łączy je jedno - najczęściej zakażenie następuje w czasie stosunku płciowego. W pewnym sensie do tej grupy należy zaliczyć także AIDS. Kiła - inaczej syfilis lub, w języku staropolskim, "przymiot"jest groźną chorobą zakaźną, wywołaną bakterią o dość dużych wymiarach i skomplikowanej budowie. "Krętek blady" jest długą nicią, spiralnie zwiniętą, wykonującą nieustanne ruchy obrotowe (niebarwliwy normalnymi metodami, stąd "blady"). Zarazek ten jest bardzo wrażliwy na działanie środowiska, ginie przy ciepłocie ok. 42oC, na skutek wysychania, a skutecznie niszczą go już nie tylko znane środki dezynfekcyjne, ale także proste środki higieniczne, z mydłem włącznie. Poza ustrojem krętek ginie bardzo szybko. Kiła pojawiła się w Europie w czasach Kolumba. Toczy się spór uczonych, czy kiłę zawlekli marynarze Kolumba do Ameryki, czy też odwrotnie - stamtąd ją przywlekli. W pierwszym okresie była bardzo groźna i dawała wiele zgonów. Dość szybko skojarzono zakażenia z kontaktami płciowymi. Zakażenie kiłą może nastąpić tylko przez bezpośredni kontakt, kiedy to zakażony materiał (najczęściej krew) dostanie się do krwi osoby zdrowej. Najczęściej następuje to w czasie stosunku płciowego - przy otarciu naskórka, śluzówki itp. Dlatego stosowanie prezerwatyw zmniejsza niebezpieczeństwo zakażenia. Mogą być jednak i inne drogi zakażenia, np. przy pocałunku, zwłaszcza brutalnym i namiętnym. Zdarza się zakażenie lekarza badającego pacjenta (częściej ginekologa badającego pacjentkę "per vaginam"). Teoretycznie można zarazić się u fryzjera, kiedy to narzędziem przenoszącym zakażenie jest brzytwa itp. Przez pierwsze 3 tygodnie zakażony nie ma żadnych objawów. W tym czasie jednak może zarażać. Pierwsze objawy to owrzodzenie w miejscu zakażenia, a więc na narządach płciowych czy w jamie ustnej. Owrzodzenie to, zwane objawem pierwotnym, charakteryzuje się dużym naciekiem - występuje jakby na szczycie guzowatego tworu, jest przy tym niebolesne. Charakterystyczną cechą jest także

znaczny odczyn węzłów chłonnych okolicy owrzodzenia - są one powiększone, ale też niezbyt bolesne. Jeżeli objaw pierwotny nie zostanie w sposób właściwy rozpoznany, goi się samoistnie i bez leczenia. Znika miejscowy obrzęk węzłów. Chory cieszy się, sądząc, że była to jakaś banalna sprawa, praktycznie bez znaczenia. Niestety, myli się. Przychodzi teraz drugi okres kiły - kiły uogólnionej. Pojawiają się dolegliwości niezbyt swoiste, najczęściej rozpoznawane jako grypa, przeziębienie. Występują bóle mięśni, bóle stawów, nieżyt nosa, stan podgorączkowy i gorączkowy, złe samopoczucie. Najważniejsze jest w tym okresie zauważenie wysypki na skórze. Wyglądem zbliżona do szkarlatyny, może być ona jednak łatwo przeoczona. To bardzo ważne, gdyż choroba nie rozpoznana wtedy trwa, a po pewnym czasie pojawia się kiła trzeciego okresu. Tę jednak znamy już z opisów historycznych. Od czasu wynalezienia penicyliny kiły trzeciego okresu nie spotyka ':,:* się. Ten trzeci okres charakteryzuje się owrzodzeniami swoistymikilakami, które w postaci guzów zapalnych lokalizują się w różnych ** narządach wewnętrznych. W zależności od lokalizacji dochodzi do ;*" ciężkich uszkodzeń narządów - mózgu, mięśnia sercowego, ściany ů aorty, wątroby (praktycznie kilaki lokalizowały się we wszystkich * narządach). Nie leczona kiła dawała jeszcze postać tzw. kiły późnej. Były to *** dwie choroby: paraliż postępowy i wiąd rdzenia. Zwłaszcza paraliż postępowy był ciężkim schorzeniem psychicznym, z utratą samokon*m, Iroli, krytycyzmu, z urojeniami, w tym często wielkościowymi. * Poszukiwania skutecznych metod leczenia i w ogóle walki z kiłą ; były żmudne i długo mało owocne. Pierwszym sukcesem stało się E*: Opracowanie testupróby, który pozwalał na ustalenie zakażenia *'" (test opisany przez A. Wassermana, stąd nazwa). Dziś nie stosuje się ; już klasycznego testu Wr. Test ten pozwolił na masowe badania epi*** demiologiczne, a przez to nieco ograniczył rozwój epidemii. Drugim niezwykle ważnym wydarzeniem było zastosowanie peni* :cyliny (odkryta przez bakteriologa A. Fleminga w latach czterdzie` stych naszego stulecia), pierwszego antybiotyku, od którego zaczął " się wielki triumf medycyny. Penicylina okazała się wprost rewelacyjme skuteczna. Kilkudniowe leczenie dawało pełne wyleczenie. Znik'I *' áęły powikłania.

196 197

,.II Ił

Przykrą, bo niezawinioną postacią choroby jest kiła wrodzona. Otóż krętek, mimo swego dużego wymiaru, przechodzi przez łożysko, i to nawet nie uszkodzone. Rozwij a się w płodzie i daj e swoiste objawy ciężkiego schorzenia wrodzonego. Płody kiłowe w pierwszych ciążach giną dość szybko, matka roni lub następuje poród niewczesny dziecka niezdolnego do życia. Jednak im więcej tych ciąż, tym ich przebieg łagodniejszy; w końcu matka mogła rodzić, nawet przed erą antybiotyków, płody zdrowe. "Po drodze" niejako jednak rodziła dzieci uszkodzone, z wadami budowy, charakterystycznymi uszkodzeniami kośćca itp. Tu trzeba wyraźnie podkreślić, że istniejąca niekiedy wiara, że wady wrodzone to wynik kiły, są nieuzasadnione. Kiła dawała bardzo wyraźny i jednoznaczny obraz. Wszelkie wady w postaci rozszczepu wargi, podniebienia itp. nie mają nic wspólnego z kiłą. Rzeżączka jest chorobą nieporównanie łagodniejszą niż kiła. Co prawda zarazić się nią znacznie łatwiej, jednak przebieg i leczenie są mniej skomplikowane. Rzeżączka jest wywołana przez bakterię zwaną dwoinką, gonokokiem (bakteria występuje parami - wygląda pod mikroskopem jak dwa ziarnka kawy przyklejone do siebie). Dwoinka jest odporna - na wysychanie, na środki higieniczne, może przetrwać na bieliźnie, w piasku itp. W normalnych warunkach zakażenie następuje najczęściej w czasie bliskiego, intymnego kontaktu. Po zakażeniu następuje swoiste, rzeżączkowe zapalenie na przykład błony śluzowej pochwy czy cewki moczowej. Pojawia się ropienie. Ropa, o dość rzadkiej konsystencji, zawiera wiele zarazków i jest właśnie materiałem zakaźnym. Stanom zapalnym towarzyszą pieczenie, swędzenie, obrzęk węzłów chłonnych, a w dalszym przebiegu - niezbyt nasilone objawy ogólne. U mężczyzn zakażenie dwoinką najczęściej manifestuje się dolegliwościami w czasie oddawania moczu oraz, w czasie ucisku, nieznaczną ilością wydzieliny ropnej z cewki. Mogą też poj awić się plamy na bieliźnie. Leczenie trwa kilka dni i daje szybkie wyniki. Należy jednak przestrzec przed leczeniem "na własną rękę". Źle leczona rzeżączka może przejść w stan chroniczny, a bakterie mogą stać się lekooporne. Przed wielu dziesiątkami lat rzeżączka była najczęstszą przyczyną ślepoty już u małych dzieci. W czasie porodu, gdy w drogach rod-198

nych znajdowała się wydzielina zawierająca dwoinki, dochodziło do zakażenia spojówek oczu, co prowadziło do ślepoty. Prosty zabieg, który wymyślił lekarz francuski K. Crede, polegał na przemyciu spojówek roztworem azotanu srebra. Obecnie używa się środków bardziej subtelnych, a równie skutecznych. Istnieje ustawowy obowiązek dokonania przy każdym porodzie zabiegu Credego.

4. WYCHOWANIE ZDROWOTNE

Jednym z dylematów współczesności jest rozziew między możliwościami "wielkiej medycyny" (zabiegi na sercu, przeszczepy, diagnostyka ultradźwiękami itp.) a praktyką dnia codziennego. Nawet ludzie światli nie wykorzystują wiedzy, szansy, jaką daje im współczesna medycyna profilaktyczna. A zawsze jest lepiej (taniej i skuteczniej) zapobiegać, niż leczyć. Przykładów można by cytować wiele. Może posłużmy się najprostszym i najbardziej znanym. Otóż - szkodliwość palenia tytoniu. Jest to truizm, każdy (no, prawie każdy) wie, że palenie szkodzi, skraca życie, niesie ryzyko choroby nowotworowej, jest przyczy= ną schorzeń serca, z chorobą wieńcową włącznie itp. itd. - i co z tego? Ano nic. Ludzie, którzy sami wygłaszają odczyty o szkodliwości palenia, po ukończeniu tego chwalebnego działania - zapalają papierosa i smakowicie zaciągają się dymem... Zatem nie wystarczy wiedzieć. Ludzie wiedzą bardzo dużo, znają i zasady żywienia, i zasady racjonalnego trybu życia, i wiele innych - tylko że wiedzy tej nie wykorzystują praktycznie. Jeżeli stan zdrowia ludności krajów cywilizowanych jest zły, a w Polsce jest zdecydowanie zły, to w znacznym stopniu jest to wynik zaniedbań osobistych, dopiero potem wpływu warunków zewnętrznych i braku wiedzy. " Wychowanie zdrowotne to działanie w kierunku wyrobienia określonych nawyków. Chodzi o to, by ludzie chcieli dbać o własne zdrowie i by z tego "chcenia" wynikało praktyczne, konsekwentne działanie. Jak się okazuje, nie jest to proste. Znacznie łatwiej ludzi ' nauczyć, dostarczyć im określonej wiedzy, znacznie trudniej kształtować ich zachowania. Jest to właśnie domena wychowania zdrowotnego.

199

Wychowanie zdrowotne jest częścią wychowania i, jak różne "rodzaje wychowania" (wychowanie estetyczne, seksualne, patriotyczne itp.), jest częścią pewnej całości. Powinno być stałą troską pedagogów i przedmiotem konsekwentnego działania. W wielu krajach opracowano programy wychowania zdrowotnego, które realizuje się w szkołach i systemach edukacji. W Polsce mamy dobrą tradycję i teorię. Wychowaniem zdrowotnym zajmowało się wielu lekarzypedagogów. Klasykiem tego typu działań jest niewątpliwie M. Demel - w jednej osobie "wuefowiec", lekarz i pedagog. Mamy wiele publikacji, w tym książkowych. I co? Niestety, niewiele. Normalna szkoła nie oddziałuje w kierunku wychowania zdrowotnego, a często wprost wpaja złe nawyki, eliminuje potrzeby rozbudzone w niektórych domach rodzinnych i przedszkolach. Przykład: potrzeba czystości ciała. Zwłaszcza w przedszkolu dziecko uczy się utrzymywać czystość. Potem idzie do szkoły. W sali gimnastycznej zmęczy się i spoci - to dobrze, ale po lekcji brudne i spocone ubiera się i pozostaje w szkole jeszcze kilka godzin... Każdy człowiek w takiej sytuacji czuje się źle - chce się umyć, wziąć prysznic. Ale nie uczeń. On ma przyzwyczaić się do takiego niehigienicznego trybu życia. Nie będę mnożyć przykładów - każdy z Czytelników mógłby zrobić to z powodzeniem nie gorzej. Wydaje się, że wychowanie zdrowotne jest jednym z palących zagadnień współczesnego wychowania. Na pewno pedagodzy powinni poświęcić mu znacznie więcej uwagi.

ŻYWIENIE I CHOROBY

ZWI*ZANE

Z WADLIWYM ODŻYWIANIEM

* wiedzy, ale właśnie nawyki.

Polski tradycyjny sposób odżywiania się jest zły. Polska kuchsmażone mięso z przewagą wieprzowiny, nadmiar już nie tyltłuszczów zwierzęcych, ale i węglowodanów, w tym słodyczy, nieKażdy organizm żywy musi przyjmować i przyswajać pokarmy. I człowiek, by żyć, musi jeść. Tylko że we współczesnym świecie zagadnienie odżywiania uległo poważnym komplikacjom. Wielu ludzi żyje po to, by jeść. Jedzenie u człowieka stało się rytuałem. Sprawia mu ono przyjemność, już nie tylko biologiczną w postaci zaspokajania głodu. Jest nie tylko realizacją instynktu zachowania życia, jest to także obrządek, również towarzyski. Rzecz paradoksalna. Podczas gdy jedzenie stało się rytuałem, elementem zbytku, a brak umiaru w jedzeniu - przyczyną poważnych zaburzeń zdrowia i wzrostu chorób, w tym samym świecie miliony ludzi umierają z głodu. Jest to jeden z tych niepokojących symptomów ciężkiej choroby współczesnego świata. Trudno oprzeć się wrażeniu, że zgodnie z prawem fizyki zbyt wielkie różnice w poziomie życia wytwarzaj ą ciśnienie, które może przekroczyć stan krytyczny, i głodne ludy Trzeciego Świata mogą kiedyś zniszczyć tę cywi;lizację. Przy tym raz najedzą się do syta... Żyjemy w dziwnym kraju. Z jednej strony poziom ekonomiczny : i rozwój cywilizacyjny stawia nas bliżej krajów Trzeciego Świata niż *; *Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych, z drugiej i u nas scho*' *,tzenia z przesytu, nieumiarkowania są częste. Może nawet częstsze jj *:ziz w niejednym kraju o wysokim poziomie ekonomicznym. Jest tak, :*;pomeważ w żywieniu wielką rolę odgrywają tradycja, nawyki kultu*; rowe, upodobania zbiorowe. To wszystko decyduje o złym modelu *:*olskiego odżywiania. Nie niedobory - one nie są tak wielkie, nie * k

201

IIIrI'

dobór jarzyn, owoców, zwłaszcza spożywanych w formie surowejdecyduje o tym, że Polak odżywia się źle, a wielu płaci za to najwyższą cenę: zdrowiem i skróceniem życia. Przeciętny Polak wie, że to mu skraca życie, sięga jednak po tradycyjnego "schaboszczaka z ziemniakami i kapustą". . . Jest niewątpliwe, że więcej niż poprawą sytuacji w służbie zdrowia, więcej niż poprawą wyposażenia szpitali itp. - można osiągnąć, zmieniając tradycyjny sposób żywienia. Gdyby udało się zmienić nawyki żywieniowe, moglibyśmy naprawdę ograniczyć wiele schorzeń, które nazywamy cywilizacyjnymi, znacznie wydłużyć czas życia. A czy zapłacilibyśmy za to wielkimi wyrzeczeniami? Nie sądzę. Nawyki żywieniowe są bardzo silnie zakorzenione w tradycji, trudno je zmieniać. Ale istnie*e możliwość zaoferowania także smacznych potraw, które odpowiadałyby potrzebom człowieka. Nawet Polacy, gdy jeżdżą za granicę, chętnie sięgaj ą do kuchni narodowych i dostrzegaj ą ich uroki. Po prostu wychowanie zdrowotne musi uwzględniać także wpajanie mądrych nawyków żywieniowych. Jest po temu okazja w żywieniu zbiorowym na koloniach letnich i obozach, w stołówkach szkolnych i pracowniczych itp. Wiele mają do zrobienia pedagodzy. Trzeba na przykład zajrzeć do sklepików spółdzielni uczniowskich. Czy nie można by zamiast "drożdżówek" sprzedawać tam kanapek z twarogiem czy koktajli jogurtowoowocowych? Czy jadłospis stołówki szkolnej jest kontrolowany i czy kucharki przypadkiem nie odżywiają uczniów zgodnie z własnymi wyobrażeniami o dobrym jedzeniu, ale za to wbrew wiedzy żywieniowców? Trzeba na koniec zająć się sprawą możliwości. Otóż nas poraża pogląd o niemożności racjonalnego żywienia z racji ekonomicznych. Takie tłumaczenie jest popularne i chwytliwe, ale nie odpowiada prawdzie. Otóż człowiek w Polsce może odżywiać się (poza marginesem prawdziwej nędzy) zgodnie z zasadami, tyle że musi chcieć. Tradycyjna polska kuchnia jest droga - droższa od żywienia racjonalnego. Wydajemy wiele pieniędzy na żywienie i z powodzeniem moglibyśmy tu wiele zaoszczędzić. A i zaopatrzenie jest dobre. Wyraźnie zwiększyła się na przykład podaż wołowiny, tańszej od wieprzowiny. W wielu rejonach można by hodować znacznie więcej owiec. Ale baranina leży i nie jest kupowana... Popyt mógłby jednak wy202

muszać zmiany struktury podaży, produkcji. To jest już zagadnienie bardzo poważne, problem gospodarki krajowej, nawet polityki społecznej. Może warto sięgnąć do przykładu. Jest w Polsce człowiek, który - według mnie - powinien mieć pomniki w każdym większym mieście. To profesor Sz. Pieniążek. Niestrudzony propagator sadownictwa, nowych gatunków drzew owocowych. Jeżeli Polska stała się zagłębiem jabłkowym, jeżeli jabłko jest dostępne cały rok, to dzięki Sz. Pieniążkowi i jego współpracownikom. Potrzeba nam zapaleńców - na makroskalę kraju (jak profesor Sz. Pieniążek) i na mikroskalę, na miarę stołówki szkolnej czy internatu. I to jest w zasięgu naszych możliwości. Podręcznik ten jest pisany w sposób osobisty, pozwolę sobie więc na dwie refleksj e. Otóż gdy do Polski przyjeżdża smakosz z Francji - popada w zachwyt. Takiej ilości mlecza, pokrzyw i innych zielsk we Francji już nie uświadczy; wszystko to można kupić, ale już hodowane, uprzemysłowione". I Francuzi mówią, że przeciętny polski trawnik mógłby wyżywić - i to jak! - polską rodzinę. No, może przesada, ale uzupełnienie znakomite. Francuzi są wirtuozami w jedzeniu. A nauczyli się jeść "zielska" w czasie Wielkiej Rewolucji. Głód, jaki niosła ze sobą rewolucja, był wielką nauką innego żywienia. Wtedy to Francuzi poznali uroki

zielsk" i zostali im wierni. To była ta wielka radość, jaka w sposób *rwały zakorzeniła się w czasach konieczności. Gdy w roku 1982 wraz ze stanem wojennym zajrzał nam w oczy *ód, powstał żywiołowy ruch zagospodarowywania każdego skraw[ka ziemi. Spontanicznie, wbrew władzom, ludzie kopali nieużytki f zakładali tam ogródki działkowe. Wydawało się, że może coś się it*szy w naszej obyczajowości. Może w krew wejdzie Polakom upra*a ziemi (wspaniały relaks i ewidentne korzyści dla zdrowia!), może *olacy nauczą się gospodarować ziemią i korzystać z darów własnej *iałki. Niestety, był to chwilowy zryw i niewiele po nim zostało. . . * I druga refleksja. Osobiście znam dobrze Zachód, zwłaszcza *iemcy. Od kilkunastu lat regularnie bywam w tym kraju, mam m wiele osób zaprzyjaźnionych, mogę oceniać przemiany, jakie *achodzą w zwykłych rodzinach, ich zwyczaj ach, także w zakresie ienia. Od kilku lat obserwuję znaczne wzmożenie zaintereI*wania "zdrowym żywieniem". Chwilami wydaje mi się to tro203

chę karykaturalne, uważam, że przesadzają. Może to kłopoty bogaczy, może to emocje ludzi, którzy nie mają innych trosk? Ale faktem jest, że rozwój wiedzy o racjonalnym żywieniu jest przez przeciętnych inteligentów śledzony, a najnowsze poglądy są przyjmowane i mody wdrażane. Dla nas, Polaków, przeciętny niemiecki inteligent to człowiek pozbawiony ważnych uroków życia, sterroryzowany przez żywieniowców. Owszem, wiele z zasad, jakim oni hołdują, wydaje mi się nieuzasadnionych, często zresztą propagowaniem jakichś dziwacznych "zdrowych diet" zajmują się ludzie o profesjach innych niż żywieniowiec; ale popyt na ich usługi jest zastanawiający i symptomatyczny. Każdy mój kolejny przyjazd to kolejne odkrycie i bolesna praktyka. Tam się już dawno nie je wieprzowiny ani tłuszczów zwierzęcych. Nie je się i wędlin. . . Nie je się cukru pod żadną postacią, oczywiście białego pieczywa, ciastek, klusek itp... Prawie nie soli się potraw. Unika się mleka (?) i jego przetworów, poza chudym twarogiem. Co więc się je? Jarzyny surowe i gotowane bez tłuszczu i bez soli (obrzydliwe!). Twaróg z makrelą. Otręby i kiełki zbóż. Owoceostatnio (strach to pisać) odkryto jakieś wielkie zalety ananasa. Pije się jakieś ziółka, bo herbata i kawa są odrzucane. . . Prawda, że od czasu do czasu uczestniczy się w obfitej uczcie, gdzie nie brak smakołyków. Ale nawet w czasie takich "dyspens" nie jada się smażonej i pieczonej wieprzowiny. Ryby, drób, cielęcinę czy baraninę, owszem, ale nie świninę. Myślę, że pewne środowiska inteligencji niemieckiej przesadzają. Uważam, że nie wszystkie wyrzeczenia są konieczne, uzasadnione naukowo. Ale jest to tak wielki kontrast z naszą rzeczywistością. Gdy moi przyjaciele przyjeżdżają do Polski na kilkudniowe pobyty, to naprawdę ich żywienie nie stanowi problemu ekonomicznego. Może kłopotliwe jest zdobywanie różnych warzyw. Może tylko trudno towarzyszyć w tych dziwacznych dietach. Przejdźmy teraz do zasad żywienia.

1. SKŁADNIKI POKARMOWE

Białko jest najważniejszym składnikiem pokarmowym człowieka. Stanowi budulec tkanek ciała. Poza tym wchodzi w skład ważnych

związków - enzymów, hormonów, ciał odpornościowych itp. Roli białka nie sposób przecenić. Zapotrzebowanie na białko jest szczególnie duże w okresie wzrastania. Niedobór białka powoduje wolniejsze tempo wzrastania, długotrwały deficyt decyduje o niższym wzroście. Po prostu dziecko nie realizuje zaprogramowanego genetycznie rozwoju, nie osiąga takich parametrów, jakie uzyskałoby, gdyby było żywione w sposób właściwy. Niedobór białka wpływa znacząco na odporność. Osoby, które otrzymują pożywienie ubogie w białko, często zapadają na najróżniejsze infekcje, nieraz o przebiegu ciężkim i długotrwałym. Białko otrzymujemy z pożywieniem z produktów pochodzenia zwierzęcego - mięsa, mleka i jego przetworów, ryb, jajek. Poza tym białko występuje w niektórych roślinach, przeważnie jednak jest to tzw. białko niepełnowartościowe. Białko składa się z aminokwasów. W procesie trawienia jest rozbijane na aminokwasy i dopiero one, jakby cegły czy cząstki elementarne, są wykorzystywane do budowy własnego białka organizmu. Białko każdego ustroju różni się nieco budową, strukturą i, choć zbudowane ze wspólnych nam wszystkim aminokwasów, jest swoiste dla tego tylko ustroju. Dlatego przez ustrój mogą być wykorzystane jedynie aminokwasy, a podawanie obcego białka pozajelitowo, czyli w sposób uniemożliwiający trawienie, powoduje reakcje szkodliwe dla organizmu. Na tej zasadzie następuje odrzucenie przeszczepów tkanek zbudowanych z obcego białka. Tylko krew właściwej grupy oraz preparaty otrzymywane z surowicy krwi można podawać pozajelitowo z pełną korzyścią dla ustroju. By organizm mógł wykorzystać spożyte białko na własny budu*lec, musi ono dostarczać wszystkich niezbędnych do tego aminokwasów. Białko zwierzęce zawiera pełny zestaw aminokwasów. Białko roślinne, poza pochodzącym z roślin strączkowych i soi, jest t*iepełnowartościowe, ponieważ właśnie brak w nim niektórych aminokwasów. Białko może być w ustroju także spalane i w ten sposób stać się *ródłem energii. Wartość energetyczna białka jest mniej więcej taka jak węglowodanów - ok. 4 Kcl. Zużywanie białka do celów energe:tycznych jest jednak po prostu nieekonomiczne. Profesorf Szenajch ůmawiał: Można białkiem żywić dzieci tak, że będą zużywały je jako

204 205

źródło energii. Będzie to jednak marnotrawstwo, to tak, jakby w piecu palić meblami w stylu Ludwika XVI. Niekiedy spotykamy przypadki uczulenia, alergii na niektóre pokarmy białkowe, nawet na mleko krowie. Jest to zaburzenie stosunkowo rzadkie i wymaga stosowania długotrwałej diety wolnej od tego białka, na które dziecko jest uczulone. Węgłowodany są źródłem energii, a także wchodzą w skład tkanek jako budulec. W przyrodzie występuje bardzo wiele różnych węglowodanów - w formie cukrów prostych (takich, które mogą być już rozłożone na wodę, dwutlenek węgla oraz dostarczać energii), dwucukrów, czyli związków, które po trawieniu rozpadają się na dwie cząstki cukru prostego, oraz wielocukrów. Dla organizmu ważne są takie węglowodany, które w przewodzie pokarmowym ulegają rozkładowi na cukry proste. Podstawowym nośnikiem energii w tkankach jest cukier prosty glukoza. W normalnych warunkach ustrój może wykorzystywać także cukier prosty galaktozę, jednak zdarzają się przypadki zaburzeń enzymatycznych, które to uniemożliwiają (występuje to u małych dzieci i nosi nazwę galaktozem). Galaktoza nie zmieniona i nie przyswojona ma właściwości toksyczne. W produktach roślinnych, a te są głównym dostarczycielem węglowodanów, występują zarówno cukry proste, jak i dwucukry, a także, w największej ilości, wielocukry. Podstawowym źródłem wielocukrów jest skrobia roślinna. Występuje ona w nasionach zbóż, ale także w innych elementach roślin. Skrobia jest w normalnych warunkach bez trudu trawiona. Przyswojone węglowodany utrzymują stały poziom w formie glukozy w surowicy krwi. Poziom ten jest regulowany przez hormony - insulinę (zmniejsza poziom glukozy, powoduje odkładanie się cukrów w tkankach) oraz glukagon i adrenalinę (które poziom glukozy podnoszą, wpływając na uwalnianie jej z tkanek). Substancja zapasowa w tkankach to glikogen. Jest to wielocukier swoisty dla organizmów zwierzęcych, odkładany w formie zapasów w tkankach, głównie w mięśniach, ale także wątrobie i innych narządach. Ludzie ciężko pracujący powinni w pokarmie otrzymywać dostateczną ilość węglowodanów (wartość energetyczna węglowodanów - ok. 4 Kcl).

