larsen0640

640 II Anestezjologia ogólna

n. skórny przyśrodkowy uda

ż. odpiszczelowa

n. udowo-¹ l -goleniowy

gałąź podrzepkową n. udowo-goleniowego

n. skórny przyśrodkowy łydki. Nerw ten biegnie w dół pomiędzy oboma głowami mięśnia brzuchatego łydki i zespala się z gałęzią strzałkową łączącą, tworząc n. łydkowy, który przebiega bocznie od ścięgna Achillesa, z tyłu kostki bocznej, do bocznej krawędzi stopy. Oprócz tego w obrębie dołu podkolanowego odchodzą gałązki motorycz-ne do zginaczy podudzia (obie głowy m. brzuchatego łydki, m. płaszczkowaty, m. podeszwowy i m. podkolanowy), a w dalszym przebiegu gałązki do m. piszczelowego tylnego, m. zginacza długiego palców i m. zginacza długiego palucha.

Uszkodzenie n. piszczelowego powoduje porażenie zginaczy palców i stopy: niemożliwe jest zgięcie podeszwowe stopy (zob. ryc. 24.43).

m. smukły

m. pół— błoniasty

m. pół-ścięgnisty

m. brzuchaty łydki

n. piszczelowy ż. podkolanowa t. podkolanowa

n. skórny boczny n. strzałkowy

Ryc. 24.43 Blokada nerwów w obszarze stawu kolanowego; topografia n. piszczelowego i n. strzałkowego.

Nerw udowo-goleniowy pochodzi z n. udowego i jest to nerw czysto czuciowy. Biegnie on do kanału przywodzicieli, wchodzi do niego, a następnie przebija przednią ścianę kanału i przebiega do kostki przyśrodkowej razem z żyłą odpiszczeło-wą, po przyśrodkowej stronie stawu kolanowego i podudzia. Poniżej stawu kolanowego n. udowo-goleniowy oddaje gałąź podrzepkową i gałęzie skórne przyśrodkowe goleni. Gałąź podrzepkową zaopatruje skórę poniżej rzepki, natomiast gałęzie skórne przyśrodkowe goleni skórę przedniej i przyśrodkowej strony podudzia oraz przyśrodkową krawędź stopy, indywidualnie aż do palucha (ryc. 24.44)

m. krawiecki

I m. smukły m. pótścięgnisty

Ryc. 24.44 Blokada nerwów w obszarze stawu kolanowego; topografia n. udowo-goleniowego.

5.7.1 Wspólna blokada nerwu strzałkowego wspólnego i nerwu piszczelowego

W przypadku tego postępowania - określanego również „małą blokadą n. kulszowego” - blokuje się razem oba nerwy w okolicy powyżej dołu podkolanowego. Blokada łącznie z opisaną niżej blokadą n. udowo-goleniowego, powoduje znieczulenie podudzia i stopy. Dzięki temu można uniknąć wykonywania blokady centralnej i blokady pojedynczych nerwów. Po wykonaniu wspólnej albo trzykrotnej blokady nerwowej nie może być jednak zastosowana opaska uciskowa na udzie.

Postępowanie. Pacjenta układa się na brzuchu i prosi o zgięcie kończyny w stawie kolanowym, aby lepiej można było zidentyfikować linię graniczną dołu podkolanowego. Dół podkolanowy dzieli się na dwa równe trójkąty, przyśrodkowy i boczny, przy czym wspólną podstawą obu trójkątów jest linia utworzona pomiędzy kłykciami kości udowej: przyśrodkowym i bocznym, która tworzy tylny fałd skóry. Miejsce nakłucia znajduje się 5 cm w kierunku proksymalnym od fałdu skórnego i 1 cm bocznie od środkowej linii dużego trójkąta (ryc. 24.45). W tym miejscu wprowadza się igłę 22 G o długości 3-6 cm pod kątem 45-60° w kierunku do przodu i dogłowowo, aż do wywołania na głębokości 1,5-2 cm parestezji łub - w przypadku używania stymulatora nerwów - skurczów mięśniowych.