0000055 4

108 Rehabilitacja kardiologiczna

rego o decyzji odjęcia kończyny powinno odbyć się podczas dłuższej rozmowy lub rozmów, które mają na celu przygotowanie chorego do akceptacji niepomyślnej dla niego decyzji. Uciążliwe bóle z niedokrwienia sprawiają, że chory na ogół łatwo godzi się z myślą utraty kończyny, mając na względzie uwolnienie się od bólów.

Usprawnianie w okresie pooperacyjnym chorych na AO nie odbiega od zasad stosowanych do innych chorych w zakładach chirurgicznych. Podobnie należy dbać o gimnastykę oddechową, aby zapobiec powikłaniom płucnym, oraz wcześnie uruchamiać chorego ze względu na zapobieganie zakrzepom.

Po operacjach odtwórczych tętnic chory pozostaje w łóżku około 7—10 dni zależnie od okolicy operacji. Jednak od pierwszej doby po operacji zaleca się ruchy czynne stóp i o ile możliwe podudzi. W ten sposób poprzez uruchomienie „pompy mięśniowej łydki” poprawia się przepływ krwi w układzie żyl-nym i zapobiega zakrzepom.

Chory po usunięciu lędźwiowych zwojów nerwu współczulnego może chodzić po 24 godzinach od operacji.

W stosunku do chorych poddanych operacji odjęcia kończyny postępowanie pooperacyjne wymaga szczególnej wnikliwości. O ile rana po odjęciu kończyny goi się przez rychłozrost, leczenie zmierza do prawidłowego ukształtowania kikuta i przeciwdziałania przykurczom w stawach. Jednak, jak praktyka wykazuje, u chorych na AO, którym odejmuje się kończyny w okresie zmian martwiczych, gojenie ran odbywa się częściej przez ziarninowanie. Pierwotne zakażenie, niedokrwienie tkanek i często współistniejąca cukrzyca przedłużają gojenie tygodniami. Nierzadko dochodzi również do reamputacji. Ci chorzy wymagają szczególnego zwrócenia uwagi na wytwarzanie się przykurczów w stawach. Zaleca się im ćwiczenia bierne i czynne w stawach biodrowych i częste układanie się na brzuchu, co znosi odwiedzenie i zgięcie w stawie biodrowym kikuta uda.

O ile pozwala na to ogólny stan chorego i rana pooperacyjna, wcześnie zaleca się opuszczenie łóżka i rozpoczyna się naukę chodzenia z użyciem kul pachowych. Chory musi posiadać kule dostosowane do jego wzrostu. Próby chodzenia trzeba rozpoczynać pod nadzorem i z pomocą pielęgniarską. Nieprzestrzeganie tych zasad może doprowadzić do upadku chorego, urazu kikuta i nawet wtórnej amputacji (krwiak kikuta, rozejście się rany, zakażenie po urazie).

W ostatnich latach podnosi się zalety doraźnego protezowania sposobem Weissa, polecając zakładanie prowizorycznej protezy natychmiast po zeszyciu rany.

W stosunku do chorych z TO w okresie leczenia szpitalnego stosuje się zasadniczo te same sposoby postępow-ania usprawniającego, jak do chorych z AO. Nie można pominąć sprawy zwalczania bólu u chorych na AO, a szczególnie na TO. Właśnie w okresie leczenia szpitalnego chorzy ci cierpią z powodu silnych bólów kończyn niedokrwuonych lub zmienionych martwiczo. Szczególnie u chorych bez wyraźnej granicy oddzielenia tkanek, u których nie od razu można podjąć decyzję odjęcia kończyny, bóle te są duże i trwają dłuższy okres czasu. Noce chorych z powodu bólu są często koszmarne. Stan taki często wymaga stosowania narkotyków. Po operacji i poprawnemu ukrwienia lub odjęciu kończyny należy jak najprędzej zaprzestać podawania środków narkotycznych.

Po wypisaniu ze szpitala chorzy z zarostowymi chorobami tętnic winni być długotrw-ale leczeni i rehabilitowani ambulatoryjnie.