Poza węglowodanami, które organizm ludzki przyswaja i trawi, w pokarmach roślinnych występuje także wielocukier zwany błon'

nikiem, w przewodzie pokarmowym człowieka nie ulegający trawieniu. Do niedawna sądzono, że jest to element zbędny w diecie. Obecnie do obecności błonnika w pokarmach przywiązuje się coraz większą wagę. Jest to substancja co prawda wydalana z kałem w po* staci nie zmienionej chemicznie, ułatwia ona jednak trawienie, powoduje wolniejsze przyswajanie cukrów prostych, działa pobudzająco na ruchy robaczkowe jelit. Błonnik występuje we wszystkich produktach roślinnych w różnych ilościach, w diecie głównie korzystamy z otrąb zboża - w postaci chleba razowego, grahama itp. ; ten rodzaj pieczywa jest uznawany za najzdrowszy, nieporównanie bardziej wartościowy niż białe pieczywo z dobrze mielonej mąki pszennej. Tłuszcze to trzeci podstawowy składnik pokarmowy. Składają się one z kwasów tłuszczowych i glicerolu. W trakcie trawienia są rozkładane na formy proste i jako takie wchłaniane do krwiobiegu. Tłuszcze są głównym składnikiem energetycznym. Ich wartość energetyczna jest dwukrotnie większa niż węglowodanów i białek. Tłuszcz spożywany w nadmiarze jest odkładany w komórkach tłuszczowych, składających się w znacznej części z pęcherzyka wypełnio" nego tłuszczem zsyntetyzowanym w organizmie. Liczba komórek * tłuszczowych jest stała - namnażają się one w razie potrzeby :r; w dzieciństwie, potem już ulegają tylko powiększaniu poprzez *`* zwiększone odkładanie tłuszczu. Komórki tłuszczowe odkładają się :* głównie w tkance podskórnej, tworząc warstwę izolacyjnoochron* *ną Jeżeli tłuszczu jest zbyt wiele, odkłada się on nie tylko w tkance **,podskórnej, ale także w jamach ciała - w krezce, pod otrzewną, **a także pod nasierdziem i w innych narządach wewnętrznych. Te *~złogi tłuszczu są ważne jako zapas energetyczny, jednak gdy wystę****;*pują w nadmiarze, stanowią znaczne obciążenie, utrudniając pracę . itarządów wewnętrznych. U dorosłego, jak już wspomniałem, nie "*tastępuje tworzenie nowych komórek. Dzieje się to w dzieciństwie, * *llatego przekarmianie i otyłość dzieci są w swych konsekwencjach acznie poważniejsze niż u dorosłych. Duża liczba komórek tłuszowych zwiększa niebezpieczeństwo otyłości. Tłuszcz poza tym, że jest nośnikiem energii, spełnia ważną rolę żywczą. W tłuszczu są rozpuszczane niektóre witaminy i tylko postaci tłuszczowych roztworów mogą być przyswajane. Niektóre uszcze zawierają kwasy tłuszczowe bardzo ważne w ludzkim meta*olizmie. Są to tzw. niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe. Wy206 I ' 207

stępują one przede wszystkim w tłuszczach pochodzenia roślinnego - w olejach: słonecznikowym, sojowym, oliwkowym. Tłuszcze pochodzenia zwierzęcego praktycznie tych kwasów nie mają. Kwasy tłuszczowe niezbędne dla zdrowia znajdują się w niektórych margarynach, będących utwardzonymi chemicznie olejami. Bardzo korzystne z punktu widzenia zdrowia są oleje i tłuszcze pochodzenia rybiego. Tran jest znany od dawna jako nośnik witaminy A i D. Poza tym zawiera on owe ważne kwasy nienasycone. Należy ubolewać, że spożywamy tak mało ryb, zwłaszcza morskich. Tłuszcze przegrzewane (w procesie smażenia i gotowania) są praktycznie pozbawione wartości, a mogą zawierać także substancj e toksyczne. Dlatego należy unikać wysmażania pokarmów, a tłuszcz już raz użyty, np. do smażenia frytek, wyrzucić. Najlepiej spożywać tłuszcze w postaci olejów - w surówkach, sałatkach, majonezach itp. Tłuszcze odgrywaj ą w organizmie dużą rolę. Z nich powstaj ą sterydy, które są produktem wyjściowym do syntezy hormonów, witamin i innych ważnych substancji, także cholesterolu. Jedną z plag naszej cywilizacji jest miażdżyca naczyń krwionośnych, która polega na odkładaniu się w naczyniach złogów cholesterolu. Tak uszkodzone naczynia nie są dość elastyczne, szybko ulegaj ą stwardnieniu poprzez zwapnienie i powoduj ą anemizacj ę narządów, które są przez te naczynia ukrwione. Dotyczy to przede wszystkim naczyń wieńcowych mięśnia sercowego oraz naczyń mózgu. Choroba wieńcowa i jej następstwo - zawał mięśnia sercowego są wynikiem nadmiaru cholesterolu, wadliwej przemiany tłuszczów, ale najczęściej następstwem niewłaściwej diety. Należy unikać tych pokarmów, które zawierają znaczne ilości cholesterolu, a więc tłuszczu zwierzęcego, zwłaszcza wieprzowiny, masła i żółtek jaj. Te składniki oczywiście nie powinny być zupełnie wyeliminowane. Trudno wyobrazić sobie na przykład dietę bez jaj. Żółtka poza cholesterolem zawierają przecież bardzo wartościowe składniki - witaminy A i D, witaminę H, wiele żelaza i mikroelementów. Chodzi jednak o ograniczenie spożywania jajek. A tłustej wieprzowiny można się wyrzec. Zamiast masła wskazane jest jadanie majonezów. Ostatnio nie tylko zaleca się dietę przeciwmiażdżycową, ale także formułuje się wskazania bardziej ogólne. A więc zwalczanie nadciśnienia. Okazuje się, że znaczna część społeczeństwa wykazuje nadciśnienie. Wiąże się to z nadmiernym spożywaniem soli kuchennejů

Sól występuje w wielu składnikach pożywienia, w mięsie, a nasze zapotrzebowanie na nią jest niewielkie. Soli spożywamy wielokrotnie za dużo. To przyzwyczajenie, ale wydaje się, że dążenie do znacznego ograniczenia spożywania soli jest wskazaniem słusznym i nie ma charakteru mody. W przypadku utrzymującego się nadciśnienia należy korzystać z porady lekarzy. Jako profilaktykę miażdżycy, choroby wieńcowej i ich następstw zaleca się nie tylko dietę, ale i rozsądny tryb życia. Chodzi o higienę psychiczną, a także o ruch, który zapobiega i otyłości. Należy jednak przestrzec przed poglądem, że uprawiając ruch, można już swobodnie i bez ograniczeń jeść. Niestety, spalanie obfitych posiłków poprzez wzmożony ruch jest nierealne. Odchudzając się czy nie dopuszczając do otyłości, musimy kontrolować spożywanie pokarmów. Na marginesie - pewna przypowiastka. Rzecz dotyczy domowej świni i jej przodka, najbliższego kuzyna - dzika. Otóż świnia, choć jest dostarczycielką ulubionego mięsa Polaków - nie zażywa większej estymy. Nie jest szanowana ani lubiana. Jej nazwa jest dość pospolitym przezwiskiem, nazwanie kogoś świnią j est ubliżaj ące. .I świnia jest zwierzęciem zdegenerowanym. Ma ogromne ilości tłuszczu, słoniny, jest niezgrabna, niezręczna, ruchowo niesprawna. A dzik? Dzik to król naszych lasów. Jest sprawny, waleczny i wszyscy się go boją. Jest silny - biega szybko. Jest czujny i wspaniale przystosowany do środowiska. Jego mięso, też smaczne, jest pozbawione tłuszczu. Dzik nie wie, co to słonina. Jego szynka jest wspaniała. Otóż co to jest świnia? To dzik udomowiony. To dzik, którymoże nie z własnej chęci - zadał się z człowiekiem. . . Jest zdany na jego żywienie, jest ograniczany w ruchu tak, że wytworzył tę straszną warstwę słoniny. I utracił swe walory. Otyłość jest jedną z klęsk naszej cywilizacji. Niestety, dotyczy *akże znacznej części dzieci. Dla nich jest szczególnie groźna. Dzieci *tyłe wykazują mniejszą odporność przeciwzakaźną, są mniej sprawne ruchowo i takimi już pozostają. Ludzie otyli żyją znacznie krócej * częściej chorują na cukrzycę. Chłopcy otyli dojrzewają później * częściej maj ą problemy seksualne - zarówno wynikaj ące z zabu*zeń hormonalnych, jak i ze względów psychologicznoobyczajowych. Są po prostu mniej atrakcyjni, mają wiele kompleksów i trudniej przełamują wewnętrzne opory w kontaktach z dziewczętami.

208 * uBiologiczne i medycznc... 209

Tkanka tłuszczowa działa jak gąbka wchłaniająca sterydy płciowe. By zapewnić ich dostateczną ilość i zapewnić ich funkcje, chłopiec otyły musi wyprodukować znacznie więcej hormonów niż szczupły. Z otyłością należy energicznie walczyć. Walka ta polega przede wszystkim na diecie. Trzeba unikać przekarmiania, ale przede wszystkim węglowodanami (kluski, pieczywo, słodycze, ciasta) oraz tłuszczami. Dzieci przekarmiane mają tak przestrojoną przemianę materii, tak zwiększoną produkcję soków trawiennych, że po prostu ograniczenie diety odczuwają boleśnie. Błędy wychowawczohigieniczne matek to krzywda wyrządzona dziecku. Odchudzanie dzieci jest często kłopotliwe i wymaga także psychoterapii. Ważne jest uzyskanie współpracy dziecka i wyrobienie u niego motywacji - bez tego kuracja odchudzająca nie ma szans powodzenia. Niekiedy matki mówią, że otyłość jest u nich genetycznie uwarunkowana, że występuj e rodzinnie. W przeważaj ącej liczbie przypadków tak nie jest, winne są obyczaje żywieniowe. Niekiedy mówi się, że otyłość to wynik "zaburzeń przemiany materii". Takie twierdzenie jest odwróceniem zagadnienia - to zaburzenia przemiany materii są skutkiem przekarmiania. Dla ścisłości trzeba powiedzieć, że niekiedy, ale to bardzo rzadko, otyłość bywa uwarunkowana biologicznie. Może być nawet wynikiem zaburzenia ośrodka głodu i sytości w podwzgórzu. Omawiając otyłość, warto wspomnieć o patologicznym braku łaknienia i w jego wyniku chudości aż do wyniszczenia biologicznego włącznie. Zespół taki to Anorexia nervosa. Jak sama nazwa wskazuje, jest to zaburzenie pochodzenia nerwowego, a ściśle - psychicznego. Częściej występuje u dziewcząt. Niekiedy jest to także zaburzenie pochodzenia mózgowego - jakby odwrotność wspomnianego wyżej zaburzenia funkcji ośrodka głodu i sytości w podwzgórzu. Woda. Jest najważniejszym składnikiem odżywczym. Bez pokarmu człowiek może żyć nawet kilkadziesiąt dni, ale bez wody ginie w męczarniach po niewielu dniach. Oczywiście zależy to także od temperatury otoczenia. Woda j est rozpuszczalnikiem wszelkich substancji chemicznych i bez niej w organizmie nic by się nie działo. Stanowi także podstawowy, choć malejący z wiekiem, składnik ciala ludzkiego. Starzenie się to wysychanie ustroju, przy czym nie jest to kwestia dostawy wody, ale zdolności do jej wiązania przez kolidy białkowe. Oczywiście woda czysta, nieskażona jest podstawowym warunkiem życia. Z wodą otrzymujemy wiele składników mineralnych. Sole mineralne. Organizm ludzki zawiera znaczne ilości soli mineralnych - wapnia, fosforu, sodu, głównie w postaci chlorku sodu (soli kuchennej) i żelaza. Żelazo jest uznane za składnik, którego ilość ma umowne granice. Te minerały, które występują w mniejszych ilościach niż żelazo, noszą nazwę mikroelementów. Wapń i fosfor występują przede wszystkim w kościach. Mineralizacja aparatu kostnego polega na odkładaniu się w tkance chrzęstnej właśnie soli wapnia i fosforu. Wapń występuj e też w innych tkankach i w surowicy krwi. Poza tym, że jest budulcem, reguluje przewodzenie nerwowe. Brak wapnia czy jego niedostatek prowadzi do wzmożonej pobudliwości nerwowej, a w efekcie utrzymywania się tego stanu - do drgawek (tężyczka). W normalnych warunkach człowiek ma dostatecznie dużo wapnia w pokarmach, szczególnie w mleku i jego przetworach, ale rozpuszczalnych. Ser zawiera dużo wapnia, ale nie więcej niż serwatka. Poza tym wapń występuje często w wodzie, w jarzynach i owocach. Problem gospodarki wapniowej to nie podaż, ale przyswojenie wapnia. Otóż przy braku witaminy D wapń nie jest przyswajany i struktury, które go potrzebują, wykazują zły rozwój (krzywica). Niektóre składniki pokarmowe łączą się z wapniem, tworząc nierozpuszczalne sole - mydła. Tak działa kwas szczawiowy, a także kwasy inozytofosforowe, tworzące nierozpuszczalne fityny z wapniem. Dlatego nadmierne spożywanie rabarbaru czy szczawiu oraz płatków owsianych (zawieraj ą owe kwasy inozytofosforowe ! ) może - nawet przy normalnej podaży wapnia - prowadzić do jego deficytów. Deficyt wapnia może wystąpić u kobiet w ciąży i u matek karmiących, jeżeli nie są one właściwie odżywiane. Dochodzi wtedy do odwapnienia (demineralizacji) kości oraz do próchnicy zębów. Także u ludzi starych na skutek złego przyswajania wapnia pojawiają się kłopoty - częste złamania kości, złe ich zrastanie się itp. Potas - obok sodu - uczestniczy w przewodzeniu nerwowym. Brak tego ważnego składnika mineralnego może prowadzić do zaburzeń w pracy mięśni, a nawet do zgonu spowodowanego zatrzymaniem akcji serca. Potas występuje w owocach i jarzynach, a.także w mięsie. Żelazo wchodzi w skład hemoglobiny. Jego niedobór prowadzi do niedokrwistości niedobarwliwej. Stan taki wiąże się zazwyczaj

210 * la' 211

z obniżoną odpornością. Żelazo występuje w dużych ilościach w normalnym pożywieniu, nie zawsze jest jednak dobrze wchłaniane. Najwięcej żelaza zawierają podroby mięsne, krew, a także owoce i jarzyny. Tradycyjnie za dobre źródło żelaza uznaje się szpinak, ale choć jak wszystkie warzywa zielone rzeczywiście zawiera go sporo, to nie więcej niż zwykła pokrzywa czy sałata. W pewnych przypadkach, zwłaszcza małym dzieciom, należy podawać preparaty farmaceutyczne zawierające żelazo przyswajalne. Pozostałe minerały to tzw. mikroelementy. Występują one w niewielkich ilościach, niekiedy śladowych, ale wchodzą w skład enzymów oraz hormonów i przez to odgrywają zasadniczą rolę. Jod występuje w normalnych warunkach w wodzie gleby. Jednak w pewnych okolicach woda nie zawiera dostatecznej ilości jodu, dodaje się więc jod do soli kuchennej. Endemiczny brak jodu i jego następstwa zdrowotne w warunkach krajów cywilizowanych właściwie nie występują. Jod jest gromadzony przede wszystkim w tarczycy. Wchodzi w skład hormonu tarczycy, który - jak wiadomo - reguluje wiele czynności ustroju, a także wpływa na sprawność umysłową. I znów wypada wygłosić pochwałę ryb morskich. Są one wspaniałym źródłem jodu. Mikroelement ten występuje także w roślinach, jednak muszą one być hodowane w okolicach, gdzie w glebie jest jodu wystarczająco dużo. Kobalt wchodzi w skład witaminy B12ů Selen wchodzi w skład enzymu, który rozkłada pewne szkodliwe substancje (nadtlenki kwasów tłuszczowych). Przypisuje mu się działanie przeciwnowotworowe. Fluor to pierwiastek, którego znaczenie dla zdrowia jest znane od kilkudziesięciu lat. Sądzi się, że jest on związany z istotną plagą naszej cywilizacji - próchnicą zębów. Faktem jest, że fluor występuje w szkliwie zębów oraz że w okolicach, gdzie poziom fluoru w wodzie jest wysoki, próchnica jest rzadsza. Jak dotąd, nadzieje związane ze stosowaniem fluoru spełniły się tylko częściowo. Fluoryzacj a zębów, a w niektórych rej onach i fluoryzacj a wody pitnej daj ą wyniki tylko u dzieci (fluoryzacj a budzi spory rzeczoznawców). Ostatnio dużą rolę przypisuje się magnezowi. Magnez występuje w organizmie ludzkim w dość dużej (stosunkowo) ilości. Jest głównie w kościach, stanowiących jakby spiżarnię tego pierwiastka. Magnez budzi zainteresowanie lekarzy, gdyż istnieją podstawy, by przyjąć pogląd, że w jakiś, dziś jeszcze nie wyjaśniony, sposób ten pierwiastek wiąże się z procesem odporności, a także wpływa na funkcje układu nerwowego. Sądzi się, że niedostateczna ilość magnezu powoduje zwiększoną agresywność, wpływa na zmęczenie, osłabienie pamięci itp. Badania wykazują, że niedobory magnezu są dość częste i wiążą się ze zmianami środowiska. Magnez występuje w produktach zbożowych, w warzywach, ale szczególnie dużo jest go w kukurydzy, orzechach, kakao i czekoladzie. Badania nad rolą niedoborów magnezu u człowieka trwają, a niektórzy lekarze zalecają zażywanie preparatów magnezu, np. w formie tabletek dolomitowych. Ludzie żywiący się produktami zawierającymi dużo magnezu rzadziej umierają na zawały serca. Inne minerały śladowe to cynk, miedź, molibden, mangan i chrom. Witaminy odkrył Polak, profesor Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie, K. Funk. Nazwał je życianami, ale nazwa ta nie przyjęła się. Witaminy to biologicznie czynne substancje, które regulują ważne życiowo funkcje organizmu. Działanie ich ma charakter katalizatorów. Ustrój człowieka nie produkuje witamin (z wyjątkiem przetwarzania prowitaminy A i D) i muszą być one dostarczane z pokarmem. Witaminy dzielimy na rozpuszczalne w tłuszczach i rozpuszczalne w wodzie. Do rozpuszczalnych w tłuszczach zaliczamy witaminy: A, D, K i E, do grupy rozpuszczalnych w wodzie - zespół witamin B, witaminę C, kwas foliowy i witaminę PP. Najkorzystniejsze jest spożywanie witamin w stanie naturalnym. Preparaty mają jednak tę wyższość, że wiadomo dokładnie, ile witamin zawierają. Niektóre witaminy mogą być przedawkowane i wtedy dochodzi do zmian toksycznych (witaminy A i D).

Jedzenie jest dużą przyjemnością i tak powinno zostać. Myślę jednak, że skoro wiemy dziś dużo o wartości odżywczej różnych składników, wiedzę tę warto praktycznie wykorzystać. Najważniejsze jest urozmaicenie diety. Niektórzy ludzie odżywiają się wyjątkowo jednostronnie. Dotyczy to także wegetarian, którzy narażają się na deficyty niektórych ważnych składników odżywczych. Jest więc najkorzystniejsze, gdy ludzie świadomie regulują swe odżywianie i stosują przy tym wiedzę naukową.

212 I 213

Posiłki powinny być przyjmowane regularnie. Człowiek nie należy do drapieżników, które mogą z korzyścią dla swego zdrowia raz naj adać się bez umiaru (j ak coś upoluj ą), a potem głodować czy wprost pościć wiele dni. Roślinożercy muszą jeść stale po trochu. Człowiek nie jest jednak ani drapieżnikiem, ani roślinożercą. Jest i chyba zawsze był wszystkożercą. To i wygodne, i nie. Konsekwencją tego jest potrzeba w miarę regularnego odżywiania się. Szczególnie ważne jest jadanie obfitych śniadań. Poziom glukozy we krwi jest na czczo niski i pojawia się hypoglikemia (niedocukrzenie krwi). Wpływa to na samopoczucie - ludzie są rozdrażnieni, pobudliwi, agresywni. Stąd być może tak smutny widok Polaków jadących rano do pracy. . .

Natomiast kolacja nie powinna być zbyt obfita. Wskazany jest lekko strawny posiłek na 2 godziny przed snem. Coraz częściej stosuje się różnego rodzaju konserwację produktów odżywczych. Oczywiście najbardziej szkodliwe środki konserwujące już wyeliminowano. Ale trzeba pamiętać, że tylko świeże pokarmy mają pełną i niewątpliwą wartość. Z metod konserwacji najlepsze są zamrażanie i liofilizacja, polegająca na przeprowadzaniu produktu bezpośrednio ze stanu zamrożenia w stan suchy. Konserwami lepiej się nie odżywiać. Chyba że postąpimy jak ze wszystkim: z umiarem i tylko od czasu do czasu.

VI.

ZDROWIE PSYCHICZNE

Stan zdrowia psychicznego współczesnych społeczeństw jest jednym z najważniejszych zagadnień, wykraczających zresztą poza zainteresowania służby zdrowia. Mówi się dość powszechnie, że zdrowie psychiczne ludności ulega pogorszeniu. Istnieje szereg zjawisk niepokojących, np. szerzą się drastyczne formy nieprzystosowania społecznego - uzależnienia, wzrasta liczba samobójstw, nerwic itp. Można zaryzykować twierdzenie, iż cywilizacja nasza nie wpłynęła zbyt korzystnie na stan zdrowia psychicznego społeczeństwa, a także nie zapewnia komfortu psychicznego jednostce. Czy rzeczywiście stan zdrowia psychicznego ulega pogorszeniu? Opinie badaczy nie są tu zgodne. Jedni twierdzą, że poprawiło się tylko rozpoznawanie, że po prostu większa liczba psychiatrów i psychologów zwiększa szansę na stawianie prawidłowej diagnozy. Mówi się także o tym, że wzrosły oczekiwania ludzi. Dziś znacznie częściej **udzie nawet w błahych przypadkach oczekują pomocy, ulgi. Nie **; chcą cierpieć, nie są do cierpienia przyzwyczajeni i uznali, że każdy, nawet niewielki stan niepokoju musi być eliminowany przez terapię *t specjalistyczną, a także przez farmakoterapię. Jakby zapomnieli, że * bol i cierpienie są immanentnym elementem ludzkiego życia i* *r określonych granicach - powinny nam towarzyszyć. Zderzenie w*rięc oczekiwań i możliwości powoduje poczucie zawodu i może ywać na kształtowanie się opinii o pogarszającym się stanie zdropsychicznego. Są jednak także niewątpliwe dowody na faktyczne obniżanie się idycji psychicznej ludzi. Do tej kategorii zjawisk zaliczamy ost liczby osób z trwałymi i mniej lub bardziej ewidentnymi na*stwami psychiatrycznymi. Warunki życia w naszej cywilizacji wodowały wzrost zagrożeń zdrowia, w tym - wzrost liczby czyn215

ników uszkadzających płód. Zatrucie środowisk", praca zawodowa kobiet, nikotynizm, a w niektórych środowiskach także alkoholizm i nadmierne zażywanie leków - poza innymi przyczynami (często nieznanymi) - powodują wzrost liczby przypadków uszkodzenia mózgu. Postępy w medycynie, utrzymywanie przy życiu osobników niepełnosprawnych biologieznie, wcześniactwo, przypadki urazów porodowych, encefalopatie tzw. ciążowe itp. powodują, że w ostatnich dziesiątkach lat w naszej cywilizacji człowiek wyeliminował prawo naturalnej selekcji. Jest to być może wspaniałe osiągnięcie. Ratując życie praktycznie prawie każdemu nowo narodzonemu, powodujemy rozszerzenie się grupy osób niepełnosprawnych psychicznie. Takie działania społeczeństwa mogą stać się przyczyną dumy - jest to wielki postęp humanizmu. Ale za postęp ten trzeba płacić. Wzrasta liczba ludzi wymagających szczególnej troski, wykazujących trudności w adaptacji. Niestety, ratując życie jednostkom niepełnosprawnym, zaniedbano zorganizowanie dla nich właściwych warunków rozwoju. Dzieci po wylewach śródczaszkowych, dzieci z encefalopatiami itp. nie są otaczane właściwą i kwalifikowaną opieką. Rodziny nie zawsze są przygotowane do ich wychowywania. Powstaje sytuacja, w której bardzo humanitarne społeczeństwo uratowało życie, ale nie stworzyło niezbędnych warunków do funkcjonowania osób uratowanych. A wiadomo, że dzieci uszkodzone, nawet w stopniu niewielkim, jak na przykład dyslektycy - wymagają specjalnych warunków rozwoju i wychowania. Tych warunków się nie stwarza. Ludzie niepełnosprawni stawiani wobec wymogów przekraczających ich możliwości stają się nieszczęśliwi lub wcliodzą w ostre konflikty ze społeczeństwem. Na stan zdrowia psychicznego wpływają także warunki wychowania. Kryzys współczesnej rodziny, praca zawodowa kobiet, niskie (lub żadne) kwalifikacje pedagogiczne przeciętnych rodziców powodują, że wiele dzieci i młodzieży ulega znerwicowaniu, a niekiedy wykazuje objawy nieprzystosowania społecznego. Do tej kategorii przyczyn należy zaliczyć także fatalny stan szkoły - administracyjnie narzucane wymogi, złe warunki realizacji obowiązku szkolnego, niski poziom kultury pedagogicznej nauczycieli, frustrację tego środowiska, powszechne błędy w zakresie higieny fizycznej i psychicznej.

