larsen0854

854 li Anestezjologia ogólna

8.9.3    Wybór leku

Poszczególne opioidy różnią się przy określonym dawkowaniu nie tylko działaniem analgetycznym, ale także początkiem i czasem działania (tab. 31.5). Działanie pierwszej dawki morfiny podanej zewnątrzoponowo występuje z opóźnieniem (po 30-90 min), ale trwa dłużej niż działanie pozostałych opioidów. Opioidy lipofilne cechują się szybkim początkiem działania, ale ich czas działania jest średni.

8.9.4    Dawkowanie

Opioidy powinny być dawkowane zewnątrzoponowo w zależności od działania, aby uniknąć objawów niepożądanych i szybkiego rozwoju tolerancji. Można je podawać w postaci pojedynczej lub powtarzanej dawki w bolusie albo w sposób ciągły przez cewnik zewnątrzoponowy. Wlew ciągły powinien być indywidualnie dobierany dla każdego pacjenta i dostosowany do intensywności bólu. Działanie analgetyczne leku podawanego tym sposobem powinno być lepsze niż podawanego w pojedynczych dawkach.

Objętość płynu, w którym lek jest podawany zewnątrzoponowo, ma prawdopodobnie małe znaczenie. Morfina może być podawana np. w stężeniu 1 mg/ ml, a fentanyl 50 pg/ml NaCl. Nie poleca się dodawania adrenaliny.

Morfina. Przeciwbólowo działają pojedyncze dawki (bolusy) 2-4-5 mg (zob. tab. 31.5). Istnieje jednak duże indywidualne zróżnicowanie.

W sposób ciągły podaje się 0,2-0,4 mg/godz. U pacjentów w starszym wieku dawki muszą być mniejsze.

Fentanyl. Chcąc przyspieszyć działanie fentanylu, najlepiej podać ten lipofilny lek we wlewie ciągłym w dawce 25-50 pg/godz., po wstępnej dawce 0,05-0,1 mg (15-20 ml w okolicy lędźwiowej).

Sufentanyl Także w przypadku sufentanylu początek działania jest szybki, czas działania wynosi 2-4 godz. Wlew ciągły prowadzi się z prędkością 10-20 pg/godz. Dawka wstępna wynosi 25-50 pg (15-20 ml w okolicy lędźwiowej).

8.9.5    Miejsce nakłucia

Wybór miejsca nakłucia nie odgrywa decydującej roli przy znieczuleniu zewnątrzoponowym morfiną. Dlatego także po operacjach nadbrzusza i klatki piersiowej morfinę można podać w odcinku lędźwiowym, ponieważ substancja ta po przejściu przez oponę twardą rozprzestrzenia się na segmenty piersiowe.

Inaczej jest przy zewnątrzoponowym stosowaniu fentanylu czy sufentanylu. W tym przypadku konieczne jest umieszczenie cewnika w określonym segmencie, gdyż substancje te jako lipofilne działają w miejscu ich przeniknięcia przez oponę twardą i połączenia z receptorami opioidowymi określonego segmentu rdzenia przedłużonego.

8.9.6 Działania niepożądane

Mimo że głównym miejscem działania analgetycz-nego opioidów podawanych zewnątrzoponowo jest rdzeń kręgowy, możliwe są takie same działania niepożądane, jak przy innych sposobach podawania, a mianowicie:

-    sedacja,

-    depresja oddechowa,

-    nudności i wymioty,

-    świąd,

-    zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego,

-    niemożność oddania stolca i częściowa niedrożność jelit,

-    katatonia,

-    upośledzenie czynności układu krążenia. Spośród tych objawów niepożądanych największą rolę odgrywają: depresja oddechowa, świąd i zatrzymanie moczu.

Depresja oddechowa

Depresja oddechowa jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem zewnątrzoponowego podawania opioidów. Mogą jej towarzyszyć spadek ciśnienia tętniczego, sedacja i śpiączka, prowadzące do śmierci pacjenta! Depresja oddechowa występuje najczęściej po morfinie, ale jest także możliwa po innych opioidach. Można wyróżnić dwie postacie niewydolności oddechowej: wczesną i późną.

-    Wczesna depresja oddechowa rozwija się w ciągu 2-4 godz. po podaniu opioidu ze szczytem po 30 min; jest związana z wchłanianiem opioidów do krwiobiegu i z przejściem bariery krew-mózg.

-    Późna depresja oddechowa występuje po 6-12 godz., a u pacjentów w starszym wieku nawet po 15 godz. od chwili podania, i jest spowodowana prawdopodobnie rozprzestrzenianiem się opioidów w płynie mózgowo-rdzeniowym