150 151

2)    w rozedmie płuc istotnej pęcherzykowej, cechującej się upośledzeniem sprężystości płuc;

3)    w napadzie dychawicy oskrzelowej.

Słyszy się go także w prawej okolicy nadgrzebieniowej i w prawej połowie górnej części okolicy międzyłopatkowej, jeżeli górne oskrzele odchodzi bardzo wysoko; czasami także w prawym dołku nadobojczykowym, chociaż w szczycie płucnym nie ma zmian chorobowych.

Szmer pęcherzykowy przerywany został opisany przez naszego rodaka Raciborskiego. Słyszy się go czasami w nieżytach oskrzeli, gdy oskrzela zostają zatkane chwilowo w okresie wdechu lub wydechu przez wydzielinę chorobową, wskutek czego następuje przerwa w szmerze. Szmer w tej fazie wdechowej pojawia się znowu, gdy w dalszym ciągu wdechu lub wydechu oskrzele stanie się drożne.

Rzadziej szmer pęcherzykowy przerywany słyszy się w przypadkach zrostów opłucnej; powstaje on wtedy, gdy zrosty utrudniają równomierne rozszerzanie się oskrzeli.

Szmer pęcherzykowy przerywany może być jednocześnie osłabiony lub zaostrzony i może dotyczyć okresu wdechowego i wydechowego.

Szmer oddechowy oskrzelowy. Szmer oskrzelowy powstaje podczas wdechu przy przechodzeniu powietrza przez wąską głośnię do szerokiej tchawicy i dużych oskrzeli, a podczas wydechu — przez głośnię do gardła. Ponieważ głośnia w okresie wydechu jest węższa, szmer oskrzelowy, w przeciwieństwie do pęcherzykowego, w czasie wydechu jest dłuższy i silniejszy. Naśladuje się szmer oskrzelowy wdychając i wydychając przy ustawieniu ust na wymawianie litery „fi";

U osób zdrowych szmer oskrzelowy słyszy się na tchawicy, nieraz w górnej części mostka i między łopatkami w okolicy wnęki, więc na poziomie III kręgu grzbietowego, zwłaszcza po prawej stronie, zależnie od większej szerokości prawego dużego oskrzela. Przy głębokim oddychaniu szmer oskrzelowy jest silniejszy albo dopiero staje się słyszalny. Jak z tego wynika, szmer oddechowy oskrzelowy sam przez się nie wyłącza jeszcze prawidłowego stanu fizycznego płuc.

Znacznie częściej szmer oskrzelowy stwierdza się w chorobach narządu oddechowego. Mianowicie słyszy się go w miejscach ognisk bezpowie-trznej tkanki płucnej oraz jam, lecz tylko wtedy, gdy oskrzele doprowadzające jest drożne.

Zatkanie światła oskrzela znosi szmer oskrzelowy. Toteż zależnie od stanu oskrzela szmer oskrzelowy w miejscu ogniska bezpowietrznej tkanki płucnej oraz jamy w płucu może być słyszalny stale lub tylko po przywróceniu drożności oskrzela, np. po silnym kaszlu. Aby powstał szmer oskrzelowy, prócz drożności oskrzela, ognisko bezpowietrzne oraz jama muszą być niezbyt małe i leżeć powierzchownie, a oddychanie powinno być głębokie. Pojawienie się w tych warunkach szmeru oskrzelowego zależy od poprawy przewodzenia szmeru oddechowego, który powstaje podczas przechodzenia powietrza przez głośnię, oraz od wzmożenia szmeru w miejscach nacieku lub jamy wskutek rezonansu. We wszystkich tych sprawach szmer oskrzelowy jest bardzo wyraźny i silny. Odnosi się wrażenie, że powstaje on tuż pod uchem badającego. Jest on wyraźniej słyszalny w okresie wydechu.