Jeżeli do tego obrazu dodamy frustracje człowieka naszej cywilizacji, zagrożonego najpierw globalną wojną nuklearną (której groźba co prawda ostatnio nieco maleje), a w coraz większym stopniu zniszczeniem ekologicznym, jeżeli dodamy nasze wewnętrzne i specyficzne dla naszego kraju problemy, to wydaje się, że przyczyn frustracji i pogarszania się stanu zdrowia psychicznego jest dostatecznie dużo. Mają więc chyba rację autorzy, którzy sugerują, że w miejsce chorób infekcyjnych (zakaźnych) pojawia się nowe zagrożenie, a jest nim przede wszystkim stan zdrowia psychicznego. " Każdy człowiek ma prawo być szczęśliwy. Jest to co prawda od" czucie subiektywne i być może nie zawsze możliwe do pełnego osią*; gnięcia, ale na pewno należy zrobić wszystko, by ludzi nieszczęśli*= wych było jak najmniej. A przynajmniej jak najmniej obiektywnych przyczyn nieszczęścia i frustracji. Program poprawy stanu zdrowia psychicznego nie może być tylko zagadnieniem służby zdrowia. Znacznie więcej można by oczekiwać od pedagogów, od nauczycieli i szkoły. By jednak ten program mógł powstać i być - co ważniejsze - realizowany, właśnie peda. godzy i nauczyciele muszą być dobrze przygotowani do swej pracy. Studia pedagogiczne i nauczycielskie stwarzają takie możliwości. ' Biomedyczne podstawy wychowania i rozwoju mają dać tylko podr: stawowe wiadomości z zakresu biologii człowieka i medycyny. *` W dalszym przebiegu studiów problematyka ta pojawi się w psycho` logii, a także przedmiotach już czysto pedagogicznych. Trzeba obalić mit, że problemy zdrowia psychicznego są zagadnieniem wąsko pojętej służby zdrowia.

l. ZABURZENIA PSYCHICZNE

*Zaburzenia psychiczne, będące przedmiotem zainteresowania psy,śhiatrii i częściowo psychologii, są bardzo złożone i trudne do diag*nozowania. Także podziały i klasyfikacje spotykane w literaturze **óżnią się od siebie dość znacznie. W przygotowaniu zawodowym pedagogów pewne niuanse i szczegółowe rozważania są mało istot*e. Przedstawię więc najczęściej spotykane poglądy, które zresztą e uznaję za zasadne. Należy jednak pamiętać, że jest to

216 217

tylko jedna z możliwych propozycji i nawet student na egzaminie ma prawo mieć poglądy inne, odbiegające od sformułowań w podręczniku. Musi jednak wtedy umieć uzasadnić swe zdanie i powołać się na odpowiednią literaturę. W tym rozdziale omówię wszystkie typy zaburzeń, a więc: - zaburzenia nerwicowe, choroby psychosomatyczne, zaburzenia rozwoju,

- psychozy,

- zaburzenia wynikające z organicznych uszkodzeń mózgu. Zagadnieniem nieco odmiennym, wybiegającym poza klasyczną psychiatrię, są zaburzenia zachowania, zwane zaburzeniami przystosowania społecznego, oraz uzależnienia, a więc nikotynizm, alkoholizm i toksykomania (narkomania). Ta problematyka będzie szeroko potraktowana, bo choć stanowi przedmiot rozważań psychologii, a także pedagogiki społecznej, powinna być szczególnie dobrze znana pedagogom.

Nerwice

Nerwice stanowią jeden z najważniejszych - ilościowo - problemów współczesnej medycyny. Liczby, jakie podają poszczególni autorzy, są bardzo różne. Wynika to przede wszystkim z przyjęcia różnych kryteriów diagnostycznych, a także z różnych metod badawczych. Ogólnie sądzi się, że kilkadziesiąt procent ludzi zasięgających porady lekarskiej to ci, którzy cierpią z powodu zaburzeń nerwicowych. Należy przy tym pamiętać, że nie wszyscy nerwicowcy zwracają się ze swymi problemami do lekarzy. W pewnych grupach ludności, w tym młodzieży, przejściowo zaburzenia nerwicowe są czymś prawie powszechnym. Do takich grup należą uczniowie klas maturalnych (przyczyną jest lęk przed maturą, a może jeszcze bardziej poczucie niepewności z powodu starań o miejsce na uczelni), uczniowie klas ósmych - z przyczyn analogicznych, studenci w okresie sesji egzaminacyjnej itp. Nerwice to dziwne zjawisko. Nie mówimy, że jest to choroba,

" p

używa się określeń: "zaburzenia nerwicowe, "zes ół nerwicowy",

reakcja nerwicowa". W takim ujęciu jest coś niezbyt konsekwentnego, bo nerwice często zespołem swych objawów odpowiadają dokładnie innym zaburzeniom, zwanym chorobami. Ale tak już jest przyjęte w literaturze. Nerwice to zaburzenia, u podstaw których tkwią czynniki psychiczne. Podkreśla się rolę lęku: prawie zawsze podłożem nerwicy jest lęk, poczucie zagrożenia, frustracja. Na podstawie takich zjawisk czysto psychologicznych rozwij aj ą się zaburzenia czynnościowe, a więc takie, którym przy zachwianiu funkcji ustroju nie towarzyszą wykrywalne zmiany anatomiczne. Nerwice mogą przejawiać się także zaburzeniami nie funkcji ustroju, ale zachowania. Każdy człowiek przeżywa frustracje, stany większych lub mniejszych lęków, obaw. Nie każdy jednak zachowuje się nerwicowo. Bywa tak, że w tej samej czy takiej samej sytuacji niekorzystnej jeden człowiek reaguje nerwicowo, drugi nie. Mówimy wtedy o tzw. progu wytrzymałości czy progu odporności psychicznej. Ten próg może być różny. Jest to zagadnienie szczególnie ważne z punktu widzenia pedagogiki. Próg odporności psychicznej można kształtować. Znacznie łatwiej wychować człowieka odpornego psychicznie, niż pozbawić go zagrożeń, "schować pod kloszem" przed wszelkimi przeciwnościami. Do zagadnienia tego powrócimy, omawiając profilaktykę nerwic. Może więc być tak, że człowiek znajduje się w trudnej sytuacji, która napawa go lękiem, powoduje poczucie zagrożenia, stan frustracji i niezadowolenia. Jeżeli taka sytuacja trwa długo lub gdy siła bodźca nerwicującego jest bardzo duża, człowiek może zareagować nerwicowo. Oto przykłady takich sytuacji: l. Uczeń niezdolny, ale ambitny. Rodzina oczekuje sukcesu szkolnego, sukces ten jest jednak niemożliwy do osiągnięcia z powo*dów obiektywnych. Poczucie nie spełnionych nadziei, lęk przed odrzuceniem, a może przed karami powodują, że uczeń nie jest w stanie wywiązać się z zadań. Trudności, w j akich się znalazł, przekroczyły próg jego odporności - reaguje nerwicowo. 2. Dziecko zostaje czymś gwałtownie przestraszone. Może to być śmierć osoby bliskiej, oddanie do obcego środowiska, katastrofa **olejowa lub klęska żywiołowa. Jednorazowy stres może przekroczyć próg wytrzymałości dziecka i spowodować wystąpienie zabu*rzeń zachowania, które rozpoznamy jako nerwicę.

218 I 219

Objawy nerwic mogą być bardzo różne. Jak wspomniałem, diagnostyka nerwic należy do zadań bardzo trudnych. Kazuistyka medyczna obfituje tu w przykłady błędów i pomyłek. Uznaje się niekiedy nerwicę tam, gdzie jej nie ma, niekiedy nie rozpoznając istotnych, ciężkich i poważnych schorzeń organicznych. Innym razem przypadek kwalifikuje się jako zaburzenie zachowania wynikające ze złej woli czy braków wychowania, a jest to po prostu nerwica. Niekiedy wreszcie są rozpoznawane schorzenia organiczne, a mamy do czynienia z nerwicą. Rozróżniamy kilka pojęć:

1. Reakcja nerwicowa. Jest to reakcja jakby jednorazowa, krótkotrwała, nieadekwatna do bodźca, który ją wywołał. Może to być "eksces", któremu nie towarzyszy dalszy rozwój zachowań nerwicowych. Przykład: Człowiek ogólnie sfrustrowany, zmęczony, niezadowolony ze swego życia, obawiający się dalszego rozwoju trudności życiowych jedzie tramwajem. W pewnym momencie ktoś ze współpasażerów boleśnie nastąpił mu na stopę. Oczywiście - nie ma powodu do zadowolenia, trudno nawet zdobyć się na zwrot: "nie szkodzi". . . Ale j eżeli osoba pokrzywdzona wszczyna wielką awanturę, wali parasolką w głowę niefortunnego winowajcę, jeżeli jeszcze po powrocie do domu stale wraca do incydentu - to mamy prawo uznać, że reakcja była nieadekwatna do bodźca i mogła mieć charakter nerwicowy. 2. Nerwicowe zaburzenia zachowania. Istnieje kilkanaście opisanych postaci jakby klasycznych form zaburzeń zachowania, które określamy jako nerwicowe. Kilka z nich, najbardziej typowych, podam niżej. Są to długotrwałe zaburzenia zachowania, sposobu bycia, dolegliwości w zakresie samopoczucia, których podłożem są frustracje, lęki. Granice między tego typu zaburzeniami a tylko pewnymi dziwactwami, cechami osobowości, nawykami - są niekiedy trudne do ustalenia. Te jakby klasyczne formy nerwic częściej są rozpoznawane u dorosłych. U dzieci występują zespoły raczej jednoobjawowe, mniej złożone. 3. Nerwice narządowe. Są to zespoły objawów dotyczących zaburzeń jednego lub kilku układów czy narządów. Dolegliwości czy zaburzenia mogą być długotrwałe i nękające. Badania dostępnymi metodami nie pozwalają na ustalenie rozpoznania istotnej choroby

organicznej. Mówiąc inaczej, nie możemy doszukać się zmian anatomicznych, organicznych, a zaburzenie funkcji występuje. Cechą ułatwiającą rozpoznanie jest niestałość występowania dolegliwości. Na przykład dziewczyna z porażeniem jednej ręki, którą właściwie nie włada, w chwili silnej emocji, kiedy uwaga zostaje odwróconawykonuje bezwiednie prawidłowe ruchy tą kończyną. Nerwice narządowe mogą dotyczyć różnych układów i narządów i mogą stwarzać istotną trudność diagnostyczną.

Postacie kliniczne nerwic

Nerwicowe zaburzenia zachowania

Zaburzenia zachowania są przedmiotem zainteresowania psychiatrów stosunkowo niedługo. Istnieje wiele podziałów, definicji i koncepcji teoretycznych. Wiedza ta znajduje się w stanie ustawicznego rozwoju, a wielu autorów ogłasza własne koncepcje podziałów, terminologii itp. Są to jednak rozważania teoretyczne i dość skomplikowane. W tej książce nie będziemy się zajmować analizą różnorodnych koncepcji. Przedstawiony podział jest umowny - i dyskusyjny. Może być odrzucony przez niektóre szkoły psychiatryczne. Ujęcie, jakie tu prezentuję, ma przede wszystkim walor dydaktyczny i praktyczny. Objawy nerwicowych zaburzeń zachowania mogą być różne. U uczniów najczęściej możemy dopatrzyć się jakby dwu krańcowo różnych zachowań. Jedne to zachowania agresywne, często mające wyraźny charakter reakcji nieadekwatnych, bezsensownych. Uczeń, który niszczy wyposażenie szkolne, niszczy przy tym także własne ćlobro; bije kolegów i jest agresywny w stosunku do nauczycieli. Pośtępuje często tak nie dlatego, że jest źle wychowany, ale dlatego, fe reaguje nerwicowo na ustawiczne upokorzenie, na stałe niepowodzenia, na sytuację, z której - przy najlepszej woli - nie jest '*v stanie wyjść. * Drugim biegunem zaburzeń zachowania jest apatia. Uczeń, któiego spotykają tylko niepowodzenia, który zawsze otrzymuje nega*ywne oceny, po prostu przestaje uczestniczyć w zajęciach klasy. *Tauczyciela niekiedy doprowadza do skrajnego rozdrażnienia, gdy *czeń, któremu "usiłuje dać szansę", z szansy tej nie korzysta. Wy-220 221

wołany do odpowiedzi, nie odpowiada nawet na najprostsze pytania. Po prostu nie jest w stanie wykonać nawet takiego wysiłku, choć być może wie, że gdyby odpowiedział - uzyskałby promocję do następnej klasy. Jego reakcja wyłączenia jest bezsensowna, nieadekwatna do sytuacji, ma więc charakter nerwicowy. Zaburzenia zachowania mogą przejawiać się trudnościami w zasypianiu lub ustawiczną sennością (ta postać występuje rzadziej). Sen może być powierzchowny - sny męczące, a dziecko skarży się, " że całą noc nie śpi". Oczywiście możemy mówić o nerwicy, kiedy obserwacje nie potwierdzą bezsenności. Jest to odczucie subiektywne. Zaburzenia mogą dotyczyć łaknienia - nieuzasadnionego wstrętu do jakichś potraw czy jedzenia w ogóle. Zaburzenia zachowania mogą uzewnętrzniać się w czynnościach o charakterze przymusowym - uczeń wykonuje bezustannie czynności, których wyrzec się nie jest w stanie; może być to dłubanie w nosie, obgryzanie paznokci lub długopisu, tarcie oka, skubanie jakiejś ranki czy kurzajki itp. Każde zachowanie, którego sensu nie jesteśmy w stanie pojąć, a które wykazuje określone nasilenie, możemy podejrzewać o charakter nerwicowy. Do tej grupy - w pewnym sensie - można zaliczyć także niektóre klasyczne formy nerwic (dlatego zostały opisane osobno).

Nerwica lękowa

Nazwa ta jest nieco myląca, ponieważ we wszystkich nerwicach występują stany lękowe. W tym przypadku jednak lęk jest objawem dominującym. Lęk jest czymś normalnym - każdy zdrowy człowiek powinien umieć właściwie oceniać sytuację, a kiedy jest to zasadne, odczuwać lęk. Ta świadomość zagrożenia oraz lęk są czynnikami zabezpieczaj ącymi, ułatwiaj ą przetrwanie. Jeżeli jednak lęk jest nadmierny, a obiektem wyzwalającym lęk - sytuacja zupełnie normalna to mówi - T** **** =*=*uu*nwuiu* do sytuacji. Jeżeli na przykład ktoś boi się jadowitej żm - ma rację. Ale jeżeli atak panicznego lęku wyzwala mysz, która naprawdę człowiekowi nie może niczym zagrozić, to mamy tu przykład reakcji nerwicowej.

222

W psychiatrii znane są różne postaci nerwicy lękowej. Jest lęk przestrzeni, lęk przed pomieszczeniem zamkniętym, lęk przed wysokością. Może występować lęk przed ciemnością, przed wchodzeniem do nie znanych pomieszczeń. Istotnym elementem w roz oznawaniu nerwicy lękowej jest świadomość towarzysząca osobie nipdotkni te o bezsensie przeżywanego lęku. Człowiek, który boi się myszy, da* je s* bie sprawę, że mysz nic mu nie zrobi. Wie o tym, a jednak lęku nie est w stanie opanować. Jeśli jednak ktoś jest rzecz wiście rzekonany o tym, że właśnie owa mysz może mu za rozy mamy do czynienia z zaburzeniami innego rodzaju. To już ng jest nerwica. Nerwica natręctw

Natręctwo to sytuacja, której nie akceptuje nawet osoba nią dotkni t * ce p wyk W ęi" niej wyzwolić. Może to być natręctwo zmu y jakichś bezsensownych ruchów, używania określonych wyrażeń, podejmowania pewnych działań (np dzo częye i dokładne mycie rąk). Pojawiają się niekiedy ů barnatrętne myśli, obrażenia, których nie można się pozbyć. Często natręctwo est zwi zane z lękiem, np. obawiając się choroby, człowiek wykonuje bezsensowne czynności dezynfekcyjne, unika normalnych sytuacji (witania się przez podawanie ręki) itp. W przypadkach rozwiniętych natręctwo może utrudniać normalne funkcjonowanie w społeczeństwie, a zwłaszcza wywoływać nieprzychylne i agresywne reakc*e otoczenia. Hipochondria

To ciekawa postać nerwicy,

*yśli odnosi się do st pokrewna nerwic natręctw. Natrętne ę w każd m zdrowia . Osoba dotkni ta hi ochondrią 'dopatruje si najmniejszym nawet objawie poważnej

e się leczyć, poddaje się boles *1* *ulluszą skutku. Hipochondryk Chc y y n m badaniom zabie om o eracyj *ym, w kon wanym często tylko na jego usilne i kategoryczne ż da*e. Jest przekonany o swojej szczególnej sytuac i obawia się, długo żyć, ż że nie yędzie e stanie się kaleką, inwalid * p. Jeżeli lekarz od*ówi leczenia domniemanej choroby, tłumacząc to brakiem takiej

223

potrzeby, hipochondryk uda się do innego lekarza, potem do kolejnego, aż uzyska pożądane rozpoznanie i leczenie. Często trafia do znachorów, radiestetów, kręgarzy itp. W czasie kuracji przeprowadzanych w sposób rytualny, malowniczy i teatralny doznaje ulgi. Niestety, także nie na długo. . . Niekiedy rodzice cierpiący z powodu takiej nerwicy zamęczają własne dzieci, poddając je najróżniejszym nieuzasadnionym kuracjom, domagając się szczególnego reżimu zdrowotnego, zabiegów profilaktycznych itp. Mogą wpajać dzieciom przesadny lęk o zdrowie, a w ten sposób sprzyjać jakby przekazywaniu hipochondrii (jeżeli dziecko będzie miało do tego określone predyspozycje).

Neurastenia

To nerwica często występująca u*mężczyzn, często u twórców, artystów itp. Polega ona na nadmiernej wrażliwości na wszelkie niepowodzenia. Neurastenik nigdy nie jest pewny siebie - swego sukcesu, swych możliwości. Zraża się byle niepowodzeniem. Ma poczucie stałej niemożności. Wydaje mu się, że nie jest w stanie niczego dokonać. Jest często ustawicznie zmęczony, mimo że nie wykonuje żadnych ciężkich prac. Już rano wstaje niewyspany, senny i wydaje mu się, że całą noc się męczył, nie spał. Ma poczucie zagrożeniazdaje mu się, że wszyscy się z niego wyśmiewają. Torturą dla niego jest występowanie publiczne. Zdaje mu się, że jest śmieszny, że ma niewłaściwe ubranie, że coś nie jest w porządku w jego wyglądzie itp. Ustawiczne poczucie mniejszej wartości, brak wiary w siebie i swoje możliwości może niekiedy znacznie utrudniać pracę zawodową. Neurastenicy są trudnymi towarzyszami pracy i członkami rodziny. Nie mogą opanować swych uczuć, zdają sobie jednak sprawę z ich niezasadności i bezsensu.

Histeria

To najciekawsza forma nerwicy, mająca wielką tradycję. Wielkie "epidemie" hister obserwowano w średniowieczu. Nie czym innym jak histerią były "opętania przez złego ducha", czarownictwo, niektóre formy ekstazy religijnej itp. W wielu działaniach średniowieczńych można dopatrzyć się zbiorowej histerii. Taki charakter miały pochody biczowników, taneczników, nawiedzonych. Jak sądzą niektórzy historycy, wyprawy krzyżowe także można zaliczyć do tego typu zjawisk. Na pewno odnosi się to do wypraw krzyżowych dzieci. Histeria to genialna naśladowczyni. Histeryk naśladuje obserwowane przez siebie schorzenia, przy czym preferuje takie, których przebieg jest dramatyczny, teatralny, widowiskowy. Histeryk potrzebuje publiczności. Napady histerii nigdy nie występują w samotności - najczęściej obserwujemy je w czasie uroczystości szkolnych, religijnych, zjazdów rodzinnych itp. Naśladownictwo niekiedy jest tak dokładne i perfekcyjne, że i doświadczeni lekarze zostają wprowadzeni w błąd. Histeryk miewa czasem napady podobne do padaczki, przy czym chodzi tu o napady "grand mal". Traci przytomność, ulega paraliżowi, ma drgawki itp. Jest przy tym charakterystyczne, że w czasie tych napadów rzadko kiedy kaleczy się (np. upadając) czy nawet brudzi. Gdy traci przytomność, to raczej w warunkach pełnego komfortu - pada na miękkie meble, czystą podłogę, a nie na błoto czy miejsca niewygodne. Histeria ma wiele objawów; mogą one stanowić swoistą eklekty?%* kę różnych obserwowanych chorób i autentycznych objawów. Bo*** gactwo objawów i ich niezborność mogą niekiedy ułatwiać rozpoznanie. Histeryk może naśladować praktycznie każdą chorobę. Opisywano także ciąże histeryczne - z zanikaniem miesiączkowania, powiększaniem się brzucha itp. "* Mimo że histerycy są często uciążliwi, sprawiają sobą wiele kłopotów, mimo że, jak potem się okazuje, są obiektywnie somatycznie *. zdrowi - to jednak trzeba bronić się przed chęcią deprecjonowania * hister. Nie jest to schorzenie, które się symuluje, ale zaburzenie ; psychiczne czasem głębokie, wymagające leczenia i pomocy. Oto* czenie i lekarze niekiedy mają tendencje do bagatelizowania tego *:; zjawiska (jako niezagrażającego zdrowiu), do traktowania histeryków jako ludzi złej woli. Nic błędniejszego. Określenie histerii jako ; zjawiska pejoratywnego, używanie określenia "histeryk" jako inwektywy jest nieporozumieniem. Histeria jest dramatycznym * wołaniem o pomoc. Tylko pomoc musi być sensowna. Trzeba le 224 15 - g;ologiczne i medyczne... 225

czyć nerwicę, a nie objawy schorzenia, które ona przypomina swym obrazem. Histeria i dziś niekiedy przyjmuje postać epidem - w internatach, domach dziecka itp. Częściej na histerię zapadają dziewczęta.

Nerwice w różnym wieku

Obraz nerwic wraz z rozwojem dzieci zmienia się. Nerwice można rozpoznać już u niemowląt. Niektóre zaburzenia, np. uporczywe wymioty niemowląt, można wiązać z czynnikiem nerwicowym. Nerwice niemowląt i małych dzieci mają obraz złożony - są wieloobjawowe. Często zaburzenia dotyczą rozwoju - dziecko wykazuje jakby inwolucję, traci umiejętności już nabyte, nie opanowuje funkcji, które z racji wieku powinno opanować. Dopiero wraz z wiekiem - u dzieci przedszkolnych, a zwłaszcza szkolnych - nerwice stopniowo stają się bardziej monosymptomatyczne i ich obraz zbliża się do obrazu nerwic osób dorosłych. Jednym z zaburzeń o charakterze nerwicowym jest niewątpliwie hospitalizm, zwany po polsku chorobą sierocą. Ten zespół poważnych zaburzeń psychicznych występuj e j ako konsekwencj a izolacj i dziecka od matki (czy w ogóle rodziny). Dziecko kilkumiesięczne (około 6. miesiąca życia) jest bardzo silnie przywiązane do matki. Jest to pierwszy etap rozwoj u emocj onalnego, a nawet erotycznego, o czym już wspominałem w rozdziale o rozwoju fizycznym. Kiedy ta więź zostaje już wytworzona, izolacja dziecka - na skutek choroby, śmierci czy po prostu umieszczenia w domu dziecka - powoduje gwałtowny rozwój wieloobjawowej nerwicy. Dziecko wykazuje zaburzenia, które układają się w kilka faz: Najpierw występuje faza protestu. Dziecko gwałtownie protestuje przeciw izolacji, odrzuca osoby obce, które usiłują je zająć, uspokoić (w szpitalach nie dzieje się to często...), rzuca zabawkami, odmawia jedzenia, głośno płacze, rzuca się w łóżku, wykazuje pobudzenie ruchowe. Jest to etap wyjątkowo gwałtownych reakcji. Potem następuje etap rozpaczy i - później - apatii. Dziecko, przekonane, że protest jest bezskuteczny, zamyka się w sobie, przestaje reagować na otoczenie, jest ciche, bierne, wyłączone. Na tym etapie poj awiaj ą się obj awy inwolucji - dziecko, które j uż mówiło, przestaje mówić, takie, które już miało opanowane zwieracze, zaczyna się ponownie brudzić, wykazuje regres rozwoju ruchowego. Pojawiają się zachowania stereotypowe - dziecko wykonuje rytmiczne bezcelowe ruchy: kołysze się, kiwa. Niekiedy ssie palec, dłubie w nosie lub intensywnie się onanizuje. Ten etap ma tendencje do przechodzenia w stan chroniczny. Dalsze przebywanie dziecka w warunkach, które doprowadziły do tej formy nerwicy, może być groźne dla jego rozwoju, przede wszystkim emocjonalnego. Czy epizod choroby sierocej, który wystąpi w wyniku hospitalizacji dziecka w związku z ciężką chorobą, trwający kilka dni czy tygodni, może pozostawić trwałe następstwa? Trudno orzec z pewnością. Jednak nawet jeżeli nie możemy dopatrzyć się w dalszym rozwoju trwałych śladów tego drastycznego przeżycia, wydaje się, że nie zmienia to naszej oceny. Hospitalizm jest dla dziecka ciężkim przeżyciem, jest szokiem, jest jego cierpieniem i trzeba zrobić wszystko, by tego typu doznań oszczędzić. Czy możliwe jest zupełne wyeliminowanie hospitalizacji małych dzieci? Pewnie nie. Możliwe jest jednak - przynajmniej teoretycznie w naszych warunkach - organizowanie oddziałów szpitalnych, gdzie małe dzieci byłyby wraz z matkami. Możliwe jest częstsze leczenie nawet ciężkich chorób w domu rodzinnym, trzeba jednak wtedy organizować pomoc pielęgniarską. Szok, jaki przeżywa dziecko hospitalizowane, nie może nie wywierać wpływu na jego podstawowe schorzenie. O wpływie stanu psychicznego na przebieg leczenia schorzeń somatycznych wiadomo powszechnie dostatecznie dużo. ! Nie jest jasne, jak wpływa umieszczenie małego dziecka w żłobkul. Dzieci przeżywają rozłąkę codziennie, i choć trwa ona tylko kilka godzin, wiele z nich odczuwa to boleśnie i ostro protestuje. Czy taki "trening" szoków emocjonalnych jest obojętny dla roz-1: woju? Wątpię. Brak jednak, jak dotąd, przekonywających wyników badań na ten temat. Natomiast żłobki tygodniowe nie są niczym innym, jak trochę złagodzoną formą hospitalizacji w domu dziecka.

