0000052 2

102 Rehabilitacja kardiologiczna

Tylko u źle leczonych przebycie wysiękowego zapalenia opłucnej powiązane jest z ograniczeniem ruchomości oddechowej przepony i żeber po stronie zmian zapalnych, przeciągnięciem śródpiersia, a nawet prowadzi do fibrothorax.

Na podstawie własnych obserwacji dzięki zastosowaniu kompleksowego leczenia zapalenia opłucnej (uzupełnionego rehabilitacją) u 85^#/o chorych po przebyciu choroby nie stwierdza się jakichkolwiek następstw, natomiast zaledwie u 2% chorych pozostają większe zrosty, upośledzające czynność oddechową, co jest z reguły związane ze zbyt późnym rozpoczęciem właściwego leczenia.

a)    Leczenie ulożeniowe. Chorzy z wysiękowym zapaleniem opłucnej w początkowym okresie choroby najczęściej przybierają ułożenie w pozycji na chorym boku, w ten sposób odruchowo broniąc się przed bólem i kaszlem. Ułożenie to jest niekorzystne, gdyż powoduje wysokie ustawienie przepony po stronie wysięku, co sprzyja jej wysokiemu przyrośnięciu do ściany klatki piersiowej i w konsekwencji częściowemu lub nawet całkowitemu jej wyłączeniu z czynności wentylacyjnej. Ta niekorzystna pozycja (na chorym boku) zmniejsza również objętość odnośnej połowy klatki piersiowej oraz ruchomość oddechową żebrową po stronie wysięku. Powstają więc warunki do upośledzenia czynności oddechowej. Żeby zapobiec tym powikłaniom należy ułożyć chorego— od chwili rozpoznania — na zdrowym boku. W ułożeniu tym przepona po stronie wysięku ustawiona jest nisko, kąt żebrowo-przeponowy pogłębiony i swobodny ruch oddechowy żebrowy. Ponadto we właściwym ułożeniu „rozciągana” jest klatka piersiowa po stronie zmian, przestrzenie międzyżebrowe ulegają poszerzeniu, co zapobiega wtórnej deformacji klatki piersiowej (au-toplastyce).

Poza ułożeniem na boku celowe jest również stosowanie rotacji przy ułożeniu, aby zapobiec w ten sposób zrostom w przednich i tylnych odcinkach zatok żebrowo-przeponowych.

Bardzo duże znaczenie ma rozpoczęcie leczenia ułożeniowego jeszcze we wczesnym, ostrym okresie choroby, gdyż wówczas już mogą powstawać zlepy, przekształcające się następnie w łącznotkankowe zrosty. Odpowiednie ułożenie jest bardzo proste do przeprowadzenia i absolutnie nie obciążające chorego. W związku z tym może być zastosowane niezależnie od stanu ogólnego chorego.

b)    Ćwiczenia oddechowe. Ćwiczenia oddechowe mogą być rozpoczęte dopiero po całkowitym ustąpieniu wysięku z opłucnej oraz poprawie stanu chorego, ustąpieniu wszystkich objawów chorobowych (gorączki lub stanów podgorączkowych, bólów w klatce piersiowej, kaszlu). Zwykle następuje o w 7—10 dni od zniknięcia wysięku z opłucnej.

Usprawnianie będzie polegało na ćwiczeniach oddechowych wybiórczych przepony (w ułożeniu na chorym boku) oraz usprawnianiu całej przepony, a także zwiększaniu ruchomości oddechowej żebrowej i rozciąganiu tej połowy klatki piersiowej, gdzie znajdował się wysięk (ryc. 8).

Wreszcie cenną metodą, stosowaną zwłaszcza w tych przypadkach, w których mimo leczenia ułożeniowego i ćwiczeń oddechowych obserwuje się upośledzenie ruchomości przepony, jest wywoływanie jednostronnych (po stronie przebytego wysięku) skurczów przepony z pomocą prądu galwanicznego. Przy tej metodzie elektroda czynna (dodatnia) umieszczona jest z boku szyi na przebiegu nerwu przeponowego, który w tej okolicy przebiega powierzchownie (ryc. 9).

Z innych ćwiczeń stosowanych po przebytym zapaleniu opłucnej należy wymienić rozciąganie klatki piersiowej, skręty i skrętoskłony oraz skłony uruchamiające. Ćwiczenia te stosowane są w późniejszym okresie, po uzyskaniu pełnej stabilizacji, a więc w okresie wczesnej rekonwalescencji. Mają one charakter ogólnousprawniający, z tym, że przeprowadzane są z położeniem nacisku na pogłębienie zarówno wdechu, jak i wydechu.

Na odrębne, krótkie omówienie zasługuje problem usprawniania chorych, u których poza zapaleniem wysiękowym opłucnej istnieją zmiany gruźlicze w miąższu

Ryc. 8. Ćwiczenie rozciągania prawej połowy klatki piersiowej podczas głębokiego wdechu z dochwytem do drabinki.

Ryc. 9. Stymulacja prądem galwanicznym nerwu przeponowego wywołuje silne jednostronne skurcze przepony po stronie przebytego zapalenia wysiękowego opłucnej.

płucnym. U tych chorych niezbędne jest zachowanie daleko posuniętej ostrożności przy stosowaniu usprawniania ze względu na możliwość zaostrzenia zmian płucnych. Niejednokrotnie podjęcie decyzji jest trudne i chyba celowe wówczas będzie ograniczenie usprawniania do leczenia ułożeniowego, jako metody nie kryjącej w sobie żadnego ryzyka. Niezależnie od powyższych uwag wskazane jest przeprowadzanie usprawniania u tych chorych w zakładach specjalistycznych.