0000051 3

100 Rehabilitacja kardiologiczna

Zwiększona objętość płuc w rozedmie oraz utrata lub też zmniejszenie ich elastyczności wywiera wpływ na ukształtowanie części kostnych klatki piersiowej. Klatka piersiowa staje się beczkowata, nadmiernie wysklepiona.

0    zwiększonym wymiarze przednio-tylnym, sztywna, mało widoczna jest niekiedy różnica pomiędzy wdechem i wydechem, przy czym udział jej w oddychaniu może być wyraźnie zmniejszony, szczególnie na niekorzyść jej dolnych odcinków z nadmierną ruchomością oddechową górnych. Przy bardziej zaawansowanej rozedmie, zwłaszcza jeżeli poza nieżytem oskrzeli dołącza się czynnik bronchospastyczny, istnieje wyraźne ustawienie wdechowe klatki piersiowej i jest nieprawidłowy stosunek wdechu do wydechu. Wydech jest utrudniony, wydłużony, mało efektywny, płytki, wykonywany z wysiłkiem, a przy wdechu zmniejszony jest udział przepony.

Usprawnienie będzie polegało na zastosowaniu ćwiczeń uruchamiających klatkę piersiową (masaże rozluźniające mięśnie klatki piersiowej, sprężynowanie, skłony i skrętoskłony), pogłębiających wydech (wydech z ograniczeniem wdechu i kontrolowany bez oporu).

Ze względu na zwykle bardzo zmniejszony udział przepony przy oddychaniu w stanach zapalnych oskrzeli współistniejących z objawami bronchospastyczny mi i rozedmą ważną rolę odgrywają ćwiczenia oddychania przeponowego. Również, jak to wynika z własnego doświadczenia, dobre rezultaty może dawać zastosowanie stymulacji prądem galwanicznym nerwu przeponowego, jakkolwiek metoda ta używana jest częściej w zapaleniu opłucnej i po zabiegach chirurgicznych.

Wreszcie duże znaczenie mają również odpowiednie ćwiczenia mięśni brzucha, biorących jak wiadomo zasadniczy udział w wydechu, a także ćwiczenia zwiększające upośledzony z reguły ruch oddechowy dolnych odcinków' klatki piersiowej.

Usprawnienie w zapaleniach oskrzeli powikłanych stanami skurczowymi oskrzeli i rozedmą nie zawsze przynosi oczekiwane rezultaty, wymaga bardzo długiego okresu usprawniania, a niekiedy jest wręcz przeciwwskazane. Dotyczy to przypadków z daleko zaawansowaną niewydolnością oddechowo--krążeniową niewyrównaną, w których każde obciążenie wysiłkiem pogłębia stan niedotlenienia i hiperkapnii. Wydaje się, że w tych przypadkach pozostaje jedynie stosowanie bardzo łagodnych ćwiczeń oddychania przeponowego

1    ułatwienie wykrztuszania bez stosowania ułożenia w pozycji Trendelcnburga.

Bardzo istotną rolę odgrywa zapobieganie w powstawaniu powikłań przewlekłego nieżytu oskrzeli przez energiczne jego leczenie. Zbyt daleko zaawansowane stany niewydolności oddechowo-krążeniowej nie rokują powodzenia

2. Rozstrzenie oskrzelowe. Usprawnianie oddechowe należy do cennych metod leczniczych, zwłaszcza w przypadkach, w których nie istnieje możliwość radykalnego wyleczenia z pomocą resekcji tkanki płucnej, a więc w rozstrzeniach oskrzelowych obustronnych zakażonych, z zaleganiem dużej ilości wydzieliny ropnej. W przypadkach tych rehabilitacja lecznicza jest postępowaniem z wyboru.

Podobnie jak w nieżytach oskrzeli, istotą zaburzeń oddechowych w rozstrzeniach, które z czasem prowadzą do niewydolności oddechowej, jest zaleganie w oskrzelach wydzieliny, zwłaszcza przy umiejscowieniu zmian w dolnych płatach płuc. Utrudniona wentylacja wskutek przeszkody w świetle oskrzeli z jednej strony, z drugiej — kaszel, często mało skuteczny, prowadzą z czasem do rozedmy, ze wszystkimi jej następstw-ami aż do ciężkiej niewydolności oddechowej z zespołem serca płucnego włącznie.

