BADANIE PODMIOTOWE
1) Duszność
Manifestacja podmiotowa:
brak powietrza (tchu), zadyszka
Manifestacja przedmiotowa
liczba oddechów > 16/min. (tachypnoe)
spłycenie lub pogłębienie oddechu
uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
niepokój, zasinienie śluzówek
czasem nieregularny rytm oddechowy (oddech Cheyne`a Stokesa, Biota, itd.)
Podział duszności:
Wysiłkowa - występuje w chorobach układu krążenia i układu oddechowego
Spoczynkowa
Napadowa
astma oskrzelowa
atak astmy sercowej
zamknięcie górnych dróg oddechowych (krtani, tchawicy, dużych oskrzeli) przez ciało obce, wysięk, wymioty
odma opłucna lub nagłe pojawienie się płynu w opłucnej
zatory płucne
Każda z postaci może mieć charakter:
Wdechowy - nowotwory oskrzeli, zapalenie oskrzeli, choroby krtani (zapalenie, obrzęk, nowotwory), tężyczka - tej postaci duszności może towarzyszyć stridor
Wydechowy - astma oskrzelowa, rozedma płuc
Najczęściej występuje duszność mieszana wdechowo-wydechowa
Kliniczny podział duszności:
Duszność oddechowa
Duszność sercowa - występuje w następstwie niewydolności lewokomorowej, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, w wadach serca (zastawki aorty)
Duszność pochodzenia mózgowego (uszkodzenie ośrodka oddechowego) - występuje w zapaleniu mózgu, guzie mózgu, w chorobach naczyń mózgowych
Duszność w zaburzeniach przemiany materii - jest wywołana kwasicą, cechuje ja oddech Kussmaula - występuje w śpiączce cukrzycowej, mocznicy, zatruciu alkoholem metylowym, kwasem mrówkowym, itp.
Duszność emocjonalna
Duszność oddechowa
Utrudnienie wentylacji:
Skurcz, obrzęk, wydzielina w oskrzelach, rozedma płuc
Upośledzona ruchomość oddechowa klatki piersiowej:
anomalie w budowie
choroba mięśni oddechowych
upośledzenie obwodowych neuronów ruchowych
uszkodzenie rogów przednich rdzenia
uszkodzenie płytki nerwowo-mięśniowej (miastenia)
Utrudnienie wymiany gazowej (niewydolność płuc):
zapalenia płuc (płatowe, odoskrzelowe, śródmiąższowe)
pneumocystis carini (zmięsowacenie) - carnificatio
nacieki swoiste
zapalenia wirusowe
Ortopnoe - to duszność, w której chory jest zmuszony do utrzymywania pozycji wyprostnej i opierania się o przedmiot stały, np. o krawędź łóżka
2) Sinica !!
Prawdziwa - zwiększona ilość hemoglobiny odtlenowanej - przynajmniej 5g% (niezależnie od całkowitej ilości Hb we krwi)
sinica centralna - małe wysycenie tlenem krwi tętniczej
sinica obwodowa - duże odtlenowanie krwi żylnej na poziomie tkanek
Rzekoma
Odkładanie się barwników egzogennych:
sole srebra - szaroniebieska
złota - niebieska
Odkładanie się barwników endogennych:
methemoglobina - szaropopielata
sulfhemoglobina - brunatno-niebieska ( w endogenej intoksykacju H2S w przebiegu salmonellozy )
O powstaniu sinicy decyduje bezwzględna ilość Hb odtlenowanej, tzn. że w niedokrwistości pojawi się późno, w czerwienicy wcześnie (?????????)
Przyczyny sinicy prawdziwej:
wady serca wrodzone i nabyte
zapalenia mięśnia sercowego
niewydolność krążenia centralna i obwodowa
niewydolność oddechowa
utrudnienie dopływu tętniczego
utrudnienie odpływu żylnego
3) Obrzęki - przyczyny:
Zaburzenie wydalania wody i sodu przez nerki
zespół nerczycowy
zapalenie kłębuszków nerkowych - przejściowa anuria ( obrzęki szybko znikają ).
przewlekła niewydolność nerek
„Ucieczka” wody i sodu do przestrzenie pozakomórkowej i pozanaczyniowej na poziomie naczyń włosowatych
ciśnienie hydrostatyczne (32 mmHg na poziomie tętniczym, 12 mmHg w odcinku żylnym kapilar)
ciśnienie onkotyczne (ok. 24 mmHg w odcinku tętniczym kapilar)
zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych
wtórny hiperaldosteronizm
BADANIE PRZEDMIOTOWE
1) Badanie stanu ogólnego
Określenie ogólnego wrażenia, które sprawia chory: przytomny, nieprzytomny
zachowanie się chorego (adekwatne do sytuacji, majaczenia, omamy, złudzenia)
położenie chorego; dowolne, przymusowe (np. obrzęk płuc, niewydolność oddechowa ( ortopnoe )), zapalenie otrzewnej ( chory leży bez ruchu z powodu bulu ), przy wysięku opłucnowym chory układa się na chorej stronie.
wyraz twarzy; bolesny, trwożliwy, twarz Hipokratesa ( w durze brzusznym, zapaleniu otrzewnej ), mętny wzrok, błyszczący wzrok, glos, mowa
Twarz Hipokratesa - skóra twarzy jest blada, z odcieniem niebieskim, chłodna, pokryta zimnym potem, gałki oczne zapadają się w oczodoły, nos i rysy twarzy są zaostrzone, na twarzy chorego maluje się ból i cierpienie. Występuje w zapaleniu otrzewnej i cholerze oraz durze brzusznym.
Chory z zaburzeniami świadomości:
Omdlenie (syncope) - krótkotrwała utrata przytomności, np. zmniejszenie przepływu mózgowego, MAS ( zespół Morgagniego - Adamsa - Stockesa: nagłe zatrzymanie serca )
Stan przedśpiączkowy (precoma) - zaburzenia psychiki, apatia, senność, bezsenność - coma apoplecticum (śpiączka po udarze mózgu)
Śpiączka (coma) - całkowita, długotrwała utrata przytomności, brak reakcji na najsilniejsze bodźce, brak odruchów, obecny odruch Babińskiego, zanieczyszczanie się moczem i kałem
Inne: somnolentia (długotrwała senność), letarg (znacznego stopnia somnolentia), narkolepsja (krótkotrwała senność napadowa w ciągu dnia, wywołana najczęściej przez bodźce afektywne np. śmiech), katapleksja (jest to narkolepsja połączona z nagła utratą napięcia mięśni, jest spowodowana chwilowym wyłączeniem czynności podwzgórza), stupor (osłupienie, jest to stan całkowitego bezruchu, przy zachowanej świadomości i braku reakcji na bodźce zewnętrzne: na przykład w schizofrenii katatonicznej )
Stan zaburzenia świadomości:
Zaburzenie świadomości jest formą zaburzeń zachowania związanych ze zmniejszoną jasnością umysłu, logicznością, pojmowaniem oraz rozumowaniem
Nieuwaga i dezorientacja to główne objawy wczesne
W miarę nasilania zaburzeń stanu przytomności: pogorszenie pamięci, postrzegania, pojmowania, rozwiązywania problemów, funkcji językowych, wzrokowo-przestrzennych, praktycznych, a także różnych aspektów zachowań emocjonalnych.
Gdy do zaburzeń świadomości dołączą się elementy senności - u pacjenta stwierdza się encefalopatię (najczęściej spowodowaną zaburzeniami metabolicznymi lub uszkodzeniem mózgu)
Anatomiczne podłoże przytomności:
- prawidłowy poziom przytomności (czuwania) zależy od aktywacji półkul mózgowych przez neurony mieszczące się w pniowym pobudzającym układzie siatkowatym (RAS). Pełna przytomność zależy od obu tych struktur oraz połączeń między nimi.
Główne przyczyny śpiączki:
Rozległe uszkodzenie obu półkul w wyniku niedokrwienia, urazu, lub innych rzadszych schorzeń mózgu
Zahamowanie funkcji mózgowych przez czynniki zewnętrzne (leki, toksyny, niedotlenienie) lub wewnętrzne zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, azotemia, niewydolność wątroby, hiperkalcemia?)
Ogniska w pniu mózgu powodujące bezpośrednie uszkodzenie RAS ( oczy chorego są wtedy zwrócone w stronę przeciwną do strony uszkodzenia mostu i rdzenia przedłużonego )
Patofizjologia śpiączki i zaburzeń przytomności:
Śpiączka pochodzenia metabolicznego powstaje w wyniku przerwy w dostarczaniu substratów energetycznych (niedotlenienie, niedokrwienie, hipoglikemia) lub zaburzenia funkcji neurofizjologicznych błon neuronalnych (zatrucie alkoholem, lekami, toksyczne metabolity endogenne, znieczulenie lub padaczka)
Sposób postępowania:
Wywiad (pogotowie, rodzina, otoczenie)
Okoliczności i rozkład w czasie pojawiania się objawów neurologicznych
Dokładne szczegóły poprzedzające (bóle głowy, niedowłady, drgawki, zawroty głowy, podwójne widzenie, wymioty)
Używanie leków, substancji niedozwolonych, alkoholu
Wywiad dotyczący schorzeń nerek, wątroby, płuc, serca
Badanie fizykalne
Temperatura, tętno, częstość, sposób oddychania, ciśnienie
Wysoka temperatura (>42 C) - udar cieplny, zatrucie lekami antycholinergicznymi ( atropina )
Hipotermia: ekspozycja na niską temp. otoczenia, alkoholicy, leki sedatywne, niedoczynność tarczycy
Wzrost ciśnienia: encefalopatia nadciśnieniowa, krwotok śródmózgowiowy ( towarzyszu mu bradykardia )
Odruchy z pnia mózgu:
- Objawy z pnia mózgu są kluczowe dla lokalizacji uszkodzeń w śpiączce
- Odruchy źreniczne na światło, ruchy gałek ocznych spontaniczne jak i wywołane, sposób
- Śpiączka z prawidłową czynnością pnia wskazuje na rozległe i obustronne uszkodzenie lub dysfunkcję półkul mózgowych
Jednostronne poszerzenie źrenicy zwykle odpowiada ognisku patologicznemu po tej samej stronie
Owalne lub lekko zaokrąglone - wczesna faza ucisku na śródmózgowie
Obustronnie poszerzone, nie reagujące na światło - poważne uszkodzenie śródmózgowia
Obustronnie reagujące i wąskie, ale nie szpilkowate - encefalopatia metaboliczna lub obustronne uszkodzenie mózgu
Bardzo wąskie, szpilkowate, reagujące na światło - zatrucie narkotykami ( morfina, opium, barbiturany )
Oddychanie:
Płytki, wolny, ale równomierny i regularny - zaburzenia metaboliczne lub polekowe
Szybki, głęboki Kussmaula - kwasica met. lub uszkodzenie mózgi i śródmózgowia
Oddech Cheyne`a Stokesa - cykliczny, krótki okres bezdechu - lżejsze uszkodzenie mózgu lub zaburzenie metaboliczne
Agonalne łapanie tchu ( oddech Biota - „Rybi”) - ciężkie uszkodzenie dolnej części pnia mózgu
W izolowanej śmierci mózgu - płytkie ruchy niby oddechowe, łukowate ruchy oddechowe
Różnicowanie krwotoków do mózgu:
Krwotok do jąder podstawy i wzgórza - ostry, ale nie natychmiastowy początek, wymioty, ból głowy, porażenie połowicze i charakterystyczne objawy oczne
Krwawienie podpajęczynówkowe - początek natychmiastowy, silny ból głowy, sztywność karku, wymioty, uszkodzenie III lub VI nerwu czaszkowego, przejściowa utrata przytomności lub nagła śpiączka z nasilonym prężeniem wyprostnym
Krwotok do mostu - nagły początek, szpilkowate źrenice, brak czynności odruchowych gałek ocznych, odruchów rogówkowych, prężenia, hiperwentylacja, poty
Krwotok do móżdżku - ból głowy okolicy potylicznej, wymioty, porażenie spojrzenia, niemożność stania
Zakrzep tętnicy podstawnej - neurologiczne objawy zwiastujące, podwójne widzenie, dyzartria, wymioty, zakłócenia ruchów gałek ocznych i odruchów rogówkowych oraz asymetryczne niedowłady kończyn
Śpiączka - różnicowanie:
|
skóra |
Źrenice/oczy |
Oddech |
woń |
mocz |
Mocznicowa |
sucha |
b.wąskie-myosis uremica |
Cheyne'a-Stokesa/ Kussmaula |
amoniaku |
izostenuria białko |
Cukrzycowa (coma diabeticum) |
sucha |
Spadek napięci gałek |
Kussmaula |
Aceton(kwaśne jabłka) |
Cukier? |
Hipoglikemiczna (coma hypoglicemicum) |
spocona wilgotna |
szerokie |
Prawidłowy |
Bez zapachu Występują drgawki i inne obj neurologiczne |
|
Wątrobowa (coma hepaticum) |
zażółcona |
b/z |
Prawidłowy |
siarkowodór |
Niewód. wątroby |
Zatrucie CO |
jasnoczerwona
|
- |
- |
- |
|
Zatrucie barbituranami |
- |
szpilkowate |
- |
- |
- |
Śpiączka może też występować w chorobie Addisona i Gravesa - Basedova.
Budowa ciała:
Silna, wątła, atletyczna, asteniczna, krępa
Stan rozwoju mięśni (stopień ich rozwoju, stan napięcia, bolesność, zaniki mięśniowe, drżenie mięśniowe, np. w chorobie Gravesa-Basedowa)
Stan odżywienia i rozmieszczenie tkanki podskórnej
Stan odżywienia:
BMI [kg/m2]
< 20 - niedowaga
20 - 25 - waga prawidłowa
25 - 30 - nadwaga
30 - otyłość
40 - otyłość śmiertelna
Typ otyłości:
Brzuszna (jabłko) - androidalna
Biodrowa (gruszka) - gynoidalna
WHR - obwód talii/obwód bioder
Otyłość brzuszna u kobiet: > 0,80Otyłość brzuszna u mężczyzn > 0,95
Wyniszczenie:
*niedożywienie
*anorrexia nervosa
*zespół Glińskiego - Simmondsa ( brak GH )
*zespół Shehana ( niedorozwój przysadki - występują tez niedorozwój jąder )
ZASADA 4O!!
2) Badanie skóry i tkanki podskórnej
Oglądanie - na całej powierzchni w dobrym oświetleniu - barwa, wykwity, owłosienie, krążenie oboczne, żylaki, obrzęki
Obmacywanie - ucieplenie, napięcie i sprężystość, stopień wilgotności, guzy, obrzęki
Zaburzenia barwy skóry:
Prawidłowa - cielista
Zaczerwieniona - czerwienica, zatrucie tlenkiem węgla, choroby zakaźne (róża, płonica), gorączka
Blada (uogólniona) - niedokrwistość, centralizacja krążenia we wstrząsie, wyniszczenie
Blada (miejscowa) - miażdżyca kończyn dolnych (chromanie przestankowe), choroba Reynauda (nerwica naczyniowa, którą cechują napadowe kurcze małych naczyń występujące symetrycznie w tętniczkach palców rąk lub rzadziej stóp - prowadzą do bolesnego zblednięcia lub zasinienia palców pod wpływem zimna)
Sinica: - fioletowa (znaczny wzrost CO2, mniejszy wzrost Hb odtlenowanej)
- szara (znaczny wzrost Hb odtlenowanej, mniejszy wzrost CO2)
a) uogólniona
b) miejscowa (koniuszka nosa, małżowin usznych, palców)
Przyczyny sinicy:
Wrodzone wady serca z przeciekiem krwi z prawej części serca do części lewej (są to przyczyny sinicy wrodzonej o charakterze stałym)
Tetralogia Fallota (zwężenie tętnicy płucnej, ubytek w przegrodzie m/k, przerost prawej komory, aorta „jeździec)
Trylogia Fallota (zwężenie tętnicy płucnej, ubytek przegrody m/k, przetrwały otwór owalny)
Zespół Eisenmengera (ubytek w przegrodzie m/k, aorta „jeździec”, rozszerzenie tętnicy płucnej)
Przełożenie dużych tętnic - TGA
Nadciśnienie w tętnicy płucnej + ubytek przegrody
Sinica późna, powstająca w okresie niewydolności lewej komory:
Wrodzone wady serca z nieprawidłowościami odejścia dużych tętnic (rozszerzenie tętnicy płucnej, koarktacja aorty, podwójny łuk aorty)
Połączenia tętniczo-żylne bez przecieku krwi (przetrwały otwór owalny, przetrwały przewód Botalla)
Inne: zwężenie lewego ujścia żylnego, stwardnienie tętnicy płucnej, przewlekła niewydolność komory prawej, choroby układu oddechowego (laryngospasmus, ciała obce, zapalenie płuc, astma, ucisk przez guzy)
Żółtaczki:
Hemolityczna (przedwątrobowa)
Miąższowa (wątrobowa)
Mechaniczna (pozawątrobowa)
Żółtaczka mechaniczna:
Przyczyny: kamica żółciowa, guzy, zapalenie przewodów żółciowych,
Objawy: odbarwione („gliniaste”) stolce, oddawanie moczu koloru ciemnego piwa, świąd skóry, bradykardia, wzrost bilirubiny związanej, brak urobilinogenu w moczu, żółtaczka o odcieniu zielonkawym
Żółtaczka miąższowa:
Przyczyny: zapalenie wątroby, toksyny
Objawy: mocz i stolec najczęściej o prawidłowej barwie, wzrost bilirubiny związanej i niezwiązanej oraz urobilinogenu
Żółtaczka hemolityczna:
Przyczyny: nadmierny rozpad krwinek czerwonych (hemoliza)
Objawy: słomkowy odcień skóry, niedokrwistość, wzrost bilirubiny niezwiązanej, wybitny wzrost urobilinogenu
Inne nieprawidłowe zabarwienie skóry:
Barwa ciemnobrunatna:
choroba Addisona (ale nie przebarwiają się powierzchnie dłoniowe rąk, podeszwy stóp i paznokcie).
Hemochromatoza (zabarwienie niebieskie od hemosyderyny lub brunatne od nadmiary ACTH towarzyszącemu zniszczeniu kory nadnerczy)
marskość wątroby (występuje tez rumień dłoniowy głównie w okolicy kłebika)
czasem w nadczynności tarczycy
Barwa szara:
zatrucie Hg lub Pb
Barwa srebrna:
Srebrzyca
Carotinosis cutis - żółtawe zabarwienie skóry, głownie dłoni, podeszew, wokół ust, nosa i uszu (ale brak go na twardówkach i śluzówkach) występujące po nadmiernym spożyciu owoców lub warzyw zawierających karoten. Często pojawia się w niedoczynności tarczycy, kiedy upośledzony jest metabolizm karotenu.
Owłosienie:
- Nadmierne u kobiet = element wirylizacji (hirsutyzm lub hipertrichoza)
Przyczyny: zespół Cushinga (skóra cieńczeje i włosy są łatwiej widoczne), guzy jajnika produkujące androgeny, zespół PCO (policystycznych jajników - wyłącza się produkcja estrogenów ), akromegalia
- Utrata włosów (hipotrichoza) - zatrucie talem, niedoczynność tarczycy, grzybice, nerwica, kiła.
Krążenie oboczne - jest to sieć rozszerzonych naczyń żylnych powstała wskutek utrudnienia dopływu krwi do serca. Najczęściej utrudnienie w układzie żyły wrotnej powoduje tzw. głowę meduzy. Przyczyną jest marskość wątroby lub przewlekłe zapalenie wątroby. W zwężeniu żyły głównej dolnej występują rozszerzenia żył powierzchownych jamy brzusznej, a żyły głównej górnej rozszerzenia żył na szyi, klatce piersiowej i kończynach górnych.
Wysypki skórne:
różyczka plamista i grudkowa
petocje ( uszkodzenie śródbłonka i spadek liczby płytek )
krosty
pęcherze i pęcherzyki ( oparzenia II stopnia )
opryszczka ( Herpes simplex, zapalenie płuc )
wylewy krwotoczne ( zespół Shoenleina Henocha, trombocytopenia, mocznica, białaczki )
pokrzywka
Obrzęki:
1) Uogólnione - hipoalbuminemia, niewydolność nerek, niewydolność krążenia, odczyny alergiczne
2) Miejscowe - najczęściej kończyn dolnych
Przyczyny: żylaki, niewydolność naczyń limfatycznych, przebyte zakażenia różą, odczyny zapalne
Obrzęki, które powstają w następstwie zwiększenia ciśnienia hydrostatycznego (tzw. obrzęki sercowe) wykazują zależność od położenia ciała
Obrzęki, które powstają na skutek obniżenia ciśnienia onkotycznego wykazują niski poziom białka osocza i niewielka zależność od położenia ciała.
Obrzęki nerczycowe są rozległe, blade i miękkie, umiejscawiają się głównie na twarzy.
Obrzęki alergiczne (pokrzywka i obrzęk Quinckiego) cechuje nagły początek w jakimkolwiek miejscu i szybkie cofanie się w ciągu kilku godzin.
W obrzęku śluzowatym w niedoczynności tarczycy ucisk palca nie pozostawia zagłębienia. ( gromadzi się dużo glikozaminoglikanów wiążących wodę )
Obrzęki z niedoboru witaminy B1 - alkoholicy, Beri beri, cukrzyca, ciężarne.
Obrzęki z niedoborów potasu - przewlekłe biegunki.
Badanie węzłów chłonnych:
Bada się węzły: karkowe, podżuchwowe, szyjne, przeduszne, zauszne, węzły położone wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, nadobojczykowe (węzeł Virchowa, w lewej okolicy nadobojczykowej, świadczy o raku żołądka - objaw Troisiera. Powiększenie węzłów nadobojczykowych po stronie prawej występuje w nowotworach śródpiersia.), pachowe ( powiększone w raku sutka ), zgięcia łokciowego, pachwinowe, udowe
Oceniamy: lokalizację, wielkość, konsystencję, ruchomość względem siebie i względem podłoża, bolesność
Powiększenie: choroby zakaźne, infekcje, nowotwory, odczyny immunologiczne, choroby spichrzeniowe
Zmiany skórne:
Xantelasma palpebrarum - płaskie, żółte, nieco wzniesione wykwity, ostro odgraniczone i umiejscowione wyłącznie na powiekach górnych i dolnych. Występują w cukrzycy, hipercholesterolemii, w zespole nerczycowym,
Xanthoma - małe guzki, żółto zabarwione, mogą występować w cukrzycy, w marskości wątroby (najczęściej na ścięgnie Achillesa
Ostuda - tzw. plamy wątrobiane, występują często u kobiet w ciąży, są to plamy barwnikowe umiejscowione zwykle na twarzy. ( czasem też na narządach płciowych zewnętrznych )
Vitiligo - odbarwione plamy na skórze powstałe wskutek braku melaniny w skórze
Plamica (purpura) - stan chorobowy, w którym występują samoistne krwawienia w skórze, jak również w błonach śluzowych. Plamy wybroczynowe nie znikają przy ucisku. Występują w zakażeniach, mocznicy, po niektórych lekach, w chorobach krwi, tj: białaczka, purpura trombocytopenica, w zespole Henocha-Schoenleima. Plamica najczęściej występuje jako petocje - wybroczyny krwawe w skórze wielkości główki od szpilki, które nie znikają pod uciskiem. Natomiast Ecchymoses to plamy wybroczynowe dłużej utrzymujące się na skórze, które podlegają różnym mianom barwy podczas cofania się.
