larsen0819

30. Sala budzeń 819

7.11 Przedłużone budzenie i utrzymujący się stan nieprzytomności

Przedłużony czas budzenia się, utrzymujący się stan nieprzytomności lub brak reakcji we wczesnym okresie pooperacyjnym wywołane są przede wszystkim wydłużonym działaniem leków użytych w premedykacji, anestetyków wziewnych, anestetyków dożylnych, leków uspokajająco-na-sennych, antycholinergicznych lub zwiotczających mięśnie.

Prób oceny stanu przytomności chorego dokonuje się odpowiednio silnym bodźcem, a nie tylko za pomocą głosu. Jeżeli chory nie reaguje, trzeba ustalić przyczynę tego stanu. Należy najpierw wykluczyć przedłużone działanie leków przez podanie antagonistów takich jak nalokson, flumazenil, fizostygmina czy antychołinoesterazy. Jeżeli mimo to stan nieprzytomności utrzymuje się, należy wezwać na konsultację neurologa.

7.11.1 Działanie resztkowe opioidów

Podaż wysokich dawek opioidów podczas znieczulenia - niezależnie od ich rodzaju - prowadzi do charakterystycznego stłumienia reakcji pacjenta w okresie bezpośrednio po operacji, które można opisać następująco:

-    brak reakcji na bodźce,

-    wyraźna depresja oddechowa,

-    szpilkowate źrenice,

-    szybkie i pełne obudzenie się po wstrzyknięciu antagonisty.

Uwarunkowany opioidami stan nieprzytomności i depresji oddechowej może wystąpić także po podaniu krótko działającego leku, np. alfentanylu; również po remifentanylu obserwuje się niekiedy przedłużone budzenie się chorego.

Jeżeli charakterystyczny obraz kliniczny oraz rodzaj, dawka i czas ostatniego podania opioidu przemawiają za jego przedłużonym działaniem, podejrzenie można potwierdzić wstrzykując nalokson. Tego antagonistę należy wstrzykiwać powoli, aby nie dopuścić do gwałtownego obudzenia się chorego. Grozi to wystąpieniem zaburzeń rytmu serca. Ponadto należy zwrócić uwagę na następujące problemy:

-    Jeżeli podczas znieczulenia używano wysokich dawek opioidów, istnieje niebezpieczeństwo, że po ustąpieniu działania antagonisty nastąpi powrót depresji oddechowej i stanu nieprzytomności.

Tabela 30.3 Przyczyny opóźnionego budzenia się po znieczuleniu

Przedłużone działanie leków

•    przedawkowanie; względne lub bezwzględne

•    zmniejszone wiązanie z białkami krwi

•    interakcje z innymi lekami

•    zła dystrybucja

•    opóźnione wydzielanie

Czynniki oddechowe i metaboliczne

•    hipoksja, hiperkapnia

•    zaburzenia wątrobowe, nerkowe lub endokrynne

•    hipoglikemia, hiperosmolarna hiperglikemia, cukrzycowa kwasica ketonowa

•    ciężkie zaburzenia elektrolitowe Powikłania neurologiczne

•    zator mózgu

•    niedokrwienie mózgu

•    obrzęk mózgu

•    subkliniczne napady drgawkowe

-    W sytuacji takiej lepiej zaniechać podawania leków antagonistycznych, a zapewnić drożność dróg oddechowych i wspomagać oddech do czasu aż działanie opioidów całkowicie minie.

-    Ponadto należy zwrócić uwagę, że podanie długo działających leków uspokajających, np. ben-zodiazepin w premedykacji, zbyt późne ich podanie przed krótko trwającym zabiegiem lub podanie podczas operacji niekiedy znacznie wydłuża budzenie się po znieczuleniu z użyciem opioidów.

7.11.2 Anestetyki wziewne

Po znieczuleniu wziewnym halotanem i enflura-nem, a szczególnie po znieczuleniu desfluranem i sewofluranem, większość pacjentów budzi się w ciągu 10-20 min. Jednak budzenie się niektórych pacjentów - podobnie jak w znieczuleniu opioidowym - może być wydłużone. Dotyczy to przede wszystkim osób otyłych, chorych po długotrwałych zabiegach oraz tych, u których utrzymywano wysokie stężenie anestetyków wziewnych do końca operacji. Sprzyja temu również podawanie długo działających benzodiazepin do premedykacji, zbyt późne podanie premedykacji przed krótkimi zabiegami lub podanie podczas znieczulenia leków uspokajających i/lub opioidów. Należy zauważyć, że anestetyki wziewne są usuwane przez płuca, ale powodują również ośrodkową depresję oddechową. Wpływ na budzenie się chorego ma dopływ świeżych gazów w okresie wyprowadzenia ze znieczulenia i wielkość wentylacji.