' Niektórzy poważni autorzy uważają, że dobry żłobek może nie być zagrożeniem. Osobiście nie zgadzam się z tym poglądem.

226 * ls* 227

W wieku szkolnym występuje swoista forma nerwicy, zwana fobią szkolną. Polega ona na obiektywnie nieuzasadnionym lęku przed szkołą. Dziecko poszukuje rozpaczliwie jakiegokolwiek pozoru, by do szkoły nie iść. Nie pomagają zachęty, kary, zawstyclzenie. Niekiedy dziecko przed wyjściem do szkoły ma podwyższoną ciepłotę ciała, kiedy indziej gwałtowne bóle głowy, brzucha - wymioty, biegunki itp. Pozornie zachowanie dziecka ma charakter irracjonalny. Niby to nauczyciele i koledzy zachęcają, jakby wyciągają rękę, a jednak fobia jest silniejsza. Czasem występuje fobia wobec jednego przedmiotu czy wręcz jednego nauczyciela. Każdy psycholog dzielnicowy i wielu psychiatrów znają takich "pedagogów", którzy są już w swym środowisku znani jako "producenci" nerwic, w tym fobii. Jest przerażające, że bardzo rzadko tacy nauczyciele z tego właśnie powodu bywają eliminowani z zawodu. Dziecko z fobią szkolną wymaga leczenia psychologicznego, a czasem psychiatrycznego. Nie zawsze daje się osiągnąć właściwe wyniki. Niekiedy jako jedyne wyjście pozostaje nauka indywidualna, ale takie rozwiązanie jest i kosztowne, i nie do końca słuszne. Dziecko powinno odbywać trening bycia w grupie rówieśniczej, a jego opory trzeba stopniowo przełamywać.

Nerwice narządowe

Nazwa ta budzi niekiedy zastrzeżenia, sugeruje bowiem, że nerwica może być ograniczona do jakiegoś jednego narządu czy układu. Tak nie jest nigdy. Każda nerwica jest zaburzeniem całego ustroju, a jedynie manifestacja zaburzeń może dotyczyć jakiegoś układu czy narządu. Zresztą w każdej nerwicy narządowej dominują objawy ze strony układu współczulnego, wegetatywnego. Dlaczego u danego osobnika jako manifestacja ogólnego zaburzenia występuje dysfunkcja tego właśnie, a nie innego narządu? Pewnie da się to wytłumaczyć teorią miejsca zmniejszonej odporności. Taką właśnie zmniejszoną odporność wykazuje określony narząd. Dlaczego, to już inna sprawa, i na to pytanie na razie trudno odpowiedzieć. Nerwice narządowe mogą manifestować się praktycznie we wszystkich narządach. Najczęściej są rozpoznawane w obrębie ukladu naczyniowosercowego. Tak zwana nerwica serca należy do dość "eleganckich" chorób i jest chętnie akceptowana przez nerwicowców

o skłonnościach histerycznych. Chorzy skarżą się na bóle w okolicy serca, na uczucie kołatania, "zamierania" serca itp. Bywają zaburzenia w akcji serca - przyspieszenie, zwolnienie, nawet arytmia. Oczywiście, towarzyszy temu subiektywne uczucie niewydolnościzmęczenie, niemożność wykonywania pracy bez wysiłku. Młodzież z tego typu nerwicą, szczególnie po omdleniu, chętnie żąda zwolnienia z wf. Takie żądanie wysuwają też matki, które o zdrowiu dojrzewającej młodzieży wiedzą tyle, że "jest to okres przejściowy i że serce jest wtedy słabe". To prowadzi do zasadniczego błędu - zamiast przez ćwiczenia, sport, hartowanie pokonywać nerwicowe nastawienie młodych, zwłaszcza dziewcząt, powoduje się zanik sprawności fizycznej. Nerwica układu krążenia powinna być leczona wzmożonym wysiłkiem fizycznym, inaczej niż w istotnych organicznych schorzeniach mięśnia sercowego czy zaburzeniach ukrwienia (choroba wieńcowa). Ćwiczenie niczym złym tu nie grozi. Nerwica ukladu pokarmowego to druga, stosunkowo częsta postać nerwicy narządowej. Przejawia się zaburzeniami trawienia, skłonnością do wymiotów, bólami w okolicy nadbrzusza (żołądka), niekiedy zaburzeniami oddawania stolca. Zdarza się, że osobnik cierpiący na taką postać nerwicy odczuwa na przykład parcie na stolec. Z reguły jest tak, gdy zaczyna jeść posiłek z rodziną przy stole. . . Mogą być nerwicowe zaparcia, niekiedy nawet długotrwałe, kilkudniowe; mogą być nerwicowe biegunki. Badania lekarskie wsparte badaniami dodatkowymi nie wykazują w tych przypadkach odchyleń od stanu prawidłowego. Dolegliwości mają charakter czynnościowy i subiektywny. Nerwice plciowe to dość częsta postać nerwic. U mężczyzn polegają na niezdolności odbywania satysfakcjonujących stosunków płcio* wych. Może to być zaburzenie wzwodu, to znaczy zupełny brak ** wzwodu w sytuacjach erotycznych czy też zanik wzwodu w chwili ` r próby wprowadzenia członka do pochwy. Może to być wytrysk :* przedwczesny, polegający na doznaniu orgazmu (często nasilonego ;* ńiedostatecznie) wkrótce po rozpoczęciu stosunku. Objawem nerwicy może być tzw. półwzwód, czyli wzwód częściowy, charakteryzują*y się tylko niewielką sztywnością członka. ` U kobiet nerwica płciowa może przejawiać się brakiem orgazmu :;lub - co jest dość rzadkie - skurczem mięśni okolicy krocza, po* 'rvodującym jakby uwięzienie członka w pochwie. Ten drugi objaw to

228 229

tzw. pochwica, przypadłość u ludzi bardzo rzadka, ale mająca swoistą sławę i będąca przedmiotem wielu opowieści. Otóż rzeczywiście, zwłaszcza u kobiet nie do końca akceptujących współżycie płciowe, taki skurcz jest możliwy. Może wystąpić trudność w przerwaniu kontaktu. Niekiedy trzeba tylko spokojnie odczekać jakiś czas, kiedy indziej - sięgnąć do środków psychotropowych i rozkurczowych. Opisywano przypadki, w których dopiero zastosowanie powierzchownej narkozy dało efekt. Zdaje się (bo literatura przedmiotu jest bardzo uboga), że takie formy nerwicy płciowej kobiet występują tylko u młodych, niedoświadczonych dziewcząt. Nerwica układu rodnego kobiety może przejawiać się zaburzeniami miesiączkowania w określonych, niekorzystnych psychicznie sytuacjach, całkowitym zanikiem miesiączkowania, trwającym nawet wiele miesięcy czy kilka lat. Zespół napięcia przedmiesiączkowego i znaczne nasilenie bolesności w czasie miesiączkowania też czasem może mieć charakter nerwicowy. Omówiłem najczęstsze nerwice narządowe. Zaburzenie nerwicowe może spowodować dysfunkcję każdego prawie układu. Przykłady: nerwicowa chrypka, a nawet bezgłos, zaburzenia widzenia, słyszenia, zaburzenia oddawania moczu czy bóle w okolicy pęcherza; u niektórych osób występują zmiany w skórze - pojawiają się żywo czerwone plamy, tzw. dermografizm, nadmierne pocenie, "gęsia skórka".

Leczenie nerwic

Leczenie nerwic może być przyczynowe i takie jest oczywiście najskuteczniejsze. Może być objawowe, przynosząc ulgę. Leczenie przyczynowe nie jest proste, niełatwo odkryć istotne źródła lęku, frustracji, konfliktów motywacyjnych. Często wymaga to stosowania metod zbliżonych do psychoanalizy czy - choć jest to dyskusyjne - nawet hipnozy. Metody takiego postępowania są bardzo złożone, wymagają wiele czasu i zaangażowania terapeuty. Znakomita większość lekarzy nie chce się tym zajmować, nie jest też do stosowania tych technik dostatecznie przygotowana. Niekiedy stosuje się metody oddziaływań grupowych. Wtedy zbiera się zespół pacjentów oraz terapeutów i razem, na specjalnych seansach, dokonuje się analizy problemów poszczególnych osób. Już ujawnienie źródeł nerwicy często pomaga. Niekiedy są potrzebne

oddziaływania terapeutyczne na rodzinę, czasem zmiana środowiska, zawodu, szkoły. Ludzi wykazujących szczególną wiotkość i wyjątkowo niski próg odporności psychicznej trzeba niekiedy poddawać treningowi społecznemu (socjoterapia) poprzez tworzenie grup wsparcia. Taką socjoterapię można stosować także przez wprowadzenie osobnika znerwicowanego do dobrej grupy młodzieżowej, w której znajdzie realizację swych potrzeb psychicznych - oparcia, przyjaźni, akceptacji, sukcesu. 'Takimi grupami mogą być dobre drużyny harcerskie i grupy oazowe, pod warunkiem, że mają kadrę na odpowiednim poziomie, a wartościowe środowisko młodzieży wykazuje dużo dobrej woli. W niektórych przypadkach pacjenci są kierowani do sanatoriów psychoneurologicznych. Sanatoria te jednak, na ogół duże, mają umiarkowane możliwości tworzenia środowisk terapeutycznych. Ideałem wydają się małe - kilku, najwyżej kilkunastoosobowe grupy terapeutyczne. Lekarze w przypadkach nerwić prowadzą leczenie farmakologiczne. Czasem jest to konieczne, czasem - tylko możliwe. Leczenie to ma charakter wybitnie objawowy. Stosuje się środki nasenne, uspokajające, psychotropowe, a także swoistą psychoterapię - pacjent oczekuje leku, otrzymuje go i wierzy w jego działanie; taka sugestia często skutkuje, jest jednak niebezpieczna, może bowiem sprzyjać lekozależności psychicznej. Trzeba stwierdzić, że farmakoterapia stanowi w przypadku nerwic bardzo cenną metodę wspomagania leczenia przyczynowego i w takim ujęciu jest w pełni zasadna. Niekiedy pacjenci korzystnie reagują na różne formy zabiegów paramedycznych: radiestetyczne, znachorskie, zielarskie (typu znachorskiego) itp. Zioła mają oczywiście właściwości lecznicze; trzeba pamiętać, że znaczna część skutecznie działających leków to przetwory ziół.

Profilaktyka nerwic

Jeżeli przyjmiemy, że nerwica jest wynikiem życia w trudnych warunkach, które przekroczyły próg odporności psychicznej człowieka, to profilaktyka musi sprowadzić się do jednego z dwu działań: 1. Stworzenie warunków życia, w których człowiek nie doznawałby ciężkich stresów, nie podlegałby frustracjom i nie odczuwał lęków.

230 231

2. Takie wychowanie, by człowiek, który podlega niekorzystnym wpływom warunków życia, miał tak wysoką odporność psychiczną, że nie reagowałby nerwicą przynajmniej na sytuacje o przeciętnym nasileniu frustracyjnym. Pierwsze działanie jest bardzo trudne. Nie potrafiliśmy stworzyć systemu szczęśliwości społecznej, poczucia bezpieczeństwa globalnego. Nie umieliśmy nawet rozbudować przemysłu tak, by nie wynikało z tego więcej szkód (licząc szkody ekologiczne) niż wątpliwych korz ści produkcyjnych. Są to czynniki globalne - makroczynniki, stwarzające ludziom myślącym poczucie zagrożenia, na które nie mamy wpływu. Tych czynników oraz innych, które może w mniejszym stopniu, ale wołują uczucie niepokoju i lęk, jest na pewno więcej. Drugi rodzaj działania odnosi się do najbliższego środowiskaszkoły i rodziny. Otóż nie potrafiliśmy zbudować systemu szkolnego na miarę naszych czasów, takiego, by dziecko szło do szkoł ch tnie i ni __ mów - przeładow *lll**llcmu niszczeniu. Jest to i roblem prograanych, nieodpowiednich a często wprost bezsensownych. Przeciążenie pracą musi spowodować pogorszenie stanu zdrowia psychicznego (jak zresztą i fizycznego). Jeżeli do tego dołączymy ubóstwo szkoły, jej przepełnienie, wielozmianowość i niskie kwalifikacje części nauczycieli, to mamy obraz środowiska, które już na progu życia społecznego stwarza warunki niekiedy wprost nieludzkie. Trudno dziwić się, że szkoła przeważnie jest środowiskiem nerwieującym. Całe zjawisko nieprzystosowania społecznego jest warunkowane tymi samymi czynnikami. I rodzina. Środowisko, które powinno stwarzać azyl, chronić dziecko przed frustracjami, przed stresami szkolnymi - jakże często est także środowiskiem nerwicującym. Napięcia między rodzicami ich sfrustrowanie, niecierpliwość i przepracowanie nie sprzyjają tworzeniu właściwej atmosfery w rodzinie - pełnego poczucia bezpieczeństwa. Znaczny procent rodzin jest w stanie formalnego lub nieformalnego, ale rzeczywistego rozkładu. Niepokoje potęguje forma współdziałania szkoły i domu. Jeżeli dziecko nie ma sukcesów w szkole, to i w domu nie zazna spokoju. Nikt mu nie powie, by się nie przejmowało, że jeżeli nie idzie mu w szkole, to przecież jeszcze nie katastrofa. Może trzeba szkołę * Miejmy nadzieję, że reforma programów zmieni tę sytuację.

232

zmienić, może trzeba w ogóle zmienić program edukacji

- iść do

pracy i tam uczyć się zawodu? Możliwości jest wiele, tylko trzeba o tym pomyśleć.

mierzonyk ątph wyml ó d w stą siecią. Ma mieć sukcęs szkolny , jakie stanowi ocena szkolna. Jeżeli tego sukcesu nie ma - nie ma dla niego miejsca na świecie. Jest ze wszystkich stron nękane. Żeby obraz był pełniejszy, trzeba jeszcze wspomnieć o kwalifikacjach pedagogicznych rodziców. Rodzice zatracili zdolności edagogiczne, które posiadali - jakoś spontanicznie nabyte - r pzice dawnych pokoleń. Dziś przygotowanie pedagogiczne rodziców jest znikome, a błędy wychowawcze - p p m psyeholodzy z poradni w o ełniane na minnie. Wiedzą a także s chiatrz, ychowawczych, pedagodzy szkolni,

- ri wultll V L

* *===.r r=*y,*osotileme do życia w rodzinie, ani różne form ziny. J edagogizacji rod est to bardzo trudne zagadnienie. y p W takich warunkach wzrasta współczesne dziecko. Ocz iście czynników frustracyjnych, nerwicujących można b więcej. y *'ymienić znacznie . W tej sytuacji pozostaje wyrabianie u dzieci od orności s chicznej. p p y Jednak takie wychowanie, aby dziecko miało zaakceptować ewne trudności, pokonywać je, przyjąć cia społecznego pewne wyrzeczenia i reguły ży bić? R - to program równie piękny co trudny. Kto to ma

ro odzice, szkoła?

* Myślę, że w imię przyszłości problemy te powinny być przedmio* tem rozważań, a co ważniejsze - działań szerokich kręgów społeczeńe stwa. Profilaktyka nerwic to w żadn m razie re jest zadanie dla służby ,: zdr Ś dzę że ded e całego społeczeństwa - władzy, szkoły, rodziców. ność ps chicz nym z czynników, które mogą kształtować odpory ą, są autentyczne organizacje młodzieżowe zwłaszcza * prawdziwe harcerstwo oraz środowisko sportu młodzieżowego, turstyki itp. Właśnie w tych środowiskach uczeń może hartować s y * psychikę, przeżywać trudności, które nie frustrują, ale wychowują, może realizować potrzeby przyjaźni, akceptacji, sukcesu.

Wszystko oczywiście zależy od osób, które organizują środowisko wychowawcze. Na pierwszym miejscu należy wymienić tu nauczciela i pedagoga. Oni w znacznym stopniu odpowiadają za to, y

233

dzieje się w szkole. Oni wpływają na atmosferę rodzinną poprzez przekazywanie rodzicom opinii na temat dziecka. Stąd ważność przygotowania zawodowego nauczycieli i pedagogów - zgłębiania biomedycznych podstaw rozwoju i wychowania, a także psychologii wychowawczej i rozwoj owej.

Choroby psychosomatyczne

Choroba wpływa na samopoczucie człowieka. Choremu często towarzyszy lęk przed powikłaniami, a nierzadko - przed śmiercią. Zły stan psychiczny, silne negatywne przeżycia - stres, emocje - mogą także powodować zaburzenia stanu zdrowia, pogarszać już istniejące schorzenia, ułatwiać rozwój innych chorób. Przykładem zaburzeń w przypadku ciężkich przeżyć psychicznych - nie mówimy tu jeszcze o chorobie - mogą być nerwice. W nerwicach jednak nie stwierdzamy zmian anatomicznych, a objawy, niekiedy ciężkie i burzliwe, są wynikiem zaburzeń czynnościowych. Choroby psychosomatyćzne to jakby dalszy ciąg nerwic. Jest to stan wywołany najczęściej tymi samymi czynnikami, które spowodowały nerwicę, jednak stwierdza się już poważne zaburzenia, a często także zmiany anatomiczne. Istnieje spora grupa schorzeń, u podłoża których, jak sądzimy, występuje - przynajmniej jako współczynnik, jako jeden z elementów etiologicznych - stres czy frustracja. Niektóre schorzenia są jakby z pogranicza - wiemy, że w ich powstawaniu istotną rolę odgrywa nie tylko czynrk psychologiczny, ale i inne, np. wadliwa dieta czy alergia. Lekarze do niedawna nie doceniali psychosomatycznej istoty wielu schorzeń. A liczba schorzeń psychosoanatycznych wyraźnie wzrasta. Choroba wrzodowa żolądka i dwunastnicy to schorzenia przewlekłe, charakteryzujące się okresami poprawy i nawrotu, zaostrzenia. Fizjologicznie polegają na zwiększonym wydzielaniu soku trawiennego - w następstwie zmniejszonej odporności śluzówki żołądka czy dwunastnicy dochodzi do nadżerek, do trawienia własnej tkanki; powstaje ubytek śluzówki, zwany owrzodzeniem. W rozwoju choroby dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych i krwawień do przewodu pokarmowego. Krwawienia te mogą doprowadzić do anemizacji ustroju, a w przypadku przeżarcia ściany większego naczy-234

nia - do poważnych krwotoków wewnętrznych. Perforacja ściany jelita czy żołądka polega na pęknięciu owrzodzonej okolicy i przedostaniu się treści pokarmowej do jamy otrzewnej. Jest to najgroźniejsze powikłanie, wymagające natychmiastowej interwencji operacyjnej. Choroba wrzodowa ma tendencje do zaostrzania się na wiosnę i na jesieni. Stałym symptomem są bóle okolicy nadbrzusza, nasilające się - w przypadku owrzodzenia żołądka - na czczo (tzw. bóle głodowe). Związek choroby wrzodowej ze stanem psychicznym jest znany od dawna. Poprawa warunków życia, zmiana pracy, rozwiązanie konfliktów, które stanowią podłoże długotrwałego dyskomfortu psychicznego, prowadzą do poprawy, a nawet wyleczenia. Choroba wieńcowa z zawalem serca również ma związek z napięciami psychicznymi. Czynnikami sprzyjającymi są także inne elementy: wadliwa dieta (nadmiar cholesterolu), niehigieniczny tryb życia (brak ruchu, ćwiczeń fizycznych), palenie papierosów. Choroba wieńcowa polega na okresowym niedokrwieniu naczyń wieńcowych mięśnia sercowego. Naczynia te mają między sobą mało połączeń (tzw. anastomoz), przeto skurcz czy niedrożność jednego z nich może prowadzić do przewlekłej lub ostrej anemizacji, a w wyniku tego do niedokrwienia określonego wycinka mięśnia sercowego. Jeżeli dojdzie do ostrego niedotlenienia i jeżeli trwa ono jakiś czas, może nastąpić martwica odcinka mięśnia. Ostre niedokrwienie i martwica - to właśnie zawał sercowy. Choroba wieńcowa jest w naszej cywilizacji jedną z najczęstszych przyczyn zgonów, zwłaszcza mężczyzn w sile wieku. To jedna z chorób społecznych. Profilaktyka - odpowiednia dieta, właściwy tryb życia i niepalenie, a także higiena psychiczna - może zapobiec chorobie wieńcowej. Astma oskrzelowa jest częstą chorobą, także dzieci. Schorzenie to polega na występowaniu napadów duszności na skutek skurczu oskrzelików. Napady duszności mają dramatyczny przebieg, towarzyszy im lęk, chory wywołuje panikę w otoczeniu. Najczęściej pojawiają się w nocy. Znany i niewątpliwy jest czynnik alergiczny, który leży u podłoża astmy. Uczulenie może dotyczyć jednego alergenu, ale duszność może także występować na skutek kontaktu z kilkoma alergenami. Najczęstsze alergeny to pyłki kwiatowe, kurz, sierść zwierząt, ale

235

także chemiczne zanieczyszczenia atmosfery. Wydaje się, że na astmę, niezależnie od jej alergicznego charakteru, wpływa także stres, lęk, napięcie nerwowe. Leczenie astmy w czasie napadów jest objawowe, stosuje się także długotrwałe leczenie odczulające, jeśli jest ustalony alergen. Ale zwraca się uwagę na rolę czynnika psychicznego. Poprawa warunków życiowych, psychoterapia, rozwiązanie konfliktów prowadzą do rzadszego występowania napadów i ich łagodniejszego przebiegu. Jaka jest rola czynników psychicznych w poszczególnych przypadkach - nie wiadomo. Wydaje się, że niejednakowa. Są pacjenci, u których psychosomatyczne tło jest uderzające i pewne, u innych takiego związku nie sposób się dopatrzyć. Moczenie mimowołne i nietrzymanie stolca to niewątpliwie schorzenia psychosomatyczne, często właściwie odpowiadające definicji nerwicy. Myślę, że można by z powodzeniem zaburzenia te zaliczyć także do nerwic. Zaburzenie polega na oddawaniu moczu w czasie snu. Oczywiście niemowlęta moczą się w pieluchy i jest to normalne. Proces uczenia czystości trwa i w ciągu kilku pierwszych lat życia dzieci mogą - mniej lub bardziej sporadycznie - oddawać mocz w sposób niekontrolowany. Niektórzy autorzy są zdania, że nawet dość długo może trwać okres opanowywania zwieraczy i pęcherza - wymienia się niekiedy jako górną granicę dopuszczalności takich incydentów aż 7.8. rok życia. W literaturze przedmiotu podawano wiele teorii mających tłumaczyć to zjawisko - począwszy od psychoanalitycznych teorii freudystów, aż do poszukiwań uwarunkowań w zmianach organicznych. Najpospolitszy jest pogląd poszukujący przyczyny w wadach budowy kręgosłupa lędźwiowego i rdzenia kręgowego. Są też próby wyjaśniania przyczyny dystonią ściany pęcherza, zwężeniem ujścia cewki moczowej itp. Istnieją też bardziej zbliżone do teorii "nerwicowej,* poglądy, dopatrujące się przyczyny moczenia nocnego w zaburzeniu snu, w jego nadmiernej głębokości itp. Zwykle gdy występuje mnogość poglądów na jakieś zjawisko, nasuwa się podejrzenie, że żaden z nich nie jest dostatecznie uzasadniony. Tak też jest z moczeniem mimowolnym. Wydaje się, że żadna teoria nie wyjaśnia sprawy. Najbardziej uzasadniony wydaje się pogląd mówiący o uwarunkowaniu neurotycznym (nerwicowym). Dzieci moczące się pochodzą z reguły ze środowisk psychicznie nieko-236

rzystnych. W znacznym procencie są to dzieci alkoholików, z rodzin rozbitych, konfliktowych. Zmiana warunków, atmosfery domowej często znacząco poprawia stan dziecka. I odwrotnie - zaostrzenie sytuacji powoduje nawrót moczenia. Dla dzieci fakt moczenia nocnego jest czymś wstydliwym i upokarzającym. Swą dolegliwość odbierają jako coś kompromitującego, a rodzina często jeszcze pogłębia poczucie winy. Tak więc pojawia się błędne koło: moczenie nocne wywołuje stan napięcia, frustrację i lęk, a taki stan psychiczny pogłębia zaburzenie i powoduje częstsze moczenie. . . Leczenie jest wieloczynnikowe. Wykorzystuje się tyle metod, że należy wątpić w ich skuteczność. Niekiedy proponuje się najróżniejsze zabiegi - dietę, ograniczenie picia, budzenie dziecka zaraz po zaśnięciu w celu oddania moczu itp. Bywały i inne zalecenia, niekiedy fantastyczne. Jeden autor (przed kilkudziesięciu laty) proponował zakładać na noc cewnik do cewki moczowej, pęcherz sztucznie wypełniać, a cewnik usuwać po oddaniu moczu. . . Kłopotliwy to za;*: bieg, grożący zakażeniem i nieobojętny dla psychiki dziecka. *; Odnosi się wrażenie, że skuteczność wielu zabiegów może mieć * wspólne podłoże: rodzice poświęcają dziecku wiele czasu, pilnują wskazań - dziecko staje w centrum uwagi rodziny i czuje się kimś dostrzeżonym, ważnym, o kogo rodzina dba, troszczy się. Być może ; w tym właśnie tkwi tajemnica skutecznych oddziaływań. Podstawą leczenia będzie więc próba analizy sytuacji rodzinnej * dziecka, poszukiwanie czynników nerwicujących. W tych przypadkach przeważają uwarunkowania domowe nad szkolnymi. Następnie trzeba podjąć próbę rehabilitacji środowiska, zmiany sytuacji ro* dzinnej. Nie zawsze jest to proste, a nawet w ogóle możliwe. Na dalszym etapie należy dziecko poddać badaniom lekarskim - w tym urologicznym i neurologicznym, bo choć rzadko, zdarza się, że istota schorzenia polega nie na wpływach psychicznych, ale ma podłoże or; ganiczne. Wtedy oczywiście trzeba leczyć schorzenie podstawowe. Bywa jednak i tak, że na przykład badaniem rentgenologicznym odnajduje się czynnik, który wydaje się być przyczynowym - rozszcze: pienie kręgów odcinka lędźwiowego. Nie ma jednak pewności, że nie współistnieją dwa czynniki, z których jeden ma decydujące znaczenie - na przykład właśnie czynnik psychiczny. A wada kręgosłu: pa może być czymś nieznaczącym, wykrytym przypadkowo.