Teleangiectasis - rozszerzenia drobnych żył twarzy, występuje w alkoholizmie, u ludzi nerwicowych i u ludzi narażonych na ciągłe zmiany.
Pajączki naczyniowe - mają wygląd czerwonej kropki, od której odchodzą atmosferyczne rozszerzone naczynia, występują na twarzy, ramionach i górnej części ciała, są charakterystyczne dla marskości wątroby.
Haemangioma (naczyniaki) - wyniosłości szkarłatne, o 1-2 mm średnicy, zbite, sterczące ponad powierzchnię skóry.
Erythema palmare (rumień dłoniowy) - w przewlekłej niewydolności wątroby
Toczeń rumieniowaty - zmiany skórne na twarzy w kształcie motyla
Erythema nodosum - czerwone, bolesne guzki (trwające ok. 3 tygodni, nad golenią, na podudziach) występujące w gruźlicy, chorobie reumatycznej
Rozstępy (striae cutaneae) - na skórze brzucha, pośladków, ramion, występują w chorobie Cushinga ( żywo czerwone ), w ciąży, w otyłości
Świąd skóry (pruritus) - uogólniony występuje w cukrzycy, dnie, żółtaczce zastoinowej, mocznicy, ziarnicy złośliwej, białaczce, zarobaczeniu, pokrzywce
Paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego i palce pałeczkowate (dobosza) - powstają przez przerost kostno-okostnowy paliczków na skutek niedotlenienia w następujących chorobach: rozstrzenie oskrzeli, przewlekłe procesy jamiste płuc, niektóre wady wrodzone serca (przeciek z prawa na lewo), bakteryjne zapalenie wsierdzia, marskość wątroby
Coilonychia - paznokcie wklęsłe w niedoborze żelaza.
Przykurcz Dupuytrena - zwłóknienie i skrócenie rozcięgna dłoni prowadzące do przykurczu palców 3, 4, 5 (podobne do ręki położnika) - występuje w marskości wątroby i cukrzycy.
3) Badanie głowy i szyi
Czaszka: kształt (wysklepienie), bolesność na ucisk i opukiwanie
Małżowiny uszne: drożność, słuch, ból ( bolesność skrawka świadczy o zapaleniu ucha środkowego ).
Bolesność punktów wyjścia nerwu V
Jama ustna: barwa śluzówek, uzębienie, nalot na języku, migdałki podniebienne, odruch gardłowy
Nos: drożność
Gałki oczne: osadzenie, ruchomość, reakcja źrenic na światło, objawy oczne, spojówki
Szyja: kształt, blizny, tętnienie w dołku jarzmowym, tarczyca: kształt, powierzchnia, guzki, koci mruk, szmer naczyniowy oraz węzły chłonne
Objawy oczne w chorobie Gravesa-Basedowa:
Objaw Graefego - gdy chory podąża wzrokiem za palcem przesuwanym z góry ku dołowi, między powieką górną, a tęczówką ukazuje się biały rąbek twardówki (górna powieka opóźnia się w stosunku do gałki ocznej)
Objaw Kochera - gdy przesuwamy palec z dołu ku górze powieka podnosi się szybciej od gałki ocznej, przez co widoczny jest biały rąbek twardówki
Objaw Moebiusa - zbliżając z pewnej odległości palec do nosa chorego obserwujemy w pewnym momencie rozchodzenie się gałek ocznych
Objaw Stellwaga - jest to rzadkie mruganie powiek (< 5/min czyli co 15 sekund)
Objaw Dalrymple`a - jest to rozszerzenie szpary ocznej wskutek wzmożonego napięcia mięsni powiek, zwłaszcza górnej
Zmiany zabarwienia, wyglądu i wielkości języka:
Język olbrzymi - akromegalia, myxoedema???, amyloidoza, zespół Downa.
Lingua geographica - ma wygląd mapy, stwierdza się go w skazie wysiękowej, w chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego
Lingua pilosa nigra - czarna barwa brodawek na języku wywołane wtórnie przez leki, pożywienie, pleśnie
Język skrotalny - mongolizm, kretynizm ( przypomina skórę moszny )
Język suchy - w przebiegu chorób gorączkowych oraz w mocznicy, śpiączce cukrzycowej, w daleko posuniętych okresach nowotworów złośliwych
Język czerwony - we wrzodzie żołądka, po niektórych antybiotykach, w różnych chorobach przewodu pokarmowego, niedobory żelaza.
Język malinowy - płonica
Język wygładzony (glossitis Hunteri) - niedokrwistość złośliwa (pojawia się też pieczenie)
Zmiany w wyglądzie błony śluzowej jamy ustnej:
Zabarwienie:
bladoróżowe - niedokrwistość
bladożółte (woskowe) - nowotwory złośliwe lub gruźlica płuc
żółte - żółtaczka
sine (niebieskoczerwone) - sinica
ciemno czerwone - czerwienica
Plamki Fiłatowa - Koplika - widoczne jako sino-białe punkciki otoczone czerwonym rąbkiem, umiejscowione naprzeciw pierwszych zębów trzonowych, występują w 2 lub 3 dniu odry jeszcze przed pojawieniem się wysypki na skórze, oraz w początkowym stadium ospy wietrznej.
4) Badanie układu oddechowego
Badanie podmiotowe w chorobach układu oddechowego
Kaszel - najczęstszy objaw
Przyczyny kaszlu:
gardło (wydzielina z nozdrzy tylnych)
krtań (zapalenie krtani, guz, krztusiec)
tchawica (zapalenie tchawicy)
oskrzela (ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma, rak oskrzeli, zapalenia płuc, rozstrzenie oskrzelowe, obrzęk płuc, końcowy etap zwłóknienia śródmiąższowego)
Rodzaje kaszlu - podrażnienie nerwów czuciowych bł. śl. gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli
suchy
wilgotny
napadowy
przewlekły
Plwocina - ilość, charakter, lepkość, smak lub zapach
surowicza (jasna, wodnista, pieniąca się, czasem różowa) - ostry obrzęk płuc, rak płuc
śluzowa (jasna, szara) - astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli
śluzowo-ropna lub ropna (żółta, zielona, brązowa) - wszystkie typy bakteryjnych infekcji oskrzelowo-płucnych
rdzawa (rdzawa, żółto-złota) - zapalenie płuc pneumokokowe
cuchnąca - zgorzel płuc.
Krwioplucie - przyczyny:
- Częste: zawał płuca, rak oskrzeli, gruźlica, rozstrzenia oskrzeli, ropień płuca, ostre i przewlekłe zapalenia oskrzeli, nadciśnienie tętnicze???
- Rzadsze: stenoza mitralna, kropidlak płuc, guzy tchawicy, przerzuty płucne, guzy krtani, choroby tkanki łącznej, zaburzenia krzepnięcia krwi
- Inne: inhalacja ciałem obcym, urazy klatki piersiowej, jatrogenne - bronchoskopia, biopsja płuca
Ból w klatce piersiowej
zamostkowy (centralny) - zapalenie tchawicy, guzy śródpiersia, ostre zapalenie śródpiersia, odma śródpiersia, choroby serca i dużych naczyń, schorzenia przełyku
boczny (nie centralny) - choroby opłucnej, złamania żeber, guz klatki piersiowej lub zmiany przerzutowe w żebrach, schorzenia kręgosłupa, infekcja wirusowa Herpes zooster lub Coxsackie B
Duszność - przyczyny:
fizjologiczna (wysiłek fizyczny, wysoko nad poziomem morza)
psychogenna (hiperwentylacja)
farmakologiczna (choroby układu oddechowego i serca spowodowane lekami)
patologiczna (anemia, otyłość, choroby układu oddechowego i serca)
Duszność związana ze zwiększonym wysiłkiem oddychania:
Utrudnienie przepływu powietrza (astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma, niedrożność oskrzeli)
Zmniejszona podatność płuc (obrzęk płuc, zwłóknienie płuc, zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków)
Ograniczone rozszerzanie się klatki piersiowej (kifoskolioza, porażenie mięsni oddechowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa)
Duszność związana ze zwiększonym przepływem oddechowym:
Zwiększona fizjologiczna przestrzeń martwa - brak równowagi między wentylacją i perfuzją (niedodma, otyłość, opłucnowy ból klatki piersiowej)
Stymulacja ośrodka oddychania z następową hiperwentylacją (kwasica oddechowa i metaboliczna. Spadek ciśnienia parcjalnego tlenu, np. w zapaleniu płuc i anemii, pobudzenie centralne ośrodka oddechowego, np. w tyreotoksykozie)
Duszność związana z upośledzoną funkcją mięśnie oddechowych:
Schorzenia nerwowo-mięśniowe upośledzające funkcję mięśni międzyżebrowych i przepony (zapalenie wielomięśniowe, polineuropatia zespół Guillain-Barrego ( spowodowane często infekcją campylobacter jejuni ), uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, dystrofia mięśniowa, myasthenia gravis, zatrucie kurarą)
Bezdech:
świadome zatrzymanie oddechu na krótki okres czasu
oddech Cheyne`a Stokesa
bezdech w czasie snu (obturacyjny bezdech u otyłych i centralny bezdech)
bezdech senny u niemowląt spowodowany niedojrzałością ośrodka oddechowego.
Świsty - muzykalne dźwięki powstające podczas przechodzenia powietrza przez zwężone oskrzela, są lepiej słyszalne w czasie wydechu
Należy różnicować ze stridorem: (lepiej słyszalny podczas wdechu)
Krtaniowy (ciało obce lub skurcz krtaniowy)
Tchawiczy (zwężenie światła tchawicy przez guz)
Choroby przebyte:
gruźlica
zapalenie płuc i opłucnej
odra i krztusiec (rozstrzenie oskrzelowe)
zapalenie oskrzeli spastyczne i nawrotowe w dzieciństwie
urazy klatki piersiowej
ogólna anestezja lub utrata przytomności
rtg klatki piersiowej (porównanie z badaniem poprzednim)
Wywiad zawodowy, rodzinny i socjalny:
rodzinny (pewnie infekcje, np. gruźlica, choroby alergiczne, przewlekłe zapalenie oskrzeli - palenie tytoniu)
zawodowy (działanie związków chemicznych, pleśni, kurzy organicznego i białek zwierzęcych - astma i reakcje alergiczne)
socjalny (obecność zwierząt domowych, palenie papierosów)
Sinica - centralna sinica jest najczęściej widziana w przewlekłej obturacyjnej chorobie dróg oddechowych, ale również w zapaleniu płuc, astmie oskrzelowej, zawale płuca i alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych
Obrzęki - obecność obrzęków u pacjenta z przewlekła obturacyjną chorobą płucną wskazuje na uszkodzenie prawej komory serca
Pałeczkowatość palców rąk - występują w różnych chorobach układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i pokarmowego, dochodzi do utraty prawidłowego kąta pomiędzy paznokciem i łożyskiem i zwiększa się wygięcie paznokcia
Badanie przedmiotowe w chorobach układu oddechowego:
Badanie klatki piersiowej - ogólne zasady:
Porównywanie wyników badania w symetrycznych miejscach obydwóch stron klatki piersiowej
Bada się od góry w dół
Od przodu bada się w pozycji leżącej i uzupełniająco w pozycji siedzącej, od tyłu tylko w pozycji siedzącej
Rzutuje się stwierdzone odchylenia na powierzchni klatki piersiowej na pola i płaty płucne
Prawidłowa klatka piersiowa:
Budowa symetryczna
Dołki nadobojczykowe i podobojczykowe wypełnione
Obojczyki nie sterczą, kąt mostkowy miernie zaznaczony
Międzyżebrza wypełnione, łopatki przylegają do ściany klatki piersiowej, barki na tym samym poziomie
Kąt żebrowy prawie prosty
Asymetria klatki piersiowej:
Wynika najczęściej z chorób narządów znajdujących się w niej
Może dotyczyć całej połowy klatki piersiowej lub jej części
Może być spowodowane rozszerzeniem lub zapadnięciem
Rozszerzenie (uwypuklenie) całej połowy klatki piersiowej:
Odma opłucnowa (zwłaszcza zastawkowa inaczej wentylowa)
Wysiękowe zapalenie opłucnej jednostronne (zwłaszcza u dzieci)
Zwężenie lewego ujścia żylnego (u dzieci i osób młodych)????
Rozpoznanie:
Objętość połowy klatki piersiowej, mierzona na poziomie brodawek sutkowych i dolnych kątów łopatek jest wyraźnie większa
Międzyżebrza są wygładzone, szerokie
Odległość brodawki sutkowej od linii pośrodkowej ciała oraz dolnego kąta łopatki od kręgosłupa jest większa
Ruchomość oddechowa rozszerzonej połowy jest słabsza
Kręgosłup jest wygięty w stronę rozszerzonej połowy klatki piersiowej
Barki i łopatki po stronie poszerzonej są wyżej ustawione
Rozszerzenie (uwypuklenie) tylko części klatki piersiowej:
Otorbiony wysięk opłucnej
Nowotwory płuc, opłucnej, śródbrzusza
Znaczne powiększenie serca, osierdzia, tętnicy głównej, narządów w jamie brzusznej
Guzy ściany klatki piersiowej
Zmniejszenie objętości całej połowy klatki piersiowej lub obu jej połów:
Rozległa marskość płuc
Rozległe zrosty opłucnej
Po torakoplastyce
Rozpoznanie:
Zapadnięta polowa klatki piersiowej jest objętościowo zmniejszona
Brodawka sutkowa po jej stronie jest zbliżona do linii pośrodkowej ciała i obniżona, łopatka zbliżona do kręgosłupa
Międzyżebrza zapadnięte i zwężone
Kręgosłup czasem wygięty wypukłością w stronę zdrową
Ruchu oddechowe osłabione lub zniesione (po stronie chorej)
Obustronne rozszerzenie klatki piersiowej:
Rozedma płuc
Napad astmy oskrzelowej
Klatka piersiowa rozedmowa:
klatka krótka, szeroka, głęboka = beczkowata
żebra przebiegają bardziej poziomo; kąt prosty z mostkiem
międzyżebrza szerokie, wygięte na zewnątrz; w dolnej części klatki piersiowej zapadają się podczas wdechu
kąt nadbrzuszny otwarty
dołki nadobojczykowe często uwypuklone
klatka piersiowa ustawiona wdechowo
mała ruchomość oddechowa klatki piersiowej
Nacieki i guzy ściany klatki piersiowej:
bardzo twarde, chrząstkowate nacieki, nieraz z przetokami: promienica płuc
naciek chełbocący: przebijający się ropniak opłucnej
Badanie płuc - oglądanie:
Tor oddychania
piersiowy (głownie udział mm. międzyżebrowych) - charakterystyczny dla kobiet
brzuszny (główny udział przepony) - charakterystyczny dla mężczyzn
Udział dodatkowych mięsni oddechowych (mięśnie szyi, brzucha, skrzydełek nosa)
Częstość oddychania
Ruchy dziwaczne przepony
Nieprawidłowe rytmy oddychania
oddech Cheyne`aStokesa
oddech Biota
oddech Kussmaula
Częstość oddechów:
16 - 18 na min.
Ruchy oddechowe regularne, rytmiczne
Wdech trwa nieco dłużej niż wydech (stosunek wdech:wydech 3:2)
Bezdech > 10 sek. bez ruchów oddechowych
Przyspieszenie oddechów - tachypnoe
Zmniejszenie częstości oddechów - oligopnoe
bradypnoe
Ruchy dziwaczne (paradoksalne) przepony - zapadanie się nadbrzusza we wdechu i uwypuklanie się w wydechu,
Przyczyna:
Porażenie nerwu przeponowego
„zmęczenie” przepony
Wdechowe zapadanie się klatki piersiowej w dolnej części:
Wdechowe zapadanie się międzyżebrzy
Płuco „nie nadąża: za rozszerzeniem się klatki
Najczęściej w napadzie astmy oskrzelowej, w rozedmie płuc i w ostrym zapaleniu oskrzelików
Oddech Cheyne`a Stokesa:
Po przerwie w oddychaniu, która trwa ok. 15 sek. występują oddechy najpierw wolne i płytkie następnie coraz częstsze i głębsze, a potem stopniowo znikają
Znaczne obniżenie pobudliwości ośrodka oddechowego:
Ciężkie choroby OUN (zapalenie opon mózgowych, guzy mózgu)
Niewydolność krążenia z osłabieniem lewej komory
Niedokrwienie ośrodka oddechowego (miażdżyca tętnic zaopatrujących)
Mocznica i inne ciężkie zatrucia
Oddech Biota:
Jest to odmiana oddechu Cheyene`a Stokesa
Po każdych kilku głębszych oddechach, bezdech od kilku do kilkudziesięciu sekund
Oddech Kussmaula (kwasiczy, „zgonionego psa”):
Oddechy pogłębione i przyspieszone
Występuje w śpiączce cukrzycowej
Badanie płuc - obmacywanie:
Ruchomość oddechowa
Drżenie piersiowe
Tarcie opłucnej
Badanie ruchomości klatki piersiowej:
Oglądanie - śledzenie wzrokiem od przodu i od tyłu stopnia rozszerzalności obu połów klatki podczas głębokiego oddychania
Obmacywanie - przyłożenie obu dłoni do symetrycznych miejsc klatki piersiowej
Drżenie piersiowe:
Podczas głośnego mówienia fale głosowe docierają do ściany klatki piersiowej i są odbierane przez badającego jako drżenie
Bada się je porównawczo w symetrycznych miejscach obu połów klatki piersiowej ta samą częścią tej samej dłoni; chory powtarza to samo słowo (np. 44)
Osłabione:
Między płucem a ręką badającego znajduje się ciało źle przewodzące fale głosowe
odma opłucnej
wysiękowe zapalenie opłucnej
duży guz ściany klatki piersiowej
Zatkanie światła oskrzela
Wzmożone - lepsze przewodzenie fal dźwiękowych przez płuco; przy drożnym oskrzelu
płatowe zapalenie płuc
jama płuca
tuż nad wysiękiem opłucnej
Tarcie opłucnej:
Można stwierdzić obmacywaniem, ale lepiej osłuchiwaniem
Ostre suche zapalenie opłucnej
Badanie płuc - opukiwanie:
Odgłosu opukowe:
jawny
nadmiernie jawny
bębenkowy
przytłumiony
stłumiony
Miejsca opukiwania porównawczego:
Środkowa część II międzyżebrza (po stronie lewej i prawej)
IV m.ż. na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej
VI m.ż. w linii pachowej środkowej
Środek okolic nadgrzebieniowych
Połowa okolicy nadłopatkowej
2 palce poniżej dolnych kątów łopatek w linii łopatkowej
Środek okolicy nadobojczykowych
Opukiwanie szczegółowe:
Odgłos najawniejszy - środek II lewego międzyżebrza
Opukiwanie szczegółowe klatki piersiowej w zakresie przylegania do niej płuc ma za zadanie określić:
Charakter odgłosu opukowego
Granice płuc
Ruchomość granic płuc
Odgłos opukowy stłumiony
Bezpowietrzność tkanki płucnej lub obecność jam bezpowietrznych
Ostre lub przewlekle zapalenie płuc swoiste lub nieswoiste
Nowotwory płuc
Marskość płuc
Zawał płuc
Zamknięcie światła oskrzela z niedodma płuc
Znaczne utrudnienie przewodzenia drgań ściany klatki piersiowej, miąższu płucnego i powietrza w płucach
Wysiękowe zapalenie opłucnej
Znaczne zrosty lub zgrubienia opłucnej
Nowotwory opłucnej
Odma opłucnowa zastawkowa
Wysiękowe zapalenie opłucnej
Górna linia stłumienia odgłosu opukowego (linia Ellisa- Damoiseau) - od kręgosłupa wznosi się stopniowo w kierunku łopatki; najwyższy poziom osiąga w linii łopatkowej lub pachowej, następnie obniża się ku przodowi
Stłumienie odgłosu opukowego nasila się ku dołowi
Oznaczona słabym opukiwaniem górna granica stłumienia odpowiada istotnej granicy wysięku przy wysiękach dochodzących do połowy łopatki
Przy małych wysiękach granica stłumienia leży niżej niż rzeczywista granica płynu
Przy dużych wysiękach granica stłumienia leży wyżej niż rzeczywista granica płynu
Trójkąt stłumienia Kornyi-Grocco-Rauchfusa po stronie zdrowej kręgosłupa
Kształt trójkąta prostokątnego z granicami wyznaczonymi przez kręgosłup i dolną granicę zdrowego płuca
Odgłos opukowy nadmiernie jawny bębenkowy
odma opłucnowa
pęcherze rozedmowe
rozedma płuc
Przestrzeń półksiężycowata Traubego:
Jest to przestrzeń między:
lewym płatem wątroby
dolną granicą lewego płuca
śledzioną
łukiem żebrowym
Odgłos opukowy bębenkowy
Zmniejszona od góry w wysiękowym zapaleniu opłucnej
Granice płuc:
Szczyty
Szczyty płuc znajdują się od przodu w dołkach nadobojczykowych; od tyłu w okolicach nadgrzebieniowych
Przyśrodkowa granica szczytu płuca:
Od mostkowego końca obojczyka ku górze i na zewnątrz do wysokości 3 - 5 cm ponad obojczyk, przechodzi na tylną ścianę biegnąc łukowato od wyrostka ościstego VII kręgu szyjnego
Boczna granica szczytu płuca:
6 cm ku środkowi od wyrostka barkowego, biegnie łukowato do pachy
Miedzy granicą przyśrodkową i boczną szczytu płuca znajduje się przestrzeń wynosząca w najwęższym miejscu 6cm = pole szczytowe Kroniga
Dolna granica prawego płuca (w pozycji stojącej lub siedzącej):
W linii środkowo-obojczykowej na górnym brzegu VI żebra
W linii pachowej środkowej na górnym brzegu VII żebra
W linii łopatkowej na 4 palce poniżej dolnego kąta łopatki (X żebro)
Przy kręgosłupie na wysokości wyrostka kościstego XI kręgu piersiowego
Dolna granica lewego płuca (w pozycji stojącej lub siedzącej):
W linii przymostkowej IV żebro
W linii pachowej środkowej na poziomie VIII żebra
W linii łopatkowej na 4 palce poniżej dolnego kąta łopatki (X żebro)
Przy kręgosłupie na wysokości wyrostka kościstego XI kręgu piersiowego
Zatoki opłucne:
Objętość płuca jest mniejsza niż objętość jamy opłucnej
↓
W pewnych miejscach opłucnej przestrzenie dodatkowe = dopełniające = zatoki opłucne
zatoki żebrowo-przeponowe (lewa > prawa)
zatoki żebrowo-śródpiersiowe
W wysiękowym zapaleniu opłucnej płyn zbiera się najpierw w zatoce żebrowo-przeponowej
Zmiany dolnych granic płuc:
Obniżenie:
rozedma płuc
napad astmy oskrzelowej
obrzęk płuc
przewlekły zespół płucno-sercowy
przewlekły nieżyt oskrzeli
Podwyższenie:
stany przebiegające ze zwiększeniem ciśnienia śródbrzusznego (bębnica, płyn w jamie brzusznej, ciąża)
porażenie nerwu przeponowego (przepony)
zmiany w płucach (marskość płuc, zmiany włókniste i naciekowe)
zmiany w opłucnej (wysięk, zrosty, nowotwory opłucnej)
Ruchomość oddechowa granic płuc:
Opukiwanie przy głębokim oddychaniu w liniach:
Środkowo-obojczykowych
Pachowych środkowych
Łopatkowych
Zmniejszenie ruchomości granic płuc:
Choroby uniemożliwiające głębokie oddychanie (ściany klatki piersiowej, płuc, narządów jamy brzusznej)
Porażenie przepony
Badanie płuc - osłuchiwanie:
Określenie charakteru szmerów oddechowych
Stwierdzenie obecności lub braku szmerów dodatkowych
Badanie przewodzenia głosu i szeptu
Osłuchiwanie:
Porównawcze
Szczegółowe
Szmery oddechowe podstawowe:
Szmer oddechowy pęcherzykowy (podobny do dźwięku wypowiadania litery „f” przy zwężonych ustach)
Szmer oddechowy oskrzelowy (podobny do dźwięku przy wdychaniu i wydychaniu powietrza z ustawieniem ust jak do litery „h”)
Szmer oddechowy oskrzelowy:
fizjologicznie występuje nad tchawicą i dużymi oskrzelami
w górnej części mostka
między łopatkami na wysokości III kręgu piersiowego, zwłaszcza po stronie prawej
Szmer pęcherzykowy zaostrzony:
nieżyty oskrzeli
miernego stopnia zwężenie oskrzeli
przy hiperwentylacji z różnych przyczyn
Szmer pęcherzykowy osłabiony:
niedodma i rozedma płuc
znaczne zwężenie oskrzeli
płyn, powietrze lub zrosty w opłucnej
Szmer oddechowy oskrzelowy patologiczny (warunek: drożność oskrzela doprowadzającego)
naciek płuca
ucisk płuca (np. tuż nad granicą płynu w jamie opłucnej)
nad dużymi, obwodowo umiejscowionymi jamami
Szmery (dźwięki) oddechowe dodatkowe:
Podział klasyczny:
Rzężenia
Suche
Świsty i furczenia
Wilgotne
Drobnobańkowe
Średniobankowe
Grubobańkowe
Trzeszczenia
Szmer tarcia opłucnej
Rzężenia suche - obrzęk błony śluzowej oskrzeli z gęstą wydzieliną
Świsty - w mniejszych oskrzelach
Furczenia - w większych oskrzelach
Słyszalne we wdechu i wydechu, obfitsze w wydechu
Rzężenia wilgotne - w oskrzelach zawartość płynna lub półpłynna
Najsilniejsze w czasie wdechu
Zapalenia oskrzeli
Rozstrzenia oskrzeli
Jamy płucne z płynną zawartością
Trzeszczenia - powstają w pęcherzykach płucnych, słyszalne na szczycie wdechu
Zapalenia płuc (faza początkowa i końcowa)
Obrzęk płuc
Niedodma płuc
Nowy podział:
Świsty i furczenia
Trzeszczenia (drobne, średnie, grube)
Szmer tarcia opłucnej
Osłuchiwanie mowy i szeptu:
Fizjologiczny odgłos oskrzelowy mowy
nad miejscami występowania szmeru oskrzelowego
słyszalny głos bez wyraźnej artykulacji
Patologiczny odgłos oskrzelowy mowy
nad miejscami występowania bezpowietrznej tkanki płucnej i powietrznej jamy
silniej słyszalny głos z wyraźniejszą artykulacją
Głos piersiowy
nad duża jamą, zwłaszcza umiejscowioną w górnym płacie
bardzo silny glos z bardzo silną artykulacją
Kozi bek = aegophonia
nieżyty oskrzeli
wysiękowe zapalenie opłucnej (w miejscu górnej granicy wysięku)
glos przerywany, mający odcień nosowy (jak przy mówieniu przy zamkniętych nozdrzach)
Osłuchiwanie szeptu
Słyszalny bardzo wyraźnie:
W miejscu drobnych nacieków w płucu
W okolicy górnej granicy miernego wysięku opłucnej, zwłaszcza blisko dolnego kąta łopatki
5) Badanie układu krążenia (serca)
Badanie podmiotowe w chorobach układu krążenia
Wywiad:
Duszność
Ból
Obrzęki
Kołatanie serca
Duszność - podczas wysiłku to pierwszy objaw niewydolności lewokomorowej serca
Wysiłek fizyczny wzrost powrotu krwi żylnej prawe serce krążenie płucne przepełnienie żył płucnych podrażnienie drobnych zakończeń nerwowych wokół pęcherzyków płucnych brak tchu, suchy kaszel
Napadowa duszność nocna:
Mechanizm:
Redystrybucja płynów do płuc
Redystrybucja płynów z tkanek do osocza
Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku
Zmniejszenie pO2 podczas snu
Cechy kliniczne:
Trzeszczenie w płucach
Częstoskurcz
Duszność, kaszel, bladość
Pienista plwocina, wzmożone pocenie
Przyczyny:
Niedokrwienie serca
Wady zastawek aorty
Nadciśnienie
Kardiomiopatie
Migotanie przedsionków
Rzadko wady zastawki dwudzielnej lub guzy przedsionka
Ból - zwężenie na tle miażdżyce tętnic wieńcowych
Dławica piersiowa - ból występujący podczas wysiłku i ustępujący po 10 min. odpoczynku
Umiejscowienie - mostek
Charakter bólu - ściskanie, zaciskanie obręczą, ciężar
Promieniowanie - nadgarstki, raniona, palce, żuchwa, plecy
Czas trwania - ok. 10 min.