Dodatkowym argumentem przemawiającym za szerszym stosowaniem rehabilitacji w zakażonych rozstrzeniach oskrzeli jest fakt coraz bardziej powszechnego stosowania różnych antybiotyków w stanach zapalnych i rozstrzeniach oskrzeli. Prowadzi to do powstawania oporności flory bakteryjnej na te antybiotyki. sprzyja powstawaniu grzybic układu oddechowego, a przy istnieniu obustronnych rozstrzeni zakażonych daje tylko przejściowe efekty.

Podobnie jak w przewlekłym zapaleniu oskrzeli istotne znaczenie ma usuwanie wydzieliny z oskrzeli z pomoc;} drenażu ułożeniowcgo. Różnica tu polega jednak na zastosowaniu ułożenia uzależnionego od umiejscowienia rozstrzeni oskrzeli tak, aby pozycja sprzyjała odpływowi wydzieliny pod wpływem siły ciężkości.

Na przykład przy umiejscowieniu rozstrzeni w dolnym płacie prawego płuca chory winien być ułożony w pozycji Trendelenburga na brzuchu z odchyleniem na lewy bok, ponieważ płat ten położony jest z tyłu.

Dla ułatwienia choremu w wykrztuszaniu wydzieliny bardzo korzystne jest stosowanie oddychania przeponowego, z pogłębionym i wydłużonym wydechem, oraz masaży oklepujących w zakresie klatki piersiowej.

Jak już wspomniałem, drenaż ułożeniowy ma szczególne znaczenie u chorych nie kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego i odkrztuszających niejednokrotnie duże ilości wydzieliny w ciągu całego dnia, bądź też wykrztuszających mało z powodu jej zalegania w oskrzelach. Drenaż umożliwia codzienną poranną toaletę oskrzeli, redukując do minimum kaszel i odkrztuszanie w ciągu dnia, co ma bardzo duży wpływ na psychikę chorego. Usuwa to kompleksy wynikające z tych objawów w kontakcie z otoczeniem.

Również jak w przebiegu nieżytu oskrzeli przy obecności gęstej wydzieliny wskazane jest stosowanie środków rozluźniających (p. str. 99).

Wreszcie należy dodać, że u chorych z rozstrzeniami zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego odpowiednie osuszenie oskrzeli jest ważnym etapem w przygotowaniu chorego do zabiegu, gdyż ułatwia torakochirurgowi przeprowadzenie zabiegu operacyjnego i zapobiega powikłaniom pooperacyjnym w postaci niedodmy lub zapalenia odoskrzclowego płuc, a więc w pewnym stopniu może decydować o powodzeniu leczenia chirurgicznego.

3. Wysiękowe zapalenie opłucnej. Rehabilitacja oddechowa stanowi cenne i nieodzowne uzupełnienie współczesnych metod leczenia zapalenia opłucnej, w większości przypadków o etiologii gruźliczej. W związku z tym prawidłowe leczenie tego schorzenia powinno być kompleksowe i obejmować:

1)    leczenie przeciwprątkowe skojarzone (streptomycyna, hydrazyd kwasu izonikotynowego — INH oraz sól sodowa kwasu para-aminosalicylowego — PAS);

2)    leczenie miejscowe polegające na ewakuacji wysięku przez nakłucie opłucnej;

3)    odpowiednie leczenie ułożeniowe i gimnastyka oddechowa.

Niekiedy, jako uzupełnienie leczenia przeciwprątkowego stosowana jest ogólnie kortykoterapia i miejscowo — hydrokortyzon. jeżeli wysięk w opłucnej nie ma charakteru ropnego.

Jedynie zastosowanie wszystkich wyżej wymienionych metod umożliwia uzyskanie dobrego wyniku zarówno z punktu widzenia doraźnego wyniku klinicznego, jak i niedopuszczenia do powstania wtórnej niewydolności oddechowej. W większości przypadków można uniknąć w ten sposób zrostów bądź też wyrównać straty czynnościowe spowodowane przez zrosty już nieodwracalne w momencie rozpoczęcia usprawniania.