Rehabilitacja w okresie leczenia ambulatoryjnego

Chorych na AO i TO obowiązuje wspólna taktyka dotycząca:

]) sposobu życia i odżywiania,

2)    stosowania ruchu i marszu,

3)    gimnastyki.

1.    Chorym zaleca sic prowadzenie oszczędzającego trybu życia. Przestrzega się przed działaniem zimna na kończyny. Bezwzględnie zabrania się palenia tytoniu. Zaleca się stosowanie odpowiedniej diety ubogiej w tłuszcze i cholesterol, n bogatej w białka szczególnie posiadające łatwo przyswajalne aminokwasy egzogenne (twarogi, sery białe).

Chorym w III okresie choroby, tj. niewydolności spoczynkowej, doradza się spanie z kończynami ułożonymi ku dołowi. Łatwo to osiągnąć, podwyższając szczyt łóżka od strony głowy. Takie ułożenie zwiększa hydrostatyczne ciśnienie krwi w kończynach i często znosi lub łagodzi bóle spoczynkowe.

O ile chory cierpi z powodu bólu spoczynkowego jednej kończyny, dobrze jest zalecić spanie z kończyną wyciągniętą poza ramę łóżka i wygodnie podpartą na miękko wymoszczonej podporze. Podstawić można pod stopę kartonowe pudełko o wymiarze krawędzi 30—40 cm tak dobrane, aby kończyna pozostała zgięta w kolanie pod kątem 20—30°. Za wszelką cenę należy unikać spania w fotelu lub w poprzek łóżka z kończynami całkowicie opuszczonymi i wspartymi o podłogę. Taka pozycja doprowadza do powstania masywnych obrzęków, upośledzających krążenie i pogarszających obiektywny stan chorych.

2.    W okresie ambulatoryjnym najważniejszym czynnikiem w rehabilitacji chorych z zarostowymi chorobami tętnic jest ruch i chodzenie.

Pod wpływem intensywmych ruchów kończyn u osób zdrowych powiększa sic 20-kroinic przepływ krwi w mięśniach kończyn. U chorych z zarostowymi chorobami tętnic ruch zwiększa szybkość przepływu w naczyniach, prow^radzi do wyrobienia krążenia obocznego. Podczas chodzenia działa przede wszystkim „pompa mięśniowa łydek”. Przyspiesza się odpływ krwi żylnej oraz obniża ciśnienie w układzie żylnym kończyny. Chorym zaleca się umiarkowane chodzenie. Pod tym pojęciem rozumie się powolne chodzenie, bez dopuszczania do wystąpienia chromania przestankowego, ale z wysiłkiem bliskim wystąpienia chromania. Ból bowiem występujący podczas chromania przestankowego wywołany niedokrwieniem, staje się źródłem bodźców wywołujących kurcz tętnic. Chory powinien chodzić wolno, ostrożnie i przystanąć wcześniej, niż wystąpi ból. Chorzy doskonale znają swoje możliwości chodzenia i dystans chromania przestankowego.

3.    Z gimnastyki leczniczej mogą korzystać chorzy na AO i TO w II okresie, czasem na początku III okresu choroby.

Najczęściej stosowane rodzaje gimnastyki są: gimnastyka naczyniowa według Burgera — w ułożeniu na plecach chory unosi kończyny dolne ku górze pod kątem około 45°. Wykonuje w ciągu 2—5 minut (lub do granicy zmęczenia. ale bez bólu) rytmiczne ruchy zginania i prostowania stóp i palców stóp Następnie przyjmuje pozycję siedzącą z opuszczonymi kończynami poza leżankę na 2—5 minut (reaktywne przekrwienie). Potem powtórne ułożenie poziome na plecach w ciągu 2—3 minut w spokoju (u starszych osób diużej) i powtórzenie unoszenia kończyn oraz ćwiczeń. Zaleca się 3—5-krotne powtórzenie cyklu ćwiczeń na jeden seans oraz wykonywanie rano i wieczorem, a jeszcze lepiej kilkakrotnie podczas dnia.