Okoliczności - wysiłek fizyczny, chodzenie, wspinanie się po schodach, podniecenie, chłód, po obfitym posiłku, stosunek płciowy
Czynniki nasilające - niedokrwistość, otyłość, nadczynność tarczycy
Na poprawę wpływają - odpoczynek, trójazotany, ciepło
Sercowe przyczyny bólu w klatce piersiowej nie spowodowane niedokrwieniem:
Częstoskurcz napadowy - kołatanie serca
Zapalenie osierdzia - nasila się podczas wdechu, słabnie przy pochylaniu do przodu, tarcie osierdzia
Tętniak rozwarstwiający - silny, „rozdzierający” ból często na przestrzał do pleców, uczucie osłabienia nóg
Wypadanie płatka zastawki - różne postacie bólu naśladujące ból niedokrwienny
Kłucie osierdziowe - krótkotrwałe ukłucie bólu w okolicy koniuszka serca, nigdy nie przemawia za chorobą organiczną
Badanie przedmiotowe w chorobach układu krążenia
Wrażenie ogólne:
Bladość
Wstrząs w przebiegu zawału serca lub zatoru płucnego
Anemia (tachykardia, ból zamostkowy)
Objawy lalki - bladość twarzy przypominającą porcelanową lalkę (zwężenie aorty)
Pocenie - zimny pot: wstrząs kardiogenny, np. towarzyszący zawałowi serca
Sinica obwodowa (+ zimne kończyny) - zespół małego rzutu
Sinica centralna (przeciek prawo-lewy albo serce płucne)
Duszność
Nagle - zawał serca, niewydolność lewokomorowa, zator płucny
Przewlekła - przewlekła obturacyjna choroba płucna
Ortopnoe - objaw zaawansowanej niewydolności lewokomorowej
Badanie twarzy i szyi:
Obwódka starcza
Kępki żółte
Sinica warg
Żywe rumieńce
Tętnienie żył
Szmer nad tętnicą szyjną
Objaw de Musseta - kiwanie głową zgodnie z tętnem tętniczym, występuje czasami w niedomykalności zastawki aortalnej
Zwichnięcie soczewki i podniebienie gotyckie - zespół Marfana
Badanie kończyn górnych i dolnych:
Palce pałeczkowate - występują we wrodzonych siniczych wadach serca i bakteryjnym zapaleniu wsierdzia albo odzwierciedlają chorobą układu oddechowego
Wynaczynienia podpaznokciowe (przypominające drzazgę) - guzki Oslera (bolesne, wyczuwalne na opuszkach palców), plamki Janewaya (purpurowe, wyczuwalne na dłoniach), zmiany nekrotyczne w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia
Obrzęk - obwodowy okolicy stawów skokowych jest typowym objawem zastoinowej niewydolności krążenia, ale występuje także w hipoalbuminemii i niedrożności żyły głównej dolnej
Oglądanie klatki piersiowej:
Deformacje - rozedma, skrzywienie kręgosłupa, klatka lejkowata, szewska, kurza
Tętnienie prawidłowe i nieprawidłowe
Unoszące uderzenie koniuszkowe w przeroście lewej komory
Tętnienie poszerzonej tętnicy płucnej
Tętniak aorty - tętnienie w II prawej przestrzeni międzyżebrowej lub górnego odcinka mostka
Tętnienie w nadbrzuszu
Prawidłowe - u szczupłych osób
Nieprawidłowe - powiększenie prawej komory, tętniak aorty, tętnienie wątrobowe w niedomykalności zastawki aorty
Obmacywanie klatki piersiowej:
Uderzenie koniuszkowe - prawidłowe w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej(1,5 cm na zewnątrz od tej linii)
Drżenie
Koniuszkowe:
Rozkurczowe - przy zwężeniu zastawki mitralnej („koci mruk”)
Skurczowe - niedomykalność zastawki mitralnej
U podstawy serca - skurczowe, przy zawężeniu zastawki aortalnej
Opukiwanie klatki piersiowej:
Granica tłumienia względnego serca - rzut obwodu serca na przednią ścianę klatki piersiowej
granica prawa: ½ cm na zewnątrz od prawego brzegu mostka
granica górna: III międzyżebrze
granica lewa: 1 m do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej
granica dolna: stłumienie wątroby
Granica stłumienia bezwzględnego - określa część serca bezpośrednio przylegającą do przedniej ściany klatki piersiowej
granica prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI żebra
granica górna: dolny brzeg IV chrząstki żebrowej
granica lewa: wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni
międzyżebrowej, między linią przymostkową, a środkowo-obojczykową
granica dolna: niemożliwa do oznaczenia ze względu na stłumienie wątrobowe
Osłuchiwanie serca:
Miejsca osłuchiwania: zastawka dwudzielna - w okolicy uderzenia koniuszkowego serca
zastawka aorty - II przestrzeń m.ż. przy prawym brzegu mostka
zastawka tętnicy płucnej - II przestrzeń m.ż. przy lewym brzegu mostka
zastawka trójdzielna - na prawym (lewym) brzegu mostka w miejscu przyczepu IV chrząstki żebrowej
Częstość pracy serca:
prawidłowa częstość w spoczynku: 60 - 90/min.
częstoskurcz > 100/min.
bradykardia < 50/min.
fizjologiczna - sen, sportowcy
patologiczna - zespół chorej zatoki, niedoczynność tarczycy, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, całkowity blok serca
Rytm serca:
fizjologicznie - miarowy, w EKG - przedsionkowy
nieregularność
niemiarowość zupełna - migotanie przedsionków („deficyt tętna” - w przypadku szybkiej czynności komór niektóre uderzenia są zbyt słabe aby je wyczuć na tętnicy promieniowej)
niemiarowość niezupełna
skurcze dodatkowe
przepuszczający blok serca
Tony serca:
Pum puk
I ton (S1) - zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych
element „łup” w zespole „łup-tup”(pum)
jego głośność zależy od pozycji płatków zastawki mitralnej na początku skurczu (szeroko rozwarte - S1 głośny, blisko siebie - S1 cichy)
głośny u pacjentów ze zwiększona pojemnością wyrzutową, cichy w niewydolności serca
patologicznie głośny w zwężeniu zastawki mitralnej
II ton (S2) - zamknięcie zastawek aorty i tętnicy płucnej
element „tup” w zespole „łup-tup” puk
fizjologiczne rozdwojenie II tonu - A1 składowa aortalna, P2 składowa płucna (zwiększony powrót żylny w czasie wdechu)
patologiczne rozdwojenie (opóźnienie składowej płucnej)
rozszerzenie prawej komory, utrudnione opróżnianie prawej komory poprzez zwężenie zastawki tętnicy płucnej, blok lewej odnogi
opóźnienie aktywacji prawej komory (blok prawej odnogi - sztywne rozdwojenie niezależne oddechowo)
Tony nieprawidłowe:
III ton serca (S3) - komorowy rytm cwałowy
początek szybkiej fazy rozkurczowego wypełniania komór (dźwięk przypomina: luźny żagiel nagle napina się wiatrem)
najlepiej słyszalny na koniuszku
niewydolność lewej komory, niedomykalność zastawki dwudzielnej
fizjologiczny u sportowców - wolne tętno spoczynkowe i duża pojemność wyrzutowa
IV ton serca (S4) - przedsionkowy rytm cwałowy
skurcz przedsionków
zwężenie zastawki mitralnej - przerosły przedsionek pompuje krew przez zastawkę mitralna
niewydolność rozkurczowa w nadciśnieniu, w chorobie niedokrwiennej
najlepiej słyszalny na koniuszku
Rytm cwałowy - tachykardia + S3 lub S4 świadczy o niewydolności serca
Kliki wyrzutowe:
dźwięki powstające bezpośrednio po pierwszym tonie
wytwarzane są przez zastawkę aorty (obszar aortalny) lub t. płucnej (obszar płucny)
„aortalny: - wrodzona zastawka dwupłatkowa lub wrodzone zwężenie zastawki aortalnej
mechanizm - otwieranie nieprawidłowych płatków
„płucny” - zwężenie zastawki tętnicy płucnej, rozszerzenie w nadciśnieniu płucnym
Kliki śródskurczowe - wypadanie płatka zastawki mitralnej
Szmery sercowe:
powstają wskutek burzliwego przepływu krwi i mają tendencje szerzenia się „promieniowania” w kierunku w którym płynie krew
ocenia się nasilenie, charakter i relacje czasowe
skurczowe, rozkurczowe, ciągłe
stopień 1 - ledwie słyszalny(szum w uszach profesora)
stopień 2 - szmer cichy
stopień 3 - umiarkowanie głośny
stopień 4 - głośny i uzupełniony drżeniem
stopień 5 - bardzo głośny
stopień 6 - słyszalny bez fonendoskopu(chory szumi sobie)
Objawy w najczęstszych wadach serca:
WADA |
SZMER |
OBJAWY TOWARZYSZĄCE |
Zwężenie aorty |
Śródskurczowy przy prawym brzegu mostka (promieniuje do żuchwy i koniuszka) |
Mruk, klik, S2 - pojedynczy, odwrócony. Tętno małe, leniwe, niskie ciśnienie skurczowe, mała amplituda, cera blada |
Niedomykalność zastawki aortalnej |
Dmuchający, wczesnoskurczowy, wzdłuż lewego brzegu mostka |
Unoszące, przemieszczone uderzenie koniuszkowe, kiwanie głową, tętnienie tętnic szyjnych, tętno wysokie i chybkie, duża amplituda ciśnienia, szmer tętnicy udowej |
Stenoza mitralna |
Turkocący, środkowo-rozkurczowy na koniuszku (oraz przedskurczowy - nie występuje w migotaniu przedsionków) |
Głośny S1, trzask otwarcia, rumieniec mitralny, sinica obwodowa, tętno małe, często migotanie przedsionków |
Niedomykalność zastawki mitralnej |
Holosystoliczny, promieniuje do pachy |
Unoszące, przemieszczone uderzenie koniuszkowe, mruk S3 |
Koarktacja aorty |
Głośny, szorstki, skurczowy u szczytu lewego płuca (z tyłu i z przodu) |
Szmery krążenia obocznego, nadciśnienie w kończynach górnych |
ASD |
Skurczowy w obszarze tętnicy płucnej |
Sztywne rozdwojenie S2, tętnienie prawokomorowe |
VSD |
Szorstki, holosystoliczny na koniuszku (do mostka) |
Nie ma sinicy, chyba że przeciek prawo-lewy, mruk, unoszące uderzenie koniuszkowe |
Przetrwały przewód tętniczy |
Ciągły maszynowy szmer przy lewym, górnym brzegu mostka |
Unoszące uderzenie koniuszkowe, duża amplituda ciśnienia |
Badanie układu naczyniowego
Badanie tętnic
Oglądanie:
Tętnienie prawidłowe - na tętnicach skroniowych i szyjnych
Tętnienie nieprawidłowe - tętniaki, niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy, nadciśnienie, miażdżyca, nerwica
Obmacywanie:
Czy tętnice są wyczuwalne poza falą tętna?
Czy tętno jest jednakowe na jednoimiennych tętnicach?
Czy występuje deficyt tętna?
Cechy tętna:
Miarowość
miarowe (pulsus regularis) - trzepotanie przedsionków
niemiarowe (pulsus irregularis) - niemiarowość oddechowa, ekstrosystoliczna, zupełna
Częstość
przyspieszone (pulsus frequens), tachykardia:
zatokowe przyspieszenie tętna - gorączka, wysiłek, infekcja, nadczynność tarczycy, leki, zatrucia
napadowy częstoskurcz nadkomorowy lub komorowy
migotanie lub trzepotanie przedsionków, wady serca
zwolnione, rzadkie (pulsus rarus), bradykardia
zwolnienie zatokowe - bloki P-K, zespoły MAS, czasami w trzepotaniu, migotaniu przedsionków, dur brzuszny, u sportowców, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, leki, żółtaczka, zatrucia, np. morfiną
zahamowanie zatokowe
Wypełnienie (amplituda)
wysokie, duże (pulsus altus, magnus) - niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy, przecieki tętniczo-żylne, nadciśnienie, nerwica
małe, niskie (pulsus parvus) - stenoza mitralna, niewydolność krążenia
nitkowate (filiformis) - wstrząs
paradoksalne (paradoxus) - pericarditis constrictiva, zapalenie śródpiersia, tamponada serca, astma oskrzelowa
Napięcie(jakiej siły trzeba użyć żeby „zablokować” tętno)
twarde (pulsus durus) - miażdżyca, nadciśnienie, stenoza aortalna
miękkie (pulsus mollis)- ostra niewydolność krążenia, wysoka gorączka, zapalenie mięśnia sercowego
dwubitne (dicrotus) - w ostrych chorobach zakaźnych, np. durze
Chybkość
chybkie (pulsus celer) - niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy, gorączka, nerwice
leniwe (pulsus tardus) - stenoza aortalna, miażdżyca
tętno celer-altus (młota wodnego) - niedomykalność aortalna, wysoka gorączka, nadczynność tarczycy, przetoki tętniczo-żylne
stenoza aorty: du- pa- ra- ta durus-parvus-rarus-tardus
Tętnice wyczuwalne poza falą tętna - miażdżyca
Tętno niejednakowe na jednoimiennych tętnicach:!
tętniaki aorty i innych dużych tętnic
miażdżyca zarostowa naczyń
zatory tętnicze
guzy nowotworowe uciskające tętnice
Deficyt tętna:!
migotanie przedsionków
bloki P-K
częstoskurcz
Tętno tętniczkowe - powstaje gdy zwiększa się amplituda tętna;
niedomykalność aortalna
nadczynność tarczycy
przetoki tętniczo-żylne (marskość wątroby)
nerwice
widoczne w źrenicach, pod płytką paznokciową
Tętnice dostępne osłuchiwaniu: aorta, tętnica płucna, tętnice szyjne i podobojczykowe
Szmery tętnic: skurczowy na tętnicy szyjnej, na aorcie brzusznej, tętnicy udowej, nerkowej i podobojczykowej - świadczy o stenozie
Skurczowo-rozkurczowy szmer Durozieza w znacznej niedomykalności aortalnej
Nieprawidłowe tony: podwójny ton Traubego na tętnicy udowej w niedomykalności aortalnej
Wskaźnik kostkowo-ramienny: norma > 1, jeśli < 0,8 = niedokrwienie kończyn dolnych
Badanie żył
Oglądanie:
Przepełnienie żył szyjnych:
prawokomorowa niewydolność krążenia
niedomykalność zastawki trójdzielnej
zaciskające zapalenie osierdzia
niedrożność żyły głównej górnej lub dolnej
niedrożność żyły wrotnej - „głowa meduzy”
żylaki kończyn dolnych z: żyły odpiszczelowej, żył podskórnych, odbytniczych, powrózka nasiennego
Zapalenie żył - ostra lewokomorowa niewydolność krążenia - wstrząs
Obmacywanie:
Tętno żylne ujemne:
fizjologicznie
patologicznie - niewydolność zastoinowa żyły szyjnej wewnętrznej
Tętno żylne dodatnie:
niedomykalność zastawki trójdzielnej
niedomykalność mitralna + otwarty otwór owalny
Objaw wątrobowo-szyjny- uciskamy wątrobę a poszerzają się żyły szyjne- niewydolność PK
Osłuchiwanie:
Pod opuszką żyły szyjnej ciągły szmer buczenia żylnego, nasilający się we wdechu, w pozycji stojącej i podczas skurczu komór(głównie dzieci)
Osłuchiwanie połączeń tętniczo-żylnych (przetoki) - szmer ciągły, maszynowy
Badanie naczyń limfatycznych:
Wyrazem niewydolności są obrzęki, może być pierwotna lub wtórna (zakażenie, grzybica, guzy nowotworowe). Obrzęki są rozlane, częściowo ciastowate, bez zmian skórnych i powodują typowe zgrubienie na grzbiecie stopy.
Owrzodzenia: !