237

Moczenie nocne ma tendencje do zanikania w okresie dojrzewania płciowego. W znacznym procencie przypadków następuje wtedy jakby samoistna poprawa. Problem moczenia mimowolnego jest także dobrze znany w wojsku. Znaczny procent wychowanków domów dziecka mniej lub bardziej intensywnie moczy się. Jest to tym razem zupełnie zrozumiałe: nawet najlepszy dom dziecka nie okazuje się właściwym środowiskiem wychowawczym, a dzieci, które tam trafiają, są najczęściej obciążone przeszłością, poza tym ich teraźniejszość też jest daleka od ideału. Nietrzymanie stolca jest zagadnieniem pokrewnym, ale - wydaje się - ma swoją specyfikę. Przypadki zanieczyszczania się dzieci kilkulub kil*unastoletnich są znacznie rzadsze niż moczenie mimowolne. Często stwierdza się zaburzenia czynnościowe (a więc także organiczne?) przewodu pokarmowego. Trudno przy tym wykluczyć tło nerwicowe. Nie należy jednak traktować sprawy jednostronnie, to znaczy sugerować się nerwicowymi uwarunkowaniami. Trzeba starannie, w sposób kompetentny przeprowadzić badania specjalistyczne i dopiero gdy tło organiczne zostanie z całą pewnością wykluczone, można przyjąć nerwicowe podłoże schorzenia. Nietrzymanie stolca jest znacznie dokuczliwsze, także dla otoczenia. Utrzymanie właściwej higieny wymaga wiele wysiłku. Ciekawe, że często pacjenci ci wykazują wysoki poziom intelektu, niekiedy powyżej normy. Zjawisko nietrzymania stolca niektórzy autorzy próbowali tłumaczyć zgodnie z teoriami Freuda. Okazuje się, że istnieje wiele - niekiedy dość "karkołomnych" - teorii psychologicznych, których przydatność praktyczna jest jednak bardzo ograniczona. Schorzenia psychosomatyczne przykuwają coraz większą uwagę lekarzy. Liczni autorzy tego typu tła dopatrują się w bardzo wielu schorzeniach. Niekiedy wydaje się to trochę przesadzone. Bo choć niewątpliwy jest związek między alergią i stresem psychicznym, między zjawiskami odporności na czynniki bakteryjne i wirusowe itp., to jednak trzeba pamiętać, że teoria psychosomatyczna nie wyjaśnia wszystkich problemów medycyny, ale nieznaczną ich część. Optymistyczne jest jednak to, że w ogóle lekarze zaczynają przywiązywać wagę do tej problematyki. Ludziom bardzo już dokuczył ,techniczny" stosunek lekarzy do pacjenta, wynikający z zachłyśnięcia się wiedzą, biochemią, techniką diagnostyczną itp., traktowa-238

nie pacjenta jako przypadku, niedostrzeganie emocji chorego, brak zrozumienia jego potrzeb psychicznych. Cieszy - choć jest to jeszcze margines działania współczesnej medycyny - zwrot w kierunku psychologicznym. Lekarze, by rozwiązywać problemy pacjentów z nerwicami i schorzeniami psychosomatycznymi, muszą współpracować z psychologami, a także pedagogami. Wymaga to lepszego przygotowania tych ostatnich. Przyszłość rysuje się tak, że każdy pedagog będzie musiał mieć podstawowe wiadomości z określonych dziedzin medycyny, nie uniknie bowiem kontaktu z ludźmi, którzy przedstawiają sobą problemy z pogranicza rnedycyny i psycholog. W miarę podnoszenia kwalifikacji coraz więcej pedagogów będzie patrzeć na trudnego ucznia nie jako na przypadek "demoralizacji", złej woli itp. Coraz częściej trzeba będzie widzieć przyczyny, które tkwią poza uczniem. Być może nauczyciel i pedagog w przyszłości będą mieli do czynienia prawie wyłącznie z dziećmi niezupełnie "zdrowymi" i "normalnymi". Zakłady lecznicze będą częściej sięgać po pomoc psychologów i pedagogów. Psycholodzy już dziś są codziennymi partnerami w pracy wielu lekarzy. Pedagodzy, jako ci, którzy powinni organizować środowisko wychowawcze, niekiedy rehabilitujące i wprost lecznicze, będą odgrywać coraz większą rolę także w tradycyjnej pracy służby zdrowia. Tego trzeba się po prostu nauczyć. *

Upośledzenie umysłowe

Upośledzenie umysłowe jest stanem wynikającym z trwałego uszkodzenia układu nerwowego. Charakteryzuje się obniżeniem sprawności intelektualnej, które pojawia się zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie. Często upośledzeniu umysłowemu towarzyszą inne wady rozwojowe, a stan psychiczny jest tylko jednym z objawów, niekoniecznie nawet dominuj ącym. W statystykach większości krajów cywilizowanych podaje się, *; że upośledzenie dotyczy ok. 3% całej populacji, przy czym 3/4 tej liczby to przypadki upośledzeń lekkich o różnym stopniu, a tylko 1/4 to upośledzenia ciężkie. Niezmienność liczby tych przypadków * jest nieco zaskakująca. Wiemy, że czynników, które mogą powodo':;* wać uszkodzenie mózgu, jest coraz więcej. Dotyczy to zwłaszcza

239

czynników tokśycznych (zatrucie środowiska), zwiększonej ekspozycji na promieniowanie itp. Wydaje się jednak, że wzrost tego zagrożenia jest kompensowany skuteczniejszą profilaktyką na innych terenach zagrożenia (szczepienia, mniejsza liczba powikłań pozakaźnych, wyleczalność wielu schorzeń, które kiedyś powodowały upośledzenia itp.). Upośledzenie umysłowe jest dużym problemem społecznym. Ludzie niepełnosprawni umysłowo często wymagają opieki, a w przypadkach ciężkich - tworzenia specjalnych, kosztownych zakładów opiekuńczorehabilitacyjnych. Nie wolno przy tym zapominać o psychologicznych problemach jednostkowych: dziecko upośledzone jest dla rodziny często poważnym problemem emocjonalnym. Wprawdzie w środowiskach ludzi kulturalnych upośledzeni cieszą się zazwyczaj pełną akceptacją i mają właściwe warunki. Jest jednak tak, że przynajmniej w pierwszym okresie, kiedy trzeba przyzwyczaić się do nowej sytuacji, rodziny przeżywają swoistą tragedię. Czy sami upośledzeni cierpią z powodu swego stanu - trudno odpowiedzieć jednoznacznie. Wspominając o problemach psychologicznych dotyczących upośledzenia - choć to domena psychologii i pedagogiki specjalnejnie sposób nie wspomnieć o obciążeniach historycznych. Dzieci upośledzone i niepełnosprawne bywały w przeszłości eliminowane ze społeczeństwa, czego symbolicznym przykładem była niewątpliwie Skała Tarpejska. W Niemczech hitlerowskich ludzie upośledzeni byli poddawani eutanazji - bez względu na sytuację rodzinną, na wolę rodziny. Jest to przykład współczesnego barbarzyństwa. Stosunek do upośledzonych, jak zresztą w ogóle do psychicznie niepełnosprawnych, jest miernikiem humanizmu i kultury społeczeństwa. Rozważania te, zmierzaj ące do wytworzenia akceptuj ącego stanowiska wobec upośledzenia, w niczym nie zmieniają naszych dążeń do ich ograniczenia poprzez profilaktykę. Nie zawsze jest to proste, ale oczywiście pozostaje bardzo ważne. Przyczyny upośledzeń są bardzo różne i złożone. Nie zawsze łatwo ustalić jedną czy nawet kilka przyczyn uszkodzenia mózgu. Czynniki uszkadzające działają często we wczesnych okresach rozwoju, a upośledzenie można podejrzewać, a następnie stwierdzać najwcześniej w wieku kilku miesięcy. W tym przedziale czasu działało na dziecko wiele różnych czynników, które mogłyby być z pewnym prawdopodobieństwem podejrzewane o działanie sprawcze.

Który z czynników był decydujący? Kiedy on zadziałał? Czy był jedynym, czy choćby głównym? To są pytania, na które często nie ma odpowiedzi. Najczęściej przyczyny upośledzeń umysłowych dzieli się na: 1. Wrodzone : - uwarunkowane genetycznie, - wcześnie nabyte - w okresie płodowym.

2. Nabyte:

- w okresie okołoporodowym,

- w dalszym okresie życia (przy czym najwcześniej uszkodzenie mózgu następuje we wczesnym okresie niemowlęctwa). Z punktu widzenia czynników wywołuj ących można przyj ąć następującą klasyfikację: 1. Wady pochodzenia endogennego, uwarunkowane uszkodze niem komórek rozrodczych.

2. Wady pochodzenia egzogennego, czyli wynikające z działania czynników środowiskowych szeroko pojętych.

Czynniki wrodzone wcześnie nabyte

Przykładem takich czynników powodujących upośledzenie umysło*ů we jest uszkodzenie chromosomów w zespole Downa (dawniej zwanym mongolizmem). Upośledzenie występuje wespół z wieloma wadami rozwojowymi. Nazwa "mongolizm" została uznana za niesłuszną, ponieważ wiąże obraz zewnętrzny tych chorych z cechami rasy mongolskiej. I choć rzeczywiście antropologicznie można się dopatrzyć pewnych cech wspólnych, są one jednak absolutnie zewnętrzne i przypadkowe. Używanie nazwy "mongolizm" nasuwa niechlubne skojarzenia z rasizmem i pewną pogardą dla innych ras niż biała. *r* Ustalono z całą pewnością, że liczba dzieci z zespołem Downa ~* wzrasta wraz z wiekiem matki. Im starsza matka, tym większe prawdopodobieństwo tej wady. Krytyczny jest 40. rok życia matki. Zespół Downa jest spowodowany wadą budowy 21. pary chromosomówwystępuje tam deformacja zwana trisomią. To odchylenie można stwierdzić już w czasie ciąży, badając komórki pobrane z płynu owodniowego. Różne bywa nasilenie zaburzeń w zespole Downa. Niekiedy ** rnożna dopatrzyć się tylko niektórych, i to słabo nasilonych odchy*; leń charakterystycznych dla tego zespołu. Innym znów razem obja-240 * : * 16 - Biologiczne i medyczne... 241

wy mogą być wyrażone tak silnie, że rozpoznanie już na pierwszy rzut oka jest oczywiste. Klasyczny zespół Downa charakteryzuje się wadami budowy. Dzieci te mają duży tułów przy krótkich kończynach. Głowa jest krótka i szeroka. Charakterystyczna budowa twarzy - szeroki rozstęp między szparami ocznymi, oczy nieco skośne, fałd powiekowy. Nos często siodełkowaty - szeroki. Małe małżowiny uszne. Duży język, jakby nie mieszczący się w jamie ustnej. Na dłoni dodatkowy fałd. Paluch stopy w pozycji odwiedzionej. Wiotkość mięśni. Dzieci z zespołem Downa wykazują różny, zazwyczaj znaczny stopień upośledzenia umysłowego. Mają pogodne usposobienie, są beztroskie, przymilne, lepkie. Dojrzewanie płciowe jest znacznie opóźnione, ale dość silnie wyraża się popęd płciowy, przy całkowitym braku kontroli i krytycyzmu. Osoby upośledzone często stają się obiektami nadużyć seksualnych ludzi o wątpliwej moralności. Po prostu są łatwymi ofiarami, chętnie poddającymi się pieszczotom i czynnościom seksualnym. Trzeba pamiętać, że mogą mieć dzieci, i to nawet zdrowe (50%). Zespołowi Downa towarzyszą często wady rozwojowe serca, układu naczyniowego, przepukliny, a także inne.

Niedorozwój w wyniku kontliktu serologicznego czynnika Rh

Konflikt serologiczny może być przyczyną poważnych uszkodzeń, m.in. układu nerwowego, a więc powodować upośledzenie umysłowe. Jak wiadomo, ludzie dzielą się na kilka grup w zależności od właściwości serologicznych krwinek czerwonych. Krwinki te należą do tzw. grup głównych, zwanych A, B, AB, 0, a dodatkowo każdy człowiek charakteryzuje się czynnikiem Rh( + ) dodatnim lub RH ( - ) ujemnym. Jeżeli między rodzicami istnieje niezgodność w zakresie czynnika Rh, to w pewnych układach może dojść do konfliktu. Układ niekorzystny to taki, kiedy ojciec posiada czynnik Rh dodatni, a matka Rh ujemny. Jeżeli dziecko odziedziczy czynnik po ojcu, to pewna liczba krwinek dziecka może przedostać się poprzez barierę łożyska do krwiobiegu matki. Bywa, że krwinki Rh(+) wywołują reakcję ustroju matki - wytworzenie przeciwciał antyRh (obce białko wprowadzone do krwiobiegu może wywołać taką reakcję). O ile krwinki, jako elementy upostaciowione, w normalnych warunkach nie przechodzą poprzez barierę łożyska, to przeciwciała, jako substancje białkowe, rozpuszczalne praktycznie w osoczu krwi matki, kiedy już zostaną wytworzone, przedostają się także do krwiobiegu płodu. Przeciwciała te powodują uszkodzenie krwinek - ich rozpad, zlepianie itp. Tego typu reakcja prowadzi do anemizacji płodu oraz do podwyższenia w surowicy jego krwi poziomu produktów rozpadu hemoglobiny, co powoduje uszkodzenie tkanki nerwowej. Jest ciekawe, że pewne struktury mózgowe wykazują szczególną wrażliwość na ten czynnik uszkadzający. Do takich struktur należą jądra substancji szarej znajdujące się pod korą mózgową - zwane jądrami podkorowymi. Dzieci, jeżeli nie są leczone i przeżyją, to wykazują przede wszystkim uszkodzenie układu ruchowego w postaci sztywnych porażeń kończyn (choroba Littla), ale także różny stopień upośledzenia umysłowego. Opisany zespół chorobowy jest obecnie dość rzadki, dość powszechnie stosuje się bowiem profilaktykę, a w najgorszych przypadkach - leczenie. Rzecz w tym, by nie działać zbyt późno. Profilaktyka polega na badaniu grup krwi małżonków przed poczęciem dziecka. Oczywiście nie sądzę, by niezgodność czynnika Rh miała być powodem niezawierania małżeństwa. . . Jeżeli ludzie się kochają, tego typu przeszkoda wydaje się niezbyt ważna. Trzeba jednak pamiętać, że "uczulenie" matki na krwinki płodu następuje zazwyczaj pod koniec pierwszej ciąży, więc pierwsza ciąża może być - choć nie musi - ostatnią zdrową. Dlatego w układzie: ona Rh(), mąż Rh(+) kobieta nigdy nie powinna przerywać pierwszej ciąży. W czasie ciąży matka powinna być pod stałą opieką lekarską. Regularne badanie jej surowicy krwi na obecność przeciwciał antyRh informuje o sytuacji. W przypadku pojawiania się przeciwciał mogą istnieć wskazania do leczenia. W sytuacjach krańcowych wykonuje się tzw. transfuzję wymienną zaraz po urodzeniu dzieckaco poprzez usunięcie przeciwciał antyRh i podanie dostatecznej ilości krwi wraz z krwinkami, których w przypadku choroby hemolitycznej brak, prowadzi do wyleczenia. Wprawdzie istnieje możliwość analogicznego konfliktu także w zakresie grup głównych - A, B, AB, 0, ale praktycznie jest ona wyj ątkowo mała.

242 * ; ,6* 243

Upośledzenia wynikające z zaburzeń metabolicznych

o charakterze wrodzonym

Istnieje grupa upośledzeń rozwoju uwarunkowanych poważnymi zaburzeniami metabolizmu. Są to zaburzenia wrodzone, prawdopodobnie zdeterminowane wadą budowy genów. Brak jakiegoś enzymu ("blok enzymatyczny") powoduje, że cykl przemian jakiegoś związku chemicznego zostaje przerwany (zablokowany) na pośrednim etapie. Zamiast dalszej przemiany jest produkowany jakiś związek chemiczny - w normalnych warunkach będący tylko etapem przemian. Związek ten ma właściwości toksyczne, najczęściej powoduje zmiany w komórkach nerwowych. Leczenie jest właściwie niemożliwe: przyczynowo należałoby dokonać zmiany w budowie genu. Pozostaje działanie pośrednie. Można stosować dietę z wyeliminowaniem niepożądanego związku chemicznego, cykl przemiany którego jest zaburzony. Jeżeli toksyczność jakiegoś związku dotyczy tylko wieku intensywnego rozwoju, to można dietę ograniczyć do tego okresu. Do takich wrodzonych zaburzeń metabolicznych prowadzących do upośledzenia umysłowego (zresztą nie tylko, często występują także wady budowy somatycznej) należą m. in. fenylketonuria, galaktozemia, zwyrodnienie plamkowomózgowe. Fenylketonuria polega na zaburzeniu przemiany enzymatycznej w wątrobie. Rozpoznanie jest stosunkowo proste. W moczu chorego można wykryć aminokwas - fenyloalaninę. Właściwe postępowanie dietetyczne może uchronić od szkodliwych następstw. Częstość występowania tego zaburzenia ocenia się jako 4 przypadki na 100 000 urodzeń. Galaktozemia powstaje w wyniku braku enzymu, który pozwala na przekształcenie cukru galaktozy w glukozę. Galaktoza w nie zmienionej formie jest substancją mogącą działać toksycznie. Dzieci cierpiące na to schorzenie mogą być stosunkowo łatwo leczone dietą, z której eliminuje się galaktozę (w normalnych warunkach galaktoza występuje obficie w mleku). Zwyrodnienie plamkowomózgowe polega na bloku przemiany enzymatycznej lipidów. Lipidy odkładają się w komórkach nerwowych i w siatkówce oka. Noworodek rodzi się pozornie zdrowy, szybko pojawiają się objawy chorobowe, które, jak dotychczas, są nieuleczalne.

Schorzeń uwarunkowanych genetycznie jest więcej. Wspomnę tu jeszcze: stwardnienie guzowate (choroba Bourneville), nerwiakowłókniakowatość (choroba Recklinghausena), naczyniaki w mózgu, często współistniejące z naczy*akami skóry czaszki (choroba SturgeWebera).

Zaburzenia psychiczne związane z nieprawidłowościami

budowy w zakresie chromosomów płciowych

Jak wiemy z rozdziału o dziedziczeniu płci, zapłodniona komórka płciowa (zygota) posiada w swym garniturze chromosomalnym parę chromosomów decydujących o płci. Jest to układ XXdecydujący o płci żeńskiej, oraz układ XYdeterminujący płeć męską. W zakresie tych chromosomów spotyka się nieprawidłowości, które niekiedy prowadzą do zaburzeń rozwoju cielesnopłciowego, a także wiążą się z zaburzeniami rozwoju psychicznego.

Zespól Klinefeltera

Jest to zespół odchyleń od stanu prawidłowego polegający na zwiększonej liczbie chromosomów X, a więc będzie to kariotyp YXX lub YXXX itp. Chłopiec z tego typu zaburzeniem wykazuje do okresu ;; dojrzewania rozwój prawidłowy, w niektórych przypadkach występuje jednak wyraźne, różnie nasilone u różnych pacjentów upośledzenie psychiczne. Jest zasadniczo cechą charakterystyczną, że im więcej chromosomów X, tym głębszy stopień upośledzenia. *** Osobnicy z zespołem Klinefeltera charakteryzują się zaburzenia*;; mi budowy płciowej. Nieliczni mają małe jądra, przy czym badanie mikroskopowe próbek pobranych metodą biopsji wykazuje zanik tkanki gruczołowej. Narządy płciowe są małe, budowa podobna jak u eunucha - długie kończyny, szeroka miednica biodrowa. Brak lub słabe, typu kobiecego, owłosienie na podbrzuszu. Chłopcy wykazują znaczne zaburzenia dojrzewania płciowego. Jako mężczyźni nie produkują plemników, a w wielu przypadkach w ogóle nie stwierdza się u nich wytrysków płynu nasiennego. Popęd płciowy osobników z zespołem Klinefeltera jest obniżony, zmniejszone są możliwości odbywania stosunków płciowych. Są oni niepłodni.

244 245

Podjęte we właściwym czasie i prawidłowo prowadzone przez doświadczonego lekarza leczenie hormonalne (za pomocą różnych preparatów testosteronu, to znaczy hormonu męskiego) może wyrównać niedobory oraz zapewnić w miarę prawidłowy rozwój fizyczny i wykształcenie prawidłowych narządów płciowych. Zaburzenia psychiczne wymagają również leczenia i właściwej opieki wychowawczopsychologicznej. Nawet u chłopców zupełnie normalnych pod względem rozwoju psychicznego istnieje poważny problem wychowania seksualnego. Muszą oni zdawać sobie sprawę ze swych odrębności. Powinni uczestniczyć w leczeniu, otrzymując od lekarza leczącego właściwą informację o przebiegu dojrzewania - o ograniczeniu popędu płciowego i możliwości seksualnych, o przyszłej bezpłodności. Jeżeli wykazują ociężałość psychiczną, właściwe wytłumaczenie im tego wszystkiego może być trudne. Trudności te są tym większe, że właściwie nie daje się przewidzieć, jaki obraz popędu i możliwości zachowań seksualnych będzie przedstawiał sobą chłopiec z zespołem Klinefeltera. Nie zawsze również lekarze endokrynolodzy - zafascynowani biochemią i możliwościami hormonów - interesują się psychologią. Wydaje się, że istnieje potrzeba organizowania poradnictwa dla pacjentów z zespołem Klinefeltera: sprzężonego poradnictwa endokrynologicznego i wychowawczopsychologicznego. Być może są potrzebne także oddziaływania środowiskowe - poprzez swoiste formy socjoterapii. Częstość występowania zaburzeń chromosomalnych typu zespołu Klinefeltera jest dość znaczna i określa się ją na ok. 0,2% populacji. Nie wszystkie przypadki manifestują się klinicznie i niekiedy stwierdza się - badaniem przypadkowym - zaburzenia typu YXX lub nawet YXXX u osobników zupełnie nie wykazujących zaburzeń rozwoj owych.

Inne zaburzenia kariotypu męskiego

Od połowy lat sześćdziesiątych naszego stulecia zarówno uczonych, jak i praktyków fascynuje zagadnienie odwrotnego niż w zespole Klinefeltera zaburzenia konfiguracji chromosomów: chodzi o odkryte kariotypy YYX czy YYYX. Wiadomo, że ci tzw. supermeni odznaczają się charakterystycznymi objawami fizycznymi i - jak sądzą niektórzy - psychicznymi. Są bardzo wysocy, sprawni fizycznie.

