larsen0460

460 II Anestezjologia ogólna

niedodmy resorpcyjnej i śródpłucnego przecieku prawo-lewego. Krytyczny zakres zaczyna się od 50% wdechowego stężenia tlenu. Wysokie stężenia tlenu powinny być więc stosowane w trakcie znieczulenia tylko przy odpowiednich wskazaniach.

5.3.4    Hiperkapnia lub bipokapnia podczas znieczulenia

Hiperkapnia. Najczęstszą przyczyną wzrostu paC0₂ (hiperkapni) podczas wentylacji kontrolowanej jest nieprawidłowe ustawienie respiratora. Przy zachowanym oddychaniu spontanicznym u znieczulonych pacjentów może wystąpić depresja oddechowa na skutek dłużej trwającego znieczulenia wziewnego, albo z powodu działania opioidów i/lub leków' uspokajająco-nasennych. Z wystąpieniem ośrodkowej depresji oddechowej należy się liczyć szczególnie wtedy, gdy podaje się łącznie (również w niskich dawkach) anestetyki wziewne z opioidami i/lub lekami uspokajająco--nasennymi. Inne przyczyny:

-    płytkie, szybkie oddechy podczas znieczulenia wziewnego (zwiększona przestrzeń martwa wentylacji).

-    w'zrost produkcji CO-. np. w drżeniach mięśni, zbyt płytkim znieczuleniu, gorączce, przełomie tarczycowym, bez odpowiedniej korekcji ustawień respiratora,

-    zator płucny,

-    zużyty pochłaniacz C0₂.

Hipokapnia. Spadek paC0₂ (hipokapnia) również jest najczęściej spowodowany błędnym ustawieniem wzorca wentylacji. Dalsze przyczyny to m.in.:

-    zmniejszenie produkcji C0₂ w wyniku głębokiego znieczulenia wziewnego, spadku temperatury ciała, hipotensji,

-    spontaniczna hiperwentylacja z powodu zbyt płytkiego znieczulenia.

5.4    Ustawienie respiratora

Podczas stosowania rutynowej wentylacji w trakcie znieczulenia należy tak ustawać respirator, aby w gazometrii krwi tętniczej osiągnąć następujące wartości:

■    pa0₂ 70-100 nmiHg,

■    paC0₂ 35-45 mmHg.

Aby zredukować do minimum śródplucny przeciek prawo-lewy i utrzymywać czynnościową pojemność zalegającą oraz oksygenację krwi, należy prowadzić wentylację dużymi objętościami oddechowymi. W praktyce po wonno się postępować w następujący sposób:

Podstawowa ustawienia respiratora podczas

wentylacji w trakcie znieczulenia:

-    duże objętości oddechowe 10-15 nd/kg,

-    niska częstość oddechów 8-12/min,

-    stosunek wdechMydech 1 : 2 do 1 : 3,

-    w'dechowe stężenie tlenu tak wysokie, aby osiągnięte zostało pa0₂ 70-100 mmHg.

Przy takim ustawieniu parametrów wentylacji należy się liczyć z tym, że niektórzy pacjenci będą hiperwentylowani. Jako środek zaradczy w rutynowym nadzorze należy stosować ciągły pomiar koń-cowowydechowego stężenia C0₂ (zob. rozdz. 26). Jeżeli to konieczne, po 15-20 min, po analizie gazometrii krwi tętniczej można ponownie spraw'-dzić ustawienia respiratora i ewentualnie odpowiednio je skorygować.

Objętość oddechowa. W licznych aparatach do znieczulenia do ustawionej objętości oddechowej w czasie wdechu jest dołączany przepływ świeżego gazu, dlatego jest ona odpowiednio wyższa niż oczekiwana. Należy jednak pamiętać, że podawana przez respirator objętość oddechowa ulega obniżeniu o wielkość tzw. objętości kompresyjnej, która jest z kolei zależna od podatności układu prowadzącego wentylację (aparat i rury) i od szczytowego ciśnienia panującego w drogach oddechowych. Efektywna objętość oddechowa nie odpowiada zatem ustawieniu na respiratorze, jednakże różnicę tę (1-5%) w prawidłowych warunkach można pominąć. Tylko w przypadku ustawienia bardzo niskiej objętości oddechowej i wysokiego przepływni świeżego gazu, objętość oddechowa i wentylacja minutowe mogą być nie do końca dobrze oszacowane.

Wdechowe stężenie 0₂. Często stosowane jest wyższe stężenie tlenu w trakcie znieczulenia, niż to jest konieczne do uzyskania prawddłowego pa0₂. Takie postępowanie jest do zaakceptowania w przypadku krótkich zabiegów. Jednak przy dłuższych znieczuleniach używanie bardzo wysokiego stężenia 0₂ może piowadzić do powstania niedodmy resorpcyjnej oraz upośledzenia klirensu śluzowo-rzęskowe-go, dlatego powinno być zmniejszone.

Rutynowy PEEP? Nie jest konieczne rutynowe stosowanie PEEP podczas prowadzenia wentylacji