Żylne
powyżej kostki przyśrodkowej
powyżej kostki bocznej
Tętnicze
ponad stawami palców stopy
przednie powierzchnie goleni
ponad kostką
pod piętą
Neuropatyczne
pod pięta
ponad kostka
pod główką kości śródstopia
7) Badanie jamy brzusznej
Oglądanie:
Brzuch wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej
wyniszczenie
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej
otyłość wisceralna (trzewna)
niektóre endokrynopatie (choroba Cushinga, zespół nadnerczowo-płciowy, zespół Babińskiego Froehlicha )
duże guzy (torbiel trzustki, torbiel jajnika, mięśniaki macicy, wodonercze, atonia pęcherza moczowego)
wodobrzusze (niewydolność krążenia, marskość wątroby, zakrzepica żyły wrotnej, naciek nowotworowy otrzewnej, zaciskające zapalenie osierdzia, zespół nerczycowy, ostre zapalenie trzustki)
Cechy: objaw chełbotania oraz stłumienie odgłosu opukowego zmienia się zależnie od pozycji ciała
wzdęcie brzucha (meteorismus intestinalis lub odma otrzewnowa)
przepuklina kresy białej
ciąża
caput medusae
niebieskie zabarwienie lewego podżebrza w ostrym zapaleniu trzustki
brązowe zabarwienie w okolicy kresy białej w przypadku ostudy.
Obmacywanie:
Pozycja:
Na wznak
Lewoboczna z odchyleniem w prawo (wątroba, pęcherzyk żółciowy, prawa nerka)
Prawoboczna z odchyleniem w lewo (śledziona, lewa nerka)
Stojąca (guzy nerek)
Obmacywanie powierzchowne - poszukiwanie miejsc bolesnych, miejsc wzmożonej obrony mięśniowej, przepuklin
Zwiększone napięcie mięśnie całego brzucha - zapalenie otrzewnej, mechaniczna niedrożność jelit = „ostry brzuch”
Przyczyny:
Zapalenie wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie pęcherzyka
Ostre zapalenie otrzewnej
Zator tętnic krezkowych
Perforacja przewodu pokarmowego
Ostre zapalenie trzustki
Niedrożność jelit
Skręt guza jajnika
Objawy:
Ból trzewny, tępy
Zaburzenie perystaltyki
Wzmożone napięcie brzucha
Nudności, wymioty
Bolesne punkty:
punkt McBurneya - znajduje się w linii łączącej pępek z przednim górnym kolcem biodrowym, na granicy prawej i środkowej trzeciej części tej linii
punkt Lanza - znajduje się w linii łączącej obydwa kolce biodrowe przednie górne na granicy prawej i środkowej trzeciej części tej linii
punkt Lenzmanna - znajduje się na tej samej linii, 5 cm na lewo od przedniego górnego kolca prawej kości biodrowej
ból w powyższych punktach świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego (najczęściej)
punkty uciskowe żołądka - 1/3 odl. między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym
punkt uciskowy dwunastnicy- od pępka -2cm w lewo dwa do góry
punkt Charcota - poniżej punktu McBurneya, uciśniecie tego miejsca, to jest prawego jajnika może świadczyć o jego schorzeniu
Objawy:
Rovsinga - uciski w okolicy lewego dołu biodrowego wywołuje ból w okolicy zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego.( Gazy z okrężnicy są przesuwane do kątnicy i wywołują podrażnienie zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego ).
Blumberga - w przypadku miejscowego zapalenia otrzewnej, stosunkowo nieduży ból wywołany uciskiem ręki badającego, zwiększa się nagle przy odrywaniu jej od powłok brzusznych
Jaworskiego - u chorego z podniesioną do góry kończyną dolną uciskamy palcami okolica wyrostka robaczkowego, po czym polecamy choremu, by wyprostowamaną kończynę obniżył powoli do poziomu. W miarę obniżania kończyny wzrasta ból wywołany uciskiem palców - sugeruje to zapalenie wyrostka
Chełmońskiego - polega na wywołaniu bólu w czasie wdechu przez uderzenie ręką ręki ułożonej w okolicy prawego łuku żebrowego (choroby pęcherzyka żółciowego, wątroby, wrzód dwunastnicy lub zapalenie głowy trzustki naciekające pęcherzyk)
Courvoisiera - powiększony pęcherzyk żółciowy w przebiegu jego zapalenia lub kamicy żółciowej.
Opukiwanie:
Odgłos bębenkowy - norma
Odgłos metaliczny - duże ciśnienie gazów (wzdęcia)
Odgłos stłumiony - guzy, płyn, obrzęk (fizjologicznie nad śledzoną, wątrobą)
Guzy jamy brzusznej - wszystkie twory lite w tym również hepato- i splenomegalia
Przyczyny wodobrzusza
Utrudnienie przepływu żylnego:
Nadciśnienie wrotne
zakrzepica żyły wrotnej
marskość lub przewlekłe zapalenie wątroby
zakrzepica żył wątrobowych (zespół Buda-Chariego)
Utrudnienie odpływu krwi z serca
niewydolność prawokomorowa
zaciskające zapalenie osierdzia
Utrudniony przepływ limfy:
białaczki
nowotwory
powiększenie węzłów chłonnych jamy brzusznej (zaotrzewnowe)
Zapalenia;
gruźlicze zapalenie otrzewnej
kolagenozy
żółciowe zapalenie otrzewnej
Hipoproteinemia: zespół nerczycowy, niedożywienie
Nowotwory żołądka, jelit, jajnika, trzustki
Zespół Meigsa(?) - guz jajnika (łagodny) + hydrothorax + ascites
Choroby trzustki - ostre zapalenie trzustki
Osłuchiwanie:
dźwięk metaliczny - mechaniczna niedrożność
„martwa cisza” - niedrożność porażenna
tarcie otrzewnej:
ograniczone - zawał śledziony, zapalenie wątroby, zapalenie wyrostka
rozlane - zapalenie otrzewnej
szmery naczyniowe - tętniak aorty brzusznej i stenoza tętnicy nerkowej
Badanie głębokie:
Badanie wątroby:
Obmacywanie - prawidłowo wątroba nie jest wyczuwalna (czasem jej brzeg)
Jeśli wątroba jest powiększona ocenia się:
Brzeg
Powierzchnię
Bolesność
Ruchomość oddechową
Objaw Blumberga
Objaw Chełmońskiego
Krążenie oboczne
Opukiwanie:
Opukuje się stłumienie bezwzględne:
granica górna - dolna granica płuca
granica dolna - pokrywa się z łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej
Choroby wątroby:
marskość wątroby
marskość żółciowa
nowotwory
przewlekłe zapalenie wątroby
toksyczne uszkodzenie wątroby
Zakażenia:
WZW
mononukleoza
ropień
posocznica
cytomegalia
żółta febra
bruceloza
leptospiroza
kiła
Choroby serca:
niewydolność lewokomorowa
zaciskające zapalenie osierdzia
stenoza trójdzielna
Zaburzenia przemiany materii:
stłuszczenia
cukrzyca
porfiria
tyrozynemia
Choroby układu krwiotwórczego:
ziarnica złośliwa
przewlekłe białaczki
czerwienica prawdziwa
makroglobulinemia Waldenstroma
Choroby spichrzeniowe:
hemochromatoza
skrobiawica
glikogenozy
choroba Gauschera
choroba Niemen- Picka
Inne: sarkoidoza
Badanie pęcherzyka żółciowego
Powiększenie:
wodniak, ropniak
kamica żółciowa
rak pęcherzyka
rak głowy trzustki
rak brodawki Vatera
przewlekłe zapalenie trzustki
Objawy:
Chełmońskiego
Courvosiera - wymacanie dużego elastycznego pęcherzyka, niebolesny
Badanie śledziony
Powiększenie:
ostre choroby zakaźne - posocznica, dur, płonica, malaria
bakteryjne zapalenie wsierdzia
białaczki ostre i przewlekłe
ziarnica złośliwa, szpiczak mnogi
niedokrwistość, trombocytopenia
zakrzepica żyły śledzionowej
marskość wątroby, WZW
kolagenozy
wrodzona żółtaczka hemolityczna
torbielowatość lub zawał śledziony
czerwienica prawdziwa
skrobiawica
8) Badanie neurologiczne
Myślenie - płaty czołowe
Widzenie - płat potyliczny
Słyszenie - płat skroniowy
Mowa - pogranicze płatów ciemieniowego i skroniowego
U osób praworęcznych dominującą półkulą jest lewa
Anatomiczna lokalizacja uszkodzenia
Obwodowy układ nerwowy:
Mięśnie
Synapsa nerwowo-mięśniowa
Nerw obwodowy
Korzeń nerwowy
Rdzeń kręgowy
Ośrodkowy układ nerwowy:
Rdzeń kręgowy
Pień mózgu
Móżdżek
Struktury podkorowe
Kora mózgowa
Nerwy czaszkowe:
III, IV, VI - dwojenie
V - osłabienie czucia na twarzy
VII - osłabiona siła mięśni twarzy
VIII - głuchota i zaburzenia równowagi
IX, X, XII - zaburzenia mowy (artykulacji) i połykania
XI - osłabiona siła mięśni szyi i barku ( porażenie mięśnia MSO i kapturowego )
Mięśnie oka:
Prosty boczny - VI n. (odwodzący)
Skośny górny - n. IV (bloczkowy)
Pozostałe mięśnie - n. III (okoruchowy)
Nerw III - objawy uszkodzenia:
Zwrot gałki ocznej na zewnątrz
Opadnięcie powieki
Rozszerzenie źrenic
Nerw IV - objawy uszkodzenia:
Podwójne widzenie podczas patrzenia ku dołowi
Pochylanie głowy w stronę chorego oka
Nerw VI - objawy uszkodzenia:
Brak ruchu gałki ocznej w stronę uszkodzonego nerwu
Dwojenie nasilające się podczas patrzenia w stronę uszkodzonego nerwu
Zespół Hornera ( w guzach śródpiersia, tętniakach naciskających na nerwy współczulne ):
Wpadnięcie gałki ocznej (enophtalmus)
Zwężenie źrenicy (myosis)
Zwężenie szpary powiekowej - opadnięcie powieki (ptosis palpebrae)
Upośledzenie potliwości na twarzy (uszkodzenie poniżej rozwidlenia tętnicy szyjnej)
Zaburzenia reaktywności źrenic:
Rozszerzenie:
uszkodzenie nerwu III
napad migreny
leki antycholinergiczne, np. atropina
jaskra
wstrząs
Zwężenie:
zatrucie morfiną, nikotyną
choroba OUN - wiąd rdzenia, wylew krwi w moście
choroby oczy - zapalenie tęczówki
Nierówność źrenic (anizocoria)
kiła ośrodkowego układu nerwowego
tętniak tętnicy głównej (jeśli uciska nerw współczulny)
Sztywność źrenic - brak odruchu na światło przy zachowanym odruchu akomodacyjnym - objaw Argylla- Robertsona
kiła OUN
stwardnienie rozsiane
zapalenie opon mózgowych
guzy mózgu
9) Badanie układu moczowego
Dolegliwości:
jak często pacjent oddaje mocz
jakie są objętości kolejnych porcji i łącznie moczu oddanego w ciągu osoby
czy i ile razy pacjent oddaje mocz w nocy
czy odczuwa trudności w opróżnianiu pęcherza
czy występuje nie trzymanie moczu
czy oddawanie moczu jest bolesne
Zaburzenia (dyzurie):
zatrzymanie moczu
częste oddawanie moczu w małych porcjach
utrudnione oddawanie moczu
przerywane oddawanie moczu
Fizjologiczne parcie na mocz powstaje automatycznie przy 250 - 600 ml moczu w pęcherzu
Częstomocz:
Zwiększone wytwarzanie moczu
cukrzyca
moczówka prosta
zmniejszona zdolność zagęszczania moczu (np. choroby miąższu nerki)
Spadek objętości pęcherza moczowego
przewlekłe infekcje
neurologiczny kurcz pęcherza
Niezupełne opróżnianie pęcherza
przerost prostaty
Tło psychiczne
Nadmierna pobudliwość pęcherza - zespół pęcherza moczowego lub cewki tylne, czyli parcie na mocz przy małej objętości moczu
Nycturia - oddawanie moczu w nocy częściej niż jeden raz
fizjologiczna:
wzmożone wydzielanie ADH
sprawnie działa układ przeciwprądowy nerki
patologiczna:
przewlekła niewydolność krążenia
przewlekła niewydolność nerek
moczówka prosta
cukrzyca
Skąpomocz (oliguria) - zmniejszona ilość moczu < 500 ml
Bezmocz (anuria) - wydalanie moczu < 100 ml
Zmniejszenie diurezy:
U osób gorączkujących
Ostra niewydolność nerek
Obfita utrata wody (biegunka)
Znaczne utrudnienie oddawania moczu
Przewlekła niewydolność krążenia
Drastyczne ograniczenie podaży płynów
Przerywany strumień moczu:
80% - ciągły strumień moczu
- Zaburzenia w opróżnianiu pęcherza:
opóźnienie w tworzeniu strumienia
↓
konieczność zwiększania parcia
↓
strumień przerywany
- Zwężenie w cewce tylnej
↓
mała siła strumienia moczu, utrzymana jego wielkość
- Zwężenie w cewce przedniej
↓
zmniejszenie wielkości strumienia, utrzymanie jego siły
- upośledzone obkurczanie pęcherza, zwężenie szyjki pęcherza
- Zwężenie dróg odpływu:
zapalenie cewki moczowej
uchyłki cewki moczowej
gruczolak (rak) prostaty
guzy pęcherza moczowego
kamica pęcherza moczowego
przewlekła infekcja pęcherza moczowego
uszkodzenie unerwienia pęcherza moczowego
u dzieci - wrodzone:
zastawka cewki tylnej
zwężenie szyjki pęcherza
zwężenie ujścia cewki moczowej
Nietrzymanie moczu = bezwiedny wyciek moczu
- Zaburzenie unerwienia i jego kontroli ze strony OUN
- Wysiłkowe nietrzymanie moczu (kaszel, kichanie, śmiech)
osłabienie struktur więzadłowych miednicy mniejszej (zespół wypadania pęcherza)
uszkodzenie zwieracza
neuropatia cukrzycowa
urazy lędźwiowego odcinka kręgosłupa
niedrożność drogi odpływu z pęcherza
- Zupełne, prawdziwe nietrzymanie moczu:
Uszkodzenia neurogenne
Przetoka pęcherzowo-pochwowa
- Nietrzymanie + uczucie parcia + częstomocz + ropomocz + bakteriuria = zespół pęcherza moczowego
- Bolesne parcie na mocz + częstomocz:
zapalenie cewki moczowej zapalny wyciek z cewki
albo
zapalenie prostaty powiększona i bolesna prostata
- Nietrzymanie bez bolesnego parcia - zaburzenia neurogenne
- Moczenie nocne = bezwiedne oddawanie moczu nocą (u dzieci - osobna postać kliniczna)
Kamica układu moczowego - stężenie składników moczu (mineralnych lub innych) przekracza możliwości ich rozpuszczenia
Częstość wśród osób dorosłych - 2-3%
Często postać nawrotowa
Kamica moczowa różny skład różne przyczyny powstawania
Kolka nerkowa:
silny ból początkowo w okolicy lędźwiowej
potem w okolicy łonowe i pachwinowej (promieniujący u kobiet do warg sromowych większych a u mężczyzn do jąder)
parcie na mocz, poty i bladość
krwiomocz/ krwinkomocz
Różnicowanie:
przeciążenie kręgosłupa lędźwiowego
wypadnięcie jądra miażdżystego
zapalenie płuc i opłucnej
zapalenie wyrostka robaczkowego
zapalenie trzustki
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ból w okolicy lędźwiowej:
kolka
ostre powiększenie nerki rozciągniecie torebki
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
zapalenie trzustki
promieniuje do grzbietu
Ból ostry o charakterze napadowym
kamica nerkowa
zawał nerki
uwięźniecie opadniętej nerki
Odruch nerkowo-nerkowy - ból nerki po drugiej stronie
Ból mniej ostry, tępy, tłumiący
ostre zapalenie kłębuszków nerkowych
nowotwory nerek
ropień podprzeponowy
nerwobóle pozanerkowe
przewlekłe wodonercze
przewlekłe zapalenie okrężnicy
Ból w okolicy spojenia łonowego (schorzenia pęcherza):
gruźlica, nowotwór złośliwy
ale też
schorzenia odbytnicy, rozpadliny odbytu, zapalenie guzów trzewnych
zapalenie cewki moczowej - ból przy oddawaniu moczu
ból przy końcu oddawania moczu
choroby szyjki pęcherza
kamica pęcherzowa - odruch pęcherzowo-cewkowy
Krwiomocz - obecność krwi w moczu makroskopowo zabarwienie różowe, czerwone, brunatne (mocz o barwie „popłuczyn mięsnych”)
Fizjologia:
erytrocyty < 600000/12 h
< 2 erytrocytów w polu widzenia (obraz mikroskopowy)
Krwiomocz:
bez bolesności - rak nerki
ból w okolicy lędźwiowej - etiologia zapalna
Zabarwienie czerwone moczu;
po spożyciu buraków
w porfirii
po lekach przeciwzapalnych
u kobiet w przebiegu miesiączki
Ważne:
wywiad
erytrocyty świeże czy wyługowane
towarzyszące nieprawidłowości (białkomocz, wałeczki w moczu)
klinicznie - próba „trzech szklanek” - próba ustalenia miejsca krwawienia
zakażenie górnych dróg moczowych powyżej połączenia moczowodowo—pęcherzowego (nerka, moczowód)
zakażenie dolnych dróg moczowych pęcherz moczowy, cewka
Zakażenie bakteryjne - 105 kolonii bakteryjnych/1 ml moczu
bezobjawowe
objawowe:
objawy dyzurii - bolesność, parcie na mocz, częstomocz
objawy ogólne - gorączka, nudności/wymioty, bóle w okolicy lędźwiowej
Barwa moczu:
choroby gorączkowe
przewlekła niewydolność krążenia - mocz z ceglastym osadem
hiperbilirubinemia - piana moczu żółta lub zielonożółta
błękit metylenowy - mocz niebieski
białkomocz - silnie spieniony
Badanie przedmiotowe:
- Prawa nerka - od górnego brzegu II kręgu piersiowego do połowy II kręgu lędźwiowego
- Lewa nerka - jest położona nieci niżej??????