246

Jak stwierdzają niektórzy autorzy, cechuje ich wysoka inteligencja, wzmożona agresywność, przy niskiej odporności psychicznej na trudności i stresy. Opisywano także pewien infantylizm psychiczny i zaburzenia emocjonalne. Odkrycia tego zjawiska dokonali badacze w latach 1965-1966 na terenie zakładów karnych. Powstała teoria, że taki typ zaburzeń determinuje skłonności przestępcze i że między przestępcami, których czyny znamionuje wysoka agresywność, jest znacznie więcej osób o tym typie kariotypu. Oczywiście, stwarza to ciekawe przesłanki do tłumaczenia zjawiska agresji, przestępczości, a przez to jest to atrakcyjna hipoteza także dla kryminologów, prawników, także pedagogów. Spór, czy rzeczywiście tak jest, że kariotyp YYX determinuje przestępczość typu agresywnego lub choćby jej sprzyja, trwa. Wyniki badań podawane w literaturze zarówno przez zwolenników, jak i przeciwników tej hipotezy różnią się dość znacznie. Wydaje się, że choć może nie jest to zjawisko masowe i nie ma tu determinacji niemożliwej do korektywy, jednak wpływ dodatkowego chromosomu Y istnieje. Czy agresywność musi prowadzić do przestępczości? Może warto by zbadać także pod tym względem policjantów, dozór więzienny, bokserów, zapaśników itp. Może okazałoby się, że same skłonności agresywne niekoniecznie sprzyjają przestępczości. Istnieją zawody i stanowiska pracy, a także pozazawodowe możliwości rozładowywania agresji w sposób społecznie akceptowany. Możliwe, że jest także potrzeba pedagogicznej profilaktyki. Może chłopcy z tym typem zaburzeń powinni być poddawani specjalnym zabiegom wychowawczym? Obecnie trudno jeszcze przesądzać, czy jest to zagadnienie o znacznym zasięgu i znaczeniu społecznym, czy też naukowa ciekawostka. Lekceważyć zj awiska j ednak nie sposób, j eżeli autorzy niektórych badań podają, że częstość występowania zespołu YYX wśród kryminalistów jest aż piętnastokrotnie wyższa niż wśród normalnych osób.

Zespół Turnera

Jest to zaburzenie w budowie kariotypu płciowego u osobników o kobiecej budowie. Charakteryzuje się brakiem jednego chromosomu i wzór wygląda następująco: X(0). Kobiety o tym typie zaburzeń

247

wykazują brak drugorzędnych cech płciowych i brak miesiączkowania. Ich budowa fizyczna jest nieprawidłowa, wykazują wiele cech patologicznych. Stałym objawem jest ociężałość umysłowa lub głębsze upośledzenie. Kobiety te są oczywiście niepłodne.

Choroby psychiczne - psychozy

Przystępujemy obecnie do najtrudniejszej części tego podręcznika. Nie jest przypadkiem, że w poprzednim podręcznikul tego rozdziału nie było. Mimo wielu dyskusji, nawet specjalnie zwołanego swego czasu seminarium na ten temat - nie wiedzieliśmy, co na ten temat pisać i jak pisać. Długie rozmyślania i narady nie dały wyniku. Wolałem nie pisać nic, niż napisać tekst, który byłby szkodliwy. Tak naprawdę bowiem mówienie o sprawach psychiatrii, nie tej zajmującej się nerwicami czy niedorozwojem, ale tej zajmującej się psychozami, mówienie ogólnie i powierzchownie - może być groźne. Tak więc do napisania tych kilku stron przygotowywałem się wiele lat. Czy tekst ten jest poprawny (nie merytorycznie - to jest proste), pedagogicznie i propagandowo (rzec można. . . ), ocenią recenzenci i wykaże czas. Trzeba zacząć od definicji. I tu już napotykamy trudności: nie wiemy właściwie, jak zdefiniować "chorobę psychiczną". Jeżeli coś jest niełatwe, tworzy się wiele definicji, a właśnie ta mnogość świadczy o ich małej użyteczności. Jesteśmy w szczęśliwej sytuacji. Istnieje agenda Organizacji Narodów Zjednoczonych - Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), która skupia naj poważniej sze autorytety medyczne. Ta organizacj a stara się unifikować, porządkować pewne poglądy, tworzyć definicje. Tylko wspólne definicje bowiem pozwalają na sporządzanie na przykład porównywalnych statystyk. Tak więc jest też definicja WHO, po prostu obowiązująca urzędowo na całym świecie: "Stan zdrowia psychicznego istnieje wtedy, kiedy nie ma objawów chorobowych oraz kiedy zachowana jest umiejętność rozwiązy 1 Mowa o podręczniku pod red. N. Wolańskiego Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania. Warszawa PWN 1989.

wania trudnych sytuacji w sposób adekwatny do realnej rzeczywistości i z poczuciem dobrostanu". Jeżeli któregoś z elementów tej definicji zabraknie trwale w sposób mniej lub bardziej intensywny, to możemy mówić o braku zdrowia psychicznego, a więc o chorobie. Chorobami psychicznymi zajmuje się psychiatria. Jest to dość dziwna dyscyplina medycyny, mająca niewiele wspólnego z innymi specjalnościami. Psychiatra musi poza wiedzą medyczną wiele się nauczyć, daleko wyjść poza tradycyjną medycynę. Musi korzystać fachowo z dorobku innych gałęzi wiedzy. Przede wszystkim psychologii (która przydałaby się i innym lekarzom mającym kontakt z człowiekiem), socjolog, filozofii, nauki o kulturze itp. Tak więc psychiatra to lekarz dozbrojony, lekarz o bardzo szerokim zakresie wiedzy ogólnej, zwłaszcza humanistycznej. Dziś trudno sobie wyobrazić pracę psychiatry bez pomocy psychologa, ale chyba i pedagoga. Myślę, że na tej linii właśnie, na styku psychiatr i pedagogiki, jest szczególnie wiele do zrobienia. Stąd ważne jest przygotowanie pedagogów do dialogu, do wspólnego zrozumienia, do współpracy z psychiatrami. Psycholodzy nauczyli się tego już w znacznym stopniu. Zresztą było to łatwiejsze - studia psychologiczne ostatnio bardzo zbliżyły się do medycyny, fizjolog, a także psychiatrii. Pedagogów ten wysiłek czeka. Czym zajmuje się psychiatria? Kiedyś zajmowała się wyłącznie chorymi psychicznie. Nie piszę - leczeniem chorób psychicznych, gdyż efektywne leczenie jest zjawiskiem stosunkowo nowym. Dawniej możliwości lecznicze były bardzo ograniczone - psychiatria zajmowała się raczej diagnostyką (co było w znacznej mierze czynnością typu "sztuka dla sztuki") oraz opieką nad chorymi. Opieka ta wyglądała różnie. Nie można mówić o tym bez zażenowania, bo aż do czasu Wielkiej Rewolucji Francuskiej psychotycy byli przetrzymywani wraz ze zbrodniarzami w więzieniach. Ta straszna, nieludzka rewolucja, która też chyba była jakimś zjawiskiem masowej psychozy, przyniosła także - jako produkty uboczne - pewne zjawiska humanitarne. To paradoks: mordując niewinnych tysiącami, rewolucja uwolniła psychotyków z więzień. Właściwie od tego czasu zaczęła się psychiatria. A przedtem? Przedtem płonęły stosy, a los psychotyków był równie niepewny co groźny. Nielicznym udawało się zakwalifikować do grupy "bogobojnych mężów", wędrownych, obłąkanych "ludzi bo-248 249

żych". Z*acznie więcej ginęło z okrucieństw i jakże charakterystycznej dla ludzi nietolerancji dla innych, których się nie rozumie. O tym wszystkim piszę z zażenowaniem. Dość zapoznać się z warunkami, w jakich leczy się w naszym kraju ludzi psychicznie chorych, by zrozumieć, że nawet ustrój realnego socjalizmu, mxeniący się najwyższym wytworem humanizmu, niewiele różnił się od czasów sprzed Wielkiej Rewolucji... A przecież do niedawna w niektórych krajach w zakładach psychiatrycznych zamykano dysydentów - sądząc, że przeciwstawienie się totalitarnej machinie państwa świadczy o chorobie psychicznej. Jakże niedawno ludzie psychicznie chorzy i upośledzeni umysłowo byli po prostu mordowani, a nauka zwie to eutanazją. I działo się to masowo w połowie XX w. w środku Europy. Mówię tu o słynnych zarządzeniach rządów hitlerowskich, które zresztą stanowiły także o zamykaniu homoseksualistów w obozach koncentracyjnych. Obecnie w krajach o wysokiej cywilizacji psychiatria ma rozległe zadania i spełnia doniosłą rolę. Kilkadziesiąt lat temu odkryto leki psychotropowe, które naprawdę działają i leczą. Leków tych jest coraz więcej. Są coraz skuteczniejsze. Psychiatrzy w wielu krajach rozszerzyli swoje zainteresowania, pomagają dziś już nie tylko tym, którzy są istotnie psychicznie chorzy, ale także tym, którzy po prostu źle się czują, mają ze sobą kłopoty lub sprawiają kłopoty otoczeniu. Kiedyś wizyta u psychiatry była czymś przerażającym, a etykieta "wariat" była wyznacznikiem człowieka poza nawiasem społeczeństwa. Dziś do psychiatry chodzą ludzie, którym życie się nie układa; tacy, którzy chcieliby siebie zmienić lub lepiej zrozumieć źródła swych niepowodzeń. W tym miejscu nasuwa się ciekawa dygresja. Jak wiadomo z histor, w tym historii medycyny, okresem złego stanu zdrowia psychicznego ludzkości było średniowiecze. "Opętania", czary, zachowania, które dziś bez wątpienia kwalifikujemy jako zaburzenia psychiczne, występowały nagminnie. Wiele zachowań, które stały się nawet źródłem chwały, a niekiedy przysporzyły aureoli świętym - to zachowania psychotyczne. Po okresie średniowiecza sytuacja uległa znacznej poprawie. Właściwie dopiero czasy współczesne są okresem znacznego pogorszenia zdrowia psychicznego ludzkości. Takie porównanie wydaje się zaskakujące: jakie analogie istnieją między średniowieczem a drugą połową XX w.? Jeżeli jednak sięgniemy do prób wyjaśnienia podłoża tych wszystkich zjawisk w zakresie zdrowia psychicznego w średniowieczu, okaże się, że było to permanentne poczucie zagrożenia bytu przy braku realnego wpływu na swoją sytuację. Dotyczy to na przykład wielkich epidemii, zwłaszcza dżumy czy trądu. Dotyczy poczucia zależności od sił przyrody - przecież też niej asnych, ale sił, które, jak klęski żywiołowe, prowadziły do nieurodzaju, a więc głodu i śmierci głodowej znacznej niekiedy części ludności. To zagrożenie, ta zależność od niepojętych sił przyrody i zjawisk niezależnych od człowieka prowadziły do bezkrytycznej, ślepej pobożności, do fanatyzmu, do zbiorowych nerwic, a może i psychoz. A druga połowa XX w.? Poczucie zagrożenia nieludzkimi warunkami życia w rozwijającej się cywilizacji technicznej. Brak możliwości zachowania własnej, indywidualnej twarzy. Poczucie zagrożenia w tłumie, zagrożenia konfliktem globalnym z użyciem broni termojądrowej. A potem - już nie tylko zagrożenie, ale poczucie utraty szansy godziwego życia w zniszczonej, zatrutej przez nieludzki "przemysł" przyrodzie. Martwe lasy i rzeki to nie wymysł. Jeżeli do tego dodać wyjątkowo brutalny totalitaryzm wielu reżimów - to mamy obraz sytuacji. Musi ona przerażać i napawać lękiem, tak jak lękiem napawały dżuma i widmo głodu. Aż prosi się tu wspomnieć o pojawieniu się AIDS - to takie efektowne stwierdzenie, ale przecież też nie pozbawione sensu, tyle że u nas jeszcze ciągle w sferze mało wyobrażalnej przyszłości. Czy liczba chorych psychicznie wzrasta i w jakim stopniu, trudno twierdzić zdecydowanie, gdyż opieka psychiatryczna nie jest jeszcze powszechna, a na pewno była tylko elitarną przed kilkudziesięciu laty. Tak więc pewne rozpoznania psychiatryczne, które mogą służyć porównaniom i stwierdzaniu trendów, tendencji, nie były na tyle powszechne, by można było na nich budować zasadne teorie epidemiologiczne. Natomiast nie ma wątpliwości, że wzrasta liczba ludzi oczekujących pomocy psychiatrycznej i wzrasta zapotrzebowanie na lecznictwo psychiatryczne, w tym - co jest dla nas tragiczne - na miejsca szpitalne i sanatoryjne. Problem nabiera coraz większego społecznego znaczenia. Diagnostyka psychiatryczna jest wyjątkowo trudna. Nawet kiepski chirurg czy internista ma szanse nauczyć się czegoś dzięki badaniom dodatkowym czy - niestety - sekcjom zwłok. W ogromnej większości schorzeń somatycznych są obiektywne metody diagnozy. Niestety, niczego takiego nie ma w psychiatrii. Większość rozpoznań opiera się na subiektywnej ocenie i wnikliwej obserwacji zachowań

250 251

pacjentów. Jest tu wyjątkowo dużo miejsca na pomyłki, z których wiele nigdy nie będzie wyjaśnionych. Nie bez przyczyny ktoś kiedyś powiedział, że każdy szarlatan, niedouczony lekarz dąży do psychiatrii, tam bowiem może czuć się bezpiecznie. . . Oczywiście, nie jest to żadna ocena psychiatrów jako fachowców. To tylko sygnał. Jaskrawym przykładem tego, jak trudną sprawą jest diagnoza psychiatryczna, mogą być dzieje ekspertyz sądowych w wielkich procesach. Wielkich procesach, bo o nich informuje się szczegółowo. Otóż bywa, że ekspertyzy dobrych przecież specjalistów różnią się między sobą dość zasadniczo, że kilku utytułowanych psychiatrów nie jest w stanie postawić jednego rozpoznania. A często idzie o sprawy najważniejsze - o zagrożenie wyrokiem śmierci. Czasami lekarze dłuższy czas wahają się z postawieniem diagnozy. Sam pamiętam przypadek dobrze obserwowanego pacjenta w okresie dojrzewania, u którego przez kilka lat nie można było zdecydować się - czy mamy do czynienia z ciężką postacią nerwicy, czy też z młodzieńczą formą schizofrenii. Rozpoznanie psychiatryczne musi być stawiane przez doświadczonego specjalistę, wyposażonego w pomocnicze badania, na podstawie obserwacji, niekiedy długotrwałej. I tak pomyłki będą się jeszcze pojawiały. Odpowiedź na pytanie, czy mamy do czynienia z nowotworem, czy nie, wcześniej czy później przyj dzie. Rozpoznanie psychiatryczne może się potwierdzić, ale często pozostanie wątpliwe. Piszę o tym, by zwrócić uwagę na relatywność rozpoznań psychiatrycznych. Nigdy rozpoznanie, poza przypadkami ostrymi, niewątpliwymi, nie jest oczywiste ani pewne. Tym bardziej nie stanowi ono upoważnienia do jakichś ocen - działań ze strony bliższego czy dalszego otoczenia. Nikogo nie wolno wyłączać z życia społecznego tylko dlatego, że istnieje podejrzenie choroby psychicznej. Nie wolno takich rozpoznań kolportować, rozgłaszać, gdyż w naszym społeczeństwie nadal jeszcze stosunek do psychotyków jest prymitywny i po prostu zły. I jeszcze jedno. W żadnym przypadku nie wolno stawiać rozpoznania, nie będąc psychiatrą. Nikt nawet na podstawie specjalistycznych lektur nie ma prawa rozpoznawać schorzeń psychicznych. Można je podejrzewać, można nawet niekiedy spowodować zasięgnięcie porady u psychiatry, ale żadnemu pedagogowi nie wolno stawiać diagnozy i wyciągać z niej j akichkolwiek wniosków dla praktyki. Jest to sprawa zasadnicza. Na temat chorób psychicznych jest w naszym społeczeństwie wiele przesądów. Na ogół ludzie boją się psychicznie chorych. Człowiek, z którym nie sposób nawiązać kontaktu, porozumieć się - budzi lęk.

Schizofrenia

Niewątpliwie największą rolę w praktyce psychiatrycznej odgrywa psychoza zwana schizofrenią. Nazwa wywodzi się z greki: schisorozszczepienie, phren - rozum, serce. Istnieje wątpliwość, czy schizofrenia j est j ednym schorzeniem w sensie przyczynowym ; j ak dotąd, nie ustalono czynnika sprawczego. Schizofrenia jest poważnym problemem społecznym. Choruje na nią blisko 1% ludności. Szansę trwałego wyleczenia ma ok.1/3 osób, u których postawiono właściwe rozpoznanie,1/3 chorych ma złą prognozę, czyli praktycznie brak szansy na wyleczenie - choroba prowadzi do trwałych defektów psychicznych. U pozostałej części, też 1/3, rokowanie jest lepsze. Pod wpływem leczenia uzyskuje się poprawę, niekiedy znaczną, pozostają jednak mniej lub bardziej zaznaczone objawy zaburzeń psychicznych. Schizofrenia trwa długo, może przebiegać ostro, z gwałtownym nasileniem objawów, albo powoli, ze stopniowym narastaniem objawów. Jak już wspomniałem, przyczyny schizofrenii nie są jasne. Istnieje głębokie przekonanie o tym, że podstawowe uwarunkowania mają podłoże biologiczne. Przeprowadzono wiele badań - anatomopatologicznych (badanie mózgu po zgonie chorych), biochemicznych, hormonalnych itp. W części przypadków stwierdzono pewne objawy, które występowały w grupie schizofreników częściej niż u osób zdrowych. Do dziś jednak nie udało się znaleźć takich, które byłyby charakterystyczne dla schizofrenii. Iśtnieje teoria o związkach schizofren z dziedzicznymi, czyli genetycznie uwarunkowanymi czynnikami. Przekonanie o rodzinnej skłonności jest dość powszechne w poglądach niefachowców. A jaka jest prawda? Otóż jeżeli jedno z rodziców było chore na schizofrenię, to schorzenie to występowało u ok. 6-15"% dzieci (według różnych badaczy). Jest to niewątpliwie wyższy stopień prawdopodobieństwa niż w całej populacji, gdzie stopień ryzyka zachorowania

252 253

wynosi ok. l%. Jeżeli oboje rodzice byli schizofrenikami, to na schiOtóż jak zawsze - skrajności są szkodliwe. Szkodliwy jest pozofrenię zapadało już około 40% dzieci. To już jest wielkie ryzyko. gląd o wszechmożności i potędze leczenia farmakologicznego. TysiąCzy jednak jest to uwarunkowane genetycznie? Środowisko, w któce ton leków psychotropowych zjadane w krajach naszej cywilizacji rym oboje rodzice są psychotykami, jest na pewno traumatyzujące, może niekiedy poprawiają samopoczucie, ale na pewno także szkoa przyczyny zachorowania dzieci mogą być różne. dzą. Działania uboczne są oczywiste i nie mogą budzić wątpliwości. Ciekawe, że nawet przypadkowi zachorowania na schizofrenię Ludzie kochający popadanie w skrajności dzielą się na dwie grupy. jednego z bliźniąt jednojajowych towarzyszy pełne zdrowie psychiDo pierwszej należą entuzjaści cudownych leków, zjadający je bez czne drugiego w ponad 14% przypadków. Tak więc trzeba powiepotrzeby i umiaru. Niestety, w znacznej części w ogóle bez wskazań dzieć, że związki rodzinne są tu wyraźnie obserwowane, nie jest to i wiedzy lekarzy. Drudzy przesadnie obawiają się leków i w ogóle ich jednak determinacja absolutna. Być może dziedziczy się tylko jakąś nie zażywają. Ci przyjęli chętnie i z entuzjazmem koncepcje psychiaskłonność do tego typu schorzenia, która pod wpływem innych, nie tr humanistycznej i negują potrzebę leków. I taki pogląd jest błędznanych nam czynników rozwija się w obraz chorobowy lub też nie. ny. Oczywiście, cenne jest zwrócenie uwagi na warunki, w jakich Ponieważ poszukiwania czynnika biologicznego - jak dotąd - przebywa chory, w jakich się go leczy. Dziewiętnastowieczny szpital nie dały wyraźnych wyników, część psychiatrów przyjmuje uwarunpsychiatryczny "bez klamek w drzwiach" przypominał niekiedy barkowania środowiskowopsychologiczne. Tak też widzą przyczyny dziej więzienie niż miejsce leczenia. Nawet człowiek zdrowy umieszschizofrenii niektórzy psychoanalitycy. Sądzi się, że złe warunki czony w takiej izolacji, pozbawiony wpływu na swoje sprawy, całkorodzinne, zwłaszcza autorytatywne wychowanie, chłód uczuciowy wicie uzależniony od personelu i odsunięty od społeczeństwa musiał rodziców, brak komfortu emocjonalnego mogą prowadzić do rozwoulec degradacji psychicznej. Tak traktować chorego nie wolno. ju schizofrenii. W Polsce przed laty teorię psychogennego uwarunDo czasu, kiedy przedstawiciele kierunku humanistycznego walkowania schizofrenii prezentował zwłaszcza K. Jankowski, główny czyli o tworzenie optymalnych warunków środowiska leczniczego, reprezentant tzw. psychiatrii humanistycznej. Prowadził on wraz mieli absolutną rację i należy im się za to uznanie. Czy wywalczyli z współpracownikami klinikę, w której schizofreników leczono tylko oni swoje postulaty? W Polsce chyba nie. Ale to nie ich wina. metodami psychoterapeutycznymi i socjoterapeutycznymi. Wyniki Natomiast zaniechanie leczenia farmakologicznego jako części nie były jednoznaczne. Jednak zarówno badania K. Jankowskiego, programu jest błędem. Tylko sprzężone leczenie - farmakologiczne jak i w ogóle wpływ tego kierunku myślenia wniosły wiele ożywi psychologicznośrodowiskowe (w takiej właśnie kolejności) - jest czych prądów do psychiatrii i przyczyniły się do szerszego uwzględw obecnym stanie wiedzy uzasadnione. Niechęć do leków trzeba skanienia (przynajmniej teoretycznie) czynników psychologicznego nalizować na inne zjawiska (bezkrytyczne "żarcie" proszków od bólu oddziaływania na chorych. Niebezpieczeństwo "humanistycznego" głowy, pabialginy, elenium, relanium itp.). Chorych psychicznie myślenia, z odrzuc*niem leczenia farmakologicznego, jest jednak trzeba leczyć zgodnie z osiągnięciami wiedzy i sztuki - i tu trzeba duże i po prostu błędne. Wyprodukowano wiele leków psychotropozawierzyć psychiatrom. wych, które skutecznie pozwalają leczyć lub przynajmniej łagodzić Należy zaznaczyć, że prognoza wyleczenia lub przynajmniej znaczprzebieg schorzenia. Mądre stosowanie tych leków przez doświadnej poprawy wzrasta wraz z wczesnym i fachowym leczeniem. Jest to czonych psychiatrów jest nie tylko szansą, jest obowiązkiem w stosunbardzo ważne, bo na tym etapie opieki nad chorym właściwe jego trakku do chorego. Warto zresztą zaznaczyć, że faktycznie skuteczne towanie (a więc szybkie zasięganie porady lekarskiej i konsekwentne leki psychiatryczne mają bardzo krótką historię, pojawiły się w pięćprzestrzeganie wskazań!) zależy od "szerokich mas". Do nich trzeba dziesiątych latach naszego stulecia. zaliczyć pedagogów i środowiska, na które oni oddziałują. Ponieważ leczenie i nieporozumienia z tym związane to ważny Objawy schizofrenii mogą być bardzo różne i - ze względów problem psychiatryczny, a także społeczny, poświęcę mu kilka zdań. zrozumiałych - nie będą przedmiotem naszych rozważań. Rozpo-254 255

znanie należy do lekarzy specjalistów. Tu, dla pewnego uzupełnienia, wspomnę, że są trzy klasyczne objawy zaburzeń psychicznych, które w różnym nasileniu, różnych proporcjach i konstelacjach występują zazwyczaj u schizofreników. Autyzm, czyli unikanie świata zewnętrznego na rzecz wewnętrznych przeżyć, niedostępnych otoczeniu. Osobnik autystyczny traci kontakt z otoczeniem, ma natomiast czasem bogate życie wewnętrzne, niewiele związane z rzeczywistością. Osobnicy autystyczni w miarę upływu czasu są coraz bardziej obojętni na otoczenie, nie dbają o nie i coraz trudniej nawiązywać z nimi kontakt. Drugim objawem są zmiany w sferze uczuć. Wiąże się to z autyzmem, gdyż ten pierwszy objaw prowadzi do wyizolowania się ze środowiska - trudno więc oczekiwać w tych przypadkach więzi emocjonalnej z otoczeniem. Nie jest to jednak jedyna przyczyna. Schizofrenicy wykazują narastającą obojętność i chłód uczuciowy. Stają się niewrażliwi na losy i przeżycia otoczenia, a stosunek do osób do tej pory bliskich staje się nawet wrogi. Niekiedy jednak pozostaj ą fragmentaryczne wyj ątki, j akby utrzymuj e się więź emocj onalna z pojedynczymi osobami. Nie musi więc być to totalny zanik wrażliwości emocj onalnej. Trzecim objawem jest owo rozszczepienie osobowości, które legło u podstaw nadania zespołowi nazwy. Polega to na rozluźnieniu w różnym stopniu (aż do destrukcji) prawidłowych związków między poszczególnymi sferami czynności psychicznych, j ak też w obrębie ich samych. Dotyczy to myślenia (zaburzenia logicznego kojarzenia - rozkojarzenie), reakcji uczuciowych na zjawiska (emocje stają się

sztywne" albo nieadekwatne), kontaktu z rzeczywistością (tzw. dereizm). Nasilenie objawów rozszczepiennych może być różne: od nikłych - mówi się o człowieku "ekscentryk" lub "dziwak", do głębokich, prowadzących do inwalidztwa. Schizofrenia u dzieci jest stosunkowo rzadka. Najczęściej zachorowanie następuje w wieku 20-25 lat. Rzadko też pojawia się po 45. roku życia. Schizofrenią dziecięcą nazywamy zespół rozpoznawany pomiędzy 3. a 13. rokiem życia. Następnie mamy do czynienia ze schizofrenią młodzieńczą. Szczególnie w okresie dojrzewania należy być bardzo ostrożnym z rozpoznawaniem tej psychozy. Typowe objawy przemian psychicznych okresu dojrzewania (zmiennóść nastroju, agresywność, ostrość ocen otoczenia) są często zbieżne z objawami schizofrenii i tylko dłuższa obserwacja pozwala na właściwe rozpoznanie. Oczywiście, zarówno brak rozpoznania w przypadkach wystąpienia psychozy, jak i niewłaściwe oraz pochopne rozpoznanie są szkodliwe. Objawy schizofren u małych dzieci (3-5 lat) są mało typowe i trudne do uchwycenia, według niektórych psychiatrów - w ogóle niemożliwe do rozpoznania. Dzieci "dziwne" wymagają długotrwałej obserwacji. Trzeba wyłączyć zaburzenia rozwojowe, wpływy środowiska, nerwice. Należy żałować, że w Polsce jest jeszcze ciągle mało psychiatrów dziecięcych, przeto szansa na wczesne i trafne rozpoznanie staje się niewielka. Nasuwa się tu jeszcze jedna dygresja. Otóż chodzi o uznanie właściwej roli i kompetencji lekarza. Jest tak, że niekiedy z trudnościami wychowawczymi pedagodzy postanawiają zwrócić się do lekarza. Nie ma w tym nic złego, jeżeli lekarz okaże się dostatecznie przygotowany do udzielenia porady. Najczęściej rzecz polega na potrzebie wykluczenia zespołu organicznego czy psychotycznego. Ale jeżeli już owo wykluczenie zostanie dokonane, lekarz nie ma kompetencji do udzielania porad wychowawczych. W tym zakresie kompetentni są (lub powinni być) inni specjaliści. Istnieje również jakby drugi biegun nonsensu. Otóż wiele poradni wychowawczych i psychologicznych nie zasięga konsultacji psychiatrycznych. Niekiedy ewidentny psychotyk jest traktowany jako dziecko z zaburzeniami zachowania (tylko!) i poddawany oddziaływaniom pedagogicznym bez właściwego leczenia. W moim przekonaniu jest to karygodny błąd, jeszcze większy niż wiara w omnipotencję lekarza. Tu trzeba postulować konieczność korzystania z konsultacji psychiatrycznych. Wszystkie przypadki leczone w poradniach wychowawczych, jeśli tego wymagają, powinny być konsultowane z psychiatrą, a oddziaływania wychowawcze jako jedyna metoda mogą być stosowane tylko po wykluczeniu psychiatrycznego tła zaburzeń.

