240 241

na wznak, kładzie się prawą dłoń na prawo od kresy białej między nią a lukiem żebrowym, a na nią lewą dłoń i zagłębia się stopniowo coraz bardziej palcami lewej dłoni, której ruchy udzielają się prawej dłoni. Palce prawej dłoni same nie powinny wywierać ucisku, mają natomiast za zadanie jedynie obmacywać. W ten sposób bada się całą okolicę od łuku żebrowego aż do poprzecznej linii pępkowej.

Wyczuwalny odźwiernik ma kształt walca grubości wskazującego lub dużego palca albo kształt okrągłego, zbitego guza wielkości orzecha laskowego. Walec lub guz znajduje się 2—7 cm powyżej poprzecznej linii pępkowej, najczęściej poza prawym mięśniem prostym brzucha. W przeciwieństwie do okrężnicy poprzecznej odźwiernik leży powyżej poziomu krzywizny większej żołądka. Bardzo znamienną jego cechą jest to, że zależnie od miarowej swej pracy już to sztywnieje, już to wiotczeje. Okresy sztywnienia i zwiotczenia zazwyczaj trwają krótko. Charakterystyczne jest także to, że na początku okresu zwiotczenia, podczas którego odźwiernik może być niewyczuwalny, zazwyczaj słyszy się drobne kruczenie, a w przypadkach odźwiernika o kształcie guza — o wiele rzadziej — pisk przypominający pisk myszy.

OPUKIWANIE 1OSŁUCHIWANIE PRZEWODU POKARMOWEGO

Opukiwanie i osłuchiwanie żołądka i jelit p. badanie tymi metodami brzucha w ogóle.

BADANIE ŻOŁĄDKA, JELIT, WĘZŁÓW CHŁONNYCH I SIECI WIĘKSZEJ SKOJARZONE Z OBMACYWANIEM I OPUKIWANIEM

Obmacywanie brzucha w różnych położeniach ciała, skojarzone z opukiwaniem, jest poza metodą radiologiczną pierwszorzędną metodą wykrywania guzów umiejscowionych w narządach brzusznych.

GUZY ŻOŁĄDKA

Nawet duże guzy żołądka nie zawsze dają się stwierdzić obmacywaniem. Jak wszelkie guzy jamy brzusznej, guzy żołądka wyczuwa się u tej samej osoby z różną wyrazistością nie tylko w różnych położeniach ciała, ale i w tym samym położeniu, nieraz nawet w czasie tego samego badania. Niekiedy guz można stwierdzić jedynie na czczo lub tylko po uprzednim opróżnieniu żołądka z pokarmów, a guzy części wpustowej, na odwrót, po wypełnieniu żołądka, np. po wypiciu większej ilości wody, gdy guz opada ku dołowi. Ta właściwość guzów żołądka zależy od stanu jego mięśni oraz mięśni jelit, a także od tego, jaka jest zawartość żołądka i jelit Nieraz wyczuwa się już to guz, już to wzmożony bolesny opór. Najłatwiej wyczuwa się guzy przedniej ściany żołądka oraz krzywizny większej, trudniej guzy tylnej jego ściany. Guzy odźwiernika i krzywizny mniejszej są dostępne obmacywaniu, jeżeli żołądek lub odźwiernik jest przesunięty ku dołowi, w zwykłych bowiem warunkach przykrywa je wątroba.

Guz żołądka wyczuwa się coraz gorzej i wreszcie staje się niewyczuwalny w miarę coraz większego napinania się ściany brzusznej przez unoszenie się górnej części tułowia chorego.

Guz żołądka ma osiową ruchomość oddechową. Jest ona znacz* niejsza, gdy guz zrasta się z wątrobą. Guza odźwiernika nieraz nie daje się zatrzymać w czasie wydechu w tym miejscu, do którego się obniżył na szczycie głębokiego wdechu. Wszelkie usiłowania zatrzymania go na nowym miejscu są bezskuteczne, gdyż wyślizguje się on spod palców i wraca na pierwotne miejsce. Guz odźwiernika nie ma tej cechy pomimo rozległych nawet zrostów z wątrobą, gdy jest zrośnięty z tylną częścią dolnej powierzchni wątroby i nie ma żadnych zrostów z przednią częścią tej powierzchni. Guz żołądka, pozrastany na rozległej przestrzeni z przednią ścianą brzuszną, nie ma zupełnie osiowej ruchomości oddechowej.

Guz, zwłaszcza krzywizny większej i części odźwiernikowej, jeżeli nie jest zrośnięty z otoczeniem, ma wyraźną ruchomość palpacyjną i przy zmianie położenia ciała. Szczególnie ruchomy przy obmacywaniu jest guz odźwiernika opadniętego.

Odgłos opukowy w obrębie guzów żołądka przeważnie bywa bębenkowy lub przytłumiono-bębenkowy.

Guz żołądka daje się oddzielić od luku żebrowego i od wyrostka mieczykowatego.

GUZY JELIT

Obmacywanie jest doniosłą metodą umożliwiającą orzeczenie, czy guz wyczuwalny w jamie brzusznej jest guzem jelitowym. Badanie należy poprzedzić bardzo dokładnym oczyszczeniem przewodu pokarmowego dla uniknięcia uznania za guz jelitowy pochodzenia zapalnego lub nowotworowego zalegającej w jelicie zawartości, zwłaszcza kamieni kałowych.

Siedziba guza jelitowego przeważnie odpowiada rzutowi odpowiedniego odcinka jelit na przednią ścianę brzucha. Wyjątek stanowią guzy umiejscowione w odcinku jelit posiadającym dużą krezkę. Guz taki może wyciągać swym ciężarem jelito i przemieszczając się pojawiać się w innym miejscu jamy brzusznej. Zresztą odcinek jelita osadzony na szerokiej krezce może zmieniać swe położenie nawet wtedy, gdy nie toczy się w nim ani sprawa zapalna, ani nowotworowa. Dotyczy to przede wszystkim okrężnicy poprzecznej i esowatej, które mogą zapadać do spojenia łonowego i do prawego dołu biodrowego i tu być wyczuwalne nie tylko w tych przypadkach, gdy są w nich zmiany zapalne lub nowotworowe, ale i wtedy, gdy zapadła część jest rozdęta lub w stanie kurczu. Zmianę siedziby guza jelitowego mogą wywołać także zrosty jelita z narządem sąsiednim.

Tak jak guzy innych narządów brzusznych, guzy jelitowe są wyczuwalne niejednakowo wyraźnie niekiedy nawet podczas tego samego badania. Cecha ta zależy od wpływu na wyczuwalność guza stopnia napięcia ściany brzusznej oraz samego jelita, a także od stanu sąsiednich narządów, zwłaszcza okolicznych pętli jelitowych. Zmienność tych warunków może prowadzić do tego, że wyczuwalny guz jelitowy może stać się na pewien czas niewyczuwalny.

16 Zarys ogólnej diagnostyki 241