Oglądanie:
Znaczne powiększenie nerki (połączone z jej obniżeniem)
↓
Uwypuklenie okolicy lędźwiowej (jej asymetria)
- Badanie w pozycji leżącej ze zgiętymi kolanami
- Pozycja stojąca - pochylenie do przodu
Dolny koniec nerki wymacamy tylko u:
u osób bardzo szczupłych
u osób z wiotkimi powłokami brzusznymi
Cechy:
kształt
wielkość
właściwości powierzchni - normalnie gładka, jeśli guzowata rak, torbielowatość
bolesność
kierunek wzrostu - guzy rosną od tyłu ku przodowi i do dołu
ruchomość (przy zmianie położenia ciała) - mała
umiejscowienie
Unoszenie = balotowanie nerki - przy badaniu oburęcznym, tj. przy ułożeniu lewej ręki z tyłu pod łukiem żebrowym, a prawej ręki w podżebrzu i przy głębokim obmacywaniu połączonym z pchnięciem okolicy lędźwiowej lewą ręką ku przodowi - nerka „balotuje”
Objaw Goldflama - uderzenie okolicy nerek z tyłu wywołuje ból w niektórych chorobach nerek, np. kamicy, zapaleniu okołonerkowym
Punkt Basy`ego - znajduje się o 2-3 palce na zewnątrz od pępka, na poziomie linii pępkowej, może w razie ucisku wykazać bolesność w niektórych chorobach nerkowych, jak kamica, zapalenie miedniczek
Pęcherz moczowy - dostępny badaniu tylko wypełniony moczem, badanie oburęczne przez pochwę lub odbyt
Opukiwanie:
przy ~ 1/2 l u kobiet
przy ~ 1/3 l u mężczyzn
Odgłos opukowy stłumiony zanikający po oddaniu moczu
10) Badanie układu kostno-mięśniowego:
- orientacyjna ocena stawów kręgosłupa i głównych grup mięśni
- zakres ruchów zależy od wieku i dolegliwości pacjenta
Wywiad - wykonywanie podstawowych, codziennych czynności
Dolegliwości:
bóle stawów, kości
ograniczenie ruchomości
czynnej
biernej
Ból w stawie - uraz lub zapalenie
Ostry ból:
dna moczanowa
bakteryjne zapalenie stawów
ostra choroba reumatyczna
dyskopatia
uraz
zaostrzona RZS
ruch nasila powyższe dolegliwości, ale odpoczynek ich nie łagodzi
Przewlekły ból:
choroba zwyrodnieniowa
przewlekłe stany zapalne
ruch nasila powyższe dolegliwości, ale odpoczynek łagodzi
Okoliczności pojawienia się bólu:
nadmierna aktywność fizyczna pourazowe zapalenie z przeciążeniem
spożycie alkoholu dna moczanowa
zapalenie gardła, angina ostra choroba reumatyczna
zapalenie cewki moczowej zespół Reitera ( zapalenie stawów, zapalenie spojówek - wywołane przez zakażenie yersinia enterocollica )
Objawy towarzyszące:
obrzęk, zaczerwienienie
„wędrowanie” bólu
sztywność porażenna stawu
po 15-30 min. Ruchu znika zmiany zwyrodnieniowe stawów
zmniejszenie bólu, ale nie zniknięcie RZS
Obrzęk:
Zapalenie błony maziowej
Wysięk lub przesięk w stawie
Białaczka, szpiczak mnogi
- Zespół niespokojnych nóg (ból zanika w ruchu) - przy niewydolności nerek
- Zmniejszenie siły mięśniowej - RZS, szereg ogólnoustrojowych chorób
- RZS - symetryczne zajęcie wielu stawów, zmiany w bliższych stawach paliczkowych
- Choroba zwyrodnieniowa - zmiany w dalszych stawach paliczkowych
ASTMA OSKRZELOWA:
To przewlekły proces zapalny dróg oddechowych z nadreaktywnością oskrzeli na różne bodźce prowadzące do odwracalnego zwężenia dróg oddechowych
U osób podatnych zmiany zapalne powodują powtarzające się epizody świstów, utraty tchu, poczucia ciężkości w klatce piersiowej, kaszlu zwłaszcza w nocy i nad ranem
Każde schorzenie charakteryzujące się zapaleniem dróg oddechowych, odwracalnym upośledzeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe i nadreaktywnością oskrzeli
10% populacji wieku rozwojowego, 6% populacji dorosłych
U dorosłych występuje częściej niż cukrzyca (4-6% populacji), rzadziej niż nadciśnienie (>20% populacji)
U dzieci jest najczęstszą chorobą przewlekłą
Czynniki ryzyka przetrwania astmy do wieku dorosłego:
Początek do 3 roku życia
Alergiczny wyprysk niemowlęcy lub alergiczny nieżyt nosa
Dodatnie odczyny skórne na aeroalergeny
Ciągła ekspozycja na alergeny zwłaszcza domowe (sierść, roztocza kurzu)
Płeć żeńska
Czynniki ryzyka utrzymania się astmy w wieku dorosłym:
Duże nasilenie choroby z trwałym pogorszeniem drożności dróg oddechowych
Początek po 40 roku życia i ujemny wynik testów skórnych na powszechnie występujące alergeny
Ciągła ekspozycja na alergeny już po wystąpieniu astmy
Ciągła ekspozycja na alergeny zawodowe
Formy kliniczne astmy oskrzelowej:
Napad duszności astmatycznej - napad duszności wydechowej trwający od kilku minut do kilku godzin, którego nasilenie zmienia się samoistnie lub pod wpływem leczenia (duszność to subiektywne odczucie braku powietrza, pacjent przyjmuje pozycję ortopnoe, występuje tachypnoe i/lub hyperpnoe, tachykardia, w przypadku bardzo ciężkiego stanu pacjenta może występować bradypnoe i bradykardia)
Stan astmatyczny - każdy przedłużający się napad duszności, który nie ustępuje mimo prawidłowego leczenia (tlenoterapia, beta-2-sympatykomimetyki, glikokortykosteroidy, teofilina)
Astma przewlekła - napady duszności astmatycznej o różnym nasileniu utrzymujące się przez minimum 3 miesiące
Ekwiwalenty astmy - napadowy, suchy, męczący kaszel; napady świszczącego oddechu
Typowe objawy astmy:
Napadowy, suchy, nieproduktywny kaszel
świszczący oddech
nasilenie po wysiłku lub w nocy
poprawa po leku rozszerzającym oskrzela
u małego dziecka przewlekły suchy kaszel może być pierwszym objawem astmy
podział astmy:
ze względu na mechanizm - atopowa i nieatopowa
ze względu na przebieg - epizodyczna i przewlekła (lekka, umiarkowana, ciężka)
ze względu na sezonowość - sezonowa i niesezonowa
astma atopowa:
dolegliwości nasilają się po kontakcie z określonym alergenem
napad duszności w odpowiedzi na wdychane alergeny
reakcja po kontakcie z daną substancją lub po kilku godzinach
alergeny: roztocza, sierść, zarodniki pleśni, pyłki, pokarmy
rozpoznawanie - wywiad!, duszność i jej charakter, kaszel i jego charakter, świszczący oddech
o co pytamy:
czas i okoliczności pojawienia się objawów
długość ich trwania i nasilenia
czynniki wyzwalające: infekcje, wysiłek fizyczny, ekspozycja na alergeny, dym tytoniowy
występowanie u chorego i w rodzinie innych chorób o podłożu atopowym
przebyte choroby układu oddechowego
badania dodatkowe:
pomocne w rozpoznaniu:
próby czynnościowe płuc
markery aktywności komórek zapalnych (ECP, MBP) w BAL
pomocne w ustaleniu etiologii:
testy skórne
swoiste IgE
testy prowokacji swoistej
próby czynnościowe (spirometria)
pomiar wskaźników objętości VC, FVC
pomiar wskaźników drożności oskrzeli FEV1, PEF, FEV1/FVC, EEF 25-75
próba rozkurczowa przed i po betamimetyku FEV1 lub PEF, jeżeli >15-20% to skurcz oskrzeli jest odwracalny
postępowanie:
edukacja pacjenta i jego rodziny
monitorowanie nasilenia choroby
unikanie lub kontrolowanie czynników wyzwalających
ustalenie postępowania w zaostrzeniu
regularna kontrola
leczenie farmakologiczne:
leki p/zapalne: kromoglikan dwusodowy, nedokromil sodu, ks wziewne i systemowe
leki rozszerzające oskrzela: beta-2-mimetyki, metyloksantyny, antycholinergiki
leki wspomagające - mukolity, antybiotyki
swoista immunoterapia - odczulanie
PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC - POChP
jest następstwem palenia
to przewlekła choroba charakteryzująca się ograniczeniem przepływu powietrza w drogach oddechowych, które nie jest w pełni odwracalne; ograniczenie przepływu jest zwykle postępujące i powiązane jest z nieprawidłową odpowiedzią zapalną tkanki płucnej na szkodliwe cząstki lub gazy
80-100/1000 mieszkańców
na POChP składa się przewlekłe zapalenie oskrzeli (tylko z obturacją w najdrobniejszych oskrzelikach) i rozedma
kryterium rozpoznania przewlekłego zapalenia oskrzeli jest czas: kaszel z odksztuszaniem przez co najmniej 2 lata, przez co najmniej 3 miesiące w roku, przez większość dni w tygodniu
objawy POChP:
przewlekły kaszel z odksztuszaniem
duszność i jej objawy
sinica centralna i obwodowa
wdechowe ustawienie klatki piersiowej
charakterystyczne odchylenia w opukiwaniu i osłuchiwaniu klatki piersiowej (odgłos opukowy nadmiernie jawny, a nawet bębenkowy, szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem, świsty, furczenia)
cechy niewydolności prawej komory serca
badanie klatki piersiowej:
wdechowo ustawiona klatka piersiowa
zaangażowane dodatkowe mięśnie oddechowe
wypuk nadmiernie jawny (bębenkowy)
obniżone, sztywne dolne granice płuc
szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem
świsty, furczenia
zwężenie nie jest w pełni odwracalne, jeśli po podaniu bronchodilatatora FEV1<80% wartości należnej i FEV1/FVC<70%
POChP należy różnicować z:
astmą
niewydolnością krążenia
rozstrzeniami oskrzeli
gruźlicą
zarostowym zapaleniem oskrzeli
rozsianym zapaleniem oskrzelików
klasyfikacja POChP na podstawie ciężkości:
stopień 0 - ryzyko zachorowania: przewlekłe objawy (kaszel z odksztuszaniem), prawidłowa spirometria
stopień I - łagodna postać: przewlekłe objawy, FEV1/FVC<70%, FEV1≥80% wartości należnej
stopień II - umiarkowana postać: przewlekłe objawy, FEV1/FVC<70%, 50%≤FEV≤80% wartości należnej (postać IIA), 30%≤FEV≤50% wartości należnej (postać IIB)
stopień III - ciężka postać: FEV1/FVC<70%, FEV1<30% wartości należnej lub FEV1<50% wartości należnej + niewydolność oddechowa lub objawy niewydolności prawej komory
leczenie:
wszystkie stopnie ciężkości:
unikanie czynników ryzyka
edukacja chorego
szczepienie p/grypie
stopień I:
krótkodziałające bronchodilatatory w aerozolu
stopień II:
regularne leczenie bronchodilatacyjne
krótkodziałające bronchodilatatory w razie potrzeby
sterydy wziewne
stopień III:
jak wyżej
długotrwała tlenoterapia
następstwa:
przewlekła niewydolność prawokomorowa - przewlekłe serce płucne
śmierć z uduszenia
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
definicja (reguła 50/50): to stan, w którym pO2 we krwi tętniczej <50mmHg, a pCO2 we krwi tętniczej >50mmHg
całkowita - pO2<50mmHg, pCO2>50mmHg
częściowa - pO2<50mmHg, pCO2 prawidłowe
przewlekła
ostra
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
uszkodzenie elementów układu oddechowego:
ośrodek oddechowy - uraz, udar mózgu, zatrucie narkotykami, środkami nasennymi, alkoholem
drożność dróg oddechowych - ciała obce, obrzęk, zgniecenie, krew
mechanika klatki piersiowej - porażenie mięśni, wyłamanie klatki piersiowej
rozprężanie płuc - pneumothorax, hydrothorax
stan płuc - obrzęk, zapalenie, stłuczenie
układ krążenia - niewydolność lewej komory serca
niedokrwistość
zablokowanie hemoglobiny - CO, utleniacze
hipoksja - choroba wysokogórska
oddychanie CO2 - jaskinie
objawy:
Skargi niezwiązane z układem oddechowym oraz dusznością! Rozpoznanie na podstawie gazometrii!!!
ortopnoe
centralna sinica
tachypnoe
hiperpnoe
tachykardia
postępowanie:
usunięcie przyczyny
zapewnienie drożności dróg oddechowych
zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej (tlenoterapia)
zapewnienie drożności dróg oddechowych:
usunięcie ciała obcego
ułożenie
rurka ustno-gardłowa
intubacja (tracheostomia)
zapewnienie wymiany gazowej:
sztuczne oddychanie
maska tlenowa
okulary tlenowe
ambu
respirator
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
90% to POCHP
CHOROBY ZAPALNE UKŁADU ODDECHOWEGO
Zapalenie gardła:
błony śluzowej - pharyngitis
migdałków - angina
Zapalenie krtani
Ostre zapalenie tchawicy i oskrzeli
Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Zapalenie płuc:
pozaszpitalne
szpitalne
atypowe
OSTRE ZAPALENIE GARDŁA
90% wirusy - Rhinowirusy (+ zapalenie błony śluzowej nosa - objawy kataralne)
30% bakterie - paciorkowce
Bakteryjne występuje nagle i towarzyszy im gorączka powyżej 38,5C
Typowa nagina paciorkowcowa:
Gorączka powyżej 38,5C
Bóle głowy, brzucha, wymioty, utrata apetytu, utrata masy ciała do kilku kilogramów (odwodnienie, hipermetabolizm, brak apetytu)
Silny ból gardła
Migdałki rozpulchnione, czerwone
Wybroczyny na błonie śluzowej
Różnicowanie z mononukleozą zakaźną, w której są powiększone węzły chłonne, powiększenie wątroby i śledziony, obrzęk powiek, wysypka plamisto-grudkowa; leczenie objawowe
Leczona antybiotykami - penicyliny, cefalosporyny I i II generacji, makrolity
OSTRE ZAPALENIE KRTANI
Ból gardła
Kaszel
Stridor (świst wdechowy)
Duszność
Obrzęk nagłośni
Z reguły bez gorączki
U dzieci hospitalizacja!!!
Leczenie - sterydy
OSTRE ZAPALENIE TCHAWICY I OSKRZELI
To zwykłe przeziębienie, które różnicuje się z grypą
Grypa - zazwyczaj jest epidemia, najpierw objawy ogólne, potem ze strony układu oddechowego, bardzo ciężka choroba z powikłaniami zwłaszcza ze strony serca
Przeziębienie - zaczyna się od infekcji i objawów kataralnych
Są to choroby wirusowe, leczenie jest objawowe, należy dużo pić, nie przesadzać z aspiryną, paracetamolem, leki przeciwkaszlowe, nawilżać powietrze, udowodniono pozytywny wpływ tylko ketonalu spośród niesteroidowych leków przeciwzapalnych
ZAPALENIE PŁUC
Choroba gorączkowa, przebiegająca z dusznością, dla której nie ma innych oczywistych przyczyn
Podział:
Pozaszpitalne
Szpitalne
Atypowe
Rozpoznawanie:
Nagły początek choroby
Kaszel
Gorączka
Duszność
Ból w klatce piersiowej
Osłabienie
Typowe objawy w badaniu fizykalnym
Typowy obraz RGT klatki piersiowej
Wskazania do hospitalizacji w zapaleniu płuc
tachypnoe >28/min
RRS<90mmHg lub obniżenie RRS o 30mmHg
zaburzenia świadomości
hipoksemia pO2<60mmHg lub Sat<90%
niestabilne choroby towarzyszące (niewydolność krążenia, cukrzyca, leczenie immunosupresyjne)
zapalenie wielopłatowe
hydrothorax >1cm w RTG na boku
patogeny
pozaszpitalne: dwoinka zapalenia płuc, Haemophilus
szpitalne: gronkowce, pałeczka ropy błękitne, pierwotniaki, grzyby
atypowe - mikoplazmy
leczenie
pozaszpitalne - penicyliny, cefalosporyny, 7-10dni + leczenie wspomagające (mukolotyki, leki rozszerzające oskrzela)
atypowe - makrolity, fluorochinolony, przez 10-14dni + leczenie wspomagające
szpitalne - leczenie bardzo trudne, najważniejsze to zapobiegać, toaleta i ćwiczenia oddechowe, jak najszybciej uruchamiać i nie przetrzymywać w szpitalu
nieskuteczne leczenie zapalenia płuc pozaszpitalnego może być spowodowane:
zapaleniem naczyń - vasculitis
innym patogenem - prątki, mikoplazmy
niewłaściwym antybiotykiem
mechaniczną przeszkodą - nowotwór
ropniami przerzutowymi
gorączką wywołaną przez leki
objawy:
kaszel
duszność
stłumienie odgłosu opukowego i szmer oskrzelowy w tym miejscu
|
ruchomość oddechowa |
położenie tchawicy |
drżenie głosowe |
wypuk |
szmer podstawowy |
zjawiska dodatkowe |
atak astmy |
↓ |
bz |
bz |
↑ nadmiernie jawny |
pęcherzykowy osłabiony z wydłużonym wydechem |
świsty |
rozedma |
↓ |
bz |
↓ |
↑ |
pęcherzykowy osłabiony |
bez |
zapalenie oskrzeli |
bz |
bz |
bz |
bz |
pęcherzykowy z wydłużonym wydechem lub zaostrzony |
furczenia |
prawostronne zapalenie płuc |
↓ po stronie chorej |
bz |
↑ |
↓ przytłumiony |
oskrzelowy |
trzeszczenia na początku i końcu zapalenia |
niedodma prawostronna |
↓ po stronie chorej |
w prawo |
↓ |
↓ |
pęcherzykowy osłabiony |
trzeszczenia |
zwłóknienie płuc |
↓ po stronie chorej |
bz |
↑ |
↓ |
pęcherzykowy osłabiony |
trzeszczenia |
hydrothorax prawostronny |
↓ po stronie chorej |
w lewo |
↓ lub zniesione |
↓ |
pęcherzykowy osłabiony lub zniesienie |
trzeszczenia nad poziomem płynu, szmer oskrzelowy, gdy jest cienka warstwa płynu i tkanka płucna uciśnięta, egofonia (kozi bek) |
odma prawostronna |
↓ po stronie chorej |
w lewo |
↓ |
↑ nawet bębenkowy |
pęcherzykowy osłabiony lub zniesienie |
bez |
PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ - HYDROTHORAX
skargi - kaszel (może być, ale nie musi), duszność, ból w klatce piersiowej
dolegliwości ze strony innych narządów - obrzęki (mogą sugerować zespół nerczycowy), świąd skóry (może sugerować marskość wątroby), bezmocz (może sugerować ostrą niewydolność nerek)
w badaniu fizykalnym:
spadek ruchomości oddechowej klatki piersiowej
podwyższenie górnych granic płuca po stronie płynu
przesunięcie tchawicy w stronę przeciwną do płynu
osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego
przytłumiony wypuk
osłabienie lub brak szmeru pęcherzykowego
trzeszczenia, szmer oskrzelowy, egofonia
charakter płynu:
przesiękowy - transsudativum
wysiękowy - exsudativum
chłonka - chylothorax
krew - haemothorax
postępowanie diagnostyczne:
nakłuć opłucną, pobrać płyn i oznaczyć w płynie i w surowicy stężenie białka i aktywność LDH
płyn, który spełnia 3 poniższe warunki jest płynem wysiękowym
białko w płynie / białko w surowicy >0,5
LDH w płynie / LDH w surowicy >0,6
LDH w płynie jest > 2/3 górnej normy dla LDH w surowicy
jeżeli płyn ich nie spełnia jest płynem przesiękowym
!!!w 25% przypadków płyn przesiękowy może spełniać te warunki!!!
przyczyny przesięku:
niewydolność krążenia
marskość wątroby
zespół nerczycowy
ostra niewydolność nerek
przyczyny wysięku:
choroby infekcyjne:
bakteryjne
gruźlica
wirusowe
grzybicze
choroby nowotworowe:
przerzuty nowotworów do płuc i opłucnej
mesothelioma
zatorowość płucna
choroby układu pokarmowego:
zapalenie trzustki (płyn w lewej jamie opłucnej)
perforacja przełyku
ropnie śródbrzusze (podprzeponowe)
po operacjach brzusznych
choroby układowe tkanki łącznej:
reumatoidalne zapalenie stawów
toczeń
zespół Sjogrena
ziarniak Wegnera
operacje w obrębie klatki piersiowej
mocznica ( mocznicowe zapalenie opłucnej, otrzewnej, osierdzia)
sarkoidoza
radioterapia
zespół Meigsa - łagodny nowotwór jajnika z obecnością płynu w jamach ciała
dializa otrzewnowa
praca w pyłach azbestu
leki:
nitrofurantoina
bromokryptyna
methysergide
prokarbazyna
amiodaron
kiedy płyn ma związek z pneumonią (pleuropneumonia)
gorączka
płyn: mętny, pH<7,20, glukoza<60mg/dl, bakterie G(+) w osadzie lub dodatni posiew, ropny charakter płynu
kiedy płyn ma tło gruźlicze
gorączka
kaszel
chudnięcie
markery gruźlicy w płynie: małe limfocyty w osadzie, deaminaza adenozyny >45 IU/L, interferon gamma > 140 pg/ml, dodatni PCR na DNA prątka gruźlicy
chylothorax
przyczyna - uraz lub nowotwór
płyn mleczny o stężeniu TG>110mg/ml
ewakuacja płynu poprzez drenaż opłucnowo-otrzewnowy
haemathorax
przyczyna - uraz lub nowotwór
płyn krwisty o stężeniu Hb (lub Ht) >50% z krwi, jeżeli płynu przybywa >200ml/h to pilna operacja
odma opłucnowa
ból, duszność
przedmiotowo:
ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej
przesunięcie tchawicy w przeciwną stronę
osłabienie/zniesienie drżenia piersiowego
wypuk bębenkowy
osłabienie/zniesienie szmeru oddechowego
podział:
pierwotnie spontaniczna (w przebiegu subklinicznej POChP)
wtórnie spontaniczna (u osób z rozpoznaną rozedmą)
urazowa
respiratorowa
spontaniczna nawraca u 50% chorych
NOWOTWORY PŁUC
|
drobnokomórkowy |
niedrobnokomórkowy |
skuteczność radioterapii |
zmniejszenie guza u 80-90% |
zmniejszenie guza u 30-50% |
regresja po chemioterapii |
90% |
40-60% |
całkowita regresja po chemioterapii |
30% |
5% |
5-letnie przeżycie |
5% |
20% |
ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE
towarzyszą najczęściej nowotworom drobnokomórkowym płuc
anoreksja, kacheksja, chudnięcie - 30% (wydzielają substancje hiperkatabolizujące)
zespoły kostne - 30%
zespoły endokrynne - 12% (substancje hormonalnie czynne takie jak: PTH, ACTH, ADH - stany zapalne płuc też są odpowiedzialne za zespół nieadekwatnego wydzielania ADH)
zespoły zakrzepowe - 8%
UKŁAD KRĄŻENIA
WADY SERCA
Definicja wady serca:
- obecność nieprawidłowych połączeń pomiędzy:
dwiema jamami prawego i lewego serca
dwoma naczyniami tętniczymi
naczyniem a jamą serca
- nieprawidłowa czynność zastawki przedsionkowo-komorowej lub aortalnej
- nieprawidłowa droga lub kierunek przepływu krwi przez serce lub naczynia krwionośne
- nieprawidłowa pozycja serca w klatce piersiowej
2. Podział wad serca:
- wrodzone - 1:100 porodów, jeżeli matka miała wadę wrodzoną serca to ryzyko wystąpienia tej wady u jej dziecka jest 4x większe 1:25 dzieci takich matek rodzi się z wadą wrodzoną serca
sinicze
niesinicze
- nabyte
WADY WRODZONE SERCA
Podział wad wrodzonych serca:
- nieprawidłowe pozycje serca
- anomalie żył obwodowych i płucnych
- anomalie przedsionków
- anomalie przegrody m/przedsionkowej i poduszeczek wsierdziowych
- anomalie przegrody m/komorowej
- anomalie zastawek przedsionkowo-komorowych
- anomalie drogi odpływu komory prawej i lewej
- anomalie dużych tętnic
- anomalie tętnic wieńcowych
2. Najczęstsze wrodzone wady serca spotykane u dorosłych:
ubytek przegrody międzyprzedsionkowej - 38%
zwężenie zastawki aortalnej - 11%
zwężenie cieśni aorty - 8%
przetrwały przewód tętniczy - 6%
ubytek przegrody międzykomorowej - 5%
tetralogia Fallota - 4%
zwężenie zastawki pnia płucnego - 3%
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej:
typu otworu wtórnego - ostium secundum pozostałość otworu owalnego 80%