Paranoja

Ta nazwa, jak wiele rozpoznań lekarskich, przeszła do powszechnego użytku, najczęściej bez zrozumienia istoty określenia. Paranoja jest psychozą dość rzadko rozpoznawaną. Ocenia się, że tylko ok. 1% chorych przyjętych do leczenia psychiatrycznego cierpi na para 256 17 - Biokigiezne i medyezne... 257

noję. Jest to tzw. psychoza endogenna, czyli jej przyczyny - co prawda nie rozpoznane do tej pory - tkwią w nieprawidłowym funkcjonowaniu struktur czy układów somatycznych. Paranoja polega na występowaniu urojeń, to jest sądów nie mających uzasadnienia w sytuacji rzeczywistej. Poza tym paranoik nie wykazuje odchyleń od normy. Często przejawia dużą inteligencję, wysoki poziom intelektualny, prawidłowy sposób rozumowania. Rzecz polega tylko na urojeniu, któremu są podporządkowane wszystkie prawidłowe funkcje psychiczne. Paranoicy wykazują zupełny zanik krytycyzmu w stosunku do swych urojeń. Są niezachwiani w swej wierze i mają często wyjątkową moc przekonywania. Bywają przywódcami, inspiratorami działań nawet zupełnie zdrowego otoczenia, które zostało "przekonane" o słuszności poglądów paranoika. W dążeniu do realizacji swych urojeniowych działań paranoicy są nieprawdopodobnie konsekwentni, wytrwali i, niestety, niekiedy skuteczni. Paranoja reformatorska polega na tworzeniu ideologii, teorii, które mają zbawić świat lub tylko załatwić jakieś "zaniedbane" sprawy. Taki psychotyk rozwija działalność propagandową, misyjną, ideologiczną, itp. Skupia wokół siebie wyznawców czy zwolenników, wśród których są albo przekonani argumentacją, albo jakby "zarażeni", czyli zaindukowani psychotycznie. Takie oddziaływanie środowiskowe jest stosunkowo niegroźne - po izolacji do paranoika wraca krytycyzm. Paranoja prześladowcza - to postać, w której chory podlega urojeniom prześladowczym, uznając, że jest przez otoczenie źle traktowany, dyskryminowany itp. Niekiedy ma poczucie odrzucenia - jego kwalifikacje, jego słuszne poglądy są odrzucane przez "prześladowców", którzy ze względów osobistych (zazdrość - różnice rasowe - Żydzi) "niszczą" genialnego paranoika. Zdarzają się urojenia niewierności małżeńskiej czy w ogóle partnera seksualnego, a także urojenia polityczne - prześladowanie przez służby specjalne itp. Niekiedy w takich przypadkach może dojść do tragicznych następstw - "obrony" przed "prześladowaniem" z użyciem siły, ucieczki przed "prześladowcami", aż do uszkodzeń ciała, samobójstwa; aż do zabójstwa w przypadku

niewierności" i zazdrości w związkach seksualnych.

Paranoja pieniacza jest znana sądom, adwokatom, a także biurom skarg i zażaleń. Pieniacze są przekonani o swych racj ach i bez końca toczą dochodzenie, niezależnie od niepowodzeń. Brak efektu,

oddalanie skarg zwiększa tylko liczbę "wrogów". "Sprzysiężenie wrogów" rozrasta się, ale nie zniechęca, tylko mobilizuje do dalszego, wzmożonego działania. Paranoja wynalazcza polega na urojeniu wielkich odkryć, które są co prawda nie doceniane przez fachowców, ale także zagrożone kradzieżą, plagiatem itp. Paranoik przedstawia swe wynalazki, ale gdy zostają odrzucone, nie traci przekonania, że to właśnie on ma rację. Wtedy zaczyna często podejrzewać, że fachowcy nie akceptują wynalazku, bo chcą go ukraść, pozbawić laurów. Paranoja często poddaje się leczeniu psychotropowemu, co wpływa na rokowanie, ale także podkreśla zasadność etiolog endogennej. Przy rozpoznaniu paranoi trzeba zachować dużą ostrożność, ale to już problem psychiatrów. Bywają, o czym trzeba pamiętać, prawdziwi geniusze - nie doceniani i nie rozpoznawani, którym czasem rację przyzna historia albo którzy po prostu zostaną zapomniani. Pewnie i Kopernik, i Galileusz czy Giordano Bruno mogliby być z powodzeniem rozpoznani jako paranoicy. I choć historia roi się od przywódców, którzy chyba byli paranoikami (Hitler, Stalin - żeby sięgnąć tylko do najnowszych), to jednak oceniając działania innych, dziwnych, o cechach może i paranoidalnych, należy zachować dużo umiaru i wielką rezerwę.

Psychoza maniakalnodepresyjna - cyklofrenia

Jest to psychoza endogenna, a więc jej przyczyny poszukuje się w funkcjonowaniu ustroju. Jak zresztą we wszystkich psychozach, podkreśla się także możliwość występowania czynnika środowiskowego. Psychoza maniakalnodepresyjna polega na zaburzeniach nastroju. W stanie maniakalnym chory wykazuje wzmożone dobre samopoczucie - nieuzasadnione zadowolenie, pobudzenie, wesołkowatość. W zachowaniu swym chorzy często przekraczają dobre obyczaje - są chełpliwi, narzucają się, dopuszczają się ekscesów. Mają zawężone poczucie swej wartości, przeceniają swe możliwości. W stanie depresyjnym chorzy cierpią z powodu poczucia winy, zagrożenia, niemożności. Są jakby senni, osłabieni, niezdolni do wysiłku. Obraz z fazie depresyjnej jest przeciwnością stanu maniakalnego. Zazwyczaj okres remisji, kiedy to chory w swym zachowaniu nie odbiega od normy, przedziela fazy zaostrzenia. Nasilenie poszcze-258 **: 1,. 259

gólnych faz bywa niejednakowe. Rzadko fazy następują bezpośrednio jedna po drugiej. Poza psychozą maniakalnodepresyjną spotyka się zaburzenia psychotyczne afektu ograniczone do jednej tylko formy. Częściej występują jako zjawisko jednobiegunowe - depresja endogenna. Czy jest to tylko forma tej samej psychozy, nie rozstrzygnięto. Depresje endogenne nie należą do rzadkości. Zdaje się - wykazują to także badania polskie - że w postaci subklinicznej są mniej nasilone. Statystyki wykazują, że zarówno liczba przypadków psychozy maniakalnodepresyjnej, jak i depresji endogennej wzrasta. Czy jest to tylko poprawa warunków rozpoznania? Są sugestie, że warunki życia mogą prowadzić do zwiększania się liczby psychozy tego typu. Psychozy maniakalnodepresyjne mają rokowania dobre. W okresach między zaostrzeniem - jak wspomniano - chorzy mogą dobrze funkcjonować w społeczeństwie. Niestety, zwykle następują kolejne zaostrzenia. W niektórych przypadkach w miarę trwania choroby, także w fazach remisji, chorzy napotykają trudności w adaptacji społecznej. W fazie depresyjnej zdarzają się przypadki samobójstw.

Psychozy zakaźne, psychozy toksyczne

W przebiegu niektórych ostrych chorób gorączkowych, a także w przypadkach zatruć chemicznych czy też roślinami trującymi mogą występować objawy, które w normalnych warunkach sugerowałyby rozpoznanie psychozy. Usunięcie zasadniczej przyczyny oraz właściwe leczenie dają dobre rokowanie.

2. UZALEZNIENIA

Uzależnienia to ważny problem społeczny, z pogranicza medycyny, socjologii, psychologii i pedagogiki. Ponieważ zjawisko to łączy się często z przestępczością, zainteresowanie nim wykazują także kryminolodzy, prawnicy i policja. Zjawisko uzależnień w wielu krajach ma długą tradycję. W Polsce przez bardzo długie lata spotykano tylko sporadycznie uzależnienie od preparatów makowca - najczęściej opium i morfiny, przy czym były to przypadki w znakomitej większości związane ze służbą

zdrowia. Morfiniści rekrutowali się spośród ludzi mających zawodową łatwość dostępu do leków uzależniających. Poza tym - też zresztą sporadycznie - spotykano morfinistów pośród pacjentów wyleczonych z ciężkich schorzeń, w przebiegu których leczniczo stosowano na przykład morfinę. Byli także ekscentryczni twórcy, artyścidziwacy i dekadenci, dla których autentyczna zależność lub jej udawanie były źródłem dodatkowej reklamy przysparzającej popularności. W latach powojennych - pod koniec lat sześćdziesiątych - pojawiła się w naszym kraju podkultura hipisowska. Było to naśladowanie wzorów zachowań młodzieży amerykańskiej. W jakimś związku z tą podkulturą było zażywanie różnych środków mających wywoływać określone sensacje psychiczne. W tym czasie autentyczna zależność od klasycznych środków uzależniających była raczej rzadkością. Młodzi, ulegając modzie, zażywali różne środki, takie, jakimi dysponowali. Przeprowadzali przy tym najróżniejsze eksperymenty, równie nieodpowiedzialne co groźne. Pośród leków, ziół, preparatów chem gospodarczej itp. poszukiwali zamienników. Wiele z tych - odkrytych przez nich - preparatów miało wyjątkowo silne działanie toksyczne. Tak było na przykład z rozpuszczalnikami syntetycznymi. Stosowanie ich prowadziło do zmian degenerujących w obrębie tkanki nerwowej. Użyłem określenia "uleganie modzie". Wymaga to szerszego omówienia. Otóż tłumaczenie zjawiska "modą młodzieżową" było bardzo popularne w końcu lat sześćdziesiątych. Miało to jednak groźne następstwa: bagatelizowano problem i unikano głębszej jego analizy przyczynowej. Była to oficjalna wykładnia stosunku do rodzącego się zjawiska. Głoszono oficjalnie pogląd, iż zjawisko zależności - jako zaawansowana forma nieprzystosowania społecznego - jest typowe dla krajów kapitalistycznych, gdzie młodzież żyje na marginesie społeczeństwa i ze względów politycznospołecznych oraz ustrojowych nie ma przed sobą przyszłości. Głoszono, że uzależnienia u nas są marginesem, nie mają społecznych podstaw rozwoju i szerzenia się, są tylko modą, naśladownictwem Zachodu. Naszą młodzież przed tą formą nieprzystosowania miało chronić poczucie świetlanej przyszłości związanej z ustrojem socjalistycznym... Niestety, przyszłość wykazała, że klęska uzależnień nas nie minęła, a można było i należało znacznie wcześniej podjąć działania profilaktyczne.

260 261

Odurzanie się jest zjawiskiem bardzo starym. Już w Odysei Homer opisuje stosowanie czegoś na wzór narkotyków. W różnych kulturach do odurzania stosuje się różne środki. W kulturze europejskiej największą rolę odgrywał zawsze alkohol. I choć ze względów praktycznych i dydaktycznych omawia się zazwyczaj alkoholizm osobno, trzeba zdawać sobie sprawę, że alkohol ściśle odpowiada kryterium środków odurzających i uzależniających, a alkoholizm jest szczególną formą uzależnienia. W krajach Dalekiego Wschodu od dawna znano preparaty pochodzące z konopi indyjskich, które to środki obecnie są dość szeroko rozpowszechnione zarówno w Europie, jak i w Ameryce Północnej. W Ameryce Południowej Indianie od dawien dawna żuli liście coca, a Indianie meksykańscy używali szczególnego kaktusa. Jak już wspomniałem, w Europie i Stanach Zjednoczonych najbardziej rozpowszechnione były opium, morfina i heroina. Ilu ludzi jest uzależnionych od różnych preparatów, nie wiadomo. Wiadomo, ilu poddaje się leczeniu, ilu wchodzi w konflikt z prawem.

Liczba ciemna" jest tu szczególnie wysoka. Przyjmuje się jednak jako pewnik, że liczba osób uzależnionych wzrasta, szczególnie w naszej cywilizacji, a szacunkowo zakłada się, że - nie licząc alkoholu - uzależnienie obejmuje 1-2% ludności. Problem jest tym bardziej społecznie niepokojący, że - jak sugerują wszystkie statystyki - uzależnienie dotyczy zwłaszcza ludzi młodych, a jego skutkiem jest degradacja społeczna, psychiczna i biologiczna. W Polsce jest to przede wszystkim problem młodzieży w wieku szkoły średniej, choć pierwsze kontakty ze środkami odurzającymi deklaruje już spory procent uczniów szkół podstawowych, zwłaszcza w wielkich miastach. Środków mogących wywierać silny wpływ psychiczny - dających stan euforii lub halucynacje - jest bardzo wiele. Usiłowano sporządzić ich wykaz, ich obrót objęto kontrolą państwową. Ilość substancji mogących znaleźć takie zastosowanie jest jednak tak duża, że ujęcie ich w jakieś wykazy mija się z celem. Halucynogennie może działać także wiele roślin. Działanie niektórych jest znane ziołolecznikom, ale wiele odkrywa się przypadkowo. W tej sytuacji walka ze zjawiskiem zależności poprzez likwidowanie hodowli, produkcji i obrotu środkami uzależniającymi wydaje się beznadziejna. Trzeba szukać innych metod, choć na pewno znacznie trudniejszych, kłopotliwszych i mniej efektywnych. Do najczęśćiej używanych środków psychotropowych dających uzależnienie należą:

1. Pochodne makowca - opium, morfina, heroina.

2. Pochodne konopi indyjskich - marihuana, haszysz.

3. Leki psychotropowe z grupy amfetaminy.

4. Preparaty kokainowe - pochodne liści coca, kokaina.

5. Środki halucynogenne - LSD, meskalina itp.

6. Pochodne barbituranów - środki nasenne i uspokajające (szeroko stosowane w medycynie). 7. Środki wziewne - naj częściej rozpuszczalniki organiczne, kleje, lakiery, preparaty chemii gospodarczej. 8. Alkohol (będzie omawiany osobno).

Wiele preparatów wykorzystywanych obecnie do odurzania się to, jak na przykład morfina, leki mające bardzo silne działanie przeciwbólowe i uspokajające. Morfina (i jej podobne preparaty) są dobrodziejstwem ludzkości. Pozwalają uśmierzać bóle, których nasilenie niekiedy przekracza próg wytrzymałości chorych, pozwalają także godnie umierać. Stosuje się je także przy opanowywaniu szoku pourazowego, w przypadku szoku poparzeniowego itp. I to jest dobrodziejstwo związane z tymi preparatami. Trzeba powiedzieć szczerze, że nie można sobie wyobrazić pomocy lekarskiej bez leków tej grupy. Leki te dają jednak także uczucie euforii, nie tylko związanej z ustaniem bólu. Działanie ich powoduje efekt psychiczny. Człowiek zapomina o troskach, doznaje przyjemnych odczuć. Jednakże leki te powodują uzależnienie pacjentów. Początkowo odczuwa się chęć ponownego przeżycia stanu euforii, ale po kilkakrotnym zażyciu i ukształtowaniu się zależności jest to stan pewnej imperatywności. Niezażycie powoduje reakcje początkowo psychiczne, a potem i biologiczne, zwane głodem narkotycznym. Zespół objawów głodu może prowadzić nie tylko do złego samopoczucia, ale wprost do głębokich zaburzeń wielu funkcji ustroju. Lek staje się niezbędny już nie tylko do dobrego samopoczucia, ale także wprost do życia. Różne mogą być drogi do uzależnienia. Jak już wspomniałem, uzależnienie może nastąpić w wyniku leczenia, np. choroby nowotworowej. Najczęściej jednak jest inaczej. Prześledzimy teraz najbardziej typowy, ale i najważniejszy ze względów psychologicznych i pedagogicznych mechanizm rozwoju zależności. Najpierw więc - osobowość przyszłego toksykomana. Jak wska-262 263

zują badania i obserwacje, są to najczęściej młodzi ludzie o pewnych cechach infantylizmu emocjonalnego, o słabej strukturze psychicznej. Być może na skutek wadliwego wychowania wykazują oni małą odporność na trudności życiowe, często mają luźne związki emocjonalne z rodziną (bardzo często z winy tej rodziny, choć nie zawsze daje się to stwierdzić!). Ci młodzi ludzie nie potrafią pokonywać nawet niewielkich trudności życiowych - najczęściej załamują się niepowodzeniami szkolnymi. W rodzinie nie mają zbyt silnego oparcia, poszukują więc jakby azylu w środowisku rówieśniczym, najczęściej ludzi o podobnym pokroj u i znaj duj ących się w podobnej sytuacj i życiowej. Jeżeli trafiają do grupy rówieśniczej, w której istnieje zwyczaj zażywania środków odurzaj ących, sięgaj ą po te środki z dwu przynajmniej powodów. Po pierwsze - jest to sposób na utrwalenie związku z grupą; zażywanie ma często charakter rytuału. Po drugie - środki te ułatwiają pokonywanie trudności życiowych. Pokonywanie to jest pozorne, zażywanie środków psychotropowych daje jednak chwilową poprawę samopoczucia, zapomnienia, euforię. Początkowo jest to więc zależność sytuacyjna, społeczna. Na tym etapie niebezpieczeństwo tkwi w sytuacji życiowej i strukturze psychicznej. Grupa pełni jakby rolę "zakażającą". Na następnym etapie środek staje się panaceum na złe samopoczucie wynikające z sytuacji życiowej. Zażywa się go, bo stanowi to przyjemność samą w sobie, pozwala zapomnieć o kłopotach. Potem przychodzi okres uzależnienia biologicznego - kiedy to właściwie już grupa nie jest potrzebna, a jeżeli - to po to, by łatwiej osiągać lek. W ostatnich latach w badaniach na dość dużych populacjach młodzieży stwierdzono, że znaczny jej procent wykazuje stany depresyjne rozpoznawane jako depresja endogenna (pochodzenia wewnętrznego, często niezależna od sytuacj i życiowej ). Wydaj e się, że to zj awisko także leży u podstaw częstszego sięgania po lek psychotropowy, w tym po narkotyki. Być może przyczyn społecznych, psychologicznych jest znacznie więcej, a odpowiedź na pytanie, dlaczego młodzi zażywają leki, jest bardziej złożona, niż wynikałoby to z powszechnych opinii. Niestety, leczenie osobników uzależnionych jest bardzo trudne i daje niezadowalające wyniki. Przypadki ostrego zatrucia, zależności biologicznej muszą być leczone w szpitalach na specjalnych oddziałach detoksykacji (odtruwania). Ten etap jest stosunkowo prosty, oczywiście jeżeli osobnik nie jest krańcowo wyniszczony i nie ma bardzo niskiej odporności immunologicznej. Po tym etapie musi nastąpić drugi - znacznie bardziej złożony. Polega on na próbie dokonania zmiany hierarchii wartości, na próbie nauczenia innego życia, na rozbudzeniu zainteresowań, na wprowadzeniu do nowego środowiska - wolnego od narkotyku. Istnieje bardzo wiele prób osiągania tych celów. Metody niekiedy krańcowo się różnią - od autorytarnych, ze stosowaniem kar, przymusu itp., po bardzo pracochłonne, wymagające zakładów zamkniętych oraz ofiarnego personelu. Inaczej trudno spodziewać się rezultatów. We wszystkich jednak systemach efekty są niewspółmierne do nakładu pracy. Ludzie, którzy zajmują się leczeniem odwykowym i rehabilitacją byłych narkomanów, to często - chciałoby się powiedzieć - "święci". Oczywiście, wczesne etapy zależności (zależność społeczna i psychiczna), szczególnie osób bardzo młodych, są dużo prostsze do leczenia i rehabilitacji. Łatwiej uporać się z trudnościami życiowymi tych ludzi, łatwiej też o zorganizowanie im środowiska terapeutycznego. Największa trudność tkwi w systemie szkolnym: typowa szkoła nie sprzyja powrotowi do społeczeństwa, zresztą zwykle ma swój poważny udział w zepchnięciu młodego człowieka na jego margines. Bardzo ważne jest więc na tym etapie nieprzystosowania tworzenie specjalnych szkół terapeutycznych. Takie próby - z niespodziewanie dobrymi efektami - były podejmowane także w Polsce. Niestety, organizatorzy tych placówek z reguły napotykali trudności i brak zrozumienia ze strony władz oświatowych. . . Osobnym zagadnieniem jest profilaktyka. Sprowadza się ona do powszechnie znanych zasad właściwego traktowania dzieci i młodzieży w domu i w szkole. Postulaty są takie same jak przy profilaktyce nerwic, alkoholizmu, nieprzystosowania społecznego. Niebagatelna jest rola wiedzy na temat narkotyku i uzależnień. Już starsi uczniowie szkoły podstawowej powinni być dokładnie informowani o zjawisku zależności, stąd potrzeba odpowiedniego miejsca na tę tematykę w programach szkolnych, telewizyjnych, radiowych itp. Wszystko to jest ważne i konieczne, jednak szerzenie się zależności to problem bardzo złożony i trzeba z nim walczyć metodami adekwatnymi, czyli również złożonymi i uroźmaiconymi.

264 265

Nadużywanie alkoholu

Nadużywanie alkoholu jest w Polsce jednym z ważniejszych problemów społecznych. Stwierdzenie powyższe jest tak oczywiste, że aż żenujące. Niestety, powstała sytuacja, gdy mówienie o alkoholu jako źródle klęski społecznej niczego już nie wnosi. Pozorna walka ze skutkami nadużywania alkoholu jest nieskuteczna, a mówienie na ten temat wywołuje często niechęć słuchacza i znużenie. Polska jest krajem uwikłanym w problem alkoholu. Przyczyny takiej sytuacji są przedmiotem rozważań i spekulacji. Można widzieć tu i uwarunkowania historyczne (rozpijanie społeczeństwa przez zaborcę, później okupanta), i niekonsekwencje władz. Mówi się o wielkich dochodach z produkcji i sprzedaży alkoholu, jakie czerpie administracja państwa. Mówi się również o wielkich stratach społecznych - absencji w pracy, wypadkach, przestępstwach itp. Wiadomo, że znaczna liczba poważnych przestępstw drogowych (80%) oraz przestępstw kryminalnych następuje po spożyciu alkoholu. Ludzi trwale uwikłanych w problem alkoholowy jest w Polsce niepokoj ąco wiele ; licząc alkoholików i ich rodziny - są to miliony. Szczególnie należy podkreślić problem dzieci pochodzących z rodzin alkoholiczych. Dzieci te w sposób niezawiniony cierpią, ale w niewydolnym systemie powszechnej edukacji bardzo łatwo schodzą na margines społeczny (schodzą - czy są spychane?!). Ludzie uwikłani w problem alkoholowy wymagają świadczeń socjalnych - leczenia, rehabilitacji, zasiłków chorobowych, odszkodowań i rent. To wszystko kosztuje. Nie bez znaczenia jest samopoczucie społeczeństwa, które - mamione wzorcowymi w skali światowej ustawami o wychowaniu w trzeźwości itp. - widzi brak konsekwencji w działaniu władz państwa. Fundusz na walkę z alkoholem (to przysłowiowe "korkowe") przepada gdzieś, a państwo nie gwarantuje na przykład wczesnego leczenia zagrożonych dzieci i młodzieży czy wprost klinicznego leczenia alkoholików, którzy takiego leczenia chcą i oczekują. Taka sytuacja budzi społeczną frustracj ę. Alkoholizm jest wielkim problemem społecznym, gdyż w naszej - i tak nie najlepszej - sytuacji materialnej rodzin znaczne części dochodu są przeznaczane na wódkę. W żadnym związku z wydatkami na alkohol nie pozostaj ą w budżecie rodzin wydatki na kulturę,

turystykę czy rekreację. Można z całą odpowiedzialnością powiedzieć, że alkohol w naszych warunkach to moloch niszczący nasz naród. I choć brzmi to patetycznie i egzaltowanie, trudno znaleźć inne, trafniejsze określenie. Problem alkoholu w Polsce narasta. Można zasadnie zarzucić administracji państwowej zaniedbania, ale nasuwa się także inna gorzka refleksj a. Polacy w znakomitej większości deklaruj ą się j ako mniej lub bardziej gorliwi katolicy. Chyba i Kościół nie działa skutecznie w walce z tą klęską. Walkę z alkoholizmem w Polsce pozostawiono pewnym grupom społeczeństwa, których działanie jednak nie cieszy się zbyt wielkim autorytetem społecznym ani skutecznością. Nawet organizacja młodzieżowa, jaką jest harcerstwo, które kiedyś miało wielki dorgbek w szerzeniu abstynenckich postaw wśród swych członków, zaniechała oddziaływań wychowawczych w tym zakresie, a urzędnicy delegowani do harcerstwa j ako instruktorzy często sami pij ą (na obozach też) 1. Jawi się więc obraz równie tragiczny co beznadziejny. Trzeba zdawać sobie sprawę, że alkohol przyczynił się walnie do upadku różnych kultur i wyniszczenia biologicznego grup społecznych. Dość wspomnieć o eksterminacji Indian północnoamerykańskich i roli alkoholu w tym procesie. Myślę, że pedagodzy muszą zdawać sobie sprawę z sytuacji i do indywidualnego programu działania włączyć także - na miarę możliwości, dostępnymi środkami i zgodnie z wewnętrznym przeświadczeniem o celowości działania - walkę z alkoholizmem. Spożywanie alkoholu jest powszechne w wielu kulturach. Ciekawe, że są także grupy narodowościowe, w których problem alkoholizmu albo nie istnieje, albo jest znacznie ograniczony. Do takich grup etnicznych należą na przykład Żydzi i Chińczycy. Ci ostatni jako obywatele Stanów Zjednoczonych charakteryzują się wysoką abstynencjąw przeciwieństwie na przykład do Amerykanów pochodzenia irlandzkiego. Jest to ciekawe zjawisko, warte bliższych studiów. Mówiąc o nadużywaniu alkoholu, należy dokonać pewnych ustaleń definicyjnych. Możemy mówić o piciu alkoholu, co już samo w sobie zawiera pewne ryzyko społeczne. Picie umiarkowane nie musi mieć jednak groźnych następstw społecznych. Przykładem mogą być Żydzi - tradycyjnie zgodnie z obrzędowością ortodoksyj I Mowa tu o sytuacji sprzed lat.