Szmer oskrzelowy słaby, sprawiający wrażenie szmeru jakby z dała dochodzącego, słyszy się wtedy, gdy ogniska chorobowe (naciek, jama, ognisko zwłóknienia itp.) są rozrzucone lub leżą głęboko w płucach, czasami też powyżej wysięku opłucnej, a wtedy najczęściej w okolicy dolnego kąta łopatki zależnie od tego, czy wysięk dostaje się między płaty płuca i dochodząc do wnęki przewodzi stąd szmer oskrzelowy.

Zależnie od siły oddychania oraz kaszlu w chorobach narządu oddechowego słyszy się w tym samym miejscu już to szmer oskrzelowy, czasami tylko w okresie wydechu, już to różne odmiany szmeru pęcherzykowego.

Szmer oddechowy dzbanowy, stanowiący odmianę szmeru oddechowego oskrzelowego, sprawia takie samo wrażenie jak szmer słyszany, gdy się dmucha nad dzbanem. Szmer dzbanowy stwierdza się w miejscu jamy w płucu, gdy ma ona gładkie ściany, jest niezbyt mała, leży powierzchownie i zawiera powietrze. Rzadziej słyszy się go w miejscu przebiegu dużego oskrzela, gdy oskrzele takie jest otoczone naciekłą lub zwłóknioną tkanką płucną.

Szmer dzbanowy czasami słyszy się także w odmie opłucnej otwartej i zamkniętej, gdyż są tutaj zachowane wszystkie ww. warunki. Jest on jednak zazwyczaj słaby ze względu na grubość klatki piersiowej, utrudniającą przewodzenie objawów osłuchowych. W odmie opłucnej zamkniętej szmer dzbanowy znika, gdy prężność powietrza jest bardzo duża.

W okolicy dolnego płata lewego płuca czasami słyszy się szmer dzbanowy, mimo że ani w płucu, ani w opłucnej nie ma zmian chorobowych. Jest to szmer dzbanowy, zależny od przylegania żołądka.

Szmer oddechowy dzbanowy nie ma zdolności znaczniejszego rozprzestrzeniania się.

Szmer oddechowy nieoznaczony nie ma cech ani szmeru pęcherzykowego, ani szmeru oskrzelowego. Szmer nieoznaczony powstaje wtedy, gdy warunki przewodzenia szmeru pęcherzykowego, czy też oskrzelowego ulegają pogorszeniu albo gdy zdolność szybkiego, dostatecznego rozszerzania się niektórych odcinków płuc zmniejsza się. Toteż z chorób narządu oddechowego słyszy się go:

1)    w zapaleniach oskrzeli i oskrzelików,    f

2)    w ostrym zapaleniu płuc odoskrzelowym,

3)    w rozedmie płuc,

4)    w chorobach płuc i opłucnej, wywołujących częściową niedodmę płuc oraz pogarszających przewodzenie zjawisk osłuchowych,

5)    w gruźlicy prosówkowej płuc.

U 30% osób zdrowych można słyszeć szmer oddechowy nieoznaczony w okresie wydechu w prawej okolicy nadgrzebieniowej, jeżeli budowa klatki piersiowej, rozwój mięśni i podściółki tłuszczowej w tej okolicy sprzyjają powstaniu ww. warunków.

W miarę pogłębiania się oddechów szmer oddechowy nieoznaczony może przekształcać się w pęcherzykowy, nawet szorstki i, na odwrót, przy oddychaniu powierzchownym szmer pęcherzykowy może przechodzić w nieoznaczony, a szmer nieoznaczony w pęcherzykowy osłabiony.

Szmery oddechowe mieszane. Jeżeli ognisko chorobowe (naciek, jama itp.) i powietrzna tkanka płucna znajdują się obok siebie, tak że nie zmieniony miąższ płucny wywołuje szmer oddechowy pęcherzykowy, a ognisko chorobowe szmer oskrzelowy lub inne odmiany szmeru oddechowego, to powstają szmery

151