typu otworu pierwszego - ostium primum skojarzony z anomalią mitralną 20%
typu ostium secundum:
objawy:
jeśli ubytek typowy (2-3 cm2) to objawy będą późne
skargi po 30-40 roku życia
osłabienie
kołatanie serca
wygląd chorych:
z reguły szczupli
żywe tętnienie żył szyjnych i przedniej ściany klatki piersiowej
palacyjnie:
tętnienie w dołku podsercowym (powiększona prawa komora serca)
tętnienie w 2-3 lewej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku (poszerzony pień płucny)
osłuchowo:
sztywne rozdwojenie II tonu (stały objaw)
szmer mezodiastoliczny w dole mostka (względne zwężenie zastawki trójdzielnej) u chorych z przeciekiem lewo- prawo > 2:1 (przeciek L-P, w lewym przedsionku dużo więcej krwi i jest względne zwężenie zastawki trójdzielnej, ale szmeru nie słychać nad przedsionkiem, bo otwór zastawki jest zbyt duży)
EKG:
dekstrogram 70-90% (deXtrogram)
blok przedsionkowo-komorowy I stopnia 20-25%
P mitralne (bo przeciążenie lewego przedsionka), P pulmonale w zaawansowanej wadzie (wysoki załamek P związany z przeciążeniem prawej komory)
RTG klatki piersiowej:
powiększony prawy przedsionek
powiększona prawa komora
badania rozstrzygające
USG serca z dopplerem
cewnikowanie serca - utlenowanie w prawym przedsionku jest większe niż w żyle głównej górnej
leczenie operacyjne
typu ostium primum:
objawy:
są wcześniejsze i cięższe
takie same jak w ostium secundum
dodatkowo wszystkie cechy niedomykalności mitralnej
EKG:
patologiczny sisnistrogram
przeciązenie prawej komory
P mitralne
przerost lewej komory
RTG klatki piersiowej:
mitralna sylwetka serca (zatarcie talii serca)
Zwężenie cieśni aorty - łagodne:
skargi:
bóle głowy
krwawienia z nosa
wysiłkowe bóle kończyn dolnych - chromanie
wygląd chorego:
mocniejsza budowa górnej części ciała niż kończyn dolnych
widoczne tętnienie tętnic szyjnych
widoczne uderzenie koniuszkowe
palpacja klatki piersiowej:
granice serca prawidłowe (koncentryczny przerost mięśnia sercowego)
unoszące uderzenie koniuszkowe
tętnienie tętnic międzyżebrowych nad łopatkami
osłuchiwanie:
wzmocnienie II tomu nad aortą
ciśnienie tętnicze - nadciśnienie tętnicze na kończynach górnych, na dolnych kończynach niskie, a na stopach nawet brak tętna
EKG:
obniżenie odcinka ST
ujemny załamek T w V5 V6 (po 30 roku życia)
RTG klatki piersiowej:
serce prawidłowej wielkości
rozszerzona aorta wstępująca
niewidoczny dalszy przebieg aorty
ubytki kostne na dolnych krawędziach żeber
rozpoznanie jest łatwe i nie wymaga cewnikowania serca
leczenie operacyjne
Przetrwały przewód tętniczy Botalla:
ma ona długość 0,5-1,5cm, średnicę 1-20mm
normalnie zamyka się 7-10 dni po urodzeniu
3x częściej u kobiet
jeżeli jego światło jest wąskie, to wykrywany jest przypadkowo
jeżeli nie ma nadciśnienia płucnego to nie ma dolegliwości
wygląd:
tętnienie naczyń szyjnych
sinica wysiłkowa i niesymetryczna (gdy jest nadciśnienie płucne)
palpacja klatki piersiowej:
uderzenie koniuszkowe unoszące, przesunięte w dół i w lewo
pod lewym obojczykiem wyczuwalny mruk
w dołku podsercowym tętnienie prawej komory (jeżeli jest nadciśnienie płucne)
osłuchiwanie:
szmer maszynowy (szorstki i ciągły) w lewym międzyżebrzu przy mostku, głośniejący w czasie wdechu (bo wzrasta gradient)
słabo słyszalny II ton (za mała fala, by głośno zamknąć zastawkę)
jeżeli jest duży przeciek, to słychać turkot rozkurczowy na zastawce dwudzielnej (względna stenoza zastawki dwudzielnej)
ciśnienie tętnicze - duża amplituda
tętno - wysokie i chybkie
EKG:
może być P mitralne
przeciążenie prawej komory serca
P pulmonale
przerost prawej komory serca
RTG - różne zmiany
rozpoznanie nie wymaga cewnikowania serca
leczenie operacyjne
krążenie hiperkinetyczne:
przetrwały przewód Botala (wrodzona wada serca)
niedomykalność aortalna (wada nabyta serca)
niedobór witaminy B1 (beri beri)
przetoka tętniczo-żylna
nadczynność tarczycy
niedokrwistość
ciąża
NABYTE WADY SERCA
wg częstości:
Niedomykalność zastawki mitralnej
Stenoza aortalna
Stenoza mitralna
Niedomykalność zastawki aortalnej
Niedomykalność zastawki mitralnej
Aparat (kompleks) mitralny:
płatki zastawki
nici ścięgniste
mięśnie brodawkowate
pierścień zastawkowy
lewy przedsionek
wolna ściana lewej komory
Przyczyny niedomykalności mitralnej:
choroba reumatyczna
zespół Barlowa
przedziurawienie płatka zastawki - endocarditis
pęknięcie nici ścięgnistej - endocarditis
dysfunkcja mięśnia brodawkowatego - zawał serca
zwapnienie pierścienia zastawkowego
rozstrzeń lewej komory serca
przerost przegrody międzykomorowej
stopnie niedomykalności mitralnej (ocena na podstawie wielkości fali zwrotnej):
<5ml nieistotna hemodynamicznie
5-10ml mała niedomykalność
10-30 umiarkowana niedomykalność
>30 duża niedomykalność
objawy kliniczne dopiero przy dużej niedomykalności:
męczliwość
duszność
kołatanie serca
trudności w połykaniu
bóle w prawej połowie klatki piersiowej
wygląd mało charakterystyczny
palpacja:
sylwetka serca powiększona
uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne, rozlane, przesunięte w lewo i w dół
tętnienie w dołku podsercowym
osłuchowo:
cichy I ton
szmer skurczowy na koniuszku promieniujący do lewej pachy i lewej łopatki
akcentacja składowej płucnej II tonu
III ton
EKG:
może być migotanie przedsionków
P mitralne
przeciążenie lewej komory
RTG klatki piersiowej:
duże serce z sylwetką mitralną
powiększony lewy przedsionek serca
UKG pozwala ocenić wielkość jam serca i wielkość fali zwrotnej
leczenie operacyjne - wymiana zastawki
Stenoza aortalna:
przyczyny:
u 20-30latków wada wrodzona
u 30-50latków choroba reumatyczna
u osób >50 lat zwapnienie miażdżycowe
hemodynamika - prawidłowe ujście ma wielkość 2,5-3,5cm2, problemy pojawiają się przy jego zmniejszeniu <1cm2
gradient komorowo-aortalny:
<20mmHg wada nieistotna hemodynamicznie
20-40mmHg łagodna
40-70mmHg umiarkowana
>70mmHg ciężka
skargi:
zawroty głowy
zaburzenia widzenia
osłabnięcia
omdlenia
bóle wieńcowe
wygląd (u młodszych) - asteniczna budowa ciała, bladoróżowo-porcelanowe zabarwienie skóry
palpacja:
uderzenie koniuszkowe unoszące, rozlane, przesunięte w lewo i w dół
mruk skurczowy u podstawy serca (szorstki, crescento-decrestento, promieniuje do naczyń szyjnych, końca łopatki, obojczyka - promieniuje do naczyń i do kości)
osłuchiwanie:
typowy szorstki szmer wyrzutowy
pojedynczy lub paradoksalnie rozszczepiony II ton
ciśnienie tętnicze o małej amplitudzie
by łatwiej zapamiętać:
Stenosis TArdus RArus DUrus PArvus
EKG:
przerost i przeciążenie skurczowe lewej komory serca
P mitralne przy gradiencie >50mmHg
RTG:
przez długie lata prawidłowe, potem sylwetka aortalna (jak but) stały objaw poszerzenie aorty wstępującej
cewnikowanie serca pozwala na określenie gradientu komorowo-aortalnego oraz stanu naczyń wieńcowych
leczenie zachowawcze - wyłącznie objawowe
jeżeli gradient >50mmHg leczenie operacyjne wymiana zastawki + działania na naczyniach wieńcowych
nie leczeni nagły zgon migotanie przedsionków
Stenoza mitralna:
przyczyna - choroba reumatyczna serca
prawidłowe ujście 4-6cm2, problemy przy ujściu <2,5cm2
podział wg AHA:
2,5cm2 zwężenie stetoskopowe
1,5-2cm2 niezdolni do średniego wysiłku fizycznego
1-1,5cm2 niezdolni do małego wysiłku fizycznego
<1cm2 dolegliwości w spoczynku
skargi:
znużenie
duszność
kaszel z pianistą plwociną zawierającą pasemka krwi
częste infekcje dróg oddechowych
kołatanie serca
chrypka
przeciążenie przedsionka wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym zastój przechodzenie erytrocytów do pęcherzyków płucnych infekcje
wygląd:
asteniczna budowa ciała
na twarzy rumień mitralny
sinica obwodowa
palpacyjnie:
sylwetka serca niepowiększona
nad koniuszkiem wyczuwalny I ton i mruk rozkurczowy
osłuchowo:
klapiący I ton serca (nad koniuszkiem)
trzask otwarcia zastawki mitralnej (wzdłuż lewego brzegu mostka)
turkot rozkurczowy (powstaje i zanika nad koniuszkiem)
akcentacja składowej płucnej II tonu (u podstawy serca)
ciśnienie krwi prawidłowe lub obniżone
tętno: słabo napięte, słabo wypełnione
EKG:
migotanie przedsionków >40%
P mitralne
przeciążenie prawej komory
RTG klatki piersiowej - małe serce z sylwetką mitralna i powiększony lewy przedsionek
leczenie - zachowawcze - tylko objawowe
lepiej operować w stadium II/III wg AHA komisurotomia, wymiana zastawki
Niedomykalność aortalna:
przyczyny:
choroba reumatyczna >50%
miażdżyca aorty 20%
bakteryjne zapalenie wsierdzia 10%
kiła <10%
skargi:
pulsowanie ciała
kołatanie serca
bóle głowy
wygląd - „homo pulsans”
palpacyjnie:
tętnienie okolicy przedsercowej
uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne jako kopulaste, przesunięte w lewo i w dół znacznie
osłuchowo:
szmer rozkurczowy nad aortą lub wzdłuż lewego brzegu mostka
ciśnienie krwi z bardzo wartością >100mmHg amplitudy
tętno : przyśpieszone, wysokie, chybkie, dwubitne
osłuchowo wzdłuż tętnic podwójny ton Traubego i podwójny ton Durozera
EKG - przeciążenie rozkurczowe lewej komory
RTG - aortalna sylwetka serca
cewnikowanie serca pozwala na ocenę stopnia niedomykalności oraz ocenę funkcji zastawki mitralnej
leczenie operacyjne
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA
Niewydolność krążenia - definicja:
niezdolność serca pracującego w warunkach normalnego lub podwyższonego ciśnienia napełniania komór do zapewnienia krążenia krwi wystarczającego do niezbędnego zaopatrzenia tkanki w tlen
etiologia:
zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego
- choroba niedokrwienna serca
- wady zastawkowe
- nadciśnienie tętnicze
- kardiomiopatia: toksyczna (poalkoholowa), idiopatyczna
2. wzrost obciążenia następczego
- wady zwiększonego RR
3. zaburzenia obciążenia wstępnego
- wysokie obciążenie wstępne np. w niewydolności nerek
- zmniejszone obciążenie wstępne lub zmniejszona podatność np. zaciskające zapalenie osierdzia
definicje opisowe:
Niewydolność z dużym rzutem np. anemia, niewydolność krążenia w przebiegu zespołu hiperkinetycznego (przetrwały przewód Botala, niedomykalność zastawki aorty, przetoka tętniczo-żylna, anemia, ciąża, niedoczynność tarczycy, niedobór wit.B1)
Niewydolność ostra
Niewydolność przewlekła
Niewydolność lewokomorowa
Niewydolność prawokomorowa (z powodu niewydolność lewej komory, z powodu POChP - przewlekłe serce płucne)
Najczęstsze przyczyny niewydolności:
lewej komory:
choroba niedokrwienna serca
nadciśnienie tętnicze (bez ewidentnej choroby niedokrwiennej serca)
kardiomiopatie
wady zastawkowe
prawej komory:
niewydolność lewej komory serca
POChP (przewlekłe serca płucne)
schorzenia osierdzia
skargi:
duszność z ortopnoe
- stała
- nocna napadowa
nokturia - zwiększone oddawanie moczu nocą, bo: wzrasta powrót żylny, poprawia się ukrwienie nerek
obrzęki
anoreksja
odchylenia w badaniu fizykalnym:
tachykardia, może być bradykardia, a wtedy ↑ napełnienie komór
rzężenia nad płucami
powiększenie sylwetki serca
czwarty ton (cwał przedsionkowy)
trzeci ton (cwał komorowy)
poszerzenie żył szyjnych
obrzęki
przesięki
Kryteria rozpoznania niewydolności krążenia (Framingham)
większe:
nocna napadowa duszność
przepełnienie żył szyjnych
rzężenia
kardiomiopatia
ostry obrzęk płuc
cwał komorowy
wzrost ośrodkowego ciśnienie żylnego >16cmH2O
dodatni objaw wątrobowo-szyjny - pacjent leży pod kątem 45 stopni, ucisk na wątrobę, przepełnienie żył szyjnych - jeśli doszło do induratio venostatica to nie będzie go
mniejsze:
obrzęki kończyn
nocny kaszel
duszność wysiłkowa
hepatomegalia
płyn w opłucnej
zmniejszenie pojemności życiowej płuc o 1/3
tachykardia ≥120/min
większe lub mniejsze:
redukcja wagi ≥4,5kg po 5 dniach terapii
do rozpoznania niewydolności krążenia potrzeba 1 kryterium większe i 2 mniejsze
Klasyfikacja niewydolności krążenia wg NYHA:
I bez ograniczeń aktywności fizycznej
II nieznaczne ograniczenia aktywności fizycznej (normalna aktywność daje objawy)
III znaczne ograniczenie aktywności fizycznej (aktywność mniejsza od zwykłej daje objawy)
IV niezdolność do jakiejkolwiek aktywności fizycznej (objawy w spoczynku)
czynniki nasilające niewydolność krążenia:
infekcje
zaburzenia rytmu
fizyczne, dietetyczne, emocjonalne czynniki
↑ RR
zawał serca
zatorowość płucna
niedokrwistość
nadczynność tarczycy (ciąża)
zapalenie mięśnia sercowego
zapalenie wsierdzia
diagnostyka - niewydolność krążenia jest to zespół objawów, a nie choroba, więc istotne jest ustalenie etiologii:
EKG - niewiele wnosi
RTG klatki piersiowej
USG serca
badanie dopplerowskie
wentrikulografia radioizotopowa
cewnikowanie serca
różnicowanie niewydolności skurczowej i rozkurczowej serca:
jeżeli frakcja wyrzutowa (EF) >50% to niewydolność rozkurczowa (zmniejszona podatność mięśnia sercowego)
niewydolność z niską frakcją wyrzutową to zespół małego rzutu
leczenie:
przyczynowe - np. wymiana zastawki
objawowe:
zwiększenie siły skurczu serca
- glikozydy naparstnicy
- agoniści rec. β-adrenergicznych
- amrinon (inhibitor fosfodiesterazy)
redukcja obciążenia następczego
- leki rozszerzające naczynia:
inhibitory konwertazy
nitraty
prazosyna, dihydralazyna
redukcja obciążenia wstępnego i ciśnienia napełniania lewej komory:
- leki moczopędne
- leki rozszerzające naczynia
leczenie:
redukcja masy ciała
regulacja zaburzeń metabolicznych (np. cukrzycy, dyslipoproteinemi)
trening - ↑ wydolności fizycznej zgodnie z regułą 3*30*130 (osoby zdrowe)
dieta (max 3g Na/d max 7g NaCl/d)
inhibitory konwertazy, β-blokery pierwszy rzut
leki moczopędne, glikozydy naparstnicy
leki inotropowe, wspomaganie mechaniczne
przeszczep serca
Leczenie obrzęku płuc ostra niewydolność lewej komory:
pozycja siedząca ze spuszczonymi nogami
tlen
nitrogliceryna - jeżeli wysokie lub prawidłowe RR
aminy presyjne (dopamina, dobutamina) - jeżeli niskie RR
furosemid RR min 200mmHg
glikozydy naparstnicy
inne leki - w zależności od potrzeby np. antyarytmiczne
Zatorowość płucna -predyspozycje (ostra niewydolność prawej komory serca):
objawy zakrzepicy żył głębokich 3,0
inne rozpoznanie mniej prawdopodobne 3,0
tachykardia>100/min 1,5
unieruchomienie lub operacja przed 4 tyg. 1,5
kiedyś zakrzepica lub zatorowość 1,5
krwioplucie 1,0
choroba nowotworowa 1,0
jeżeli ≥4 pkt to prawdopodobieństwo wynosi 8%
objawy:
zajęcie dużego naczynia (lub masywna zatorowość): duszność, omdlenie, hipotonia, sinica
zajęcie małego naczynia: ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie
badania dodatkowe:
EKG:
częstoskurcz zatokowy
świeże migotanie lub trzepotanie przedsionków
głębokie załamki S w I i Q w III
ujemny T w III, V1-V4
dextrogram
badania laboratoryjne:
D-dimery >500μg/ml u 95%
badanie gazometrii (nie zawsze) obniżone pO2 i pCO2
podwyższona bilirubina i LDH przy prawidłowych aminotransferazach (30%)
leczenie:
profilaktyka p/zakrzepowa
tlenoterapia
postępowanie p/bólowe
tromboliza, embolektomia
postępowanie p/zakrzepowe!!!
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
ciśnienie |
skurczowe |
rozkurczowe |
optymalne |
<120 mmHg |
<80mmHg |
normalne |
<130mmHg |
<85mmHg |
wysokie normalne |
130-139mmHg |
85-89mmHg |
nadciśnienie łagodne |
140-159mmHg |
90-99mmHg |
nadciśnienie umiarkowane |
160-179mmHg |
100-109mmHg |
nadciśnienie ciężkie |
≥180mmHg |
≥110mmHg |
izolowane skurczowe |
≥140mmHg |
<90mmHg |
w leczeniu należy dążyć do najniższego tolerowanego ciśnienia krwi
nadciśnienie to choroba podstępna, która praktycznie nie daje objawów, chyba, że są nagłe zmiany ciśnienia ból głowy, uczucie rozpierania
przyczyny:
samoistne nadciśnienie - nie znamy przyczyny - hipertonia esencialis
wtórne - znamy przyczynę
nerkopochodne
miąższowe
naczyniowe
hormonalne
pierwotny hiperaldosteronizm
zespół Cushinga
pheochromocytoma
antykoncepcja
inne
Nadciśnienie skurczowe
zmniejszona podatność aorty (miażdżyca)
wzrost objętości wyrzutowej
niedomykalność aortalna
nadczynność tarczycy
zespół hiperkinetycznego serca („serce kolarza”, ciężkie wysiłki fizyczne)
gorączka
przetoka tętniczo-żylna
przetrwały przewód tętniczy Botalla
nadciśnienie skurczowe i rozkurczowe
nerkowe:
przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
ADPKD (wielotorbielowatość nerek)
zwężenie tętnicy nerkowej
nefropatia cukrzycowa
oligonefropatia:
ubytek nefronów w nerce to prawdopodobna przyczyna samoistnego nadciśnienia tętniczego
wzrost podaży sodu
endokrynne:
doustne środki antykoncepcyjne
nadczynność kory nadnerczy
zespół Cushinga
pierwotny hiperaldosteronizm
zespoły androgenitalne
pheochromocytoma
niedoczynność tarczycy
akromegalia
neurogenne:
psychogenne
rodzinna dysautonomia
zapalenie wielonerwowe
zespół zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (ostry)
zespół ucisku rdzenia (ostry)
inne:
koarktacja aorty ( nadciśnienie tętnicze w górnej części ciała a niedociśnienie w dolnej)
czerwienica prawdziwa
hiperkalcemia
toksemia ciążowa (stan przedżucawkowy)
porfiria ostra przerywana zmiany kardiologiczne (nadciśnienie tętnicze), psychiatryczne (omamy), neurologiczne (niedowład), chirurgiczne (zespół ostrego brzucha)
polekowe (sterydy, cyklosporyna)
podstawowe badania w nadciśnieniu tętniczym:
morfologia krwi obwodowej z rozmazem - znaczna limfopenia, wzrost bazofilii nadmiar glikokortykosteroidów
jonogram - hipokalemia hiperaldosteronizm
badania ogólne moczu - białko, aktywny osad moczu kłębuszkowe zapalenie nerek
kreatynina niewydolność nerek
glikemia na czczo cukrzyca
lipidy zespół metaboliczny - talia powyżej ♀88cm ♂102cm
EKG czy serce jest uszkodzone czy nie
RTG klatki piersiowej sylwetka serca powiększona czy nie
USG serca grubość, kurczliwość, funkcja zastawek, wielkość jam serca
TSH wysokie to niedoczynność tarczycy
wtórne badania w nadciśnieniu:
nerkopochodne USG z dopplerem, arteriografia, renina w żyłach nerkowych, wysokie ciśnienie rozkurczowe, różnica w wielkości nerek min. 2cm
hipoaldosteronizm aldosteron, ARO (aktywność reninowa osocza) jeżeli wysoki aldosteron a niskie ARO to jest to pierwotny hiperaldosteronizm, jeżeli wysoki aldosteron i wysokie ARO to wtórny hiperaldosteronizm
zespół Cushinga - test z dexametazonem - wydalany z moczem glikokortykoid
pheochromocytoma - metanefryna, katecholaminy
czynniki pogarszające przebieg nadciśnienia tętniczego:
rasa czarna (z ameryki), nadciśnienie objętościowe, bardzo dobrze reagują na suplementację potasem
wczesne występowanie (młodzi)
płeć męska
ciśnienie rozkurczowe >115mmHg
palenie papierosów
cukrzyca
hipercholesterolemia
otyłość
nadmierne spożywanie alkoholu
cechy wewnętrznych narządów:
serce - powiększone, w EKG cechy niedokrwienia i przeciążenia, zawał, niewydolność
oczy - wysięk lub krwawienie do siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
nerki - niewydolność lub uszkodzenie
CUN - incydent naczyniowy - udar
nadciśnienie tętnicze - Pomorze Zachodnie
wiek |
% |
<18 |
5% |
18-34 |
7% |
35-44 |
10% |
45-54 |
30% |
55-64 |
35% |
≥65 |
40% |
cała populacja |
25% |
powikłania nadciśnienia tętniczego:
niewydolność krążenia (nadciśnienie tętnicze to druga jego przyczyna po IHD)
choroba niedokrwienna serca (IHD)
udary mózgu
utrata wzroku
niewydolność nerek
szczególnie groźne są nadciśnienie tętnicze + cukrzyca, bo 30 razy zwiększa się ryzyko utraty wzroku, 6 razy zwiększa się ryzyko udaru niż w reszcie populacji
leczenie:
jeżeli wtórne to leczenie przyczynowe
pierwotne:
uwolnienie od stresu
dieta (NaCl do 7g/d)
regularne ciśnienie aerobowe
redukcja masy ciała
kontrola innych czynników ryzyka miażdżycy
stosowanie leków hipotensyjnych
grupy leków hipotensyjnych
- moczopędne
- inhibitory konwertazy
- antagoniści rec. angiotensyny
- blokery kanałów wapniowych
- beta-blokery
- alfa-blokery
ryzyko zgonu z powodu IHD
wysokie ciśnienie skurczowe i niskie ciśnienie rozkurczowe
skrócenie życia:
RRS |
35 lat |
45 lat |
55 lat |
130 mmHg |
o 4 lata |
o 3 lata |
o 1 rok |
140 mmHg |
o 9 lat |
o 6 lat |
o 4 lata |
150mmHg |
o 16 lat |
o 12 lat |
o 6 lat |
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA - IHD (morbus ischaemicus cordis)
choroba wieńcowa (serca) morbus coronarius (cordis)
dysproporcja między aktualnym zapotrzebowaniem serca na tlen a ilością tlenu dostarczaną mu przez krążenie wieńcowe, zwykle charakter ogniskowy - powstaje w ograniczonym obszarze niedostatecznie zaopatrywanym w krew przez zwężoną tętnicę wieńcową
najczęstsza przyczyną zwężenia tętnicy wieńcowej jest miażdżyca, a nieco rzadziej jej skurcz, mostek mięśniowy nad tętnicą wieńcową
czynniki ryzyka miażdżycy - IHD:
zaburzenia lipidowe (CH-LDL)
palenie
nadciśnienie tętnicze
cukrzyca!!!!!!!!!!!