266 267

ną już od 13. roku życia piją. Każdy Żyd ma prawo do porcji wina w dniu sabatu, a jeżeli jest ubogi, to gmina żydowska ma obowiązek mu to wino dostarczyć. A jednak nadużywanie alkoholu wśród Żydów j est zj awiskiem bardzo rzadkim. Picie alkoholu w postaci niskoprocentowych win w krajach śródziemnomorskich jest powszechne, alkoholizm nie stanowi tam jednak problemu społecznego. Nadużywanie alkoholu jest stanem chorobowym. Polega albo na piciu zbyt częstym, albo zbyt obfitym czy długim. Bo jest tak, że niektórzy ludzie miewają okresy picia trwające często kilka dni, tygodni. Alkoholizm nazywamy chorobą alkoholową. Jest to zaburzenie psychofizyczne polegające na uzależnieniu i nadmiernym spożywaniu alkoholu. Uzależnienie to jest analogiczne do innych - lekowych, zwanych potocznie narkomanią. Picie alkoholu jest w tych przypadkach imperatywne, a brak alkoholu prowadzi do zaburzeń typowych dla zespołu abstynencyjnego. Nie każdy pijący musi przejść na dalszy etap - nadużywania, a nie każdy nadużywający musi ostatecznie zapaść na chorobę alkoholową. Istnieje wiele prób wyjaśnienia przyczyn uzależnień. Zasadniczo można wyróżnić trzy czynniki, które mogą decydować o skłonności do alkoholizmu : psychologicznospołeczne, biologicznorodzinne,

- biologiczne, ściśle - biochemiczne i fizjologiczne.

Czynniki psychologiczne i społeczne są w głównych zarysach analogiczne do tych, które wymienia się przy uzależnieniach lekowych. Różnica polega na tym, że naj częściej po narkotyk sięgaj ą ludzie bardzo młodzi, a alkoholu nadużywają co prawda także młodzi, ale raczej już nie w wieku szkolnym. Mówię tu o nadużywaniu, a nie o piciu w ogóle (pierwszy kontakt z alkoholem ma w Polsce znaczny procent uczniów szkół podstawowych). Jednak o ile uzależnienie od narkotyku występuje już po kilku pojedynczych epizodach zażycia, o tyle uzależnienie alkoholowe rozwij a się wolniej i trwa dłużej. Jako uwarunkowania alkoholizmu wymienia się pewną strukturę psychiczną, przejawiającą niską odporność na trudności życiowe, pewne cechy psychopatyczne, niechęć do innych ludzi, kompleks obniżonej wartości, nieumiejętność rozładowywania napięć i stresów. Niektórzy psychiatrzy sądzą, że istnieje typ ludzi o pewnych zaburzeniach psychicznych, którzy mają jakby "do wyboru": nerwicę depresyjną, a nawet głębsze zaburzenia natury psychotycznej, lub picie alkoholu. Grozi im wtedy nadużywanie alkoholu, które samo w sobie jest problemem, nawet jeżeli nie musi prowadzić do choroby alkoholowej ; łagodzi jednak objawy zaburzeń psychicznych. Oczywiście trudno ustalić, jak często spotykamy się z tego typu problemami. Mówi się o wpływach kulturowych picia. W pewnych środowiskach niepicie jest wprost niemożliwe. W Polsce dotyczy to zwłaszcza uczniów zawodu i młodych robotników. Taka zależność jest szczególnie ciężkim oskarżeniem systemu i osobiście pedagogów związanych z tym typem zakładów nauczania. Dotyczy to także hoteli robotniczych, internatów przyzakładowych itp. Jest faktem, że nawet w tych samych niesprzyj aj ących sytuacj ach jedni ludzie nadużywają alkoholu, inni piją w miarę umiarkowanie. I dalej - jedni z nadużywających osiągają etap choroby alkoholowej, inni nie. I tu jest miejsce dla rozważań o innych uwarunkowaniach. Atrakcyjna jest teoria o skłonnościach dziedzicznych. Oczywiście fakt, że alkoholicy częściej wywodzą się z rodzin alkoholicznych, niczego nie rozstrzyga. Mamy tu bowiem do czynienia nie tylko z ewentualną skłonnością odziedziczoną, ale może bardziej z niodelem kulturowym. Bardziej przekonywające - choć nie rozstrzygające - wyniki uzyskano, analizując przypadki dzieci adoptowanych. Otóż dzieci adoptowane urodzone w rodzinach alkoholików nieco częściej wykazuj ą skłonność do choroby alkoholowej, choć rzadziej - skłonność do nadużywania alkoholu. Tak więc i tu nie uzyskano rozstrzygających wyników, upoważniających do wnioskowania. Jeszcze ciekawsze były wyniki badania bliźniąt. Wydają się one wskazywać na pewne skłonności genetycznie uwarunkowane, ich statystyczna z*rienność nie jest jednak zbyt duża. Tak więc chyba musimy pozostać przy poglądzie optymistycznym i - z punktu widzenia pedagoga - poprawnym, że determinacja biologiczna, w sensie dziedziczenia skłonności, jest wątpliwa. Poszukując uwarunkowań biologicznych, ale już osobniczych, wykonano wiele badań biochemicznych, które wydają się wskazywać na pewne wspólne cechy osób z chorobą alkoholową. Do stwierdzeń takich można zaliczyć obniżoną tolerancję na zaburzenia metaboliczne. Biochemia jest nauką bardzo złożoną, bez sensu byłoby przyswajanie sobie nazw enzymów czy metabolitów, których działanie

268 269

wiąże się z przemianą alkoholu w ustroju. Myślę, że humaniście wystarcza wiedzieć, iż badania na ten temat są prowadzone i istnieją podstawy, by sądzić, że skłonność do nadużywania alkoholu jest zależna od czynników fizjologicznych. Na koniec kilka stwierdzeń z zakresu fizjologii i mechanizmów działania alkohol* na ustrój człowieka. Otóż tolerancja na alkohol we krwi jest cechą indywidualną. Istnieje także, zresztą osobnicza, zmienność w tym zakresie: zarówno zmienność na przestrzeni długich lat, jak i zmienność sytuacyjna. Szkodliwe dzialanie alkoholu zależy od jego stężenia we krwi, a ono z kolei - od wchłaniania. Istotne znaczenie ma tu związek wchłaniania alkoholu z innymi spożywanymi pokarmami. Jeżeli alkohol pije osobnik głodny, wchłanianie jest szybkie. Jeżeli piciu towarzyszy spożywanie pokarmów tłustych, oleistych, obfitych, to wchłanianie alkoholu w przewodzie pokarmowym jest zwolnione. Niewielka ilość alkoholu wchłania się z jamy ustnej i żołądka. Najwięcej - i to szybko - wchłania się w jelitach cienkich. Ze względu na to, że zarówno dezaktywacj a alkoholu, j ak i j ego wydalanie zaczyna się od chwili wchłonięcia, przy piciu powolnym, obficie zakąszanym wchłanianie jest opóźnione, a przez to osiągnięcie wysokiego stężenia mniej groźne. To, co zostaje wchłonięte, przynajmniej częściowo wydala się. Znaczną rolę odgrywa tu także odźwiernik żołądka. Skurcz odźwiernika powoduje zaleganie alkoholu w żołądku, a nawet sprzyja wymiotom i usuwaniu już spożytego alkoholu poza ustrój. Jeżeli szybkość wchłaniania jest duża, możliwości neutralizacji są przekroczone, to wzrasta poziom alkoholu we krwi. Następuje stan zatrucia układu nerwowego, przy czym kolejność uszkadzanych ośrodków mózgowych odpowiada filogenetycznemu porządkowi rozwoju. Najwcześniej uszkodzeniu ulegają ośrodki filogenetycznie najmłodsze, a więc kora mózgowa wraz z wyższymi czynnościami nerwowymi - z funkcjami psychicznymi. Następuje zahamowanie funkcji, a ponieważ ośrodki korowe same działają hamująco na ludzkie emocje, przeto "hamowanie hamowania" sprowadza się do pobudzenia. Na pierwszym etapie upojenia człowiek odczuwa przyjemny stan pobudzenia, staje się aktywny, łatwo przełamuje opory, jest bezkrytyczny. Kolejnym etapem zatrucia jest zaburzenie funkcji móżdżku.

Dochodzi do zaburzeń koordynacji ruchowowzrokowej, trudności w wykonywaniu precyzyjnych ruchów (m. in. artykulacji - mięśnie uczestniczące w procesie mówienia). Wreszcie poj awiaj ą się trudności z utrzymaniem równowagi, co znajduje wyraz w typowym "zataczaniu się". Kolejno dochodzi do rozległego zaburzenia układu siatkowego, co przejawia się w senności i śpiączce. Na koniec zostaje zaburzona funkcja najstarszego filogenetycznie układu - pnia mózgu, a wraz z tym następują zaburzenia fizjologiczne układu współczulnego oraz zaburzenia ze strony ośrodka oddechowego i naczynioruchowego. To jest zresztą mechanizm śmierci - człowiek znajdujący się w stanie glębokiego upojenia ginie w czasie snu na skutek porażenia oddychania i krążenia. Picie alkoholu przez człowieka niedoświadczonego jest przyjmowaniem bomby z opóźnionym zapłonem. Pijąc szybko, w okresie wstępnego działania alkoholu człowiek staje się bezkrytycznyczuje się dobrze, więc pije dalej. Niestety, działanie alkoholu występuje później, nasila się i wtedy, kiedy pijący czuje się już źle (i pewnie by już nie pił), podlega potęgującemu się działaniu już uprzednio wypitego alkoholu, który stale jeszcze wchłania się i podnosi poziom trucizny we krwi. Groźba zatrucia alkoholowego zależy więc od: - ilości wypitego alkoholu,

- tempa picia, czyli czasu, w jakim alkohol spożyto,

- okoliczności towarzyszących - jakości i ilości jedzenia, - masy osobnika (osoba duża, tęga, wypijając taką samą ilość alkoholu jak osoba drobna i lekka, osiąga proporcjonalnie mniejsze stężenie alkoholu we krwi), - stanu narządów wewnętrznych - przede wszystkim wątroby, która jest głównym narządem odtruwającym. Stałe nadużywanie alkoholu prowadzi do szeregu poważnych zaburzeń ustroju. Do typowych schorzeń alkoholików zaliczamy nieżyt żołądka, marskość wątroby lub jej stłuszczenie, zmiany zapalne w układzie nerwowym, schorzenia trzustki. Niestety, najpoważniejsze są następstwa psychiczne. Ludzie przewlekle pijący ulegają degradacji psychicznej. Następuje u nich zanik wyższych uczuć. Stają się agresywni i nieobliczalni. Długie picie prowadzi do demencji alkoholowej, która wiąże się z krańcową degradacją psychiczną i społeczną.

270 271

Do bardzo dramatycznych objawów ostrego zatrucia alkoholowego zalicza się stan tzw. upojenia patologicznego. Chory taki, nie wykazując niekiedy nawet typowych objawów upojenia, jak trudności poruszania się, bełkotliwa mowa itp. , robi wrażenie, j akby nagle wytrzeźwiał. Jego postępowanie i zachowanie pozornie wydaj ą się normalne. Można jednak zauważyć stan silnego pobudzenia emocjonalnego - osobnik znajduje się "w afekcie". Przeżywa lęk, poczucie zagrożenia, niekiedy niepohamowaną nienawiść i agresję. W takich stanach jest szczególnie groźny dla otoczenia. Niekiedy stany upojenia u alkoholika wywołują objawy zbliżone do obrazu padaczki. Leczenie alkoholika jest trudne, ale możliwe. Stosunkowo proste jest leczenie odtruwające i ogólnie wzmacniające. Trudniej o stan trwałej abstynencji. Abstynencję osiąga się albo metodami awersyjnymi, albo rehabilitacją psychiczną i środowiskową. Leczenie awersyjne zmierza do wywołania stanu wrażliwości na alkohol - sytuacji, kiedy to spożycie alkoholu w bardzo małych nawet dawkach prowadzi do gwałtownych i bardzo dotkliwych dolegliwości. W tym celu podaje się odpowiednie preparaty, wywołuje odruch wanznkowy czy stosuje się metodę hipnozy. Znacznie trudniejsze jest oddziaływanie psychologiczne i środowiskowe. Polega ono na tworzeniu zainteresowań - zachęcaniu do aktywności społecznie pozytywnej (twórczość zawodowa, artystyczna, hobby itp.). W tym okresie ważne jest izolowanie chorego od ewentualnych wpływów kolegów "po kieliszku". W ostatnich dziesiątkach lat na Zachodzie, a także u nas rozwija się bardzo ciekawy społeczny ruch, tzw. Anonimowych Alkoholików. Jest to działanie samopomocowe ze strony byłych alkoholików, którzy wyleczyli się. Okazuje się, że ci ludzie najłatwiej nawiązują kontakt z pacjentami i potrafią znaleźć argumentację, która trafia do przekonania; tworzą oni grupy koleżeńskie organizujące wspólnie czas wolny, ale także dające oparcie pacjentowi w chwili zwątpienia i załamania. Działalność Anonimowych Alkoholików powinna znaleźć pełne poparcie społeczne i bazę materialną ze strony państwa. Na koniec wypadałoby powiedzieć coś o profilaktyce. Pewne wskazania i postulaty wynikają z powyższych rozważań. Wydaje się, że w naszym kraju działania profilaktyczne są niedostateczne i nieskuteczne. Jest to problem przede wszystkim psycholog i pedago-272

giki społecznej. Chyba zbyt wiele oczekuje się od służby zdrowia, skoro jest niewydolna w działaniach terapeutycznych, które mogą być tylko przez nią realizowane. Myślę, że problem wymaga szerokiej polityki społecznej, a ideałem byłoby, aby do działania zwalczającego alkoholizm włączyły się poważnie wszystkie znaczące siły społeczne, w tym Kościół, organizacje społeczne i młodzieżowe, szkoły.

Nikotynizm

Jednym z najpoważniejszych i trudnych problemów współczesnej cywilizacji jest palenie tytoniu, czyli nikotynizm. Dym, jaki powstaje w czasie palenia, zawiera wiele składników chemicznych, w tym część biologicznie czynnych. Przede wszystkim zaliczamy do nich tlenek węgla, czyli czad - znaną truciznę, która w wysokim stężeniu może prowadzić do śmiertelnego zatrucia. Cała grupa składników dymu stanowi związki smołopodobne. Są to substancje powstające w procesie spalania, mające m. in. działanie rakotwórcze. Do najbardziej znanych składników dymu zaliczamy nikotynę, którą uznaje się za odpowiedzialną za przyzwyczajenie i uzależnienie. Ponadto w składzie dymu znaj duj ą się pochodne kwasu cj anowego. I ten kwas jest znany dość powszechnie - jako substancja toksyczna. Kilkadziesiąt biologicznie czynnych i toksycznych składników dymu tytoniowego ma bardzo silny negatywny wpływ na zdrowie. Człowiek nie przyzwyczajony ulega zatruciu już po wypaleniu nawet jednego papierosa - przejawia się to mdłościami, bólami i zawrotami głowy, a często także wymiotami. Fizjologicznie można stwierdzić szereg zmian (ciśnienie krwi, szybkość skurczów serca), które wskazują na poważne zaburzenia układu wegetatywnego. Człowiek palący nałogowo ulega zatruciu przewlekłemu. Nie reaguje na wpływ toksyczny tak ostro. Przyzwyczajenie może doprowadzić do stanu, kiedy to palacz wielokrotnie przekracza nawet śmiertelną dawkę toksyn. Powoduje ona zmniejszenie reakcji ostrych, palacz nie podlega tak gwałtownym zaburzeniom, jak człowiek nie przyzwyczajony. Szkodliwość jednak pozostaje, zmienia się tylko jej obraz. Ludzie palący nałogowo żyją statystycznie znacznie krócej niż osoby niepalące. Wiele schorzeń występuje nieporównanie częściej

18 - Biologiczne i medyczne... 273

wśród palaczy niż u abstynentów. Do grupy tych schorzeń należy zaliczyć przede wszystkim nowotwory złośliwe płuc i dróg oddechowych. W tym zakresie zależność między schorzeniem i paleniem jest wyjątkowo wysoka. Rak płuc nie jest jedynym schorzeniem silnie związanym przyczynowo z nikotynizmem. Należą tu również choroba wieńcowa (zawały serca), nadciśnienie tętnicze, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia hormonalne i wiele innych. Zaburzenia hormonalne wiążą się m. in. ze wzrastaniem. Badania wykazały, że dzieci matek palących w czasie ciąży rodzą się zazwycżaj mniejsze niż dzieci matek niepalących. Także wśród przyczyn wcześniactwa wymienia się zatrucie nikotyną. Jak silny jest wpływ nikotyny (i innych substancji toksycznych) na układ hormonalny, świadczy fakt, że dzieci matek palących są nie tylko niższe i lżejsze w chwili urodzenia, ale różnią się parametrami rozwoju somatycznego aż do wieku szkolnego. Jak więc widać, przewlekłe zatrucie w okresie płodowym ma długotrwałe konsekwencje. Palenie jest czynnością przedziwną. Ludzie na ogół doskonale zdają sobie sprawę ze szkodliwości palenia. Lekarze często przestrzegają pacjentów przed skutkami palenia. Nałóg jest jednak tak silny i trudny do zwalczenia, że pali, jak wiadomo, znaczna część społeczeństwa. Dla ludzi szkodliwe jest nie tylko palenie czynne, "indywidualne", ale także wdychanie dymu (tzw. nikotynizm bierny). Ludzie niepalący są ostatnio coraz skuteczniej chronieni przed zatruciami. Państwa cywilizowane wprowadzają powszechnie zakazy palenia w miejscach publicznych, w pracy, w środkach komunikacji masowej itp. Jest to bardzo ważne ze względu na możliwość unikania nikotynizmu biernego. Z paleniem walczą na Zachodzie pracodawcy - preferując przy obsadzie miejsc pracy niepalących, walczą ubezpieczenia społeczne - wyznaczając wyższe opłaty dla palaczy jako ludzi zwiększonego ryzyka. Zabrania się propagowania palenia, a reklamy papierosów muszą zawierać informację o szkodliwości nikotynizmu. Taką informację powinny zawierać także opakowania papierosów. Wszystkie działania administracyjne i legislacyjne nie dają jednak pożądanych efektów. Wydaje się konieczne poszukiwanie innych, skuteczniejszych dróg oddziaływania, zwłaszcza na dzieci

i młodzież. Jest to poważne zadanie wychowania zdrowotnego i pedagogiki. Walka z paleniem tytoniu jest bardzo trudna. Już młodzi ludzie (uczniowie), nieświadomi skutków, lekceważąc przestrogi i zakazy, wciągają się w nałóg. A kiedy nastąpi uzależnienie, walka z nałogiem jest bardzo trudna. Znane są preparaty, które ułatwiają opanowanie nałogu. Nie zawsze są one jednak skuteczne. Niekiedy dobre rezultaty odnosi psychoterapia, a nawet hipnoza.

274 * ,**

PIŚMIENNICTWO PODSTAWOWE

Demel M. O wychowaniu zdrowotnym. Warszawa WSiP 1980.

Imieliński K. (red.) AIDS - wyzwanie dla człowieka. Sfinks 1990. Imieliński K. Seksuologia. Warszawa PWN 1989. Jarosz M. Cwynar S. Podstawy psychiatr. Warszawa PZWL 1983. Malinowski A., Strzałka J. Antropologia. Warszawa PWN 1985. Nason A., Dehaan R.L. *wiat biologii. Warszawa PWRiL 1981. Obuchowska I., Jaczewski A. Rozwój erotyczny. Warszawa WSiP 1992. Przewęda R. Rozwój somatyczny i motoryczny. Warszawa PZWS 1973. Sadowski B., Chmurzyński J.A. Biologiczne mechanizmy zachowania. Warszawa PWN 1989. Walczak M. (red.) Zarys pediatrii. Warszawa PZWL 1991. Wolański N. (red.) Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania. Warszawa PWN 1989.

LEKTURA UZUPEŁNIAJĄCA

ABC alkoholu. Warszawa PZWL 1985.

Boczkowski K. (red.) Zarys genetyki medycznej. Warszawa PZWL 1985. Demel M. Pedagogika zdrowia. Warszawa WSiP 1980. Demel M., Skład A. Teoria wychowaniafizycznego. Warszawa PWN 1989. Frazer A. Biologiczne podstawy zaburzeri psychicznych. Warszawa PZWL 1982. Horney K. Nerwice a rozwój człowieka. Warszawa PWN 1980. Jaczewski A. Wstęp do dorosłości. Warszawa WSiP 1991. Jaczewski A., Radomski J. Wychowanie seksualne i problemy seksuologiczne wieku rozwojowego. Warszawa PZWL 1986. Jaczewski A. , Korczak Z. , Popielarska A. Rozwój i zdrowie ucznia. Warszawa WSiP 1985. Jaczewski A. Woynarowska B. (red.) Dojrzewanie. Warszawa WSiP 1982. Kazimierska E.M. Równi, ale nie jednakowi. Warszawa PZWL 1982. Kozakiewicz M. (red.) Pro i contra. Towarzystwo Rozwoju Rodziny Warszawa 1989. Markiewicz I. , WalawskaPaprocka M. , Zdunkiewicz L. Problemy zdrowotne młodzieży podejmującej naukę zawodu. Warszawa WSiP 1982. Morris D. Naga mafpa. Warszawa Wiedza Powszechna 1974. Obuchowska I. Dynamika rozwoju nerwic. Warszawa PWN 1983. Papierkowski A. Choroby wieku rozwojowego. Warszawa PZWL 1982. Popielarska A. (red.) Psychiatria wieku rozwojowego. Warszawa PZWL 1989. Różycka J. Badania nad wspófzależnością między rozwojem umysłowym a fizycznym dziecka. Warszawa Ossolineum 1988. Smith A. Ciało. Warszawa PZWL 1983. Smith A. Umysł. Warszawa PZWL 1989.

Stapiński A. (red.) Wybrane problemy seksuolog i chorób wenerycznych. Warszawa PZWL 1980.

Wolański N. (red.) Czynniki rozwoju człowieka. Warszawa PWN 1981. Zgierski L. Toksykomania w praktyce lekarskiej. Warszawa PZWL 1988. Życie i zdrowie czfowieka. Warszawa PWN 1977.

276

WYDAWNICTWA SZKOLNE I PEDAGOGICZNE

00-950 Warszawa, pl. Dąbrowskiego 8

tel. c. 26-54-51 (5)

fax 27-92-80

Warto przeczytać:

Z. Gaś - Profilaktyka uzależnierć. WSiP 1992

I. Obuchowska, A. Jaczewski - Rozwój erotyczny.

WSiP 1992

Z. Skorny - Psychologia wychowawcza dla nauczycieli.

WSiP 1992

Dział Handlowy

Warszawa, Pankiewicza 3; fax 628-33-04

telex (81) 61-32; tel. c. 628-24-91; 21-26-39

Zespół Sprzedaży

Warszawa, Pankiewicza 3

tel. c. 628-24-91 w. 230; 628-95-73

Z. Włodarski - Wprowadzenie do psychologii. WSiP

1992

Dział Reklamy

Warszawa, pl. Dąbrowskiego 8

tel. 26-54-51 (5) w. 10; 26-42-77

Zespół Ksiggarń

Wydawnictw Szkolnych i Pedagogicznych

Warszawa, pl. Dąbrowskiego 8, Kredytowa 9

tel. 26-54-51 w. 83; 26-75-70; 27-90-05; 26-01-76

Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne

Warszawa 1993

Wydanie pierwsze

Ark. druk. 17,5

Papier offset. kl. III. 70 g, rola 61 cm.

Wrocławskie Zaklady Graficzne

Wroclaw, ul. Olawska 11

Zam. 151/1100/93/00

KONIEC