186 187

Odróżnienie organicznych skurczów przedwczesnych od czynnościowych nieraz nasuwa trudności i wymaga bardzo dokładnego badania chorego. W różnicowaniu dopomaga zachowanie się chorego w spokoju i podczas wysiłków: chorzy ze skurczami przedwczesnymi czynnościowymi czują się bardzo często lepiej podczas intensywnej pracy, wtenczas bowiem skurcze przedwczesne serca znikają albo stają się rzadsze. Na odwrót, skurcze przedwczesne w organicznych chorobach serca podczas pracy stają się liczniejsze i dokuczliwsze. Pomocne jest także badanie elektrokardiograficzne. Po szczegóły tego badania odsyłam do podręczników elektrokardiografii oraz do tomu II „Nauki o chorobach wewnętrznych” W. Orłowskiego.

Rzadziej niż niemiarowość zupełna i skurcze przedwczesne serca zdarza się niemiarowość zależna od zaburzenia przewodzenia pobudzeń w mięśniu sercowym przy powstawaniu ich w prawidłowym czasie.

Odróżnia się zaburzenia przewodzenia pochodzenia organicznego i czynnościowego. Zaburzenia czynnościowe powstają przeważnie wskutek działania czynnika mechanicznego. Spostrzega się je u osób, które noszą ciasne kołnierzyki, przy schylaniu głowy albo gdy uciśniemy nerw błędny na szyi.

Przyczynę zaburzeń pochodzenia organicznego stanowią najczęściej sprawy zapalne lub zwyradniające, niedokrwienie wskutek choroby wieńcowej lub zawału serca, zmiany kiłakowe, wybroczyny, zwapnienia, nowotwory i inne zmiany w układzie przewodzącym serca. Mogą je wywoływać także czynniki toksyczne. Zaburzenia tego pochodzenia spostrzega się w mocznicy, błonicy, durzę osutkowym i w innych chorobach zakaźnych, zwłaszcza po grypie. Przedawkowanie naparstnicy wiedzie również do zaburzeń przewodzenia.

Zmiany w układzie przewodzącym serca mogą być nawet małe, a mięsień sercowy może być zupełnie nie uszkodzony, mimo to zaburzenia mogą być znaczne.

Zaburzenia przewodzenia pochodzenia czynnościowego mają charakter przejściowy, zakłócenia zaś organiczne mogą być trwałe lub przemijające, zależnie od czynnika przyczynowego. Szczególną zmiennością, niekiedy z dnia na dzień, odznaczają się zaburzenia przewodzenia w gorączce reumatycznej.

Stopień zaburzenia przewodzenia bywa różny. Większe zaburzenia prowadzą do znacznych zmian czynności serca.

Stwierdzenie niemiarowości serca, zależnej od zaburzeń przewodzenia pobudzeń w mięśniu sercowym, wymaga stosowania metod graficznych, z których najlepsza jest elektrokardiograficzna. O niemiarowości tego pochodzenia może świadczyć znaczne zwolnienie czynności serca.

Z innych zaburzeń rytmu serca wymaga omówienia rytm cwałowy, płodowy i wahadłowy.

/ Rytm cwałowy (galopprhythmus) charakteryzuje to, że do dwóch prawidłowych tonów serca dołącza się jeszcze trzeci, odmienny od tamtych. Od rozdwojenia tonów odróżaił-gp ełuchość oraz występowanie trzech tonów Tł^wnomiernyeh •oaSłępach czasthRytnTcwałowy często słyszy się u zupełnie zdrowych dzieci, czasami także u młodych osób do 18 roku życia jako zjawisko fizjologiczne. Najczęściej zdarza się rytm cwałowy lewokomorowy.

Zależnie od czasu powstawania odróżnia się rytm cwałowy przedskurczowy i protodiastoliczny. Rytm przedskurczowy słyszy się pod koniec przerwy przed pierwszym tonem. Otrzymuje się w ten sposób rytm amfibrachu v—v (ton

przedskurczowy-skurczowy-rozkurczowy). Rytm przedskurczowy może być uchwycony, jeżeli częstość skurczów nie przekracza 100—110 na min.

Głuchy ton dodatkowy może powstawać również w pobliżu tonu drugiego, w 0,1—0,15 sekund po nim. Jest to rytm cwałowy protodiastoliczny, o charakterze daktylu —v v (amfibrach, daktyl — różnie akcentowane trójsylabowe stopy wierszowe).

Rytm cwałowy lewej komory najlepiej słychać tuż na koniuszku serca, gdy chory leży na lewym boku.

Rytm cwałowy lewokomorowy spostrzega się w ciężkim uszkodzeniu mięśnia sercowego, niezależnie od tła, na którym zmiany w mięśniu powstały. Rytm cwałowy prawej komory zdarza się znacznie rzadziej. Spostrzegano go w wadach wrodzonych serca, w przypadkach zmian w tętnicy płucnej i dużego przekrwienia w małym krążeniu. Osłuchuje się go na poziomie wyrostka mieczykowatego nieco w lewo i na prawo od linii pośrodkowej ciała.

W rytmie płodowym (embryocardia) tony są jednakowo ciche, o jednakowym czasie trwania i jednakowym odstępie czasu między tonem skurczowym i rozkurczowym z jednej strony a rozkurczowym i następnym skurczowym z drugiej strony. Czynność serca w rytmie płodowym jest przyspieszona.

Od rytmu płodowego odróżnia się rytm wahadłowy, w którym tony są głośne i czynność serca nie jest przyspieszona.

Rytmy płodowy oraz wahadłowy świadczą o osłabieniu mięśnia sercowego. Spostrzega się je najczęściej w przebiegu chorób zakaźnych i w przypadkach ciężkiego uszkodzenia mięśnia sercowego w przebiegu niedokrwienia i innych chorób. Pojawienie się rytmu wahadłowego lub płodowego bardzo pogarsza rokowanie.

Głośność tonów serca jest niejednakowa u różnych osób, gdyż zależy od współdziałania wielu czynników, mianowicie od siły skurczowej serca, dynamiki zastawek przedsionkowo-komorowych, wysokości ciśnienia w tętnicy głównej i płucnej oraz od warunków przewodzenia tonów.

\ Zależnie od zmiany siły skurczu serca głośność obu tonów zwiększa się:

1)    pod wpływem podniecenia, zwłaszcza u osób z pobudliwym układem nerwowym;

2)    w stanach gorączkowych;

3)    w chorobie Gravesa-Basedowa,

natomiast głośność ta maleje, tak że tony stają się ciche, a nawet niesłyszalne, w razie osłabienia czynności serca.

Znacznie rzadziej zdarza się osłabienie obu tonów polegające na tym, że występuje ono w jednakowych odstępach czasu po każdych dwóch tonach silniejszych. Jeżeli zjawisko to jest trwałe, wtedy świadczy ono zawsze o ciężkim organicznym uszkodzeniu mięśnia sercowego. Spostrzega się je także w częstoskurczu napadowym. Słabe skurcze powodujące ciche tony zależą prawdopodobnie od skurczów zdrowych włókien mięśniowych serca przy bezczynności włókien uszkodzonych, natomiast tony silniejsze zależą od jednoczesnego skurczu zdrowych włókien i włókien uszkodzonych, które w czasie bezczynności odzyskały swą pobudliwość i kurczliwość.

187