obciążony wywiad rodzinny chorobami sercowo-naczyniowymi u ♂<55lat, u ♀<65lat
wiek: ♂≥45lat, ♀≥55lat
czynniki wynikające ze stylu życia:
otyłość BMI≥30
siedzący tryb życia
dieta miażdżycogenna (fast food)
czynniki wymagające interwencji
hiperlipoproteinemia dieta, leczenie farmakologiczne
hiperhomocysteinemia kw. foliowy, wit.B6, wit.B12
skłonność do zakrzepów leczenie p/zakrzepowe
obecność antygenów prozapalnych Chlamydia, H.pylori eliminacja
zaburzenie tolerancji glukozy glikemia na czczo 110-126mg% a po 2h 140-200mg% wysiłek fizyczny, redukcja masy ciała
subkliniczna miażdżyca
stężenie CH-LDL
kategoria ryzyka |
docelowy LDL |
kiedy leczyć |
CHNS |
<100mg/dl |
≥100mg/dl |
>2 czynników |
<130mg/dl |
≥130mg/dl |
0-2 czynniki |
<160mg/dl |
≥160mg/dl |
zespół metaboliczny:
otyłość brzuszna ♀>88cm ♂>102cm
hipertriglicerynemia >150mg/dl
niski CH-LDL ♂<40mg/dl ♀<50mg/dl
wysokie RR ≥130 / ≥85mmHg
wysoka glikemia na czczo >110mg%
by go zdiagnozować wystarczą 3 czynniki
postacie (formy) choroby niedokrwiennej serca:
stabilna dusznica bolesna - angina pectoris
niestabilna dusznica bolesna i zawał bez uniesienia odcinka ST
zawał serca z uniesieniem odcinka ST
zaburzenia rytmu serca
niewydolność serca
nagła śmierć sercowa
od 2 do 6 to ostre zespoły wieńcowe
cechy typowego bólu wieńcowego
napadowe występowanie
krótkotrwałość (1-5minut)
charakterystyczne umiejscowienie, promieniowanie i cechy jakościowe bólu - piekący, dławiący, rozrywający, gniotący, ściskający, duszący, ból wieńcowy granica żuchwa - pępek
związek z wysiłkiem
ustępowanie po nitroglicerynie
klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej
ból tylko przy znacznym lub długotrwałym wysiłku
małe ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej (ból przed drugim piętrem)
znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej (ból przed pierwszym piętrem)
niezdolność do jakiejkolwiek aktywności fizycznej
diagnostyka choroby niedokrwiennej serca
typowy wywiad (M>50lat K>60lat)!!!
badanie przedmiotowe
badanie EKG!!!
spoczynkowe u 50% prawidłowe!!!
wysiłkowe (200-wiek, >0,1mV/0,08s, 98%)
holterowskie (24h EKG w normalnych warunkach życia pacjenta)
badania labolatoryjne - tylko w zawale
USG serca (stress-echo echo serca + dobutamina)
koronarografia!!!
niestabilna dusznica bolesna bóle o większym nasileniu( crescendo), długo trwające (>10 min), niereagujące na zwykłe leczenie, wymagające podawania narkotycznych p/bólowych środków, hospitalizacja
zawał serca bez uniesienia odcinka ST bóle o większym nasileniu( crescendo), długo trwające (>10 min), niereagujące na zwykłe leczenie, wymagające podawania narkotycznych p/bólowych środków, uwolnienie markerów zawału (CK-MB, CPK), bez uniesienia odcinka ST, hospitalizacja
zawał serca z uniesieniem ST ból jak wyżej, martwica niedokrwienna, w EKG i badaniach laboratoryjnych cechy martwicy mięśnia sercowego, w EKG uniesienie odcinka ST, wzrost stężenia CPK ,CK-MB, troponiny, mioglobiny
różnice w obrazie EKG:
nieznaczne uniesienie odcinka ST, gdy:
nie ma całkowitego zamknięcia gałązki nasierdziowej
zamknięcie przejściowe
dobre krążenie oboczne
nie ma patologicznego załamka Q, gdy nie jest zajęta cała warstwa mięśniowa, ale określa się taki zawał „zawał non-Q” a nie „niepełnościenny”
markery martwicy mięśnia sercowego
mioglobina 2 - 24h niespecyficzna
troponiny 2h - 4-7dzień
CK-MB 2 - 24-48h
jeżeli jest reperfuzja to szybciej narastają i szybciej normalizują się
pomiary robimy od razu, potem po 6-9h, po 12-24h
powikłania zawału serca:
zaburzenia rytmu i przewodzenia
obrzęk płuc
wstrząs kardiogenny
klasyfikacja stanu klinicznego w zawale:
bez rzężeń i III tonu 30-40%, zgon 8%
rzężenia<50% pól płucnych, III ton 30-40%, zgon 30%
rzężenia<50% pól płucnych 5-10%, zgon 45%
wstrząs 10%, zgon >80%
leczenie w chorobie niedokrwiennej serca
niefarmakologiczne
farmakologiczne
zabiegi przezskórne (angioplastyka, stenty)
zabiegi kardiochirirgiczne (pomostowanie aortalno-wieńcowe)
przeszczep serca
zaburzenia rytmu serca:
zaburzenia wytwarzania bodźców np. migotanie przedsionków, inne rytmy pozazatokowe, zespół chorego węzła zatokowego (SSS), pobudzenia przedwczesne
zaburzenia przewodnictwa (bloki) np. blok a-v I, II, III stopnia, bloki odnóg pęczka Hisa
niewydolność serca:
długotrwałe niedokrwienie (niedotlenienie) mięśnia sercowego prowadzące do jego zwłóknienia i zmniejszenia zdolności do efektywnych skurczów, krew zalega w lewej komorze, lewym przedsionku i w krążeniu płucnym co daje duszność
nagła śmierć sercowa wg profesora to dobra śmierć, ale póki co ja tam wolę żyć ;-)
ZABURZENIA RYTMU SERCA
prawidłowy rytm serca:
miarowy: w EKG różnica czasu trwania najdłuższego i najkrótszego odstępu PP nie przekracza 0,12s
o częstości 60-100/min u dorosłych w spoczynku, <60/min u sportowców prawidłowy, <60/min pożądany na β-blokerach
pochodzenia zatokowego - załamek P poprzedza zespół QRS, jest dodatni w I, II odprowadzeniu i ujemny w aVR
zaburzenia rytmu rozpoznajemy gdy rytm jest:
zbyt wolny
zbyt szybki
niemiarowy
innego pochodzenia niż zatokowy
podział zaburzeń rytmu ze względu na mechanizm powstawania:
zaburzenia wytwarzania bodźców:
zespół chorego węzła zatokowego (SSS)
rytm zastępczy
zaburzenia przewodzenia (bloki)
praktyczny podział zaburzeń rytmu:
bradyarytmia
tachyarytmia
BRADYARYTMIA:
dysfunkcja węzła zatokowego:
bradykardia zatokowa
zespół chorego węzła zatokowego (SSS)
zespół bradykardia-tachykardia
bloki przedsionkowo-komorowe:
II stopnia
III stopnia
objawy:
okresowo:
znużenie
zawroty głowy
zasłabnięcia
splątanie
utrata przytomności (MAS)
stale:
niewydolność krążenia
przyczyny:
niedoczynność tarczycy
hipoksja
hiperkapnia
kwasica
długotrwała cholestaza
hipotermia
dur brzuszny
bruceloza
leki:
blokery kanałów Ca
β-blokery
glikozydy naparstnicy
leki antyarytmiczne
przyczyny SSS:
zmiany zwyrodnieniowe
skrobawica
choroba niedokrwienna serca
badania w bradyarytmiach:
wywiad
badanie przedmiotowe
EKG
24 godzinne badanie EKG (Holterowskie)
badanie elektrofizjologiczne
leczenie:
atropina 0,5-2mg iv, izoprenalina 1-4μg/min wlew
czasowa stymulacja przez elektrodę endokawitarną
stały stymulator serca (jedno lub dwujamowy)
TACHYARYTMIE:
pobudzenia przedwczesne:
komorowe
nadkomorowe
tachykardia zatokowa
migotanie przedsionków (350-600/min)
napadowe
utrwalone
Trzepotanie przedsionków (250-350/min)
częstoskurcz nadkomorowy (tachykardia, miarowy)
napadowy częstoskurcz nadkomorowy (>150/min)
częstoskurcz komorowy (>30s)
dolegliwości:
potykanie serca
kołatanie serca
duszność
osłabienie
niepokój
bóle wieńcowe
częstomocz tylko, gdy przedsionki będą kurczyły się normalnie czyli tylko w częstoskurczu komorowym, bo uwalniany jest ANP
przyczyny:
sercowe:
choroba niedokrwienna serca
wady serca
zespół preekscytacji (WPW)
zapalenie mięśnia sercowego
pozasercowe:
zaburzenia elektrolitowe - hipokalemia, hipomagnezemia
nadczynność tarczycy
zapalenie płuc
stres
używki
amfitamina
leki antyarytmiczne
postępowanie:
nadkomorowe pobudzenia przedwczesne z reguły nie wymagają leczenia
komorowe pobudzenia przedwczesne wymagają leczenia wtedy, gdy są liczne lub zespoły R na T
tachykardia zatokowa - środki uspokajające i/lub β-blokery
migotanie przedsionków - dwie strategie
przywrócenie rytmu zatokowego
kontrola czynności komór
trzepotanie przedsionków i częstoskurcz nadkomorowy - podobnie jak migotanie przedsionków
częstoskurcz komorowy zawsze leczyć
rodzaj częstoskurczu:
komorowy, gdy:
rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe
QRS>0,14s i RBBB (blok prawej odnogi pęczka Hisa), QRS>0,16s i LBBB (blok lewej odnogi pęczka Hisa)
lewogram i RBBB, patologiczny lewogram i LBBB
zgodność QRS w odprowadzenia przedsercowych
morfologia QRS: RBBB mono lub dwufazowy w V1, LBBB szerokie R>0,04s w V1/V2
postępowanie:
w nadkomorowych zaburzeniach rytmu zawsze zaczynamy od próby zadziałania na nerw błędny
masaż zatoki szyjnej
próba Valsalvy
ucisk brzucha
następnie:
uzupełniamy niedobory K, Mg
farmakoterapia
elektrokardiowersja
ablacja+stymulator
leki w tachyarytmiach nadkomorowcyh:
adenozyna (częstoskurcz nadkomorowy)
β-blokery
chinidyna
amiodaron
naparstnica
gilurytmol
leki w tachykardiach komorowych:
lignokaina
β-blokery
amiodaron
bretylium
werapanol
implanotowany kardiowerter (defibrylator)
zwiększone ryzyko udaru w migotanie przedsionków jeżeli:
wiek>65lat
nadciśnienie
choroba reumatyczna serca
przebyty udar lub TIA
cukrzyca
niewydolność serca
kiedy umiarawiać migotanie przedsionków:
FA<48h
jeżeli dłużej niż 48h to przez 3 tygodnie postępowanie p/zakrzepowe - INR 2-3
jeżeli lewy przedsionek>4,5cm to małe szanse na utrzymanie rytmu zatokowego
skurcz przedsionków zwiększa rzut serca o 20%
UKŁAD POKARMOWY
SCHORZENIA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
Schorzenia przełyku:
dysfagia - trudności w połykaniu
stałych pokarmów rak!!, łagodne zwężenie
stałych i płynnych sklerodermia, achalasia, rozlany kurcz przełyku
odynofagia - ból przy połykaniu
zaburzenia motoryki achalasia, rozlany kurcz przełyku
uszkodzenie śluzówki: owrzodzenia, oparzenia
3. zgaga - pieczenie w przełyku refluksowe zapalenie przełyku
Refluksowe zapalenie przełyku:
objawy - zgaga, dysfagia, niedokrwistość
przyczyny:
pierwotne:
niewydolność dolnego zwieracza przełyku (LES) tak często jak wiek populacji np. 50% wśród 50-latków
przedłużona relaksacja LES
wzrost ciśnienia śródbrzusznego
wtórne:
ciąża (ciśnienie śródbrzuszne + progesteron)
leki : antycholinergiki, β-2-adrenergiki, blokery kanałów wapniowych, nitraty
sklerodermia
chirurgiczna wagotomia
diagnostyka:
RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego !!!
endoskopia z ewentualną biopsją !!!
test Bernsteina* *historyczne metody
24h pomiar pH przełyku*
scyntygrafia górnego odcinka przewodu pokarmowego*
ezofagomanometria*
leczenie:
zmniejszanie możliwości refluksu:
ułożenie
zobojętnienie
leki zwiększające tonus LES: metoklopramid, domperidone, cisaprid
fundoplikacja
zmniejszenie wydzielania/działania HCl
zobojętnicze
H2-blokery
blokery pompy protonowej!!!
unikanie środków zmniejszających tonus LES:
czekolada
tłuszcze (zwłaszcza słodkie)
leki antycholinergiczne, β-2-blokery, metyloksantyny i pochodne, blokery kanałów wapniowych, nitraty
powikłania:
owrzodzenie przełyku
zwężenie przełyku
chemiczne zapalenie krtani
aspiracja do płuc i zapalenie
przełyk Barreta (stan przedrakowy)
Choroba wrzodowa:
czynniki ryzyka:
zakażenie Helicobacter pylori 5-7x
niesteroidowe leki przeciwzapalne
stres
palenie tytoniu
obciążenie rodzinne
rozpoznanie:
typowy wywiad i obraz kliniczny
badania endoskopowe (biopsja, test ureazowy)
RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego (zwykle u osób w wieku podeszłym i osoby nie potrafiące połknąć endoskopu)
badanie kału na krew utajoną
obraz kliniczny:
przewlekłość
sezonowość (wiosna i jesień)
nawrotność
ból o różnym charakterze i nasileniu
ból:
lokalizacja:
dołek podsercowy wrzody żołądka
nadbrzusze wrzody dwunastnicy
promieniowanie:
do pleców i na lewo wrzody żołądka
do pleców i na prawo od linii pośrodkowej ciała
rytmiczność występowania bólu:
wkrótce po jedzeniu wrzody żołądka
1-3h po jedzeniu, na czczo i w nocy wrzody dwunastnicy
inne objawy:
uczucie niestrawności
zgaga
nudności i wymioty (wrzody żołądka)
zaparcia stolca (wrzody dwunastnicy)
chudnięcie
smoliste stolce
niedokrwistość
badanie fizykalne nie wiele wnosi podstawa to badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
powikłania:
krwawienie
perforacja płytki oddech, blada ziemista cera, deskowaty brzuch, zrobić RTG przeglądowe jamy brzusznej - gaz w górnej części brzucha, pod prawą kopułą przepony; może być także perforacja tekta, która przebiega bez podrażnienia otrzewnej, bez objawów, bo zaklejona została dziura przez jelita lub sieć mniejszą, objawy występują nawet po tygodniu od perforacji
penetracja do trzustki, do jelit
cele leczenia:
uzyskanie ustąpienia bólu i innych dolegliwości
wygojenie owrzodzenia
spadek liczby i częstości nawrotów
zasady leczenia
zmiana trybu życia (nie pić, nie palić, unikać stresu - może po prostu nie żyć ;)
dieta (napoje alkoholowe niskoprocentowe jak piwo czy wino również pobudzają wydzielanie HCl!!!)
leczenie farmakologiczne
leczenie chirurgiczne masywne krwawiące wrzody średnie i małe leczymy endoskopowo nastrzyknięciami adrenaliną
leczenie:
eradykacja H.pylori:
PPI + amoksycylina PPI - inhibitor pompy protonowej
PPI + amoksycylina + kalcid
PPI + kalcid + metronidazol
PPI !!!
H2-blokery
zobojętnicze
leczenie operacyjne:
perforacja
krwawienie, którego nie można opanować endoskopowo
zwężenie odźwiernika
owrzodzenie nie poddające się leczeniu przez 2-3 miesiące
Achalazja:
definicja pierwotne zaburzenie motoryki przełyku o nieznanej etiologii charakteryzujące się upośledzeniem relaksacji LES
achalazja wtórna zaburzenie nerwowo-mięśniowe LES wywołane przez niewielkie nacieczenie nowotworowe okolicy wpustu
patogeneza:
czynniki genetyczne (HLA DQ1)
czynniki zwyrodnieniowe* *nieznane
czynniki infekcyjne*
czynniki autoimmunologiczne*
klinika:
dysfagia 70-97%
wymioty 75%
odynofagia 40%
spadek masy ciała 60%
zgaga 40%
diagnostyka:
RTG z barytem objaw dziobu ptaka z niecałkowitym otwarciem LES, utratą perystaltyki, opóźnionym opróżnianiem przełyku
manometria* *raczej nie stosowane
endoskopia*
leczenie:
poszerzanie przełyku za pomocą:
poszerzacza Savary-Gilliarda
poszerzacza Londona (balonowy)
miotomia chirurgiczna ale nie w Polsce
próby wykorzystania toksyny butulinowej
Żółtaczka i choroby wątroby
Żółtaczka:
to żółte zabarwienie powłok oraz białkówek!!! Gałek ocznych, pojawiające się przy bilirubinemii min. 3,0mg% (50umol/l)
najwcześniej pojawia się i najpóźniej znika na białkówkach (najwięcej elastyny!!)
podział:
ze względu na przyczyne: wrodzone i nabyte
ze względu na mechanizm powstawania:
przedwątrobowe - hemolityczne
wątrobowo-miąższowe - cholestatyczne
zawątrobowe - cholestatyczne
różnicowanie żółtaczki - wywiad:
od kiedy
jakie były objawy poprzedzające (prodromalne)
kontakt z chorym, nosicielem
zabiegi, transfuzje
kolor moczu i stolca
bóle
świąd skóry
przyjmowane leki
alkohol
narażenie zawodowe
|
hemolityczna |
miąższowa |
cholestatyczna |
objawy prodromalne |
nie ma |
rzekomo grypowe |
kolka żółciowa |
świąd skóry |
nie ma |
raczej nie ma |
często |
kolor moczu |
ciemniejszy |
brunatny |
brunatny |
kolor stolca |
ciemny |
jasny |
jasny / gliniasty |
przeszłość zabiegowa |
bez znaczenia |
może być wszczepienie |
wcześniejsza cholecystektemia |
objawy skazy |
nie |
tak |
tak |
przeczosy (świąd i zadrapanie |
nie |
nie |
tak |
powiększenie wątroby |
nie |
tak |
nie (tak) |
powiększenie śledziony |
tak |
nie (tak) |
nie (tak) |
opór w brzuchu (z powiększonego pęcherzyka żółciowego) |
nie |
nie |
nie (tak) |
bilirubina |
<60mg% |
do 10mg% wyjątek leptospiroza 50-80mg% |
nawet >20mg% |
urobilinogen w moczu |
wzmożony |
wzmożony |
niższy |
bilirubina w moczu |
nieobecna |
jest |
jest |
AspAT AlAT |
prawidłowy |
znacznie podwyższony |
nieznacznie podwyższony |
ALP GGTP |
prawidłowy |
miernie podwyższony |
znacznie podwyższony |
ciemny kolor moczu bilirubina sprzężona urobilinogen utleniany w powietrzu
żółtaczki wrodzone:
1. Z bilirubiną wolną:
z. Gilberta
4-7% populacji
bilirubina do 3-5mg% w czasie głodzenia
poza podwyższoną bilirubiną wolną wszystkie inne wyniki są prawidłowe
próba głodowa
próba z luminalem
z. Crigler-Najjer typ I, II
bardzo żadki
typ I - całkowity brak transferazy glukuronowej - zgon w okr. noworodkowym
typ II - defekt transferazy glukuronowej ???
2. Z bilirubiną sprzężoną:
z. Rotora
bilirubina sprzężona 2-10mg%
wątroba w biopsji prawidłowa
z. Dubin - Johnson
j.w., ale w wątrobie złogi barwnika
Cholestatyczna:
z. Allagille
cholestaza wewnątrzwątrobowa, skojarzona z wadami serca, kości lub nerek, w większości łagodny przebieg
WZW |
A |
B |
C |
typ wirusa |
RNA |
DNA |
RNA |
przenoszenie |
jelitowa |
pozajelitowa |
pozajelitowa |
inkubacja |
2-6 tygodni |
1-6 miesięcy |
2-24 tygodni |
związek z transfuzją |
0% |
10-20% |
60-90% |
przewlekłe zapalenie |
nie |
tak |
tak |
objawy:
złe samopoczucie, utrata apetytu, znużenie (nie wszystkie)
zapalenie stawów z pokrzywką (WZWB)
objawy rzekomogrypowe (WZWA)
żółtaczka z ciemnym moczem i jasnym stolcem - 50%
powiększenie i tkliwość wątroby
splenomegalia - 20%
rozpoznawanie:
badanie serologiczne, materiału genetycznego wirusa, antygenemii
przebieg:
8-10 tyg. uzyskuje się wyzdrowienie z pełną normalizacją wyników badań laboratoryjnych, ale mogą być komplikacje i niekorzystny przebieg:
piorunujące zapalenie wątroby (hepatitis fulminans) 1-2%, zgon w 90-100%
przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby (hepatitis chronica persistans)
przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (hepatitis chronica activa) może prowadzić do jej marskośći a ta predysponować do pierwotnego raka wątroby (hepatoma) 70-90% rozwija się na podłożu marskości wątroby, zapalenie wątroby typu B lub C 20-ktornie zwiększa ryzyko hepatoma
przewlekłe nosicielstwo wirusa B lub C
cholestatyczne zapalenie wątroby
zabezpieczenia:
WZWA - choroba brudnych rąk
WZWB - szczepenia
unikać transfuzji krwi, rękawiczki
WZWD, E, EBV, CMV, HSV
Marskość wątroby - istota patologii
2 typy, ale „sine qua non” marskość to włóknienie miąższu I tworzenie guzków bez żyłki centralnej
stwardniająca - regeneracja, włóknienie bez wyraźnych guzków, wątroba mała i twarda
guzkowe - dużo regeneracji z wyraźnymi włóknistymi guzkami, wątroba początkowo może być powiększona
jest następstwem zapalenia
wirusowego HBV HCV
poalkoholowa (stłuszczenie zapalenie marskość)
w początkowym stadium jest rozpoznawana histopatologicznie biopsja wątroby
niewyrównana zwłaszcza wrotna nie wymaga weryfikacji histopatologicznej obraz kliniczny jest jednoznaczny
marskość podział kliniczno-dydaktyczny:
marskość wrotna dominujące objawy to objawy nadciśnienia wrotnego
marskość żółciowa pierwotna lub wtórna, domuinujący objaw to żółtaczka
marskość dysmetaboliczna (hemochromatoza, protoporfiria, choroba Wilsona)
marskość wrotna dominującym objawem jest nadciśnienie wrotne :
krążenie oboczne głowa Meduzy, żylaki przełyku krwawienia
splenomegalia z hipersplenizmem (pancytopenia)
wodobrzusze
marskość żółciowa dominują objawy cholestazy
żółtaczka
świąd skóry
bradykardia (może być)
marskość dysmetaboliczna objawy marskości nakładają się na objawy choroby podstawowej, najczęściej hemochromatoza
marskość wątroby wywiad i skargi:
postępujące osłabienie, znużenie, utrata apetytu
utrata łaknienia, wzdęcia, biegunki
żółtaczka, świąd skóry, skłonność do siniaczenia
obniżenie libido, impotencja
obrzęki, wodobrzusze
krwawienia z przewodu pokarmowego
żółtaczka - WZW?
alkohol
inne choroby
badanie przedmiotowe:
wrażenie ogólne - chory „żołędziany ludek” duży brzuch, chude kończyny, ciemna skóra
skóra żółta, wybroczyny, przeczosy, pajączki wątrobowe, zaniki owłosienia płciowego
tkanka podskórna obrzęki
mięśnie zaniki
głowa zażółcenie białkówek, ziemisty zapach z ust, ...
klatka piersiowa pajączki w górnej połowie klatki piersiowej, gynekomastia, zanik owłosienia
brzuch głowa Meduzy, wzdęty, wodobrzusze, wątroba mała, twarda, nierówna powierzchnia, splenomegalia
narządy płciowe zanik owłosienia płciowego, zanik jąder
kończyny zanik mięśni, przykurcz Dupuytrema, rumień dłoni, kredowe paznokcie
badania laboratoryjne:
morfologia pancytopenia (hipersplenizm)
wzrost OB.
jonogram: spadek K, Na
glikemia - hipoglikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy
bilirubina podwyższona
wzrost AspAT, AlAT, ALP, GGTP
wydłużony czas protrombinowy
hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dysproteinemia
badania obrazowe:
endoskopia żylaki przełyku
USG marska struktura wątroby
leczenie:
dieta
leki moczopędne
upusty płynu z otrzewnej
suplementacja osocza
przeszczep wątroby
UKŁAD MOCZOWY
Choroby zapalne nerek i dróg moczowych:
Podział ze względu na przyczynę:
infekcyjne (najczęściej bakteryjne)
nieinfekcyjne:
immunologiczne (np. zapalenie kłębuszkowe nerek)
toksyczne (np. polekowe zapalenia śródmiąższowe nerek)
Podział ze względu na przebieg (czas) choroby:
ostre - dni i tygodnie (burzliwe objawy, szybko się leczą)
podostre - tygodnie i miesiące (burzliwe objawy, źle się leczą, prowadzą do niewydolności nerek)
przewlekłe - miesiące i lata (podstępny przebieg, prowadzą do niewydolności nerek)
Podział ze względu na przebieg kliniczny choroby:
o przebiegu jawnym ( z pełną manifestacją kliniczną np. zapalenie pęcherza moczowego)
o przebiegu podstępnym ( zmiany tylko w badaniach laboratoryjnych, np. przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych)
Najczęstsze objawy kliniczne zapalnych chorób nerek i dróg moczowych:
gorączka
bóle w okolicy lędźwiowej
częste oddawanie moczu
bolesne oddawanie moczu
widoczne zmiany w moczu:
mętny
krwisty
pienisty
Zaburzenia przy oddawaniu moczu nazywamy dysurią (dyzuria), najczęstsze objawy dysurii to:
bolesne oddawanie moczu
częste oddawanie moczu
parcia naglące
oddawanie moczu przerywanym strumieniem
Objawy dysurii są wskazaniem do wykonania:
badania ogólnego moczu
badania ginekologicznego
Najczęstsze zmiany w badaniu ogólnym moczu:
barwa - inna niż żółta
odczyn moczu - zasadowy
ciężar właściwy <1020 lub >1035
obecność:
białka
krwi
leukocytów >5 wpw
erytrocytów >3 wpw
wałeczków innych niż szkliste
uwaga!!! obecność bakterii w moczu ma znaczenie tylko wtedy, gdy jest co najmniej 5 leukocytów wpw
Zakażenia układu moczowego - rozpoznawanie:
wywiad dysuria, gorączka, czynniki sprzyjające
badanie przedmiotowe bolesność w rzucie pęcherz, bolesnoąć na wstrząsanie okolic lędźwiowych
badanie ogólne moczu leukocyturia >10 wpw
posiew moczu - bakterie > 105/ml
Zakażenia układu moczowego - czynniki sprzyjające:
fizjologiczne:
starzenie się
ciąża
patologiczne:
zastój moczu
kamica
wady ukł. moczowego
cewnik
cukrzyca
leczenie immunosupresyjne
Zakażenia układu moczowego:
dysuria - zapalenie pochwy, sromu
dysuria + leukocyturia - zapalenie cewki moczowej
dysuria + leukocyturia + bakteriomocz - zapalenie pęcherza moczowego
gorączka + leukocyturia + bakteriomocz - odmiedniczowe zap. nerek
bakteriomocz - bakteriomocz bezobjawowy
Zakażenia układu moczowego - leczenie:
zapalenie pochwy (sromu) - leczenie miejscowe, ginekolog
zapalenie cewki, zapalenie pęcherza moczowego - nawadnianie, środki p/bólowe, antybiotyk przez 3-5 dni
odmiedniczkowe zapalenie nerek leczy się dłużej 7-10 dni
bakteriomocz bezobjawowy leczy się u:
kobiet w ciąży
kobiet z nawracającymi ZUM
chorych po transplantacji nerki
chorych przed planowanymi zabiegami urologicznymi
Śródmiąższowe zapalenia nerek:
ostre - po lekach, np. antybiotykach poza zmianami w moczu, zmiany na skórze
przewlekłe - jako następstwo infekcji (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek) lub jako wynik długotrwałego stosowanie środków p/bólowych
Zapalenia kłębuszków nerkowych:
ostre - 2-3 tygodnie po infekcjach pacioprkowcowych, krwiomocz, białkomocz, obrzęki, nadciśnienie
podostre - gwałtownie postępujące, o niejasnej etiologii, wymagające zdecydowanego leczenia immunosupresyjnego, w ponad 80% przypadków prowadzące do schyłkowej niewydolności nerek
przewlekłe - powolny, podstępny przebieg, ok. 50% chorych będzie po 10-20 latach wymagało leczenia nerkozastępczego
Zapalenie kłębuszków nerkowych - co jest najistotniejsze przy rozpoznawaniu:
nie lekceważyć zmian w badaniu ogólnym moczu takich jak:
obecność białka
obecność świeżych i wyługowanych erytrocytów
obecność wałeczków
obecność świeżych i wyługowanych erytrocytów oraz wałeczków erytrocytarnych = aktywny osad moczu:
świadczy o glomerulopatii proliferacyjnej (np. mezangiorozplemowe kzn)
duży białkomocz jest charakterystyczny dla nieproliferacyjnej glomerulopatii (np. nefropatia błoniasta)
ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie badania histopatologicznego z biopsji nerki
Zespół nerczycowy:
rozwija się w przebiegu glomerulopatii (nieproliferacyjne pierwotne i wtórne np. nefropatia cukrzycowa, nefropatia toczniowa):
białkomocz >50mg/kg/d (>3,5g/d)
hipoalbumienemia
obrzęki (przesięki)
zaburzenia lipidowe (dyslipidemie)
najczęstsza przyczyna:
u dzieci: nefropatia zmian minimalnych (MCD)
u dorosłych: nefropatia błoniasta (pierwotna lub wtórna np. w przebiegu nowotworów)
najczęstsza wtórna w nefropatii cukrzycowej
nefropatia cukrzycowa jest najczęstsza przyczyną schyłkowej niewydolności nerek
Leczenie zapalnych chorób dróg moczowych i nerek:
infekcje: furagin, biseptol, abaktal, antybiotyki zgodnie z antybiogramem
ostre śródmiąższowe - odstawienie podejrzanego leku, sterydy (solu-medrol, nekorton)
kłębuszkowe zapalenie nerek z wyjątkiem ostrego - sterydy, leki immunosupresyjne (endoksan, leukeran, cyklosporyna)
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK:
Nagłe i odwracalne (w większości przypadków) pogorszenie funkcji nerek objawiające się azotemią - wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu (zawsze!!) i oligurią (czasami). Dotyczy 2-5% wszystkich hospitalizowanych, jest często przeoczane (nie ma oligurii), więc trzeba pamiętać o zagrożeniach.
Podział etiologiczny ostrej niewydolności nerek:
przednerkowa - zmniejszenie perfuzji nerkowej - 70%
zmniejszenie objętości krwi krążącej
zmniejszenie przepływu - niewydolność krążenia
choroby tętnic nerkowych np. miażdżyca
nerkowa - uszkodzenie miąższu nerek - 25%
ostra martwica cewek nerkowych ATN
w wyniku niedokrwienia (60% chirurgicznych, 38% internistycznych, 2% położniczych pacjentów)
w wyniku działania nefrotoksyn (antybiotyki, środki kontrastowe, hemoglobina-mioglobina)
ostre choroby zapalne nerek
zapalenia kłębuszków nerkowych
zapalenia cewkowo-śródmiąższowe
popromienne zapalenie nerek
zapalenia naczyń z zajęciem nerek
zanerkowa - zahamowanie odpływu moczu na różnym poziomie - 5%
cewki nerkowe - moczany, szczawiany, białka
miedniczka - guz, kamica odlewowa
moczowód - kamień, skrzep, ucisk z zewnątrz
pęcherz - prostata, guz, kamień, skrzep
cewka - prostata, obrzęk, ciało obce
Rozpoznawanie ONN:
trudno kierować się ilością moczu, gdyż:
anuria <100ml/d - 5-10%
oliguria <400ml/d - >50%
normuria i poliuria - 25-50%
wywiad:
zabieg chirurgiczny, badanie kontrastowe?
urazy?
stosowane leki?
alergie?
transfuzje?
świeże infekcje?
choroby przewlekłe nerek
choroby nerek w rodzinie
badanie fizykalne:
przednerkowa - co może sugerować:
oznaki hipowolemii - zmniejszone napięcie skóry, suche śluzówki, słabo wypełnione tętno, hipotonia ortostatyczna
oznaki niewydolności krążenia - obrzęki, przepełnione żyły szyjne, trzeci ton, zastój nad płucami
zaciskające zapalenie osierdzia - tętno paradoksalne
zwężenie tętnic nerkowych - szmer
nerkowa - co może sugerować:
objawy alergii - wysypka, objawy ze strony układu pokarmowego
obrzęki
zanerkowa - co może sugerowć:
opór nad spojeniem łonowym
„macalne” nerki
rozpoznawanie ONN : przednerkowa czy ATN:
|
przednerkowa |
ATN |
ciężar właściwy |
>1,018 |
~1,010 |
sód w moczu |
<10mmol/l |
>20mmol/l |
FENa |
<1% |
>2% |
Osm moczu |
>500mOsm/l |
~280mOsm/l |
Osad moczu |
normalny |
komórki cewek, wałeczki ziarniste |
Leczenie ONN:
profilaktyka!!! - nawadnianie, wymuszanie diurezy, unikanie leków nefrotoksycznych i badań kontrastowych u chorych z PNN
usunięcie przyczyny - uzupełnienie płynów, krwi, usunięcie przeszkody
wymuszenie diurezy, korekcja zaburzeń, profilaktyka zakażeń
leczenie nerkozastępcze
Wskazania do leczenia nerkozastępczego w ONN:
kliniczne (chory z anurią!!):
ciężkie przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu
ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie farmakologiczne
hiperkatabolizm
zaburzenia psychiczne
drgawki, drżenia metaboliczne
objawy skazy krwotocznej
biochemiczne:
potas >6,5mmol/l
mocznik >100-150mg/dl
kwasica metaboliczna pH=7,2 mimo podawania wodorowęglanów (lub nie można ich podawać przewodnienie)
przygotowanie do zabiegu operacyjnego lub niektórych badań diagnostycznych
Rokowanie w ONN:
gorsze u chorych z oligurią - śmiertelność 50% gdyż:
krwawienia z przewodu pokarmowego
sepsa
kwasica metaboliczna
zaburzenia neurologiczne
wśród chorych bez oligurii śmiertelność 26%
śmiertelność w ATN:
chirurgiczne 60%
internistyczne 30%
położnicze 10-15%
pacjent bez powikłań ma 90% szans na całkowity powrót funkcji nerek
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Przesączanie kłębuszkowe:
- klirens innuliny 100-150ml/min = GFR (około 200l/d)
- wiek a GRF:
Stadia przewlekłej niewydolności nerek:
stadium |
opis dysfunkcji |
GFR ml/min |
% populacji (w Szczecinie) |
1 |
prawidłowa funkcja, ale zmiany w moczu lub w biopsji nerki |
>90 |
3,3 (13000) |
2 |
łagodna PNN |
60 - 89 |
3,0 (12000) |
3 |
umiarkowana PNN |
30 - 59 |
4,3 (15000) |
4 |
ciężka PNN (już zawsze kreatynina powyżej 3-7mg%) |
15-29 |
0,2 (800) |
5 |
schyłkowa PNN (kreatynina powyżej 7mg%) |
<15 |
0,2 (800) |
Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek:
nefropatia cukrzycowa 21,7%
przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek 20,6%
nefropatia nadciśnieniowa 13,4%
śródmiąższowe zapalenie nerek 12,5%
wielotorbielowatość (ADPKD) 8,0%
choroby układowe 2,5%
skrobawica wtórna 1,8%
inne / nieznane 19,5%
PNN:
zespół chorobowy będący następstwem różnych chorób nerek polegający na postępującym i nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu miąższu ze zmniejszeniem liczby czynnych neuronów
to upośledzenie funkcji:
homeostatycznej: zaburzenia - wolemii, elektrolitowe, RKZ
endokrynnej: zaburzenia w wydzielaniu EPO, reniny, wit.D, prostaglandyn
wydalniczej: spadek możliwości wydalania produktów przemiany białek i kwasów
fazy PNN (wg Polski)
utajona GFR < 80-50ml/min
wyrównana GFR <50-30ml/min
niewyrównana GFR<30-10ml/min
schyłkowa GFR<10ml/min (ale lepiej stwierdzać ją przy GFR<15ml/min)
utajona PNN: bez objawów klinicznych i biochemicznych, spadek rezerwy czynnościowej, izostenuria, objawy w pogorszeniu stanu zdrowia
wyrównana PNN: niewielkie objawy kliniczne (nie charakterystyczne: nużliwość), wielomocz, azotemia
niewyrównana PNN: niedokrwistość z objawami (tachykardia, szmer itp.), neuropatia, nadciśnienie tętnicze, kwasica metaboliczna, azotemia
schyłkowa PNN: w pełni rozwinięte objawy kliniczne = mocznica
wywiad - jeżeli chory był od początku pod opieką nefrologiczną to jest łagodne przejście od leczenia zachowawczego do leczenia nerkozastępczego (hemodializa, dializa otrzewnowa, przeszczep nerki); pe4łne objawy mocznicy rozwijają tzw. „spadochroniarze”, czli ludzie trafiający do lekarza, gdy potrzeba leczenia nerkozastępczego
skargi w schyłkowej niewydolności nerek:
postępująca apatia, osłabienie
utrata apetytu
metaliczny, amoniakalny smak w ustach
świąd skóry
utrata libido, zaburzenia miesiączkowania
słabość mięśni
skłonność do krwawień
trudności w koncentracji
zaburzenia rytmu dobowego
zaburzenia czucia
zaburzenia widzenia
bóle głowy
duszność
drżenia mięśniowe
spadek diurezy (ale może wydalać nawet 6l/d)
GFR=150 l/d zdrowy człowiek - resorpcja zwrotna 99% wydala około 1,5 l/d
chory człowiek:
GFR 30 l/d resorpcja <80% wydala 6 l/d
GFR 10l/d resorpcja <80% wydala 2 l/d
Badanie przedmiotowe:
człowiek chory - wrażenie ogólne „wzięty”, trudny kontakt, niespokojny, z objawami duszności (tachypnoe), trudności w poruszaniu się
skóra - blado-szara, sucha, oszroniona, z przeczosami, wybroczynami
tkanka podskórna - słabo rozwinięta, obrzęki
mięśnie - zanikowe, drżące
głowa - rysy twarzy zaostrzone, zaburzenia akomodacji, amoniakalny zapach z ust, śluzówki blade, język z szarym nalotem
układ oddechowy - duszność, cechy zastoju w płucach, płyn w opłucnej
układ krążenia - powiększenie sylwetki serca, płyn w osierdziu, tachykardia, nadciśnienie tętnicze (oporne >80%)
brzuch - wzdęty, wodobrzuszeobjawy podrażnienia otrzewnej
Badania laboratoryjne:
morfologia - niedokrwistość normocytowa, normobarwliwa
jonogram - hiperkaliemia
mocznik >200mg% kreatynina>10mg%
gazometria - kwasica metaboliczna
proteinogram - hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dysproteinemia
badanie ogólne moczu - isostenuria, białkomocz
Badania obrazowe:
EKG - cechy przerostu lewej komory
RTG klatki piersiowej - powiększenie sylwetki serca, cechy zastoju
USG brzucha - małe nerki
Zasady leczenia PNN:
właściwe leczenie choroby podstawowej np. cukrzycy, nadciśnienie tętnicze, kłębuszkowe zapalenie nerek
wczesne wykrywanie - czujność, badania profilaktyczne
unikanie środków nefrotoksycznych
właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego
zdrowy początek leczenia nerkozastępczego (hemodializa, dializa otrzewnowa, przeszczep)
wdrażanie leczenia nerkozastępczego:
wskazania kliniczne - przewodnienie, trudne do opanowania nadciśnienie, zapalenie osierdzia, hiperkatabolizm, zaburzenia neurologiczne
wskazania biochemiczne - klirens kreatyniny <15ml/min (kreatynina>7mg%), w nefropatii cukrzycowej <20ml/min (kreatynina>5mg%), ilość białka w diecie <0,8g/kg/d
leczenie nerkozastępcze - najlepiej przeszczep jeszcze przed leczeniem nerkozastępczym w Polsce mamy dializowanych 300osób na 1 mln
STAWY
CHOROBY ZAPALNE STAWÓW
Dwa najistotniejsze schorzenia:
RZS arthritis rheumatoidea
Choroba zapalno-zwyrodnieniowa stawów osteoarthritis
Reumatoidalne zapalenie stawów:
choruje 0.8% populacji
♀ 3x częściej niż ♂
80% 35-50lat
6x więcej ♀ w wieku 60-65lat niż 18-30lat
70% chorych ma HLA-DR4
przyczyna nieznana indukcja układu immunologicznego przez mykoplazmy lub wirusy, IL-1, TNF odpowiedzialne za szereg objawów
Kryteria rozpoznawania RZS (do rozpoznania wystarczą 4):
poranna sztywność stawów >1h
zapalenie stawów w 3 lub więcej obszarach (14 możliwych)
zapalenie stawów rąk
symetria zmian zapalnych
guzki reumatoidalne
obecność czynnika reumatoidalnego (p/ciała przeciw fragmentom Fc immunoglobulin)
Typowe zmiany radiologiczne nadżerki na powierzchniach stawów
Pozostałe objawy RZS:
skóra guzki + purpura (zapalenie naczyń)
oczy zespół suchości, zapalenie twardówki
serce zapalenie osierdzia, mięśnia serca, dysfunkcjia zastawek
płuca wysięk opłucnowy, zwłóknienie śródmiąższowe (przewlekłe trzeszczenia), guzki
układ nerwowy zespół cieśni nadgarstka,neuropatia czuciowa, zapalenie nerwów (mononeuropatia)
krew niedokrwistość chorób przewlekłych (najpierw normocytarna, potem mikrocytarna, bo Fe będzie chowane w zasobach tkankowych i będzie niskie Fe i niski TIBC oraz wysokie stężenie ferrytyny), hipertrombocytoma, zespół Felty (splenomegalia z odbiciem niedokrwistości towarzysząca RZS)
metabolizm skrobawica (białkomocz, niewydolność nerek)
naczynia zapalenie w naczyniach skóry, nerwów, trzewi
Leczenie:
niefarmakologiczne:
edukacja
ćwiczenia
fizykoterapia
farmakologiczne:
niesteroidowe leki p/zapalne
sole złota, antymalaryczne, metotreksat
kortykoidy
środki antycytokinowe np. infliximeb
chirurgiczne
Osteoarthritis:
choroba zwyrodnieniowa stawów
przyczyny: mikrourazy, starzenie, czynniki genetyczne (defekty kolagenu), zapalenia, otyłość, neuropatia, choroby depozytowe
postępuje wraz z wiekiem:
2% poniżej 45r.ż. 30% 45-64r.ż. 68% powyżej 65r.ż.
młodsi chorzy ♀=♂ ale starsze ♀ częściej
skargi:
bóle stawów
poranna sztywność stawów poniżej 30 minut
nawracająca w ciągu dnia sztywność po bezruchu (objaw „żelowy”)
nie ma żadnej korelacji między zmianami w stawach a bólami
przyczyny bólu:
maziówka zapalenie
kości mikrourazy
osteofity pociąganie nerwów
więzadła pociąganie nerwów
torebka stawowa pociąganie nerwów, zapalenie
mięśnie skurcz
objawy w badaniu przedmiotowym:
tkliwość stawów
bolesność przy poruszaniu
trzeszczenia stawów
wzrost ucieplenia (żadko)
powiększenie stawów (twarde)
zniekształcenie stawów guzki Heberdena (stawy międzypaliczkowe dystalne), guzki Boucharda (stawy międzypaliczkowe proksymalne)
rozpoznanie - różnicowanie:
zajęte stawy:
różna lokalizacja
powiększenie twarde (kostne)
Badania laboratoryjne
nie ma wyraźnych cech zapalenia
nie ma czynnika reumatoidalnego
3. RTG - zmiany typowe
zwężenie przestrzeni stawowej
sklerotyzacja podchrząstkowa
RTG - nie ma
osteopenii dookołostawowej
nadżerek
klasyfikacja osteoarthritis:
pierwotna wielomiejscowa:
guzki Heberdena, uogólniona osteoartropatia, idiopatyczna hiperostoza
pierwotna obejmująca jedną lokalizację np. staw biodrowy, staw kolanowy, kręgosłup lędźwiowy
wtórna
choroby depozytowe dna moczanowa, hemochromatoza, ochromoza, choroba Wilsona
wrodzona np. dysplazja stawów biodrowych
w neuropatiach
pomartwicze (osteonekroza)
leczenie:
niefarmakologiczne:
edukacja, obniżenie masy ciała
odciążenie stawów - laska, kołnierz, gorset
ćwiczenia - izometryczne, pływanie
termoterapia, krioterapia
farmakologiczne:
p/bólowe miejscowo maść z kapsaicyną, niesteroidowe leki p/zapalne
p/bólowe ogólnie
injekcje dostawowe (sterydy, kw. hialuronowy)
chirurgiczne np. wymiana stawu biodrowego (zniesienie bólu, ochrona struktury stawów, zapewnienie funkcji)
71